“ASUHAN KEPERAWATAN PREEKLAMSIA-EKLAMSIA”

DOSEN PEMBIMBING :

Anis Satus S., S.Kep, Ns, M.Kes

DISUSUN OLEH KELOMPOK 7 :

1. Adinda Vici Pandulum (151001002)

2. Hasri Provitasari (151001019)

3. Makfiatul Abadyah (151001023)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PEMKAB JOMBANG
2016 – 2017

KATA PENGANTAR

i
 Puji dan syukur kami panjatkan atas kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat
limpahan Rahmat dan Karunia-Nya sehingga kami dapat menyusun makalah ini dengan
lancar, serta tepat pada waktunya. Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas “Sistem
Reproduksi” dengan judul “ASUHAN KEPERAWATAN PREEKLAMSIA/EKLAMSIA” .

Makalah ini telah dibuat berdasarkan dari berbagai sumber dan beberapa bantuan dari
berbagai pihak untuk membantu menyelesaikan makalah ini. Oleh karena itu, kami
mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan
makalah ini.

Kami menyadari bahwa masih banyak kekurangan yang mendasar pada makalah ini.
Oleh karena itu, kami berharap pembaca untuk memberikan saran serta kritik yang dapat
membangun. Kritik dan saran pembaca sangat kami harapkan untuk penyempurnaan makalah
selanjutnya.

Akhir kata semoga makalah ini dapat memberikan manfaat bagi semuanya.

Jombang, 08 Mei 2017

Penyusun

DAFTAR ISI

ii
Kata Pengatar ...............................................................................................................ii
Daftar Isi .....................................................................................................................iii
BAB I. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang .......................................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah ..................................................................................................1
1.3 Tujuan ....................................................................................................................1
BAB II. PEMBAHASAN
2.1 Definisi ..................................................................................................................3
2.2 Klasifikasi ..............................................................................................................3
2.3 Etiologi .................................................................................................................. 5
2.4 Manifestasi ............................................................................................................ 5
2.5 Patofisiologi .......................................................................................................... 6
2.6 Pathway.................................................................................................................. 7
2.7 Penatalaksanaan..................................................................................................... 7
2.8 Komplikasi ............................................................................................................ 9
2.9 Pemeriksaan Penunjang ....................................................................................... 10
2.10 Pencegahan ......................................................................................................... 11

BAB III. ASUHAN KEPERAWATAN TEORI

3.1 Pengkajian ............................................................................................................13
3.2 Pemeriksaan Fisik .................................................................................................13
3.3 Pemeriksaan Per Sistem ........................................................................................14
3.4 Diagnosa Keperawatan ......................................................................................... 14
3.5 Intervensi Keperawatan ........................................................................................ 21
3.6 Implementasi......................................................................................................... 21
3.7 Evaluasi ................................................................................................................ 22
BAB IV. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS
4.1 Pengkajian............................................................................................................. 22
4.2 Riwayat Keperawatan............................................................................................23
4.3 Pemeriksaan Fisik..................................................................................................24
4.4 Pemeriksaan Per Sistem.........................................................................................24
4.5 Diagnosa Keperawatan ......................................................................................... 28
4.6 Intervensi Keperawatan......................................................................................... 29

iii
4.7 Implementasi ........................................................................................................ 30
4.8 Evaluasi ................................................................................................................ 31
BAB V. PENUTUP
5.1 Kesimpulan........................................................................................................... 33
5.2 Saran ..................................................................................................................... 33
DAFTAR PUSTAKA.................................................................................................. 34

iv
v
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Preeklampsia atau sering juga disebut toksemia adalah suatu kondisi yang bisa
dialami oleh setiap wanita hamil. Penyakit ini ditandai dengan meningkatnya tekanan
darah yang diikuti oleh peningkatan kadar protein di dalam urine. Wanita hamil dengan
preeklampsia juga akan mengalami pembengkakan pada kaki dan tangan. Preeklampsia
umumnya muncul pada pertengahan umur kehamilan, meskipun pada beberapa kasus ada
yang ditemukan pada awal masa kehamilan.
Preeklampsia atau toksemia umumnya terjadi pada trimester ketiga. Persentasenya
adalah 5-10% kehamilan. Kecenderungannya meningkat pada faktor genetis. Berbeda
dengan tekanan darah tinggi menahun, preeklampsia ialah kondisi peningkatan tekanan
darah yang terjadi ketika hamil. Preeklampsia lebih sering terjadi pada ibu yang
mengalami kehamilan yang pertama kali (7%). Wanita yang hamil berusia 35 tahun, hamil
kembar, menderita diabetes, tekanan darah tinggi dan gangguan ginjal juga mempunyai
risiko menderita preeklampsia. Sejauh ini, penyebab gangguan ini belum diketahui secara
pasti. Diduga penyebab preeklampsia adalah penyempitan pembuluh darah yang unik
(Indiarti, 2009).
1.2 Rumusan Masalah
1. Apa definisi preeklamsia/eklamsia?
2. Apa etiologi/ faktor pencetus preeklamsia/eklamsia?
3. Apa saja manifestasi klinis preeklamsia/eklamsia?
4. Bagaimana patofisiologi preeklamsia/eklamsia?
5. Apa saja pemeriksaan diagnostik pada preeklamsia/eklamsia?
6. Bagaimana penatalaksanaan klien dengan preeklamsia/eklamsia?
7. Apa komplikasi dari preeklamsia/eklamsia?
8. Bagaimana pencegahan dari preeklamsia/eklamsia?
9. Bagaimana asuhan keperawatan pasien dengan preeklamsia/eklamsia?
1.3 Tujuan
1. Mengetahui definisi pulmonary heart disease.Mengetahui etiologi/ faktor pencetus
preeklamsia/eklamsia.
2. Menyebutkan manifestasi klinis preeklamsia/eklamsia.
3. Menyebutkan patofisiologi preeklamsia/eklamsia.
4. Mengetahui pemeriksaan diagnostik pada preeklamsia/eklamsia.
5. Mengetahui penatalaksanaan klien dengan preeklamsia/eklamsia.
6. Mengetahui komplikasi dari preeklamsia/eklamsia.
7. Menjelaskan asuhan keperawatan pasien dengan preeklamsia/eklamsia.

1
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Definisi

2
 Preeklampsia adalah sekumpulan gejala yang timbul pada wanita hamil, bersalin dan
nifas yang terdiri dari hipertensi, edema dan protein uria tetapi tidak menjukkan tanda-
tanda kelainan vaskuler atau hipertensi sebelumnya, sedangkan gejalanya biasanya
muncul setelah kehamilan berumur 28 minggu atau lebih (Rustam Muctar, 1998). Tidak
berbeda dengan definisi Rustam, (Manuaba, 1998) mendefinisikan bahwa preeklampsia
(toksemia gravidarum) adalah tekanan darah tinggi yang disertai dengan proteinuria
(protein dalam air kemih) atau edema (penimbunan cairan), yang terjadi pada kehamilan
20 minggu sampai akhir minggu pertama setelah persalinan. Selain itu, (Mansjoer, 2000)
mendefinisikan bahwa preeklampsia adalah timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan
edema akibat kehamilan setelah usia kehamilan 20 minggu atau segera setelah
persalinan. (Mansjoer, 2000). Menurut kamus saku kedokteran Dorland, Preeklampsia
adalah toksemia pada kehamilan lanjut yang ditandai oleh hipertensi, edema, dan
proteinuria.

