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Jorge M Tamayo
Universidad Pontificia Bolivariana
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All content following this page was uploaded by Jorge M Tamayo on 04 April 2017.
MARIHUANA Y ESQUIZOFRENIA:
¿un diagnóstico dual inocuo y terapéutico?
Datos del Epidemiological Catchment Area Study (ECA) llevado a cabo en los
Estados Unidos, permiten apreciar que un 47% de los sujetos esquizofrénicos
es abusador o dependiente de algún tipo de sustancia y que 31% abusa de
alcohol y marihuana. En nuestro medio no existen datos que puedan darnos
una idea de la magnitud del problema, toda vez que los estudios epidemiológicos
no evalúan la comorbilidad como tal. Lo que puede concluirse con la revisión
de la literatura mundial y los datos epidemiológicos aislados de nuestro medio,
es que el diagnóstico dual (esquizofrenia y marihuana) puede representar un
serio problema para el curso, pronóstico y tratamiento de los pacientes, y que
el consumo de marihuana como "actividad moduladora de síntomas negati-
vos", "inocua" y poco frecuente, no es de ninguna manera justificable.
Palabras claves: esquizofrenia, marihuana.
Data of the Epidemiological Catchment Area Study (ECA) in the United States,
permit to appreciate that 47% of schizophrenic subjects abuse or are dependent
of psychoactive substances and that 31% are alcohol and cannabis abusers.
In our country, there are no data abaut the magnitude of this problem. The
review of world literature and isolated epidemiological data of our country,
suggest that dual diagnosis (schizophrenia and cannabis) might represent a
serious problem in the course, prognosis and treatment of these patients, and
that consumption of cannabis as "negative symptoms modulator", innocuous
its not at all justifiable.
Key words: schizophrenia, cannabis.
nóstico. Existen varias posibles expli- social, 56% para trastornos bipolares,
caciones para la conexión entre el uso 47% para esquizofrenia y 32% para
de drogas y el inicio de síntomas trastornos depresivos (6). Las altas ta-
psiquiátricos : 1) Las manifestacio- sas de abuso de sustancias son par-
nes psiquiátricas pueden ser atribui- ticularmente altas en hombres jóve-
das al consumo de la sustancia psi- nes con enfermedades psiquiátricas
coactiva, caso en el cual se hablaría crónicas que viven en áreas urbanas
de un trastorno psiquiátrico inducido marginadas (7) y en pacientes con
por sustancias ; 2) El consumo de esquizofrenia de bajo nivel socioeco-
una sustancia psicoactiva puede de- nómico y una historia familiar de abu-
velar un trastorno psiquiátrico para el so de drogas (4, 7, 8). Altas tasas de
cual el paciente está predispuesto ; abuso o dependencia a sustancias ha
3) El consumo de una sustancia psi- sido encontrada en parientes de pa-
coactiva puede exacerbar un trastor- cientes esquizofrénicos con diagnós-
no psiquiátrico preexistente y 4) La tico dual, no así en los parientes de
conexión puede ser coincidencial (2). sujetos esquizofrénicos que no con-
En este artículo se hará referencia al sumen sustancias de abuso (9, 10).
diagnóstico dual propiamente dicho,
en el que un sujeto con esquizofrenia Curso
presenta un abuso o dependencia
concomitante a sustancias psicoacti- Los individuos con esquizofrenia que
vas, y por otro lado, se revisará el abusan del alcohol o cannabis tienen
concepto de psicosis inducida por un mejor ajuste premórbido, son más
marihuana. jóvenes y suelen ser de sexo mascu-
lino, lo que les permite ser más socia-
bles y tener más oportunidades de
DIAGNÓSTICO DUAL experimentar con sustancias de abu-
(ESQUIZOFRENIA Y so (3, 11). Sin embargo, la comorbilidad
DEPENDENCIA A MARIHUANA) del uso de sustancias (en especial
cannabis y alcohol) y enfermedades
El concepto de diagnóstico dual está mentales severas como la esquizo-
bien establecido en Norteamérica, frenia suele acompañarse de serias
(no así en otros lugares del mundo) y complicaciones como aparición más
se refiere a la coexistencia de un tras- temprana del primer episodio psicó-
torno psiquiátrico mayor asociado al tico, incremento de las tasas de vio-
abuso o dependencia a una sustan- lencia, suicidio, abandono del trata-
cia (3). Se estima que entre 15.4% - miento, exacerbación de los sínto-
25% y un 50% - 64.7% de los pacientes mas psicóticos, refractariedad a los
con esquizofrenia abusan de alcohol antipsicóticos, mayor uso de los ser-
o sustancias psicoactivas en algún vicios de emergencia, mayores tasas
momento de su enfermedad, consti- de recaídas y hospitalización psiquiá-
tuyéndose en la principal comorbili- trica (3, 7, 12, 21). Se ha documentado
dad del trastorno (4, 5). El Epidemiolo- también un consumo fuerte de alco-
gical Catchment Area Study (ECA) hol y otras sustancias de abuso en
sugiere que las tasas de abuso de individuos que más tarde llegan a ser
sustancia a lo largo de la vida en los esquizofrénicos (22) y una conexión
pacientes con trastornos psiquiátri- entre el uso de marihuana y el inicio
cos puede ser tan alta como 87% de los síntomas psiquiátricos en el
para trastorno de personalidad anti- 50% de una muestra de 15 pacientes
adolescentes (2). El uso fuerte de can- ción del estudio es de sólo 6 meses y
nabis ha demostrado ser un factor no se precisa el tipo de sustancia
capaz de conducir a la recaída a consumida o la eventual poliadicción.
pacientes esquizofrénicos y en una Los pacientes esquizofrénicos que
muestra de 24 pacientes, el abuso de abusan de cocaína, por ejemplo, no
cannabis se presentó durante al me- tienen un mayor número de síntomas
nos un año antes de la aparición de o un peor pronóstico que aquellos
los síntomas psicóticos (23). Andreas- que no lo hacen, quizás debido a que
son y colaboradores examinaron una la cocaína produce efectos de corta
cohorte de 45.570 conscriptos sue- duración (29).
cos, encontrando que el riesgo relati-
vo de desarrollar esquizofrenia des- Hipótesis etiológicas
pués de 15 años de seguimiento fue
de 6 veces mayor para los que repor- Se ha sugerido que los individuos con
taron alto uso de cannabis (p < 0.05) esquizofrenia usan drogas de abuso
(24)
. Por otro lado, la remisión de los en un intento por automedicar sus
trastornos por uso de sustancias pue- síntomas (18, 30). Lehman y colabora-
de reducir muchos de estos eventos dores han mencionado dos hipótesis
adversos como es sugerido por estu- sobre la automedicación (31). La pri-
dios que muestran diferencias clíni- mera y más general hipótesis sugiere
cas entre individuos severamente que las drogas psicoestimulantes
enfermos con un trastorno de inicio pueden reducir los síntomas negati-
temprano por uso de sustancias y vos, los trastornos cognitivos, la po-
aquellos sin una historia de uso (25). bre autoestima y los efectos extrapi-
Breakey y colaboradores (citados por ramidales y la acatisia producida por
Boutros & Bowers) encontraron que los antipsicóticos; efectos debidos al
el inicio de esquizofrenia puede ser incremento de la transmisión dopa-
acelerado hasta 4 años por el consu- minérgica de las vías mesocorticales
mo de psicoactivos (19 vs. 23 años de y nigroestriatales respectivamente (19,
edad, p = 0.002) (26). Allebeck y cola- 29, 32, 33)
. En contraste, la otra y más
boradores proveen evidencia adicio- específica hipótesis sugiere una rela-
nal del uso de cannabis como un ción entre los efectos farmacológicos
