UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE ENFERMERIA

DOCENTE: SAIRA SALCEDO

ALUMNA:

CHIGNE CARRERA, JHANINA

CICLO:
VII

TRUJILLO – PERU
2014
 PRESENTACIÓN

La alumna del VII ciclo de la Facultad de Ciencias

Médicas, Escuela Académico Profesional de

Enfermería, de la UNIVERSIDAD CÉSAR VALLEJO,

tiene el agrado de presentar el tema PROCESO DE

ENFERMERIA, que es de gran relevancia en nuestra

carrera profesional.

El siguiente trabajo se realiza aplicando las 5 etapas

del proceso de enfermería en un caso clínico con

diagnóstico de., Depresión severa afectado Rpm >

24 horas –D/c sepsis-ictericia Con el objetivo de

proporcionar un tema dentro del cual se puede cubrir

las necesidades básicas del paciente, brindándole la

atención necesaria para satisfacer sus necesidades a

través de los cuidados de enfermería.

Espero que este informe sea de gran utilidad y cumpla

con las expectativas esperadas.

 INTRODUCCION

La llegada de un nuevo ser implica a la

enfermera poner en práctica una serie de
cuidados para determinar su estado de salud
mediante la valoración que se le realiza. Es
importante señalar que el PAE tiene un enfoque
holístico, biopsicosocial – espiritual como los
efectos de los mismos sobre el funcionamiento
de la persona como ser individualizado.

El uso de enfoque por dominios facilita realizar

una valoración integral y sistematizada
permitiendo identificar dominios funcionales y
disfuncionales que constituyen de los
diagnósticos de enfermería.

El presente proceso de enfermería se ha

aplicado a un RN de 37 semanas de gestación,
parto normal en el H.B.T con diagnostico
medico: depresión severa afectado Rpm > 24
horas -sepsis-ictericia
 OBJETIVOS

GENERAL:
Brindar cuidados mediante el proceso de enfermería
en un RN con diagnostico depresión severa afectado
Rpm > 24 horas -sepsis-ictericia femenino de 37
semanas Nacido por parto normal , en el HOSPITAL
BELÉN DE TRUJILLO con 07 días de nacida,
realizando un plan de cuidados preventivos
estandarizados para detectar necesidades que pongan
en riesgo su salud.

ESPECIFICOS:
Identificar necesidades en el RN.

Organizar diagnósticos de enfermería para la

elaboración de cuidados a un RN.

Ayudar al mejoramiento de la salud del RN, lograr la

prevención, el mantenimiento de las capacidades
existentes y restaurar el mayor grado de función
posible.
 CASO
CLINICO

Recién nacido a término de 37 semanas de gestación,

AEG, hospitalizado en neonatología (Intermedio III)
con diagnóstico, Depresión severa afectado Rpm
> 24 horas -sepsis-ictericia

al examen físico se encontró activo, ligeramente

palido , piel y mucosas hidratas, fontanelas
normotensas, pupilas isocóricas y fotoreactivas, fosas
nasales permeables, abdomen blando, con presencia
de vía periférica en el miembro Inferior izquierdo,
genitales íntegros.

MEDIDAS ANTROPOMETRICAS

Peso al nacer= 3130 kg

SIGNOS VITALES:

TEMPERATURA: 36.5º C

F.C: 145x´

F.R: 55 x´
 I. ETAPA:
VALORACION

APLICACIÓN DEL PROCESO DE

ATENCION DE ENFERMERIA AL
RECIEN NACIDO

1.- DATOS DE IDENTIFICACION:

NOMBRE:

L.A.

ETAPA DE VIDA:

RECIEN NACIDO

EDAD:

07 días

FECHA DE NACIMIENTO:

18/09/14
SEXO:
FEMENINO
DIRECCION:

PROVENIR-CALLE GABRIEL AGUILAR

INSTITUCION:
HOSPITAL BELEN
SERVICIO:
INTERMEDIO III
PROCEDENCIA:
TRUJILLO
FUENTE DE INFORMACION:
HISTORIA CLINICA
DIAGNOSTICO:
Depresión severa afectado Rpm > 24 horas
-sepsis-ictericia.
 VALORACION POR DOMINOS

DOMINIO 1:

PROMOCION DE LA SALUD

Los datos fueron obtenidos mediante la HISTORIA

CLINICA

El recién nacido con 07 días de vida, se encuentra

en buen estado de higiene y lactancia materna
exclusiva.
DOMINIO 2:

NUTRICION
Peso: 3130.

Talla: 5Ocm.

Alimentación: Lactancia materna.

Recién nacido recibe lactancia materna además. Su

piel y mucosas palidas.se observan sonrosadas,
íntegras hidratadas

Recién nacido presenta abdomen blando depresible

globuloso.

DOMINIO 3:
 ELIMINACION

Recién nacida de 07 días, usa pañal desechable. El

patrón habitual de deposiciones en el RN es de 3
veces al día.

Eliminación urinaria:

Habitualmente es de 4 veces al día, con cambio de

pañal de 4 veces al día previa limpieza. Su flujo
urinario es de características normales y de cantidad
regular.

DOMINIO 4:
 ACTIVIDAD Y REPOSO

F.C = 145 X`

F.R = 55 X`

El recién nacido se encuentra en el servicio de

INTERMEDIOS III ,en posición decúbito dorsal para
evaluación, se evidencia respiraciones rítmicas,
predominantemente abdominal, fosas nasales
permeables.

DOMINIO 5
 PERCEPCION / COGNICION

En el Recién nacido se evalúa reflejos, se encuentra

tranquilo y al escuchar sonido fuerte se alerta .El RN
se encuentra en la fase sensorial o motora (ejercicios
reflejos y movimientos espontáneos:)., despierta,
presenta mirada fija a la evaluadora, alerta a
cualquier sonido pero no presenta llanto al ser
evaluada.

DOMINIO 6:

AUTOPERCEPCION
En la entrevista, mediante la historia clínica se
evidencia que es el sexto por lo tanto la madre ya y
tiene conocimientos previos en el cuidado de su bebe.

DOMINIO 7:

ROL - RELACIONES

Vinculación afectiva: recibió contacto piel a piel al

nacer.
DOMINIO 8:

SEXUALIDAD

Sexo de su recién nacido definido,

es femenino, a la evaluación se
encuentra en buen estado de
higiene, genitales íntegros. Ano
permeable.
DOMINIO 9:

AFRONTAMIENTO – TOLERANCIA AL
ESTRÉS
Conducta del recién nacido: Normal, no presenta
llanto al ser evaluada

Signo: recién nacido activo.

DOMINIO 10:

PRINCIPIOS VITALES

Su religión es católica
DOMINIO 11:

SEGURIDAD Y PROTECCION

Recién nacido a término de 37 semanas de gestación en buen

estado de limpieza, presenta su piel sonrosada, palidez de
características normales, cicatriz umbilical sin signos de
inflamación en buen estado de higiene. Agar 1 min (2)
,5min.(6),DX .depresión severa

DOMINIO 12:

CONFORT
Al ser evaluada la su bebe NO llora, duerme durante el día.

DOMINIO 13:

CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Su edad gestacional fue de 37 semanas considerado recién
nacida pre término, el peso de la bebe es de 3130 Kg, con
una talla 5Ocm P.C 34.5 cm
 EXAMEN FISICO

APARENCIA GENERAL:
Recién nacido a término con 37 semanas, adecuado

para su edad gestacional. Nacido por parto normal.

Tiene 07 días de edad, piel sonrosada, activo,

normotérmico, mucosas hidratadas, palidez en

posición decúbito dorsal al examen, reacciona a

estímulos.
1.- SIGNOS VITALES:

TEMPERATURA: 36.5º C

F.C: 145x´

F.R: 55 x´

2.- MEDIDAS ANTROPOMETRICAS:

PESO:3130 KG
TALLA: 50 cm.

3.- PIEL:
Sonrosada, suave, delicada normo térmica, con

buena hidratación y limpieza, con llenado capilar

normal.

4.- CABEZA:
 Simétrica, forma redondeada, tamaño proporcional

al resto del cuerpo, sin lesiones en el cráneo,

cabello con buena implantación, de color negro,

delgado y suave. Presencia de las dos fontanelas, la

fontanela anterior es de forma romboide y la

posterior es triangular ambas fontanelas son

blandas planas y firmes.

5.- CARA:
De forma redonda, simétrica, no presenta lesiones ni
cicatrices, volumen proporcional al resto del cuerpo.

6.- OJOS:
Simétricos, cejas notorias, ovaladas, movimientos
oculares normales, pupilas isocóricas y fotorreactivas,
párpados con buena oclusión e integridad, rima
palpebral conservada en ambos ojos. Regular
implantación de pestañas, permeabilidad e integridad
del aparato lacrimal, ligero estrabismo en ojo
izquierdo.

7.- OIDOS:
Ambos pabellones auriculares íntegros, ligeramente
simétricos, bien implantados, proporcionables al
resto del cuerpo presencia de gasa en pabellón
auricular.

8.- NARIZ:

Simétrica, tabique nasal normal, tamaño proporcional

a la cara, fosas nasales permeables, temperatura
igual al resto del cuerpo, respira espontáneamente.

9.- CAVIDAD ORAL:

Boca pequeña, Se observa labios hidratados, rojizos e

íntegros, mucosas orales rosadas, húmedas e

integras, presencia de salivación, lengua móvil integra

con buen reflejo de succión y deglución, paladar

integro.

10.-CUELLO:
Corto, simétrico, cilíndrico, móvil, sin presencia de
dolor a la palpación, en buen estado de higiene,
temperatura normo térmica.

11.- TORAX:
Simétrico, expandible, piel integra, temperatura
uniforme, no dolor a la palpación, clavículas intactas
movimientos respiratorios simétricos. Frecuencia
cardiaca de 145 por minuto, ruidos auscultados
normales, respiración torácica de 55 por minuto.

12.-ABDOMEN:
Abdomen blando, depresible, distendido.

A la auscultación se escuchan ruidos intestinales,

ombligo centrado, limpio y sin signos o síntomas de

infección, con temperatura adecuada. Sin Presencia

de lunares.

13.- GENITALES FEMENINOS

Íntegros con limpieza adecuada, labios mayores

prominentes, cubriendo a los menores, eliminación

urinaria reflejada sobre el pañal.

14.- MUSCULO ESQUELETICO:

Presenta simetría en hombros, clavícula. Realiza

movimientos normales acorde. Presenta contracción
muscular, presenta sensibilidad, temperatura
conservada y piel integra.

15.- ESPALDA:

Niña presenta columna en posición central se

flexiona con facilidad, simétrica, al examen

reacciona al estímulo, se evidencia mancha

mongólica en zona sacra.

16.- SISTEMA NERVIOSO:

Recién nacido despierto fija la mirada, con

movimientos de extremidades, gira ligeramente la

cabeza y hay presencia del reflejo de búsqueda, de

moro, de succión, de presión y el reflejo plantar.

EXAMEN DE APGAR:
AL 1´: 2

A LOS 5´: 6

17.- AYUDA DIAGNOSTICA:

TRATAMIENTO MEDICO:

control de funciones vitales.

limpieza de cordón umbilical.

verificar signos de alarma.

lactancia materna 45cc cada 3 horas

ampicilina

amikacina
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

DOMINIO 11: seguridad / protección

Clase: lesión física

DATO SIGNIFICATIVO:

 Recién nacido a término de 37 semanas de gestación

 agar 1min(2),5min (6)
 dx:depresion severa
 antecedente de la madre: rpm

ANALISIS

Un recién nacido pre término, es aquel que nace antes de las

37 semanas de gestación. Una vez producido el parto, en el

recién nacido se produce cambios fisiológicos que implica el

paso de la vida intrauterina a la extrauterina, los cuales son

los que determinan las características del cuidado del recién.

