LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KE

NAMA : UNTUNG PRIBADI, A Md KeS.Gi

NIP : 19801109 200501 1 008
JABATAN : PERAWAT GIGI
GOL.RUANG :

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6
A Persiapan pelayanan Asuhan Kesehatan gigi dan mulut
pada kelompok anak usia > 15 th/masyarakat
1
Menyusun rencana penyuluhan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut kelompok usia > 15 tahun /
masyarakat
per rencana kerja : 0.018

2 Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut kelompok usia > 15 tahun /
masyarakat
per naskah : 0.030

3
Membuat alat peraga penyuluhan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut kelompok usia > 15 tahun /
masyarakat
per jenis model : 0.030

4 Melakukan pembuatan brosur dan leaflet pelayanan

kesehatan gigi dan mulut kelompok usia > 15 tahun /
masyarakat
per judul : 0.012

5 Melakukan persiapan dan perencanaan demostrasi

pelayanan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia >
15 tahun / masyarakat
per rencana kerja : 0.010

Pelaksanaan pelayanan Asuhan Kesehatan gigi dan mulut

pada kelompok anak usia > 15 th/masyarakat

1 Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut kelompok usia > 15 tahun /
masyarakat
per laporan perkali : 0.010

2 Melakukan pemeriksaan OHIS kelompok usia > 15

tahun / masyarakat
 Melakukan pemeriksaan OHIS kelompok usia > 15
tahun / masyarakat
per orang : 0.002

URAIAN KEGIATAN
NO
PELAYANAN KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6
3 Melakukan pemeriksaan calculus index kelompok usia
> 15 tahun / masyarakat
per orang : 0.002

4 Melakukan pemeriksaan CPITN pada masyarakat

per orang : 0.002

5 Melakukan pemeriksaan DMF-T

per orang : 0.002

6 Melakukan demonstrasi sikat gigi massal/bersama

pada kelompok usia > 15 tahun / masyarakat
per kali : 0.006

7 Melakukan pengolesan declosing solution pada

kelompok usia > 15 tahun / masyarakat
per orang : 0.003

8 Melakukan pengolesan flour pada gigi kelompok usia >

15 tahun / masyarakat
per orang : 0.003

9 Melakukan pit dan fissure sealant pada kelompok usia

> 15 tahun / masyarakat
per orang : 0.003

10 Melakukan scaling supra gingiva pada kelompok usia >

15 tahun / masyarakat
per kuadran : 0.003

11 Melakukan penambalan sementara kelompok usia > 15

tahun / masyarakat
per gigi : 0.003

12 Melakukan penambalan dengan metode

ART/amalgam/sewarna/gigi
per gigi : 0.003
 13 Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 1
per gigi : 0.003

URAIAN KEGIATAN
NO
PELAYANAN KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6
14 Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok
usia > 15 tahun / masyarakat

per pasien : 0.002

15 Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok
usia > 15 tahun / masyarakat
per orang : 0.002

16 Melakukan komunikasi terapeautik pada kelompok

usia > 15 tahun / masyarakat
per pasien : 0.001

17 Menerima demonstrasi kegiatan pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut

per laporan perkali : 0.030

18 Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi

dan mulut dasar khusus
per paket : 0.008

19 Melakukan tugas limpah, berupa :

a. Penambalan gigi 2 bidang /lebih dengan amalgam
maupun tambalan sewarna
per gigi : 0.003
b Pencabutan gigi permanen akar tunggal dengan
infiltrasi anastesi
per gigi : 0.004

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Dinoyo
RIAN PELAKSANAAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
BULAN :
DINKES
KAB/KOTA
Puskesmas

Hasil Prestasi Kerja harian

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
 Hasil Prestasi Kerja harian
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
 Hasil Prestasi Kerja harian
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Malang ,
Yang bersangkutan
UNTUNG PRIBADI, A Md KeS
NIP 19801109 2005 01 1 00
T

: Dinas Kesehatan Kota Malang

: Jawa Timur
: Dinoyo

JUMLAH
24 25 26 27 28 29 30 31
 JUMLAH
24 25 26 27 28 29 30 31
 JUMLAH
24 25 26 27 28 29 30 31

Yang bersangkutan
UNTUNG PRIBADI, A Md KeS.Gi
NIP 19801109 2005 01 1 008
 LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KE

NAMA : UNTUNG PRIBADI, A Md KeS.Gi

NIP : 19801109 200501 1 008
JABATAN : PERAWAT GIGI
GOL.RUANG :

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6
A Persiapan pelayanan Asuhan Kesehatan gigi dan mulut
pada kelompok anak usia > 15 th/masyarakat
1
Menyusun rencana penyuluhan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut kelompok usia > 15 tahun /
masyarakat
per rencana kerja : 0.018

2 Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut kelompok usia > 15 tahun /
masyarakat
per naskah : 0.030

3
Membuat alat peraga penyuluhan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut kelompok usia > 15 tahun /
masyarakat
per jenis model : 0.030

4 Melakukan pembuatan brosur dan leaflet pelayanan

kesehatan gigi dan mulut kelompok usia > 15 tahun /
masyarakat
per judul : 0.012

5 Melakukan persiapan dan perencanaan demostrasi

pelayanan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia >
15 tahun / masyarakat
per rencana kerja : 0.010

Pelaksanaan pelayanan Asuhan Kesehatan gigi dan mulut

pada kelompok anak usia > 15 th/masyarakat

1 Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut kelompok usia > 15 tahun /
masyarakat
per laporan perkali : 0.010

2 Melakukan pemeriksaan OHIS kelompok usia > 15

tahun / masyarakat
 Melakukan pemeriksaan OHIS kelompok usia > 15
tahun / masyarakat
per orang : 0.002

URAIAN KEGIATAN
NO
PELAYANAN KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6
3 Melakukan pemeriksaan calculus index kelompok usia
> 15 tahun / masyarakat
per orang : 0.002

4 Melakukan pemeriksaan CPITN pada masyarakat

per orang : 0.002

5 Melakukan pemeriksaan DMF-T

per orang : 0.002

6 Melakukan demonstrasi sikat gigi massal/bersama

pada kelompok usia > 15 tahun / masyarakat
per kali : 0.006

7 Melakukan pengolesan declosing solution pada

kelompok usia > 15 tahun / masyarakat
per orang : 0.003

8 Melakukan pengolesan flour pada gigi kelompok usia >

15 tahun / masyarakat
per orang : 0.003

9 Melakukan pit dan fissure sealant pada kelompok usia

> 15 tahun / masyarakat
per orang : 0.003

10 Melakukan scaling supra gingiva pada kelompok usia >

15 tahun / masyarakat
per kuadran : 0.003

11 Melakukan penambalan sementara kelompok usia > 15

tahun / masyarakat
per gigi : 0.003

12 Melakukan penambalan dengan metode

ART/amalgam/sewarna/gigi
per gigi : 0.003
 13 Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 1
per gigi : 0.003

URAIAN KEGIATAN
NO
PELAYANAN KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6
14 Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok
usia > 15 tahun / masyarakat

per pasien : 0.002

15 Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok
usia > 15 tahun / masyarakat
per orang : 0.002

16 Melakukan komunikasi terapeautik pada kelompok

usia > 15 tahun / masyarakat
per pasien : 0.001

17 Menerima demonstrasi kegiatan pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut

per laporan perkali : 0.030

18 Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi

dan mulut dasar khusus
per paket : 0.008

19 Melakukan tugas limpah, berupa :

a. Penambalan gigi 2 bidang /lebih dengan amalgam
maupun tambalan sewarna
per gigi : 0.003
b Pencabutan gigi permanen akar tunggal dengan
infiltrasi anastesi
per gigi : 0.004

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Dinoyo
RIAN PELAKSANAAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
BULAN :
DINKES
KAB/KOTA
Puskesmas

Hasil Prestasi Kerja harian

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
 Hasil Prestasi Kerja harian
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
 Hasil Prestasi Kerja harian
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Malang ,
Yang bersangkutan
UNTUNG PRIBADI, A Md KeS
NIP 19801109 2005 01 1 00
T