factor de riesgo para el desarrollo de de las sustancias y el tipo de síntomas
esquizofrenia (27). manifestados por los sujetos esqui-
zofrénicos por incremento de la do-
Un estudio con 34 pacientes esquizo- pamina en vías mesolímbicas. So-
frénicos con historia de abuso de sus- portando la primera hipótesis, están
tancias mostró que no presentan un los hallazgos de una alteración pri-
mayor número de síntomas o peor maria (hipoactividad) de vías dopa-
pronóstico al compararse 17 pacien- minérgicas mesocorticales, desde el
tes esquizofrénicos abstinentes. Los área tegmental ventral del mesencé-
autores se habían planteado una hi- falo al cortex prefrontal dorsolateral y
pótesis inversa y concluyen que la lóbulo temporal anteromedial del he-
historia de consumo de sustancias no misferio dominante, responsable de
necesariamente conduce a un curso los síntomas negativos, que a su vez
más maligno o a una forma intrata- llevan a una hiperactividad dopami-
ble de la enfermedad (28). Sin embar- nérgica mesolímbica (aumento de
go, estos datos deben ser observa- receptores D2 y de su sensibilidad)
dos con prudencia, ya que la dura- responsable de los síntomas positi-
La mayoría de los autores estima que pero con una vida media de 3 días
la marihuana es la sustancia de uso debido a su marcada liposolubilidad
ilícito más comúnmente usada en el y por ende a la capacidad de deposi-
mundo, con unos 200 a 300 millones tarse en los tejidos. El 9-D-THC es
de usuarios regulares (44). Entre ado- metabolizado completamente a 11-
lescentes, el cannabis es la sustancia hidroxi THC (metabolito activo con
de abuso más frecuentemente utili- una vida media de 50 horas) y a 9-
zada, con una prevalencia de consu- carboxi THC (inactivo) y es eliminado
mo diario del 4.6% según datos de en dos terceras partes por la vía ente-
colegios norteamericanos (58). Cerca rohepática y el tercio restante por
del 4% de la población norteamerica- riñón (44).
na ha tenido abuso o dependencia a
los derivados cannabinoides en al- Dependencia
gún momento de su vida (59). En Me-
dellín la prevalencia de consumo en Ahora existe evidencia sustancial que
el último año (1996) alcanzó la cifra de las neuronas dopaminérgicas meso-
13.7%, duplicando la cifra obtenida límbicas como se muestra en la figu-
en 1992 del 7.1% (60). ra, median las características de re-
fuerzo de distintas sustancias de abu-
La resina extractada de la planta con- so, por medio de alteraciones en
tiene más de 60 sustancias llamadas mecanismos intraneuronales (61) .
cannabinoides, de las cuales el 9-
delta-tetrahidrocannabinol (9-D-THC) La marihuana tiene leves a modera-
es la responsable por la mayoría de dos efectos de refuerzo debido al
los efectos psicoactivos. En general efecto placentero que produce y a la
un cigarrillo de marihuana puede lle- creencia que dicho efecto no va acom-
var a efectos sobre el SNC desde el pañado de significativos riesgos de
primer minuto y a concentraciones abuso o dependencia. Pero, contra-
plasmáticas máximas de 9-D-THC rio a la creencia popular que el mayor
en sólo 30 minutos, cayendo rápida- riesgo de la marihuana es su poten-
mente sus niveles en sólo 3 a 4 horas, cial para llevar al consumidor al con-
del THC (44). Esta práctica, sin em- torno psiquiátrico de base pueden
bargo, no puede ser extrapolada a la modularse con los efectos del 9-D-
población general o la población psi- THC. Este tipo de afirmaciones o
quiátrica, pues estamos hablando de creencias no puede ser aceptado.
pacientes terminales en los que se Las complicaciones que la marihua-
busca controlar efectos adversos de na trae en los pacientes esquizofréni-
la quimioterapia, no logrado por otros cos, tanto en su pronóstico como en
medios. su respuesta a los antipsicóticos, y los
efectos agudos o crónicos que pro-
Pero lo más preocupante es observar duce en los consumidores, nos de-
la aseveración empírica de algunos ben llevar a una reflexión responsable
clínicos sobre los supuestos benefi- y a la adopción de una actitud de
cios y/o inocuidad de la marihuana en rechazo al consumo, que se transmi-
los pacientes esquizofrénicos que la ta no sólo a nuestros pacientes y a sus
consumen, afirmando que las vías familiares, sino a toda la sociedad en
neurológicas que subyacen el tras- general.
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