ADHF (ACUTE DECOMPENSATED HEART FAILURE)

PENGERTIAN
Acute Decompensated Heart Failure (ADHF) merupakan gagal jantung akut
yang didefinisikan sebagai serangan yang cepat (rapid onset) dari gejala – gejala
atau tanda – tanda akibat fungsi jantung yang abnormal. Disfungsi ini dapat
berupa disfungsi sistolik maupun diastolik, abnormalitas irama jantung, atau
ketidakseimbangan preload dan afterload. ADHF dapat merupakan serangan
baru tanpa kelainan jantung sebelumnya, atau dapat merupakan dekompensasi
dari gagal jantung kronik (chronic heart failure) yang telah dialami sebelumnya.
ADHF muncul bila cardiac output tidak dapat memenuhi kebutuhan metabolisme
tubuh (Neuenschwander, 2007).

ETIOLOGI
Faktor presipitasi dari ADHF menurut Kollef (2008) adalah :
1. Obat-obatan dan diet yang tidak terpenuhi (dietary non compliance)
2. Cardiac Causes
a. Iskemia
b. Aritmia
c. Hipertensi yang tidak terkontrol
3. Non Cardiac Causes
a. Infeksi (pneumonia dengan atau tanpa hipoksia)
b. Eksaserbasi dari komorbiditas (COPD)
c. Pulmonary embolus
4. Toksin (NSAID)
5. Volume overload

KLASIFIKASI
ADHF dapat dikategorikan dalam stage hemodinamik berdasarkan pada Cardiac
Index dan Pulmonary Capillay Wedge Pressure (Galdo, 2013). Cardiac Index
mengindikasikan derajat perfusi; pasien dikategorikan”hangat” atau ”dingin”
berdasarkan adanya hipoperfusi. CI <2.2 L/min/m2 diklasifikasikan “dingin”,
mengindikasikan hipoperfusi. Tanda dan gejala hipoperfusi meliputi kelelahan,
hipotensi, ekstremitas dingin, menurunnya fungsi renal dan gangguan status
mental. Pulmonary Capillay Wedge Pressure mengindikasikan status cairan ;
pasien diklasifikasikan ”kering” atau ”basah” bergantung pada adanya edema,
dimana kategori basah didefinisikan dengan PCWP >18 mmHg. Tanda dan
gejala dari overload cairan meliputi batuk, dyspnea, paroxysmal nocturnal
dyspnea, peningkatan JVP, edema perifer, ascites, hepatomegali, dan
splenomegali.

3 parameter hasil laboratorium yang mengindikasikan resiko kematian pada

ADHF sesuai dengan penelitian Acute Decompensated Heart Failure National
Registry (ADHERE) adalah :
a. Blood urea nitrogen ≥43 g/dL,
b. systolic blood pressure <115 mmHg, and/or serum creatinine >2.75
mg/dL.

Patofisiologi
ADHF dapat muncul pada orang yang sebelumnya menderita gagal
jantung kronik asimptomatik yang mengalami dekompensasi akut atau dapat juga
terjadi pada mereka yang tidak pernah mengalami gagal jantung sebelumnya.
Etiologi ADHF dapat bersumber dari kardiovaskuler maupun non kardiovaskuler.
Etiologi ini beserta dengan faktor presipitasi lainnya akan menimbulkan kelainan
atau kerusakan pada jantung yang diakibatkan oleh proses iskemia miokard atau
hipertropi remodeling otot jantung atau kerusakan katup jantung yang dapat
menyebabkan disfungsi ventrikel sehingga terjadi gangguan preload maupun
afterload sehingga menurunkan curah jantung. Bila curah jantung menurun,
maka tubuh akan mengeluarkan mekanisme neurohormonal untuk
mengkompensasi penurunan curah jantung. Mekanisme ini melibatkan sistem
adrenergik, renin angiotensin dan aldosteron sehingga terjadi peningkatan
tekanan darah akibat vasokonstriksi arteriol dan retensi natrium dan air.
Pada individu dengan remodeling pada jantungnya, mekanisme
kompensasi akan menempatkannya pada keadaan gagal jantung asimptomatik
dimana jantungnya telah mengalami disfungsi terutama ventrikel tetapi masih
bisa dikompensasi agar tetap dapat mempertahankan metabolisme dalam tubuh.
Tetapi bila telah mencapai ambang batas kompensasi, maka mekanisme ini akan
terdekompensasi sehingga muncul gejala klinis tergantung dari ventrikel yang
terkena sehingga muncul ADHF.
Proses remodeling maupun iskemia miokard akan menyebabkan
kontraksi miokard menurun dan tidak efektif untuk memompa darah. Hal ini akan
menimbulkan penurunan stroke volume dan akhirnya terjadi penurunan curah
jantung.
Penurunan kontraktilitas miokard pada ventrikel kiri (apabila terjadi infark
di daerah ventrikel kiri) akan menyebabkan peningkatan beban ventrikel kiri. Hal
ini disebabkan karena penurnan kontraktilitas miokard disertai dengan
peningkatan venous return (aliran balik vena). Hal ini tentunya akan
meningkatkan bendungan darah di paru – paru. Bendungan ini akan
menimbulkan transudasi cairan ke jaringan dan alveolus paru sehingga terjadilah
oedema paru. Oedema ini tentunya akan menimbulkan gangguan pertukaran gas
di paru – paru. Sedangkan apabila curah jantung menurun, maka secara
fisiologis tubuh akan melakukan kompensasi melalui perangsangan sistem
adrenergik dan RAA untuk mempertahankan curah jantung ke arah normal.
Sedangkan apabila tubuh tidak mampu lagi melakukan kompensasi, maka
penurunan curah jantung akan memicu penurunan aliran darah ke jaringan
berlanjut. Apabila terjadi penurunan aliran darah ke ginjal, akan memicu retensi
garam dan air oleh sistem renin angiotensin aldosteron. Retensi ini akan menjadi
lebih progresif karena tidak diimbangi dengan peningkatan tekanan atrium kanan
akibat proses dekompensasi, sehingga terjadi kelebihan volume cairan yang
berujung pada oedema perifer.
GEJALA KLINIS
Gejala utama ADHF antara lain sesak napas, konngesti, dan kelelahan yang
sering tidak spesifik untuk gagal jantung dan sirkulasi. Gejala – gejala ini juga
dapat disebabkan pleh kondisi lain yang mirip dengan gejala gagal jantung,
komplikasi yang diidentifikasikan pada pasien dengan gejala ini. variasi bentuk
penyakit pulmonal termasuk pneumonia, penyakit paru reaktif dan emboli
pulmonal, mungkin sangat sulit untuk dibedakan secara klinis dengan gagal
jantung (Lindenfeld, 2010). Tabel Gambaran Klinis dari ADHF

Gambaran Klinis yang Gejala Tanda

Dominan
Edema perifer/ kongesti Sesak napas, Edema Perifer, peningkatan vena
kelelahan, jugularis, edema pulmonal,
Anoreksia hepatomegaly, asites, overload
cairan (kongesti), kaheksia
Edema pulmonal Sesak napas Crackles atau rales pada paru-paru
yang berat saat bagian atas, efusi, Takikardia,
istirahat takipnea
Syok kardiogenik (low Konfusi, Perfusi perifer yang buruk, Systolic
output syndrome) kelemahan, Blood Pressure (SBP) < 90mmHg,
dingin pada anuria atau oliguria
perifer
Tekanan darah tinggi Sesak napas Biasanya terjadi peningkatan
(gagal jantung tekanan darah, hipertrofi ventrikel
hipertensif) kiri
Gagal jantung kanan Sesak napas, Bukti disfungsi ventrikel kanan,
kelelahan peningkatan JVP, edema perifer,
hepatomegaly, kongesti usus.

Menurut The Consensus Guideline in The Management of Acute

Decompensated Heart Failure tahun 2006, manifestasi klinis acute
decompensated heart failure antara lain tertera dalam tabel berikut (Crouch,
2006).
 Tabel Gejala dan Tanda Acute Decompensated Heart Failure
Volume Overload
- Dispneu saat melakukan kegiatan
- Orthopnea
- Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND)
- Ronchi
- Cepat kenyang
- Mual dan muntah
- Hepatosplenomegali, hepatomegali, atau splenomegali
- Distensi vena jugular
- Reflex hepatojugular
- Asites
- Edema perifer

Hipoperfusi
- Kelelahan
- Perubahan status mental
- Penyempitan tekanan nadi
- Hipotensi
- Ekstremitas dingin
- Perburukan fungsi ginjal

DIAGNOSIS
Pasien dengan gagal jantung umumnya datang di instalasi gawat darurat
dengan manifestasi klinis volume overload atau hipoperfusi atau keduanya.
Pasien yang datang dengan keluhan volume overload relatif mudah untuk
didiadnosis. Mereka umunya memiliki tanda dan gejala kongesti paru ( dispneu
saat melakukan kegiatan,Orthopnea, Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND), dan
Ronchi). Sedangkan manifestasi cepat kenyang, mual dan muntah merupakan
akibat dari edema traktus gastrointestinal (GI). Kongesti pada hepar dan spleen
atau keduanya menyebabkan Hepatosplenomegali, hepatomegali, atau
splenomegaly. Pasien juga menunjukan adanya peningkatan tekanan vena
jugular dengan atau tanpa peningkatan reflex hepatojugular. Asites dan edema
perifer juga muncul akibat akumulasi cairan pada kavitas peritoneum dan perifer
(Crouch, 2006 ; Hollander, 2001)
 Gagal jantung dengan hipoperfusi sulit untuk didiagonosis karena
kebanyakan gejala dan tanda tidak spesifik (tabel 4). Hipotensi dan perburukan
fungsi ginjal merupakan tolok ukur objektif terhadap hipoperfusi (Crouch, 2006).
Kesulitan mendiagnosis gagal jantung berdasarkan gejala dan tanda
memicu berkembangnya usaha untuk mengidentifikasikan biomarker terhadap
penyakit ini. Pemeriksaan dengan katerisasi jantung kanan dengan
menggunakan Swan Ganz Catheter yang merupakan gold standart untuk
pengukuran tekanan intrakardiak dan cardiac output, sayangnya katerisasi
jantung merupkan prosedur invasif yang mungkin menimbulkan komlokasi
nantinya. Namun pemeriksaan biomarker terhadap gagal jantung seperti B –
Type Natriuretic Peptide (BNP), yaitu suatu neurohormonal yang dilepaskan dari
ventrikel jantung (miokardium) sebagai respon terhadap overload cairan dan
peningkatan ketegangan dinding (misalnya perenggangan), merupakan
penunjang dignostik untuk ADHF dan merupakan prediksi terhadap keparahan
dan mortalitas yang dikaitkan dengan gagal jantung. Jantung selain berfungsi
sebagai pompa juga berfungsi sebagai organ endokrin yang berfunsi bersama
dengan sistem fisiologi lainnya untuk mengatur volume cairan. Miokardium dalam
hal ini menghasilkan natriuretic peptide, salah satunya B – Type Natriuretic
Peptide , suatu hormone diuretik, natriuretic dan bekerja menrelaksasi otot polos
vascular (Tallaj, 2011). Pengukuran level B – Type Natriuretic Peptide (BNP)
memiliki kaitan terhadap kondisi klinis tertentu antara lain yaitu :
Tabel Kegunaan klinis terhadap level BNP serum (Tallaj, 2011)

