ANE -02

REPORTE DE CASO CON ENFOQUE DE RIESGO Página 1 de 3

Version 1 - ENERO/17
Macroproceso Gestión de la Prestación de Servicios de Salud Proceso Gestión del Riesgo Subproceso Gestión del Riesgo

1. IDENTIFICACIÓN DE CASO REPORTADO

Sede Regional Fecha reporte Fecha evento

Origen del reporte:

Queja Eval. H.C. Autoreporte Reporte de terceros Otros Cual:
Identificación del usuario / paciente Nombre del usuario / paciente

Área de la situación insegura (escriba el servicio donde se presentó el evento según como se tiene habilitado en el ente de
control):
SERVICIO:
Descripción del evento:

Nombre de quien reporta (Opcional):

Acciones inmediatas (describa las acciones realizadas en el momento de la ocurrencia del caso):

2. INVESTIGACIÓN Y ANALISIS DEL CASO REPORTADO - PROTOCOLO DE LONDRES Fecha:

Acciones inseguras identificadas (acciones, omisiones o violaciones concientes):

Factores contributivos (condiciones que predisponen a ejecutar acciones inseguras):

FACTORES CONTRIBUTIVOS
Descripción del factor contributivo asociado (explique con claridad cada uno de los factores
Seleccione un factor del listado: Nota. Incluya los factores que se contributivos asociados a las accione insegura identificada):
requieran.

Personalidad

DEL
Antecedentes
PACIENTE

Complejidad de enfermedad

El diseño de la tarea y calidad de la estructura de la

misma

La presencia de calidad de la información,

DE LA TAREA Y
socialización, disponibilidad y facilidad de consulta de
TECNOLOGÍA
guías, protocolos, y procedimientos misionales
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DE LA TAREA Y
Macroproceso
TECNOLOGÍA Gestión de la Prestación de Servicios de Salud Proceso Gestión del Riesgo Subproceso Gestión del Riesgo

Equipos. Presencia, disponib. y capacitación

Estado de salud física y mental

DEL
Apropiación de lineamientos institucionales
INDIVIDUO

Competencias técnicas y no técnicas

Comunicación ausente o deficiente del equipo de

trabajo con el que se presta el servicio

DEL EQUIPO DE
Falta de supervisión
TRABAJO

Falta de liderazgo del equipo

Deficiencias en la infraestructura

DEL
Sobrecarga de trabajo
AMBIENTE

Ambiente físico

Deficiente estructura de los procesos de apoyo

ORGANIZACIÓN Y
Estructura organizacional
GERENCIA

Debilidades admon y gerencia

Economía del país

CONTEXTO
Regulación y normatividad que afecte la institución
INSTITUCIONAL

Actuaciones de entes externos como EPS u otras IPS

8. OTROS (Relacione otros factores que considera han estado asociados con el incidente):

Estado actual del usuario / paciente:

CLASIFICACIÓN: Incidente Complicación Evento adverso

PREVENIBLE: SI No
Diagrama Causa-Efecto (Espina de Pescado):
DEL DE LA TAREA Y DEL
PACIENTE TECNOLOGÍA INDIVIDUO

Acción Insegura
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Macroproceso Gestión de la Prestación de Servicios de Salud Proceso Gestión del Riesgo Subproceso Gestión del Riesgo

DEL EQUIPO DE DEL ORGANIZACIÓN Y CONTEXTO

TRABAJO AMBIENTE GERENCIA INSTITUCIONAL

3. PLAN DE MEJORAMIENTO (cuando corresponda)

Defina el plan de mejoramiento:
Acciones o Medidas adoptadas Tipo de Accion Fecha Planeada Fecha
Responsable (QUIEN) Seguimiento y observaciones auditor
(COMO) (C,AC,AP) (CUANDO) verificación
 INSTRUCTIVO DE DILIGENCIAMIENTO

Los funcionarios pueden usar cualquier via o medio disponible para el reporte de casos, preferiblenete este instrumento.
Instrumento definido para el reporte de casos con enfoque de riesgo. Puede ser utilizado por todos los funcionarios de la empr
diligenciamiento puede ser anónimo si asi lo prefiere.
Preferiblement los datos deben reportarse completos, para facilitar la evaluación del caso.

