Вы находитесь на странице: 1из 13

AHA Scientific Statement Научное сообщение Американской

Ассоциации по сердечным заболеваниям.


Epidemiological studies have В ходе эпидемиологических
established a strong association between исследований была установлена следующая
hypertension and coronary artery disease связь между гипертонией и заболеванием
(CAD). Hypertension is a major independent коронарной артерии: гипертония
risk factor for the development of CAD, stroke, представляет собой главный фактор риска
and renal failure. The optimal choice of развития заболеваний коронарной артерии,
antihypertensive agents remains controversial, инсульта и почечной недостаточности.
and there are only partial answers to important Однако врачи не пришли к единому
questions in the treatment of hypertension in мнению об оптимальном выборе лекарств,
the prevention and management of ischemic снижающих артериальное давление. Нет и
heart disease (IHD), such as: однозначных ответов на представленные
ниже вопросы по лечению гипертонии для
профилактики ишемической болезни сердца
(ИБС):
What are the appropriate systolic blood Какие цели в лечении артериального
pressure (SBP) and diastolic blood pressure систолического давления (САД) и
(DBP) targets in patients at high risk of артериального диастолического давления
developing CAD or in those with established (ДАД) можно считать подходящими для
CAD? пациентов с высоким риском развития
заболевания коронарной артерии либо у
пациентов, с диагностированной ИБС?
Are the beneficial effects of treatment Заключается ли благоприятное
simply a function of blood pressure (BP) воздействие лечения в снижении
lowering, or do particular classes of drugs have артериального давления или могут ли
uniquely protective actions in addition to конкретные классы лекарств иметь
lowering BP? защитную функцию, помимо функции
снижения АД?
Are there antihypertensive drugs that Существуют ли эффективные
have shown particular efficacy in the primary лекарства от высокого давления, которые
and secondary prevention of IHD? можно применять в первичной и вторичной
профилактике ишемической болезни
сердца?
Which antihypertensive drugs should Какие медикаменты, снижающие
be used in patients who have established CAD высокое давление, могут быть прописаны
with stable or unstable angina pectoris, in those для пациентов, с диагностированной ИБС,
with non–ST-elevation myocardial infarction сопровождающейся стабильной и
(NSTEMI), and in those with ST-elevation нестабильной стенокардией, для пациентов,
myocardial infarction (STEMI)? у которых не увеличен порог
чувствительности при инфаркте миокарда и
для тех, у кого он увеличен?
This scientific statement summarizes Это научное сообщение обобщает
the published data relating to the treatment of опубликованные материалы, относящиеся к
hypertension in the context of CAD prevention лечению высокого давления в контексте
and management and attempts, on the basis of профилактики и лечения заболеваний
the best available evidence, to develop коронарной артерии, и на основе лучших
recommendations that will be appropriate for доказательств составляет рекомендации,
both BP reduction and the management of подходящие для снижения повышенного
CAD in its various manifestations. Where data давления и лечения всех форм ИБС. В тех
are meager or lacking, the writing group has случаях, когда было недостаточно данных,
proposed consensus recommendations, with all рабочая группа при проведении
of the reservations that that term implies and исследований на основе обоюдного
with the hope that large gaps in our knowledge согласия предложила свои рекомендации,
base will be filled in the near future by data со всеми требующимися поправками, в
from well-designed prospective clinical trials. надежде на то, что вскоре наши пробелы в
знаниях будут заполнены данными,
полученными в ходе тщательно
разработанных клинических испытаний.
All of the discussion and Все обсуждения и рекомендации
recommendations refer to adults. The writing касаются взрослых людей. Авторский
committee has not addressed hypertension or коллектив не рассматривал гипертонию или
IHD in the pediatric age group. Also, there is ишемическую болезнь сердца в отношении
no discussion of the different modes of детской возрастной группы, как и не
assessing BP, including 24-hour ambulatory обсуждал различные формы измерения
BP monitoring. These were the subject of an давления, в том числе круглосуточное
American Heart Association (AHA) scientific амбулаторное наблюдение. Данные
statement in 2005. вопросы были главной темой научного
сообщения Американской Ассоциации по
сердечным заболеваниям в 2005.
A classification of recommendation and Ниже представлена классификация
level of evidence have been assigned to each рекомендаций и уровень обоснованности,
recommendation, according to the AHA format установленные для каждой рекомендации в
as follows: соответствии с требованиями
Американской Ассоциации по сердечным
заболеваниям:
Classification of Recommendations: Классификация рекомендаций:
Class I: Conditions for which there is Группа 1: Условия, для которых есть
evidence and/or general agreement that a given показания или общее соглашение, что
procedure or treatment is beneficial, useful, данная процедура или лечение полезно,
and effective. эффективно и имеет преимущество.