: Dinas Kesehatan Kota Malang

: Jawa Timur
: Dinoyo

JUMLAH
24 25 26 27 28 29 30 31
 JUMLAH
24 25 26 27 28 29 30 31
 JUMLAH
24 25 26 27 28 29 30 31

Yang bersangkutan
UNTUNG PRIBADI, A Md KeS.Gi
NIP 19801109 2005 01 1 008
 LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KE

NAMA : UNTUNG PRIBADI, A Md KeS.Gi

NIP : 19801109 200501 1 008
JABATAN : PERAWAT GIGI
GOL.RUANG :

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6
A Persiapan pelayanan Asuhan Kesehatan gigi dan mulut
pada kelompok anak usia > 15 th/masyarakat
1
Menyusun rencana penyuluhan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut kelompok usia > 15 tahun /
masyarakat
per rencana kerja : 0.018

2 Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut kelompok usia > 15 tahun /
masyarakat
per naskah : 0.030

3
Membuat alat peraga penyuluhan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut kelompok usia > 15 tahun /
masyarakat
per jenis model : 0.030

4 Melakukan pembuatan brosur dan leaflet pelayanan

kesehatan gigi dan mulut kelompok usia > 15 tahun /
masyarakat
per judul : 0.012

5 Melakukan persiapan dan perencanaan demostrasi

pelayanan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia >
15 tahun / masyarakat
per rencana kerja : 0.010

Pelaksanaan pelayanan Asuhan Kesehatan gigi dan mulut

pada kelompok anak usia > 15 th/masyarakat

1 Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut kelompok usia > 15 tahun /
masyarakat
per laporan perkali : 0.010

2 Melakukan pemeriksaan OHIS kelompok usia > 15

tahun / masyarakat
 Melakukan pemeriksaan OHIS kelompok usia > 15
tahun / masyarakat
per orang : 0.002

URAIAN KEGIATAN
NO
PELAYANAN KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6
3 Melakukan pemeriksaan calculus index kelompok usia
> 15 tahun / masyarakat
per orang : 0.002

4 Melakukan pemeriksaan CPITN pada masyarakat

per orang : 0.002

5 Melakukan pemeriksaan DMF-T

per orang : 0.002

6 Melakukan demonstrasi sikat gigi massal/bersama

pada kelompok usia > 15 tahun / masyarakat
per kali : 0.006

7 Melakukan pengolesan declosing solution pada

kelompok usia > 15 tahun / masyarakat
per orang : 0.003

8 Melakukan pengolesan flour pada gigi kelompok usia >

15 tahun / masyarakat
per orang : 0.003

9 Melakukan pit dan fissure sealant pada kelompok usia

> 15 tahun / masyarakat
per orang : 0.003

10 Melakukan scaling supra gingiva pada kelompok usia >

15 tahun / masyarakat
per kuadran : 0.003

11 Melakukan penambalan sementara kelompok usia > 15

tahun / masyarakat
per gigi : 0.003

12 Melakukan penambalan dengan metode

ART/amalgam/sewarna/gigi
per gigi : 0.003
 13 Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 1
per gigi : 0.003

URAIAN KEGIATAN
NO
PELAYANAN KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6
14 Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok
usia > 15 tahun / masyarakat

per pasien : 0.002

15 Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok
usia > 15 tahun / masyarakat
per orang : 0.002

16 Melakukan komunikasi terapeautik pada kelompok

usia > 15 tahun / masyarakat
per pasien : 0.001

17 Menerima demonstrasi kegiatan pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut

per laporan perkali : 0.030

18 Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi

dan mulut dasar khusus
per paket : 0.008

19 Melakukan tugas limpah, berupa :

a. Penambalan gigi 2 bidang /lebih dengan amalgam
maupun tambalan sewarna
per gigi : 0.003
b Pencabutan gigi permanen akar tunggal dengan
infiltrasi anastesi
per gigi : 0.004

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Dinoyo
RIAN PELAKSANAAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
BULAN :
DINKES
KAB/KOTA
Puskesmas

Hasil Prestasi Kerja harian

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
 Hasil Prestasi Kerja harian
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
 Hasil Prestasi Kerja harian
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Malang ,
Yang bersangkutan
UNTUNG PRIBADI, A Md KeS
NIP 19801109 2005 01 1 00
T

: Dinas Kesehatan Kota Malang

: Jawa Timur
: Dinoyo

JUMLAH
24 25 26 27 28 29 30 31
 JUMLAH
24 25 26 27 28 29 30 31
 JUMLAH
24 25 26 27 28 29 30 31

Yang bersangkutan
UNTUNG PRIBADI, A Md KeS.Gi
NIP 19801109 2005 01 1 008
 LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KE

NAMA : UNTUNG PRIBADI, A Md KeS.Gi

NIP : 19801109 200501 1 008
JABATAN : PERAWAT GIGI
GOL.RUANG :

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6
A Persiapan pelayanan Asuhan Kesehatan gigi dan mulut
pada kelompok anak usia > 15 th/masyarakat
1
Menyusun rencana penyuluhan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut kelompok usia > 15 tahun /
masyarakat
per rencana kerja : 0.018

2 Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut kelompok usia > 15 tahun /
masyarakat
per naskah : 0.030

3
Membuat alat peraga penyuluhan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut kelompok usia > 15 tahun /
masyarakat
per jenis model : 0.030

4 Melakukan pembuatan brosur dan leaflet pelayanan

kesehatan gigi dan mulut kelompok usia > 15 tahun /
masyarakat
per judul : 0.012

5 Melakukan persiapan dan perencanaan demostrasi

pelayanan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia >
15 tahun / masyarakat
per rencana kerja : 0.010

Pelaksanaan pelayanan Asuhan Kesehatan gigi dan mulut

pada kelompok anak usia > 15 th/masyarakat

1 Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut kelompok usia > 15 tahun /
masyarakat
per laporan perkali : 0.010

2 Melakukan pemeriksaan OHIS kelompok usia > 15

tahun / masyarakat
 Melakukan pemeriksaan OHIS kelompok usia > 15
tahun / masyarakat
per orang : 0.002

URAIAN KEGIATAN
NO
PELAYANAN KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6
3 Melakukan pemeriksaan calculus index kelompok usia
> 15 tahun / masyarakat
per orang : 0.002

4 Melakukan pemeriksaan CPITN pada masyarakat

per orang : 0.002

5 Melakukan pemeriksaan DMF-T

per orang : 0.002

6 Melakukan demonstrasi sikat gigi massal/bersama

pada kelompok usia > 15 tahun / masyarakat
per kali : 0.006

7 Melakukan pengolesan declosing solution pada

kelompok usia > 15 tahun / masyarakat
per orang : 0.003

8 Melakukan pengolesan flour pada gigi kelompok usia >

15 tahun / masyarakat
per orang : 0.003

9 Melakukan pit dan fissure sealant pada kelompok usia

> 15 tahun / masyarakat
per orang : 0.003

10 Melakukan scaling supra gingiva pada kelompok usia >

15 tahun / masyarakat
per kuadran : 0.003

11 Melakukan penambalan sementara kelompok usia > 15

tahun / masyarakat
per gigi : 0.003

12 Melakukan penambalan dengan metode

ART/amalgam/sewarna/gigi
per gigi : 0.003
 13 Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 1
per gigi : 0.003

URAIAN KEGIATAN
NO
PELAYANAN KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6
14 Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok
usia > 15 tahun / masyarakat

per pasien : 0.002

15 Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok
usia > 15 tahun / masyarakat
per orang : 0.002

16 Melakukan komunikasi terapeautik pada kelompok

usia > 15 tahun / masyarakat
per pasien : 0.001

17 Menerima demonstrasi kegiatan pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut

per laporan perkali : 0.030

18 Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi

dan mulut dasar khusus
per paket : 0.008

19 Melakukan tugas limpah, berupa :

a. Penambalan gigi 2 bidang /lebih dengan amalgam
maupun tambalan sewarna
per gigi : 0.003
b Pencabutan gigi permanen akar tunggal dengan
infiltrasi anastesi
per gigi : 0.004

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Dinoyo
RIAN PELAKSANAAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
BULAN :
DINKES
KAB/KOTA
Puskesmas

Hasil Prestasi Kerja harian

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
 Hasil Prestasi Kerja harian
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
 Hasil Prestasi Kerja harian
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Malang ,
Yang bersangkutan
UNTUNG PRIBADI, A Md KeS
NIP 19801109 2005 01 1 00
T

: Dinas Kesehatan Kota Malang

: Jawa Timur
: Dinoyo

JUMLAH
24 25 26 27 28 29 30 31
 JUMLAH
24 25 26 27 28 29 30 31
 JUMLAH
24 25 26 27 28 29 30 31

Yang bersangkutan
UNTUNG PRIBADI, A Md KeS.Gi
NIP 19801109 2005 01 1 008
 LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KE

NAMA : UNTUNG PRIBADI, A Md KeS.Gi

NIP : 19801109 200501 1 008
JABATAN : PERAWAT GIGI
GOL.RUANG :

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6
A Persiapan pelayanan Asuhan Kesehatan gigi dan mulut
pada kelompok anak usia > 15 th/masyarakat
1
Menyusun rencana penyuluhan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut kelompok usia > 15 tahun /
masyarakat
per rencana kerja : 0.018

2 Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut kelompok usia > 15 tahun /
masyarakat
per naskah : 0.030

3
Membuat alat peraga penyuluhan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut kelompok usia > 15 tahun /
masyarakat
per jenis model : 0.030

4 Melakukan pembuatan brosur dan leaflet pelayanan

kesehatan gigi dan mulut kelompok usia > 15 tahun /
masyarakat
per judul : 0.012

5 Melakukan persiapan dan perencanaan demostrasi

pelayanan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia >
15 tahun / masyarakat
per rencana kerja : 0.010

Pelaksanaan pelayanan Asuhan Kesehatan gigi dan mulut

pada kelompok anak usia > 15 th/masyarakat

1 Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut kelompok usia > 15 tahun /
masyarakat
per laporan perkali : 0.010

2 Melakukan pemeriksaan OHIS kelompok usia > 15

tahun / masyarakat
 Melakukan pemeriksaan OHIS kelompok usia > 15
tahun / masyarakat
per orang : 0.002

URAIAN KEGIATAN
NO
PELAYANAN KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6
3 Melakukan pemeriksaan calculus index kelompok usia
> 15 tahun / masyarakat
per orang : 0.002

4 Melakukan pemeriksaan CPITN pada masyarakat

per orang : 0.002

5 Melakukan pemeriksaan DMF-T

per orang : 0.002

6 Melakukan demonstrasi sikat gigi massal/bersama

pada kelompok usia > 15 tahun / masyarakat
per kali : 0.006

7 Melakukan pengolesan declosing solution pada

kelompok usia > 15 tahun / masyarakat
per orang : 0.003

8 Melakukan pengolesan flour pada gigi kelompok usia >

15 tahun / masyarakat
per orang : 0.003

9 Melakukan pit dan fissure sealant pada kelompok usia

> 15 tahun / masyarakat
per orang : 0.003

10 Melakukan scaling supra gingiva pada kelompok usia >

15 tahun / masyarakat
per kuadran : 0.003

11 Melakukan penambalan sementara kelompok usia > 15

tahun / masyarakat
per gigi : 0.003

12 Melakukan penambalan dengan metode

ART/amalgam/sewarna/gigi
per gigi : 0.003
 13 Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 1
per gigi : 0.003

URAIAN KEGIATAN
NO
PELAYANAN KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6
14 Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok
usia > 15 tahun / masyarakat

per pasien : 0.002

15 Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok
usia > 15 tahun / masyarakat
per orang : 0.002

16 Melakukan komunikasi terapeautik pada kelompok

usia > 15 tahun / masyarakat
per pasien : 0.001

17 Menerima demonstrasi kegiatan pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut

per laporan perkali : 0.030

18 Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi

dan mulut dasar khusus
per paket : 0.008

19 Melakukan tugas limpah, berupa :

a. Penambalan gigi 2 bidang /lebih dengan amalgam
maupun tambalan sewarna
per gigi : 0.003
b Pencabutan gigi permanen akar tunggal dengan
infiltrasi anastesi
per gigi : 0.004

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Dinoyo
RIAN PELAKSANAAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
BULAN :
DINKES
KAB/KOTA
Puskesmas

Hasil Prestasi Kerja harian

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
 Hasil Prestasi Kerja harian
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
 Hasil Prestasi Kerja harian
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Malang ,
Yang bersangkutan
UNTUNG PRIBADI, A Md KeS
NIP 19801109 2005 01 1 00
T

: Dinas Kesehatan Kota Malang

: Jawa Timur
: Dinoyo

JUMLAH
24 25 26 27 28 29 30 31
 JUMLAH
24 25 26 27 28 29 30 31
 JUMLAH
24 25 26 27 28 29 30 31

Yang bersangkutan
UNTUNG PRIBADI, A Md KeS.Gi
NIP 19801109 2005 01 1 008
 LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KE

NAMA : UNTUNG PRIBADI, A Md KeS.Gi

NIP : 19801109 200501 1 008
JABATAN : PERAWAT GIGI
GOL.RUANG :

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6
A Persiapan pelayanan Asuhan Kesehatan gigi dan mulut
pada kelompok anak usia > 15 th/masyarakat
1
Menyusun rencana penyuluhan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut kelompok usia > 15 tahun /
masyarakat
per rencana kerja : 0.018

2 Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut kelompok usia > 15 tahun /
masyarakat
per naskah : 0.030

3
Membuat alat peraga penyuluhan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut kelompok usia > 15 tahun /
masyarakat
per jenis model : 0.030

4 Melakukan pembuatan brosur dan leaflet pelayanan

kesehatan gigi dan mulut kelompok usia > 15 tahun /
masyarakat
per judul : 0.012

5 Melakukan persiapan dan perencanaan demostrasi

pelayanan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia >
15 tahun / masyarakat
per rencana kerja : 0.010

Pelaksanaan pelayanan Asuhan Kesehatan gigi dan mulut

pada kelompok anak usia > 15 th/masyarakat

1 Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut kelompok usia > 15 tahun /
masyarakat
per laporan perkali : 0.010

2 Melakukan pemeriksaan OHIS kelompok usia > 15

tahun / masyarakat
 Melakukan pemeriksaan OHIS kelompok usia > 15
tahun / masyarakat
per orang : 0.002

URAIAN KEGIATAN
NO
PELAYANAN KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6
3 Melakukan pemeriksaan calculus index kelompok usia
> 15 tahun / masyarakat
per orang : 0.002

4 Melakukan pemeriksaan CPITN pada masyarakat

per orang : 0.002

5 Melakukan pemeriksaan DMF-T

per orang : 0.002

6 Melakukan demonstrasi sikat gigi massal/bersama

pada kelompok usia > 15 tahun / masyarakat
per kali : 0.006

7 Melakukan pengolesan declosing solution pada

kelompok usia > 15 tahun / masyarakat
per orang : 0.003

8 Melakukan pengolesan flour pada gigi kelompok usia >

15 tahun / masyarakat
per orang : 0.003

9 Melakukan pit dan fissure sealant pada kelompok usia

> 15 tahun / masyarakat
per orang : 0.003

10 Melakukan scaling supra gingiva pada kelompok usia >

15 tahun / masyarakat
per kuadran : 0.003

11 Melakukan penambalan sementara kelompok usia > 15

tahun / masyarakat
per gigi : 0.003

12 Melakukan penambalan dengan metode

ART/amalgam/sewarna/gigi
per gigi : 0.003
 13 Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 1
per gigi : 0.003

