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Alberto Martinez
University of Valencia
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Fisioterapia y Divulgación
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
11
Martínez Ferrero, AA / Fisio Divulg. 2015; 3(1);11-22
Introduction: Manual therapy (MT) has been used for a long time for treating painful
conditions. It was until the last decade of the 20th century that their mechanisms were
thought to be biomechanical. However, since then, several studies have been published
questioning that these are the mechanisms that improve the conditions of the patients.
Material and methods: A literature search was performed in the following databases:
PubMed, CINAHL and Cochrane. Keywords were: Effects/mechanism, manual therapy,
cervical, lumbar, spine, pain.
Inclusion criteria: papers that assess one or more neurophysiological effects after
application of MT.
Results: MT improves clinical pain in patients. In addition, there are changes in the
autonomic nervous system, the motor function and the biochemical values.
Conclusions: We find strong evidence that many of the changes in the body after
application of MT are mediated by the central nervous system.
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Martínez Ferrero, AA / Fisio Divulg. 2015; 3(1);11-22
temporal sugiere un mecanismo mediado por el asta
Introducción posterior de la medula espinal (10).
La TM ha sido utilizada desde hace mucho tiempo para
Los mecanismos más estudiados son aquellos que actúan a
tratar el dolor. Hasta aproximadamente la última década del
nivel espinal, pero esto no excluye otros centros superiores.
siglo XX, se consideraba que los mecanismos de la misma
Se han agrupado en función de donde se piensa que se
eran biomecánicos. La literatura científica demuestra que la
origina; en el sistema nervioso periférico, en la medula
TM produce efectos mecánicos sobre la columna vertebral
espinal o en centros supraespinales (11). Ya se ha
(1). Sin embargo, esta no explica de forma adecuada
comprobado en ratas, a las que previamente habían
algunos de los efectos que se observan en los pacientes,
inyectado capsaicina, que la movilización articular tiende a
como reducciones del dolor en zonas distales. Con técnicas
disminuir la activación de áreas del cerebro asociadas al
de imagen actuales se ha comprobado que algunos de los
dolor (12).
efectos mecánicos descritos no se producen (2, 3). La
elección de la técnica de tratamiento no parece que sea El propósito de esta revisión es sintetizar la evidencia
siempre relevante (4) y la manipulación vertebral puede no científica actual que estudia los efectos y mecanismos
ser tan precisa como se pensaba (5). La técnica de neurofisiológicos de la terapia manual, no centrados solo en
movilización con movimiento de Mulligan ha sido revisada un indicador, como algunas de las revisiones previas (13),
sin poder concluir de manera evidente si las mejoras en la sino en un rango amplio de los mismos.
clínica se deben a efectos mecánicos o neurofisiológicos (6).
Artículos encontrados
Terapia manual 16
Vernon H 132
Vicenzino 133
Mark D. Bishop 48
Artículos incluídos después de revisar los títulos y resúmenes para evaluación detallada 85
Tabla 2. La tabla 2 provee información detallada sobre la muestra utilizada en cada estudio, si la población es sintomática o asintomática, la o las técnicas
empleadas y los parámetros utilizados en cada uno de los estudios.
La mayoría de estudios que han evaluado el umbral de dolor El único estudio que mide el test nociceptivo de flexión lo
a la presión (PPT) han resultado en una mejora del mismo, hace en sujetos con síndromes asociados al whiplash (27) y
tanto en sujetos sanos (18, 19, 20, 21, 22, 23) como en obtiene resultados positivos.
pacientes con epicondilalgia lateral (14, 24, 25), dolor
cervical (26, 27, 28, 29), síndrome de sacroilíaca (30) y en Todos los estudios donde se ha evaluado la sumación
puntos gatillo (31). Otros estudios consiguieron mejoras, temporal (TSS) y la sensación posterior (AS), han dado
aunque no significativas, en sujetos sanos (32) y en sujetos como resultado mejoras del mismo, independientemente de
con dolor mecánico del cuello (33). Sin embargo, en otros la técnica utilizada (manipulación vertebral o movilización
estudios no se ha conseguido una mejora del mismo neural) y de si el sujeto es asintomático (10, 35) o paciente
respecto al placebo, ni en sujetos sanos (34, 35), ni en con dolor lumbar (16) o síndrome del túnel carpiano (17, 36).
pacientes con síndrome del túnel carpiano (36), con dolor Los efectos son regionales a la zona de aplicación de la
lumbar (19) y con desordenes asociados a whiplash (37). terapia en pacientes con dolor lumbar (16) o: si la aplicación
de la SMT es lumbar, se reduce la TSS en los miembros
Ninguno de los experimentos ha registrado un aumento del inferiores pero no en los superiores pero si la SMT es
umbral del dolor ante un estímulo térmico. Las técnicas aplicada en la zona cervical la reducción de la TSS se da
aplicadas fueron movilización con movimiento, manipulación tanto en los miembros inferiores como en los superiores
espinal, neurodinámica y deslizamiento cervical lateral y los (35). Ahora bien, cuando las mediciones respecto de la
sujetos eran asintomáticos (10, 35), con epicondilalgia sumación temporal se asocian con las expectativas al
lateral (24), síndrome del túnel carpiano (17) o desórdenes tratamiento, los resultados no son iguales. En el grupo que
asociados a whiplash (27). recibió expectativas positivas respecto del tratamiento, los
resultados siguen siendo positivos. En el grupo que recibió
También, después de la aplicación de una sola expectativas negativas los resultados son negativos (39).
manipulación cervical, se produjo disminución de la
hiperalgesia y alodinia en sujetos sanos a los que se les Un estudio con pacientes diagnosticados con epicondilalgia
había aplicado capsaicina de forma tópica (38). lateral registró un aumento del rango de movilidad sin clínica
en el test neurodinámico del miembro superior (ULTT IIB),
tras aplicar deslizamiento lateral cervical (14).
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Martínez Ferrero, AA / Fisio Divulg. 2015; 3(1);11-22
Mediciones relacionadas con el sistema nervioso autónomo: todos los pacientes las articulaciones vecinas de las que
manifiestan el problema. Habla de la interdependencia de
Todos los estudios reflejaron un aumento de la conductancia las regiones anatómicas (48). No dice directamente que se
de la piel tanto en sujetos asintomáticos (40, 41, 42, 43) producen cambios mecánicos en las articulaciones vecinas,
como en sujetos con epicondilalgia lateral (24) y dolor pero si que anima a explorarlas en busca de disfunciones.
cervical (15). Bialosky discute que, basándose en la evidencia actual, no
hay que examinar articulaciones vecinas en busca de
La medición de la temperatura de la piel en zonas distales al disfunciones, sino aplicar terapia manual en zonas donde
área de aplicación de la terapia manual presenta un hay evidencia de que produce mejoras en la clínica de los
resultado contradictorio, ya que en dos estudios se mantiene pacientes. Argumenta que los mecanismos que median esta
constante, tanto con población sana (40) y con sujetos con mejora son neurofisiológicos y que producen respuesta más
epicondilalgia lateral (24) y en otros dos desciende con allá de la zona anatómica donde se aplica. Si sabemos que
población con dolor cervical (15) y con sujetos asintomáticos el deslizamiento cervical lateral disminuye el dolor clínico en
(41), aunque en este último no de forma significativa. pacientes con epicondilalgia lateral, no debemos buscar
disfunciones en la columna cervical, sino aplicar la terapia
La frecuencia respiratoria, la frecuencia cardiaca y la presión porque sabemos que produce efectos positivos (49).