Eklampsia merupakan kondisi lanjutan dari preeklampsia yang tidak teratasi dengan
baik. Selain mengalami gejala preeklampsia, pada wanita yang terkena eklampsia juga
sering mengalami kejang kejang. Eklampsia dapat menyebabkan koma atau bahkan
kematian baik sebelum, saat atau setelah melahirkan.
Eklamsi merupakan kasus akut, pada penderita dengan gambaran klinik pre eklamsi
yang disertai dengan kejang dan koma yang timbul pada ante, intra dan post partum
(Angsar MD, 1995: 41).

2.2 Klasifikasi

Pre-eklampsia digolongkan menjadi PE ringan, sedang dan berat (Menurut Sarwono,

2005 “Ilmu Kebidanan”).

Diagnosis Tekanan Darah Tanda Lain

Pre-Eklamsi Kenaikan TD diastolic 15Protein Urin +1
Ringan mmHg/79 mmHg dengan 2x
pengamatan berjarak 1
jam/tekanan diastolic mencapai
110 mmHg.
Pre-Eklamsi Kenaikan TD systolic 30Protein urin positif 2 oedem umum,
Sedang mmHg/lebih atau mencapai 140kaki, jari tangan dan muka, kenaikan
mmHg. BB 1 kg tiap minggu.
Pre-Eklamsi Tekanan diastolic >110 mmHg Protein urine positif ¾ oliguria (urine
Berat 5 gr/L) hiperefleksia, gangguan
penglihatan, nyeri epigastrik, terdapat

3
 oedem paru dan sinosis.

Eklamsi dapat dibagi menjadi 2, yaitu:

1. Berdasarkan waktu terjadinya, yaitu:
a. Eklamsi gravidarum
Kejadian 50-60 % serangan terjadi dalam keadaan hamil.
b. Eklamsi Parturientum
Kejadian sekitar 30-35 %, terjadi saat inpartu dimana batas dengan eklamsi
gravidarum sukar dibedakan terutama saat mulai inpartu.
c. Eklamsi Puerperium
Kejadian jarang sekitar 10 %, terjadi serangan kejang atau koma setelah persalinan
berakhir.( Manuaba, 1998: 245)
2. Berdasarkan lamanya, yaitu :
a. Stadium invasi (awal atau aurora)
Mata terpaku dan terbuka tanpa melihat, kelopak mata dan tangan bergetar, kepala
dipalingkan ke kanan atau kiri. Stadium ini berlangsung kira-kira 30 menit.
b. Stadium kejang tonik
Seluruh otot badan jadi kaku, wajah kaku, tangan menggenggam dan kaki
membengkok ke dalam, pernapasan ke dalam, pernapasan berhenti, muka mulai
kelihatan sianosis, lidah dapat tergigit. Stadium ini berlangsung kira-kira 20-30
menit.
c. Stadium kejang klonik
Semua otot berkontraksi ulang-ulang waktu yang cepat, mulut terbuka dan tertutup.
Keluar ludah berbusa dan lidah dapat digigit, mata melotot, muka kelihatan
kongesti dan sianosis. Setelah berlangsung selama 1-2 menit kejang klonik berhenti
dan penderita tidak sadar, menarik nafas seperti mendengkur.
d. Stadium koma
Lamanya ketidaksadaran ( koma ) ini berlang.sung selama beberapa menit sampai
berjam-jam. Kadang-kadang antara kesadaran timbul serangan baru dan akhirnya
ibu tetap dalam keadaan koma. Selama serangan tekanan darah meninggi, nadi
cepat dan suhu naik sampai 400 celcius
2.3 Etiologi
Sampai saat ini belum diketahui secara pasti penyebab dari kelainan ini, namun
penelitian menyebutkan ada beberapa faktor yang dapat menunjang terjadinya

4
 preeklampsia dan eklampsia. Faktor - faktor tersebut antara lain, gizi buruk, kegemukan
dan gangguan aliran darah ke rahim.

Sedikit teori yang menerangkan mengenai hal itu adalah sebagai berikut :
1. Bertambahnya frekuensi pada primigraviditas, kehamilan ganda, hidramnion, dan
mola hidatidosa.
2. Bertambahnya frekuensi yang makin tuanya kehamilan.
3. Dapat terjadinya perbaikan keadaan penderita dengan kematian janin dalam uterus.
4. Timbulnya hipertensi, edema, proteinuria, kejang dan koma.
Faktor predisposisi dari preeklamsia
a. Molahidatidosa
b. Diabetes Militus
c. Kehamilan Ganda
d. Hidrocepalus
e. Obesitas
f. Umur yang lebih dari 35 th
2.4 Manifestasi
Dua gejala yang sangat penting pada preeklamsia yaitu hipertensi dan proteinuria yanag
biasanya tidak disadari oleh wanita hamil. Sehingga tanda dan gejala dari preeklamsia
(Mitayani, 2009) :
a. Tekanan darah meningkat
b. Kenaikan berat badan (1kg/minggu)
c. Proteinuria

Diagnosis eklampsia ditegakkan berdasarkan gejala-gejala preaklampsia disertai

kejang atau koma, sedangkan bila terdapat gejala preeklampsia berat disertai salah satu
gejalanya, yaitu sebagai berikut:
a. Nyeri kepala hebat pada bagian depan atau belakang kepala yang diikuti dengan
peningkatan tekanan darah yang abnormal. Sakit kepala tersebut terus menerus dan
tidak berkurang dengan pemberian aspirin atau obat sakit kepala lain.
b. Gangguan penglihatan, pasien akan melihat kilatan-kilatan cahaya, pandangan kabur,
keluhan ini dapat disebabkan oleh spasme arterial, iskemia, dan edema retina.
c. Nyeri epigastrium, keluhan yang sering ditemukan pada preeklamsia berat. Keluhan
ini disebabkan karena tekanan pada kapsula hepar akibat edema atau perdarahan.
d. Iritabel ibu merasa gelisah dan tidak bisa bertoleransi dengan suara berisik atau
gangguan lainnya.
e. Nyeri perut pada bagian ulu hati yang kadang disertai dengan muntah
f. Gangguan pernafasan sampai cyanosis
g. Terjadi gangguan kesadaran

5
2.5 Patofisilogi

Pada pre eklampsia terdapat penurunan plasma dalam sirkulasi dan terjadi
peningkatan hematokrit. Perubahan ini menyebabkan penurunan perfusi ke organ ,
termasuk ke utero plasental fatal unit. Vasospasme merupakan dasar dari timbulnya
proses pre eklampsia. Konstriksi vaskuler menyebabkan resistensi aliran darah dan
timbulnya hipertensi arterial. Vasospasme dapat diakibatkan karena adanya peningkatan
sensitifitas dari sirculating pressors. Pre eklampsia yang berat dapat mengakibatkan
kerusakan organ tubuh yang lain. Gangguan perfusi plasenta dapat sebagai pemicu
timbulnya gangguan pertumbuhan plasenta sehinga dapat berakibat terjadinya Intra
Uterin Growth Retardation.

2.6 Pathway

6
2.7 Penatalaksanaan

Penatalaksanaan Pre-Eklamsia
1) Penatalaksanaan Pre-Eklampsia Ringan
a. Dapat dikatakan tidak mempunyai risiko bagi ibu maupun janin
b. Tidak perlu segera diberikan obat antihipertensi atau obat lainnya, tidak perlu
dirawat kecuali tekanan darah meningkat terus (batas aman 140-150/90-100
mmhg).
c. Istirahat yang cukup (berbaring / tiduran minimal 4 jam pada siang hari dan
minimal 8 jam pada malam hari)
d. Pemberian luminal 1-2 x 30 mg/hari bila tidak bisa tidur
e. Pemberian asam asetilsalisilat (aspirin) 1 x 80 mg/hari.
f. Bila tekanan darah tidak turun, dianjurkan dirawat dan diberi obat antihipertensi :
metildopa 3 x 125 mg/hari (max.1500 mg/hari), atau nifedipin 3-8 x 5-10 mg/hari,
atau nifedipin retard 2-3 x 20 mg/hari, atau pindolol 1-3 x 5 mg/hari (max.30
mg/hari).
g. Diet rendah garam dan diuretik tidak perlu
h. Jika maturitas janin masih lama, lanjutkan kehamilan, periksa tiap 1 minggu
i. Indikasi rawat : jika ada perburukan, tekanan darah tidak turun setelah 2 minggu
rawat jalan, peningkatan berat badan melebihi 1 kg/minggu 2 kali berturut-turut,

7
 atau pasien menunjukkan tanda-tanda pre-eklampsia berat. Berikan juga obat
antihipertensi.
j. Jika dalam perawatan tidak ada perbaikan, tatalaksana sebagai pre-eklampsia berat.
Jika perbaikan, lanjutkan rawat jalan
k. Pengakhiran kehamilan : ditunggu sampai usia 40 minggu, kecuali ditemukan
pertumbuhan janin terhambat, gawat janin, solusio plasenta, eklampsia, atau
indikasi terminasi lainnya. Minimal usia 38 minggu, janin sudah dinyatakan matur.
l. Persalinan pada pre-eklampsia ringan dapat dilakukan spontan, atau dengan
bantuan ekstraksi untuk mempercepat kala II.

2) Penatalaksanaan Pre-Eklampsia Berat

Dapat ditangani secara aktif atau konservatif. Aktif berarti : kehamilan diakhiri /
diterminasi bersama dengan pengobatan medisinal. Konservatif berarti : kehamilan
dipertahankan bersama dengan pengobatan medisinal. Prinsip : Tetap
PEMANTAUAN JANIN dengan klinis, USG, kardiotokografi !!!

Penatalaksanaan Eklampsia
1. Tujuan Terapi Eklampsia
a. Menghentikan berulangnya serangan kejang
b. Menurunkan tensi, dengan vasosporus
c. Menawarkan hasmokonsentrasi dan memperbaiki diveres dengan pemberian
glucose 5%-10%
d. Mengusahakan supaya O2 cukup dengan mempertahankan kebebasan jalan nafas.
2. Penanganan Kejang
a. Beri obat anti konvulsan
b. Perlengkapan untuk penanganan kejang (jalan nafas, sedeka, sedotan, masker
O2 dan tabung O2 )
c. Lindungi pasien dengan keadaan trauma
d. Aspirasi mulut dan tonggorokkan
e. Baringkan pasien pada posisi kiri, trendelenburg untuk mengurangi resiko aspirasi
f. Beri oksigen 4-6 liter / menit
3. Penanganan Umum

a. Jika tekanan diastolic > 110 mmHg, berikan hipertensi sampai tekanan diastolic
diantara 90-100 mmHg.
b. Pasang infuse RL dengan jarum besar (16 gauge atau lebih)
c. Ukur keseimbangan cairan jangan sampai terjadi overload
d. Kateterisasi urine untuk mengeluarkan volume dan proteinuric
e. Jika jumlah urine kurang dari 30 ml / jam
f. Infus cairan dipertahankan 1 1/8 ml/jam
g. Pantau kemungkinan oedema paru

8
 h. Jangan tinggalkan pasien sendirian. Kejang disertai aspirasi dapat mengakibatkan
kematian ibu dan janin.
i. Observasi tanda-tanda vital, refleks dan denyut jantung setiap jam
j. Auskultasi paru untuk mencari tanda-tanda oedema paru. Jika ada oedema paru
hentikan pemberian cairan dan berikan diuretic
k. Nilai pembekuan darah dengan uji pembekuan beadside
l. Dosis awal : beri MgSO4 (4 gram) per IV sebagai larutan 20%, selama 5 menit.
Diikuti dengan MgSO4 (50%) 5 gr 1ml dengan 1 ml lignokain 2% (dalam setopril
yang sama) pasien akan merasa agar panas sewaktu pemberian MgSO4
m. Dosis pemeliharaan : MgSO4 (50%) 5 gr + lignokain 2% (1ml) 1 m setiap 4 jam
kemudian dilanjutkan sampai 24 jam pasca persalinan atau kejang terakhir
n. Sebelum pemberian MgSO4 periksa : frekuensi pernafasan minimal 16 /
menit. Refleks Patella (+), urin minimal 30 ml / jam dalam 4 jam terakhir
o. Stop pemberian MgSO4, jika : frekuensi pernafasan < / >
p. Siapkan antidotlim jika terjadi henti nafas, Bantu dengan ventilator. Beri kalsium
glukonat 2 gr ( 20 ml dalam larutan 10%) IV perlahan-lahan sampai pernafasan
mulai lagi.
2.8 Komplikasi
Pada Ibu
a. Eklapmsia
b. Solusio plasenta
c. Pendarahan subkapsula hepar
d. Kelainan pembekuan darah ( DIC )
e. Sindrom HELPP ( hemolisis, elevated, liver,enzymes dan low platelet count )
f. Ablasio retina
g. Gagal jantung hingga syok dan kematian.
Pada Janin
a. Terhambatnya pertumbuhan dalam uterus
b. Prematur
c. Asfiksia neonatorum
d. Kematian dalam uterus
e. Peningkatan angka kematian dan kesakitan perinatal

2.9 Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium
1) Pemeriksaan darah lengkap dengan hapusan darah
a. Penurunan hemoglobin ( nilai rujukan atau kadar normal hemoglobin untuk
wanita hamil adalah 12-14 gr% )
b. Hematokrit meningkat ( nilai rujukan 37 – 43 vol% )
c. Trombosit menurun ( nilai rujukan 150 – 450 ribu/mm3)
2) Urinalisis
Ditemukan protein dalam urine.

9
 3) Pemeriksaan Fungsi hati
a. Bilirubin meningkat ( N= < 1 mg/dl )
b. LDH ( laktat dehidrogenase ) meningkat
c. Aspartat aminomtransferase ( AST ) > 60 ul.
d. Serum Glutamat pirufat transaminase ( SGPT ) meningkat ( N= 15-45 u/ml )
e. Serum glutamat oxaloacetic trasaminase ( SGOT ) meningkat ( N= <31 u/l )
f. Total protein serum menurun ( N= 6,7-8,7 g/dl )
4) Tes kimia darah
Asam urat meningkat ( N= 2,4-2,7 mg/dl )
2. Radiologi
1) Ultrasonografi
Ditemukan retardasi pertumbuhan janin intra uterus. Pernafasan intrauterus lambat,
aktivitas janin lambat, dan volume cairan ketuban sedikit.
2) Kardiotografi
Diketahui denyut jantung janin bayi lemah.