Class II: Conditions for which there is Группа 2: Условия, для которых
conflicting evidence and/or a divergence of существуют противоречивые показания
opinion about the usefulness/efficacy of a и/или расхождения во мнениях об
procedure or treatment. эффективности процесса лечения.
Class IIa: Weight of Группа 2а: Совокупность
evidence/opinion is in favor of доказательств свидетельствует об
usefulness/efficacy. эффективности.
Class IIb: Usefulness/efficacy is Группа 2б: Показания/мнения не
less well established by evidence/opinion. доказывают эффективность.
Class III: Conditions for which there Группа 3: Условия, для которых
is evidence and/or general agreement that a существуют показания и/или общее
procedure/treatment is not useful/effective and соглашение о том, что лечение не
in some cases may be harmful. эффективно, а в некоторых случаях опасно.
Level of Evidence: Уровень обоснованности:
Level of Evidence A: Data derived Уровень обоснованности А: Данные,
from multiple randomized clinical trials or полученные из нескольких случайных
meta-analyses. клинических испытаний или метаанализов.
Level of Evidence B: Data derived Уровень обоснованности Б: Данные,
from a single randomized trial or полученные из единичного
nonrandomized studies. рандомизированного клинического
испытания или нерандомизированных
исследований.
Level of Evidence C: Only consensus Уровень обоснованности В:
opinion of experts, case studies, or standard of Исключительно мнение экспертов,
care. основанное на обоюдном согласии,
исследования истории болезней или
стандарте лечения.
The general design of the scientific Общий план научного сообщения
statement is based on the concept that each of основан на той концепции, что каждый
the clinical sections refers to a particular subset медицинский раздел относится к
of patients, so that each section should provide определённой группе пациентов, поэтому
a “stand-alone” description of the каждый раздел предоставит описание
recommendations and their justification, рекомендаций и суждений независимое от
independent of the other sections. This should другого раздела. Данная процедура делает
make it easier for practitioners to extract the процесс извлечения необходимой
information relevant to any particular patient, информации о конкретном пациенте
without needing to cross-reference, and we доступным, избавляет от необходимости
hope it will thereby increase the utility of the использовать перекрёстные ссылки и таким
document. With this organization, there may образом повышает практичность
be some repetition of information from one документа. В силу такой организации
section to the next, but we have tried to keep документа возможно повторение
that to a minimum. A summary of the main информации в том или ином разделе,
recommendations is presented in the Table. однако, мы постарались свести данный
нюанс к минимуму. Краткое изложение
основных рекомендаций представлено в
таблице.

Epidemiology of Hypertension and Эпидемиология Гипертонии и


CAD заболевания коронарной артерии
Hypertension is a major independent Гипертония является главным
risk factor for CAD, stroke, and renal failure. фактором риска развития заболеваний
The latest version of the Joint National коронарной артерии, инсульта и почечной
Committee on Prevention, Detection, недостаточности. Согласно последним
Evaluation, and Treatment of High Blood рекомендациям Объединённого
Pressure2 recommendations has defined Национального Комитета по Профилактике,
“hypertension” as a BP of ≥140/90 mm Hg. At Диагностированию, Экспертизе и Лечению
this cutoff value, at least 65 million adult высокого артериального давления,
Americans, or nearly one fourth of the adult гипертония определяется как кровяное
population of the United States, have давление ≥140/90 мм рт. ст. При таком
hypertension. Another one fourth of the раскладе, по крайней мере 65 миллионов
population is in the “prehypertension” range, Американцев старшей возрастной группы,
defined as an SBP of 120 to 139 mm Hg or a что составляет ¼ взрослого населения
DBP of 80 to 89 mm Hg. Соединённых штатов, страдают
гипертонией. Другая ¼ населения
находится в «прегипертезионном» статусе,
с САД от 120 до 139 мм рт. ст. или ДАД от
80 до 89 мм рт. ст.
There is a strong but complex Врачи обратили внимание на тесную
association of BP and age. Until about 50 years связь между артериальным давлением и
of age, SBP and DBP rise in tandem. After age возрастом. До 50 лет САД и ДАД
50 years, SBP continues to rise steadily, последовательно поднимаются. После 50
whereas DBP tends to fall. The prevalence of лет, САД продолжает постепенно
systolic hypertension is thus directly подниматься, а ДАД обычно падает. Таким
proportional to the age of the population, and образом, можно сделать вывод, что
more than half of Americans over age 65 years преобладание систолической гипертонии
have isolated systolic or combined systolic- прямо пропорционально возрасту
diastolic hypertension. In contrast, the населения, и более половины американцев
prevalence of diastolic hypertension старше 65 лет страдают систолической или
diminishes, and fewer than 10% of individuals систолической и диастолической
over the age of 65 years have diastolic гипертонией. И наоборот, преобладание
hypertension. The Framingham Heart Study диастолической гипертонии уменьшается, и
has estimated the 20-year risk of developing меньше чем 10% людей в возрасте старше
hypertension as >90% for men and women not 65 лет страдают данной болезнью. В
yet hypertensive by middle age (55 to 65 years Фрамингемском исследовании сердца был
of age). There is also an enhanced risk for оценён риск развития гипертонии на
cardiovascular events associated with протяжении 20 лет, так как более 90%
increased pulse pressure; this is discussed more мужчин и женщины среднего возраста (55-
fully in the section on “Primary Prevention of 65 лет) не страдают гипертонией.