Serum BNP < 100

- Normal atau gagal jantung terkompensasi baik
Serum BNP 100 – 200
- Gagal jantung terkompensasi baik
- Normal (Usia lanjut, Wanita, Pengunaan Beta Blocker)
- Cor pulmonal (gagal jantung kanan)
- Hipertensi, disfungsi diastolic
- Penyakit jantung iskemik
Serum BNP 200 – 400
- Gagal jantung dekompensasi ringan sedang
- Gagal jantung kronik terkompensasi
 Serum BNP > 400
- Gagal jantung kongetif yang berat (hipervolemia)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium :
Hematologi : Hb, Ht, Leukosit
b. Elektrolit : K, Na, Cl, Mg
 Enzim Jantung (CK-MB, Troponin, LDH)
 Gangguan fungsi ginjal dan hati : BUN, Creatinin, Urine Lengkap,
SGOT, SGPT.
 Gula darah
 Kolesterol, trigliserida
 Analisa Gas Darah
c. Elektrokardiografi, untuk melihat adanya :
 Penyakit jantung koroner : iskemik, infark
 Pembesaran jantung ( LVH : Left Ventricular Hypertrophy )
 Aritmia
 Perikarditis
d. Foto Rontgen Thoraks, untuk melihat adanya :
 Edema alveolar
 Edema interstitiels
 Efusi pleura
 Pelebaran vena pulmonalis
 Pembesaran jantung
e. Echocardiogram
Menggambarkan ruang –ruang dan katup jantung
f. Radionuklir
 Mengevaluasi fungsi ventrikel kiri
 Mengidentifikasi kelainan fungsi miokard
g. Pemantauan Hemodinamika (Kateterisasi Arteri Pulmonal Multilumen)
bertujuan untuk :
 Mengetahui tekanan dalam sirkulasi jantung dan paru
 Mengetahui saturasi O2 di ruang-ruang jantung
 Biopsi endomiokarditis pada kelainan otot jantung
  Meneliti elektrofisiologis pada aritmia ventrikel berat recurrent
 Mengetahui beratnya lesi katup jantung
 Mengidentifikasi penyempitan arteri koroner
 Angiografi ventrikel kiri (identifikasi hipokinetik, aneurisma ventrikel,
fungsi ventrikel kiri)
 Arteriografi koroner (identifikasi lokasi stenosis arteri koroner)

PENATALAKSANAAN
Berlawanan dengan gagal ginjal kronis yang dapat dilihat secara dominan
sebagai gangguan neurohormonal, ADHF lebih kearah gangguan hemodinamika
sehingga intervensi seharusnya lebih diarahkan ke keabnormalitasan
hemodinamika. Terapi untuk pasien acute decompensated heart failure tidak
berubah secara signifikan selama 30 tahun. Algoritma terhadap acute
decompensated heart failure yang digunakan untuk mengevaluasi diagnostik
dan prognostik pasien dengan ADHF antara lain yaitu :
Gambar : Algoritma untuk stabilisasi awal pada acute decompensated heart
failure di instalasi gawatdarurat
BP Blood pressure; D5W Dextrose 5% in water; ECG Electrocardiogram; IV
Intravenous; SBP Systolic blood pressure
Gambar 4. Pilihan pengobatan pasien dengan acute decompensated heart
failure (Kirk, 2004)
Gambar 3. Algoritma penatalaksanaan pada Acute decompensated heart failure.
ADHF, acute decompensated heart failure; AJR, abdominal jugular reflex; BiPAP,
bi-level positive airway pressure; BNP, B-type natriuretic peptide; CI, cardiac
index; CPAP, continuous positive airway pressure; DOE, dyspnea on exertion;
HJR, hepatojugular reflex; JVD, jugular venous distention; PCWP, pulmonary
capillary wedge pressure; PND, paroxysmal nocturnal dyspnea; SBP, systolic
blood pressure; SCr, serum creatinine; SOB, shortness of breath; SVR, systemic
vascular resistance (Kirk, 2004).
 ASUHAN KEPERAWATAN ACUTE DECOMPENSATED HEART FAILURE

Pengkajian Keperawatan
FOKUS DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF MASALAH
1 2 3 4
Aktivitas/ - Letih terus menerus - Gelisah - Intoleran
istirahat sepan- - Perubahan status Aktivitas
jang hari. mental, mis letargi - Ggn pola tidur
- Sulit tidur - Tanda vital berubah - Ansietas
- Sakit pada dada saat beraktivitas
saat beraktivitas
- Sesak nafas saat
aktivitas atau saat tidur
Sirkulasi - Riwayat hipertensi , - Perubahan tekanan - Perubahan
penyakit jantung lain darah ( rendah atau Perfusi jar.perif
(AMI ) tinggi) er
- Bengkak pada telapak - Takikardi - Resti
kaki, kaki,perut - Disritmia kerusakan
-Bunyi jantung ( S3 / integritas kulit
gallop, S4 ) - PK :
- Murmur sistolik dan Hipertensi
diastolic - PK : Syok
- Perubahan kardiogenik
denyutan nadi perifer - PK :
dan nadi sentral embolisme
mungkin kuat pulmonal
- Warna kulit dan
punggung kuku
sianotik atau pucat
- Pengisian kapiler
lambat
-Teraba pembesaran
Hepar
- Ada refleks
hepatojugularis
 - Bunyi nafas krekels
atau ronchi
- Edema khususnya
pada ekstremitas
- Distensi vena
jugularis
Integritas - Cemas, takut, khawatir - Marah, mudah Ansietas
ego - Stres yang tersinggung
berhubungan dengan
penyakit
Eliminasi - Kencing sedikit - Perubahan
- Kencing berwarna pola eliminasi
gelap urine
- Berkemih malam hari - PK : gagal
( nokturia ) ginjal
Makanan/ - Kehilangan nafsu - Penambahan berat - Perubahan
cairan makan badan cepat kelebihan
- Mual/ muntah - Distensi abdomen volume cairan
- - Perubahan berat badan (asites), - Resti
yang signifikan - Edema (umum, perubahan
- Pembengkakan pada dependent, pitting, nutrisi kurang
ekstremitas bawah tekanan ) dari kebutuhan
- Pakaian / sepatu
terasa sesak
Higiene - Kelelahan selama - Intoleransi
aktivitas perawatan diri aktivitas
Neuro - Keletihan , pening - Letargi, disorientasi - Intoleransi
sensori - Perubahan prilaku ( aktivitas
mudah tersinggung - Ansietas
Nyeri / - Sakit pada dada - Tidak tenang, - Nyeri
keamanan - Sakit pada perut kanan gelisah
atas - Tampak meringis
- Sakit pada otot - takikardia
Pernafasan - Sesak
- Takipnea
saat aktivitas - Kerusakan
 - Tidur sambil duduk - Napas dangkal pertukaran gas
- Tidur dengan beberapa - Penggunaan otot - Perubahan
bantal aksesori pernapasan kelebihan
- Batuk dengan atau - Batuk kering atau volume cairan
tanpa dahak nonproduktif atau - Perubahan
mungkin batuk terus perfusi jaringan
menerus dgn / tanpa perifer
pembentukan sputum
- Sputum mungkin
bersemu darah
merah muda/berbuih
- Bunyi napas krakels,
wheezing
- Fungsi mental
mungkin menurun;
letargi; kegelisahan
- Warna kulit
- pucat/sianosis

Diagnosa keperawatan

1. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan Hiperventilasi Penurunan

energi/kelelahan
2. Gangguan Pertukaran gas Berhubungan dengan perubahan membran
kapiler-alveolar
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan gangguan irama jantung,
stroke volume, pre load dan afterload, kontraktilitas jantung.
4. Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif berhubungan dengan gangguan
transport O2, gangguan aliran arteri dan vena
5. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b/d gangguan transport O2, gangguan
aliran arteri dan vena
6. Kelebihan Volume Cairan Berhubungan dengan Mekanisme pengaturan
melemah
7. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan, ancaman
kematian.
8. Intoleransi aktivitas Berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplei
oksigen dengan kebutuhan
9. Manejemen regimen terapeutik tidak efektif berhubungan dengan Konflik
dalam memutuskan terapi (terkait sistem budaya), konflik keluarga,
keterbatasan pengetahuan.
10. Kurang pengetahuan Berhubungan dengan keterbatasan kognitif, interpretasi
terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi,
tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
11. Hambatan regiolitas berhubungan dengan ansietas, kelemahan fisik, dan
koping inefektif, krisis stadium akhir kehidupan.
12. Koping inefektif berhubungan dengan krisis situasi
13. Ketidakefektifan performa peran berhubungan dengan kelemahan fisik
(Judith dan wilkinson, 2011)

Intervensi

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Pola Nafas tidak efektif NOC: NIC:

berhubungan dengan :
- Hiperventilasi
- Penurunan
energi/kelelahan
DS:
- Dyspnea
- Nafas pendek
DO:
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran
udara per menit
- Menggunakan otot
 Respiratory status :  Posisikan pasien untuk
Ventilation memaksimalkan ventilasi
 Respiratory status :  Pasang mayo bila perlu
Airway patency
 Lakukan fisioterapi dada
 Vital sign Status jika perlu
 Keluarkan sekret dengan
Setelah dilakukan batuk atau suction
tindakan keperawatan
selama ………..pasien  Auskultasi suara nafas,
menunjukkan keefektifan
catat adanya suara
pola nafas, dibuktikan
dengan kriteria hasil: tambahan
 Mendemonstrasikan
 Berikan bronkodilator :
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak -…………………..
ada sianosis dan …………………….
dyspneu (mampu  Berikan pelembab udara
 pernafasan tambahan mengeluarkan sputum, Kassa basah NaCl Lembab
mampu bernafas dg
- Orthopnea mudah, tidakada  Atur intake untuk cairan
pursed lips) mengoptimalkan
- Pernafasan pursed-lip keseimbangan.
 Menunjukkan jalan
- Tahap ekspirasi
berlangsung sangat lama nafas yang paten (klien  Monitor respirasi dan status
tidak merasa tercekik, O2
- Penurunan kapasitas vital irama nafas, frekuensi
 Bersihkan mulut, hidung
pernafasan dalam
- Respirasi: < 11 – 24 x dan secret trakea
rentang normal, tidak
/mnt ada suara nafas  Pertahankan jalan nafas
abnormal) yang paten

 Tanda Tanda vital  Observasi adanya tanda

dalam rentang normal tanda hipoventilasi
(tekanan darah, nadi,
pernafasan)  Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi

 Monitor vital sign

 Informasikan pada pasien

dan keluarga tentang
tehnik relaksasi untuk
memperbaiki pola nafas.

 Ajarkan bagaimana batuk

efektif

 Monitor pola nafas

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan Pertukaran gas NOC: NIC :

Berhubungan dengan :
 perubahan membran
kapiler-alveolar
DS:
 sakit kepala ketika
bangun
 Dyspnoe
 Gangguan penglihatan
DO:
 Penurunan CO2
 Takikardi
 Respiratory Status :  Posisikan pasien untuk
Gas exchange memaksimalkan ventilasi
 Keseimbangan asam  Pasang mayo bila perlu
Basa, Elektrolit
 Lakukan fisioterapi dada
 Respiratory Status : jika perlu
ventilation
 Keluarkan sekret dengan
 Vital Sign Status batuk atau suction
Setelah dilakukan  Auskultasi suara nafas,
 Hiperkapnia tindakan keperawatan catat adanya suara
 Keletihan selama …. Gangguan tambahan
pertukaran pasien teratasi
 Iritabilitas
dengan kriteria hasi:  Berikan bronkodilator ;
 Hypoxia  Mendemonstrasikan
 kebingungan peningkatan ventilasi -………………….
 sianosis dan oksigenasi yang -………………….
 warna kulit abnormal adekuat  Barikan pelembab udara
(pucat, kehitaman)
 Hipoksemia  Memelihara kebersihan  Atur intake untuk cairan
paru paru dan bebas mengoptimalkan
 hiperkarbia
dari tanda tanda keseimbangan.
 AGD abnormal
distress pernafasan
 pH arteri abnormal  Monitor respirasi dan status
 frekuensi dan  Mendemonstrasikan O2
kedalaman nafas batuk efektif dan suara
abnormal  Catat pergerakan
nafas yang bersih,
dada,amati kesimetrisan,
tidak ada sianosis dan
penggunaan otot tambahan,
dyspneu (mampu
retraksi otot supraclavicular
mengeluarkan sputum,
dan intercostal
mampu bernafas
dengan mudah, tidak  Monitor suara nafas, seperti
ada pursed lips) dengkur
 Tanda tanda vital  Monitor pola nafas :
dalam rentang normal bradipena, takipenia,
 AGD dalam batas kussmaul, hiperventilasi,
normal cheyne stokes, biot

 Status neurologis  Auskultasi suara nafas,

dalam batas normal catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara
tambahan

 Monitor TTV, AGD, elektrolit

dan ststus mental

 Observasi sianosis
khususnya membran
mukosa

 Jelaskan pada pasien dan

keluarga tentang persiapan
tindakan dan tujuan
penggunaan alat tambahan
(O2, Suction, Inhalasi)

 Auskultasi bunyi jantung,

 jumlah, irama dan denyut
jantung

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Penurunan curah jantung NOC : NIC :

b/d gangguan irama  Cardiac Pump  Evaluasi adanya nyeri
jantung, stroke volume, pre effectiveness dada
load dan afterload,
kontraktilitas jantung.  Circulation Status  Catat adanya disritmia
jantung
DO/DS:  Vital Sign Status
- Aritmia, takikardia,  Catat adanya tanda dan
bradikardia  Tissue perfusion: gejala penurunan cardiac
perifer putput
- Palpitasi, oedem
Setelah dilakukan asuhan  Monitor status pernafasan
- Kelelahan selama………penurunan yang menandakan gagal
kardiak output klien jantung
- Peningkatan/penurunan teratasi dengan kriteria
JVP hasil:  Monitor balance cairan
 Tanda Vital dalam
- Distensi vena jugularis rentang normal  Monitor respon pasien
- Kulit dingin dan lembab (Tekanan darah, Nadi, terhadap efek pengobatan
respirasi) antiaritmia
- Penurunan denyut nadi
perifer  Dapat mentoleransi  Atur periode latihan dan
aktivitas, tidak ada istirahat untuk
- ppOliguria, kaplari refill kelelahan menghindari kelelahan
lambat
 Tidak ada edema  Monitor toleransi aktivitas
- Nafas pendek/ sesak paru, perifer, dan tidak pasien
nafas ada asites
 Monitor adanya dyspneu,
- Perubahan warna kulit  Tidak ada penurunan fatigue, tekipneu dan
kesadaran ortopneu
- Batuk, bunyi jantung
S3/S4  AGD dalam batas  Anjurkan untuk
- Kecemasan normal menurunkan stress

 Tidak ada distensi  Monitor TD, nadi, suhu,

vena leher dan RR

 Warna kulit normal  Monitor VS saat pasien

berbaring, duduk, atau
berdiri

 Auskultasi TD pada kedua

lengan dan bandingkan

 Monitor TD, nadi, RR,

sebelum, selama, dan
setelah aktivitas

 Monitor jumlah, bunyi dan

irama jantung

 Monitor frekuensi dan

irama pernapasan

 Monitor pola pernapasan

abnormal

 Monitor suhu, warna, dan

kelembaban kulit

 Monitor sianosis perifer

 Monitor adanya cushing

triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)

 Identifikasi penyebab dari

perubahan vital sign

 Jelaskan pada pasien

tujuan dari pemberian
oksigen

 Sediakan informasi untuk

mengurangi stress

 Kelola pemberian obat anti

aritmia, inotropik,
nitrogliserin dan
vasodilator untuk
mempertahankan
 kontraktilitas jantung

 Kelola pemberian
antikoagulan untuk
mencegah trombus perifer

 Minimalkan stress
lingkungan

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan NOC : NIC :

kardiopulmonal tidak  Cardiac pump  Monitor nyeri dada
efektif b/d gangguan Effectiveness (durasi, intensitas dan
transport O2, gangguan faktor-faktor presipitasi)
aliran arteri dan vena  Circulation status
 Observasi perubahan
DS:  Tissue Prefusion : ECG
- Nyeri dada cardiac, periferal
 Auskultasi suara jantung
- Sesak nafas  Vital Sign Statusl dan paru
DO Setelah dilakukan asuhan  Monitor irama dan jumlah
- AGD abnormal selama………ketidakefekt
denyut jantung
ifan perfusi jaringan
- Aritmia kardiopulmonal teratasi
 Monitor angka PT, PTT
dengan kriteria hasil:
- Bronko spasme  Tekanan systole dan dan AT
diastole dalam  Monitor elektrolit
- Kapilare refill > 3 dtk
rentang yang (potassium dan
- Retraksi dada diharapkan magnesium)
- Penggunaan otot-otot  CVP dalam batas  Monitor status cairan
tambahan normal
 Evaluasi oedem perifer
 Nadi perifer kuat dan dan denyut nadi
simetris
 Monitor peningkatan
 Tidak ada oedem kelelahan dan
perifer dan asites kecemasan
 Denyut jantung,  Instruksikan pada pasien
AGD, ejeksi fraksi untuk tidak mengejan
dalam batas normal selama BAB
  Bunyi jantung  Jelaskan pembatasan
abnormal tidak ada intake kafein, sodium,
kolesterol dan lemak
 Nyeri dada tidak ada
 Kelola pemberian obat-
 Kelelahan yang obat: analgesik, anti
ekstrim tidak ada koagulan, nitrogliserin,
 Tidak ada vasodilator dan diuretik.
ortostatikhipertensi  Tingkatkan istirahat
(batasi pengunjung,
kontrol stimulasi
lingkungan)