SEDE: Registrar la sede donde se presenta el hecho a evaluar

REGIONAL: Registrar la regional o departamente donde se presenta el hecho a evaluar
FECHA DEL REPORTE: Registrar la fecha en la cual hace el reporte del evento. Mm/dd/aaaa
ORIGEN DEL REPORTE: registrar la fuente origen del reporte, escogiendo entre las variables ahí recomendadas. Si se trata d

NOMBRE DEL USUARIO O PACIENTE: Si lo conoce, regisrar el nombre de la persona a la que le sucedión el evento o sufrió

IDENTIICACION DEL USUARIO O PACIENTE: Número de identifcación del usuario si lo conoce

AREA DE LA SITUACION INSEGURA: escoger el área donde se presentó el eventó o la acción insegura
DESCRIPCIÓN: describir brevemente y de forma completa la situación, registrando entre otros, fecha de cuando sucedió el he
NOMBRE DE QUIEN REPORTA: Opcional. El reporte puede ser anónimo
ACCIONES INMEDIATAS: Describa las acciones realizadas en el momento de la ocurrencia del caso.
INVESTIGACIÓN Y ANALISIS DEL INCIDENTE - PROTOCOLO DE LONDRES: En esta parte del formato se da inicio al desa
FECHA: Registre la fecha en la cual se realizó la investigación
Acciones inseguras identificadas (acciones, omisiones o violaciones concientes): esta estapa es el resultado de la entrevist
preocuparse si alguien es o no culpable.

FACTORES CONTRIBUTIVOS (condiciones que predisponen a ejecutar acciones inseguras): Seleccione del listado pres
Explique al entrevistado el significado del término factor contributivo e incentive su identificación sistemática mediante ejemplo
si es específico para la situación actual o si se trata de un problema general de la unidad asistencial.
Si considera que existen otros factores puede describirlos en la celda que se encuentra al final del listado.
ESTADO ACTUAL DEL USUARIO O PACIENTE: Sei se conoce, registrar el estado actual del usuario o paciente que sufrió el
ANALISIS DE FACTORES CONTRIBUTIVOS ASOCIADOS (explique con claridad cada uno de los factores contributivos asoc
acción insegura y los factores contributivos que consideran pudieron intervenir explicando brevemente por qué se han seleccio
factores contributivos de cada acción insegura.
ESTADO ACTUAL DEL USUARIO PACIENTE: Como resultado de la investigación describa la condición clínica del paciente.
CLASIFICACION: Después del análisis integral, señalar y clasificar el caso, teniendo en cuenta las variables predetermiadas.
PREVENIBLE: Clasificar el caso como prevenible o no.

PLAN DE ACCION. El paso siguiente es hacer una serie de recomendaciones cuyo propósito es mejorar las debilidades ident
o Priorización de los factores contributivos de acuerdo con su impacto sobre la seguridad futura de los pacientes.
o Lista de acciones para enfrentar cada factor contributivo identificado por el equipo investigador.
o Asignar un responsable de implementar las acciones.
o Definir tiempo de implementación de las acciones.
o Identificar y asignar los recursos necesarios.
o Hacer seguimiento a la ejecución del plan.
o Cierre formal cuando la implementación se haya efectuado.
o Fijar fecha de seguimiento para evaluar la efectividad del plan de acción.
DE DILIGENCIAMIENTO

nete este instrumento.

s los funcionarios de la empresa que quieran reportar una situación detectada. El

recomendadas. Si se trata de un origen diferente, marcar "otros"

e sucedión el evento o sufrió la acción insegura

nsegura
cha de cuando sucedió el hecho.

so.
l formato se da inicio al desarrollo de la investigación por parte del equipo de seguridad del paciente.

s el resultado de la entrevista con el personal involucrado invitandolo a identificar las acciones inseguras sin

: Seleccione del listado presente los posibles factores que contribuyeron a la materialización del incidente.
stemática mediante ejemplos ilustrativos. Cuando el entrevistado identifica un factor contributivo pregúntele
al.
listado.
ario o paciente que sufrió el evento
s factores contributivos asociados a las acciones inseguras identificadas): Realice una relación entre la
ente por qué se han seleccionado. La etapa de investigación y análisis termina con la identificación de los

ndición clínica del paciente.

s variables predetermiadas.

mejorar las debilidades identificadas. El plan de acción debe incluir la siguiente información:
los pacientes.