arterial aumentó en todos los estudios, en sujetos con
epicondilalgia lateral (44, 45, 24) y en ratas (38). Wright sugiere que los mecanismos de la terapia manual
están mediados por la sustancia gris periacueductal por los
Mediciones relacionadas con la función motora: siguientes motivos: porque el efecto es muy rápido, la
hipoalgesia va asociada a excitación simpática, está
Los tres estudios que miden el cambio en la fuerza de
específicamente dirigida hacia la nocicepción mecánica y no
prensión sin dolor en sujetos con epicondilalgia lateral
es reversible mediante la administración de naloxona (9).
presentan mejoras, independientemente de si la terapia
Para llegar a esta conclusión se basó en estudios que
manual fue el deslizamiento cervical lateral (14) la
medían la activación del sistema nervioso simpático y
movilización con movimiento (24) o una única manipulación
cambios en el test neurodinámico del miembro superior en
cervical (25).
pacientes con epicondilalgia lateral a los que se aplicó el
deslizamiento cervical lateral (14). Comparó los efectos
Los estudios que evalúan el test de flexión cráneo cervical
evaluados en estos estudios con los efectos evaluados en
(staged cranio-cervical flexion test) muestran resultados
experimentos con animales (50). Vernon discute que la
contradictorios. Sterling registró un descenso en la actividad
manipulación produce un input sensorial que resulta en
de los flexores superficiales del cuello en dicho test (15). Sin
alguna forma de inhibición del dolor (51). La estimulación
embargo, Soon repitió el experimento y no consiguió replicar
eléctrica transcutánea en humanos también produce efectos
los resultados (34). Sterling utilizó una muestra de sujetos
analgésicos, aunque sus mecanismos siguen
con dolor cervical y Soon utilizó una muestra de sujetos
permaneciendo poco claros (52).
asintomáticos.
Hay diferencias en la apreciación de los autores acerca de si
Mediciones relacionadas con valores bioquímicos
estos resultados son clínicamente relevantes. Ruiz Sáez
La manipulación cervical modifica la concentración de beta recoge cambios significativos en el PPT en puntos gatillo
endorfinas en el plasma sanguíneo en sujetos sanos. El activos en el trapecio después de aplicar una manipulación
cambio es pequeño pero estadísticamente significativo (46). cervical en sujetos libres de dolor (31). Schneider le replica
que los cambios inter grupo pueden ser estadísticamente
Después de la manipulación vertebral con cavitación se significativos pero son tan mínimos (0.1 Kg/cm2) que no
encuentran cambios en la síntesis de anticuerpos inducidos tienen relevancia clínica (53).
por la interleucina 2 (47).
Lim sugiere que un estimulo nociceptivo continuado facilita
Discusión las vías nociceptivas. Demuestra que pacientes con
epicondilalgia lateral han desarrollado sensibilidad central
La primera discusión enfrenta la idea de si el mecanismo de espinal (54). Esto concuerda con resultados de estudios
acción de la terapia manual es biomecánico o anteriores. Pacientes con epicondilalgia lateral desarrollan
neurofisiológico. Es frecuente que un paciente con dolor o síndromes de sensibilización central (55). Pacientes con
discapacidad en un área mejore su clínica tratando zonas signos y síntomas de síndrome del túnel carpiano
remotas. Wainner argumenta que es preceptivo examinar en desarrollan una mayor sensibilidad al dolor (36). Pacientes
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síndrome de dolor crónico neuropático tienen el reflejo
con El grado de expectativa puede tener relación con el
de flexión aumentado (56). La terapia manual que actúa resultado del tratamiento. Participantes en un estudio fueron
sobre la sensibilización tiene efectos clínicos positivos, divididos en tres grupos y fueron sometidos a un test
aunque no actúe sobre la fuente de origen del dolor. La sensorial cuantitativo (QST) y a una manipulación lumbar
aplicación clínica de la terapia manual se debe basar en el (SMT). El primer grupo con expectativas positivas sobre el
objetivo de disminuir el dolor de los pacientes más que en tratamiento, el segundo con expectativas neutras y el
corregir una disfunción mecánica (17). La terapia manual tercero con expectativas negativas sobre la efectividad del
consiste en un estimulo capaz de evitar los cambios tratamiento. Hubo correlación entre hipoalgesia y
neuroplásticos asociados a la sensibilización central y expectativas positivas e hiperalgesia y expectativas
apoyan la idea de sus propiedades contrairritantes. La idea negativas, cuando el citado test se aplicó en zona lumbar. El
más probable es que su efecto venga de la interacción de resultado sobre la aplicación del test en la extremidad
múltiples mecanismos neurofisiológicos, tanto del sistema inferior fue independiente de las expectativas (39).
nervioso central como el periférico (11).
En este punto se discute (13) acerca de los mecanismos de
No todos los resultados recogidos en estudios, revisiones y la terapia manual sobre la sensibilidad dolorosa. Cuando
meta análisis coinciden. Bialosky publicó dos estudios ésta disminuye el dolor, cuando incrementa el PPT
clínicos aleatorizados en el 2009, en uno de los cuales (mediado por fibras A-delta) o aumenta el dolor producido
aplicó manipulación vertebral (SMT) a pacientes con dolor por la sumación temporal (mediado por fibras C), el
lumbar(16) y en el otro técnicas neurodinámicas a pacientes mecanismo se supone que es medular, ya que activa las
con síndrome del túnel carpiano (17). En ambos estudios vías descendentes inhibidoras del dolor (DPIS). Pero
concluyen que ninguna de estas técnicas tiene efectos cuando se trata de las expectativas, estas actúan en centros
significativos en el PPT. En el primero de estos no discute supraespinales. De ahí la enorme importancia de ocultar
acerca de por qué no se producen cambios en el mismo, adecuadamente a los pacientes respecto al grupo del que
discute sobre por qué si que se producen cambios en la forman parte.
sumación temporal. Además, los efectos positivos, medidos
con el aumento de la sumación temporal, se dan en Se ha medido la sumación temporal (TSS) porque se
miembros inferiores cuando se aplicó la terapia en la zona considera que tiene efectos importantes en el dolor. Los
lumbar, y no hubo cambios de la misma en miembros pacientes con dolor crónico tienen la TSS elevada. La TSS
superiores, por tanto, los efectos de la terapia fueron mide el wind-up en humanos. El wind-up es activo
regionales y no globales. En el segundo argumenta que dependiente de la actividad del asta dorsal de la medula
posiblemente, los diferentes resultados en trabajos espinal, caracterizado en un aumento de la actividad de las
anteriores donde si se producen diferencias significativas en neuronas del asta dorsal en respuesta a estímulos
el PPT después de aplicar técnicas neurodinámicas, se nociceptivos repetitivos y no cambiantes de baja frecuencia.
deba a que no se ha logrado ocultar a los participantes cuál El wind-up es un efecto de la sensibilización central, es
era la técnica de intervención y cuál era la técnica placebo, y reversible y se caracteriza por la facilitación duradera. Si
las expectativas de los pacientes no eran las mismas en los actuamos sobre el TSS y por tanto sobre el wind-up,
dos grupos. De hecho, presenta como uno de los logros de reducimos la sensibilización central. Este el mecanismo de
su estudio el dar con una técnica placebo (sham) que actuación de la terapia manual según Bishop.
consiguió engañar a los participantes acerca de si estaban
en el grupo de tratamiento o placebo. El resultado de este Han sido recogidos 5 estudios en la presente revisión que
estudio fue que pacientes que recibieron TM (NDT) y ningún miden cambios en la actividad motora. 3 de ellos miden
tratamiento (sham) tuvieron resultados similares en PPT a cambios en la fuerza de prensión sin dolor (PFG) después
corto plazo aunque sí que se observó hipoalgesia a la de aplicar distintas técnicas de TM a pacientes con
sumación temporal (17). epicondilalgia lateral. Las técnicas aplicadas han sido
cervical lateral glide (14), movilización con movimiento (24) y
Estos datos son discordantes con los resultados de un meta una única manipulación cervical (25). Los 3 registran una
análisis publicado por Coronado RA en el 2012 en el que el mejora en la fuerza de prensión sin dolor.