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan cerebral NOC : NIC :

tidak efektif b/d gangguan  Circulation status  Monitor TTV
transport O2, gangguan
aliran arteri dan vena  Neurologic status  Monitor AGD, ukuran
pupil, ketajaman,
DO  Tissue Prefusion : kesimetrisan dan reaksi
- Gangguan status mental cerebral
 Monitor adanya diplopia,
- Perubahan perilaku Setelah dilakukan asuhan pandangan kabur, nyeri
selama………ketidakefekt
- Perubahan respon kepala
ifan perfusi jaringan
motorik cerebral teratasi dengan
 Monitor level
kriteria hasil:
- Perubahan reaksi pupil  Tekanan systole dan kebingungan dan
diastole dalam orientasi
- Kesulitan menelan rentang yang  Monitor tonus otot
- Kelemahan atau paralisis diharapkan pergerakan
ekstrermitas  Tidak ada  Monitor tekanan
- Abnormalitas bicara ortostatikhipertensi intrkranial dan respon
 Komunikasi jelas nerologis

 Menunjukkan  Catat perubahan pasien

konsentrasi dan dalam merespon
orientasi stimulus

 Pupil seimbang dan  Monitor status cairan

reaktif  Pertahankan parameter
 Bebas dari aktivitas
 kejang hemodinamik

 Tidak mengalami  Tinggikan kepala 0-45o

nyeri kepala tergantung pada konsisi
pasien dan order medis

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :

Berhubungan dengan :  Electrolit and acid  Pertahankan catatan
- Mekanisme base balance intake dan output yang
pengaturan melemah akurat
 Fluid balance
DO/DS :  Pasang urin kateter jika
- Berat badan  Hydration
diperlukan
meningkat pada
Setelah dilakukan
waktu yang singkat  Monitor hasil lab yang
tindakan keperawatan
selama …. Kelebihan sesuai dengan retensi
- Asupan berlebihan
volume cairan teratasi cairan (BUN , Hmt ,
dibanding output
dengan kriteria: osmolalitas urin )
 Terbebas dari edema,
- Distensi vena
efusi, anaskara  Monitor vital sign
jugularis
 Bunyi nafas bersih,  Monitor indikasi retensi /
- Perubahan pada
tidak ada kelebihan cairan (cracles,
pola nafas,
dyspneu/ortopneu CVP , edema, distensi
dyspnoe/sesak
vena leher, asites)
nafas, orthopnoe,  Terbebas dari distensi
suara nafas vena jugularis,  Kaji lokasi dan luas
abnormal (Rales edema
atau crakles), ,  Memelihara tekanan
pleural effusion vena sentral, tekanan  Monitor masukan
kapiler paru, output makanan / cairan
- Oliguria, azotemia jantung dan vital sign
DBN  Monitor status nutrisi
- Perubahan status
mental, kegelisahan,  Terbebas dari  Berikan diuretik sesuai
kecemasan kelelahan, interuksi
kecemasan atau
 Kolaborasi pemberian
bingung
 obat:

....................................
 Monitor berat badan

 Monitor elektrolit

 Monitor tanda dan gejala

dari odema

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Intoleransi aktivitas NOC : NIC :

Berhubungan dengan :  Self Care : ADLs  Observasi adanya
 Ketidakseimbangan pembatasan klien dalam
antara suplei oksigen  Toleransi aktivitas melakukan aktivitas
dengan kebutuhan
 Konservasi eneergi  Kaji adanya faktor yang
DS: menyebabkan kelelahan
Setelah dilakukan
 Melaporkan secara
tindakan keperawatan
verbal adanya  Monitor nutrisi dan sumber
selama …. Pasien
kelelahan atau bertoleransi terhadap energi yang adekuat
kelemahan. aktivitas dengan Kriteria
Hasil :  Monitor pasien akan
 Adanya dyspneu atau  Berpartisipasi dalam adanya kelelahan fisik dan
ketidaknyamanan saat aktivitas fisik tanpa emosi secara berlebihan
beraktivitas. disertai peningkatan
 Monitor respon
tekanan darah, nadi
DO : kardivaskuler terhadap
dan RR
aktivitas (takikardi,
 Respon abnormal dari  Mampu melakukan disritmia, sesak nafas,
tekanan darah atau aktivitas sehari hari diaporesis, pucat,
nadi terhadap aktifitas (ADLs) secara mandiri perubahan hemodinamik)

 Perubahan ECG :  Keseimbangan  Monitor pola tidur dan

aritmia, iskemia aktivitas dan istirahat lamanya tidur/istirahat
pasien

 Kolaborasikan dengan
Tenaga Rehabilitasi Medik
dalam merencanakan
progran terapi yang tepat.

 Bantu klien untuk

mengidentifikasi aktivitas
 yang mampu dilakukan

 Bantu untuk memilih

aktivitas konsisten yang
sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi
dan sosial

 Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas
yang diinginkan

 Bantu untuk mendpatkan

alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda, krek

 Bantu untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang disukai

 Bantu klien untuk membuat

jadwal latihan diwaktu
luang

 Bantu pasien/keluarga
untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas

 Sediakan penguatan positif

bagi yang aktif beraktivitas

 Bantu pasien untuk

mengembangkan motivasi
diri dan penguatan

 Monitor respon fisik, emosi,

sosial dan spiritual

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kecemasan berhubungan NOC : NIC :
dengan - Kontrol kecemasan Anxiety Reduction
perubahan status (penurunan kecemasan)
kesehatan, ancaman - Koping  Gunakan pendekatan
kematian. yang menenangkan
Setelah dilakukan asuhan
DO/DS: selama ……………klien  Nyatakan dengan jelas
- Insomnia kecemasan teratasi dgn
harapan terhadap pelaku
kriteria hasil:
- Kontak mata kurang  Klien mampu pasien
mengidentifikasi dan
- Kurang istirahat  Jelaskan semua
mengungkapkan
prosedur dan apa yang
gejala cemas
- Berfokus pada diri sendiri dirasakan selama
 Mengidentifikasi, prosedur
- Iritabilitas
mengungkapkan dan
 Temani pasien untuk
- Takut menunjukkan tehnik
memberikan keamanan
untuk mengontol
- Nyeri perut dan mengurangi takut
cemas
- Penurunan TD dan  Berikan informasi faktual
 Vital sign dalam batas
denyut nadi mengenai diagnosis,
normal
tindakan prognosis
- Diare, mual, kelelahan  Postur tubuh,
 Libatkan keluarga untuk
ekspresi wajah,
- Gangguan tidur mendampingi klien
bahasa tubuh dan
- Gemetar tingkat aktivitas  Instruksikan pada pasien
menunjukkan untuk menggunakan
- Anoreksia, mulut kering berkurangnya tehnik relaksasi
kecemasan
- Peningkatan TD, denyut
 Dengarkan dengan
nadi, RR
penuh perhatian
- Kesulitan bernafas
 Identifikasi tingkat
- Bingung kecemasan

- Bloking dalam  Bantu pasien mengenal

pembicaraan situasi yang
menimbulkan kecemasan
- Sulit berkonsentrasi
 Dorong pasien untuk
mengungkapkan
perasaan, ketakutan,
persepsi

 Kelola pemberian obat

anti cemas:........
 Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kurang Pengetahuan NOC: NIC :

Berhubungan dengan :  Kowlwdge : disease  Kaji tingkat pengetahuan
keterbatasan kognitif, process pasien dan keluarga
interpretasi terhadap
informasi yang salah,  Kowledge : health  Jelaskan patofisiologi dari
kurangnya keinginan untuk Behavior penyakit dan bagaimana
mencari informasi, tidak
hal ini berhubungan
mengetahui sumber-sumber Setelah dilakukan
informasi. dengan anatomi dan
tindakan keperawatan
selama …. pasien fisiologi, dengan cara yang
menunjukkan tepat.
DS: Menyatakan secara pengetahuan tentang
verbal adanya masalah proses penyakit dengan  Gambarkan tanda dan
DO: ketidakakuratan kriteria hasil: gejala yang biasa muncul
mengikuti instruksi,  Pasien dan keluarga pada penyakit, dengan
perilaku tidak sesuai menyatakan cara yang tepat
pemahaman tentang
penyakit, kondisi,  Gambarkan proses
prognosis dan penyakit, dengan cara
program pengobatan yang tepat

 Pasien dan keluarga  Identifikasi kemungkinan

mampu melaksanakan penyebab, dengan cara
prosedur yang yang tepat
dijelaskan secara
 Sediakan informasi pada
benar
pasien tentang kondisi,
 Pasien dan keluarga dengan cara yang tepat
mampu menjelaskan
kembali apa yang  Sediakan bagi keluarga
dijelaskan perawat/tim informasi tentang
kesehatan lainnya kemajuan pasien dengan
cara yang tepat

 Diskusikan pilihan terapi

atau penanganan

 Dukung pasien untuk

mengeksplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan

 Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan,
 dengan cara yang tepat

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

Manejemen regimen NOC: NIC :

terapeutik tidak efektif  Complience Self Modification assistance
berhubungan dengan: Behavior - Kaji pengetahuan pasien
Konflik dalam memutuskan tentang penyakit,
terapi, konflik keluarga,  Knowledge : komplikasi dan
keterbatasan pengetahuan, treatment regimen pengobatan
kehilangan kekuatan, defisit
support sosial Setelah dilakukan - Interview pasien dan
DS: tindakan keperawatan keluarga untuk
- Pilihan tidak efektif selama ….
mendeterminasi masalah
terhadap tujuan manejemen regimen
terapeutik tidak efektif yang berhubungan
pengobatan/program
pasien teratasi dengan regimen
pencegahan
dengan kriteria hasil: pengobatan tehadap gaya
- Pernyataan keluarga dan  Mengembangkan hidup
pasien tidak mendukung dan mengikuti
regimen terapeutik - Hargai alasan pasien
regimen
pengobatan/perawatan, - Hargai pengetahuhan
 Mampu mencegah
perilaku yang pasien
- Pernyataan keluarga dan
pasien tidak mendukung/ berisiko
- Hargai lingkungan fisik
tidak mengurangi faktor dan sosial pasien
 Menyadari dan
risiko perkembangan
mencatat tanda-
penyakit atau skuelle - Sediakan informasi
tanda perubahan
tentang penyakit,
DO : status kesehatan
komplikasi dan
- Percepatan gejala-gejala
pengobatan yang
penyakit
direkomendasikan

- Dukung motivasi pasien

untuk melanjutkan
 pengobatan yang
berkesinambungan

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

Koping inefektif b.d krisis NOC: NIC :

 Koping efektif  Iddentifikasi pandangan
situasi
 Kemampuan untuk klien terhadap kondisi dan
memilih antara 2
kesesuaiannya
alternatif
 Pengendalian  Bantu klien
impuls : mengidentifikasi kekuatan
kemampuan
personal
mengendalikan diri
dari prilaku  Peningkatan koping:
kompulsif  nilai kesesuaian pasien
 Pemrosesan
terhadap perubahan
informasi :
kemampuan untuk gambaran diri
mendapatkan dan  nilai dampak situasi
menggunakan
kehidupan terhadap peran
informasi
 evaluasi kemampuan
pasien dalam membuat
keputusan
 Anjurkan klien
menggunakan tehnik
relakssi
 Berikan pelatihan
ketrampilan sosial yang
sesuai
 Libatkan sumber –
sumber yang ada untuk
mendukung pemberian
pelayanan kesehatan

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

 Masalah Kolaborasi
Hambatan regiolitas
berhubungan dengan
ansietas, kelemahan fisik,
dan koping inefektif, krisis
stadium akhir kehidupan.
DS
 Kesulitan untuk
mematuhi anjuran
keyakinan dan ritual
keagamaan.
 Mengungkapkan
distress emosi akibat
pemisahan dari
komunitas jamaah.
 Mengungkapkan
kebutuhan untuk
mengikuti kembali
kebiasaan sebelumnya
 Mempertanyakan
kebiasaan keagamaan
 Mempertanyakan pola
keyakinan agama
DO
- kenyataan
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Ketidak efektifan performa
peran berhubungan dengan
kelemahan fisik (proses
penyakit)
DS
 Perubahan persepsi
peran
 Ansietas dan depresi
 Perubahan persepsi diri
terhadap peran
 Rasa percaya diri yang
tidak adekuat
 Ambivalensi peran
 Ketidakpastian
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC: NIC :
a. memperlihatkan  Kaji adanya indikasi
kesehatan spiritual. ketaatan dalam beragama
b. Menunjukkan  Tentukan konsep
kesejahteraan spiritual: ketuhanan klien
 Berarti dalam hidup  Kaji sumber-sumber
 Pandangan tentang harapan dan kekuatan
spiritual pasisien
 Ketentraman, kasih  Dengarkan pandangan
sayang dan ampunan pasien tentang hubungan
 Berdoa atau spiritiual dan kesehatan
beribadah  Berikan prifasi dan waktu
 Berinteraksi dengan bagi pasien untuk
pembimbing ibadah mengamati praktik
 Keterkaitan keagamaan
denganorang lain,  Kolaborasi
dengan pastoral
untuk berbagi pikiran,
perasaan dan
c. Klien tenang
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC: NIC :
 Koping : tindakan  Kaji kesulitan dalam
personal untuk menjalankan peran.
mengatasi stresor
 Penyesuaian  Bantu klien mengidentifikasi
kekuatan diri.
psikososial terhadap
perubahan hidup :
 Secara aktif dengarkan
Respon yang adaptif
pasien dan keluarga dan
 Performa peran :
pahami realitas
kesesuaian prilaku
kekhawatiran.
peran individu
Kriteria hasil :  Dukung pasien dan
 Menunjukkan
keluarga untuk menyalurkan
performa peran yang
DS dibuktikan oleh perasaan dan duka cita
 Perubahan kapasitas indikator (1-5 : tidak
untuk melakukan adekuat, kurang  Ajarkan prilaku baru yang
kembali peran. adekuat, cukup dibutuhkan pasien untuk
 Perubahan persepsi adekuat, adekuat dan memenuhi peran.
orang lain terhadap sangat adekuat
 persiapkan pasien untuk
peran.  Kemampuan untuk
menghadapi krisis
 Perubahan pola memenuhi harapan
situaasional.
tanggung jawab yang peran
biasanya.  Pengetahuan tentang  Bantu pasien untuk
 Koping yang tidak periode transisi peran. beradaptasi dengan
adekuat.  Melaporkan strategi persepsi stressor,
 Dukungan external yang peran. perubahan, atau ancaman
tidak adekuat.  Menggambarkan yang menghambat
 Keterampilan dan perubahan aktual pemenuhan tuntutan dan
kompetensi peran yang dalam fungsi. peran hidup.
tidak adekuat.
 Manajemen diri yang  Fasilitasi cara pandang
tidak adekuat. yang positif terhadap
perubahan situasi.

 Bantu pasien, orang

terdekat, dan keluarga
untuk memperbaiki
hubungan dengan
mengklarifikasi dan
menambahkan perilaku
peran tertentu.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Crouch MA, DiDomenico RJ, Rodgers Jo E. 2006. Applying Consensus

Guidelines in the Management of acute decompensated heart failure.
[Online].
www.ashpadvantage.com/website_images/pdf/adhf_scios_06.pdf.
Diakses tanggal 5 Agustus 2013
2. Dickstein K, Cohen SA, Filippatos G, McMurray JJV, Ponikowski P, Atar
D et al. 2008. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute
and chronic heart failure 2008. European Journal of Heart Failure [serial
on the internet]. http://www.eurjhf.oxfordjournals.org/content Diakses
tanggal 5 Agustus 2013
6. Galdo, John., A. 2013. Acute Decompensated Heart Failure (online).
http://www.medscape.com/viewarticle/780685_3 . Diakses tanggal 5
Agustus 2013
3. Hollander JE. 2001. Current Diagnosis of Patients With Acute
Decompensated Heart Failure. [monograph on the internet]. Philadelphia :
Departement of Emergency Medicine University of Pennsylvania;
http:/www.emcreg.org Diakses tanggal 5 Agustus 2013
4. Kirk JD. 2004. Acute Decompensated Hheart Failure: Nnovel Approaches
To Cclassification Aand Treatment. [monograph on the internet].
Philadelphia : Departement of Emergency Medicine University of
Pennsylvania. www.emcreg.org. Diakses tanggal 5 Agustus 2013
7. Kollef, Marin., H. 2008. Washington Manual of Critical Care. Washington
University. School of Medicine.
5. Lindenfeld J. 2010. Evaluation and Management of Patients with Acute
Decompensated Heart Failure. Journal of Cardiac Failure [serial on the
internet].
http://www.heartfailureguideline.org/_assets/document/2010_heart_failure
_guideline_sec_12.pdf. Diakses tanggal 5 Agustus 2013
6. McBride BF, White M. 2010. Acute Decompensated Heart Failure:
Pathophysiology. Journal of Medicine [serial on the
internet]. http://www.medscape.com/viewarticle/459179_3 Diakses
tanggal 5 Agustus 2013
7. Tallaj JA, Bourge RC. 2003. The Management of Acute Decompensated
Heart Failure. [monograph on the internet]. Birmingham : University of
Alabama. http://www.fac.org.ar/tcvc/llave/c038/bourge.PDF Diakses
tanggal 5 Agustus 2013