2.10 Pencegahan

Upaya pencegahaan preeklamsi dan eklamsi

Upaya pencegahan proaktif dibutuhkan sejak awal kehamilan, selama kehamilan

sampai dekat menjelang persalinan, yang dilakukan bersama-sama oleh tenaga
kesehatan bidan di desa dan ibu hamil, suami dan keluarga (Bandiyah, 2009).

Upaya-upaya pencegahan antara lain:

1. Meningkatkan cakupan, kemudian kepada semua ibu hamil diberikan perawatan dan
skrining antenatal untuk deteksi dini secara proaktif yaitu mengenal masalah yang
perlu diwaspadai dan menemukan secara dini adanya tanda bahaya dan faktor risiko
pada kehamilan.
2. Meningkatkan kualitas pelayanan sesuai kondisi dan faktor risiko yang ada pada ibu
hamil.
3. Meningkatkan akses rujukan yaitu: pemanfaatan sarana dan fasilitas pelayanan
kesehatan ibu sesuai dengan faktor risikonya melalui rujukan berencana bagi ibu dan
janin.

Pencegahan terbaik preeklampsia/eklampsia adalah dengan memantau tekanan

darah ibu hamil. Padukan pola makan berkadar lemak rendah dan perbanyak suplai
kalsium, vitamin C dan A serta hindari stres. Selain bedrest, ibu hamil juga perlu

10
banyak minum untuk menurunkan tekanan darah dan kadar proteinuria, sesuai petunjuk
dokter. Lalu, untuk mengurangi pembengkakan, sebaiknya ibu hamil mengurangi
garam dan beristirahat dengan kaki diangkat ke atas (Indiarti, 2009).

Bila sejak awal kehamilan tekanan darah ibu hamil sudah tinggi, berarti ibu hamil
harus berhati-hati dengan pola makanannya. Ibu hamil harus mengurangi makanan
yang asin dan bergaram seperti ikan asin, ebi, makanan kaleng, maupunmakanan olahan
lain yang menggunakan garam tinggi. Bila tekanan darah meningkat, istirahatlah
sampai turun kembali. Lakukan relaksasi secukupnya, karena relaksasi dapat
menurunkan tekanan darah tinggi (Indiarti, 2009).

Upaya pencegahan preeklampsia/eklampsia sudah lama dilakukan dan telah

banyak penelitian dilakukan untuk menilai manfaat berbagai kelompok bahan-bahan
non-farmakologi dan bahan farmakologi seperti: diet rendah garam, vitamin C,
toxopheral (vit E), beta caroten, minyak ikan (eicosapen tanoic acid), zink, magnesium,
diuretik, anti hipertensi, aspirin dosis rendah, dan kalsium untuk mencegah terjadinya
preeklampsia dan eklampsia (Haryono, 2008).

11
 BAB III

ASKEP TEORI

3.1 PENGKAJIAN
Pengkajian adalah kegiatan untuk mengumpulkan data dari berbagai sumber untuk
mengevaluasi & mengidentifikasi status kesehatan klien.
1. IDENTITAS KLIEN
Nama : untuk membedakan pasien satu dengan pasienyang lain karena banyak
orang yang namanya sama
Umur : pada usia anak-anak, remaja, dewasa, dan usia lanjut dapat terserang
Jenis Kelamin: tidak dipengaruhi oleh jenis kelamin
Diagnosismedis : untuk menentukan diagnose
Suku/Bangsa : untuk mengetahui darimana asal dan letak geografis tempat tinggal
pasien
TglPengkajian : dimulainya pengkajian serta catat jam
Agama : tidak dipengaruhi agama yang di anut
Pekerjaan : tidak dipengaruhi jenis pekerjaan
Pendidikan : tidak dipengaruhi jenis pekerjaan
Alamat : untuk mengetahui dimana klien berada
Tgl MRS : untuk mengetahui klien saat MRS serta catat jam MRS
3.2 RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)
1. Keluhan utama :

12
 Jika pengkajian dilakukan setelah beberapa hari pasien Atrial Septal Defect maka
keluhan utama diisi dengan keluhan yang dirasakan saat pengkajian. Misalnya:
keluhan utama pada pasien denganAtrial Septal Defect: sesak napas, suhu tubuh
meningkat, lemas, jantung berdebar-debar.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Merupakan penjelasan dari permulaan klien merasakan keluhan sampai di bawa ke
pelayanan kesehatan. Jika pengkajian dilakukan beberapa hari setelah pasien rawat
inap, maka riwayat penyakit sekarang ditulis dari permulaan pasien merasakan
keluhan sampai kita melakukan pengkajian.

3. Riwayat Kesehatan Terdahulu

Adanya faktor bawaan dari ibu sebelum lahir dan wanita yang hamil dengan
banyak kontraksi obat-obatan, radiasi secara potensial menyebabkan kelainan susunan
jantung pada embrio/sejak lahir.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tanyakan pada pasien apakah sebelumnya ada yang menderita Atrial Septal Defect
pada keluarga.
5. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Lingkungan yang telah terpejan oleh Atrial Septal Defect
3.3 PEMERIKSAAN FISIK
Status Pasien :
Suhu : ……°C (SUHU. axial, rectal, oral)
Nadi : …. x/menit ( NADI. teratur, tidak teratur, kuat, lemah)
TD : …../…..mmHg (lengan kiri, lengan kanan, berbaring, duduk)
RR : ….x/menit (regular/ irregular)
TB : … cm BB : …. Kg ( cara menghitung berat badan ideal : TB -100 ( ± 10% dari
hasil).
3.4 PEMERIKSAAN PER SISTEM
1. Sistem Pernapasan
Anamnesa : karakteristik bentuk (dada simetris), Kerateristik frekuensi (25 x/menit,
irama teratur, suara napas ronkhi tidak ada weezing).
a. Area Dada :

13
 Inspeksi : bentuk dada (barrel chest, pigeon chest, funnelchest, normal, dada
cembung atau cekung), trauma dada, pembengkakan, penyebaran warna kulit,
cikatrik.
Palpasi : nyeri tekan, kelainan pada dinding thorax, bengkak (konsistensi,
suhu, denyutan, dapat di gerakkan / tidak)
Perkusi: pada daerah anterior posterior ( resonansi diatas seluruh permukaan paru,
pekak di intercoste V kanan, intercoste II-V kiri, tympani di intercoste VI
kanan).
Auskultasi : suara nafas trakeal, bronkial, bronkovesikuler, vesikuler (sesuai
dengan lokasi), ronkhi, wheezing, stridor, pleural friction rub, crakcles.
2. Cardiovaskuler Dan Limfe
Anamnesa : nyeri dada (PQRST), sesak saat istirahat/beraktivitas, tidur dengan
berapabantal, mudah lelah, diaphoresis, perubahan berat badan, pusing (sesuai dengan
etiologi), tension headache.
a. Wajah
Inspeksi : sembab, pucat, oedem periorbital, sianosis,
pembuluh darah mata : pecah,konjungtiva pucat/tidak.
b. Leher
Inspeksi : bendungan vena jugularis
Palpasi : Arteri carotis communis (frekuensi, kekuatan, irama), nilai JVP untuk
melihat fungsi atrium dan ventrikel kanan.
c. Dada
Inspeksi: Pulsasi dada, ictus cordis, bentuk dada sinistra cembung/cekung.
Palpasi : letak ictus kordis ( ICS 5, 1 cm medial dari garis midklavikula sinistra)
apabila tidak dapat diinspeksi, pergeseran ke arah lateral menunjukkanpembesaran
Perkusi : batas jantung dengan adanya bunyi redup, apakah terjadi
pelebaranataupengecilan
Auskultasi: bunyi jantung normal ( BJ 1 dan BJ 2) atau ada kelainan bunyi
jantung(gallop, murmur, friction rub, BJ3(fibrasi pengisian ventrikel), BJ4(tahanan
pengisian ventrikel setelah kontraksi atrium, terdengar antara BJ 1 dan BJ 2).
3. Persyarafan
Anamnesa : nyeri kepala berputar-putar, nyeri kepala sebelah, hilang keseimbangan,
perubahan berbicara, tremor, parastesia, anasthesia, parese, paralisis, koordinasi antar
anggota badan
Tingkat kesadaran (Kuantitas) :

14
 GCS (Glasgow Coma Scale), yang dinilai yaitu :
 Eye/membuka mata (E) :
4 = dapat membuka mata spontan
3 = membuka mata dengan dipanggil/atas perintah
2 = membuka mata bila dirangsang nyeri
1 = selalu tertutup walaupun dirangsang nyeri
 Motorik (M) :
6 = dapat bergerak sesuai perintah
5 = dapat bereaksi menyingkirkan rangsangan nyeri/reaksi setempat
4 = bereaksi fleksi siku pada rangsangan nyeri/menghindar
3 = dengan rangsangan nyeri dapat bereaksi fleksi pada pergelangan tangan atau
jari atau fleksi spastic pada tungkai atau abduksi lengan atas/fleksiabnormal
2 = respon ekstensi
1 = tidak bereaksi
 Verbal/bicara (V) :
5 = orientasi baik : orang, tempat, waktu
4 = jawaban kacau
3 = kata-kata tak berarti
2= suara tidak komprehensif
1 = tidak ada suara
4. Perkemihan-Eliminasi Urine
Anamnesa : urin (jumlah, warna, bau), gatal, nafas berbau amoniak/ureum, nokturi
(sering kencing pada malam hari). Urgensi (rasa sangat ingin kencing sehingga terasa
sakit), hesitansi (sulit untuk memulai kencing, sehingga untuk memulai kencing
kadang-kadang harus mengejan), terminal dribbling ( masih didapatkannya tetesan-
tetesan urin pada akhir miksi), intermitensi ( terputus-putusnya pancaran urin pada
saat miksi)
Genetalia eksterna :
a. Laki-Laki :
 Penis
Inspeksi : Mikropenis, makropenis, hipospadia, epispedia, stenosis meatus
uretra eksterna, fistel uretrocutan, ulkus, tumor penis, warna kemerahan,
kebersihan, adanya luka atau trauma

15
 Palpasi : nyeri tekan
 Scrotum
Inspeksi : pembesaran, transiluminasi/ penerawangan (untuk membedakan
massapadat dan massa kistus yang terdapat pada isi scrotum dengan cara
penerawangan dilakukan pada tempat yang gelap dan menyinari scrotum dengan
cahaya terang, jika isi scrotum tampak menerawangberarti berisi cairan dan
dikatakan transiluminasi positif atau deafanoskopi positif), hipoplasi kulit
(sering dijumpai pada kriptorkismus), luka /trauma, tanda infeksi, kebersihan.
Palpasi : nyeri tekan, penurunan testis
b. Perempuan :
 Genetalia eksterna
Inspeksi : odema, kemerahan, tanda–tanda infeksi, pengeluaran per
vagina(cairan), varises, kondiloma, kebersihan, bartolinitis, luka/trauma.
Palpasi : benjolan, nyeri tekan.
 Ginjal :
Inspeksi : pembesaran daerah pinggang (karena hidronefrosis atau tumor di
daerah retroperitoneum).
Palpasi : dengan cara ( memakai dua tangan, tangan kiri diletakkan
disudutkostevertebra untuk mengangkat ginjal ke atas sedangkan tangan kanan
meraba ginjal dari depan), adanya nyeri tekan abdomen kuadran I dan II diatas
umbilikus, suhu kulit, massa
Perkusi : nyeri ketok (dengan cara memberikan ketokan pada sudut
kostavertebra, yaitu sudut yang dibentuk oleh kosta terakhir dengantulang
vertebra)
5. Sistem Pencernaan
Anamnesa : Nafsu makan, pola makan klien, porsi makan dan jumlah minum per hari,
alergi terhadap makan, keluhan mual muntah, nyeri tenggorokan, telan, melakukan
diet, disfagia, riwayat penggunaan pencahar.

a. Mulut:
Inspeksi : mukosa bibir, labio/palatoschiziz, gigi (jumlah, karies, plak, kebersihan),
Gusi (berdarah, lesi/bengkak, edema), mukosa mulut (stomatitis, nodul/benjolan,
kebersihan). Produksi saliva, pembesaran kelenjar parotis
Palpasi : nyeri tekan pada rongga mulut, massa

16
 b. Lidah
Inspeksi : Posisi, warna dan bentuk, simetris, kebersihan, warna, gerakan,tremor,
lesi
Palpasi : Nodul, oedema, nyeri tekan

c. Faring - Esofagus :
Inspeksi : hiperemi, warna dan bentuk palatum. Tonsil (bentuk, warna dan ukuran)
Palpasi : pembesaran kelenjar
d. Abdomen (dibagi menjadi 4 kuadran)
Inspeksi: pembesaran abnormal (asites, distensi abdomen), spider navy, tampak
vena porta hepatika, bekas luka, luka (colostomy, CAPD, hernia), umbilikus
(kebersihan, menonjol,)
Auskultasi : peristaltik usus
Perkusi : tymphani, hipertympani, batas – batas hepar, nyeri
Palpasi:
Kuadran I:
Hepar hepatomegali, nyeri tekan, shifting dullness
Kuadran II:
Gaster  nyeri tekan abdomen, distensi abdomen
Lien splenomegali
Kuadran III:
Massa (skibala, tumor), nyeri tekan
Kuadran IV:
Nyeri tekan pada titik Mc Burney
6. Sistem Muskuloskeletal & Integumen
Anamnese : Adakah nyeri, kelemahan extremitas, Cara berjalan, Bentuk tulang
belakang (lordosis:keadaan tulang belakang condong ke arah depan, kiposis: keadaan
tulang condong ke arah belakang, skoliosis: keadaan tulang condong ke arah samping)
a. Warna kulit
Hiperpigmentasi, hipopigmentasi (dikaji dengan pemeriksaan sensasi panas/nyeri),
icterus, kering, mengelupas, bersisik (di sela-sela jari kaki/tangan)
Kekuatan otot :
Keterangan:
0: Tidak ada kontraksi

17
 1: Kontaksi (gerakan minimal)
2: Gerakan aktif namun tidak dapat melawan gravitasi
3: Gerakan aktif, dapat melawan gravitasi
4: Gerakan aktif,dapat melawan gravitasi serta mampu menahan tahanan ringan
5: Gerakan aktif,dapat melawan gravitasi serta mampu menahan tahanan penuh
b. Luka :
Inspeksi : adanya tanda radang, warna (merah/vaskularisasi baik,
kuning/peradangan, hitam/nekrosis), karakteristik (kedalaman, luas, jenis cairan
yang kluar)
Palpasi : warna cairan yang keluar (luka jahitan), suhu (panas,dingin)
7. Sistem Endokrin dan Eksokrin
Anamnesa : Menanyakan bagaimana riwayat nutrisi dan eleminasi (3P : Poliuria,
polifagia, polidipsia), lemah, kejang/kram, adanya disfungsi gonad (kemampuan
ereksi, dispareunia, pruritus), pandangan kabur, perubahan berat badan dan tinggi
badan, kesulitan menelan, berkeringat, tremor, hot flushes (panas pada wajah)
a. Kepala :
Inspeksi : distribusi rambut, ketebalan, kerontokan ( hirsutisme), alopesia
(botak), moon face
b. Leher
Inspeksi : bentuk, pembesaran kelenjar thyroid, perubahan warna
Palpasi : pembesaran kelenjar (thyroid, parathyroid), nyeri tekan,
suhu
c. Payudara
Inspeksi : pembesaran mamae (pada laki-laki)
d. Genetalia :
Inspeksi :Rambut pubis ( distribusi, ketebalan, kerontokan), kebersihan,
pengeluaran (darah, cairan, lendir).
Palpasi :adakah benjolan, kegagalan penurunan testis (kriptokismus),
e. Ekstremitas bawah
Palpasi : edema non pitting
8. Sistem Reproduksi
Anamnesa : Menanyakan bagaimana riwayat haid yang meliputi: menarche, cyclus
haid, lama haid, banyaknya darah & sifatnya (cair, bergumpal), flour albus (warna,

18
 bau, jumlah), disminore. Menorhagia, metrorhagia. keluhan waktu coitus (nyeri,
pengeluaran darah)

a. Payudara
Inspeksi : bentuk, kebersihan, warna areola, bentuk papilla mamae, adanya
massa, kulit seperti kulit jeruk, adanya luka, kesimetrisan payudara
Palpasi : ada /tidak benjolan abnormal, pengeluaran ( cairan, darah ), nyeri
tekan,
b. Axilla
Inspeksi : tampak /tidak adanya benjolan abnormal,
Palpasi : teraba/ tidak benjolan abnormal
c. Abdomen
Inspeksi : pembesaran abdomen , luka post SC, strie ( albican, livide).
Palpasi : pembesaran (kontur, ukuran), adakah massa.
d. Genetalia :
Inspeksi : Rambut pubis, kebersihan,odema, varices, benjolan, pengeluaran
(darah, cairan, lendir), adakah tanda-tanda infeksi.
Palpasi: adakah benjolan/ massa dan nyeri tekan.
Laki-laki :
Anamnesa :
keluhan waktu coitus (kemampuan ereksi ,rasa nyeri, ejakulasi dini),
Genetalia :
Inspeksi : bentuk, rambut pubis, kebersihan,odema, varices, benjolan,
pengeluaran (darah, cairan, lendir), turunnya testis, luka/keadaan luka. priapismus
Palpasi: adakah benjolan,
9. Persepsi sensori :
Anamnesa : tanyakan pada klienpakah ada nyeri yang dirasakan pada mata, Keluhan
penurunan tajam penglihatan, Keluhan mata berkunang-kunang, kabur, penglihatan
ganda ( diplopia ). Keluhan mata berair, gatal, kering, adanya benda asing dalam
mata,penurunan pendengaran, terasa penuh pada telinga, nyeri.Rasa sengau pada
hidung
a. Mata
Inspeksi :

19
 Kesimetrisan mata, bentuk mata, lesi Papelbra ( ukuran, bentuk, warna, cairan yang
keluar ), Bulu mata (pnyebaran, posisi masuk :Enteropion, keluar :ksteropion),
produksi air mata.
Kornea : Normal berkilau, transparan
Iris dan pupil :warna iris dan ukuran, uji reflek cahaya pada pupil
Lensa : Normal jernih dan transparan, pada org tua kdg ada cincin putih seputar iris
(Arkus senilis)
Sclera ; warna ( putih, ikterik)
Palpasi:
Teraba lunak/ keras, nyeri dan pembengkakan kelopak mata, palpasi kantong
lakrimal, pemeriksaan TI
b. Penciuman (Hidung) :
Palpasi : Sinus (maksilaris, frontalis, etmoidalis, sfenoidalis), Palpasi fossa kanina
( nyeri/ tidak),Pembengkakan, Deformitas
Perkusi : pada regio frontalis sinus frontalis dan fossa kanina kita lakukan apabila
palpasi pada keduanya menimbulkan reaksi hebat
3.5 Diagnosa Keperawatan
1. Kelebihan volume cairan b/d penurunan tekanan osmotik, perunahan permeabilitas
pembuluh darah
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d mual muntah
3. Pola nafas tidak efektif b/d penurunan ekspansi paru
4. Intoleransi aktivitas v/d kelemahan fisik
5. Nyeri akut b/d peningkatan vaskuler otak pasien mengeluh sakit kepala
6. Resiko cedera pada janin b/d tidak adekuatnya perfusi darah plasenta.
3.6 INTERVENSI
Intervensi keperawatan adalah tindakan yang dirancang untuk membantu klien dalam
beralih dari tingkat kesehatan saat ini ke tingkat yang di inginkan dalam hasil yang di
harapkan (Gordon, 1994).

20
 BAB IV

ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

KASUS

Klien GIP0A0 dengan eklampsia mengeluh pusing, muntah-muntah > 5 kali,

kemudian tampak gelisah dan riwayat kejang selama di IGD hingga tidak sadarkan diri
( tersedasi). Klien sejak pagi mengeluh pusing, kemudian oleh keluarga dibawa ke Bidan .
Hasil pemeriksaan di Bidan : TD : 170/90 mmHg. Terdapat pitting edema ektremitas. TFU :
34cm, HPL : 28-01-2017. Aterm G1PoAo, kemudian oleh Bidan dirujuk ke RSUD Sukoharjo
dan dibawa ke IGD pada tanggal 13-01-2017. Hasil pemeriksaan yang terdapat di IGD : TD =
170/110 mmHg, S : 36,2 ‘C, N : 109 x/menit, RR : 26 x/menit. Selama di IGD pasien
muntah-muntah > 5 kali, kemudian kejang dan gelisah sampai tidak sadarkan diri. Lalu
pasien dipindah ke ICU. Klien mengeluh kenceng-kencengnya jarang, nyeri di perut muncul
saat HIS ada seperti diremas-remas, skala nyeri 5. DJJ 151 x/mnt, HIS 2x10’x30’,
pembukaaan 2.Vital sign pada saat di ICU : TD:165/112 mmHg, N : 107 x/menit, S : 36,0 ‘C,
RR : 26 x/menit, KU : lemah. Klien terpasang kanul binasal dengan O2 : 3 ltr/menit,
kesadaran Composmentis. Klien terpasang DC dengan urine 550 cc

4.1 PENGKAJIAN
1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny.N
No. MR : 1214 52
Umur : 21 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Tanggal masuk RS : 13-01-2010 jam : 12. 00 WIB
Tanggal pengkajian : 13-01-2010 jam : 12. 30 WIB
Diagnosa medis : Eklampsia