URAIAN KEGIATAN
NO
PELAYANAN KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6
14 Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok
usia > 15 tahun / masyarakat

per pasien : 0.002

15 Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok
usia > 15 tahun / masyarakat
per orang : 0.002

16 Melakukan komunikasi terapeautik pada kelompok

usia > 15 tahun / masyarakat
per pasien : 0.001

17 Menerima demonstrasi kegiatan pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut

per laporan perkali : 0.030

18 Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi

dan mulut dasar khusus
per paket : 0.008

19 Melakukan tugas limpah, berupa :

a. Penambalan gigi 2 bidang /lebih dengan amalgam
maupun tambalan sewarna
per gigi : 0.003
b Pencabutan gigi permanen akar tunggal dengan
infiltrasi anastesi
per gigi : 0.004

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Dinoyo
RIAN PELAKSANAAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
BULAN :
DINKES
KAB/KOTA
Puskesmas

Hasil Prestasi Kerja harian

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
 Hasil Prestasi Kerja harian
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
 Hasil Prestasi Kerja harian
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Malang ,
Yang bersangkutan
UNTUNG PRIBADI, A Md KeS
NIP 19801109 2005 01 1 00
T

: Dinas Kesehatan Kota Malang

: Jawa Timur
: Dinoyo

JUMLAH
24 25 26 27 28 29 30 31
 JUMLAH
24 25 26 27 28 29 30 31
 JUMLAH
24 25 26 27 28 29 30 31

Yang bersangkutan
UNTUNG PRIBADI, A Md KeS.Gi
NIP 19801109 2005 01 1 008
 LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KE

NAMA : UNTUNG PRIBADI, A Md KeS.Gi

NIP : 19801109 200501 1 008
JABATAN : PERAWAT GIGI
GOL.RUANG :

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6
A Persiapan pelayanan Asuhan Kesehatan gigi dan mulut
pada kelompok anak usia > 15 th/masyarakat
1
Menyusun rencana penyuluhan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut kelompok usia > 15 tahun /
masyarakat
per rencana kerja : 0.018

2 Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut kelompok usia > 15 tahun /
masyarakat
per naskah : 0.030

3
Membuat alat peraga penyuluhan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut kelompok usia > 15 tahun /
masyarakat
per jenis model : 0.030

4 Melakukan pembuatan brosur dan leaflet pelayanan

kesehatan gigi dan mulut kelompok usia > 15 tahun /
masyarakat
per judul : 0.012

5 Melakukan persiapan dan perencanaan demostrasi

pelayanan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia >
15 tahun / masyarakat
per rencana kerja : 0.010

Pelaksanaan pelayanan Asuhan Kesehatan gigi dan mulut

pada kelompok anak usia > 15 th/masyarakat

1 Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut kelompok usia > 15 tahun /
masyarakat
per laporan perkali : 0.010

2 Melakukan pemeriksaan OHIS kelompok usia > 15

tahun / masyarakat
 Melakukan pemeriksaan OHIS kelompok usia > 15
tahun / masyarakat
per orang : 0.002

URAIAN KEGIATAN
NO
PELAYANAN KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6
3 Melakukan pemeriksaan calculus index kelompok usia
> 15 tahun / masyarakat
per orang : 0.002

4 Melakukan pemeriksaan CPITN pada masyarakat

per orang : 0.002

5 Melakukan pemeriksaan DMF-T

per orang : 0.002

6 Melakukan demonstrasi sikat gigi massal/bersama

pada kelompok usia > 15 tahun / masyarakat
per kali : 0.006

7 Melakukan pengolesan declosing solution pada

kelompok usia > 15 tahun / masyarakat
per orang : 0.003

8 Melakukan pengolesan flour pada gigi kelompok usia >

15 tahun / masyarakat
per orang : 0.003

9 Melakukan pit dan fissure sealant pada kelompok usia

> 15 tahun / masyarakat
per orang : 0.003

10 Melakukan scaling supra gingiva pada kelompok usia >

15 tahun / masyarakat
per kuadran : 0.003

11 Melakukan penambalan sementara kelompok usia > 15

tahun / masyarakat
per gigi : 0.003

12 Melakukan penambalan dengan metode

ART/amalgam/sewarna/gigi
per gigi : 0.003
 13 Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 1
per gigi : 0.003

URAIAN KEGIATAN
NO
PELAYANAN KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6
14 Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok
usia > 15 tahun / masyarakat

per pasien : 0.002

15 Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok
usia > 15 tahun / masyarakat
per orang : 0.002

16 Melakukan komunikasi terapeautik pada kelompok

usia > 15 tahun / masyarakat
per pasien : 0.001

17 Menerima demonstrasi kegiatan pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut

per laporan perkali : 0.030

18 Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi

dan mulut dasar khusus
per paket : 0.008

19 Melakukan tugas limpah, berupa :

a. Penambalan gigi 2 bidang /lebih dengan amalgam
maupun tambalan sewarna
per gigi : 0.003
b Pencabutan gigi permanen akar tunggal dengan
infiltrasi anastesi
per gigi : 0.004

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Dinoyo
RIAN PELAKSANAAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
BULAN :
DINKES
KAB/KOTA
Puskesmas

Hasil Prestasi Kerja harian

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
 Hasil Prestasi Kerja harian
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
 Hasil Prestasi Kerja harian
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Malang ,
Yang bersangkutan
UNTUNG PRIBADI, A Md KeS
NIP 19801109 2005 01 1 00
T

: Dinas Kesehatan Kota Malang

: Jawa Timur
: Dinoyo

JUMLAH
24 25 26 27 28 29 30 31
 JUMLAH
24 25 26 27 28 29 30 31
 JUMLAH
24 25 26 27 28 29 30 31

Yang bersangkutan
UNTUNG PRIBADI, A Md KeS.Gi
NIP 19801109 2005 01 1 008
 LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KE

NAMA : UNTUNG PRIBADI, A Md KeS.Gi

NIP : 19801109 200501 1 008
JABATAN : PERAWAT GIGI
GOL.RUANG :

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6
A Persiapan pelayanan Asuhan Kesehatan gigi dan mulut
pada kelompok anak usia > 15 th/masyarakat
1
Menyusun rencana penyuluhan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut kelompok usia > 15 tahun /
masyarakat
per rencana kerja : 0.018

2 Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut kelompok usia > 15 tahun /
masyarakat
per naskah : 0.030

3
Membuat alat peraga penyuluhan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut kelompok usia > 15 tahun /
masyarakat
per jenis model : 0.030

4 Melakukan pembuatan brosur dan leaflet pelayanan

kesehatan gigi dan mulut kelompok usia > 15 tahun /
masyarakat
per judul : 0.012

5 Melakukan persiapan dan perencanaan demostrasi

pelayanan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia >
15 tahun / masyarakat
per rencana kerja : 0.010

Pelaksanaan pelayanan Asuhan Kesehatan gigi dan mulut

pada kelompok anak usia > 15 th/masyarakat

1 Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut kelompok usia > 15 tahun /
masyarakat
per laporan perkali : 0.010

2 Melakukan pemeriksaan OHIS kelompok usia > 15

tahun / masyarakat
 Melakukan pemeriksaan OHIS kelompok usia > 15
tahun / masyarakat
per orang : 0.002

URAIAN KEGIATAN
NO
PELAYANAN KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6
3 Melakukan pemeriksaan calculus index kelompok usia
> 15 tahun / masyarakat
per orang : 0.002

4 Melakukan pemeriksaan CPITN pada masyarakat

per orang : 0.002

5 Melakukan pemeriksaan DMF-T

per orang : 0.002

6 Melakukan demonstrasi sikat gigi massal/bersama

pada kelompok usia > 15 tahun / masyarakat
per kali : 0.006

7 Melakukan pengolesan declosing solution pada

kelompok usia > 15 tahun / masyarakat
per orang : 0.003

8 Melakukan pengolesan flour pada gigi kelompok usia >

15 tahun / masyarakat
per orang : 0.003

9 Melakukan pit dan fissure sealant pada kelompok usia

> 15 tahun / masyarakat
per orang : 0.003

10 Melakukan scaling supra gingiva pada kelompok usia >

15 tahun / masyarakat
per kuadran : 0.003

11 Melakukan penambalan sementara kelompok usia > 15

tahun / masyarakat
per gigi : 0.003

12 Melakukan penambalan dengan metode

ART/amalgam/sewarna/gigi
per gigi : 0.003
 13 Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 1
per gigi : 0.003

URAIAN KEGIATAN
NO
PELAYANAN KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6
14 Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok
usia > 15 tahun / masyarakat

per pasien : 0.002

15 Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok
usia > 15 tahun / masyarakat
per orang : 0.002

16 Melakukan komunikasi terapeautik pada kelompok

usia > 15 tahun / masyarakat
per pasien : 0.001

17 Menerima demonstrasi kegiatan pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut

per laporan perkali : 0.030

18 Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi

dan mulut dasar khusus
per paket : 0.008

19 Melakukan tugas limpah, berupa :

a. Penambalan gigi 2 bidang /lebih dengan amalgam
maupun tambalan sewarna
per gigi : 0.003
b Pencabutan gigi permanen akar tunggal dengan
infiltrasi anastesi
per gigi : 0.004

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Dinoyo
RIAN PELAKSANAAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
BULAN :
DINKES
KAB/KOTA
Puskesmas

Hasil Prestasi Kerja harian

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
 Hasil Prestasi Kerja harian
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
 Hasil Prestasi Kerja harian
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Malang ,
Yang bersangkutan
UNTUNG PRIBADI, A Md KeS
NIP 19801109 2005 01 1 00
T

: Dinas Kesehatan Kota Malang

: Jawa Timur
: Dinoyo

JUMLAH
24 25 26 27 28 29 30 31
 JUMLAH
24 25 26 27 28 29 30 31
 JUMLAH
24 25 26 27 28 29 30 31

Yang bersangkutan
UNTUNG PRIBADI, A Md KeS.Gi
NIP 19801109 2005 01 1 008
 LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KE

NAMA : UNTUNG PRIBADI, A Md KeS.Gi

NIP : 19801109 200501 1 008
JABATAN : PERAWAT GIGI
GOL.RUANG :

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6
A Persiapan pelayanan Asuhan Kesehatan gigi dan mulut
pada kelompok anak usia > 15 th/masyarakat
1
Menyusun rencana penyuluhan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut kelompok usia > 15 tahun /
masyarakat
per rencana kerja : 0.018

2 Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut kelompok usia > 15 tahun /
masyarakat
per naskah : 0.030

3
Membuat alat peraga penyuluhan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut kelompok usia > 15 tahun /
masyarakat
per jenis model : 0.030

4 Melakukan pembuatan brosur dan leaflet pelayanan

kesehatan gigi dan mulut kelompok usia > 15 tahun /
masyarakat
per judul : 0.012

5 Melakukan persiapan dan perencanaan demostrasi

pelayanan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia >
15 tahun / masyarakat
per rencana kerja : 0.010

Pelaksanaan pelayanan Asuhan Kesehatan gigi dan mulut

pada kelompok anak usia > 15 th/masyarakat

1 Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut kelompok usia > 15 tahun /
masyarakat
per laporan perkali : 0.010

2 Melakukan pemeriksaan OHIS kelompok usia > 15

tahun / masyarakat
 Melakukan pemeriksaan OHIS kelompok usia > 15
tahun / masyarakat
per orang : 0.002

URAIAN KEGIATAN
NO
PELAYANAN KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6
3 Melakukan pemeriksaan calculus index kelompok usia
> 15 tahun / masyarakat
per orang : 0.002

4 Melakukan pemeriksaan CPITN pada masyarakat

per orang : 0.002

5 Melakukan pemeriksaan DMF-T

per orang : 0.002

6 Melakukan demonstrasi sikat gigi massal/bersama

pada kelompok usia > 15 tahun / masyarakat
per kali : 0.006

7 Melakukan pengolesan declosing solution pada

kelompok usia > 15 tahun / masyarakat
per orang : 0.003

8 Melakukan pengolesan flour pada gigi kelompok usia >

15 tahun / masyarakat
per orang : 0.003

9 Melakukan pit dan fissure sealant pada kelompok usia

> 15 tahun / masyarakat
per orang : 0.003

10 Melakukan scaling supra gingiva pada kelompok usia >

15 tahun / masyarakat
per kuadran : 0.003

11 Melakukan penambalan sementara kelompok usia > 15

tahun / masyarakat
per gigi : 0.003

12 Melakukan penambalan dengan metode

ART/amalgam/sewarna/gigi
per gigi : 0.003
 13 Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 1
per gigi : 0.003

URAIAN KEGIATAN
NO
PELAYANAN KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6
14 Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok
usia > 15 tahun / masyarakat

per pasien : 0.002

15 Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok
usia > 15 tahun / masyarakat
per orang : 0.002

16 Melakukan komunikasi terapeautik pada kelompok

usia > 15 tahun / masyarakat
per pasien : 0.001

17 Menerima demonstrasi kegiatan pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut

per laporan perkali : 0.030

18 Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi

dan mulut dasar khusus
per paket : 0.008

19 Melakukan tugas limpah, berupa :

a. Penambalan gigi 2 bidang /lebih dengan amalgam
maupun tambalan sewarna
per gigi : 0.003
b Pencabutan gigi permanen akar tunggal dengan
infiltrasi anastesi
per gigi : 0.004

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Dinoyo
RIAN PELAKSANAAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
BULAN :
DINKES
KAB/KOTA
Puskesmas

Hasil Prestasi Kerja harian

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
 Hasil Prestasi Kerja harian
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
 Hasil Prestasi Kerja harian
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Malang ,
Yang bersangkutan
UNTUNG PRIBADI, A Md KeS
NIP 19801109 2005 01 1 00
T

: Dinas Kesehatan Kota Malang

: Jawa Timur
: Dinoyo

JUMLAH
24 25 26 27 28 29 30 31
 JUMLAH
24 25 26 27 28 29 30 31
 JUMLAH
24 25 26 27 28 29 30 31

Yang bersangkutan
UNTUNG PRIBADI, A Md KeS.Gi
NIP 19801109 2005 01 1 008
 LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KE

NAMA : UNTUNG PRIBADI, A Md KeS.Gi

NIP : 19801109 200501 1 008
JABATAN : PERAWAT GIGI
GOL.RUANG :

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6
A Persiapan pelayanan Asuhan Kesehatan gigi dan mulut
pada kelompok anak usia > 15 th/masyarakat
1
Menyusun rencana penyuluhan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut kelompok usia > 15 tahun /
masyarakat
per rencana kerja : 0.018

2 Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut kelompok usia > 15 tahun /
masyarakat
per naskah : 0.030

3
Membuat alat peraga penyuluhan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut kelompok usia > 15 tahun /
masyarakat
per jenis model : 0.030

4 Melakukan pembuatan brosur dan leaflet pelayanan

kesehatan gigi dan mulut kelompok usia > 15 tahun /
masyarakat
per judul : 0.012

5 Melakukan persiapan dan perencanaan demostrasi

pelayanan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia >
15 tahun / masyarakat
per rencana kerja : 0.010

Pelaksanaan pelayanan Asuhan Kesehatan gigi dan mulut

pada kelompok anak usia > 15 th/masyarakat

1 Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut kelompok usia > 15 tahun /
masyarakat
per laporan perkali : 0.010

2 Melakukan pemeriksaan OHIS kelompok usia > 15

tahun / masyarakat
 Melakukan pemeriksaan OHIS kelompok usia > 15
tahun / masyarakat
per orang : 0.002

URAIAN KEGIATAN
NO
PELAYANAN KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6
3 Melakukan pemeriksaan calculus index kelompok usia
> 15 tahun / masyarakat
per orang : 0.002

4 Melakukan pemeriksaan CPITN pada masyarakat

per orang : 0.002

5 Melakukan pemeriksaan DMF-T

per orang : 0.002

6 Melakukan demonstrasi sikat gigi massal/bersama

pada kelompok usia > 15 tahun / masyarakat
per kali : 0.006

7 Melakukan pengolesan declosing solution pada

kelompok usia > 15 tahun / masyarakat
per orang : 0.003

8 Melakukan pengolesan flour pada gigi kelompok usia >

15 tahun / masyarakat
per orang : 0.003

9 Melakukan pit dan fissure sealant pada kelompok usia

> 15 tahun / masyarakat
per orang : 0.003

10 Melakukan scaling supra gingiva pada kelompok usia >

15 tahun / masyarakat
per kuadran : 0.003

11 Melakukan penambalan sementara kelompok usia > 15

tahun / masyarakat
per gigi : 0.003

12 Melakukan penambalan dengan metode

ART/amalgam/sewarna/gigi
per gigi : 0.003
 13 Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 1
per gigi : 0.003

URAIAN KEGIATAN
NO
PELAYANAN KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6
14 Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok
usia > 15 tahun / masyarakat

per pasien : 0.002

15 Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok
usia > 15 tahun / masyarakat
per orang : 0.002

16 Melakukan komunikasi terapeautik pada kelompok

usia > 15 tahun / masyarakat
per pasien : 0.001

17 Menerima demonstrasi kegiatan pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut

per laporan perkali : 0.030

18 Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi

dan mulut dasar khusus
per paket : 0.008

19 Melakukan tugas limpah, berupa :

a. Penambalan gigi 2 bidang /lebih dengan amalgam
maupun tambalan sewarna
per gigi : 0.003
b Pencabutan gigi permanen akar tunggal dengan
infiltrasi anastesi
per gigi : 0.004

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Dinoyo
RIAN PELAKSANAAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
BULAN :
DINKES
KAB/KOTA
Puskesmas

Hasil Prestasi Kerja harian

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
 Hasil Prestasi Kerja harian
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
 Hasil Prestasi Kerja harian
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Malang ,
Yang bersangkutan
UNTUNG PRIBADI, A Md KeS
NIP 19801109 2005 01 1 00
T

: Dinas Kesehatan Kota Malang

: Jawa Timur
: Dinoyo

JUMLAH
24 25 26 27 28 29 30 31
 JUMLAH
24 25 26 27 28 29 30 31
 JUMLAH
24 25 26 27 28 29 30 31

Yang bersangkutan
UNTUNG PRIBADI, A Md KeS.Gi
NIP 19801109 2005 01 1 008
 LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KE

NAMA : UNTUNG PRIBADI, A Md KeS.Gi

NIP : 19801109 200501 1 008
JABATAN : PERAWAT GIGI
GOL.RUANG :

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6
A Persiapan pelayanan Asuhan Kesehatan gigi dan mulut
pada kelompok anak usia > 15 th/masyarakat
1
Menyusun rencana penyuluhan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut kelompok usia > 15 tahun /
masyarakat
per rencana kerja : 0.018

2 Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut kelompok usia > 15 tahun /
masyarakat
per naskah : 0.030

3
Membuat alat peraga penyuluhan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut kelompok usia > 15 tahun /
masyarakat
per jenis model : 0.030

4 Melakukan pembuatan brosur dan leaflet pelayanan

kesehatan gigi dan mulut kelompok usia > 15 tahun /
masyarakat
per judul : 0.012

5 Melakukan persiapan dan perencanaan demostrasi

pelayanan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia >
15 tahun / masyarakat
per rencana kerja : 0.010

Pelaksanaan pelayanan Asuhan Kesehatan gigi dan mulut

pada kelompok anak usia > 15 th/masyarakat

1 Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut kelompok usia > 15 tahun /
masyarakat
per laporan perkali : 0.010

2 Melakukan pemeriksaan OHIS kelompok usia > 15

tahun / masyarakat
 Melakukan pemeriksaan OHIS kelompok usia > 15
tahun / masyarakat
per orang : 0.002

URAIAN KEGIATAN
NO
PELAYANAN KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6
3 Melakukan pemeriksaan calculus index kelompok usia
> 15 tahun / masyarakat
per orang : 0.002

4 Melakukan pemeriksaan CPITN pada masyarakat

per orang : 0.002

5 Melakukan pemeriksaan DMF-T

per orang : 0.002

6 Melakukan demonstrasi sikat gigi massal/bersama

pada kelompok usia > 15 tahun / masyarakat
per kali : 0.006

7 Melakukan pengolesan declosing solution pada

kelompok usia > 15 tahun / masyarakat
per orang : 0.003

8 Melakukan pengolesan flour pada gigi kelompok usia >

15 tahun / masyarakat
per orang : 0.003

9 Melakukan pit dan fissure sealant pada kelompok usia

> 15 tahun / masyarakat
per orang : 0.003

10 Melakukan scaling supra gingiva pada kelompok usia >

15 tahun / masyarakat
per kuadran : 0.003

11 Melakukan penambalan sementara kelompok usia > 15

tahun / masyarakat
per gigi : 0.003

12 Melakukan penambalan dengan metode

ART/amalgam/sewarna/gigi
per gigi : 0.003
 13 Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 1
per gigi : 0.003

URAIAN KEGIATAN
NO
PELAYANAN KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6
14 Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok
usia > 15 tahun / masyarakat

per pasien : 0.002

15 Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok
usia > 15 tahun / masyarakat
per orang : 0.002

16 Melakukan komunikasi terapeautik pada kelompok

usia > 15 tahun / masyarakat
per pasien : 0.001

17 Menerima demonstrasi kegiatan pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut

per laporan perkali : 0.030

18 Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi

dan mulut dasar khusus
per paket : 0.008

19 Melakukan tugas limpah, berupa :

a. Penambalan gigi 2 bidang /lebih dengan amalgam
maupun tambalan sewarna
per gigi : 0.003
b Pencabutan gigi permanen akar tunggal dengan
infiltrasi anastesi
per gigi : 0.004

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Dinoyo
RIAN PELAKSANAAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
BULAN :
DINKES
KAB/KOTA
Puskesmas

Hasil Prestasi Kerja harian

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
 Hasil Prestasi Kerja harian
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
 Hasil Prestasi Kerja harian
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Malang ,
Yang bersangkutan
UNTUNG PRIBADI, A Md KeS
NIP 19801109 2005 01 1 00
T

: Dinas Kesehatan Kota Malang

: Jawa Timur
: Dinoyo

JUMLAH
24 25 26 27 28 29 30 31
 JUMLAH
24 25 26 27 28 29 30 31
 JUMLAH
24 25 26 27 28 29 30 31

Yang bersangkutan
UNTUNG PRIBADI, A Md KeS.Gi
NIP 19801109 2005 01 1 008
 LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KE

NAMA : UNTUNG PRIBADI, A Md KeS.Gi

NIP : 19801109 200501 1 008
JABATAN : PERAWAT GIGI
GOL.RUANG :

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6
A Persiapan pelayanan Asuhan Kesehatan gigi dan mulut
pada kelompok anak usia > 15 th/masyarakat
1
Menyusun rencana penyuluhan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut kelompok usia > 15 tahun /
masyarakat
per rencana kerja : 0.018

2 Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut kelompok usia > 15 tahun /
masyarakat
per naskah : 0.030

3
Membuat alat peraga penyuluhan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut kelompok usia > 15 tahun /
masyarakat
per jenis model : 0.030

4 Melakukan pembuatan brosur dan leaflet pelayanan

kesehatan gigi dan mulut kelompok usia > 15 tahun /
masyarakat
per judul : 0.012

5 Melakukan persiapan dan perencanaan demostrasi

pelayanan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia >
15 tahun / masyarakat
per rencana kerja : 0.010

Pelaksanaan pelayanan Asuhan Kesehatan gigi dan mulut

pada kelompok anak usia > 15 th/masyarakat

1 Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut kelompok usia > 15 tahun /
masyarakat
per laporan perkali : 0.010

