UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL FRANCISCO DE MIRANDA

PROGRAMA DE MEDICINA

RELACION ENTRE ANEMIA Y PARASITOSIS INTESTINALES EN PACIENTES

CON BAJO PESO, CON EDADES ENTRE 20 Y 35 AÑOS Y SU CONEXIÓN
CON HABITOS DE HIGIENE, EN LA POBLACION DE AMUAY, MUNICIPIO LOS
TAQUES, ESTADO FALCON
NRO.

ENCUESTA

1. INFORMACIÓN GENERAL:

Nombre del Jefe Hogar

Dirección: Teléfono:

- Ingreso familiar

Salario mensual Pensionados y/o bonos

Salario semanal rentas

Numero de Habitantes Edad

2. NIVEL EDUCATIVO DEL JEFE DE HOGAR:

Primaria Secundaria

Universitaria Analfabetismo
 3. CONFORMACIÓN FAMILIAR

¿Cuál es el número máximo de personas que duermen por habitación?

¿Cuál es el número máximo de personas que duermen en una misma cama?

4. CONDICIONES DE LA VIVIENDA

La vivienda es:

Casa propia

Apartamento alquilado

Anexo al cuido

- Techo:

- Piso:

- Paredes:

Su vivienda se encuentra cerca de:

__Basureros

__Plazas de mercado

__Mataderos

__Canales de aguas negras

__Plantas desalinizadora
En cuanto a las partes o áreas dentro de su vivienda, ¿esta posee?

- Cocina independiente Si ____ No ____

- Baño con sanitario Si ____ No _____

- Baño con lavamanos Si ____ No_____

Su vivienda cuenta con los siguientes servicios públicos:

SERVICIO SI NO
Agua intradomiciliaria diaria
Luz
Gas
Acueducto
Alcantarillado
Aseo Urbano
Tanques almacenamiento

5. POSIBLES VECTORES PARASITARIOS

Convive en su casa con animales:

Si __ No__ Cuales__________________ Cuantos__________________

Sabe de la presencia de plagas en el sector:

SI__ No__ Cuales___________________

6. CARACTERISTICAS DE HIGIENE PERSONAL Y DE ALIMENTOS:

Lavado de manos siempre con agua y jabón por parte del Niño o Niña:
Antes de comer
Después de comer
Después de jugar
Cuando sale del baño
Lavado de manos siempre con agua y jabón por parte del Adulto:
Antes de comer
Después de comer
Cuando sale del baño

Lava las frutas y verduras antes de comerlas.

Lava las verduras antes de su preparación
Consume alimentos de venta callejera
Consume ensaladas crudas
Hierve el agua
Ingiere agua directamente del tubo
Cocina bien la comida (carne)
Bebe leche de cabra o de vaca no pasteurizada

Al día cuantas veces come

Desayuno merienda

Almuerzo merienda

Cena merienda

Ha evidenciado que ha disminuido de peso

NO SI CUANTO:

Ha manifestados los siguientes síntomas

Mareos Debilidad

Cansancio Dolor abdominal

Diarrea Estreñimiento

Nauseas Vomito
Resultados de Laboratorio

Hematología fecha:

Hemoglobina:

Hematocrito:

VCM

HCM

Cuenta blanca

Eosinofilos

Neutrófilos

Linfocitos

Plaquetas

Coproanalisis fecha:

Aspecto

Color

Consistencia

pH

Moco:

Sangre:

Observación:

Firma de Autorización