21
 Alamat rumah : Granan, cangkol 3/9 mojolaban
2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki- laki
Alamat : Granan, cangkol 3/9 mojolaban
Hub dengan Pasien : Suami
4.2 RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)
1. Alasan Masuk ICU/ ICCU
Klien GIP0A0 dengan eklampsia mengeluh pusing, muntah-muntah > 5 kali,
kemudian tampak gelisah dan riwayat kejang selama di IGD hingga tidak sadarkan
diri ( tersedasi).
2. Keluhan Utama
Klien mengeluh pusing
P: Pusing dirasakan saat aktifitas
Q: Pusingnya cekot-cekot
R: Pusing dikepala
S: Skala 8
T: pusingnya menetap di kepala
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien sejak pagi mengeluh pusing, kemudian oleh keluarga dibawa ke Bidan .
Hasil pemeriksaan di Bidan : TD : 170/90 mmHg. Terdapat pitting edema ektremitas.
TFU : 34cm, HPL : 28-01-2010. Aterm G1PoAo, kemudian oleh Bidan dirujuk ke
RSUD Sukoharjo dan dibawa ke IGD pada tanggal 13-01-2010. Hasil pemeriksaan
yang terdapat di IGD : TD = 170/110 mmHg, S : 36,2 ‘C, N : 109 x/menit, RR : 26
x/menit. Selama di IGD pasien muntah-muntah > 5 kali, kemudian kejang dan gelisah
sampai tidak sadarkan diri,selama di IGD klien mendapatkan terapi infus RL 20 tpm,
Diasepam 2.5 mg dan O2 3 lpm. lalu pasien dipindah ke ICU. Klien mengeluh
kenceng-kencengnya jarang, nyeri di perut muncul saat HIS ada seperti diremas-
remas, skala nyeri 5. DJJ 151 x/mnt, HIS 2x10’x30’, pembukaaan 2.Vital sign pada
saat di ICU : TD:165/112 mmHg, N : 107 x/menit, S : 36,0 ‘C, RR : 26 x/menit, KU :
lemah. Klien terpasang kanul binasal dengan O2 : 3 ltr/menit, kesadaran
Composmentis. Klien terpasang DC dengan urine 550 cc. Klien mendapat terapi infus
RL 20 tpm, injeksi dexametasone 0,5 mg/ IV, kalmoxilin 1 gr, mgso4 40 % 8 gr (20
cc) / IM, 10 cc di bokong kanan dan 10 cc di bokong kiri.
4. Riwayat kesehatan Dahulu
Klien mengatakan belum pernah dirawat di RS. Klien mengatakan selalu
memeriksakan kehamilannya ke Bidan dan tensinya normal terus. Klien baru
mengetahui kalau tensinya tinggi saat akan melahirkan.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga

22
 Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit yang sama
dengan klien. Akan tetapi klien dan keluarga mengatakan ada salah satu anggota
keluarga yang mempunyai penyakit hipertensi yaitu ibu klien. Klien juga mengatakan
tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit asma, TBC, DM, jantung dan
penyakit menurun/menular lainnya.

GENOGRAM

4.3 PEMERIKSAAN FISIK

TD : 165/112 mmHg Suhu : 36,0 ‘C Skala nyeri 5
RR : 26 x/mnt N : 109 x/mnt
4.4 PEMERIKSAAN PER SISTEM
1. Pernafasan
Inspeksi : bentuk simetris, pengembangan paru kanan dan kiri sama
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
Perkusi : resonan
Auskultasi : tidak ada suara nafas tambahan, tidak ada wheezing, tidak ada ronchi
2. Kardiovaskuler
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba pada intercosta 4-5 sinistra
Perkusi : suara jantung redup
Auskultasi : S1 S2 reguler, tidak ada nyeri dada

3. Neurologis
GCS : 15 , E: 4, M : 6, V : 5
Suhu : 36,0 ‘C
Keasadaran : composmentis (sadar penuh)
4. Abdomen
Inspeksi : terdapat striae gravidarum, tampak linea gravidarum
Auskultasi : DJJ: 151 x/menit
HIS: 2 X 10’X30”
Perkusi : tympani
Palpasi: Leopold I : TFU 34 cm, letak bokong
Leopold II: Punggung janin berada dari kanan (puka)
Leopold III : letak kepala
Leopold IV : Konvergen : kepala sudah masuk pintu atas panggul
Klien mengatakan kenceng – kencengnya masih jarang

23
5. Pencernaan
IMT : BB/TB2(m) = 60/155 cm 2 = 60/2.4025 = 24.9 (gemuk)
Pola makan / nutrisi
Selama di rumah:
Makan 3-4 kali sehari, dengan nasi, lauk pauk, sayur, minum 8 gelas air putih per hari,
tidak ada pantangan makan dan tidak ada alergi makanan tertentu.
Selama di Rumah Sakit: BB: 60 kg. Kapilary refill > 2 detik. TB: 155 cm klien belum
makan dan minum saat dilakukan pengkajian.
6. Muskuloskeletal dan Integumen
Pemeriksaan Ekstremitas
Atas : Akral dingin terpasang infus RL ditangan kanan 20 tpm, terdapat pitting
odema, kuku bersih. Kekuatan otot bisa bergerak bebas.
Bawah : Akral dingin terdapat pitting odem, kuku tampak bersih, kekuatan otot bisa
bergerak bebas.
Integumen
Kapilary refill > 2 detik. Akral dingin, tidak keluar keringat dingin. Terdapat linea
gravidarum dan strie gravidarum di abdomen, tampak odem pada ekstremitas atas dan
bawah serta area genitalia.
Warna kulit kuning kecoklatan, bersih, tidak tampak adanya infeksi pada kulit.

7. Reproduksi
Pemeriksaan Genetalia
Pasien terpasang dower kateter sekitar 550 cc dengan warna urin kuning jernih,
pembukaan 2 cm, STLD( +), ketuban belum pecah, tampak adanya odem di
genetalia.
Pemeriksaan Anus:
Tidak ada pembesaran vena, tidak ada hemoroid, anus belum menonjol.

8. Endokrin
Pemeriksaan leher :
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. Tidak terdapat peningkatan vena jugularis.
Pemeriksaan axilla :
Tidak ada pembesaran kelenjar limfa.
Pemeriksaan fisik lainya :
a. Kepala : kulit kepala tampak bersih, agak berminyak, warna rambut kecoklatan
lurus.
b. Wajah : Bentuk bulat, tampak sembab, tampak pucat. Ekspresi wajah tampak
menahan nyeri.
c. Mata : simetris kanan dan kiri, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
d. Hidung : Tidak ada polip, tidak ada secret, terpasang kanul binasal dengan O2 :
3ltr/mnit.
e. Mulut : mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis, gigi lengkap tidak ada gigi palsu
f. Lidah : tampak adanya luka bekas kejang sepanjang 0.2 cm
g. Telinga : keduanya simetris, bersih, tidak ada lesi

24
 h. Pemeriksaan Payudara :tidak ada luka atau lesi, bentuk simetris, kedua puting
menonjol, areola menghitam teraba kencang, tidak ada benjolan, ASI belum
keluar,kolostrom belum keluar, tidak ada nyeri tekan.
9. Cairan
Klien mendapat terapi infus RL 20 tpm ditangan kanan saat dilakukan pengkajian
klien belum minum.
Selama di rumah:
Klien biasanya minum air putih 8 gelas sehari

4.5 Diagnosa Keperawatan

NS. 00026 Kelebihan volume cairan

DIAGNOSIS : Domain : 2. Nutrisi
(NANDA-I) Kelas : 5. Hidrasi
Peningkatan retensi cairan isotonic
DEFINITION:

DEFINING  Ada bunyi jantung S3

CHARACTERI  Anasarka
STICS  Ansietas
 Asupan melebihi haluaran
 Azotemia
 Bunyi napas tambahan
 Dispnea
 Dispnea nokturnal paroksismal
 Distensi vena jugularis
 Edema
 Eusi pleura
 Gangguan pola napas
 Gangguan tekanan darah
 Gelisah
 Hepatomegali
 Ketidakseimbangan elektrolit
 Kongesti pulmonal
 Oliguria

25
  Penambahan berat badan dalam waktu sangat singkat
 Peningkatan tekanan vena sentral
 Penurunan hematokrit
 Penurunan haemoglobin
 Perubahan berat jenis urine
 Perubahan status mental
 Perubahan tekanan arteri pulmonal
 Refleks hpatojugular positif
 Gangguan mekanisme regulasi
RELATED
 Kelebihan asupan cairan
FACTORS:
 Kelebihan asupan natrium

26
AS
Subjective data entry Objective data entry
 Pusing  TFU : 34cm

 pitting edema ektremitas  Aterm G1PoAo

 kejang  S : 36,2 ‘C

 kenceng-kenceng  N : 109 x/menit

 lemah  RR : 26 x/menit

 muntah-muntah > 5 kali

 skala nyeri 5

 DJJ 151 x/mnt

 HIS 2x10’x30’, pembukaaan 2

 Vital sign pada saat di ICU :

TD:165/112 mmHg, N : 107
x/menit, S : 36,0 ‘C, RR : 26
x/menit

 DC dengan urine 550 cc.

DIAGNOSIS SESSMENT

Client Ns. Diagnosis (Specify):

Diagnos Kelebihan volume cairan
tic Related to:
Stateme Kelebihan asupan cairan
nt:

27
4.6 Intervensi

NIC NOC
Intervensi Aktifitas Outcome Indikator
Monitor cairan 1. Tentukan jumlah dan Keparahan cairan  Edema tangan (4)
Def : jenis intake/asupan cairan berlebihan  Edema kaki (4)
Pengumpulan serta kebiasaan eliminasi Def :  Sakit kepala (4)
dan analisis data 2. Tentukan apakah pasien Keparahan tanda  Kejang (4)
pasien dalam mengalami kehausan atau dan gejala
 Peningkatan
pengaturan gejala perubahan cairan kelebihan cairan
tekanan darah (4)
keseimbangan (misalnya, pusing, sering ekstraseluler
 Penurunan berat
cairan berubah pikiran,
jenis urine secara
melamun, ketakutan,
spesifik (4)
mudah tersinggung,
mual, berkedut)
3. Monitor asupan dan
pengeluaran
4. Monitor berat badan
5. Monitor tekanan darah,
denyut jantung, dan
status pernapasan
6. Monitor warna, kuantitas,
dan berat jenis urine
7. Konsultasi ke dokter jika
pengeluaran urine kurang
dari 0,5ml/kg/jam atau
asupan cairang orang
dewasa kurang dari 2000
dalam 24 jam

4.7 Impelementasi

Hari
NO NO DIAGNOSA TINDAKAN
Tgl/ Jam

28
1. Kelebihan volume Jumat, 13 1. Timbang berat badan tiap 3 kali
cairan b.d kelebihan Januari 2017, sehari
asupan cairan 14.00 WIB
2. Ukur masukan dan pengeluaran cairan

3. Awasi tekanan darah dan CVP

4. Berikan obat sesuai indikasi

Diuretik :

 Spironolakton (aldakton)

 Furosemid (lasix)

5. Mengobservasi tanda-tanda vital

 TD : 140/100 mmHg

 N : 67 x/menit

 S : 36,0 ‘C

 RR : 22 x/menit

 Mual muntah < 2 kali

2. Kelebihan volume Jumat, 13 6. Timbang berat badan 2 kali sehari
cairan b.d kelebihan Januari 2017,
7. Ukur masukan dan pengeluaran cairan
asupan cairan 14.30 WIB
8. Awasi tekanan darah dan CVP

9. Berikan obat sesuai indikasi

Diuretik :

 Spironolakton (aldakton)

 Furosemid (lasix)

10. Mengobservasi tanda-tanda vital

 TD : 140/80 mmHg

 N : 64 x/menit

29
  S : 36,0 ‘C

 RR : 20 x/menit

 Mual muntah < 2 kali

4.8 Evaluasi

NO MASALAH HARI,TGL, CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

KEPERAWATAN/KOLA JAM
BORASI
1.Kelebihan volume cairan Sabtu, 14 S : klien mengatakan pusing
b.d kelebihan asupan Januari 2017,
O : observasi TTV
cairan 15.00 WIB
a. TD : 140/100 mmHg

b. N : 67 x/mnt

c. RR : 22 x/mnt

d. Suhu : 36,0 ‘C

e. Mual muntah < 2 kali

f. ukur masukan dan

pengeluaran cairan

g. Timbang BB tiap 3 kali sehari

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 1,3,4,5

30
2. Kelebihan volume cairan Sabtu, 14 S : pasien mengatakan pusing
b.d kelebihan asupan Januari 2017, O : observasi TTV
cairan 14.00 WIB a. TD : 140/80 mmHg
b. N : 64 x/mnt
c. RR : 20 x/mnt
d. Suhu 36,0 ‘C
e. Mual muntah < 2kali
f. Ukur masukan dan
pengeluaran cairan
g. Timbang BB tiap 2 kali sehari
A : masalah sudah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

BAB V

PENUTUP

5.1 Kesimpulan

Preeklampsia adalah sekumpulan gejala yang timbul pada wanita hamil, bersalin dan
nifas yang terdiri dari hipertensi, edema dan protein uria tetapi tidak menjukkan tanda-
tanda kelainan vaskuler atau hipertensi sebelumnya, sedangkan gejalanya biasanya
muncul setelah kehamilan berumur 28 minggu atau lebih.

31
 Eklampsia merupakan kondisi lanjutan dari preeklampsia yang tidak teratasi dengan
baik. Selain mengalami gejala preeklampsia, pada wanita yang terkena eklampsia juga
sering mengalami kejang kejang. Eklampsia dapat menyebabkan koma atau bahkan
kematian baik sebelum, saat atau setelah melahirkan.

5.2 Saran

Lebih meningkatkan lagi penyuluhan tentang preklamsia oleh tim medis dan para
medis kepada masyarakat, khususnya yang daerah terpencil agar masyarakat lebih cepat
mengetahui tanda-tanda dan gejala dari preklamsia terutama pada ibu-ibu, agar dapat
diatasi dengan cepat dan tidak sampai ke eklamsia.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Jual-Moyet. 2008. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 10.
Jakarta: EGC.
Herdman, T. Heather. 2015. NANDA International Inc. Nursing diagnoses: definitions
& classification. Jakarta: EGC.
Corwin, E.J.2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta:ECG
Brunner dan Suddarth. 2001. Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8, volume 2,
Jakarta: EGC

32
 Long, Barbara C, (1996), Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta: EGC Price, Sylvia A,
(1998). Patofisiologi, jilid 2, Jakarta: EGC

Babak. 2005. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Jakarta : ECG

33