2 Melakukan pemeriksaan OHIS kelompok usia > 15

tahun / masyarakat
 Melakukan pemeriksaan OHIS kelompok usia > 15
tahun / masyarakat
per orang : 0.002

URAIAN KEGIATAN
NO
PELAYANAN KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6
3 Melakukan pemeriksaan calculus index kelompok usia
> 15 tahun / masyarakat
per orang : 0.002

4 Melakukan pemeriksaan CPITN pada masyarakat

per orang : 0.002

5 Melakukan pemeriksaan DMF-T

per orang : 0.002

6 Melakukan demonstrasi sikat gigi massal/bersama

pada kelompok usia > 15 tahun / masyarakat
per kali : 0.006

7 Melakukan pengolesan declosing solution pada

kelompok usia > 15 tahun / masyarakat
per orang : 0.003

8 Melakukan pengolesan flour pada gigi kelompok usia >

15 tahun / masyarakat
per orang : 0.003

9 Melakukan pit dan fissure sealant pada kelompok usia

> 15 tahun / masyarakat
per orang : 0.003

10 Melakukan scaling supra gingiva pada kelompok usia >

15 tahun / masyarakat
per kuadran : 0.003

11 Melakukan penambalan sementara kelompok usia > 15

tahun / masyarakat
per gigi : 0.003

12 Melakukan penambalan dengan metode

ART/amalgam/sewarna/gigi
per gigi : 0.003
 13 Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 1
per gigi : 0.003

URAIAN KEGIATAN
NO
PELAYANAN KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6
14 Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok
usia > 15 tahun / masyarakat

per pasien : 0.002

15 Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok
usia > 15 tahun / masyarakat
per orang : 0.002

16 Melakukan komunikasi terapeautik pada kelompok

usia > 15 tahun / masyarakat
per pasien : 0.001

17 Menerima demonstrasi kegiatan pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut

per laporan perkali : 0.030

18 Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi

dan mulut dasar khusus
per paket : 0.008

19 Melakukan tugas limpah, berupa :

a. Penambalan gigi 2 bidang /lebih dengan amalgam
maupun tambalan sewarna
per gigi : 0.003
b Pencabutan gigi permanen akar tunggal dengan
infiltrasi anastesi
per gigi : 0.004

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Dinoyo
RIAN PELAKSANAAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
BULAN :
DINKES
KAB/KOTA
Puskesmas

Hasil Prestasi Kerja harian

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
 Hasil Prestasi Kerja harian
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
 Hasil Prestasi Kerja harian
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Malang ,
Yang bersangkutan
UNTUNG PRIBADI, A Md KeS
NIP 19801109 2005 01 1 00
T

: Dinas Kesehatan Kota Malang

: Jawa Timur
: Dinoyo

JUMLAH
24 25 26 27 28 29 30 31
 JUMLAH
24 25 26 27 28 29 30 31
 JUMLAH
24 25 26 27 28 29 30 31

Yang bersangkutan
UNTUNG PRIBADI, A Md KeS.Gi
NIP 19801109 2005 01 1 008
 LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KES
BULAN :
NAMA : UNTUNG PRIBADI, A Md KeS.Gi
NIP : 19801109 200501 1 008
JABATAN : PERAWAT GIGI
Gol / Ruang :

No URAIAN KEGIATAN Jumlah Prestasi 6 bulan

PELAYANAN KEPERAWATAN Jan Feb Mar Apr Mei Juni
E Persiapan pelayanan Asuhan Kesehatan gigi dan mulut
pada kelompok anak usia > 15 th/masyarakat
1
Menyusun rencana penyuluhan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut kelompok usia > 15 tahun /
masyarakat
per rencana kerja : 0.018

2 Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut kelompok usia > 15 tahun /
masyarakat
per naskah : 0.030

3
Membuat alat peraga penyuluhan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut kelompok usia > 15 tahun /
masyarakat
per jenis model : 0.030

4 Melakukan pembuatan brosur dan leaflet pelayanan

kesehatan gigi dan mulut kelompok usia > 15 tahun /
masyarakat
per judul : 0.012

5 Melakukan persiapan dan perencanaan demostrasi

pelayanan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia >
15 tahun / masyarakat
per rencana kerja : 0.010

No URAIAN KEGIATAN Jumlah Prestasi 6 bulan

PELAYANAN KEPERAWATAN Jan Feb Mar Apr Mei Juni

Pelaksanaan pelayanan Asuhan Kesehatan gigi dan

mulut pada kelompok anak usia > 15 th/masyarakat

1 Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut kelompok usia > 15 tahun /
masyarakat
 per laporan perkali : 0.010

2 Melakukan pemeriksaan OHIS kelompok usia > 15

tahun / masyarakat
per orang : 0.002

3 Melakukan pemeriksaan calculus index kelompok

usia > 15 tahun / masyarakat
per orang : 0.002

4 Melakukan pemeriksaan CPITN pada masyarakat

per orang : 0.002

5 Melakukan pemeriksaan DMF-T

per orang : 0.002

6 Melakukan demonstrasi sikat gigi massal/bersama

pada kelompok usia > 15 tahun / masyarakat
per kali : 0.006

7 Melakukan pengolesan declosing solution pada

kelompok usia > 15 tahun / masyarakat
per orang : 0.003

8 Melakukan pengolesan flour pada gigi kelompok usia

> 15 tahun / masyarakat
per orang : 0.003

9 Melakukan pit dan fissure sealant pada kelompok

usia > 15 tahun / masyarakat
per orang : 0.003

No URAIAN KEGIATAN Jumlah Prestasi 6 bulan

PELAYANAN KEPERAWATAN Jan Feb Mar Apr Mei Juni
II. Kategori II
III a, III b setiap kali tindakan 0,004

III c, III d setiap kali tindakan 0,008

III. Kategori III

III a setiap kali tindakan 0,012

6. Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan
metode sederhana setiap program 0,01

b. Melakukan penyuluhan individu 0,001

 c. Melakukan penyuluhan keluarga 0,003

d. Melakukan penyuluhan kelompok 0,01

e. Melakukan penyuluhan masyarakat 0,04

7. Menyelenggarakan Pelatihan Kader dengan

a. Menyusun rancangan pelatihan kader
III a, III b setiap rancangan 0,01

b. Menerima konsultasi
Menyusun program pelatihan setiap laporan 0,01

c. Melaksanakan pelatihan kader setiap kali 0,006

d. Membimbing kader di lapangan setiap kali 0,006

8. Pertolongan Persalinan
a. Normal tanpa episiotomi setiap persalinan 0,003

b. Normal dengan episiotomi 0,008

c. Persalinan dengan pertolongan khusus 0,03

9. Melaksanakan tugas Anestesi

a. Operasi kecil setiap kali 0,002

b. Operasi sedang setiap kali 0,015

c. Operasi besar setiap kali 0,06

d. Operasi khusus setiap kali 0,01

10Melaksanakan Instrumentator / Asisten

a. Operasi kecil setiap kali 0,002

b. Operasi sedang setiap kali 0,006

c. Operasi besar setiap kali 0,03

d. Operasi khusus setiap kali 0,1

11Melaksanakan Tugas Limpah setiap kali 0,001

12Melaksanakan evaluasi sederhana pada

1) Individu; pelaksana; setiap kali 0,001

2) Keluarga; Pelaksana lanjutan setiap kali 0,003

No URAIAN KEGIATAN Jumlah Prestasi 6 bulan

PELAYANAN KEPERAWATAN Jan Feb Mar Apr Mei Juni
3) Kelompok Penyelia setiap kali 0,01

4) Masyarakat Penyelia setiap kali 0,02

13Menerima konsultasi evaluasi keperawatan

secara sederhana pada
1) Individu
Pelaksana lanjutan III a, III b setiap kali 0,002

2) Kelompok Penyelia
Penyelia III c, III d setiap kali 0,007

B. MENGELOLA PELAYANAN KEPERAWATAN

Bertugas Sebagai Pengelola Puskesmas
a. Penanggung jawab PKM per semester 0,75

b. Penanggung jawab Pustu per semester 0,5

c. Koordinator PKM, Kin, P3K, dll per semester 0,25

d. Sebagai penanggung jawab jaga sore dan

 malam per semester 0,1

C. MELAKSANAKAN JAGA SORE DAN SIAGA

a. Tugas Jaga Sore
1) Pel Pemula setiap kali 0,009

2) Pelaksana setiap kali 0,012

3) Pelaksana Lanjutan setiap kali 0,03

4) Penyelia setiap kali 0,06

b. Tugas jaga Malam

1) Pel Pemula setiap kali 0,015

2) Pelaksana setiap kali 0,02

3) Pelaksana Lanjutan setiap kali 0,05

4) Penyelia setiap kali 0,1

c. Tugas jaga On Call

1).Pelaksana Pemula setiap kali 0,006

2).Pelaksana setiap kali 0,008

3).Pelaksana Lanjutan setiap kali 0,02

4).Penyelia setiap kali 0,04

D. MELAKSANAKAN TUGAS KHUSUS

1).Tugas di daerah terpencil setiap tahun 2

2).Tugas di UPK dengan resiko tinggi setiap tahun 1

3).Tugas Kunjungan Pembinaan keluarga /

kelompok / masyarakat sulit transportasi 0,25

4). Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi 0,1

No URAIAN KEGIATAN Jumlah Prestasi 6 bulan

PELAYANAN KEPERAWATAN Jan Feb Mar Apr Mei Juni
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanakan Kegiatan Bantuan / Partisipasi
Kesehatan
1).Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan
Bencana Alam / Wabah di lapangan setiap kali 0,5

2).Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI,

YPAC, Olahraga ) setiap kali 0,25

B. Melaksanakan Tugas Lapangan di Bidang Kesehatan

1).Mengamati Wabah di Lapangan setiap kali 0,25

2).Supervisi di Bidang Kesehatan setiap kali 0,025

C. Melaksanakan penanggulangan penyakit /

wabah tertentu menjadi anggota tim
a. Sebagai Ketua setiap kali 0,5

b. Sebagai Anggota setiap kali 0,25

IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN

A. Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang
Keperawatan / Kesehatan
1).Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian, pengajian,
survei dan evaluasi di bidang keperawatan /
 kesehatan yang di publikasikan
a).Dalam bentuk buku yang di terbitkan,
di edarkan secara nasional setiap buku 12,5

b)Dalam bentuk majalah yang diakui oleh

lembaga ilmu pengetahuan indonesia 6

2).Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian,

survei dan evaluasi di bidang keperawatan /
kesehatan yang tidak di publikasikan tetapi
di dokumentasikan pada perpustakaan unit kerja
masing-masing
a).Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional 8

b).Dalam bentuk majalah yang diakui oleh

lembaga ilmu pengetahuan indonesia 4

3).Karya tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah hasil

gagasan sendiri di bidang Keperawatan /
Kesehatan yang dipublikasikan

No URAIAN KEGIATAN Jumlah Prestasi 6 bulan

PELAYANAN KEPERAWATAN Jan Feb Mar Apr Mei Juni
a). Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional 8

b).Dalam bentuk majalah yang diakui oleh

lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
4).Karya tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah hasil
gagasan sendiri di bidang Keperawatan /
Kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan perpustakaan unit kerja
masing - masing
a).Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional 7

b).Dalam bentuk majalah yang diakui oleh

lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 3.5

5).Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,

gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan
ilmiah di bidang Keperawatan / Kesehatan 2.5

B. Mengembangkan teknologi tepat guna di Bidang

Keperawatan setiap kali 5

C. Menterjemahkan / menyadur buku-buku dan bahan-

bahan lain di Bidang Keperawatan / Kesehatan
1. Terjemahan / saduran dalam bidang
Keperawatan / Kesehatan yang dipublikasikan
a).Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional setiap kali 7
 b).Dalam bentuk majalah yang diakui oleh
lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 3.5

2. Terjemahan / saduran dalam bidang

Keperawatan / Kesehatan yang dipublikasikan
a).Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional 3

b).Dalam bentuk majalah yang diakui oleh

lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 1.5

3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat

dalam penerbitan 1.1

D. Menyusun Pedoman Pelaksanaan Pelayanan

Keperawatan 2

E. Menyusun Petunjuk Teknis Pelayanan Keperawatan

No URAIAN KEGIATAN Jumlah Prestasi 6 bulan
PELAYANAN KEPERAWATAN Jan Feb Mar Apr Mei Juni
V. PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
B. Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawat
1).Tingkat Internasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
2).Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif 1

b. Anggota Aktif 0,75

3).Tingkat Propinsi / Kabupaten

a. Pengurus Aktif 0,5

b. Anggota Aktif 0,35

C. Menjadi Anggota Komite/Sub Komite Keperawatan

a. Ketua
b. Wakil
c. Sekretaris
D. Mengajar / melatih pada Pendidikan dan Pelatihan
Pegawai ( setiap 2 jam Pelajaran ) 0,04

E. Mengikuti Seminar / Lokakarya dalam Bidang

Keperawatan
a. Pemrasaran 3

b. Mediator / Narasumber / Pembahas 2

c. Peserta 1

F. Memperoleh Piagam Kehormatan

a. Tiga Puluh ( 30 ) tahun 3

b. Dua Puluh ( 20 ) tahun 2

c. Sepuluh ( 10 ) tahun 1

G. Peran serta dalam Delegasi Ilmiah Bidang

Keperawatan / Kesehatan
 a. Ketua 3

b. Wakil Ketua 2

H. Membimbing dalam Bidang Keperawatan di kelas /

Lahan Praktek
I. Menilai / menguji dalam Bidang Keperawatan /
Kesehatan di Kelas / Lahan Praktek
1).Menilai / menguji di kelas / lahan praktek pada:
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan
No URAIAN KEGIATAN Jumlah Prestasi 6 bulan
PELAYANAN KEPERAWATAN Jan Feb Mar Apr Mei Juni
b. Calon DIII Keperawatan / Kebidanan /
Kesehatan
2).Menilai / menguji Karya Tulis / Ilmiah praktek
pada :
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan
b. Calon DIII Keperawatan / Kebidanan /
Kesehatan
J. Memperoleh Gelar Kesarjanaan lain
a. Sarjana / Diploma IV 5

b. Sarjana Muda / Diploma III 4

c. Diploma I 3

Mengetahui
Atasan Langsung
LAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
LAN :
DINKES : Dinas Kesehatan Kota Malang
KAB/KOTA : Jawa Timur
Puskesmas : Dinoyo

Jumlah Prestasi 6 bulan Jumlah

Jumlah Jumlah
Juli Agt Sep Okt Nop Des Total Angka Kredit

Jumlah Prestasi 6 bulan Jumlah

Jumlah Jumlah
Juli Agt Sep Okt Nop Des Total Angka Kredit
 Jumlah Prestasi 6 bulan Jumlah
Jumlah Jumlah
Juli Agt Sep Okt Nop Des Total Angka Kredit
 Jumlah Prestasi 6 bulan Jumlah
Jumlah Jumlah
Juli Agt Sep Okt Nop Des Total Angka Kredit
 Jumlah Prestasi 6 bulan Jumlah
Jumlah Jumlah
Juli Agt Sep Okt Nop Des Total Angka Kredit
 Jumlah Prestasi 6 bulan Jumlah
Jumlah Jumlah
Juli Agt Sep Okt Nop Des Total Angka Kredit
 Jumlah Prestasi 6 bulan Jumlah
Jumlah Jumlah
Juli Agt Sep Okt Nop Des Total Angka Kredit
 Jumlah Prestasi 6 bulan Jumlah
Jumlah Jumlah
Juli Agt Sep Okt Nop Des Total Angka Kredit

Malang ,
Yang bersangkutan

ELINA NOVA TIMORA K.D, A Md Kep

NIP 19821117 200501 2 012