Todos los problemas del recién nacido de alguna manera

comprenden la alteración de un mecanismo de adaptación. El

cambio de la respiración intrauterina por la placenta a la

extrauterina pulmonar le da una característica única a estos

problemas que en gran medida se producen por una alteración

de la adaptación cardiopulmonar.

Las primeras respiraciones tras el nacimiento no llegan a un

órgano totalmente colapsado, sino relleno de líquido amniótico

y secreciones. La mezcla de líquido que encontramos en el

pulmón tiene una concentración alta de Cloro, escasas

proteínas, moco de las glándulas bronquiales y surfactante,

además de un pH ácido. Este líquido será gradualmente

remplazado por el elemento gaseoso.

Los primeros movimientos respiratorios del neonato se

desencadenan debido a los cambios que se producen en la

sangre del recién nacido tras cortar el cordón umbilical. Se

produce un descenso de la PO 2 y un aumento de la PCO2 .La

hipoxia e hipercapnia estimulan el centro respiratorio,

produciéndose la primera respiración. En esta primera

respiración el surfactante, que permanece como una delgada

capa sobre las células, impide el colapso de los alvéolos.

Para que se produzca la primera inspiración hay que hacer un

gran esfuerzo para superar la tensión superficial de la

interface líquido-epitelio alveolar. Debido a esto, las

primeras presiones respiratorias son muy negativas (-60

mmHg de media). La 2da respiración ya es más sencilla, ya

que los bronquios aumentan su diámetro y disminuye la tensión

superficial de la pared alveolar. De forma sucesiva, la

respiración terminará normalizándose. Después de la primera

respiración el volumen de los pulmones no se vuelve a cero,

sino que queda una parte como lo que será volumen residual,

que permanecerá ya durante toda la vida.

A la expansión del parénquima pulmonar sigue la del lecho

vascular del pulmón. Como consecuencia de esta expansión

vascular, las resistencias de la circulación pulmonar

disminuyen mucho, determinando un aumento súbito del flujo

circulatorio pulmonar. A ello hay que añadir que el aumento

de la PO 2 en los vasos del lecho pulmonar (los alvéolos

comienzan a ventilarse) determina una vasodilatación local con

una nueva disminución de la resistencia.

Los bebés que nacen en forma prematura tienen un alto

riesgo de desarrollar serios problemas de salud como:

parálisis cerebral, enfermedades crónicas a los pulmones,

problemas gastrointestinales, retraso mental, pérdida de la

visión y el oído o incluso lo lleva muerte.

Una de las complicaciones es la depresión respiratoria que

consiste en un problema clínico que conduce a una alta

mortalidad y afectación neurológica, ello se ve reflejado

mediante el examen de que se realiza al RN en el momento

del parto EL APGAR, que se utiliza para obtener la valoración

de su estado general, este test evalúa cinco parámetros:

esfuerzo respiratorio, frecuencia cardiaca, tono muscular,

reflejos y color de la piel, dando una puntuación a cada uno

de 2, 1 o 0 puntos, dependiendo de la vitalidad del recién

nacido. De este modo, sumando las valoraciones otorgadas en

estos parámetros, el recién nacido obtendrá una determinada

puntuación, siendo el 0 la puntuación más baja y el 10 la

puntuación más alta.

La hipoxia fetal puede producirse por causas que afecten a la

madre, a la placenta y/o cordón umbilical, o al propio feto,

una de ellas es la alteración en el intercambio de gases en la

placenta por desprendimiento prematuro. La primera

respuesta adaptativa del feto ante un episodio hipóxico es la

redistribución del flujo sanguíneo que aumenta hacia el

corazón, cerebro y suprarrenales, al tiempo que disminuye

hacia otros órganos menos vitales (intestino, riñón, pulmones).

Cuando disminuye el aporte de oxígeno en los tejidos fetales,

disminuye el metabolismo de glucosa necesario para la energía

celular. Si la hipoxia perdura o se agrava, la célula deja de

ser capaz de mantener los requerimientos básicos y la célula

muere.
Como es en el caso en estudio RN de 37 semanas de

gestación con un peso de 3.130, nacido por causa de rotura

prematura de membrana, con antecedentes de depresión

respiratoria, con un APGAR de 1(2) 5 (6), hace que el RN

corra el riesgo de producirse en él un DAÑO CEREBRAL,

irreparable llevándolo incluso a la muerte. Por lo que se

concluye en el siguiente diagnóstico de enfermería:

RIESGO DE DAÑO NEUROLOGICO R/C FALTA DE

OXIGENACION CEREBRAL S/ DEPRESION SEVERA

 DOMINIO DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIÓN FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACIÓN
Lavado de manos estricto Las manos están en contacto con
RIESGO DE DAÑO
antes y después de innumerable cantidad de objetos y
DOMINIO 11: RECIEN NACIDO PACIENTE SE
NEUROLOGICO
seguridad / manipular al RN personas, y también con gérmenes
MANTENDRA LA MANTIENE
protección R/C FALTA DE
que pueden ser perjudiciales para
Clase: lesión OXIGENACION EN ESTABLE, ACTIVO,
OXIGENACION
física la salud. Cuando una persona no
VALORES SE QUEDA
CEREBRAL S/
se lava las manos con jabón
NORMALES. ACOSTADO. CON
DEPRESION
pueden transmitir bacterias, virus y
SIGNOS VITABLES
SEVERA
parásitos ya sea por contacto
ESTABLES.
directo (tocando a otra persona) o
indirectamente (mediante
superficies

Permite identificar signos de

Monitorización de signos alarma de un mal funcionamiento
vitales
orgánico ya que son parámetros a
identificar.
Evaluar estado Es importante realizar una
neurológico del RN: evaluación completa y minuciosa
respuesta al estímulo, del sistema nervioso de una
irritabilidad hipoactividad, persona si existen motivos para
letargia, convulsiones). sospechar que podría haber algún
 problema subyacente, o durante un
examen físico completo. El daño al
sistema nervioso puede ocasionar
retrasos en el desarrollo y el
funcionamiento normal de un niño
Valoración de pupilas El diámetro de la pupila evidencia
daño neurológico

Mantener las vías aéreas La hipercapnia e hipoxemia es un

permeables y ventilación importante trastorno que consiste
adecuada con apoyo de en el aumento de la PaCO2 por
oxígeno para prevenir sobre el límite superior normal de
hipoxemia e hipercapnia 45 mmHg

Mantener la normotermia Los recién nacidos dependen de la

con medidas de control ayuda externa para mantener la
físico de hipotermia e temperatura del cuerpo y la piel, en
hipertermia particular en las primeras 12 horas
de vida. Se toman medidas
preventivas para reducir la pérdida
 de calor o proporcionar calor
mediante fuentes externas de
calor. HIPOTERMIA: Es una
temperatura corporal, por debajo
de 35º C (95º F) HPERTERMIA: es
un aumento de la temperatura

Monitorización de la PIC Es de gran relevancia la

monitorización del PIC , ya que
mediante ello podremos evidenciar
si hay un aumento de la suma de
presión sanguínea con respecto al
cráneo entre los niveles normales
5_15 mmhg

Permite registrar las entradas y

Balance hídrico estricto salidas de fluidos para realizar un
BH minucioso.
Valoración de gasas Permite observar e interpretar el
arteriales valor de oxigenación en sangre
arterial

Colocar al paciente en Permite facilitar la expulsión de

posición lateral de secreciones y evitar bronco
seguridad (decúbito aspiraciones y asfixia.
lateral

Cuando existe hipoxia se Nos permite mantener unos

niveles de oxigenación adecuados
aconseja administración
que eviten la hipoxia
de concentración de
oxigeno
 La leche materna es muy
Administración de
importante en los primeros meses
lactancia cada 3 horas de vida, fundamental
y vital para el recién nacido.
Las actividades planificadas según los diagnósticos

identificados fueron realizadas el día 25/ 09 del 2014,

teniendo en cuenta el derecho y la privacidad del neonato.

Se realizó todas las intervenciones en cada uno de los

patrones alterados contando así con el apoyo del personal de

salud, esperando resultado en su recuperación futura.

SOAPIE

S NO SE EVALUA.

 Recién nacido a término de 37 semanas de gestación

 agar 1min(2),5min (6)
O
 dx:depresion severa
 antecedente de la madre: rpm

RIESGO DE DAÑO NEUROLOGICO R/C FALTA DE OXIGENACION CEREBRAL S/

DEPRESION SEVERA
A

P RECIEN NACIDO MINIMIZARA EL RIESGO A DAÑO NEUROLOGICO

I Lavado de manos estricto antes y después de manipular al RN

Monitorización de signos vitales
Evaluar estado neurológico del RN: respuesta al estímulo, irritabilidad
hipoactividad, letargia, convulsiones).
 Monitorización de la PIC
Balance hídrico estricto
Valoración de gasas arteriales
Colocar al paciente en posición lateral de seguridad (decúbito lateral
Cuando existe hipoxia se aconseja administración de concentración de oxigeno

E PACIENTE SE MANTIENE ESTABLE, ACTIVO, SE QUEDA ACOSTADO.

CON SIGNOS VITABLES ESTABLES.
Se evaluó cada fase del proceso de enfermería, donde se obtuvo los siguientes
datos:

VALORACION: Para la recolección de datos, se utilizo las siguientes técnicas

o métodos: observación, examen físico y la historia clínica.

DIAGNOSTICOS: Con los datos obtenidos de la valoración realizada se

clasificaron por dominios alterados realizando el análisis e interpretación de

los mismos, según la bibliografía correspondiente. Finalmente se elaboraron los

diagnósticos de enfermería priorizando según las necesidades del neonato. Se

utilizo como ayuda diagnostica de enfermería, la NANDA.

PLANIFICACION: Se estableció la priorización de los diagnósticos de

enfermería se determinaron los objetivos, con la finalidad de satisfacer las

necesidades del paciente, elaborando un plan de cuidado, basados en principios

científicos.

EJECUCION: La mayoría de las acciones se pudieron cumplir gracias a la

interacción del personal de salud del nosocomio. Las acciones realizadas

estuvieron basadas en fundamento científico, sin dejar de lado el aspecto

humanitario, estos se cumplieron en un 70%.

EVALUACION: Se llevó a cabo en cada uno de las etapas del proceso de

enfermería, en forma simultánea, con el fin de asegurar la satisfacción de las

necesidades del paciente, siendo necesario realizar algunos reajustes. Los

objetivos formulados en la base de planeación se cumplieron en un alto

porcentaje.
 REFERENCIAS BIBIOGRAFICAS

 DUGAS B. (1986). Tratado de enfermería practica.

4º edición. Editorial interamericana Mc Graw Hill.

México.

 Diagnósticos de enfermería NANDA 2009 – 2011.

 asistencia de enfermedades materno neonatología

DODIGO: 610.736 T 74

 http://www.slideshare.net/Animmaker/pae-16447556

 http://www.slideshare.net/CLAU2009/cuidados-de-

enfermera-al-recin-nacido-normal

 http://www.slideshare.net/rocy8xio/proceso-de-atencion-

de-enfermeria-en-neonatologia