CAD in Hypertension: Observational Studies.” Вследствие повышенной пульсации
увеличивается риск развития сердечно-
сосудистых осложнений. Данная тема
обсуждается более подробно в секции
«Первичная профилактика заболеваний
коронарной артерии при гипертонии:
Наблюдательные исследования».
There is a change with age in the С возрастом изменяется степень
relative importance of SBP and DBP as risk важности систолического артериального
indicators. Below age 50 years, DBP is the давления и диастолического артериального
major predictor of IHD risk, whereas above давления в качестве показателей риска. При
age 60, SBP is more important. Because the возрасте менее 50 лет, диастолическое
prevalence of hypertension increases with age, артериальное давление представляет
adequate control of both SBP and pulse главный риск развития ишемической
pressure rather than DBP in the elderly has болезни сердца, а в возрасте выше 60 лет,
become the dominant public health imperative. систолическое артериальное давление
However, nearly all of the epidemiological and считается боле значимым. Поскольку
clinical trial data concerning outcomes have гипертония преобладает в старшей
been based on SBP and/or DBP, so there are возрастной группе, главной общественной
few if any data on the efficacy of задачей по вопросам здоровья становится
antihypertensive drugs as a function of pulse адекватный контроль и систолического
pressure. Also, at all ages, the relationship артериального давления, и пульса. Однако
between SBP or DBP and IHD mortality is почти все данные о результатах
consistent, robust, and continuous, with no эпидемиологических и медицинских тестов
apparent threshold value. In a meta-analysis of были основаны на систолическом
61 studies that included almost 1 million артериальном давлении и/или
adults, BP was related to fatal IHD over the BP диастолическом артериальном давлении,
range of 115/75 to 185/115 mm Hg. Overall, поэтому практически ничего неизвестно об
each increase in SBP of 20 mm Hg (or 10 mm эффективности противогипертонических
Hg in DBP) doubles the risk of a fatal coronary лекарств, основной функцией которых
event. Absolute risk of these adverse outcomes является снижение пульсового давления. В
also increases with age, such that for any given любой возрастной группе соотношение
SBP, the risk of fatal CAD was ≈16-fold между САД или ДАД и смертностью
higher for persons 80 to 89 years of age than вследствие ишемической болезни сердца
for those 40 to 49 years of age. In the Chicago имеет последовательный, устойчивый и
Heart Association Detection Project in непрерывный характер, но нет допустимого
Industry, men 18 to 39 years of age at baseline порогового значения. В метаанализе 61
with a BP of 130 to 139/85 to 89 mm Hg or исследования, которое охватывало более 1
with stage 1 hypertension (140 to 159/90 to 99 миллиона взрослых людей, АД касалось
mm Hg) accounted for nearly 60% of all фатальных случаев ИБС с АД от 115/75 до
excess IHD, overall cardiovascular disease, or 185/115 мм рт. ст. В общем, каждое
all-cause mortality. On the basis of these повышение САД на 20 мм рт. ст. (или ДАД
epidemiological data, it can be argued from a на 10 мм рт.ст.) удваивает риск
public health perspective that many people смертельного исхода. Риск
with BPs previously regarded as normal could неблагоприятного исхода повышается с
benefit from BP reduction if they are at возрастом, так при любом систолическом
significant risk for future coronary events for артериальном давлении, риск смертельного
other reasons. исхода из-за заболевания коронарной
артерии приблизительно в 16 раз больше
для людей возраста от 80 до 89 лет, чем для
людей возрастной группы от 40 до 49 лет. В
рамках проекта Чикагской Ассоциации по
сердечным заболеваниям, мужчины в
возрасте от 18 до 39 лет с исходными
показаниями давления от 130-139 на 85-89
мм рт. ст. или с гипертонией 1 степени
(140-150/90-99 мм рт.ст.) составляли 60%
всех случаев ишемической болезни сердца,
общих сердечно-сосудистых заболеваний и
общей смертности. На основе приведённых
эпидемиологических данных и в
соответствии с мнением здравоохранения,
можно утверждать, что многим гражданам с
артериальным давлением, ранее
считавшимся в норме, может пойти на
пользу сокращение АД в том случае, если
они находятся в зоне риска развития
заболеваний коронарной артерии.

Effects of Treatment Последствия лечения


The risk of cardiovascular disease in Эффективная гипотензивная терапия
the patient with hypertension can be greatly способствует снижению риска развития
reduced with effective antihypertensive сердечно-сосудистых заболеваний у
therapy. The major reductions in пациента, страдающего гипертонией.
cardiovascular morbidity and mortality over Именно благодаря увеличению доступности
the past 50 years have been attributed mainly и применению медикаментозного лечения
to the increased availability and utilization of гипертонии заболеваемость и смертность
various drug treatments for hypertension. вследствие сердечно-сосудистых
Randomized trials have shown that BP заболеваний пошли на спад в течение
lowering produces rapid reductions in последних 50 лет. Рандомизированные
cardiovascular risk that are highly consistent исследования показали, что снижение
with predictions of risk reduction that can be артериального давления уменьшает риск
inferred from observational studies. For сердечно-сосудистых заболеваний. Эти
example, a 10-mm Hg–lower usual SBP (or a данные также подтверждаются
5-mm Hg–lower usual DBP) would predict a наблюдательными исследованиями. В
50% to 60% lower risk of stroke death and an частности, снижение САД на 10 мм рт. ст.
approximately 40% to 50% lower risk of death (или ДАД на 5 мм рт. ст.) будет
due to CAD or other vascular causes at middle свидетельствовать о том, что у людей
age, benefits that are only slightly less in older средней возрастной группы риск умереть от
people. However, there are data to show in инсульта ниже на 50-60% , от заболеваний
very old individuals, those at least 85 years of коронарной артерии и сосудов на 40-50%. У
age, that the association between high BP and людей старшей возрастной группы эти
mortality is weaker9 and that lowering BP in риски не намного меньше. Однако,
patients older than 80 years reduces stroke but известно, что в возрастной группе от 85 лет,
not nonstroke (including coronary) deaths. смертность не связана с высоким
артериальным давлением. При этом
снижение артериального давления у
пациентов старше 80 лет способствует
сокращению смертей в результате инсульта,
за исключением смертей по причине других
заболеваний (включая коронарные
заболевания).
Several studies (HOPE [Heart Несколько исследований (HOPE
Outcomes Prevention Evaluation], SAVE [Heart Outcomes Prevention Evaluation],
[Survival And Ventricular Enlargement], and SAVE [Survival And Ventricular
EUROPA [EUropean trial on Reduction Of Enlargement], and EUROPA [EUropean trial
cardiac events with Perindopril in stable on Reduction Of cardiac events with
coronary Artery disease]; see below) have Perindopril in stable coronary Artery disease];
shown a beneficial effect of angiotensin- смотреть далее) показали благоприятное
converting enzyme (ACE) inhibitors on влияние ингибиторов ангиотензин-
cardiovascular outcomes in individuals, some превращающего фермента (АПФ) на
hypertensive and some not but all with сердечно-сосудистые заболевания у
established cardiovascular disease or with high пациентов, страдающих гипертонией,
risk for the development of cardiovascular имеющих сердечно-сосудистые заболевания
disease. However, we do not yet have any или высокий риск их развития. Однако нет
outcome studies of treatment of никаких данных о лечении пациентов,
“prehypertension” in individuals with BPs in склонных к гипертонии, с артериальным
the range of 130 to 139/80 to 89 mm Hg. The давлением от 130-139/80-89 мм рт. ст.
only prospective clinical trial of BP reduction Единственное возможное клиническое
in individuals with “normal” BPs is the испытание, направленное на сокращение
TROPHY (TRial Of Preventing HYpertension) артериального давления у людей с
study,11 in which subjects with an SBP of 130 «нормальным» давлением, называется
to 139 mm Hg or a DBP of 85 to 89 mm Hg TROPHY (TRial Of Preventing
were randomized to be treated for 2 years with HYpertension). Данное исследование
either the angiotensin receptor blocker (ARB) подразумевает, что для людей с
candesartan or placebo and followed up for an систолическим артериальным давлением
additional 2 years. Hypertension developed in 130-139 мм рт. ст. и диастолическим
significantly more participants in the placebo артериальным давлением 85-89 мм рт.ст.
group (two thirds of this cohort at 4 years) than было подобрано лечение
in the candesartan group, with a relative risk продолжительностью 2 года с применением
reduction of 66.3% at 2 years and 15.6% at 4 либо блокатор ангиотензиновых рецепторов
years. However, the study was not designed or кандесартан или плацебо, и проведение
powered to assess cardiovascular outcomes. осмотров в течение двух последующих лет.
Отмечено, что больше пациентов было
подвержено гипертонии, принимающих
плацебо, чем пациентов, принимающих
кандесартан: 2/3 от общего количества
пациентов за 4 года и относительное
снижение риска на 66.3% за 2 года и 15.6%
за 4 года. Тем не менее, данное
исследование имело своей целью оценку
исходов сердечно-сосудистых заболеваний.
Risk Factor Interactions Взаимодействие факторов риска
Data from the Framingham Heart Study Данные, полученные в
have provided evidence supportive of an Фрамингемском исследовании сердца,
interrelationship between hypertension, доказали взаимосвязь между гипертонией,
dyslipidemia, glucose intolerance, cigarette дислипидемией, предиабетом, курением и
smoking, and left ventricular (LV) гипертрофией левого желудочка. Эти 5
hypertrophy. These 5 primary risk factors are основных факторов риска определяют и
the most important reversible determinants of фактор риска развития сердечно-
cardiovascular risk and appear to operate сосудистых заболеваний. Их
independently of one another, although it взаимодействие может носить как
appears that the risk increases in a индивидуальный, так и групповой характер,
multiplicative rather than simply additive однако именно последний значительно
fashion. This has led to the idea that the увеличивает риск заболеваний. Врачами
threshold at which a patient should be treated был сделан вывод, что порог высокого
for hypertension, as well as the goal to which давления, на основании которого делается
he/she should be treated, is lowered in those at вывод о необходимости начала лечения и
high risk for cardiovascular disease by virtue целях лечения, понижен для тех, у кого
of the presence of other risk factors. In the существует высокий риск развития
guidelines developed by the National Kidney сердечно-сосудистых заболеваний, включая
Foundation,13 this principle has been followed другие факторы риска. В рекомендациях,
for patients with albuminuria and even modest разработанных Национальным Почечным
chronic renal insufficiency, for which the BP Фондом, подобный принцип применялся
threshold for the institution of antihypertensive для больных альбиминурией и даже лёгкой
therapy is 130/80 mm Hg. The American формой почечной недостаточности. В
Diabetes Association,14 the National Kidney частности, порог артериального давления,
Foundation,13 and the Joint National свидетельствующий о необходимости
Committee on Prevention, Detection, начала лечения антигипертензивной
Evaluation, and Treatment of High Blood терапией, устанавливался в 130/80 мм рт.
Pressure2 all agree that the BP goal of ст. Американская Ассоциация по диабету,
treatment in individuals with diabetes mellitus Национальный почечный фонд и
or with chronic kidney disease should be Совместный Национальный Фонд по
<130/80 mm Hg, a lower goal than that Профилактике, Диагностике, Экспертизе и
recommended for other hypertensive patients Лечению высокого артериального давления
(<140/90 mm Hg). пришли к соглашению, что цель лечения
артериального давления у пациентов,
страдающих сахарным диабетом или
хроническим заболеванием почек
заключается в получении величин, равных
130/80 мм рт. ст. Эти показания меньше,
чем для других гипертоников (140/90 мм
рт.ст.).
There is also a correlation between Существует связь между давлением
hypertension and body mass, and both are и массой тела, и оба связаны с
strongly correlated with CAD. Hypertension заболеванием коронарной артерии.
and abdominal obesity are components of a Гипертония и ожирение брюшной полости
larger risk factor constellation of являются составляющими большей
cardiovascular risk factors, the “metabolic совокупности факторов риска развития
syndrome,” which also includes a сердечно-сосудистых заболеваний,
characteristic form of dyslipidemia (high метаболического синдрома, который также
triglycerides and low high-density lipoprotein включает характерную форму
cholesterol), and an elevated fasting blood дислипидемии (высокий уровень
glucose level. триацилглицениров и низкий уровень
холестерина липопротеинов высокой
плотности), и повышенный уровень
глюкозы в крови при голодании.
The diffuse arteriosclerosis of Диффузный гипертензивный
hypertension, the more patchy atherosclerotic артериосклероз, более неоднородные
lesions of epicardial CAD, and the remodeling атеросклеротические повреждения
of medium and small coronary arteries may all эпикардиального заболевания коронарной
have common pathophysiological mechanisms. артерии и реконструкция средней и
Prevention and reversal of these processes are маленькой коронарной артерии могут иметь
major goals of therapy for hypertension, CAD, общий патофизиологический механизм.
and ischemic heart failure (HF). Предотвращение и изменение
(аннулирование) этих процессов
представляют собой главную цель лечения
гипертонии, заболеваний коронарной
артерии и ишемической сердечной
недостаточности.
Physical Forces and Hemodynamics Физические силы и гемодинамика
In hypertension, there is both an При гипертонии наблюдаются
increased myocardial oxygen demand and a увеличенная потребность потребления
diminished coronary blood flow or, at least, a кислорода миокардом и уменьшенный
diminished coronary flow reserve. The коронарный кровоток, или, по крайней
increased demand is due to the increased LV мере, уменьшенный резерв коронарного
output impedance, which raises кровотока. Увеличенная потребность
intramyocardial wall tension, as well as to LV возникает из-за увеличенного выходного
hypertrophy if present. The diminished сопротивления левого желудочка, который
coronary flow reserve is a complex function of увеличивает внутримиокардальное
the plaque-related occlusive CAD, remodeling напряжение, а также гипертрофию левого
of medium and small coronary arteries, and, if желудочка, если таковая имеется.
the diastolic pressure is low enough, a decrease Уменьшенный резерв коронарного
in coronary perfusion pressure. кровотока – это комплексный процесс,
который происходит в результате
закупорки сосудов и артерий бляшками,
изменения средней и малой коронарных
артерий, и в случае, если диастолическое
давление достаточно низкое, уменьшения
перфузионного давления в венечной
артерии сердца.
Physical forces (pressure and flow) are Физические силы (давление и
the primary determinants of cardiac structure кровоток) - это первостепенные
and function and also influence vascular определяющие факторы в структуре и
remodeling and atherosclerosis. When SBP is функционировании сердца, а также влиянии
elevated, there is an increase in both LV output на реконструкцию сосудов и атеросклероза.
impedance and intramyocardial wall tension, Когда поднимается систолическое
which increase myocardial oxygen demand. кровяное давление, происходит увеличение
The wide pulse pressure and systolic выходного сопротивления левого
hypertension in older individuals are almost желудочка и внутримиокардального
always due to inappropriately high aortic напряжения, которые увеличивают
impedance, which results from decreased потребность потребления кислорода
aortic diameter or increased effective stiffness миокардом. Широкое пульсовое давление и
due to aortic wall thickening or changes in wall систолическая гипертония у людей
composition. Aging is associated with thinning старшего возраста возникают из-за
and fragmentation of vascular elastin together неуместно высокого аортального
with increased collagen deposition; this сопротивления, которое возникает в
degenerative process is more pronounced in результате уменьшенного аортального
individuals with sustained systolic диаметра или увеличенной эффективной
hypertension. жёсткости из-за утолщения аортической
стенки или изменений в структуре стенки.
Старение ассоциируется с утончением и
дроблением эластичности сосудов вместе с
увеличенным отложением коллагена, этот
дегенеративный процесс более заметен у
лиц, страдающих стойкой систолической
артериальной гипертензией.
SBP is not constant within the arterial Систолическое артериальное
tree because of structural and functional давление не является постоянным в
variation in properties related to wave артериальном дереве из-за структурных и
propagation and wave reflection. Central SBP функциональных изменений в свойствах,
is particularly influenced by pressure wave связанных с распространением и
reflection, which in turn increases with age and отражением волн. На центральное
structural changes in arteries. Increased wave систолическое артериальное давление, в
reflection leads to central systolic pressure частности, оказывает влияние давление,
augmentation, which increases LV pressure возникающее в результате отражения волн,
load and cardiac work. These in turn may которое в свою очередь увеличивается с
cause angina pectoris and LV hypertrophy. возрастом и структурными изменениями в
артериях. Повышенное отражение волн в
свою очередь ведёт к увеличению
центрального систолического давления,
которое увеличивает нагрузку на левый
желудочек и работу сердца. Это в свою
очередь может вызвать стенокардию и
гипертрофию левого желудочка.
Systolic Hypertension Систолическая гипертония
In persons who have elevated or high- У людей с высоким или погранично
normal BP at an early age, the increased высоким давлением в раннем возрасте,
vascular wall tension leads to thinning, увеличенное напряжение на стенки сосудов
fragmentation, and fracture of elastin fibers, as ведёт к утончению, дроблению,
well as increased collagen deposition in разрушению волокон эластина, а также
arteries, which results in decreased compliance повышенному отложению коллагена в
of these vessels. In addition to these structural артериях, что приводит к уменьшению
abnormalities, endothelial dysfunction, which эластичности сосудов. В дополнение к этим
develops over time as a consequence of both отклонениям, нарушение функционального
aging and hypertension, contributes состояния эндотелия, которое является
functionally to increased arterial rigidity in последствием и старения, и гипертонии,
elderly persons with a widened pulse pressure способствует увеличению артериальной
and subsequent isolated systolic hypertension. ригидности у людей старшей возрастной
Increased arterial stiffness, with related группы с учащённым пульсом и
increases in pulse wave velocity and reflection, последующей изолированной
leads to augmentation of central SBP and систолической гипертонией. Повышенная
afterload, and also decreased DBP, which has артериальная ригидность, с увеличением
the potential to compromise coronary perfusion скорости распространения и отражения
pressure. Augmentation of central aortic SBP, пульсовой волны, ведёт к увеличению
as seen in aging and in the presence of центрального систолического
hypertension and/or arterial disease, greatly артериального давления и постнагрузки, а
increases cardiac work and pressure-related также снижению диастолического
cardiac pathology, including both CAD and артериального давления, которое способно
LV hypertrophy, because it is the pressure сократить давление перфузии в коронарной
against which the LV must eject blood into the артерии сердца. Увеличение центрального
systemic circulation. аортального систолического артериального
давления, которое наблюдается при
старении и наличии гипертонии и/или
артериальной болезни, значительно
повышает работу сердца и давление
сердечной патологии, включая и
заболевание коронарной артерии и
гипертрофию левого желудочка, потому что
это то давление, из-за которого левый
желудочек выбрасывает кровь в круг
кровообращения.
Oxidative Stress Оксидантный стресс
Oxidative stress is a critical feature in Оксидантный стресс это важная
both hypertension and atherogenesis. особенность и при гипертонии, и при
Excessive generation of reactive oxygen атерогенезе. Повышенная выработка
species can damage endothelial or muscular активных форм кислорода может разрушить
cells and lead to acute and chronic changes in эндотелиальные и мышечные клетки и
structure and function. For example, injured привести к острым и хроническим
endothelium loses its vasodilator capacity and изменениям в структуре и
contributes to thrombosis and occlusion. функционировании. Например,
Reactive oxygen species stimulate release of повреждённый эндотелий теряет
chemotactic cytokines and adhesion molecules сосудорасширяющую способность и
on the luminal surface of the injured способствует тромбозу и закупорке.
endothelium, thereby promoting adhesion of Активные формы кислорода стимулируют
circulating leukocytes to the vessel wall. This освобождение хемотаксических цитокинов
low-grade, self-perpetuating vascular и адгезивных молекул на поверхности
inflammatory process underlies the ongoing полости повреждённого эндотелия, таким
atherosclerotic process and contributes to образом, способствуя отложению
continuing recruitment of leukocytes from the циркулирующих лейкоцитов в стенках
circulation into the subendothelial space. сосуда.
Inflammatory mediators also activate medial Этот бесконечный васкулярный
smooth muscle cells, causing them to воспалительный процесс лежит в основе
proliferate and migrate into the subintimal текущего атеросклеротического процесса и
space. In the presence of dyslipidemia, способствует продолжающемуся приросту
monocytes within the vessel wall incorporate лейкоцитов из кровообращения в
oxidized low-density lipoprotein cholesterol подэндотелиальное пространство.
and become lipid-laden macrophages, the core Медиаторы воспаления также активируют
of the atherosclerotic plaque. In established средние гладкомышечные клетки, заставляя
lesions, resident macrophages secrete их распространяться и перемещаться в
metalloproteinase and cathepsins, which may пространство, находящееся под внутренней
destabilize the fibrous cap of the plaque, result оболочкой сосуда. При наличии
in plaque rupture, and release tissue factor to дислипидемии, моноциты в стенках сосудов
cause thrombosis, coronary occlusion, and включают окисленный холестерин
acute myocardial infarction. липопротеинов с низкой плотностью и
становятся перегруженными липидами
макрофагами, ядром атеросклеротической
бляшки. В установленных повреждениях,
оседлые макрофаги выделяют
металлопротеиназы и катепсины, которые
могут нарушить фиброзное утолщение
бляшки, привести к разрыву бляшки,
освободить тканевый фактор, что приведёт
к тромбозу, закупорке коронарных сосудов
и острому инфаркту миокарда.
These processes may also contribute to Эти процессы также могут
the microcirculatory structural abnormalities способствовать развитию
seen in chronic hypertension. In vascular микроциркуляторных структурных
tissue, the principal effectors of oxidative отклонений, проявляющихся при
injury are the NAD(P)H oxidases, which are хронической гипертонии. В сосудистой
activated by mechanical forces (eg, ткани главным механизмом
hypertension), hormones (particularly окисилительного повреждения являются
angiotensin II), oxidized cholesterol, and НАДФ
cytokines. When cells are activated, these (никотинамидадениндинуклеотидфосфа́т)
oxidases facilitate superoxide anion (·O2−) оксидазы, которые активируются
generation. ·O2− readily reacts with nitric механическими силами (Например,
oxide to form peroxynitrite (ONOO−), a гипертонией), гормонами (в частности,
particularly toxic metabolite that also shortens ангиотензин II), окисленным холестеролом
the half-life of endothelium-derived nitric и цитокинами. Когда клетки активируются,
oxide. Reactive oxygen species such as эти оксидазы ускоряют выработку
hydrogen peroxide and ONOO− rapidly супероксида аниона (О2−). О2− быстро
oxidize lipids, which makes them more вступает в реакцию с оксидом азота и
atherogenic, and produce phenotypic changes формирует пероксинитрит (ONOO−),
such as vascular smooth muscle cell особенно токсичный метаболит, который
proliferation, adhesion molecule expression, сокращает период полураспада эндотелия,
and premature senescence in vascular cells. полученного из оксида азота. Активные
Several NAD(P)H oxidase isoforms expressed формы кислорода, такие как перекись
in endothelial and vascular smooth muscle водорода и ONOO− быстро окисляют
cells appear to be upregulated in the setting of липиды, что делает их более атерогенными,
atherosclerosis and arterial injury. и производит фенотипичные изменения. В
частности, это увеличение количества
сосудистых гладкомышечных клеток,
представление молекул адгезии и
преждевременное старение сосудистых
клеток. Оказывается, что несколько
изоформ НАДФ оксидазов, представленные
в эндотелиальных и сосудистых
гладкомышечных клетках, активируются
при атеросклерозе и повреждении артерии.
Humoral and Metabolic Factors Гуморальные и метаболические
факторы
Many of the mechanisms of the Многие механизмы патогенеза и
initiation and maintenance of hypertension are развития гипертонии также являются
also those that mediate damage to target посредниками при повреждении органов-
organs, including the coronary vessels and the мишеней, включая коронарные сосуды и
myocardium. These mechanisms include миокард. К ним относятся возбуждение
increased sympathetic nervous system and симпатической нервной системы и ренин-
renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) ангиотензин-альдостероновой системы
activity; deficiencies in release and/or activity (РААС), дефицит выпуска и/или
of vasodilators, for example, nitric oxide, деятельности сосудорасширяющих
prostacyclin, and the natriuretic peptides; средств, например, оксида азота,
structural and functional abnormalities in простациклина и натрийуретических
conductance and resistance arteries, пептидов, структурных и функциональных
particularly endothelial dysfunction; and отклонений в проводимости и
increased expression of growth factors and сопротивляемости артерий, в частности,
inflammatory cytokines in the arterial tree. The эндотелиальной дисфункции, и
corollary of this idea is that antihypertensive повышенного выражения факторов роста и
drugs may exert at least some of their воспалительных цитокинов в артериальном
beneficial effects on the vasculature by actions дереве. Вывод этой идеи состоит в том, что
that are independent of BP lowering alone. антигипертезивные лекарства могут оказать
This is controversial and will be discussed благотворное влияние на сосудистую сеть
more fully in later sections. независимо от снижения артериального
давления. Однако этот вывод носит
противоречивый характер и будет
обсуждаться в следующих разделах.
Angiotensin II elevates BP and Существует большое разнообразие
promotes target-organ damage, including механизмов, за счёт которых ангиотензин II
atherosclerosis, by a large variety of повышает артериальное давление и
mechanisms. There are direct effects of способствует повреждению органов-
angiotensin II on constriction and remodeling мишеней, включая развитие атеросклероза.
of resistance vessels, aldosterone synthesis and При применении ангиотензина II побочное
release, enhancement of sympathetic outflow воздействие оказывается на сужение и
from the brain, and facilitation of реконструкцию резистивных сосудов,
catecholamine release from the adrenals and синтез и освобождение альдосерона,
peripheral sympathetic nerve terminals. усиление симпатического оттока от мозга и
Aldosterone may mimic or potentiate the облегчение выпуска катехоламина из
vasotoxic properties of angiotensin II and надпочечников и периферийных
norepinephrine. Angiotensin II promotes симпатических нервных окончаний.
cardiac and vascular smooth muscle cell Альдостерон может имитировать и
hypertrophy directly via activation of the усиливать действие вазотоксичных свойств
angiotensin II type 1 (AT1) receptor and ангиотензина II и норэпинефрина.
indirectly by stimulating expression of a Воздействие ангиотензина II способствует
number of growth factors and cytokines, for гипертрофии сердечных и сосудистых
example, platelet-derived growth factor, basic гладкомышечных клеток непосредственно
fibroblast growth factor, insulin-like growth путём активации рецептора ангиотензина II
factor-1, and transforming growth factor-β and типа 1 (АТ1) и косвенно, стимулируя
their receptors, as well as monocyte проявление множества факторов роста и
chemoattractant protein-1 and vascular cell цитокинов. Например, это фактор роста,
adhesion molecule-1. Finally, there is a link полученный из тромбоцитов, основной
between RAAS activation and fibrinolysis. фактор роста фибробластов,
Angiotensin II induces the formation of инсулиноподобный фактор роста-1 и
plasminogen activator inhibitor-1 via an AT1 трансформирующий фактор роста β и их
receptor–dependent effect on endothelial cells, рецепторы, на ряду с как моноцитарным
whereas ACE downregulates tissue хемоатрактантным белком 1 и молекулой
plasminogen activator production by degrading адгезии сосудистого эндотелия 1. Между
bradykinin, a potent stimulator of endothelial активацией РААС и фибринолизом
tissue plasminogen activator expression. существует определённая связь.
Ангиотензин II стимулирует создание
ингибитора активатора плазминогена 1
через воздействие рецептора АТ1 на
эндотиальные клетки, тогда как АПФ
(ангиотензин-превращающий фермент)
подавляет производство тканевого
активатора плазминогена путем
уменьшения брадикинина, мощного
стимулятора тканевого активатора
плазминогена.

Оценить