propio Bialosky es uno de los autores (13), ya que se
concluye que la SMT aumenta el PPT. Además, este Esto sugiere, por una parte, que el dolor que refieren estos
incremento en la PPT se produce en zonas remotas de la pacientes no obedece exclusivamente a problemas locales
aplicación de la TM, por tanto, los mecanismos serían sobre en las inserciones de los extensores de muñeca, sino que
el sistema nervioso central. hay componentes de sensibilización central y por otra parte,
que las técnicas aplicadas no actúan sobre la fuente de
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Martínez Ferrero, AA / Fisio Divulg. 2015; 3(1);11-22
origen de la lesión, sino sobre estos componentes de surface markers and accelerometers. Clin Biomech (Bristol ,
sensibilización del sistema nervioso central. Avon ) 1997, 12:337-340.
Dos estudios miden el test de flexión cráneo cervical (2) Tullberg T, Blomberg S, Branth B, Johnsson R.
aplicando las mismas técnicas, uno sobre pacientes Manipulation does not alter the position of the sacroiliac
sintomáticos (15) y el otro sobre pacientes asintomáticos joint. A roentgen stereophotogrammetric analysis. Spine
(34). Solo se demuestran mejoras en la función motora en
(Phila Pa 1976). 1998 May 15;23(10):1124-8;.
sujetos sintomáticos, por lo que los autores de estos textos
discuten que la mejora se produce no porque la terapia
(3) Hsieh CY, Vicenzino B, Yang CH, Hu MH, Yang C.
manual mejore de forma directa algún mecanismo
Mulligan's mobilization with movement for the thumb: a
relacionado con la función motora, sino que esta mejora es
single case report using magnetic resonance imaging to
un efecto secundario a la reducción del dolor (34) y que
evaluate the positional fault hypothesis. Man Ther 2002
ejerce parte de su influencia por la vía de la activación de la
sustancia gris periacueductal (15). No cambia, por tanto, la Feb;7(1):44-49.
conclusión obtenida en una revisión anterior realizada por
Schmid en el 2008, donde las mejoras se producen solo en (4) Kent P, Marks D, Pearson W, Keating J. Does
sujetos sintomáticos (58). Además, en el estudio en sujetos clinician treatment choice improve the outcomes of manual
asintomáticos no se observó un aumento del umbral del therapy for nonspecific low back pain? A metaanalysis. J
dolor a la presión. Resultado que coindice en parte con el Manipulative Physiol Ther. 2005;28:312-322.
resto de estudios encontrados, ya que de los veintitrés
estudios que miden este parámetro, todos los que utilizaron (5) Ross JK, Bereznick DE, McGill SM. Determining
población sintomática mejoraron el parámetro y de los 9 que cavitation location during lumbar and thoracic spinal
usaron población asintomática, 6 presentan mejoras y 3 manipulation: is spinal manipulation accurate and specific?
presentan resultados parecidos al grupo control. Se podría Spine. 2004;29:1452-1457.
hipotetizar aunque no concluir, que la terapia manual
disminuye la hiperalgesia pero no aumenta el umbral de (6) Vicenzino B, Paungmali A, Teys P. Mulligan's
dolor a la presión en población asintomática, igual que mobilization-with-movement, positional faults and pain relief:
aumenta la fuerza de prensión sin dolor en sujetos con current concepts from a critical review of literature. Man Ther
epicondilalgia lateral, pero no en sujetos asintomáticos. 2007 May;12(2):98-108.
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Mar;38(3):159-60; author reply 160
SC Skin conductance
ST Skin temperature
RR Respiration rate
HR Heart rate
BP Blood pressure
MT Motor training
AA Abrir boca
EMG Electromiografía
22