HISTORIA CLÍNICA

FECHA DE INGRESO A HOSPITALIZACIÓN: __________________________________________

FECHA DE HISTORIA CLÍNICA: ____________________________________________________
INFORMANTE: ___________________________________ CONFIABLE: SÍ ( ) NO ( )

I. ANAMNESIS:

1. FILIACIÓN:
 NOMBRES Y APELLIDOS: __________________________________________________
 EDAD: ____________________ SEXO: F ( ) M ( ) DNI: ______________________
 ESTADO CIVIL: _______________________ OCUPACIÓN: ________________________
 GRADO DE INSTRUCCIÓN: ______________ PROCEDENCIA: ______________________
 FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: ___________________________________________
 DIRECCIÓN: _____________________________________________________________
 RELIGIÓN: ______________________________________________________________

2. PERFIL DEL PACIENTE:

 MODO DE VIDA ACTUAL:

I) HOGAR Y FAMILIA:_________________________________________________
________________________________________________________________
II) VIVIENDA:________________________________________________________
________________________________________________________________
III) SITUACIÓN ECONÓMICA:____________________________________________
________________________________________________________________

 HÁBITOS:
I) ALIMENTICIOS:
DESAYUNO: ______________________________________________________
ALMUERZO: ______________________________________________________
CENA: ___________________________________________________________

II) NOCIVOS:
________________________________________________________________
________________________________________________________________

3. ANTECEDENTES PERSONALES:________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

NOMBRE Y APELLIDOS: HCL:

DEPARTAMENTO: SERVICIO: CAMA:

4. ANTECEDENTES FAMILARES:__________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

5. FUNCIONES BIOLÓGICAS:
APETITO: __________________________ SUEÑO: _______________________________
ORINA: ____________________________ SED: _________________________________
DEPOSICIÓN: _______________________ PESO: ________________________________

6. ENFERMEDAD ACTUAL:
MOTIVO DE CONSULTA: _____________________________________________________
Tiempo de enfermedad: _____________________________________________________
Forma de inicio: ________________________ Curso: _________________________
___________________________________________________________________________
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NOMBRE Y APELLIDOS: HCL:

DEPARTAMENTO: SERVICIO: CAMA:

7. EXAMEN FÍSICO:

A) SIGNOS VITALES:
PA: __________mmHg FC: _________lpm FR: __________rpm T: _________°C
SatO2: __________% FiO2: ___________%
B) SOMATOMETRÍA:
PESO: ___________kg TALLA: __________m IMC____________ kg/m2
C) APRECIACIÓN GENERAL: _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
D) PIEL Y ANEXOS: ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
E) TCSC: ______________________________________________________________________
F) LINFÁTICOS: _________________________________________________________________
G) CABEZA
CRÁNEO: __________________________________________________________________
OJOS: _____________________________________________________________________
NARIZ: ____________________________________________________________________
BOCA: ____________________________________________________________________
OÍDO: ____________________________________________________________________
H) CUELLO: ________________________________________________________________
I) APARATO RESPIRATORIO
INSPECCIÓN: _________________________________________________________________
PALPACIÓN: _________________________________________________________________
PERCUSIÓN: _________________________________________________________________
AUSCULTACIÓN: ______________________________________________________________
J) APARATO CARDIOVASCULAR
INSPECCIÓN: _________________________________________________________________
PALPACIÓN: _________________________________________________________________
PERCUSIÓN: _________________________________________________________________
AUSCULTACIÓN: ______________________________________________________________
K) ABDOMEN
INSPECCION: ________________________________________________________________
ASUCULTACION: _____________________________________________________________
NOMBRE Y APELLIDOS: HCL:

DEPARTAMENTO: SERVICIO: CAMA:

 PERCUSION: ________________________________________________________________
PALPACION: ________________________________________________________________
L) GENITOURINARIO____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
M) OSTEOMUSCULAR:___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
N) NEUROLÓGICO:

CONCIENCIA:__________________________________________________________________
FACIES:_______________________________________________________________________
COORDINACION:_______________________________________________________________
SIGNOS MENINGEOS:____________________________________________________________
FUERZA:______________________________________________________________________
FM ROT

SENSIBILIDAD: ________________________________________________________________
FUNCIONES SUPERIORES:________________________________________________________
PARES CRANEALES:
PC I: ______________________________________________________________________________
PC II: ______________________________________________________________________________
PC III, IV, VI: ________________________________________________________________________
PC V: ______________________________________________________________________________
PC VII: _____________________________________________________________________________
PC VIII: ____________________________________________________________________________
PC IX: _____________________________________________________________________________
PC X: ______________________________________________________________________________
PC XI: _____________________________________________________________________________
PC XII: _____________________________________________________________________________

NOMBRE Y APELLIDOS: HCL:

DEPARTAMENTO: SERVICIO: CAMA:

 FECHA PROBLEMAS DE SALUD HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

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PLAN DIAGNÓSTICO PLAN TERAPEÚTICO

INTERNO DE MEDICINA:_____________________________________

NOMBRE Y APELLIDOS: HCL:

DEPARTAMENTO: SERVICIO: CAMA: