Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR OVP
RAHASIA
KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL
DI MASYARAKAT
CATATAN:
1. Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian perinatal dan
neonatal (kematian janin sejak usia kehamilan 6 bulan (22 minggu) s/d bayi
baru lahir sampai usia 28 hari; lahir mati maupun lahir hidup)
2. Beri lingkaran dan isian pada tempat yang sesuai. Kolom Tim akan diisi oleh
Tim AMP di kabupaten/kota
3. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak terjadinya kematian
perinatal-neonatal. Formulir asli disimpan di institusi tempat terjadinya
kematian dan tindasannya dikirim ke Sekretariat AMP di kabupaten/kota.
1. IDENTITAS RESPONDEN
Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi
Tim
1.1 a.Nama responden
b.Hubungan responden dengan 1. Ayah 2.Ibu
neonatus 3.Kakak
4.Keluarga lain
c.Apakah responden tinggal 5Lainnya
bersama neonates
1. Ya 2. Tidak
1.2 a.Nama responden
b.Hubungan responden dengan 1.Ayah 2. Ibu
neonatus 3.Kakak
4.Keluarga lain
5.Lainnya
c.Apakah responden tinggal
bersama neonatus 1. ya 2. Tidak
4. NEONATUS
4a. KRONOLOGIS KASUS
kesehatan 1. Ya 2. Tidak
h.umur 6-48 jam 1. Ya 2. Tidak
i. umur 3-7 hari
j. umur 8-28 hari
2. Cukup
9. Tidak tahu
Sistem di masyarakat 1. Ada
(SIAGA, DASOLIN, Desa Siaga, 2. Tidak ada
RW Siaga, P4K) 9. Tidak tahu
Kondisi lain yang relevan 1. Ada
(mis. bayi tidak diinginkan, 2. Tidak ada
kekerasan dalam rumah tangga) 9. Tidak tahu
Hubungan pasien dengan 1.Baik
keluarga, masyarakat dan petugas 2.Tidak baik
kesehatan 9. Tidak tahu
Hubungan keluarga dengan 1.Baik
masyarakat dan petugas 2.Tidak baik
kesehatan 9. Tidak tahu
Kebiasaan setempat jika ada bayi 1.Ada
yang memerlukan pertolongan 2.Tidak ada
9.Tidak tahu
Sistem Logistik Tidak tersedianya transportasi 1. Ya 2. Tidak
(Transportasi, dari rumah ke fasilitas kesehatan 9. Tidak tahu
Komunikasi, Tidak tersedianya transportasi 1. Ya 2. Tidak
Akses ( Jarak, antar fasilitas kesehatan 9. Tidak tahu
Budaya, Sosial Lokasi fasilitas sulit dijangkau 1. Ya 2. Tidak
ekonomi)) 9. Tidak tahu
Tidak tersedianya biaya untuk 1. 1. Ya 2. Tidak
persalinan/rujukan 9. Tidak tahu
Administrasi Kesulitan dalam pengurusan 1. Ya 2. Tidak
Surat Keterangan Tidak Mampu 9. Tidak tahu
(Askes Gakin)
8. RESUME
KEMATIAN 0-6 HARI, TERMASUK LAHIR MATI
1. Keadaan bayi :
2. Keadaan ibu :
KEMATIAN 7-28 HARI
1. Keadaan
bayi : ...........................................................................................................................
2. Keadaan
ibu ...................................................................................................................
Nama SUNARLIK
Tanggal
Tanda tangan: