Вы находитесь на странице: 1из 262

Федеральное государственное бюджетное научное учреждение

«Томский национальный исследовательский медицинский центр


Российской академии наук»

На правах рукописи

Усынин Евгений Анатольевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ
КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
МЫШЕЧНО-ИНВАЗИВНЫМ РАКОМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

14.01.12 – онкология

Диссертация на соискание ученой степени


доктора медицинских наук

Научный консультант:
д-р мед. наук, профессор Е.М. Слонимская

Томск – 2017
2

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ ...................................................................................................................... 7
ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ............................................................................... 23
1.1 Статистические данные о раке мочевого пузыря............................................. 23
1.2 Рак мочевого пузыря, особенности патогенеза ................................................ 28
1.2.1 Внутриклеточные протеолитические системы ......................................... 33
1.2.2 Протеасомная система ................................................................................. 33
1.2.3 Кальпаиновая система ................................................................................. 36
1.2.4 Ростовые и транскрипционные факторы, их участие в патогенезе
злокачественных новообразований ..................................................................... 37
1.2.5 Транскрипционный фактор NF-B, его роль ............................................ 38
1.2.6 Влияние фактора индуцирующего гипоксию (HIF), на развитие
злокачественных опухолей .................................................................................. 40
1.2.7 Сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF), его влияние
на патогенез злокачественных опухолей ............................................................ 43
1.3 Хирургическое лечение мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря ....... 44
1.4 Комбинированное лечение мышечно-инвазивного рака
мочевого пузыря ........................................................................................................ 49
1.5 Использование НАХТ как компонента органосохраняющего лечения
у больных с мышечно-инвазивным РМП ............................................................... 54
1.6 Использование UBC-теста в диагностике и оценке результатов лечения
больных раком мочевого пузыря ............................................................................. 57
1.7 Возможности аутофлюоресценции в диагностике и оценке результатов
лечения у больных раком мочевого пузыря ........................................................... 63
1.8 Пути оптимизации лечения больных с мышечно-инвазивным раком
мочевого пузыря ........................................................................................................ 68
ГЛАВА II МЕТОДОЛОГИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ................................ 74
2.1 Клиническая характеристика исследуемых групп .......................................... 74
2.2 Инструментальные методы исследования ........................................................ 82
3

2.2.1 Методика цистоскопического исследования ............................................ 83


2.2.2 Методика проведения внутрипузырной спектроскопии.......................... 85
2.2.3 Методика проведения UBC-теста............................................................... 88
2.2.4 Морфологическое исследование ................................................................ 89
2.2.5 Методика проведения МРТ ......................................................................... 90
2.2.6 Методика выполнения трансуретральной резекции
мочевого пузыря .................................................................................................... 91
2.2.7 Методика выполнения цистэктомии и илеоцистопластики .................... 93
2.2.8 Определение тотальной активности протеасом и активности пулов
протеасом ............................................................................................................... 94
2.2.9 Определение активности кальпаинов ........................................................ 95
2.2.10 Определение субъединичного состава протеасом методом
Вестерн-блоттинг .................................................................................................. 96
2.2.11 Определение содержания транскрипционных факторов
HIF-1α и NF-B (p50 и p65 форм) ....................................................................... 97
2.2.12 Определение содержания ростового фактора VEGF ............................. 97
2.2.13 Определение содержания белка по методу Лоури ................................. 98
2.3 Статистическая обработка результатов ............................................................ 99
ГЛАВА III РЕЗУЛЬТАТЫ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕГО
ПРОТИВООПУХОЛЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ............................................. 101
3.1 Результаты органносохранного лечения больных мышечно-инвазивным
раком мочевого пузыря........................................................................................... 101
3.2. Анализ частоты, сроков появления и клинических особенностей
рецидивов опухоли у больных мышечно-инвазивным раком
мочевого пузыря после органосохраняющего лечения ...................................... 108
3.3 Анализ частоты и сроков возникновения рецидивов в группе пациентов
с промежуточным прогнозом и их взаимосвязь с результатами
органосохраняющего лечения................................................................................ 113
3.4 Цистэктомия спасения при прогрессировании опухолевого процесса
у больных РМП после неэффективного органосохранного лечения................. 115
4

ГЛАВА IV СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ


МЫШЕЧНО-ИНВАЗИВНЫМ РАКОМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ С ХОРОШИМ
И ПРОМЕЖУТОЧНЫМ ПРОГНОЗОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ОБЪЕМА
ПРОТИВООПУХОЛЕВОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ
(проспективное исследование) .................................................................................. 118
4.1 Результаты органосохраняющего лечения больных
мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря с хорошим
и промежуточным прогнозом с использованием ТУР и адъювантной
полихимиотерапии .................................................................................................. 119
4.1.1 Анализ частоты, сроков появления рецидивов опухоли
после органосохранного лечения у больных мышечно-инвазивным
раком мочевого пузыря ...................................................................................... 120
4.2 Влияние неоадъювантной химиотерапии на результаты
органосохраняющего лечения у больных мышечно-инвазивным
раком мочевого пузыря с хорошим и промежуточным прогнозом ................... 121
4.2.1 Отдаленные результаты органосохраняющего лечения больных
мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря с использованием
неоадъювантной химиотерапии......................................................................... 122
4.2.2 Анализ частоты, сроков появления и клинических особенностей
рецидивов опухоли в зависимости от объема органосохраняющего
лечения у больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря ............. 123
4.2.3 Оценка непосредственной эффективности неоадъювантной
химиотерапии у больных мышечно-инвазивным раком мочевого
пузыря ................................................................................................................... 125
4.2.4 Дополнительные критерии оценки эффективности
предоперационной химиотерапии ..................................................................... 129
4.2.5 Возможности UBC-теста в качестве уринологического маркера
рака мочевого пузыря ......................................................................................... 129
4.2.6 Динамика спектральных характеристик опухолевой ткани
мочевого пузыря в процессе проводимого лечения ........................................ 133
5

4.2.7 Разработка алгоритма оценки эффективности неоадъювантной


химиотерапии у больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря
с использованием UBC и спектроскопии ......................................................... 137
4.3 Результаты хирургического лечения у больных мышечно-инвазивным
раком мочевого пузыря с хорошим и промежуточным прогнозом .................. 144
ГЛАВА V ТРАНСКРИПЦИОННЫЕ И РОСТОВЫЕ ФАКТОРЫ,
ВНУТРИКЛЕТОЧНЫЕ ПРОТЕИНАЗЫ У БОЛЬНЫХ
МЫШЕЧНО-ИНВАЗИВНЫМ РАКОМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ........................... 146
5.1 Экспрессивный профиль ростовых, транскрипторных факторов,
протеасомной активности и активности кальпаинов у больных
мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря ................................................... 147
5.2 Уровень экспрессии ростовых, транскрипционных факторов,
активность протеасом и кальпаинов в зависимости от основных
клинико-морфологических параметров у больных мышечно-инвазивным
раком мочевого пузыря........................................................................................... 151
5.3 Взаимосвязь между экспрессией транскрипционных факторов
NF-B p65, NF-B p50, HIF-1 и ростового фактора VEGF при раке
мочевого пузыря ...................................................................................................... 158
5.4 Протеолитическая регуляция содержания транскрипционных факторов
и ростового фактора VEGF в опухолевой ткани переходно-клеточного
рака............................................................................................................................ 159
5.5 Экспрессионный профиль ростовых, транскрипционных факторов,
активность протеасом и кальпаинов в зависимости от эффективности
неоадъювантной химиотерапии у больных мышечно-инвазивным раком
мочевого пузыря ...................................................................................................... 163
5.6 Прогностическая значимость определения показателей
внутриклеточного протеолиза, экспрессии транскрипционных факторов
и ростового фактора VEGF при раке мочевого пузыря ....................................... 171
6

ГЛАВА VI РАДИКАЛЬНАЯ ЦИСТЭКТОМИЯ, «ЦИСТЭКТОМИЯ СПАСЕНИЯ»


И РЕКОНСТРУКТИВНО- ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ
МЫШЕЧНО-ИНВАЗИВНЫМ РАКОМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ........................... 178
6.1 Эффективность спасительной цистэктомии при прогрессировании
рака мочевого пузыря после органосохраняющего лечения .............................. 179
6.2 Математическая модель определяющая целесообразность и сроки
выполнения цистэктомии спасения у больных мышечно-инвазивным
раком мочевого пузыря после орагносохраняющего лечения .......................... 182
6.3 Реконструктивно-пластические операции у больных
мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря после цистэктомии ................. 185
6.4 Ортотопическая илеоцистопластика U-образным резервуар
c формированием уретральной трубки ................................................................. 186
6.5 Способ создания гетеротопического резервуара низкого давления
с удерживающим трубчатым фрагментом ........................................................... 192
ГЛАВА VII РАЗРАБОТКА АЛГОРИТМА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
У БОЛЬНЫХ МЫШЕЧНО-ИНВАЗИВНЫМ РАКОМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
НА ОСНОВАНИИ КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКИ ФАКТОРОВ ПРОГНОЗА ....... 198
7.1 Выбор объема противоопухолевого лечения у больных мышечно-
инвазивным раком мочевого пузыря .................................................................... 199
7.2 Предсказательные маркеры и комплексная оценка эффективности
неоадъювантной химиотерапии рака мочевого пузыря ...................................... 201
ЗАКЛЮЧЕНИЕ (обсуждение результатов исследования) ..................................... 204
ВЫВОДЫ ..................................................................................................................... 220
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ..................................................................... 223
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ......................................................................................... 225
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ........................................................................................... 227
7

ВВЕДЕНИЕ

Доля рака мочевого пузыря в общей структуре онкологической


заболеваемости составляет 4,9 %. По данным общемировой статистики в 2012 г.
было диагностировано 429793 новых случаев рака мочевого пузыря (РМП) и
165084 больных умерло от этого заболевания [227]. В России в 2014 г.
зарегистрировано 14908 новых случае РМП. Среди мужского населения этот
показатель составил 11505, женского – 3403 случаев возникновения опухоли.
В 2014 г. показатель заболеваемости равнялся 17,00 на 100 000 мужского
населения и 4,34 – женского. Среднегодовой темп прироста заболеваемости
в 2014 г. у мужчин составил 0,21 %, у женщин он оказался выше и достиг 1,66 %.
С учетом среднегодовых темпов прироста, с 2004 по 2014 гг. заболеваемость
выросла на 27,51 % у женщин, на 14,13 % – у мужчин и 16,70 % – у лиц обоих
полов [15].
Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов (2015),
Американской урологической ассоциации (2016), основным методом лечения
мышечно-инвазивного РМП считается радикальная цистэктомия. Абсолютными
показаниями для выполнения данного объема оперативного вмешательства
являются инвазивный рак стадии Т2-Т4а, G1-3, либо низкодифференцированный
поверхностный рак со стадией Т1. В эту группу можно отнести больных с
тотальным и субтотальным поражением мочевого пузыря, частым
рецидивированием и безуспешным консервативным лечением. Однако, несмотря
на длительный безрецидивный период после выполнения цистэктомии, 5-летняя
выживаемость у этих пациентов по данным разных авторов составляет от 30 до
70 % [9, 21, 24, 42, 319], а при вовлечении в процесс региональных л/у не более
15–20 % [19].
Являясь «золотым стандартом» лечения инвазивного рака мочевого пузыря,
цистэктомия остается сложным, травматичным оперативным вмешательством.
Удаление мочевого пузыря для организма пациента несет целый ряд
неблагоприятных последствий. В случае накожного отведения мочи возникает
8

необходимость борьбы с восходящей иенфекции для профилактики


возникновения пиелонефрита. Использование реконструктивно-пластических
операций, с одной стороны, частично решает эту проблему, однако возникают
другие сложности, такие как адаптация перемещенных тканей к хранению мочи и
восстановление уродинамики в условиях артифициальной реконструкции.
Создание мочевых резервуаров из различных отделов ЖКТ часто приводит к
появлению метаболических нарушений, кислотно-щелочного дисбаланса,
мочекаменной болезни, стриктур анастомозов, что требует своего последующего
решения. Иными словами жизнь пациента может зависеть уже не столько от
прогрессирования опухолевого процесса, сколько от последствий удаления
мочевого пузыря и вариантов выполненной реконструкции [52, 142].
Известно, что частота осложнений, побочных эффектов после радикальной
цистэктомии с цистопластикой, за период наблюдения 90 дней может варьировать
от 70 до 90 %. В связи с этим, необходимо длительное нахождение больных
в стационаре, создание эффективной патронажной службы для последующего
ведения и наблюдения пролеченных пациентов [32].
Для повышения эффективности лечения мышечно-инвазивного рака
мочевого пузыря с 2007 г. используют лапароскопические и робот-
ассистированные технологии. Основной целью выполнения эндоскопических
вмешательств являлось возможное улучшение общей и безрецидивной
выживаемости больных, а так же снижение общего количества осложнений
в раннем и позднем послеоперационном периоде.
Уже отмечено, что выполнение робото-ассистированной цистэктомии с
илеоцистопластикой по Штудеру не превосходит по эффективности открытую
операцию, и лишь по некоторым позициям (течение послеоперационного
периода, объем кровопотери, наложение анастомозов) является более удобной.
Оценка отдаленных результатов выполнения робото-ассистированных операций
не показала явных преимуществ в увеличении общей выживаемости пациентов
по сравнению с классической цистэктомией, выполненной открытым способом.
Хорошо разработанная хирургическая техника робот-ассистированных
9

вмешательств обеспечивает несколько лучшее качество жизни после удаления


мочевого пузыря, хотя отведение мочи и половая дисфункция требуют
последующих этапов реабилитации и медицинского лечения. Не отмечено
различий по количеству возникающих рецидивов заболевания.
Послеоперационные осложнения возникают с одинаковой частотой как при
робот-ассистированных так и открытых операциях. Таким образом, выполнение
роботических цистэктомий существенно не улучшило результаты лечения
пациентов с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря [181, 311].
Возможной альтернативой радикальной цистэктомии по данным разных
авторов является проведение органосохраняющего лечения, включающего в себя
«открытую», или трансуретральную резекцию мочевого пузыря в сочетании с
химиотерапией и ДЛТ [11, 76, 247]. Существенным недостатком данного метода
является большой процент возникновения рецидивов опухоли (до 50 %), после
его завершения. Согласно современным представлениям органосохраняющее
комбинированное лечение наиболее эффективно у специально отобранной
группы пациентов. Это, как правило, больные с мышечно-инвазивным раком, у
которых размер опухоли не превышает 3 см. Опухоль должна иметь папиллярное
строение. У этих пациентов должны отсутствовать регионарные и отдаленные
метастазы, а так же уродинамические нарушения. В качестве предикторов
эффективности органосохраняющего лечения рассматривается возможность
полного удаления новообразования при планируемой трансуретральной резекции
(ТУР), а также достижение полной регрессии опухоли после индукционной
химиотерапии (11, 40, 302]
Существующие стандарты лечения мышечно – инвазивного рака мочевого
пузыря, признанны целым рядом профессиональных медицинских сообществ
(EAU 2016, ASCO 2015, ESMO, CCAFU (Французские национальные
рекомендации 2016–2018), SEOM). Согласно им в качестве инструмента
повышения эффективности лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря
целесообразно использование неоадъювантой химиотерапии [214, 275]. Ее роль
10

как компонента органосохраняющего лечения мышечно-инвазивного РМП


в современных исследованиях продолжает активно изучаться [105, 107, 191].
На сегодня показано, что проведение химиотерапии до операции
позволяет увеличить общую выживаемость пациентов, по отношению только
к хирургическому лечению. Отмечено, что эффективность ее использования
зависит от возраста, степени дифференцировки опухоли, наличия
метастатического поражения региональных л/у [34, 164]. Кроме того,
непосредственная эффективность неоадъювантной химиотерапии обладает
предсказательной значимостью в отношении исхода заболевания и может
использоваться в качестве независимого прогностического параметра [189, 233].
Недостаточно изученным остается вопрос оценки эффективности
неоадъювантной химиотерапии. Отсутствие визуально определяемой регрессии
новообразований на основании определения линейных размеров опухоли при
цистоскопии не является абсолютно достаточным для оценки ее эффективности.
Традиционное цистоскопическое обследование в «белом свете», как метод
диагностики рака мочевого пузыря, обладает чувствительностью и
специфичностью не превышающей 70–80 % [127, 207].
Одним из способов, позволяющих получить более объективную
информацию о структуре ткани, является метод аутофлюоресценции тканей [5].
В онкоурологии, принцип действия локальной аутофлюоресцентной цистоскопии
основан на регистрации индуцированного свечения биологической ткани в УФ
и видимом диапазоне спектра (350–700 нм). Различия в спектрах АФ между
злокачественными и здоровыми тканями составляют основу АФ-диагностики
РМП [47, 48, 53, 245]. В экспериментальных исследованиях показано, что
изменение толщины уротелия приводит к изменению формы спектров
аутофлюоресценции и может быть использовано для диагностики опухолевого
поражения мочевого пузыря [253].
В России подобные исследования впервые были проведены с
использованием лазерных источников для возбуждения АФ с длиной волны
442 нм и 532 нм. Получены достоверные различия в интенсивности АФ между
11

нормальным и неоплазированным уротелием. В 77 % очагов переходно-


клеточного РМП регистрировались резкие (в 5–20 раз) падения интенсивности
АФ в спектральном диапазоне 450–800 нм [48]. Опубликованные результаты
свидетельствуют о значительном потенциале АФ-методов в диагностике
переходно-клеточного РМП и это направление требует дальнейшего развития.
В последнее десятилетие внимание исследователей сосредоточено на
поиске других информативных не инвазивных способов диагностики опухолевых
процессов, а так же изучения их метаболической активности – маркерная
диагностика. Рассматриваются возможности использования онкологических
маркеров для выявления первичных и рецидивных новообразований, а так же
оценка их прогностической значимости в отношении эффективности
лекарственной терапии [3, 8, 205, 325]. Повышение информативности маркерных
исследований при РМП стало возможным, благодаря выявлению в моче
растворимых фрагментов цитокератинов и созданию ряда новых тест-систем:
ТПА (тканевой полипептидный антиген), CYFRA 21.1 (цитокератин 19), UBC
(цитокератин 8 и 18) и других. По данным ряда авторов, эти маркеры
продемонстрировали не только достаточно высокую чувствительность – 67–81 %,
но, что более значимо, и специфичность – 78–90 % в отношении диагностики
РМП [51, 246].
Для рака мочевого пузыря особый интерес представляет опухолевый маркер
UBC (urinary bladder cancer). В последние несколько лет обращают на себя
внимание исследования, посвященные возможности UBC теста в диагностике
рака мочевого пузыря [39, 69, 122, 270 ]. В ряде работ показано, что уровень UBC
может использоваться в качестве параметра, ассоциированного с эффективностью
противоопухолевой терапии. Отмечено, что у пациентов с признаками прогрессии
заболевания на фоне лечения вакциной БЦЖ регистрируется повышение
онкомаркера в 2–3 раза по сравнению с исходными показателями до лечения
[122].
Вопрос об использовании онкомаркеров для выявления первичного РМП,
поверхностных и инвазивных рецидивов опухоли после проведенного лечения
12

остается открытым и окончательно не решенным. Единой точки зрения в


отношении применения UBC как эффективного средства контроля над течением
заболевания на сегодняшний день нет.
На современном этапе развития онкологии получены новые знания о
механизмах возникновения, роста и пролиферации опухолей. Одним из
необходимых условий для появления первичных и рецидивных новообразований
является образование патологической сосудистой сети. Ее построение зависит от
состояния и функции ключевых молекул к числу которых относятся ростовые,
и транскрипторные факторы [138, 266, 317]. К параметрам, ответственным
за неоангиогенез и клеточную пролиферацию можно отнести факторы
транскрипции HIF, NF-B, ростовой фактор VEGF и семейство протеасом
и кальпаинов. Сегодня предметом изучения является не столько определение
их значимости в возникновении и развитии опухоли, сколько возможность
клинического использования в качестве молекулярных параметров для
диагностики, оценки эффективности противоопухолевого лечения
и прогнозирования исхода заболевания.
Так высокое содержание транскрипционного фактора HIF-1 определяется
в ткани большинства солидных опухолей [84, 239]. Участие транскрипционного
фактора HIF-1 в развитии и прогрессировании опухолей доказано при
светлоклеточном раке почки [197], раке молочной железы [153], раке яичников
[252], мочевого пузыря [138, 171], раке эндометрия [283]. Низкая экспрессия
ядерного фактора HIF-1 связана с лучшей выживаемостью больных с
распространенными формами заболевания, рост экспрессии транскрипционного
фактора HIF-1 наблюдается у больных с высоким риском лимфогенного
метастазирования [272, 327]. Известно, что на ранних этапах заболевания высокий
уровень HIF-1 является предиктором ответа опухоли на проводимую
лекарственную терапию [84].
Одной из основных молекул, принимающих участие в неоангиогенезе,
является ядерный фактор NF-B. Показано, что экспрессия NF-B, продуктов его
регуляции высока в опухолях переходно-клеточного типа, в частности рака
13

мочевого пузыря, и ассоциировано с высокой вероятностью лимфогенного


метастазирования опухоли [185]. Выявлена взаимосвязь между, NF-B и HIF-1.
Уровень экспрессии HIF-1 зависит от процесса транскрипции, контролируемого
ядерным фактором NF-B [209, 234, 312]. Фактор, активируемый гипоксией
(HIF), способствует изменению содержания сосудистого эндотелиального
фактора роста (VEGF) и регулирует процесс образования кровеносных сосудов
[61]. Молекула VEGF является HIF-зависимым ростовым фактором. Анализ
современной литературы показывает, что гиперэкспрессия VEGF в ткани опухоли
является независимым маркером рецидивирования рака мочевого пузыря [172,
192]. Увеличение экспрессии ростового фактора сочетается с ростом плотности
микрососудов в опухоли, повышает риск развития рецидива заболевания и
появления отдаленных метастазов [321]. Выявлены ассоциации между
полиморфными вариантами гена VEGF и риском развития рака мочевого пузыря
[139, 336]. Известно, что определение VEGF в моче может использоваться для
диагностики опухолевого поражения мочевого пузыря [318]. Показано, что
уровень VEGF может меняться в зависимости от эффективности проводимой
лекарственной терапии. Эти различия могут быть использованы при оценке
эффективности проведенного лекарственного лечения у пациентов с раком
молочной железы [102] и мочевого пузыря [188, 316].
Кроме того, развитие злокачественных новообразований тесно связано с
комплексом протеаз, которые определяют такие важные свойства опухолей, как
инвазия и метастазирование [210]. Протеасомная активность влияет на
функциональное состояние клеток, в частности, на регуляцию работы сигнальных
систем, которые активируются при взаимодействии ростовых факторов с
соответствующими рецепторами [194]. В экспериментальных условиях показано
изменение активности и состава пула 26S протеасом в онкогенезе. В настоящее
время активно изучается роль протеасом в патогенезе злокачественных
образований различных локализаций, в частности, мочевого пузыря [194].
Таким образом, проблема лечения мышечно-инвазивного рака мочевого
пузыря далека от своего окончательного решения. Принимая во внимание
14

тот факт, что ни одна из существующих лечебных методик (цистэктомия,


органосохраняющее лечение) не позволяет в полной мере решить проблему рака
мочевого пузыря, поиск возможных альтернатив в лечении, а так же оптимизация
существующих методов противоопухолевого воздействия является актуальной
задачей современной онкологии. Использование только клинических признаков,
для прогнозирования исхода заболевания и эффективности проводимого лечения
является недостаточным и требует изучения предсказательной и прогностической
значимости других клинико-морфологических и молекулярных параметров
опухоли. Определение индивидуальной тактики лечения пациента с мыщечно-
инвазивным раком мочевого пузыря должно строиться с учетом большего
количества факторов, обладающих высокой прогностической и предсказательной
значимостью.
Степень разработанности темы исследования
В настоящее время имеется большое количество, преимущественно
зарубежных, публикаций посвященных эпидемиологии, патогенезу, диагностике,
хирургическому лечению, лекарственной терапии и прогнозированию возможного
исхода заболевания у больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря.
Наиболее изученными считаются вопросы, касающиеся хирургического
лечения. Однако, несмотря на хорошо зарекомендовавшие себя операции
Бриккера, Штудера, Хаутмана, Camey, предлагаются новые варианты замещения
мочевого пузыря, после выполненной цистэктомии. Для повышения
эффективности использования органосохраняющих технологий в отношении рака
мочевого пузыря проводится изучение иных способов воздействия на опухоль
(лазеротерапия, криодеструкция, фотодинамическая терапия и т.д.)
Существует проблема лекарственного лечения переходно-клеточного рака. За
исключением платиносодержащих схем химиотерапии другие противоопухолевые
агенты не демонстрируют достаточной терапевтической эффективности в
отношении опухоли, хотя у отдельных больных удается добиться устойчивой и
пролонгированной ремиссии заболевания.
15

Активно изучается возможность использования клинических,


морфологических, молекулярных и генетических факторов для прогнозирования
исхода заболевания и эффективности проводимого лечения [57, 332]. Однако,
несмотря существующие достижения в решении ряда частных вопросов проблема
лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря остается открытой.
Цель исследования
Разработка методологического подхода к выбору оптимального объема
комбинированного лечения у больных мышечно-инвазивным раком мочевого
пузыря на основании комплексного анализа клинических, морфологических
и молекулярных факторов прогноза.
Задачи исследования
1. Оценить общую и безрецидивную выживаемость у больных мышечно-
инвазивным раком мочевого пузыря после органосохраняющего лечения
в зависимости от особенностей клинического течения заболевания.
2. Изучить влияние основных клинико-морфологических параметров
опухоли на исход заболевания при органносохраняющем лечении больных
мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря.
3. Провести сравнительный анализ отдаленных результатов
органосохранняющего лечения пациентов с мышечно-инвазивным раком
мочевого пузыря в зависимости от различных режимов химиотерапии (НАХТ,
АХТ).
4. Разработать способ оценки эффективности предоперационной
химиотерапии у больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря.
5. Оценить показатели 5-летней общей выживаемости у больных с
первично выполненной и отсроченной цистэктомией. Создать математическую
модель, определяющую целесообразность выполнения цистэктомии спасения при
недостаточной эффективности органосохраняющего лечения.
6. Провести анализ сопряженности ряда молекулярных маркеров,
характеризующих неоангиогенез (VEGF, HIF, Nfkb) и протеасомную активность
(общее количество протеасом, 20S и 26S протеасом) с особенностями
16

клинического течения опухолевого процесса и эффективностью НАХТ у больных


мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря. Оценить их предиктивную и
прогностическую значимость.
7. Разработать алгоритм, определяющий выбор адекватного объема
комбинированного лечения на основании комплексного анализа клинических,
морфологических и молекулярных факторов у больных мышечно-инвазивным
раком мочевого пузыря.
Научная новизна
Показано что, у больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря
возможно выполнение органосохраняющего лечения. Основными показаниями
для его проведения являются наличие ворсинчатой опухоли размерами не более
5,0 см в диаметре, T2aN0M0 стадия опухолевого процесса и степень
дифференцировки опухоли – G2.
Впервые отмечено, что значимым прогностическим параметром является
соотношение диаметра новообразования к диаметру его основания. При опухолях,
у которых этот показатель составляет 1:10 и 1:5 в 97,9 % случаев наблюдается
благоприятный исход заболевания (p=0,0001).
Установлено, что проведение неоадъювантной химиотерапии у больных
мышечно – инвазивным раком мочевого пузыря по сравнению с адъювантным
режимом способствует достоверному снижению количества рецидивов опухоли
(58,0 % и 68,0 % соответственно), увеличению времени до их появления
(10,5±0,5 мес. и 7,8±0,5 мес.) и продолжительности жизни без признаков
прогрессирования заболевания (p<0,05).
Разработан новый способ оценки непосредственной эффективности
неоадъювантной химиотерапии. Впервые выявлено, что наряду с изменениями
линейных размеров опухоли целесообразно учитывать диапазон колебаний
аутофлюоресценции и уровень UBC.
Показано, что у больных раком мочевого пузыря с T2a-3bN0M0(G2-G3)
стадией заболевания с хорошим и промежуточным прогнозом проводимое органо-
сохранное лечение не имеет достоверных различий по показателям общей
17

5-летеней выживаемости по сравнению с пациентами, у которых изначально


выполнена радикальная цистэктомия. При недостаточно эффективном
органосохраняющем лечении «цистэктомия спасения» является методом контроля
над дальнейшим течением болезни и существенно не ухудшает показатели общей
5-летней выживаемости по сравнению с первично выполненной радикальной
цистэктомией (83,4 % и 90 % соответственно) (p<0,05).
Получены принципиально новые сведения о зависимости глубины инвазии
(T) и степени дифференцировки опухоли (G) от уровня экспрессии ростовых,
транкрипторных факторов, протеасомной активности в опухоли.
Показано, что пороговый уровень экспрессии VEGF ˃ 120 УЕ/мг белка,
NFkBp65 ˃ 22,3 УЕ/мг белка в сочетании с низкой активностью 26S протеасом <
15,6·103 ед/мг белка обладают предсказательной значимостью в отношении
достижения высокой эффективности неоадъювантной химиотерапии (p<0,05).
Активность 26S протеасом более 181000 ед./мг белка, коэффициент
NFBp65/p50 ˃ 1,0 являются прогностическими маркерами в отношении
благоприятного исхода заболевания у больных мышечно-инвазивным раком
мочевого пузыря.
Разработан и предложен новый методологический подход, позволяющий
определить показания для проведения комбинированного органосохраняющего
лечения с использованием неоадъювантной химиотерапии у больных раком
мочевого пузыря с признаками мышечной инвазии опухоли.
Теоретическая и практическая значимость работы
Разработаны методики создания гетеротопического резервуара с
удерживающим трубчатым фрагментом и U-образного ортотопического
резервуара с дополнительным уретральным сегментом для пациентов после
выполнения радикальной цистэктомии, которые могут быть наиболее эффективны
в случаях технической сложности наложения анастомоза между уретрой и
мочевым резервуаром (патент РФ № 2286098).
При клинических признаках стабилизации опухолевого процесса после 2-х
курсов неоадъювантной химиотерапии в качестве дополнительных предиктивных
18

и прогностических факторов целесообразно учитывать изменение спектров


аутофлюоресценции опухоли, уровня онкомаркера UBC в моче, активности 26S
протеасом, ростового фактора VEGF и транскрипционного NFkBp65 в ткани
новообразований до и после проведенного лечения. Перечисленные выше
параметры косвенным образом отражают метаболические изменения в опухоли на
фоне проводимого цитостатического воздействия и обладают предсказательной
значимостью в отношении эффективности неоадъювантной химиотерапии
(патенты РФ № 2405157 и № 2009124875).
Для определения дальнейшей тактики ведения пациентов с рецидивами
опухоли после органосохраняющего лечения разработана математическая модель,
позволяющая обосновать дальнейшую целесообразность сохранения мочевого
пузыря или определить показания к выполнению «цистэктомии спасения».
Наиболее информативными показателями явились: возраст, наличие ворсин
новообразования, степень инвазии опухоли, наличие рецидивов и частота их
возникновения. Чувствительность и специфичность полученной
дискриминантной модели составила, соответственно, 67,5 и 91,7%,
диагностическая точность – 83,9%.
Разработан алгоритм лечебных мероприятий, позволяющий определить
оптимальный объем противоопухолевого лечения у больных мышечно-
инвазивным раком мочевого пузыря.
Методология и методы исследования
В основе методологии диссертационной работы – современные
теоретические и практические основы отечественной и зарубежной онкологии и
урологии. Работа выполнена на клиническом материале и аккумулирует в себе
совокупность результатов лечения 337 пациентов. Диссертационное исследование
выполнено в два этапа с использованием диагностических, клинических,
морфологических, молекулярных, аналитических и статистических методов.
На первом этапе в ретроспективной части исследования проведен анализ
значимости основных клинико-морфологических параметров опухоли в
отношении возможного исхода заболевания.
19

Вторая, проспективная часть исследования посвящена изучению


возможностей повышения эффективности лечения за счет его оптимизации на
основании поиска значимых прогностичесих и предсказательных параметров.
При этом отмечено, что повышение эффективности органосохраняющего
лечения достигается использованием традиционно существующих методов
противоопухолевого воздействия, их комбинации, а так же за счет его
индивидуализации в отношении конкретного больного.
Положения, выносимые на защиту
1. Мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря представляет собой
гетерогенную группу опухолей, характеризующуюся различными особенностями
клинического течения и прогнозом заболевания. У больных переходно-клеточным
раком мочевого пузыря с T2a-3bN0M0(G2–G3) стадией заболевания проводимое
комбинированное органосохранняющее лечение не ухудшает показатели общей
5-летеней выживаемости по сравнению с пациентами, которым выполнялась
радикальная цистэктомия.
2. Неоадъювантная химиотерапия при проведении органосохраняющего
лечения у больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря позволяет
достоверно снизить количество рецидивов опухоли и увеличить срок до их
появления. Для оценки непосредственной эффективности противоопухолевой
терапии необходимо, наряду с изменениями линейных размеров опухоли,
учитывать параметры аутофлюоресценции и уровень UBC. Эффективность НАХТ
может рассматриваться в качестве значимого прогностического критерия.
3. Выполнение отсроченной цистэктомии у больных раком мочевого
пузыря после неэффективного органосохраняющего лечения не приводит к
существенному ухудшению выживаемости по сравнению с больными после
первично выполненной радикальной цистэктомии. Предложенная математическая
модель с чувствительностью 67,5 % специфичностью 91,7 % и диагностической
точностью равной 83,9 % позволяет определить показания к выполнению
«спасительной цистэктомии» у больных с рецидивами опухоли после завершения
органосохраняющего лечения.
20

4. Уровни экспрессии ростовых, транскрипционных факторов, активность


протеасом и кальпаинов различны в опухоли переходно-клеточного типа и
визуально неизмененной слизистой мочевого пузыря. Исходно высокая
экспрессия ростовых (VEGF) и транскрипционных (NFkBp65) факторов в
сочетании с низкой активностью 26S протеасом в первичной опухоли
ассоциированы с высокой вероятностью достижения частичной регрессии
опухоли после проведения предоперационной химиотерапии. Указанные
параметры могут рассматриваться в качестве дополнительных информативных
прогностических и предсказательных критериев.
Личный вклад автора
Участие автора в выполнении диссертационного исследования заключается
в следующем: обработана медицинская документация и созданы электронные
базы данных, проведен набор пациентов. Автор лично принимал участие
в лечении более 80 % пациентов, осуществлял их отбор и последующий
мониторинг. Провел статистическую обработку данных и анализ полученных
результатов. Осуществлял написание глав и оформление диссертация.
Сформулировал выводы, научную новизну и практическую значимость.
Апробация материалов диссертации
Основные результаты работы доложены:
1) на российской научно-практической конференции с международным
участием «Новые технологии в онкологической практике», 7–8 июня 2005 г.,
г. Барнаул, «Органосохранное лечение мышечно-инвазивного рака мочевого
пузыря»;
2) региональной научно-практической конференции «Современные
достижения в хирургии и лекарственной терапии злокачественных опухолей»,
14–15 сентября 2006 г., г. Ханты-Мансийск, «Органосохранное лечение мышечно-
инвазивного рака мочевого пузыря»;
3) 8-й международной конференции «Импульсные лазеры на переходах
атомов и молекул», сентябрь 2007 г., г. Томск, «Применение локальной
21

спектрофотометрии опухолей уротелия у больных мышечно-инвазивным раком


мочевого пузыря на фоне цитостатической терапии»;
4) конференции РООУ в Сибирском федеральном округе, 1 июня 2012 г.,
г. Барнаул, «Проблема рецидивирования рака мочевого пузыря после
органносохранного лечения»;
5) VIII всероссийском съезде онкологов «Онкология XXI века – от
научных исследований в клиническую практику», 11–13 сентября 2013 г.,
г. Санкт-Петербург, «Подходы к лечению рака мочевого пузыря»;
6) региональной конференции «Инновационные технологии в современной
онкоурологии», 27 февраля – 2 марта 2014 г., г. Челябинск, «Комбинированное
лечение распространенных опухолей малого таза»;
7) конференции РООУ 31 октября 2014 г., г. Красноярск,
«Органосохраняющее лечение у больных мышечно-инвазивным раком мочевого
пузыря»;
8) конференции РООУ в Уральском федеральном округе, 24 апреля 2015 г.,
г. Тюмень, «UBC тест в качестве уринологического маркера рака мочевого
пузыря»;
9) заседании ученого совета Томского НИИ онкологии, 28 июня 2015 г.
Доклад на тему «Оптимизация тактики комбинированного лечения больных
мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря»;
10) заседании президиума Томского научного центра, 21 апреля 2016 г.,
«Комбинированное лечение больных мышечно-инвазивным раком мочевого
пузыря».
Обоснованность и достоверность полученных результатов
Достоверность полученных результатов подтверждается достаточным
объемом клинического материала (337 больных), использованием методик,
адекватных поставленным задачам и применением современных методов
статистического анализа
Публикации результатов исследования
22

Основные результаты диссертации опубликованы в 32 печатных работах,


в том числе 13 статей в отечественных реферируемых журналах, 11 из которых –
в рекомендованных ВАК изданиях. По теме работы получено 4 патента на
изобретение.
Внедрение результатов исследования в практику
Полученные данные используются в процессе обучения студентов и
клинических ординаторов на кафедре онкологии СГМУ при изучении вопросов,
посвященных патогенетическим аспектам, диагностике и лечению уротелиальных
опухолей мочевого пузыря. Результаты исследования внедрены в работу
отделения общей онкологии НИИ онкологии, хирургического отделения
Томского областного онкологического диспансера.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов,
практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 262
страницах и иллюстрирована 50 рисунками и 57 таблицами. Библиографический
указатель содержит 346 литературных источников, из которых 51 –
отечественных и 295 – зарубежных авторов.
23

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Статистические данные о раке мочевого пузыря

По данным общемировой статистики в 2012 г. было диагностировано


429793 новых случаев рака мочевого пузыря (РМП) и 165084 больных умерло
от этого заболевания. Наиболее высокий уровень заболеваемости был
зарегистрирован в Бельгии – 17,5, Ливане – 16,6, Мальте – 15,8, Турции – 15,2
и Дании – 14,4 на 100000 населения. Самый высокий показатель смертности от
этого заболевания в 2012 году составил в Турции 6,6, Египте – 6,5, Ираке
и Ливане – 6,3 и Мали – 5,2 на 100000 населения [227]. В большинстве случаев
РМП возникает у мужчин и занимает седьмое место в структуре онкологической
заболеваемости, у женщин случаи возникновения рака мочевого пузыря
встречаются значительно реже и занимают 17 место [131]. Мировые
стандартизированные показатели заболеваемости в 2008 г. составили 9,1 случаев
на 100 000 населения у мужчин и 2,2 – у женщин; стандартизированные
показатели смертности – 3,3 и 0,9 соответственно [291]. Традиционно высокая
заболеваемость отмечается среди населения стран Европы, Северной Америки
и Северной Африки. Мировой кумулятивный риск развития РМП и смерти
от него в возрасте до 75 лет достигает в развитых странах 1,9 и 0,5 %;
в развивающихся странах данные риски составляют 0,6 и 0,3 % соответственно
[176].
В Соединенных Штатах по частоте возникновения РМП является шестой
наиболее распространенной локализацией опухоли после рака простаты, рака
молочной железы, рака легкого, колоректального рака и меланомы кожи. В 2014
году, было зарегистрировано 74,690 новых случаев заболевания и 15,580 смертей
от РМП (SEER Cancer Statistics Review, 2014). Наиболее распространенным
гистологическим типом РМП в Европе и США является уротелиальная
карцинома, ранее называемая переходно-клеточным раком [289]. Заболеваемость
вне зависимости от пола составляет 20,5, а смертность – 4,4 на 100 000 населения.
24

У мужчин этот показатель равнялся 36,2, у женщин – 8,8 на 100 000. Риск
заболеть РМП в течение жизни равен 2,4 % для обоих полов, однако им
преимущественно заболевают пожилые люди, со средним возрастом к моменту
постановки диагноза 73 года у мужчин и 74 – у женщин. Пик заболеваемости
30,5 % приходится на возрастную группу 75–84 года [16, 289]. РМП заболевание
непосредственно связанное с активным курением, вследствие чего многие
пациенты имеют конкурирующую сопутствующую патологию, прежде всего
болезни сердечно-сосудистой и дыхательной систем [236]. Несмотря на это,
последние три десятилетия в развитых странах отмечается увеличение пятилетней
выживаемости для всех вместе взятых стадий РМП: например в США – с 71,5 % в
1975 до 80,6 % в 2006 г. (American Cancer Society. National Cancer Database, 2006).
В настоящее время РМП часто диагностируются на ранней стадии: в 51 % новых
случаев рака выявляются на 0 стадии, 35 – в I-й, 7 – во II-й, 4 % – в III–IV стадии,
в 3 % стадия не установлена. Общая 5-летняя выживаемость соответствует
распространенности опухолевого процесса: при 0 стадии она достигает 96,2 %,
локализованных – 69,2, регионарных – 33,7, метастазирующих – 5,5, в не
установленных случаях – 48,7 % (SEER Cancer Statistics Review, 2014).
В 2011 г. в США проживало 571 518 человек, больных РМП. Ежегодно
в течение последней декады заболеваемость неуклонно снижается на 0,6 %.
Стандартизованные показатели смертности составляют для больных мужского
пола 7,7, а женского – 2,2 на 100 000 населения. Пик смертности 34,5 %
приходится на возрастную группу 75–84 года, средний возраст умерших – 79 лет.
Показатели смертности в течение десятилетий остаются стабильными (SEER
Cancer Statistics Review, 2014).
Количество больных РМП в России в 2010 г. оценивалась как 56,4 на
100 000 населения и соответствовала 2,9 % от всех состоящих на диспансерном
учете пациентов с онкологической патологией. Доля пациентов РМП, состоявших
на учете в онкологических учреждениях страны 5 лет и более с момента
установления диагноза, достигла 47,7 % при индексе накопления контингентов
больных, равном 6,3. В целом по стране 60,6 % впервые выявленных пациентов
25

подверглись хирургическому лечению, 1,8 % – лучевой терапии, 1,3 % –


химиотерапии, 36,0 % – комбинированному лечению и 0,4 % – химиолучевому
лечению. В Сибирском Федеральном округе эти показатели были равны 51,0, 1,5,
0, 46,5 и 0,9 % , соответственно [46].
В 2014 г. в России зарегистрировано 14908 новых случае РМП. Среди
мужского населения этот показатель составил 11505, женского – 3403 случаев
возникновения опухоли. Доля рака данной локализации в общей структуре
онкологической заболеваемости составляет 4,9 %. В 2014 г. «грубый» показатель
заболеваемости равнялся 17,00 на 100 000 мужского населения и 4,34 – женского.
Среднегодовой темп прироста заболеваемости у мужчин составил 0,21 %,
у женщин он оказался выше и достиг 1,66 %. Таким образом, с 2004 по 2014 г.
заболеваемость выросла на 27,51 % у женщин, на 14,13 % – у мужчин и на
16,70 % – у лиц обоих полов. Вместе с тем, кумулятивный риск развития РМП
в течение жизни значительно выше у мужчин – 1,51 % и невелик у женщин –
0,24 %. Средний возраст больных с впервые в жизни установленным диагнозом
РМП в России равен 66,4 года у мужчин и 69,1 – у женщин (разница между
полами – 2,6 года). I–II стадии заболевания установлены у 64,6 % больных, III –
у 21,2 % и IV – у 10,2 %. Морфологическое подтверждение диагноза имеет место
в 86,6 % случаях. Летальность больных РМП в течение года после установления
диагноза составляет 21,3 % [15].
Средний возраст умерших от РМП среди мужчин равнялся 70,7 лет, среди
женщин – 75,1, для обоих полов – 71,7. В 2014 г. зарегистрирован «грубый»
показатель смертности равный 7,81 человек на 100 000 мужского и 1,84 –
женского населения. Среднегодовой темп прироста смертности имел
отрицательные значения как у мужчин – 1,20 %, так и у женщин – 0,22 %. Таким
образом, за последнюю декаду показатели смертности от РМП снизились на
11,21 % у мужчин, на 2,2 % – у женщин, а для всего населения – на 13,41 %
[15, 16].
Курение является самым значимым фактором риска развития РМП, которое
делает лечение больных РМП достаточно сложной проблемой. Недавняя оценка
26

взаимосвязи между курением и РМП как у мужчин, так у женщин, проведенная в


рамках National Institutes of Health-AARP (NIH-AARP) показала, что когорты
бросивших курить и нынешних курильщиков имели более высокие риски
развития РМП, чем никогда не курившие лица [22, 135]. Таким образом,
популяционный атрибутивный риск у активных курильщиков в NIH-AARP
исследовании равнялся 0,50 (95 % CI, 0,45–0,54) у мужчин и 0,52 (95 % CI, 0,45–
0,59) – у женщин. Данные популяционного исследования случай-контроль New
England Bladder Cancer Study подтвердили сильную взаимосвязь между курением
и РМП [75].
Композиция сигаретного дыма включает наиболее высокие концентрации
некоторых канцерогенов, таких, как β-нафтиламин и специфические
нитрозамины, которые ответственны за усиление связи курения с высоким риском
развития РМП. Согласно суммарному эквиваленту, выкуривание меньшего
количества сигарет в течение длительного времени является значительно более
вредным, чем курение большего количества сигарет в течение короткого
времени [75]. Наследственные полиморфизмы гена детоксикации
канцерогенов NAT2, связанных с курением, влияют на риск развития РМП.
В частности, ароматические амины – основные канцерогены табачного дыма,
обезвреживаются – продуктами NAT2 путем медленного ацетилирования. При
курении процессы ацетилирования ускоряются что способствует увеличению
относительного риска развития РМП у курильщиков. Последние данные
подтверждают предположение о том, что NAT2 с медленным фенотипом
взаимодействует с курением в виде функции интенсивности воздействия или,
проще говоря, количеством выкуриваемых сигарет в единицу времени.
Продолжение употребления табака больными РМП ухудшает течение
заболевания и результаты лечения по сравнению с пациентами, бросившими
курить [243].
Воздействие полициклических ароматических углеводородов и
ароматических аминов представляется следующим наиболее важным фактором
риска развития РМП следующим за курением [90]. Профессиональный риск, как
27

правило, связан с воздействием красителей, металлов и нефтепродуктов. Среди


конкретных специальностей можно назвать работников лакокрасочной,
кожевенной и алюминиевой промышленности, водителей грузовиков, работников
химчисток, художников. Современные популяционные исследования изучили
воздействие ароматических аминов выхлопных газов дизельных двигателей,
минеральных масел, полициклических ароматических углеводородов, красок,
которые в качестве факторов профессионального риска развития РМП для
мужчин составили 7,1 % без четкой атрибуции для женщин [88]. Среди
установленных воздействий окружающей среды с повышенным риском развития
РМП связаны повышенные концентрации мышьяка в питьевой воде. В хорошо
известных областях на севере Чили с высоким содержанием мышьяка изучены
долгосрочные последствия его воздействия: спустя 20 лет после окончания
экспозиции этого химического элемента отмечен рост заболеваемости РМП
и смертности по сравнению с другими регионами страны [132].
Некоторые лекарственные препараты повышают риск развития РМП, в их
числе фенацетин и циклофосфамид. В популяционном исследовании случай-
контроль по изучению фенацетина, иных анальгетиков и нестероидных
противовоспалительных препаратов повышение риска отмечено для фенацетин-
содержащих лекарственных средств, используемых в течение длительного
времени – 8 и более лет [134].
Медицинское применение для лечения злокачественных новообразований и
ревматических болезней алкилирующего цитотоксического агента
циклофосфамида связано с увеличением риска развития РМП [130]. Особенно
четкая взаимосвязь прослеживается в случаях с высокими суммарными дозами
циклофосфамида, при этом образование злокачественной опухоли в мочевом
пузыре происходило от 7 до 18 лет после начала применения препарата. Совсем
недавно пиоглитазон продемонстрировал увеличение риска заболеваемости РМП
у лиц, страдающих сахарным диабетом 2 типа. В ретроспективном исследовании,
включившем людей, с этим заболеванием, в группе когда-либо использовавших
пиоглитазон отмечено развитие РМП с повышенной частотой, связанное
28

с увеличением длительности использования препарата и с более высокой


кумулятивной дозой [67]. Ионизирующие излучения также вызывают РМП, при
этом повышенный риск отмечается после облучения лиц, переживших
герминогенные опухоли яичек [268].
Хроническое раздражение слизистой оболочки мочевого пузыря вызывает
развитие РМП. Заражение Schistosoma haematobium – трематодой, широко
распространенной в некоторых странах Африки и на Ближнем Востоке,
связывают с повышенным риском развития как плоскоклеточной, так и
уротелиальной карциномы мочевого пузыря. Пациенты с травмой спинного мозга
так же находятся в группе повышенного риска, в случаях хронической
катетеризации мочевого пузыря, чаще всего при этом встречается
плоскоклеточный рак [179].
Диеты, богатые овощами и фруктами, изучены в мета-анализе
объединившим 38 исследований. В итоге получены благоприятные
относительные риски, соответственно равные 0,7 и 0,8 [304]. Роль краски для
волос и привычки пить кофе в качестве факторов риска РМП все еще
обсуждаются [115, 256].

1.2 Рак мочевого пузыря, особенности патогенеза

Рак мочевого пузыря (РМП) представляет собой разнородную по своему


гистологическому строению группу новообразований. Более 90 % опухолей
мочевого пузыря представлено переходно-клеточным раком. Меньший процент
приходится на плоскоклеточный рак и аденокарциному мочевого пузыря.
Опухоли с минимальной инвазией составляют приблизительно 80 %
уротелиальных карцином. Они характеризуются множественным характером
поражения слизистой и частым рецидивированием. У 10 % пациентов с
немышечно-инвазивным, поверхностным раком мочевого пузыря
прогрессирование опухолевого процесса приводит к развитию мышечно-
инвазивной формы [68].
29

Развитие первичных мышечно-инвазивных опухолей встречается реже.


Истинно инвазивные новообразования возникают в отсутствие предшествующих
опухолевых поражений за исключением высоко злокачественной карциномы
in situ (CIS). Первичный мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря в сочетании
с CIS ассоциируется с летальным фенотипом, при котором более чем у 50 %
больных развиваются метастазы и наступает смерть от уротелиального рака,
несмотря на проводимую современную лекарственную терапию.
Особенности клинического течения рака мочевого пузыря диктуют
необходимость поиска параметров, ассоциированных с ранней диагностикой
рецидивов опухоли и неблагоприятным исходом заболевания [96]. Одним из
возможных путей поиска прогностических параметров в отношении исхода
заболевания являются молекулярно-генетические исследования.
Известно, что РМП не входит в состав основных наследственных раковых
синдромов. Семейная наследственность опухолей мочевого пузыря встречается
достаточно редко. Герминальные мутации ДНК, в том числе мутации генов
MLH1, MSH2 и MSH6 чаще всего приводят к развитию наследственного
неполипозного колоректального рака. Дополнительно к высокому риску развития
рака толстой кишки у носителей этих мутаций встречается рак эндометрия
и уротелиальные раки [125].
Проведенные широкогеномные исследования определили несколько
локусов, связанных с риском развития РМП [274]. Одним из таких нестабильных
локусов является SLC14A1 – ген переносчика мочевины на хромосоме 18q12.3,
участвующего в регуляции клеточного осмотического давления [140].
В современных исследованиях описаны частые мутации генов при
ремоделировании хроматина в уротелиальной карциноме. Среди них гены UTX,
MLL-MLL3, CREBBP-EP300, NCOR1, ARID1a и CHD6 [154].
Геномные и транскрипционные исследования позволили выявить
некоторые молекулярные подтипы рака мочевого пузыря. Было обнаружено,
что повышенная экспрессия м-РНК и синтез белков семейства FOXA являются
ключевыми регуляторами развития переходно-клеточных карцином.
30

Экспериментальные и клинические данные подтверждают роль FOXA1 и FOXA2


в патогенезе развития уротелиального рака, что диктует необходимость
продолжения исследований в данном направлении [331, 334].
Целесообразно деление уротелиальной карциномы на подгруппы в
зависимости от особенностей ее биологического поведения. Подобное деление
дает возможность для выявления новых терапевтических мишеней рака мочевого
пузыря [170]. Современным примером успешного использование секвенирования
опухолевого генома является устойчивый ответ пациентов с метастатическим
РМП на лечение ингибитором mTOR сигнального пути эверолимусом [173, 258].
Мутации фосфатидилинозитол 3-киназы каталитического альфа-полипептида
(PIK3CA) в данном случае представляются обычным явлением при инициации
канцерогенеза.
Возникновение новообразований мочевого пузыря связано и с мутациями
FGFR3 [81, 224]. Одним из ранних событий уротелиального онкогенеза является
делеция 9 хромосомы. Низкозлокачественнные неинвазивные папиллярные
опухоли характеризуются мутациями гена HRAS и гена рецептора 3 фактора
роста фибробластов (FGFR3), указывая, что активация рецептора тирозин-киназы-
Ras играет инициирующую и ведущую роль в онкогенезе РМП. HRAS первый
онкоген, выявленный в уротелиальной карциноме человека связанный с
мутациями, обнаруживаемыми в кодонах 12, 13, и 61. Эти изменения ведут
к постоянной активации белка HRAS с трансформацией NIH-3T3 клеточной
линии. Последние исследования свидетельствуют, что HRAS мутации возникают
в 10–20 % уротелиальных типов опухолей. Однако споры относительно истинной
частоты HRAS мутаций и необходимости исследований с использованием
чувствительных детекционных анализов продолжаются до настоящего времени
[199, 262].
Активация Ras сигнального пути возникает в уротелии в результате
гиперэкспрессии HRAS, которая происходит в более чем половине
уротелиальных карцином. Кроме HRAS-мутаций, постоянная активация
31

нескольких рецепторов тирозинкиназ, находящихся на участках, расположенных


рядом с RAS, приводит к активации Ras – сигнального пути [287, 330].
Таким образом, наиболее заметной при РМП является мутация гена FGFR3
[173]. Мутации FGFR3 обнаруживаются преимущественно в опухолях с низким
потенциалом злокачественности с частотой от 50 до 67 %. Эти же мутации
присутствую у 16 % больных с инвазивными опухолями [160]. В отношении
возможности использования мутации FGFR3 как фактора прогноза в отношении
исхода заболевания существующие литературные данные противоречивы [160,
193].
Для высокозлокачественных инвазивных опухолей мочевого пузыря
характерны генетические дефекты опухолевых генов-супрессоров р53 и
ретинобластомы (RB). Ядерная гиперэкспрессия р53 является независимым
предиктором прогрессирования заболевания и снижения показателей
выживаемости [294, 335].
Риск развития РМП повышен у носителей мутаций, инактивирующих гены
так называемой «mismatch” репарации ДНК [265]. Среди специфичных для РМП
мутаций выделяют активацию онкогена c-H-ras, c-erb-B2 [70, 95], c-myc и mdm-2
[182, 343], наличие которых ассоциировано с размером опухоли. Известно, что
эти показатели являются независимыми маркерами рецидивирования
поверхностного рака мочевого пузыря.
Развитие опухоли мочевого пузыря зависит от состояния регуляторов
клеточного цикла (Rb – retinoblastoma gene, p53, p21, p27), которые осуществляют
контроль пролиферативной активности клетки [230]. Для рака мочевого пузыря
характерно снижение экспрессии и функции протеина гена Rb [264], что
сочетается с формированием агрессивных форм опухоли. Отмечается, что
появление мутантных и измененных форм белка р53 в опухоли мочевого пузыря
[273] на фоне недостаточности белка р21 ассоциировано с плохим прогнозом
заболевания [345]. Pizzo J.J. показал, что снижение содержания р27, циклинов D
и E наблюдается при увеличении размеров опухоли мочевого пузыря и
коррелирует с прогнозом заболевания [136, 259]. Антигены, ассоциированные
32

с пролиферативной активностью, к которым относят Ki-67, PCNA (Proliferating


Cell Nuclear Antigen), MCM, имеют большое значение в качестве маркеров
опухолевого роста и независимых показателей рецидивирования патологического
процесса [242].
Рост и прогрессирование переходноклеточных опухолей мочевого пузыря
тесно связано с процессом роста и формирования новых сосудов. Выявлена роль
ангиогенных маркеров в развитии рака мочевого пузыря. Увеличение плотности
микрососудов [71, 83], рост содержания ростовых факторов EGF (эпидермальный
фактор роста), TGF- (трансформирующий фактор роста – ), VEGF (сосудистый
эндотелиальный фактор роста), FGF (фактор роста фибробластов) и их
рецепторов [79, 248] наблюдаются в ткани опухоли и связаны с
прогрессированием заболевания.
Важным процессом, связанным с опухолевым ростом, является
эпителиально-мезенхимальный переход, который сопровождается потерей
межклеточных связей и изменением экспрессии CD44, кадхеринов и интегринов.
Выявлено увеличение экспрессии CD44 в ткани поверхностного рака мочевого
пузыря. Также отмечается, что резкое снижение его содержания происходит при
инвазии опухолевых клеток в мышечный слой [240, 314].
Недостаточность кадхерина E, обеспечивающего межклеточные
взаимодействия, выявлена в ткани переходноклеточного рака мочевого пузыря.
Недостаточность этого продукта сочетается с инвазией опухоли в мышечный слой
[346]. Снижение экспрессии интегринов 21 и появление 64 выявлено
в большинстве уротелиальноых опухолей [151, 307].
Значима роль протеиназ межклеточного матрикса в прогрессировании
переходно-клеточного рака мочевого пузыря. Экспрессия матриксных
металопротеиназ 2 и 9 повышается в сыворотке и моче больных с опухолями
мочевого пузыря и, вероятно, способствует активации локомоторных свойств
опухолевых клеток [326].
Изучаемые в настоящее время молекулярные и генетические параметры
опухоли не позволяют получить полное представление о канцерогенезе рака
33

мочевого пузыря. Поиск новых маркеров, ассоциированных с опухолевым ростом


и опухолевой прогрессией, остается одной актуальных из задач современной
медицины. На наш взгляд, заслуживающими особенного внимания являются
ферменты, молекулы, влияющие на процессы протеолитической регуляции в
клетке. Их взаимосвязь с ростовыми и транскрипторными факторами,
ответственными за рост, пролиферацию опухолевых клеток и ангиогенез.

1.2.1 Внутриклеточные протеолитические системы

Системы внутриклеточного протеолиза, осуществляющие деградацию


белков в клетке, представлены двумя основными путями: лизосомальным
и нелизосомальным. Лизосомальная система разрушает белки, связанные
с мембранами, а также чужеродные, захваченные во время эндоцитоза, что
является неспецифическим процессом. Нелизосомальные внутриклеточные
протеолитические системы представлены, главным образом, убиквитинзависимой
протеасомной и кальпаиновой системами. Известно, что комплекс протеаз,
осуществляющих регуляцию жизнедеятельности опухолевой клетки, получил
название раковый деградом [210].

1.2.2 Протеасомная система

Убиквитин-зависимая протеасомная деградация белков является


конечным этапом внутриклеточного протеолиза в клетке (Ротанова Т.В., 2008;
Сорокин А.В., 2009). Известно, что она играет важную роль в процессах
регуляции жизнедеятельности клетки: в ней подвергаются расщеплению
аномальные или коротко-живущие регуляторные белки (в том числе белки,
контролирующие прогрессию клеточного цикла, такие как циклины, регулятор
репарации ДНК, белок p53 и др.). Протеасомная система представлена
убиквитинлигазами, осуществляющими присоединение олигопептида убиквитина
к белкам-мишеням, подлежащих расщеплению, и протеасомой-полиферментным
34

комплексом, который обладает трипсинподобной, химотрипсинподобной,


каспазаподобной, а также АТФ-азной активностями [251].
Клетки млекопитающих и человека содержат несколько форм протеасом,
наиболее изученными являются 26S и 20S протеасомы. 26S-протеасомы состоят
из 20S-субчастицы – протеолитического «ядра» (700 кДа) и фланкирующих ее
19S-субчастиц (рисунок 1).

Рисунок 1 – Строение протеасомы


Примечание: 20S proteasome – 20S протеасома; 26S proteasome – 26S протеасома;
20S “core”– протеолитическое ядро протеасомы; 19S – 19S регуляторный комплекс

Регуляторный 19S комплекс представлен в виде комплексов активаторов


РА700 (proteasome activator complex). Помимо регуляторной частицы PA700
в клетках содержат множество белков, которые могут взаимодействовать
с α-кольцами 20S протеасомы, формируя альтернативные формы протеасомы.
В отличие от 19S регуляторной частицы, эти альтернативные регуляторы не
являются АТФ-азами и не связываются с цепочкой убиквитинов, то есть
регулируют убиквитин и АТФ-независимую деградацию субстратов. К ним
относят семейство альтернативных регуляторов РА28, состоящее из двух
родственных комплексов − PA28α/β (или 11S REG) и PA28γ (или REGγ)
35

и формирующие 20S активированные протеасомы. Первый из них активирует


пептидазную активность коровой 20S протеасомы, увеличивая эффективность
гидролиза некоторых пептидов в 100 раз, но не оказывает никакого влияния на
деградацию свернутых белков [50].
Каждая из этих форм протеасом образована четырьмя подтипами,
различающимися сочетанием конститутивных и иммунных протеолитических
субъединиц. В соответствии с этим различают также конститутивные и иммунные
формы протеасом, образующиеся при сочетании конститутивных (α1α2α3α5α6α7)
или иммунных протеолитических субъединиц (LMP2, LMP7, MECL1). Замена
конститутивных субъединиц протеасом на иммунные сопровождается
формированием модифицированных форм протеасом и приводит к изменению их
ферментативной активности [60, 63]. Существуют характерные особенности
включения иммунных субъединиц в ядро протеасом. Субъединицы LMP2 и
MECL1 встраиваются в образующиеся протеасомы совместно, но независимо от
LMP7. В свою очередь включение субъединицы LMP7, хотя и облегчается
наличием LMP2 и MECL1, но может осуществляться и без них [50, 159].
Различные формы протеасом имеют свойственные только им функции в
клетке. Конститутивные протеасомы, состоящие из конститутивных субъединиц,
участвуют в регуляции клеточных процессов, таких как репликация и репарация
ДНК, транскрипция, передача сигналов, клеточный цикл, апоптоз, поскольку
гидролизуют белки, осуществляющие эти процессы. Иммунные 26S протеасомы
необходимы для развития иммунного ответа и формирования комплексов
гистосовместимости 1 класса [37, 251, 271]. Кроме того, иммунные протеасомы
участвуют в регуляции клеточной дифференцировки [292], пролиферации [100]
и выполняют антиоксидативную функцию [204].
Процесс расщепления белков начинается с энергозависимой активации
убиквитина, переноса цепочки убиквитинов на белок, подлежащий расщеплению,
и присоединению этого комплекса к 26S протеасоме. Результатом данного
процесса является убиквитин- и АТФ-зависимый протеолиз специфических
субстратов, в ходе которого распознаются убиквитинированные белки, происходит
36

их разворачивание и проталкивание в протеолитическую камеру [109]. 20S


протеасомы гидролизуют белки, главным образом, с поврежденной третичной
структурой без убиквитинирования [124, 218] Основными субстратами данных
ферментов являются предшественник фактора транскрипции NF-B и его
непосредственный ингибитор (IkB), регуляторы клеточного цикла (Cyclin E, p27
и др.), онкобелки и белки-онкосупрессоры (р53) и т.д. [204].
В целом, протеолиз белков при помощи протеасомной системы
обеспечивает жизнедеятельность клетки. Многофункциональность протеасом,
участие их во всех патологических процессах указывает на неспецифический
характер изменений их активности и субстратной специфичности.

1.2.3 Кальпаиновая система

Кальпаины входят в семейство цистеиновых нелизосомальных протеаз,


которое представлено 14 изоформами ферментов и специфическим ингибитором
кальпастатином [145]. Как минимум два основных фермента (m и µ, т.е. кальпаин
1 и 2) широко изучены и представлены повсеместно. Они обладают сходным
строением и различаются по различной чувствительности к кальцию. Известно,
что кальпаины представлены так называемыми типичными изоформами
(кальпаины 1, 2, 5, 7, 10, 13, 15) и нетипичными (кальпаины 3, 6, 8, 9, 11, 12).
Кальпаин-9 встречается преимущественно в желудочно-кишечном тракте,
кальпаин-3 – в скелетных мышцах, сердце и печени [169, 206].
В активном состоянии кальпаины представлены гетеродимерами,
состоящими из малой регуляторной субъединицы (28–30 кДа) и большой
каталитической субъединицы (80 кДа). Их активация происходит при
увеличении концентрации внутриклеточного кальция. Кальпаины являются
цитоплазматическими ферментами, однако их активные формы найдены во
фракции плазматической мембраны, что предполагает связь их активации с
нахождением на мембране [31, 64].
37

Выявлено, что основными субстратами данных калиций зависимых


ферментов являются некоторые белки цитоскелета, такие как виментин, актин,
фодрины, а также белки, связанные с апоптозом и пролиферацией клеток: Bax,
Bid, Bcl-XL, c-Fos, p53 [145, 155].
Кальпаины необходимы для нормального развития организма. В их
отсутствии нарушается процесс эмбриогенеза, что приводит к развитию пороков,
связанных с формированием сердечно-сосудистой недостаточности, обычно
несовместимой с жизнедеятельностью.
Большое значение в регуляции активности и субстратной специфичности
ферментов имеет их эндогенный ингибитор – кальпастатин [250]. Однако,
механизм его влияния на активность кальпаинов до сих пор непонятен [342].
В экспериментальных исследования, проведенных с использованием
кальпастатина, выявлена роль данных внутриклеточных протеаз в регуляции
пролиферации клеток, апоптоза, клеточной подвижности [145].
Отмечается, что протеолиз, осуществляемый кальпаинами является
лимитированным, результат которого заключается в активации белков и
пептидов, модификации их структуры и субстратной специфичности [296].
В целом, широкая субстратная специфичность определяет значение кальпаиновой
системы в жизнедеятельности клетки. Ее роль тесным образом связана с
протеасомами, что является свидетельством тесных ассоциаций между системами
внутриклеточного протеолиза, как в норме, так и при патологии.

1.2.4 Ростовые и транскрипционные факторы,


их участие в патогенезе злокачественных новообразований

Важнейшими субстратами внутриклеточных протеиназ, контролирующих


рост и развитие опухолей различного происхождения, являются
транскрипционные факторы, связанные с ними факторы роста и их рецепторы.
К наиболее изученным ядерным факторам относят NF-B и HIF-1. Большое
38

значение в механизмах онкогенеза отводят также фактору роста эндотелия


сосудов (VEGF) и системе инсулиноподобных факторов роста.

1.2.5 Транскрипционный фактор NF-B, его роль

Семейство транскрипционных факторов NF-B (nuclear factor kappa-light-


chain-enhancer of activated B cells) является важным звеном в развитии иммунного
и воспалительного ответа. Оно состоит из 5 белков: NF-B1 (или p50), NF-kB2
(или p52), RelA (или p65), RelB и c-Rel, образующих 15 комбинаций димеров.
Все белки семейства объединяет наличие домена гомологии Rel, который
обеспечивает образование белковых димеров, связывание NF-B с ДНК и с
цитозольным ингибиторным белком IB. Фактор NF-B проявляет активность
только в димерной форме, причём наиболее распространёны следующие формы –
димер субъединиц p50 или p52 с субъединицей p65 [106, 167, 178].
Большинство онкопротеинов способствуют активации NF-B, например,
Ras, Her-2/Neu (ErbB2) [72, 186, 220]. В фибробластах мышей транскрипционные
факторы p65/RelA и c-Rel необходимы для клеточной трансформации,
происходящей при действии онкогена Ras. В некоторых исследования выявлена
PI3K/Akt-зависимая активация транскрипционной активности NF-B [156].
Grandage V.L. выявил, что активация Akt-сигнального пути при миеломной
болезни происходит при пролиферации опухолевых клеток и на фоне высокой
транскрипционной активности данного фактора. Также связь возникновения
опухоли с содержанием NF-B обнаружена в экспериментальных условиях на
культуре клеток меланомы человека [112, 147].
Важнейшей ролью ядерного фактора NF-B является регуляция апоптоза.
Последние данные свидетельствует о существовании антиапоптотического
эффекта при активации ядерного фактора NF-B. Выявлено, что апоптоз,
вызванный применением ряда химических препаратов, таких как ретиноид 3-Cl-
AHPC, аспирин, доксорубин, и физических факторов, например,
39

ультрафиолетовое излучение, сопровождается активацией транскрипционного


фактора NF-B [128, 129, 166, 298]. Однако замечено, что образующийся ядерный
фактор имеет сниженный уровень фосфолилирования и ацетилирования.
Подобные изменения являются признаком неспособности его связываться с
соответствующими NF-B-зависимыми генами, что свидетельствует о его
функциональной неполноценности. Следовательно, антиапоптотический эффект
связан как со снижением уровня продукции транскрипционного фактора NF-B,
так и с формированием функционально неактивных пептидов на фоне повышения
его содержания в клетке. Стоит отметить, что выбор того или иного пути
опухолевыми клетками зависит от множества факторов, среди которых наиболее
важен фенотип опухоли.
Влияние ядерного фактора NF-B на множество процессов
жизнедеятельности клетки отражает его значимую роль в патогенезе раков
различных локализаций и может определять особенности прогрессирования и
прогноза заболевания. Обнаружена связь данного фактора с изменением
экспрессии ряда транскрипционных, ростовых факторов и их рецепторов.
Выявлено, что транскрипционный фактор NF-B оказывает влияние на
экспрессию ядерного фактора HIF-1, а именно на процесс его транскрипции [209,
234, 312]. Ядерный фактор, активируемый гипоксией, способствует изменению
содержания сосудистого эндотелиального фактора роста и регулирует процесс
образования кровеносных сосудов [62]. Другим, ростовым фактором, действие
которого опосредовано влиянием NF-B, является эпидермальный фактор роста.
В экспериментальных работах показано, что блокирование его рецептора при
применении ингибитора протеасом (бортезомиба) потенцирует цитотоксический
эффект ингибитора, что связано со снижением уровня активации
транскрипционного фактора NF-B [62].
Показано, что экспрессия NF-B и продуктов его регуляции высока в случае
переходноклеточного рака мочевого пузыря. При этом содержание фактора
связано с лимфогенным метастазированием опухоли [184]. Экспрессия NF-B
40

связана с общей выживаемостью больных при раке желудка [223] и с 5-летней


общей выживаемостью при колоректальном раке [209], ПКГШ [337].
Таким образом, роль транскрипционного фактора NF-B в онкогенезе
связана, с одной стороны, с повышением пролиферативного потенциала
злокачественных клеток и их распространением в организме, с другой стороны,
важна его связь с активацией апоптоза. До сих пор в литературе имеются
противоречивые данные об активности и содержании ядерного фактора при
развитии и прогрессировании опухолей различного происхождения. Стоит
отметить сложную систему регуляции активности транскрипционного фактора
NF-B, изучению которой в настоящее время отводится большое значение.

1.2.6 Влияние фактора индуцирующего гипоксию (HIF),


на развитие злокачественных опухолей

Фактор HIF (hypoxia inducible transcription factor) представляет собой фактор


транскрипции, активирующийся в условиях гипоксии. Семейство гипоксических
факторов представлено HIF-1, HIF-2 и HIF-3 молекулами. Наиболее значимым
считается HIF-1 фактор. Он является гетеродимером, состоящим из α и β
субъединиц [219, 322, 331]. β-субъединицы факторы являются конститутивными,
активность фактора в условиях гипоксии зависит от экспрессии и
посттрансляционных модификаций α-субъединиц. При активации ядерного
фактора, активируемого гипоксией, происходит увеличение экспрессии
сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF – vascular endothelial growth
factor), рецепторов эпидермального фактора роста 1 типа, тромбоцитарного
фактора роста β, трансформирующего фактор роста α и трех транскрипционных
репрессоров E-кадгерина – основного белка межклеточных адгезивных контактов
[2, 177, 329].
Помимо гипоксии регуляция экспрессии транскрипционного фактора HIF-1
возможна при участии других сигнальных путей в клетке. Выявлена роль Ras-
MAPK, Src [186] и PI3K-AKT(PKB)-mTOR [215] сигнальных каскадов при
41

развитии онкологических заболеваний, что способствует повышению экспрессии


ядерного фактора HIF-1 в опухоли. Также активация данного фактора
транскрипции возможна за счет влияния транскрипционного фактора NF-B на
процесс транскрипции ядерного фактора HIF-1 [317].
Высокое содержание транскрипционного фактора HIF-1 выявлено в ткани
большинства солидных опухолей [84, 239]. Значение фактора, активируемого
гипоксией, при развитии злокачественных новообразований, в первую очередь,
связано с усилением процесса неоангиогенеза в опухоли [138, 266, 317]. Так, при
ряде опухолевых синдромов, связанных с дефектом белка фон Хиппель-Линдау
(рVHL), например, в случае светлоклеточного рака почки накопление фактора
HIF-1 и, как следствие, увеличение экспрессии VEGF происходит при нарушении
его деградации [241]. Существуют дополнительные патогенетические механизмы,
потенцирующие ангиогенный эффект в опухоли. Известно, что активация фактора
HIF-1 происходит под влиянием m-TOR и р53 сигнальных путей [208, 340].
Дополнительным механизмом интенсивного ангиогенеза с накоплением
ядерного фактора HIF является потеря функциональной активности белками-
онкосупрессорами PTEN, p53 [74, 346]. Еще один механизм накопления HIF-1
и VEGF при параганглиомах, лейомиомах связан с мутационными
изменениями сукцинатдегидрогеназы и фумаратгидратазы, которые отражаются
в формировании функционально неактивных ферментов. Механизм онкогенеза
в этих условиях связан с развитием окислительного стресса и активацией
апоптоза в клетках. Стабилизация ядерного фактора, активируемого гипоксией,
при наличии мутаций сукцинатдегидрогеназы и фумаратгидратазы препятствует
его деградации при участии внутриклеточных протеиназ [87].
Известно также, что HIF-1 вовлечен в регуляцию разнонаправленных
процессов, таких как пролиферация опухолевых клеток, апоптоз, что возможно за
счет увеличения продукции проапоптотических протеинов, таких как BNIP3,
а также при стабилизации онкопротеина р53 [103]. Кроме того, в этих же
условиях может происходить усиление экспрессии антиапоптотичекого протеина
IAP-2 и резкое снижение содержания проапоптического белка Bax [116, 149].
42

Отмечается наличие баланса между про- и антиапоптотическими протеинами,


индукция которых происходит при участии ядерного фактора HIF-1, что играет
решающую роль в механизмах опухолевого роста. При этом поведение раковых
клеток в сторону активации пролиферативной активности или инициации
апоптоза зависит от гистотипа опухоли и стадии патологического процесса [84,
149].
Транскрипционный фактор HIF-1 играет важную роль в развитии
гормонозависимых опухолей. Существует зависимость между уровнем
рецепторов гормонов, в частности ER, с экспрессий ядерного фактора HIF-1.
Выявлено, что в условиях гипоксии транскрипционный фактор способствует
снижению транскрипционной активности гена рецептора эстрогена (ER) в клетках
рака молочной железы [276]. Выявленная особенность патогенеза
гормонозависимых опухолей в условиях гипоксии объясняется влиянием
микроокружения опухоли, для которого характерно отсутствие чувствительности
к гормонам. Замечено также отсутствие подобного эффекта на культуре клеток
рака эндометрия.
Значение транскрипционного фактора HIF-1 в развитии и прогрессировании
онкологических заболевания показано для многих опухолей, в частности
светлоклеточного рака почки [197], рака толстой кишки [91], поджелудочной
железы [239, 288], при опухолях головы и шеи [327], молочной железы [153], при
раке яичников [252], мочевого пузыря [138, 171], раке эндометрия [283].
Прогностическое значение ядерного фактора в опухолях различных локализаций
варьирует и зависит от стадии заболевания. Низкая экспрессия ядерного фактора
HIF-1 связана с лучшей выживаемостью больных с распространенными формами
заболевания, рост экспрессии транскрипционного фактора HIF-1 наблюдается у
больных с высоким риском лимфогенного метастазирования [272, 327]. Известно,
что на ранних этапах заболевания высокий уровень HIF-1 является признаком
благоприятного прогноза в отношении исхода заболевания [84].
Таким образом, развитие гипоксии в опухоли и, как следствие, высокий
уровень транскрипционного фактора HIF-1 является отражением агрессивности
43

онкологического процесса, что приводит к активации ангиогенеза и


распространению раковых клеток. Однако роль HIF в онкогенезе неоднозначна.
С одной стороны, транскрипционный фактор способствует прогрессированию
заболевания. С другой – при активации фактора HIF запускаются процессы,
способствующие апоптотической гибели клетки. Изучение роли HIF в патогенезе
опухолей различных локализаций является предметом исследования в настоящее
время.

1.2.7 Сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF),


его влияние на патогенез злокачественных опухолей

Образование новых сосудов (неоангиогенез) является одним из основных


процессов, необходимых для роста и развития опухоли. VEGF – HIF-зависимый
ростовой фактор, является важным регулятором этого патологического процесса
[4, 163, 235]. Семейство сосудистых эндотелиальных факторов роста
представлено следующими молекулами: VEGF-A, VEGF-B, VEGF-C, VEGF-D
и плацентарным ростовым фактором. Непосредственно сам неоангиогенез
обеспечивается за счет активности VEGF-A фактора, который в клинических
исследованиях более известен как VEGF.
При активации ростового фактора происходит активация рецепторов
VEGFR. На сегодня известно 3 типа рецепторов к сосудистому фактору. Это
VEGFR1, VEGFR2, VEGFR3. VEGFR1 представляет собой мембранный
неактивный компонент рецептора, который оказывает влияние на его
трансмембранную часть. VEGFR3 в большей степени связан с процессами
лимфоангиогенеза. Наиболее значимой является активация VEGFR2, что
способствует усилению миграции эндотелиальных клеток, увеличивает
проницаемость сосудов и непосредственно участвует в неоангиогенезе [45, 99].
Увеличение содержания ростового фактора VEGF характерно для различных
онкологических процессов, таких как рак молочной железы [104],
гепатоцеллюлярный рак [338], рак мочевого пузыря [141, 144], рак почки [43, 197,
44

221] и др. Доказано, что прогрессирование светлоклеточного рака почки тесно


связано с активацией процессов неоангиогенеза, и влечет за собой развитие
гематогенных метастазов [23].
Что касается взаимосвязи VEGF и рака мочевого пузыря показано, что
гиперэкспрессия VEGF в ткани опухоли является независимым маркером
рецидивирования [172, 192]. Увеличение экспрессии ростового фактора
сочетается с ростом плотности микрососудов в опухоли, коррелирует с риском
развития рецидивов и появления отдаленных метастазов [321]. Выявлены
ассоциации между полиморфными вариантами гена VEGF и риском развития рака
мочевого пузыря [139, 336]. Известно, что определение VEGF в моче может
использоваться для диагностики опухолевого поражения мочевого пузыря [318].
Показано, что уровень VEGF может меняться в зависимости от эффективности
проводимой лекарственной терапии. Эти различия могут быть использованы при
оценке эффективности проведенного лекарственного лечения у пациентов с раком
молочной железы [102] и мочевого пузыря [188, 316]
Изучение ангиогенеза как необходимого условия для роста и
метастазирования опухолей актуально для целого ряда онкологических
заболеваний. Активность ростового фактора VEGF не одинакова в зависимости от
вида заболевания (рак мочевого пузыря, рак молочной железы и т.д.), она
различна и на этапах развития опухоли одной локализации. Возможность
использования данного показателя для диагностики, прогноза течения и исхода
заболевания является актуальной задачей современной онкологии.

1.3 Хирургическое лечение мышечно-инвазивного рака


мочевого пузыря

Хирургический метод является ведущим в лечении пациентов с мышечно-


инвазивным раком мочевого пузыря [33]. Удельный вес инвазивных форм
опухоли при первичном обращении к врачу остается высоким и составляет, по
данным различных исследователей от 30 до 60 % [10, 35]. Если при
45

поверхностных опухолях мочевого пузыря преобладает органо-сохраняющий


подход (и только при низкой степени дифференцировки опухоли выполняется
цистэктомия), то в отношении инвазивного рака применяется более агрессивная
хирургическая тактика. Необходимость удаления органа продиктована
невозможностью выполнения радикальной трансуретральной резекции (ТУР)
и высокой вероятностью регионарного метастазирования [44, 49].
В отсутствии эффективного лечения инвазивный уротелиальный рак
достаточно быстро распространяется на более глубокие слои стенки мочевого
пузыря, паравезикальную клетчатку, прилежащие структуры малого таза. При
увеличении глубины инвазии прогрессивно возрастает вероятность вовлечения
в процесс регионарных лимфатических узлов [300].
Таким образом, на протяжении ряда последних лет стандартным методом
лечения мышечно-нвазивного РМП является радикальная цистэктомия с
деривацией мочи в сегмент кишечного тракта. Абсолютными показаниями для
выполнения данного объема оперативного вмешательства относятся инвазивный
рак стадии Т2-Т4а, G1-3, либо низкодифференцированный поверхностный рак со
стадией Т1. В эту группу можно отнести больных с тотальныи и субтотальным
поражением мочевого пузыря, частым рецидивированием, с безуспешным
консервативным лечением. Однако, несмотря на длительный безрецидивный
период после выполнения цистэктомии, 5-летняя выживаемость у этих пациентов
составляет, в среднем, 50 % [42, 319] а при вовлечении в процесс региональных
л/у не более 15–20 % [19].
В начале века был проведен ряд исследований, посвященных
эффективности выполнения цистэктомии при лечении пациентов с мышечно-
инвазивным раком мочевого пузыря. В медицинском университете Южной
Калифорнии 5-летняя выживаемость у 633 пациентов после цистэктомии
составила в среднем 48 % (72 % для pT2, 58 % для рТ3а, 38 % для рТ3в и 33 % для
рТ4) [299].
46

По данным университета Падуе 5-летняя выживаемость у 258 больных


мышечно-инвазивным РМП после цистэктомии в среднем составила 44 % (63 %
для pT2, 53 % для рТ3а, 32,5 % для рТ3в и 28 % для рТ4) [101].
Современные Российские публикации показывают несколько лучшие
результаты выживаемости пациентов после радикальных операций. Так в
исследованиях Лорана О.Б с соавт. 5-летняя общая выживаемость после
радикальной цистэктомии составила – 60,9±15,8 %, а 5-летняя безрецидивная
выживаемость – 55,4±12,6 % [24].
Начиная с 2007 г. для выполнения радикальной цистэктомии стали
использоваться робото-ассистированные технологии. По мнению A. Kanashiro
с соавт. выполнение робото-ассистированной цистэктомии с илеоцистопластикой
по Штудеру не уступает по эффективности открытой операции, а по некоторым
позициям (течение послеоперационного периода, объем кровопотери, наложение
анастомозов) является более удобной. Хорошо разработанная хирургическая
тактика обеспечивает вполне удовлетворительное качество жизни после удаления
мочевого пузыря, позволяет добиться хороших онкологических и
функциональных результатов, хотя отведение мочи или половая дисфункция
требуют последующих этапов реабилитации и медицинского лечения для
улучшения качества жизни этих больных [181].
Эффективность использования робото-ассистированной цистэктомии в
своей работе проанализировал WS Tan с соавт. В метаанализ включено 239
пациентов, разделенных на две группы. Одной группе выполнялись робото-
ассистированные операции, другой оперативное лечение выполнялось
традиционным открытым способом. При оценке результатов лечения в группе
пациентов после выполнения робото-асситированных операций не отмечено
явных преимуществ в увеличении общей выживаемости. Не отмечено различий
по количеству возникших рецидивов заболевания. Послеоперационные
осложнения возникали с одинаковой частотой в группах исследования. Сделан
вывод о том, что выполнение робото-ассистированных цистэктомий не приводит
47

к увеличению выживаемости пациентов по сравнению со стандартными


открытыми операциями [311].
Являясь «золотым стандартом» лечения инвазивного рака мочевого пузыря,
цистэктомия осталась сложным, травматичным оперативным вмешательством.
Удаление мочевого пузыря для организма пациента несет целый ряд
неблагоприятных последствий. В случае накожного отведения мочи возникает
необходимость коррекции пиелонефрита, поскольку барьерная функция мочевого
пузыря утрачена и препятствий для распространения инфекции по мочевым путям
в лоханку почки нет. Использование реконструктивно-пластических операций с
одной стороны частично решает эту проблему, однако возникают другие
сложности, такие как адаптация перемещенных тканей к хранению мочи и
восстановление уродинамики в условиях артифициальной реконструкции.
Создание мочевых резервуаров из различных отделов ЖКТ приводит к
появлению метаболических нарушений, кислотно-щелочного дисбаланса,
мочекаменной болезни, стриктур анастомозов что требует своего последующего
решения. Иными словами жизнь пациента может зависеть уже не столько от
прогрессирования опухолевого процесса, сколько от последствий удаления
мочевого пузыря и вариантов выполненной реконструкции [52, 142].
В клинике урологии ГКБ им С.П. Боткина, РМАПО за период с 2004 по
2014 гг. выполнено 60 передних эвисцераций органов малого таза у женщин
с различными видами деривации мочи. Отмечено, что качество жизни пациенток,
перенесших ортотопическую деривацию мочи выше, чем у пациенток после
формирования инконтинентного илеокондуита. Однако выполнение
ортотопической реконструкции не может считаться абсолютно
удовлетворительным с позиции реабилитации пациенток.
По данным А.К. Носова с соавт. частота осложнений, побочных эффектов,
после радикальной цистэктомии с цистопластикой за период наблюдения 90 дней,
составляет от 70 до 90 %. Все это требует не только длительного нахождения
больных в стационаре, но и создания эффективной патронажной службы для
последующего ведения и наблюдения этих пациентов [32].
48

Остаются открытыми вопросы в отношении одномоментной и отсроченной


реконструкции нижних мочевых путей. По мнению J.R. Stein с соавт. выполнение
одномоментной реконструкции после удаления мочевого пузыря приводит к
увеличению времени операции и ее объема. Однако эти обстоятельства не влияют
на выживаемость пациентов и не ухудшают отдаленные результаты лечения [301].
В исследованиях X. Biardeau с соавт. проведен системный анализ в базах данных
Medline и Embase. Была проведена оценка влияния одномоментной
цистопластики на результаты лечения больных раком мочевого пузыря.
Отмечено что рецидивы заболевания диагностируются не более чем в 5 % случаев
и локализованы, как правило, в области анастомозов резервуара с уретрой
и мочеточниками [80].
Существенным недостатком органоуносящих операций является
периоперационноя смертность. По данным разных авторов, она может составлять
от 2,3 до 13 %. Несмотря на значительный объем оперативного вмешательства,
в течение двух лет после радикальной цистэктомии у 50 % больных появляются
отдаленные метастазы, а у 25 % местные рецидивы опухоли в полости малого таза
[9, 21].
Исходя из всего вышеизложенного, использование радикальной
цистэктомии с илеоцистопластикой, как универсального метода лечения больных
мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря, не может считаться абсолютно
успешным. Сегодня ведется поиск синтетических материалов, обладающих
иммунологической толерантностью и пригодных для создания мочевого
резервуара [212], однако больший интерес представляет возможность
использования комбинированного лечения и повышение эффективности
системного и локо-регионального воздействия у онкологических больных.
49

1.4 Комбинированное лечение мышечно-инвазивного рака


мочевого пузыря

Согласно современным рекомендациям по лечению мышечно-инвазивного


и метастатического рака мочевого пузыря (EAU european association of Urology
2016. American Society of Clinical Oncology (ASCO® 2015)) определение тактики
лечения и ведения пациентов осуществляется при участии уролога,
химиотерапевта и радиолога. Принимается коллегиальное решение о проведении
неоадъювантной химиотерапии и целесообразности органосохранного лечения
у больных с наличием мышечно-инвазвного рака. Реализация этого принципа
должна позволить обеспечить самый высокий уровень медицинской помощи
пациентам.
Учитывая чувствительность уротелиального рака к химиотерапии,
относительно невысокие показатели выживаемости после проведенной
цистэктомии, для снижения риска развития местного рецидива и появления
отдаленных метастазов, а также с целью увеличения выживаемости в настоящее
время применяют системную лекарственную терапию [7, 33].
Одним из возможных вариантов улучшения результатов лечения пациентов
с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря является сочетание радикальной
цистэктомии и адъювантной химиотерапии [262]. Данные Европейского и
Канадского многоцентрового исследования EORTC 30994 основаны на анализе
284 случаев историй заболевания больных с мышечно-инвазивным раком
мочевого пузыря с pT3-T4N0-3M0 стадией заболевания. Все пациенты получали
комбинированное лечение в объеме радикальной цистэктомии и адъювантной
химиотерапии по схеме M-VAC. Больные были рандомизированы на две группы
1:1 с немедленной и отсроченной химиотерапией (при прогрессировании).
Скорректированная 5-летняя выживаемость в группе немедленной терапии после
цистэктомии составила 47,6 % а в группе с отсроченным лечением 31,8 %. На
основании полученных данных сделан вывод о целесообразности использования
50

химиотерапии непосредственно сразу после цистэктомии а не при


прогрессировании заболевания [306].
Принимая во внимание наличие недостатков связанных с выполнением
цистэктомии, существование эффективной цитостатической терапии в отношении
пациентов с мышечно-инвазивнм раком мочевого пузыря, растет число
сторонников органосохранного в лечения [11, 40, 76, 247, 303]. Согласно
современным представлениям считается, что органосохраняющее лечение
наиболее эффективно у специально отобранной группы пациентов. Это, как
правило, больные с мышечно-инвазивным раком, у которых размер солитарной
опухоли не более 5 см, новообразование имеет папиллярное строение,
отсутствуют регионарные и отдаленные метастазы, нет проявлений гидронефроза,
предполагается «видимое» полное удаление новообразования с помощью
трансуретральной резекции (ТУР), а также достижение полной регрессии опухоли
после индукционной химиотерапии.
Гарвардский Университет в США, Парижский Университет во Франции и
Университет Эрлангена в Германии стали первыми медицинскими центрами,
внедрившими органосохраняющее лечение при РМП. Исследования, проведенные
под надзором US National Bladder Cancer Group в 1980-х гг., показали, что у
больных, которым не предполагалось выполнение цистэктомии, облучение
опухоли мочевого пузыря хорошо сочеталось с химиотерапией цисплатипом.
В 1988 г. Housset et al. начали проспективное исследование, в котором изучался
эффект предоперационной химиолучевой терапии (фторурацил + цисплатин
и лучевая терапия), после которых выполнялись либо цистэктомия, либо
проводилась дополнительная химиолучевая терапия. У первых же 18 больных
изучение гистологических препаратов, полученных во время операций, выявило
полный ответ опухоли на химиолучевое лечение. Этим пациентам мочевые
пузыри решено было сохранить, а паллиативную цистэктомию выполнять только
тем, у кого эффект предоперационной химиолучевой терапии был неполным.
Подобные новшества в лечебной тактике привели к обнадеживающим
результатам: 5-летняя выживаемость достигла 63 % [168].
51

В 1990 г. Sauer et al. из Эрлангена опубликовали результаты II фазы


исследования, в котором 67 больным с инвазивным РМП после цистэктомии
одновременно проводились химиотерапия цисплатином и сеансы лучевой
терапии. Полный ответ получен был у 75 % больных, а общая 3-летняя
выживаемость достигла 66 % [281].
За последние 20 лет возможность сохранения мочевого пузыря путем
выполнения органосохраняющих операций, дополняемых лучевой и
химиотерапией, была изучена в нескольких проспективных одноцентровых и
многоцентровых исследованиях, общее количество больных в которых превысило
1000 человек. По результатам приведенных исследований общая 5-летняя
выживаемость колебалась в пределах 50–60 %, а мочевой пузырь был сохранен
примерно у 75 % больных [12, 17, 38, 119, 133, 222, 231].
По мере накопления опыта органосохраняющих операций на мочевом
пузыре стало понятно, что в будущем внимание клинических и
экспериментальных исследований сосредоточится на двух главных вопросах:
усовершенствование применяемых методов лечения, в том числе оптимизация
методик облучения и схем фракционирования, а также внедрение новых
цитотоксических и биологических препаратов; надлежащий отбор больных,
позволяющий в каждом конкретном случае получить наилучший результат.
В исследованиях отмечено, что сочетание эндоскопической хирургии и
химиолучевой терапии позволяет не только сохранить собственный
функционирующий мочевой пузырь, но и добиться высоких показателей общей и
безрецидивной 5-летней выживаемости. Доступность выполнения полноценной
резекции стенки мочевого пузыря на всю ее глубину при трансуретральном
доступе, возможность неоднократного проведения этих вмешательства (до 3-х,
4-х раз) без существенных осложнений, позволяют считать данную методику
обоснованно перспективной [27].
По мнению А.М. Попова ТУР мочевого пузыря позволяет обеспечить
контроль над течением заболевания в 20–40 % случаев у пациентов с Т2-Т3а
стадией заболевания и размерами опухоли не более 5–6 см. Высокая потенция
52

инвазивных опухолей мочевого пузыря к развитию местных рецидивов и


метастазов определяет необходимость использования комплексного лечения [18].
В исследовании Журавского Д.А. 2016 г., был проведен анализ 95 историй
болезни пациентов с раком мочевого пузыря со стадией Т2а-Т2bNxMo, которым
была выполнена ТУР мочевого пузыря с последующей адъювантной
внутрипузырной химиотерапией в период с 2004 по 2008 гг. Отмечено, что
выживаемость пациентов зависит от типа химиотерапии, локализации опухоли,
степени ее дифференцировки. По мнению автора самой неблагоприятной, с точки
зрения прогноза, стала локализация опухоли в области устьев мочеточников
и треугольника Льето. К прогностически неблагоприятным факторам были
отнесены множественный характер поражения мочевого пузыря, наличие
рецидива заболевания после проведенного органосохраняющего лечения,
опухоли с низкой степенью злокачественности, с метастазами в регионарные
лимфатические узлы и отдаленные органы [11].
Лекарственная терапия в различных режимах, оценка ее эффективности и
влияния на выживаемость стало предметом многочисленных исследований в
последние годы. С начала XX века использовались различные вещества и
препараты, такие как серебро (1903), трихлоруксусная кислота (1919),
подофиллин (1948), тиофосфамид (1961), актиномицин С (1965), 5-фторурацил
(1965), маннитол (1966), метотрексат (1966), митомицин С (1967), этоглюцид
(1973), БЦЖ (1976), доксорубицин (1977), блеомицин (1977) и другие. Бурное
развитие лекарственная терапия РМП получила в 80-е годы прошлого столетия,
когда была показана эффективность цитостатиков: цисплатин, винбластин,
циклофосфан, 5-фторурацил, ифосфамид, карбоплатин.
С приходом эры таргетной терапии в 2000-е годы изучалась возможность
использования таргетных агентов в терапии переходно-клеточного рака мочевого
пузыря. Однако проводимые исследования не позволили рекомендовать данный
вид терапии в связи с ее низкой эффективностью. В таблице 1 представлены
результаты проведенных исследований.
53

Таблица 1 – Рандомизированные исследования с использованием таргетных


агентов для лечения мышечно-инвазивного РМП
Автор, год Препарат n ORR (%) PFS (мес)
Petrylak (SWOG) 2003 Gefitinib 29 3 6
Gomez-Albuin, 2007 Bortezomib 19 0 1,9
Rozenberg, 2008 25 0 1,4
Wulfing, 2009 Lapatinib 59 1,7 2,0
Dreicer, 2009 Sorafenib 27 0 2,2
Gallagher, 2010 Sunitinib 50 mg 45 7 2,4
Theodore ESMO, 2010 31 0 1,8
Twardowski, 2010 Aflibercept (VEGF-trap) 22 4,5 2,8
Necchi ASCO, 2012 Pazopanib 41 17 2,6
Pili ASCO, 2011 Pazopanib 16 0 1,9
Stadler ASCO, 2011 Volasertib 50 14 1,4
Milovsky ASCO, 2011 Everolimus 37 5 3,3
Seront ASCO, 2011 Everolimus 50 5 2,0
Choueiri, 2012 Vandetanib 37 3 NR
Gerullis ASCO, 2012 Temsirolimus 14 0 2,5
Milovsky ASCO, 2013 Dovitinib мутация FGFR-3 12 0 3,0
FGFR-3 31 3,2 1,8

На основании данных таблицы 1 отмечено, что объективный ответ, при


использовании различных таргетных агентов, достигнут не более чем у 5 %
пациентов, а величина времени без прогрессирования составила в среднем 2–3
месяца. Таким образом, в настоящее время системная полихимиотерапия остается
единственным эффективным методом лекарственного лечения уротелиальных
опухолей. Одним из принципов современной химиотерапии является сочетание
препаратов с различными механизмами действия без усиления суммарной
токсичности, чтобы каждый их них можно было использовать в оптимальной
дозировке с наибольшей терапевтической активностью.
54

1.5 Использование НАХТ как компонента органосохраняющего лечения


у больных с мышечно-инвазивным РМП

Роль неоадъювантной химиотерапии (НАХТ) в органосохраняющем


лечении инвазивных форм РМП В настоящее время активно [33, 105, 107, 191].
Предоперационная химиотерапия имеет ряд преимуществ. Уменьшение
размеров опухоли после цитостатической терапии. Снижение способности
опухолевых клеток к реимплантации при фрагментации новообразования во
время выполнения ТУР. Оценки чувствительности опухоли на проводимое
лечение (можно добиться полной регрессии новообразования или прекратить
лечение ввиду нечувствительности). Некоторые авторы считают, что
химиотерапия в предоперационном режиме улучшает показатели выживаемости
на 10–15 %, полагают, что результаты НАХТ позволяют выделять группы
больных с хорошим (при полной регрессии опухоли) и плохим (при отсутствии
эффекта) прогнозом в отношении исхода заболевания [18, 26, 105].
В таблице 2 приведены результаты комбинированного лечения пациентов с
использованием неоадъювантной хиаиотерапии по схеме M-VAC. В исследовании
H.W. Herr et al. представлены результаты 10-летних наблюдений. Отмечено, что
выживаемость больных с достигнутой полной регрессией опухоли после
химиотерапии сопоставима с выживаемостью после радикальной цистэктомии.
Сделан вывод о том, что полная регрессия новообразования после химиотерапии
является показанием для проведения органосохраняющего лечения [161].
В ГУ РОНЦ РАМН также продемонстрирована высокая эффективность
органо-сохроняющего лечения. Однако, отмечено, что безрецидивная
выживаемость в те же сроки оказалась ниже общей более чем в 2 раза. В связи с
частыми рецидивами заболевания больным выполнялись повторные ТУР, лучевая
терапия, «спасительная» цистэктомия [27].
В исследованиях N. Hinata с соавт. проведен анализ эффективности
роботической цистэктомии в сочетании неоадъювантной химиотерапией и без
нее. В анализ включено 336 пациентов с мышечно-инвазивным раком мочевого
55

пузыря. Отмечено, что в группе больных получивших комбинированное лечение


(химиотерапия + операция) общая и безрецидивная выживаемость значительно
выше группы больных только с хирургическим лечением. Кроме того отсутствие
ответа на проводимую предоперационную химиотерапию являлось
неблагоприятным прогностическим фактором в отношении выживаемости
пациентов [164].

Таблица 2 – Результаты комбинированного лечения: неоадъювантная


химиотерапия + операция
Автор Коли- Коли- Вид лечения Выжи-
чество чество (число больных) ваемость
больных, полных
стадия регрессий
87 M-VAC + ТУР (43) 71 (рТо, рТ1)
Strenberg C.N.
Т2а- M-VAC + резекция (13) 29 (≥рТ2)
(1999; 2007) 40 (46)
4аNхМо M-VAC + цистэктомия (32)
M-VAC + ТУР (28) 74
Herr H.W. 111
M-VAC + резекция м.п. (15) 69
(1998) Т2-3NоМо 60 (54)
M-VAC + цистэктомия (17) 65
Матвеев Б.П. 87 M-VAC + ТУР (56) 74,9
12 (13,8)
(2002) Т2-3аNоМо M-VAC + резекция (31) 75,6
M-VAC + роботическая
Hinata N. 336
н.д. цистэктомия (336) 85,0
(2016) Т2-3NоМо

Примечание: в работе Herr H.W. приведены показатели 10-летней выживаемости

Одним из последних Российских исследований, посвященных


эффективности неоадъювантной химиотерапии, опубликована работа Нургалиева
с соавт. 2016 г. Представлены результаты комбинированного лечения 136
больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря, получавших
неоадъювантную полихимиотерапию (НАХТ) по схеме гемзар + цисплатин.
В контрольную группу включено 167 больных, которым проводилось
хирургическое лечение. При многофакторном статистическом анализе
установлено, что применение НАХТ значимо улучшает отдаленные результаты
56

лечения при умеренной степени дифференцировки опухоли (G2), при РМП II


стадии, при отсутствии поражения лимфоузлов (N0) и у пациентов моложе 65 лет
[34].
Ответ опухоли на проводимую НАХТ является значимым прогностическим
фактором в отношении выживаемости. В исследовательской работе из Италии
C.N. Sternberg, больным с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря было
проведено 3 курса НАХТ по схеме M-VAC. В зависимости от ответа на
проведенное лечение сформировано 3 группы больных, которым выполнялась
лишь трансуретральная резекция, резекция мочевого пузыря или цистэктомия.
5-летние выживание составило 59 % для всех групп пациентов, 70 % для больных
с полной регрессией опухолевого процесса и только 22 % больных оставшихся
без ответа на проводимую НАХТ [302, 303].
May M. на основании анализа историй заболеваний 452 пациентов,
подвергнутых радикальной цистэктомии по поводу рака мочевого пузыря в
период с 1992 по 2004 гг. отметил, что у пациентов с мышечно-неинвазивным
(поверхностным) раком мочевого пузыря в случае прогрессирования опухоли
и инвазии в мышечную оболочку после проведенной химиотерапии, результаты
5-летней выживаемости хуже, чем у пациентов с мышечно-инвазивным раком
мочевого пузыря после радикальной цистэктомии. Сделан вывод о том, что
эффективность предоперационной химиотерапии может использоваться в
качестве дополнительного фактора прогноза исхода заболевания [233].
Поиск предсказательных параметров эффективности неоадъювантной
химиотерапии проведен в исследовании Y. Kato. Изучен молекулярно-
генетический портрет опухоли у 37 пациентов c использованием микрочипового
исследования биопсийного материала. На основании анализа 38500 генов были
выделены предикторы эффективности предоперационной химиотерапии.
Определены показания к органосохраняющему лечению. Ответ опухоли на
проводимую терапию так же признан значимым прогностическим фактором в
отношении исхода заболевания [189].
57

По современным данным неоадъювантная химиотерапия является


эффективным средством лечения уротелиальных опухолей. Целесообразность ее
использования признана рядом профессиональных сообществ. Она входит в
рекомендации по лечению местно-распространенного и метастатического рака
мочевого пузыря. Среди них: CCAFU (Французские национальные рекомендации
2016-2018), рекомендации SEOM, ркомендации EAU, ASCO и ESMO [214, 275].
Недостаточно изученными остаются вопросы оценки ее эффективности,
поскольку изменение линейных размеров опухоли не всегда соответствует
истинной эффективности проведенного химиотерапевтического воздействия.
Поиск дополнительных параметров в отношении эффективности проводимого
лечения является актуальным.

1.6 Использование UBC-теста в диагностике


и оценке результатов лечения больных раком мочевого пузыря

Ведущим методом в диагностики первичных и рецидивных опухолей


мочевого пузыря является цистоскопия. При помощи эндоскопического
исследования определяют размеры, количество и локализацию новообразований,
проводится стадирование и забор биопсийного материла для морфологического
исследования. Установить истинную распространенность процесса помогает ряд
дополнительных неинвазивных способов обследования, таких как УЗИ, СКТ и
МРТ. К преимуществам этих лучевых методов диагностики можно отнести
получение информации о глубине опухолевой инвазии в стенку мочевого пузыря,
состоянии забрюшинной и тазовой клетчатки, лимфатических узлов.
В работе С.Б. Имамвердиева, 2013 г., представлена оценка роли
трансабдоминального и трансректального УЗИ в диагностике рака мочевого
пузыря (РМП). Правильно установить диагноз и степень инвазии опухоли
у 110 пациентов методом ТРУЗИ удалось в 90,9 % случаев; методом
трансабдоминального УЗИ – 89,4 %; КТ – 90 %; МРТ – в 92,9 % случаев. Сделан
вывод, что в диагностике опухолей области шейки, верхушки или передней
58

стенки мочевого пузыря метод ТРУЗИ незаменим. Следует подчеркнуть, что,


несмотря на высокую разрешающую способность, УЗИ не может заменить
цистоскопическое исследование, которое остается методом выбора в
визуализации первичной и рецидивной опухоли, а также при поверхностных
опухолях малого размера [14].
Сравнительный анализ использования УЗИ и МРТ в диагностике
опухолевого поражения мочевого пузыря проведен А.А. Козловой. Точность
выявления опухоли более 0,5 см при использовании трехмерной эхографии
составила 82 %, а менее 0,5 см только 38 %. Чувствительность и специфичность
этого метода при определении стадии Т1 составила 60 % и 100 % стадии Т2 –
76,5 % и 85,7 %, стадии Т3 – 91,3 % и 79,5 % соответственно. Специфичность и
чувствительность оценки прорастания опухолью стенки пузыря при инвазивном
раке составила 70 % и 72 % соответственно. Лучше оказались видны опухоли,
расположенные на боковых стенках, хуже – в области дна и верхушки. Точность
МРТ при определении распространенности опухолевого процесса составила при
стадии: Т3а и Т3б – от 73 до 96 %, Т4а – 97 %, Т4б – 100 %. Чувствительность МРТ
при распространении опухоли в клетчатку составляет 98 %. Специфичность
колеблется от 62 до 100 % [20].
Разработаны и лабораторные способы диагностики РМП. Одним из таких
методов является цитологическое исследование клеточного осадка мочи, которое
используется при проведении скрининга, но в большей мере для мониторинга
с целью выявления рецидивов после органосохранного лечения РМП [29]. Однако
в 30–40 % случаев цитологическое исследование оказывается неинформативным,
вследствие отсутствия для анализа достаточного количества клеток в осадке мочи
[30].
В последнее десятилетие внимание исследователей сосредоточено на
поиске новых, более информативных неинвазивных методов диагностики, в
частности различных онкомаркеров РМП [3, 8, 205, 325]. В литературе
представлены данные, свидетельствующие о возможности использования ряда
мочевых онкомаркеров для скрининга и первичного выявления опухолей
59

мочевого пузыря: NMP22 (ядерный матричный белок), BTA-stat, BTA-trak,


определение уровня теломераз, тканевых полипептидных антигенов и др. Однако
основным их недостатком явилась низкая специфичность – 66–76 % [51, 203, 246].
Это привело к необходимости выполнения большого количества уточняющих
методов обследования – в частности цистоскопий, что явилось препятствием для
широкого применения онкомаркеров в онкоурологической практике. Повышение
информативности маркерных исследований при РМП стало возможным,
благодаря выявлению в моче растворимых фрагментов цитокератинов и созданию
ряда новых тест-систем: ТПА (тканевой полипептидный антиген), CYFRA21.1
(цитокератин 19), UBC (цитокератин 8 и 18) и других. По данным ряда авторов,
эти маркеры продемонстрировали не только высокую чувствительность – 67–
81 %, но что более значимо, и специфичность – 78–90 % в отношении
диагностики РМП [51, 246] (таблица 3).

Таблица 3 – Мочевые маркеры рака мочевого пузыря


Чувстви- Специ-
Метод
Маркеры тельность, фичность,
определения
(%) (%)
Иммунофлюоресцентная
Immuno
ИммуноЦит реакция с тремя монокла- 67 75
Cyt
нальными антителами
Белок ядерного
NMP22 ИФА 71 73
матрикса
Флюоресцентная Флюоресцентная
FISH 79 70
гибридизация in situ гибридизация in situ
Антиген опухоли Цветная реакция антиген-
BTA-stat 58 73
мочевого пузыря антитело
Антиген опухоли
BTA-trak ИФА 71 66
мочевого пузыря
Проточная Автоматизированная
Quanticyt 58 76
цитометрия проточная цитометрия
Продукты распада РНГА, реакция латекс-
FDP 54 61
фибрин-фибриногена агглютинации
Cytokera- ПЦР с обратной
Цитокератин 20 85 76
tin20 транскриптазой
60

Цитокератины представляют собой белки промежуточных филаментов


цитоскелета эпителиальных клеток, количество которых повышается при
злокачественной трансформации клеток [28]. Особый интерес представляет
опухолевый маркер UBC (urinary bladder cancer). В таблице 4 представленные
данные в отношении чувствительности и специфичности UBC.

Таблица 4 – Чувствительность и специфичность онкомаркера UBC по


данным разных авторов
Количество Первичные и рецидивные опухоли
Автор Год
пациентов чувствительность специфичность
Ecke T.H 2015 125 68,1 % 90,9 %
Аполихин О.И. 2015 90 54,4 % 57,8 %
Ritter R 2014 198 71,4 % 89,1 %
Сергеева Н.С. 2004 147 72 % 91 %
Babjuk M. 2002 87 48.7 % , 79,3 %
Sanchez-Carbayo M. 2001 232 87 % 65 %
Mian C. 2000 240 64,8 % 92 %

Первые исследование UBC, начиная с 2001 года, были проведены за


рубежом. По данным O.W. Hakenberg чувствительность и специфичность UBC
связана с размерами и гистотипом опухоли (чем больше размер новообразования,
тем выше показатели). Подобная закономерность прослеживается в группе
низкодифференцированных опухолей.
Mian C.С. провел сравнительное исследование о возможности
использования UBC-теста для диагностики первичного рецидивного рака
переходно-клеточного рака мочевого пузыря. В исследование было включено
240 пациентов в возрасте от 28 до 92 лет. Было отмечено, что чувствительность
UBC прямо пропорциональна стадии опухолевого процесса и степени
дифференцировки. Для стадии pТа чувствительность составила 62,1 %, pT1 –
53,8 %, pT2 – 80 %. Чувствительность теста зависела степени дифференцировки.
При G1 – 66,6 %, G2 – 60 % и при G3 – 68,7 % [237].
61

Sanchez-Carbayo M. провел клиническое исследование о возможности


использования UBC для диагностики раннего рецидива рака мочевого пузыря
после органосохраняющего лечения. В исследование было включено 232
пациента, разделенных на две группы со сроками наблюдения 12 месяцев.
Контрольное исследование, помимо цистоскопии, включало определение уровня
онкомаркера UBC. В результате контроль над течением заболевания, по данным
маркерного мониторинга, удалось достичь более чем в 80 % случаев, что в
конечном итоге повлияло на количество последующих цистоскопий [278].
В последние несколько лет обращают на себя внимание исследования,
посвященные возможности UBC теста в диагностике рака мочевого пузыря.
Так Ritter R в своей работе представил 198 случаев диагностики рака мочевого
пузыря с использованием UBC rapid теста на анализаторе Omega 100 POC reader,
NMP-22 на иммуно-ферментном анализаторе в сравнении с исследованием
цитологического осадка мочи. По результатам исследования при цитологическом
исследовании осадка мочи чувствительность метода составила 38,1 %,
специфичность 60,7 %; для NMP-22 чувствительность – 16,4 % специфичность –
95,3 %; для UBC теста чувствительность – 71,4 %; специфичность 89,1 % [270].
Промежуточные данные многоцентрового исследования представлены
T.H. Ecke с соавт. В исследование включено 125 пациентов из которых у 92
гистологически верифицирован диагноз рака мочевого пузыря. Не имели
опухолевой патологии 33 человека, которые так же включены в исследование.
Анализ проводился при помощи системы UBC Rapid. В ходе проведенного
исследования получены данные о возможности использования теста для
диагностики рака мочевого пузыря. Чувствительность UBC Rapid составила
68,1 %, специфичность 90,9 %. Вторым этапом был проведен анализ возможности
использования маркеров UBC в качестве оценочных на этапах лечения.
Было сформировано 2 группы пациентов получавших терапию вакциной БЦЖ
по поводу переходно-клеточного рака мочевого пузыря и больные с
воспалительными заболеваниями мочевыводящих путей. В результате
проведенного исследования у пациентов с прогрессированием заболевания на
62

фоне лечения вакциной БЦЖ отмечено повышение онкомаркера в 2–3 раза по


сравнению с исходными показателями до лечения. В группе пациентов с
воспалительными заболеваниями такой корреляции не было отмечено [122].
Среди отечественных исследований, посвященных данной проблеме
следует отметить работу Н.С. Сергеевой с соавт., 2004. Было показано, что
чувствительность UBC для выявления РМП составиляет 72 %, а специфичность –
91 % [39].
Сравнительный анализ эффективности использования онкомаркеров у
пациентов с опухолями мочевого пузыря проведен О.И. Аполихиным с соавт.
Данное исследование было посвящено сравнительному анализу использования
следующих систем (UBC, BTA, NMP- 22, CYFRA 21-1). Было отмечено, что
являясь наиболее сбалансированным онкомаркером, UBC в диагностике
первичных опухолей продемонстрировал чувствительность UBC (ИХА) – 62,2 %,
специфичность – 57,8 %; UBC(ИФА)-64,4 % и 57,8 % соответственно. Одной из
причин низкой чувствительности и специфичности, по мнению авторов, явился
факт наличий инфекций мочевых путей, при которых выявлено большое
количество ложноположительных результатов при подозрении на опухоль.
Сделан вывод о том, что для повышения диагностических возможностей
онкомаркеров целесообразно их использование их комбинации, поскольку не
один из них полностью не удовлетворял требования по диагностике первичных и
рецидивных опухолей, либо добавление УЗИ как возможной альтернативы
цистоскопическому исследованию [3].
Вопрос об использовании онкомаркеров для выявления первичного РМП,
поверхностных и инвазивных рецидивов остается открытым и окончательно не
решенным. Единой точки зрения в отношении применения UBC для оценки
эффективности и контроля над проведенным лечением на сегодняшний день нет.
63

1.7 Возможности аутофлюоресценции в диагностике и оценке


результатов лечения у больных раком мочевого пузыря

Использование цистоскопического исследования в онкоурологии является


золотым стандартом диагностики первичного опухолевого поражения мочевого
пузыря, а так же обязательной манипуляцией на этапах динамического
наблюдения за пациентами после проведенного противоопухолевого
органосохраняющего лечения. Частое рецидивирование уротелиальных опухолей,
после проведения условно радикальных операций (ТУР), служит причиной для
поиска новых более эффективных технологий визуализации границ
хирургической резекции и выявления первичных и рецидивных новообразований,
пропускаемых при стандартной цистоскопии.
Традиционное эндоскопическое цистоскопическое обследование
выполняется с использованием так называемого «белого света».
Чувствительность и специфичность смотровых исследований в «белом цвете» не
превышает 70–80 % [127, 207]. Для улучшения диагностических возможностей
цистоскопии предложены различные методы улучшения визуализации. Среди
них: метод микроэндоскопии (комбинация эндоскопа и микроскопа), метод –
оптической когерентной томографии, позволяющий визуализировать внутреннюю
структуру тканей, метод Рамана, дающий возможность изучить количественный и
качественный молекулярный состав слизистой оболочки. Однако все эти методы
имеют ограниченное использование в связи с высокой стоимостью методик,
необходимостью интраоперационного привлечения патолога, и трудностями в
интерпретации результатов [162].
Одним из новых способов, позволяющих получить более объективную
информацию о структуре ткани, является метод компьютерной
хромоцистоскопии. Метод основан на получении более контрастного
изображения мочевых путей путем компьютерной обработки изображения в
режиме реального времени. По мнению А.Г. Мартова с соавт., использование
64

компьютерной хромоцистоскопии позволяет повысить диагностику рецидивов


рака мочевого пузыря на 20 % [25].
Благодаря развитию оптико-волоконной и лазерной техники, использование
спектроскопии в урологии стало возможно с 80-х годов прошлого века. Основным
достоинством этого метода является возможность в реальном времени in vivo
получить информацию о состоянии уротелия в различенных отделах мочевого
пузыря, путем регистрации спектров. Помимо аппаратной регистрации, осмотр
в узком спектре позволяет усилить контрастирование капилляров, сосудов
слизистой оболочки и подслизистого слоя за счет применения узких пучков света
определенной длины. Это позволяет улучшить визуализацию сосудистого
рисунка опухоли и повысить эффективность диагностики новообразований [180].
Возможности спектроскопии в урологии активно изучаются [1]. Одним из
перспективных направлений в спектроскопии является изучение
аутофлюоресценции тканей [5]. В онкоурологии, принцип действия локальной
аутофлюоресцентной цистоскопии основан на регистрации индуцированного
слабого свечения биологической ткани в УФ и видимом диапазоне спектра (350–
700 нм), возникающего при поглощении квантов света определенными
биологическими молекулами, эндогенными или экзогенными флуорофорами.
К ним относятся содержащиеся в соединительной ткани различные формы
коллагена и эластина, компоненты дыхательной цепи - никотинамиддинуклеотид
(НАДН) и различные виды флавинов, включая флавинадениндинуклеотид (ФАД),
а также порфирины, некоторые витамины, липопигменты и ряд аминокислотных
остатков белков. Основными флюорофорами, содержащимся в стенке мочевого
пузыря, по-видимому, являются коллаген и НАДН [114, 253]. Эндогенная
флуоресценция (или аутофлуоресценция) биологических тканей, обусловленная
излучением эндогенных флуорофоров, является информативным
диагностическим параметром. Различия в спектрах АФ между злокачественными
и здоровыми тканями составляют основу АФ-диагностики РМП [48, 245].
На интенсивность и форму спектров АФ, измеряемых in vivo, влияют
оптические свойства ткани на длине волны возбуждения, особенности
65

метаболизма ткани и ее архитектоники, а также концентрация и распределение


эндогенных флюорофоров в анализируемом объеме ткани. Различные стадии
опухолевой трансформации могут быть связаны с изменениями в концентрации,
пространственном распределении и метаболической активности определенных
эндогенных флюорофоров. Эти изменения отражаются на интенсивности и форме
спектров АФ и могут быть использованы для получения диагностической
информации.
Принципиальная возможность лазериндуцированной АФ-диагностики РМП
впервые была показана в работе R.R. Alfano и соавт., 1984, на имплантируемых
опухолях МП у грызунов [58].
Первые клинические исследования в этой области провели во Франции
L. Baert и M.A. D'Hallewin. Было показано, что при возбуждении излучением
в УФ-области 355 и 365 нм интенсивность АФ в очагах РМП, включая CIS, была
в 2,5 ниже, чем в нормальном уротелии [73, 113]. Более глубокие исследования
были проведены в США F. Koenig в 1996 и 1998 гг. В первой работе,
опубликованной в 1996 г., изучались возможности АФ-диагностики в дифферен-
циации между злокачественными и доброкачественными опухолями мочевого
пузыря. Результаты работы, во-первых, подтвердили полученные ранее данные
о снижении интенсивности АФ в очагах малигнизации относительно АФ
нормальной слизистой (до 20 раз в данной работе). Во-вторых, было показано, что
нормальная слизистая оболочка, очаги воспаления и злокачественные опухоли
имеют достоверные различия в форме спектров АФ. Авторы разработали
спектрально-аутофлюоресцентный диагностический алгоритм и оценили его
диагностическую эффективность. Чувствительность, специфичность,
положительные и отрицательные предсказательные величины выбранного
алгоритма в дифференциальной диагностике злокачественных и
доброкачественных поражений мочевого пузыря составили соответственно 97,
98, 93 и 99 %. В следующей работе этих авторов исследования разработанного
диагностического алгоритма были продолжены. Впервые было показано, что
локальная АФ-спектроскопия может применяться для взятия прицельной биопсии
66

в ходе рутинной цистоскопии и это позволяет снизить количество необходимых


биопсий на 72 % [200, 201].
По мнению ряда авторов, причиной падения интегральной интенсивности
АФ в очагах рака во всем спектральном диапазоне 300–700 нм является
перепоглощение АФ-излучения, распространяемого в объеме опухолевого очага,
нефлюоресцирующими эндогенными хромофорами, присутствие которых в
опухолевых тканях обусловлено их повышенной васкуляризацией. К таким
эндогенным хромофорам относится входящий в состав гемоглобина
протопорфирин IX, который не флюоресцирует при связывании с атомом Fe.
Влияние повышенной васкуляризации опухолей может также значительно
ослаблять интенсивность возбуждающего изучения, если его длина волны
попадает в полосу поглощения (окси)гемоглобина и уменьшает интенсивность
регистрируемых спектров АФ. Однако предложенный механизм не может
объяснить выявление при АФ-диагностики очагов облигатного предрака (тяжелой
дисплазии), преинвазивного и микроинвазивного рака, не имеющих повышенной
васкуляризации. Поэтому рассматриваются и другие возможные механизмы АФ-
диагностики.
В работе М.A. D'Hallewin с соавт., было высказано предположение, что
главными флюорофорами стенки мочевого пузыря при возбуждении в
ультрафиолете являются молекулы коллагена (чистый коллаген имеет максимум
флюоресценции на 385 нм) и восстановленного НАД (НАДН) (максимум
флюоресценции расположен на 455 нм). Глубина проникновения излучения с
длиной волны 337 нм составляет не более 500 мкм. Глубина уротелия при
наполненном мочевом пузыре составляет от 80 до 150 мкм, а толщина стенки
мочевого пузыря, с которой измеряется сигнал АФ при возбуждении 337 нм,
составляет порядка 225 мкм. По-видимому, основной вклад в регистрируемый
спектр АФ при ультрафиолетовом возбуждении вносит НАДН, который
содержится во всех слоях стенки мочевого пузыря, и коллаген, который
содержится в lamina propria и мышечном слое, но не содержится в эндотелии. По
мнению авторов, утолщение уротелия в месте развития опухолевого процесса
67

может приводить к ослаблению АФ коллагена, которая излучается из подлежащих


слоев стенки мочевого пузыря [113].
Ранее такой механизм был предложен для объяснения причин падения
интенсивности АФ при развитии интраэпителиальных опухолей бронха [213].
Эффект падения интенсивности АФ в очагах РМП, включая CIS, отмечен в
работах разных авторов при возбуждении лазерным излучением в УФ-диапазоне
[341]. В 2000-е годы в исследованиях [344] были изучены параметры
флюоресценции в диапазон волн от 220–500 нм. Было отмечено, что для рака
мочевого пузыря характерно увеличение интенсивности флюоресценции
благодаря порфиринам и ее уменьшение за счет коллагена, НАДН и ФАД
по отношению к неизмененной слизистой мочевого пузыря. Было отмечено, что
возбуждение флюоресценции при длинах волн 280 и 330 нм может иметь большое
значение для дифференциальной диагностики в отношении доброкачественных и
злокачественных новообразований мочевого пузыря.
В работе O. Aboumarzouk с соавт., для АФ-диагностики рецидивов РМП
было использовано коротковолновое лазерное возбуждение с длиной волны
450–470 нм, которое эффективно возбуждает АФ практически всех эндогенных
флюорофоров. Изменение флуоресценции индуцированной с помощью лазерной
автофлюоресцентной спектроскопии показали статистически значимое различие
между нормальной слизистой и злокачественной опухолевой тканью мочевого
пузыря. Средние длины волн для нормальной слизистой и опухолевой ткани
составили 502,4 и 505,2 нм соответственно (p=0,003). Метод признан безопасным,
удобным в использовании. Однако для окончательных выводов авторами
признана целесообразность проведения более крупного исследования [53].
В современных экспериментальных исследованиях проводилось изучение
аутофлюоресценции на культуре клеток опухоли «5637» компании American
Type Culture Collection. Флуоресцентная спектроскопия была выполнена
с использованием многофункционального лазера «ЛАКК-М» (НПП
«Лазма», ООО, Россия). Было отмечено, что изменение толщины уротелия
68

приводит к изменению формы спектров аутофлюоресценции и может быть


использовано для диагностики опухолевого поражения мочевого пузыря [253].
В зарубежных исследованиях для возбуждения АФ преимущественно
используют лазерные источники с длиной волны генерации в УФ-области спектра
308, 337, 355 и 365 нм, где эффективно возбуждается большинство эндогенных
флюорофоров. В то же время практически не изучались возможности АФ-
диагностики при возбуждении лазерным излучением в видимой области спектра,
которое проникает в уротелии значительно глубже, чем УФ-излучение.
В России такие исследования впервые были проведены с использованием
лазерных источников для возбуждения АФ с длиной волны 442 и 532 нм.
Получены выраженные различия в интенсивности АФ между нормальным и
неоплазированным уротелием. В 77 % очагов переходно-клеточного РМП
регистрировались резкие (в 5–20 раз) падения интенсивности АФ в спектральном
диапазоне 450–800 нм [47].
Опубликованные результаты свидетельствуют о значительном потенциале
АФ-методов в диагностике переходно-клеточного РМП и это направление требует
дальнейшего развития.

1.8 Пути оптимизации лечения больных


с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря

Одним из возможных путей оптимизации лечения мышечно-инвазивного


рака мочевого пузыря является прогнозирование исхода заболевания в
зависимости от основных клинических, лабораторных, морфологических и
молекулярно-генетических параметров. По мнению ряда авторов это позволит
выделить группы пациентов с благоприятным и неблагоприятным прогнозом.
Иными словами у пациентов с низким риском развития рецидива и
прогрессирования заболевания возможно проведение более щадящего варианта
противоопухолевого лечения без потери в его эффективности и улучшения
качества жизни больных.
69

Активно ведется разработка прогностических моделей для различных


клинических ситуаций. В доступной литературе нам встретилось более 400
прогностических моделей и номограмм в отношении распространенности
опухолевого процесса, вероятности возникновения рецидива опухоли после
проведенного лечения, исхода заболевания, эффективности неоадъювантной
химиотерапии и т.д. [198].
Расхождения между клинической и патологоанатомическими стадиями по
данным разных авторов достигают 40 % и более. В таблице 5 представлены
исследования, посвященные данной проблеме.

Таблица 5 – Предсказательные модели, для определения стадии


патологического процесса у пациентов с мышечно-инвазивным раком мочевого
пузыря
Форма Коли-
Стадия Прогностические Точ-
Автор прогно- чество
опухоли параметры ность
зирования больных
Karakie- Возраст, наличие ТУР, размеры
wicz P.I. Модель ≤T2N0M0 731 первичной опухоли, поражение 76 %
(2006) региональных л/у
СЕА, СА125, СА19-9, клиниче-
Margel D. Номо-
≤T2N0M0 133 ская стадия, наличие гидронеф- 85 %
(2009) грамма
роза, размер более 3,0 см
Возраст, пол, частота
Xie H.Y. Номо- рецидивирования, размер
≤T2N0 M0 248 79 %
(2012) грамма опухоли, Т, степень
дифференцировки, наличие ЛВИ
стадия Т, наличие ЛВИ,
Green D.A.
Модель ≤T2N0M0 201 рентгенологические признаки 83 %
(2013)
инвазии, наличие гидронефроза
Алгоритм Возраст, гидронефроз, поражение
Mitra A.P.
принятия ≤T2N0M0 948 внутреннего мышечного слоя, 66 %
(2013)
решений характер роста опухоли
Возраст, клиническая стадия,
Ahmadi H. Номо- отсутствие внутрипузырного
≤T2N0M0 1186 68 %
(2013) грамма лечения, ЛВИ, множественный
характер поражения, гидронефроз
70

Так в исследованиях P.I. Karakiewicz и D. Margel предложена модель


прогнозирования истинной распространенности опухоли на этапе первичной
диагностики пациентов перед выполнением цистэктомии [183, 229]. В работах
H.Y. Xie, D.A. Green, A.P. Mitra и H. Ahmadi изучена вероятность совпадения
клинической и патологоанатомической стадий на основании анализа
клинических, лабораторных, и гистологических параметров опухоли. Авторами
отмечено, что диагностическая точность этих моделей достигает 80 % и
рекомендовано их использование в рутинной клинической практике [57, 148, 238,
332].
Не менее актуальной задачей современной онкологии является
прогнозирование возврата заболевания после проведенного противоопухолевого
лечения. Так в работе A. Aziz был проведен анализ результатов лечения 856
пациентов с pT4a стадией рака мочевого пузыря из 21 центра в Европе и Северной
Америки. Всем пациентам была выполнена радикальная цистэктомия в сочетании
с предоперационной и послеоперационной химиотерапией. Целью исследования
являлась разработка номограмм риска прогрессирования заболевания после
проведенного комбинированного лечения. Модель включала в себя следующие
параметры: пол, наличие лимфоваскулярной инвазии, наличие микрометастазов
в л/у, положительный хирургический край и использование химиотерапии
в адъювантном режиме. Разработанная модель обладала предсказательной
точностью до 60 %. Дальнейшее проведение исследований в этом направлении
признано целесообразным и перспективным [66].
Ретроспективное исследование выполнено Y. Lotan, в котором проведен
анализ профиля молекулярных маркеров у пациентов с мышечно-инвазивным
раком мочевого пузыря. В анализ включено 216 пациентов, подвергнутых
радикальной цистэктомии с лимфодисекцией. Было отмечено, что уровень
экспрессии р53, р21, р27, циклин E1 и Ki-67 в ткани опухоли были выше на 54 %,
26 %, 46 %, 15 % и 75 % соответственно по отношению к неизмененной слизистой
мочевого пузыря. На основании данных исследования была предложена
модель прогнозирования риска прогрессии заболевания после проведенного
71

хирургического лечения. Чувствительность и специфичность модели, по данным


авторов, составила 80 % и 83 % соответственно [225].
Активное внедрение роботизированной техники в онкоурологию позволило
провести анализ результатов роботизированной цистэктомии, выполненной
по поводу мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря. Так в исследованиях
A. Al-Daghmin радикальная робот-ассистированная цистэктомия выполнена
у 282 пациентов. Распространенность опухолевого процесса и пятилетняя
выживаемость сопоставлялись с номограммами (IBCNC) и Lughezzani,
предложенными для прогнозирования исхода заболевания и вероятности
поражения региональных л/у. Выживаемость 5 лет и более составила 67 % что
соответствовало предполагаемым расчетным данным, однако поражение л/у в
реальной практике встречалось чаще, что не позволило использовать номограммы
для прогнозирования вероятной лимфогенной диссеминации [59].
В настоящее время ведется активный поиск клинических, морфологических
и молекулярных параметров опухоли, обладающих предсказательной
значимостью в отношении возникновения рецидивов заболевания после
завершения противоопухолевого лечения. Авторами показано, что использование
комплекса клинических, морфологических, молекулярных параметров позволяет
достаточно точно прогнозировать вероятность развития рецидива после
проведенного хирургического лечения. На основании разработанных номограмм
авторами предложены алгоритмы последующего наблюдения и обоснования
целесообразности адъювантного лечения [78, 89, 123, 225, 269, 285] (таблица 6).
Актуальным вопросом остается поиск предсказательных параметров
эффективности неоадъювантной химиотерапии. В своих исследованиях
H.B. Grossman и G. Griffiths на основании анализа более 3000 случаев
показали, что у пациентов с клинически локализованным раком мочевого пузыря,
не выходящего за пределы органа, проведение неоадъювантной химиотерапии
перед радикальной цистэктомией дает статистически значимое преимущество в
улучшении безрецидивной выживаемости на 9 %, а общей выживаемости на 5 %.
На основании этих исследований использование данного режима химиотерапии
72

рекомендовано ассоциациями европейских урологов и онкологов для лечения


пациентов мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря [150, 152].

Таблица 6 – Вероятность возникновения рецидива заболевания у больных


с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря после органосохраняющего
лечения
Форма
Стадия Кол-во Прогностические Точ-
Автор прогно-
опухоли больных параметры ность
зирования
Пол, патологическая
Rink M. Номо- стадия T, STSM, LN 63 % (RFS)
≤T2N0M0 381
(2013) грамма density, адъювантная 66 % (CSS)
химиотерапия
Пол, возраст, патоло-
Buchner A. Номо- гическая стадия T, G, 74 % (RFS)
≤T2N0M0 2111
(2013) грамма ЛВИ, наличие 76 % (CSS)
пораженных л.у.
p53, p21, p27, Ki-67,
циклин Е, патологи-
Lotan Y. Номо- 79 % (RFS)
≤T2N0M0 272 ческая стадия T, СЦМ,
(2013) грамма 81 % (CSS)
ЛВИ, ЛНИ, адъювант-
ная химиотерапия
Стадия Т, наличие
пораженных л.у.,
мультифокальность,
Eisenberg M.S. Номо-
≤T2N0M0 2403 ЛВИ, CCI, ECOG PS, 75 % (CSS)
(2013) грамма
курение, гидронефроз,
адъювантная
химиотерапия
Патологоанатомическа
Baumann B.C. Номо- Данных
≤T2N0M0 242 я стадия, количество
(2013) грамма нет
удаленных л.у.
Уровень гемоглобина,
СРБ, патологическая
Sejima T. Номо- Данных
≤T2N0M0 1186 стадия T, STSM,
(2014) грамма нет
наличие пораженных
л.у.
73

Поиск возможных предсказательных маркеров эффективности


неоадъювантной химиотерапии проведен [313]. В исследование включено 27
пациентов с T2A-T3bN0M0 стадией заболевания, у которых лечение начато
с проведения 2-х курсов неоадъювантной химиотерапии по схеме M-VAC. На
основании биопсии опухоли, полученной при трансуретральной резекции, была
изучена панель из 27648 генов с использованием микрочипов. Авторы выделили
14 генов у 9 пациентов ответивших на лечение регрессией опухоли. На основании
профиля экспрессии этих генов была создана система прогнозирования
эффективности химиотерапии. У пациентов с эффективным лечением 3-летняя
безрецидивная выживемость составила 57 %. Больные, не ответившие на лечение,
имели показатели 3-летней безрецидивной выживаемости равные 12 %. В связи
с небольшим числом наблюдений исследование рекомендовано было продолжить.
Таким образом проведенный анализ литературных данных позволяет
считать проблему прогнозирования исхода заболевания одной из наиболее
актуальных и окончательно не решенных в современной онкологии.
74

ГЛАВА II МЕТОДОЛОГИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Клиническая характеристика исследуемых групп

В исследование включено 337 больных с мышечно-инвазивным РМП


T2а-4аN1MоG1-3 без признаков отдаленного метастазирования, находившихся на
обследовании, лечении и последующем наблюдении в клиниках Томского НИИ
онкологии с 1986 по 2011 год.
Критерии включения больных в исследование:
 желание пациентов сохранить мочевой пузырь в процессе
противоопухолевого лечения;
 ECOG 0-2;
 отсутствие признаков гематогенной диссеминации опухоли;
 отсутствие соматических противопоказаний к проведению
комбинированного лечения (химиотерапия + операция).
Критерии исключения:
 отказ от противоопухолевого лечения;
 наличие признаков отдаленного метастазирования;
 ECOG 3-4;
 выраженная сопутствующая патология.
Работа состоит из двух этапов. Первый этап посвящен ретроспективному
анализу результатов органо-сохраняющего противоопухолевого лечения 187
пациентов со стадией заболевания T2а-4вN0-1MоG2-4,Gх без признаков отдаленного
метастазирования, с гистологически верифицированным диагнозом переходно-
клеточного рака мочевого пузыря. Всем пациентам выполнена трансуретральная
резекция опухоли с проведением в послеоперационном периоде двух курсов
системной полихимиотерапией по схеме M-VAC (метотрексат – 30 мг/м2 в 1-й, 15-й
и 22-й день, винбластин – 4 мг/м2 в 1-й, 15-й и 22-й день, цисплатин – 70 мг/м2
во 2-й день, доксорубицин 30 мг/м2 во 2-й день). Перерыв между курсами составил
4–6 недель. Оценивались общая и безрецидивная 5-летняя выживаемость.
75

В зависимости от полученных результатов сформированы три группы пациентов.


В группе «хорошего» прогноза, все пациенты пережили 5-летний период
наблюдения без признаков рецидива заболевания. Группа «промежуточного»
прогноза со 100 % общей выживаемостью, но с развитием рецидивов опухоли
у каждого больного в различные сроки наблюдения. И группа «плохого» прогноза,
где все пациенты погибли от прогрессирования заболевания в течение 5-летнего
периода наблюдения (рисунок 2).

Дизайн исследования (I этап)

Переходно-клеточный рак мочевого пузыря


T2a-4вN1M0 (G2-G4,Gх) n=187

ТУР мочевого пузыря + 2 курса АХТ M-VAC

Хороший прогноз Промежуточный прогноз Плохой прогноз


OS = 100 % OS = 100 % OS = 0 %
RFS = 100 % RFS = 0 % RFS = 0 %

Рисунок 2 – Дизайн ретроспективной части исследования

В I части исследования преобладали мужчины (88,77 %). Женщины


встречались реже и составили 12,23 % от всех больных. Средний возраст
пациентов составил 56,5±0,5 года. Распределение больных по стадиям
представлено в таблице 7.
Основное количество составили пациенты со II стадией заболевания
(T2аNоMо и T2bNоMо) 75,41 %. Около 10 % пациентов имели признаки поражения
региональных л/у. Прорастание стенки мочевого пузыря на всю толщину
зарегистрировано только у четырех пациентов, что составило 2,14 %.
76

Таблица 7 – Распределение больных раком мочевого пузыря по стадиям


заболевания
Стадия опухолевого процесса Количество больных, абс. ч. (%) n=187
(T2аNоMо) 48 (25,67)
(T2bNоMо) 93 (49,74)
(T3аNоMо) 13 (6,95)
(T3bNоMо) 9 (4,81)
(T4aNоMо) 4 (2,14)
N+ 20 (10,69)

Как было упомянуто выше, в исследование включены больные с наиболее


встречающимся гистологическим типом опухоли – переходно-клеточный рак.
Другие виды опухолей (плоскоклеточный рак, переходно-клеточный рак с
плоскоклеточной метаплазией, аденокарцинома) были исключены из анализа.
Распределение больных в зависимости от степени дифференцировки опухоли
представлено в таблице 8.

Таблица 8 – Распределение больных раком мочевого пузыря в зависимости


от степени дифференцировки опухоли
Количество больных, абс. ч. (%)
Степень дифференцировки опухоли
n = 187
Папиллярная уротелиальная опухоль
с низким потенциалом злокачественности 57 (30,49)
(G2)
Высокодифференцированная папиллярная
уротелиальная карцинома 86 (45,99)
(G3)
Низкодифференцированная папиллярная
уротелиальная карцинома 24 (12,83)
(G4)
Недифференцированные
20 (10,69)
(Gх)
77

Как видно из представленной таблицы комбинированное


органосохраняющее лечение проведено преимущественно у пациентов со
степенью дифференцировки опухоли, соответствующей G2 и G3. Они составили
76,48 % от всех новообразований. Низкодифференцированные и
недифференцированные переходно-клеточные раки встречались реже и составили
23,52 %.
Картина опухолевого поражения мочевого пузыря была представлена
патологическими новообразованиями на слизистой оболочке размерами от 1,5
до 8,4 см. Распределение больных в зависимости от первичных размеров опухоли
представлено в таблице 9.

Таблица 9 – Размеры новообразований мочевого пузыря у больных


сследуемых групп

Размер опухоли Количество больных, абс. ч. (%) n=187


До 2,0 см 13 (6,95)
2,0–3,0 см 25(13.37)
3,1–4,0 см 28(14.98)
4,1–5,0 см 54(28.87)
5,1–6,0 см 46(24.60)
Более 6-ти 21(11.23)

Больные с размерами первичной опухоли от 4,1 до 6,0 см составили более


половины всех диагностируемых новообразований (53,47 %). Каждый десятый
пациент (11,23 %) имел опухоль размерами более 6,0 см. Максимальных размер
новообразования достигал 8,4 см. При множественном характере поражения
определялись размеры наиболее крупной опухоли.
Согласно данным таблицы 10 у 45,45 % больных диагностировано
множественное поражение мочевого пузыря опухолевым процессом.
Каждый четвертый пациент (27,27 %) имел более трех новообразований.
Случаи солитарного опухолевого поражения зарегистрированы у 102 пациентов,
что составило 54,55 % больных.
78

Таблица 10 – Распределение больных в зависимости от количества


новообразований
Количество опухолей Количество больных, абс. ч. (%) n=187
1 102 (54,55)
от 2–3 34 (18,18)
>3 51 (27,27)

Были изучены клинико-морфологические параметры опухоли в зависимости


от результатов комбинированного лечения. Сформирован комплекс
прогностически значимых параметров опухоли в отношении исхода заболевания
у больных переходно-клеточным раком мочевого пузыря.
Второй этап исследования посвящен поиску путей повышения
эффективности и оптимизации органосохраняющего лечения у больных
мышечно-инвазивным переходно-клеточным раком мочевого пузыря. Для
решения поставленных задач проведен дополнительный набор 150 пациентов
с морфологически верифицированным диагнозом переходно-клеточного рака
без признаков регионального и отдаленного метастазирования Т2а-3вN0MоG2-3
стадиями заболевания. Все пациенты относились к группам хорошего и
промежуточного прогноза, но отличались по объему и характеру
противоопухолевого лечения. Сформированы три исследовательские группы.
В первую (I) группу вошли 50 больных, которым была выполнена радикальная
цистэктомия с различными вариантами илеоцистопластики. Во вторую (II) были
включены 50 пациентов, которым проводилось органосохраняющее лечение,
включающее в себя 2 курса системной полихимиотерапии в неоадъювантном
режиме по стандартной схеме M-VAC (метотрексат – 30 мг/м2 в 1-й, 15-й и 22-й
день, винбластин – 4 мг/м2 в 1-й, 15-й и 22-й день, цисплатин – 70 мг/м2 во 2-й день,
доксорубицин 30 мг/м2 во 2-й день), перерыв между курсами составил 4-6 недель.
В последующем этим пациентам выполнялась ТУР мочевого пузыря и 2 курса
адъювантной химиотерапии по вышеуказанной схеме (всего 4) (рисунок 3).
79

Дизайн исследования (II этап)

Переходно-клеточный рак мочевого пузыря


T2a-3bN0M0(G2-G3) n=150

Цистоскопия + биопсия, УЗИ, КТ, МРТ, Спектроскопия, UBC,


факторы неоангиогенеза(VEGF, HIF, Nfkb), протеасомная активность

I группа II группа III группа


радикальная цистэктомия НАХТ + ТУР + АХТ ТУР + АХТ
n = 50 n = 50 n = 50

Оценка отдаленных результатов лечения


Создание математической модели
Построение алгоритма лечебных мероприятий

Рисунок 3 – Дизайн проспективной части исследования

В III группу были включены 50 пациентов, у которых лечение начиналось с


выполнения ТУР мочевого пузыря с последующим проведением 2 курсов
системной полихимиотерапии в адъювантном режиме по схеме M-VAC. При
наличии рецидивов заболевания, после проведенного органосохраняющего
лечения, повторно проводились трансуретральные резекции, дополненные
химиотерапией. При отсутствии эффективности от проводимого
органносохраняющего лечения, выполнялась «цистэктомия спасения».
Распределение больных по полу представлено в таблице 11.

Таблица 11 – Распределение больных мышечно-инвазивным раком


мочевого пузыря по полу
Количество больных, абс. ч. (%)
Пол
I группа II группа III группа
Мужчины 44 (88,0) 45 (90,0) 44 (88,0)
Женщины 6 (12,0) 5 (10,0) 6 (12,0)
Всего 50 (100) 50 (100) 50 (100)
80

В проспективной части исследования так же преобладали мужчины


и составили 88,66 % от всех больных. Большинство пациентов находилось
в возрасте от 50 до 60 лет. Средний возраст больных составил 54,5 ± 0,5 года
(таблица 12).

Таблица 12 – Распределение больных по возрасту

Возраст Количество больных, абс. ч. (%)


возраст I группа II группа III группа
< 40 3 (6,0) 4 (8,0) 2 (4,0)
40 – 49 6 (12,0) 7 (14,0) 7 (14,0)
50 – 59 19 (38,0) 20 (40,0) 21 (42,0)
60 – 69 13 (26,0) 14 (28,0) 11 (22,0)
70 – 79 5 (10,0) 4 (8,0) 7 (14,0)
> 80 4 (8,0) 1 (2,0) 2 (4,0)
Всего 50 (100) 50 (100) 50 (100)

В проспективное исследование включены пациенты с переходно-


клеточным раком мочевого пузыря со степенью злокачественности опухоли G2
и G3 (таблица 13).

Таблица 13 – Распределение больных раком мочевого пузыря в


зависимости от степени дифференцировки опухоли
Степень дифференцировки Количество больных, абс. ч. (%)
опухоли I группа II группа III группа
Папиллярная уротелиальная
опухоль с низким потенциалом 18 (36,0) 22 (44,0) 21 (42,0)
злокачественности (G2)
Высокодифференцированная
папиллярная уротелиальная 32 (64,0) 28 (56,0) 29 (58,0)
карцинома (G3)

Пациенты с наличием низкодифференцированных и


недифференцированных новообразований во вторую часть исследования не
81

включались. Основное количество составили больные с


высокодифференцированной папиллярной уротелиальной карциномой (G3).
Стадия опухолевого процесса устанавливалась согласно международной
классификации опухолей мочевого пузыря по системе TNM 7-го пересмотра
(2010) (таблица 14).

Таблица 14 – Распределение больных раком мочевого пузыря по стадиям


заболевания
Количество больных, абс. ч. (%)
Стадия опухолевого
I группа II группа III группа
процесса
n=50 n=50 n=50
II
9 (18,0) 12 (24,0) 13 (26,0)
(T2аNоMо)
II
29 (58,0) 27 (54,0) 26 (52,0)
(T2bNоMо)
III
8 (16,0) 8 (16,0) 7(14,0)
(T3аNоMо)
III
4 (8,0) 3 (6,0) 4 (8,0)
(T3bNоMо)

Большинство пациентов имели распространенность процесса, оцениваемую


как pT2bNоMо (I группа – 58 %, II группа – 54,0 %, III группа 52,0 %).
Во вторую часть исследования включены пациентами с размерами
новообразований от 2,0 до 6,0 см (таблица 15).

Таблица 15 – Размеры новообразований мочевого пузыря у больных


исследуемых групп
Размер Количество больных, абс. ч. (%)
опухоли I группа II группа III группа
≤ 3,0 см 10 (20,0) 11 (22,0) 10 (20,0)
3,1–4,0 см 15 (30,0) 13 (26,0) 12 (24,0)
4,1–5,0 см 23 (46,0) 24 (48,0) 25 (50,0)
5,1–6,0 см 2 (4,0) 2 (4,0) 3 (6,0)
82

При проведении цистоскопического исследования и определения размеров


первичных опухолей мочевого пузыря наиболее часто диагностировались
новообразования размерами от 4,1 до 5,0 см.
Опухолевое поражение мочевого пузыря более чем у 50 % пациентов было
представлено единичными узловыми образованиями (таблица 16).

Таблица 16 – Количество новообразований мочевого пузыря у больных


исследуемых групп
Количество Количество больных, абс. ч. (%)
опухолей I группа n=50 II группа n=50 III группа n=50
1 35 (70,0) 28 (56,0) 27 (54,0)
2–3 9 (18,0) 7 (14,0) 9 (18,0)
>3 6 (12,0) 15 (30,0) 14 (28,0)

Картина множественного поражения слизистой несколько реже


наблюдалась в I группе пациентов (12 % ). Анализируемые группы пациентов
были сопоставимы по возрасту, полу, стадии заболевания.

2.2 Инструментальные методы исследования

Для первичной диагностики и оценки местной распространенности РМП


выполнялась светооптическая и флуоресцентная цистоскопия.
Цистоскопическое исследование проводилось по стандартной методике
с измерением двух максимальных размеров опухоли. Для более точных
измерений использовалась разработанная в клинике методика цисттуморометрия.
Учитывались количество новообразований, характер их роста. При первичном
исследовании выполнялся забор опухолевого материала (холодовая биопсия)
с целью верификации диагноза.
Флуоресцентная цистоскопия проводилась с использованием аппарата
«спектр-кластер» (ООО «Кластер», Москва) для регистрации спектров
аутофлуоресценции визуально неизмененных и патологических тканей.
83

Исследование биопсийного и операционного материала включало определение


гистотипа опухоли, степени ее дифференцировки, глубину инвазии, оценку
терапевтического патоморфоза после цитостатической терапии. Дополнительно
производилась оценка экспрессии факторов неоангиогенеза, протеасомная
активность и ее профиль на операционном и биопсийном материале. Оценка
протеасомной активности проводилась с использованием флуометра Hitachi-850
(Япония), методики вестерн блоттинга. Экспрессию NF-B р50, NF-B p65 и
HIF-1α в тканях определяли методом твердофазного иммуноферментного анлиза с
помощь наборов Caymanchem (США) на ИФА-анализаторе Anthos 2020
(Австрия).
C целью определения степени инвазии опухоли (глубину поражения стенки
мочевого пузыря) и оценки состояния регионального лимфатического аппарата
проводилось: УЗИ и ТРУЗИ на аппаратах УЗИ Аloka 500, 5500, СКТ на установке
Siemens Somation Emotion 6 (Германия), МРТ на МР-сканере MAGNETOM
ESSENZA (SIEMENS, Германия) с напряженностью магнитного поля 1,5 Т.
Помимо стандартного, использовался расширенный протокол МРТ с целью более
точного определения глубины инвазии. Для исключения диссеминации
опухолевого процесса исследовались органы брюшной полости и забрюшинного
пространства, рентгенологическое исследование легких, сцинтиграфия костей
скелета.

2.2.1 Методика цистоскопического исследования

Цистоскопическое исследование проводилось с использованием


урологических стоек фирмы Olympus VESERA PRO c возможностью проведения
флюоресцентной диагностики (Япония) и Karl Storz (Германия) Обе
урологические стойки оснащены оборудованием для полноценного
цистоскопического исследования. Телескопы с углом преломления 12°, 30° и 70°.
Источники света различной мощности с галогеновыми и диодными лампами с
функцией баланса белого. Оборудование оснащено фото и видео регистраторами,
84

компьютером для обсчета размеров новообразования. Исследование выполнялись


в урологическом кресле (рисунок 4).

а б
Рисунок 4 – Цистоскопическая стойка:
а – Olympus; б – Karl Storz

Перед исследованием проводилась внутриуретральная инстилляция


глицерин-лидокаиновой смеси либо местного анестетика – «катетджеля» для
более комфортного введения обтураторов и профилактики инфекционных
осложнений. В предварительно опорожненный мочевой пузырь вводили
ригидный цистоскоп. По каналам цистоскопа мочевой пузырь заполнялся
раствором фурацилина, либо дистиллированной воды до объема 250 мл. Зоны
опухолевого роста измеряли по разработанной ранее методике – компьютерной
цисттуморометрией (цистоскоп, видеокамера, персональный компьютер).
Последний, анализируя данные путем математического анализа, выдает истинный
объем опухолевых масс в условных единицах. Данный метод применялся при
определении объема опухолей мочевого пузыря, имеющих овальную либо
шаровидную форму. При множественном характере поражения дополнительно
85

оценивался процент поражения слизистой с определением маркерных очагов,


имеющих наибольший размер для проведения измерения. Образцы опухолевой
ткани для гистологического исследования получали с помощью биопсийных
щипцов при заборе опухолевой ткани с поверхности новообразования. На
рисунке 5 представлен этап забора ткани (холодовой биопсии) опухоли при
цистоскопическом исследовании.

Рисунок 5 – Забор материала


для планового морфологического исследования

2.2.2 Методика проведения внутрипузырной спектроскопии

Для регистрации спектров аутофлюоресценции опухолевой ткани и


визуально неизмененной слизистой оболочки мочевого пузыря использовался
метод внутрипузырной спеткроскопии. Подготовка больного ничем не отличалась
от стандартного цистоскопического исследования. Для наполнения полости
мочевого пузыря использовалась стерильная дистиллированная вода. Для
регистрации спектров в манипуляционный канал цистоскопа вводился кольцевой
катетер, состоящий из кварцевых волокон. Отключался внешний источник света.
Регистрация спектров отражения производилась при возбуждении
флюоресценции лазерным источником с длиной волны 620–650 нм на
флуоресцентно-диагностической установке «Спектр-Кластер» (ООО «Кластер»,
Москва) (рисунок 6).
86

Рисунок 6 – Вид опухоли в зеленом свете при регистрации спектров


аутофлюоресценции с помощью установки «Спектр-Кластер»
(ООО «Кластер», Москва)

Данное устройство включает в себя лазерный источник излучения


мощностью 5 мВт с длиной волны 532 нм для возбуждения флюоресценции,
передаваемого по оптоволокну, спектрометр, персональный компьютер с
установленным специализированным программным обеспечением (рисунок 7).

Рисунок 7 – Компьютеризованная спектрально-флюоресцентная


диагностическая установка «Спектр-Кластер» (ООО «Кластер», Москва)
87

Для получения более объективной картины аутофлюоресценции опухоли


регистрация спектров отражения производилась на периферии или крае опухоли и
в центре новообразования (рисунок 8).

Рисунок 8 – Прицельные точки снятия


спектральных характеристик с опухолевой ткани

В ходе проведения исследования осуществляли регистрацию значений


максимальной интенсивности аутофлюоресценции опухолевого узла. Все спектры
записывались в момент контакта торца катетера с поверхностью слизистой
оболочки. Регистрация аутофлюоресценции в каждом конкретном случае
производилась путем серии замеров, после чего выводился средний показатель.
В среднем, при каждом обследовании записывалось около 30 спектров АФ для
всех типов исследуемых тканей. Полученные спектры обрабатывались с помощью
персонального компьютера.
Регистрация спектров отражения производилась на этапе первичной
диагностики, и после проведения предоперационной химиотерапии.
88

2.2.3 Методика проведения UBC-теста

Изучена возможность использования онкомаркеров как дополнительного


параметра для оценки эффективности неоадъювантной химиотерапии.
Определение уровня онкомаркера UBC в моче выполнено у 50 пациентов с
первичным мышечно-инвазивным РМП T2а-3bNоMо G2-3. Для определения
уровня UBC производился забор мочи из мочевого пузыря. Принцип метода
основан на количественном радиометрическом выявлении цитокератинов 8 и 18
в моче с помощью тест-системы UBC, иммуноферментного анализатора методом
сендвича в твердой фазе и иммуно-химической реакции с эталоном, контролем и
опытной пробами, реагирующими одновременно с антителами, связанными в
твердой фазе фрагментами 6D7 и 3F3 и антителами, меченными J 125 во время
инкубации в пробирках (рисунки. 9, 10). За норму принято считать показатель
UBC от 0 до 12 · 10–4 мкг/мкмоль.

Рисунок 9 – Набор тест-системы Рисунок 10 – Иммуноферментный


UBC II Elisa анализатор MICROWELL EL301

Исследование проводилось на этапе первичной диагностики, после


проведения предоперационной химиотерапии, а также после окончания лечения
один раз в 3 месяца перед контрольными цистоскопическими исследованиями на
протяжении первого года наблюдения.
89

2.2.4 Морфологическое исследование

Забор материала для морфологического исследования проводился при


выполнении первичной цистоскопии с биопсией опухоли щипцами (холодовая
биопсия), при выполнении трансуретральной резекции мочевого пузыря
коагуляционной петлей цисторезектоскопа и цистэктомии. Гистологические
срезы готовились из парафиновых блоков по традиционной методике с окраской
гематоксилин-эозином. Диагностика опухолевых процессов выполнена в
соответствии с классификацией, предложенной в 2004 г. ВОЗ. При
морфологическом исследовании опухолей мочевого пузыря оценивали
гистологический тип и степень дифференцировки опухоли, уточняли глубину
инвазии опухоли в стенку мочевого пузыря.
Гистологическая картина уротелиального (переходно-клеточного) рака
мочевого пузыря характеризовалась широкими эпителиальными слоями, частой
многорядностью (более 6 рядов клеток), при этом ряды клеток были не четко
выражены или вовсе не дифференцировались (рисунок 11).

а б
Рисунок 11 – Морфологическая картина: а – высокодифференцированной (G3);
б – низкодифференцированной (G4) уротелиальной карциномы
(увел. x 100)
90

Клетки образовывали крупные и мелкие папиллярные структуры и рыхлые


клеточные скопления неправильной формы, формирующиеся на поверхности
опухолевого образования или в инвазивном компоненте. Основное количество
составили больные с высокодифференцированной папиллярной уротелиальной
карциномой.
Для гистологической оценки лекарственного патоморфоза злокачественной
опухоли использована методика Г.А. Лавниковой, 1976.
I-я степень лекарственного патоморфоза
В паренхиме опухоли определяется выраженный клеточный и ядерный
полиморфизм, дистрофия клеток и стромы, снижение пролиферативной
активности опухолевых клеток. Возможны очаги некроза.
II-я степень лекарственного патоморфоза
Общая структура опухоли сохранена, однако наблюдаются отдельные очаги
некроза и дистрофия клеток.
III-я степень лечебного патоморфоза
Наличие фиброза и лимфоидно-плазмоклеточной инфильтрацией стромы.
Опухоль сохраняется в виде единичных структур с выраженной дистрофией
клеток.
IV-я степень лекарственного патоморфоза подразумевает полное
отсутствие опухоли, т.е. при микроскопическом исследовании опухолевых клеток
не находят. На месте ранее имевшейся опухоли могут определяться роговые
массы, гранулемы, очаги некроза, поля фиброза и гиалиноза, псаммомные тельца.

2.2.5 Методика проведения МРТ

С целью определения местной распространенности опухоли выполнялась


магнитно-резонансная томография малого таза. Производилась оценка первичной
опухоли и состояние регионального лимфатического аппарата. Исследования
выполнялись на МР-сканере MAGNETOM ESSENZA (SIEMENS, Германия)
с напряженностью магнитного поля 1,5 Т. С учетом необходимости точного
91

определения глубины инвазии опухоли в стенку мочевого пузыря, особенно в


группе больных с предоперационной химиотерапией помимо стандартного
исследования, исследование проводилось по расширенному протоколу. Для
основных последовательностей Т2-ВИ и DWI плоскость сканирования могла быть
изменена на косую, в зависимости от локализации опухоли. При исследовании
выполнялось в/венное контрастное усиление препаратами гадолиния (Омнискан)
в дозе 0,1 ммоль/кг, с получением динамической серии срезов с интервалом
12–14 секунд, и отсроченных сканов в стандартной Т1-взвешенной
последовательности. В некоторых случаях исследование выполнено без в/в
контрастирования, но с обязательным включением в протокол диффузионно-
взвешенных изображений. В данных протоколах использовался b-фактор 400–500
и 800–1000, с построением карт ИКД (измеряемого коэффициента диффузии).

2.2.6 Методика выполнения трансуретральной резекции


мочевого пузыря

Трансуретральная резекция проводилась по стандартной методике, в


условиях операционной. Положение больного на операционном столе –
литотомическое (в кресле). Для профилактики функциональных расстройств,
связанных с уменьшением остаточного объема легких, операционный стол
наклонялся в сторону хирурга так, чтобы голова пациента была несколько выше
тела и таза больного. Практически в 100 % случаях анальгетический эффект
достигался применением спинальной анестезии. Операция проводилась как в
условиях монополярной так и биполярной коагуляции с использованием
цисторезектоскопов Olympus и Karl Storz. Для биполярной электрорезекции
мочевой пузырь заполнялся 0,9 % физиологическим раствором, а в условиях
монополярной ТУР использовались 5 % раствор глюкозы, раствор фурациллина
либо дестилированная вода.
При крупных опухолях (до 5 см и более) имеющих преимущественно
внутрипросветный тип роста, операцию начинали с электрокоагуляции основания
92

новообразования с целью профилактики кровоточивости. Далее опухоль


подвергалась фрагментации с последующей глубокой резекцией основания до
паравезикальной клетчатки (прикрытой перфорации). Слизистая мочевого пузыря
дополнительно коагулировалась на расстоянии не менее 1,0 см от зоны резекции
с использованием вапоризационных электродов опухоль (рисунок 12).

а б
Рисунок 12 – Трансуретральная резекция мочевого пузыря:
а – опухоль до выполнения операции; б – полость мочевого пузыря
после удаления новообразования

Электрокоагуляция использовалась в том числе и для «прижигания»


кровеносных сосудов, с целью остановки кровотечения во время этапа
фрагментации, игольчатыми и шариковыми электродами. После окончания
операции цисторезектоскоп извлекался из мочевого пузыря, а вместо него
вводится уретральный катетер не менее 22 Fr для адекватного дренирования
полости мочевого пузыря. Надлобковый дренаж не устанавливался. Фрагменты
резецированной опухоли отправлялись в отделение патологической анатомии и
цитологии для морфологического исследования. Часть операционного материала
направлялась в лабораторию биохимии опухолей для проведения дополнительных
молекулярно-генетических исследований. В послеоперационном периоде после
ТУР мочевого пузыря больные получали антибиотики, гемостатические и
обезболивающие препараты. Длительность «стояния» катетера Фоли от 1 до 3
суток.
93

2.2.7 Методика выполнения цистэктомии и илеоцистопластики

Операция выполнялась по общепринятой методике радикальной


цистэктомии. В объем удаляемых тканей включались: у мужчин урахус, мочевой
пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки; у женщин кроме удаления
мочевого пузыря выполнялась резекция передней стенки влагалища. У всех
пациентов выполнялась билатеральная лимфодисекция в области запирательной
ямки и удаление тазового отдела брюшины в положении больного на
операционном столе на спине с опущенным головным и ножным концом.
Нижнесрединная лапаротомия с иссечением урахуса и тазового отдела брюшины.
Боковые стенки мочевого пузыря обрабатывались с перевязыванием тканей
лавсановыми и нитяными лигатурами, в последствии с использованием
гармонического скальпеля и аппарата LIGA SHUE. Дорзальный венозный
комплекс перевязывался у 50 % пациентов, в половине случаев обработка
производилась с использованием различных коагуляционных режимов. При
пересечении передней стеки уретры накладывались провизорные лигатуры для
последующего формирования анастомоза с необладдером. Опухоль удалялась в
едином комплексе с мочевым пузырем, простатой, семенными пузырьками у
мужчин и мочевым пузырем, передней стенкой влагалища у женщин. По
завершению этапа удаления опухоли полость мочевого пузыря дренировалась
двумя дренажными трубками.
Реконструктивно – пластическое замещение мочевого пузыря выполнялось
в объеме операции Бриккера, Штудера, Camey, Хаутмана и разработанной
в клинике методике создания U-образного резервуара низкого давления
в ортотопическом и гетеротопическом вариантах. Решение о ортотопической
и гетеротопической пластике принималось с учетом анатомических особенностей
пациента (длина брызжейки подвздошной кишки) и особенностями опухолевого
поражения мочевого пузыря (при поражении шейки выполнялась
гетеротопическая пластика).
94

Уродинамические исследования урофлоурометрия энтероцистоманометрия


проводилась в послеоперационном периоде для оценки функционального
состояния кишечного резервуара на приборах «Урограф-1» и «Нефрограф»

2.2.8 Определение тотальной активности протеасом


и активности пулов протеасом

Получение осветленных гомогенатов. Замороженную ткань (100 мг)


гомогенизировали в жидком азоте, затем ресуспендировали в 300 мкл 50 мМ
трис-HCl буфера (pH=7,5), содержащего 2 мМ АТФ, 5 мМ хлорид магния, 1 мМ
дитиотреитол, 1 мМ ЭДТА и 100 мМ хлорид натрия. Гомогенат
центрифугировали 60 минут при 10000g и 4 оС.
Фракционирование протеасом. Все процедуры проводили при 4 °С. Белки
осветленных гомогенатов фракционировали с помощью сульфата аммония в два
этапа. Фракцию, обогащенную 26S-протеасомами, получали добавлением
сульфата аммония до 40 % насыщения, фракцию 20S-протеасом – добавлением
сульфата аммония до 70 % насыщения. В полученных фракциях определяли
активность протеасом. Определение активности протеасом. химотрипсин-
подобную активность тотального пула протеасом, 26S и 20S пулов протеасом
определяли в осветленных гомогенатах опухолевых и неизмененных тканей,
а также во фракциях протеасом, по гидролизу флуорогенного олигопептида
N-Succinyl-Leu-Leu-Val-Tyr-7-Amido-4-Methylcoumarin (Sigma, США),
утилизирующегося химотрипсинподобными центрами протеасом [304], на
флуориметре «Hitachi-850» (Япония) при длине волны возбуждения 380 нм и
эмиссии 440 нм. Реакционная смесь для определения активности 20S протеасом
содержала 20 мМ трис-HCl (pH=7,5), 1 мМ дитиотреитол, 30 мкМ N-Succinyl-Leu-
Leu-Val-Tyr-7-Amido-4-Methylcoumarin. Для определения активности 26S
протеасом в реакционную смесь дополнительно вводили 5 мМ хлорида магния
и 1 мМ АТФ. Реакцию проводили при 37 оС в течение 20 мин и останавливали
1 % додецил сульфатом натрия. Для оценки активности примесных протеаз
95

в образцах применяли специфический ингибитор протеасом-MG132 (Sigma,


США). За единицу активности протеасом принимали количество фермента,
при котором гидролизуется 1 нмоль N-Succinyl-Leu-Leu-Val-Tyr-7-Amido-4-
Methylcoumarin в течение 1 мин. Удельную активность протеасом выражали в
единицах активности на 1 мг белка. Содержание белка определяли по методу
Лоури [266].

2.2.9 Определение активности кальпаинов

Получение осветленных гомогенатов. Замороженную ткань (100 мг)


гомогенизировали в жидком азоте, затем ресуспендировали в 300 мкл 50 мМ
трис-HCl буфера (pH=7,5), содержащего 2 мМ АТФ, 5 мМ хлорид магния, 1 мМ
дитиотреитол, 1 мМ ЭДТА и 100 мМ хлорид натрия. Гомогенат
центрифугировали 60 минут при 10000 g и 4 оС.
Определение активности кальпаинов. Активность кальпаинов определяли
в осветленных гомогенатах тканей по гидролизу флуорогенного олигопептида
N-Succinyl-Leu-Leu-Val-Tyr-7-Amido-4-Methylcoumarin [30]. Реакционная смесь
содержала 100 мМ Tris-HCl (pH 7,3), 145 мМ NaCl. Реакцию проводили, добавляя
к 30 μМ N-Succinyl-Leu-Leu-Val-Tyr-7-Amido-4-Methylcoumarin, растворенному
в реакционной смеси, 5 μl супернатанта и инкубируя при 25 оС в течение 30 мин
в присутствии или отсутствии 10 мМ CaCl2 и 50 μМ ингибитора N-ацетил-Leu-
Leu-норлейцинал (Merck Biosciences, Германия). Образовавшийся продукт
регистрировали на флуориметре Hitachi-850 (Япония) при длине волны
возбуждения 380 нм и эмиссии 440 нм. Активность кальпаинов определяли
в пробах с 10 мМ CaCl2 и с ингибитором. За единицу активности принимали
количество фермента, при котором гидролизуется 1 нмоль N-Succinyl-Leu-Leu-
Val-Tyr-7-Amido-4-Methylcoumarin в течение 1 мин. Удельную активность
выражали в единицах активности на 1 мг белка. Содержание белка определяли по
методу Лоури.
96

2.2.10 Определение субъединичного состава протеасом


методом Вестерн-блоттинг

Электрофорез. Электрофорез проводили по Laemmli [187] в 13 %


полиакриламидном геле. Пробы наносили в буфере, содержащем 0,0625М трис-
НСl (pН 6,8), 2 % SDS, 5 % 2-меркаптоэтанол, 10 % глицерин, 0,01 %
бромфеноловый синий.
Вестерн блоттинг. После электрофореза белков осветленных гомогенатов
в 13 %-ном полиакриламидном геле в присутствии додецилсульфата натрия
осуществляли перенос полипептидов на нитроцеллюлезную мембрану Hybond-
ECL (Amersham, США). Мембрану инкубировали в течение 2 часов при 20 ºС
в буфере TNT, содержащем 10 мМ Tris-HCl (pH 7,5), 150 мМ NaCl, 0,1 % Tween-
20. Затем мембрану инкубировали в том же буфере, содержащем 5 %-ное
обезжиренное молоко и моноклональные антитела к субъединицам
α1α2α3α5α6α7, LMP7, LMP2, PA28β (Santa Cruz, США) или Rpt6 (Biomol
International, Enzo Life Science, Великобритания) в разведении 1 : 2500, отмывали
несколько раз буфером TNT и инкубировали в течение 1 часа в буфере TNT
с 5 %-ным обезжиренным молоком и антителами к IgG мыши или кролика,
конъюгированными с пероксидазой, в разведении 1:10000. После отмывки
мембрану подвергали стандартной обработке системой хемилюминесцентной
детекции белков (Amersham, США). Плотность полос была определена с
помощью стандартной компьютерной программы Image J. Результаты выражали
в процентах от содержания субъединиц протеасом в неизмененной ткани, где за
100 % брали содержание субъединиц протеасом в неизмененной ткани.
97

2.2.11 Определение содержания транскрипционных факторов


HIF-1α и NF-B (p50 и p65 форм)

Приготовление тканевых экстрактов для определения HIF-1α и NF-B (p50


и p65 форм). Замороженную ткань (100 мг) гомогенизировали в жидком азоте,
затем ресуспендировали в 500 мкл фосфатного буфера, содержащего 0,137 M
NaCl; 0,0027 M KCl; 0,01 M Na2HPO4; 0,0017 M KH2PO4 (pH 7,4), и
центрифугировали в течение 5 минут при 3000 g и 4 оС. Надосадочную фракцию
сливали, а полученный осадок вновь ресуспендировали в 50 мкл буфера,
содержащего 0,137 M NaCl; 0,0027 M KCl’ 0,01 M Na2HPO4; 0,0017 M KH2PO4
(pH 7.4), а также ингибиторный коктейль, включающий в себя 0,1 мМ AEBSF;
0,510–2 мМ Bestatin; 0,210–2 Leupeptin Hemisulfate; 0,1510–2 мМ E-64; 0,110–2 мМ
Pepstatin A; 0,0810–2 Aptrotinin, при постоянном помешивании инкубировали 15
минут при 4 оС и центрифугировали 10 минут при 14000 g и 4 оС. Полученный
супернатант использовали для определения экспрессии транскрипционных
факторов.
Определение содержания транскрипционных факторов. Экспрессию форм
NF-B р50, NF-B p65 и HIF-1α определяли методом твердофазного
иммуноферментного анлиза с помощь наборов Caymanchem (США) на ИФА-
анализаторе Anthos 2020 (Австрия). Уровень белка в гомогенатах и ядерных
экстрактах определялся по Лоури. Результаты определения содержания
транскрипционных факторов выражали в единицах оптической плотности на
мг белка в лунке.

2.2.12 Определение содержания ростового фактора VEGF

Приготовление тканевых экстрактов для определения содержания


ростового фактора VEGF. Замороженную ткань (100 мг) гомогенизировали
в жидком азоте, затем ресуспендировали в 500 мкл фосфатного буфера,
содержащего 0,137 M NaCl, 0,0027 M KCl, 0,01 M Na2HPO4, 0,0017 M KH2PO4
98

(pH 7.4), при постоянном помешивании инкубировали 15 минут при 4 оС и


центрифугировали 20 минут при 10000 g и 4 оС. Полученный супернатант
использовали для определения тотального (внутриклеточного и внеклеточного)
пула свободных ростовых факторов – VEGF, ИФР-I, ИФР-II, а также IGFBP-3,
IGFBP-4 и PAPP-A.
Определение содержания ростового фактора VEGF. Экспрессия ростового
фактора VEGF определялась в ткани мочевого пузыря в соответствии с
рекомендациями фирмы производителя с помощью ИФА-анализатора Anthos
2020 (Австрия). Использовали наборы для твердофазного ИФА (R&D Systems,
США).
Расчет содержания ростового фактора VEGF в тканевых экстрактах.
Результаты определения содержания ростового фактора, связывающих его белков
и PAPP-A, выражали в нг/мг белка. Уровень белка в гомогенатах определялся по
Лоури. Для расчета концентраций белков в изучаемых образцах использовался
стандартный пакет программ ИФА анализатора Anthos 2020.

2.2.13 Определение содержания белка по методу Лоури

Содержание белка в исследуемых тканях определялось по методу Лоури


[Lowry, 1951]. Принцип метода заключается в том, что белок в исследуемой пробе
образует с реактивом Фолина стойкое ярко-голубое окрашивание, дающее
максимум поглощения при длине волны 600 нм. Для определения содержания
белка бралось по 70 мкл цитозоля. Инкубационная смесь содержала 330 мкл
реактива 1 (реактив 1 состоял из 2 % раствора СuSO4, 1 % раствора тартата и
раствора соды в соотношении 1:1:100, соответственно); 33 мкл реактива 2 (смесь
реактива Фолина и дисцилированной воды в соотношении 1:1); 430 мкл
дисцилированной воды. Смесь инкубировалась в течении 30 мин при комнатной
температуре для развития окрашивания. Затем проводили
спектрофотометрическое измерение при λ=750 нм. Количество белка
99

рассчитывалось по стандартной калибровочной кривой, используя бычий


сывороточный альбумин как стандарт.

2.3 Статистическая обработка результатов

Статистическую обработку результатов проводили с применением пакета


статистических программ Statistica 6.0. При статистической обработке
полученных результатов использовались нижеперечисленные методы анализа.
Проверка нормальности распределения исследуемых выборок проводилась
с использованием критерия Колмогорова – Смирнова. При нормальном
распределении значений применялся параметрический t-критерий Стьюдента. Для
значений, закон распределения которых отличался от нормального, был применен
непараметрический критерий Манна – Уитни. Различия считались значимыми при
p<0,05. В зависимости от вида распределения, результаты представлены как m±M,
где m – среднее выборочное, M – ошибка среднего или как медиана с
интерквартильным размахом (25-й и 75-й процентили).
Наличие связи между изучаемыми показателями исследовали с
использованием корреляционного анализа и рассчитывали коэффициент ранговой
корреляции Спирмена (r) для оценки силы связи между переменными. Этот метод
был использован, поскольку он не требует нормальности распределения и
наличия линейной зависимости. Подтверждение связи, не носящей линейного
характера, осуществляли проведением многомерного нелинейного
регрессионного анализа, с оценкой значимости коэффициента Beta.
Прогностическая значимость признаков в отношении общей,
безрецидивной, безметастатической выживаемости у больных оценивалась с
использованием программы Survival Analysis Statistica 6.0. Кривые кумулятивной
выживаемости строились по методу Каплана-Майера. Значимость различий в
выживаемости между группами оценивались по критерию Гехана – Вилкоксона
или log-рангового критерия. Статитически значимыми считались различия при
p<0,05 [Боровиков, 1998; Реброва О.Ю., 2002].
100

При построении математических моделей для прогнозирования риска


прогрессирования использовался дискриминантный анализ. Результатом данного
анализа явилась статистическая модель, представленная набором линейных
дискриминантных функций, определяющих границы принятия решения в пользу
той или иной группы (класса). Количество линейных дискриминантных функции
равно количеству групп. Линейная дискриминантная функция – это линейная
комбинация переменных (показателей), включенных в модель:
Y = A * X + B,
где А – коэффициент при определяющей переменной; B – независимая константа.
Процедуру отнесения объекта к классу проводили в 2 этапа:
– расчет значений Y1 и Y2 с использованием значений признаков
у исследуемого объекта
– отнесение объекта (больного) к одному из классов: если Y1>Y2, то объект
относится к первому классу (низкий риск); если Y1<Y2, то объект относится ко
второму классу (высокий риск).
101

ГЛАВА III РЕЗУЛЬТАТЫ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕГО


ПРОТИВООПУХОЛЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
МЫШЕЧНО-ИНВАЗИВНЫМ РАКОМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
(ретроспективное исследование)

Лечение больных раком мочевого пузыря с признаками инвазии мышечной


оболочки остается сложной медицинской проблемой. Выполнение радикальной
цистэктомии, являющейся «золотым стандартом» лечения больных мышечно-
инвазивным раком мочевого пузыря, приводит к нарушению уродинамики у всех
пациентов и потере половой функции у мужчин. Возникшие нарушения в
дальнейшем требуют проведения реабилитационных мероприятий по улучшению
качества жизни больных после радикальной цистэктомии. Несмотря на
проводимое радикальное лечение, часть больных погибает в отдаленный период,
как от прогрессирования опухолевого процесса, так и от последствий
выполненных операций (развитие постцистэктомического синдрома). По нашему
мнению расширение возможностей для органосохраняющего лечения,
оптимизация лечебного подхода у больных мышечно-инвазивным переходно-
клеточным раком мочевого пузыря выглядит привлекательным и требует
дополнительного изучения. В клиниках НИИ онкологии накоплен достаточный
опыт по органосохранному лечению больных этой патологией. Нами был
проведен анализ результатов органосохранного лечения за 18-летний период.

3.1 Результаты органносохранного лечения больных


мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря

Ретроспективная оценка результатов комбинированного органо-сохранного


лечения проведена у 187 пациентов мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря
T2a-4aN0-1M0(G2-G3;Gx). Все больные пролечены в объеме трансуретральной
резекции опухоли (ТУР) и двух курсов системной полихимиотерапии по схеме
M-VAC. Проведена оценка 5-летней общей выживаемости, которая составила
66,3 % (рисунок 13).
102

66,3 %

Рисунок 13 – 5-летняя выживаемость больных


после органосохраняющего лечения (ретроспективное исследование)

Из общего количества пациентов, почти каждый четвертый 54 (28,9 %)


погиб от прогрессирования основного заболевания (появление рецидивов и
метастазов). У 47 (25,1 %) пациентов не отмечено признаков возврата
заболевания. Все эти больные пережили 5-летний срок наблюдения без рецидива
и метастазов опухоли. Наибольшее количество пациентов 77 (41,17 %) имели
признаки рецидива опухоли в различные сроки по завершению этапа
комбинированного лечения, однако пережили 5-летний период наблюдения.
И в 9 (4,8 %) случаях результаты противоопухолевого лечения оценить не
удалось.
Была изучена связь основных клинико-морфологических параметров
опухоли с результатами проведенного лечения. Проведен анализ характера
поражения мочевого пузыря опухолевым процессом. Выявлены различия по
клиническим признакам: наличие или отсутствие ворсин, локализация, глубина
инвазии, вовлечение в процесс треугольника Льето, наличие или отсутствии
уродинамических нарушений, характер опухолевого роста.
103

На рисунке 14 схематично представлены опухоли с преимущественно


внутрипросветным или экзофитным типом роста.

Тип роста экзофитный Тип роста экзофитный


с поражением стенки м.п. с поражением основания

а б
Рисунок 14 – Внутрипросветный тип роста опухоли с поражением:
а – стенки; б – основания мочевого пузыря

На рисунке 15 продемонстрирована картина внутристеночного или


преимущественно инвазивного характера поражения органа.

Тип роста инвазивный Тип роста инвазивный


с поражение стенки м.п. с поражением основания м.п.

а б
Рисунок 15 – Инвазивный тип роста опухоли с поражением:
а – стенки; б – основания мочевого пузыря
104

При определении характера роста и степени инвазии опухоли в стенку


органа был предложен клинический параметр, как отношение диаметра основания
опухоли (D2) к ее максимальному диаметру (D1). На рисунке 16 схематично
представлена инвазивная опухоль округлой формы, в соотношении диаметра
основания (D2) к максимальному диаметру опухоли (D1) как 1:5.

опухоль

Диаметр основания
D2

D1 Максимальный диаметр
опухоли

Рисунок 16 – D2 – диаметр основания опухоли;


D1 – максимальный диаметр опухоли; D2/D1 = 1:5

В нашем исследовании все опухоли были распределены в зависимости от


предложенного параметра (1:1, 1:2. 1:5 и 1:10).
На основании результатов противоопухолевого лечения в объеме
трансуретральной резекции и двух курсов системной полихимиотерапии по схеме
M-VAC все больные распределены на три группы. Группу «хорошего прогноза»
составили пациенты без рецидивов и метастазов опухоли при сроке наблюдения
5 лет. В группу «промежуточного прогноза» вошли пациенты с рецидивами
опухоли в различные сроки, но пережившие пять лет по окончании
105

комбинированного лечения. В дальнейшем, у каждого пятого пациента этой


группы (22 %) была выполнена цистэктомия «спасения» в связи с
прогрессированием заболевания. Третью группу «плохого прогноза» составили
пациенты, погибшие от прогрессирования опухолевого процесса в течение пяти
лет наблюдения, несмотря на выполнение цистэктомии спасения в 42,6 % случаев.
В таблице 17 представлены клинические параметры опухоли в зависимости от
результатов органосохраняющего лечения.

Таблица 17 – Частота встречаемости основных клинико-морфологических


характеристик опухоли в зависимости от исхода заболевания
Количество больных, абс. ч. (%)
Параметры Хороший Промежуточный Плохой
Р
опухоли прогноз прогноз прогноз
n = 47 n = 77 n = 54
Р1-2 = 0,16
Одиночная 80,8 45,5
67,6 Р2-3 = 0,04
опухоль (38) (23)
(52) Р1-3 = 0,0022
Размеры опухоли
Р1-2 = 0,025
от 0 до 50 мм 83,0 61,0 74,0
Р2-3 = 0,19
(до 30 мм + (25,5+ 57,5) (14,3+46,7) (9,2+64,8)
Р1-3 = 0,33
от 30 до 50 мм) (39) (47) (40)
Р1-2 = 0,24
Размеры опухоли 17,0 38,9 24,1 %
Р2-3 = 0,34
более 50 мм (8) (30) (13)
Р1-3 = 0,70
Р1-2 = 0,21
Наличие ворсин 100 94,8 55,5
Р2-3 = 0,0001
опухоли (47) (73) (30)
Р1-3 = 0,0001
Преобладание Р1-2 = 0,40
97,9 94,8 42,6
Внутрипросвет- Р2-3 = 0,0001
(46) (73) (23)
ного роста Р1-3 = 0,001
D2/D1 1/10 46,8 (22) 19,5 (15) 0 Р1-2 = 0,08
Р1-2 = 0,14
D2/D1 1/5 51,0 71,4 25,9 Р2-3 = 0,0001
(24) (55) (14) Р1-3 = 0,0001
Р1-2 = 0,74
2,1 9,0 74,1
D2/D1 1/2 и 1/1 Р2-3 = 0,0009
(1) (7) (40)
Р1-3 = 0,029
106

Было отмечено, что в группе пациентов с хорошим прогнозом (5-летняя


выживаемость 100 %; 5-летняя безрецидивная выживаемость 100 %) опухолевое
поражение мочевого пузыря представлено одиночной опухолью в 80,8 % случаев.
Размеры новообразования у 83 % пациентов составили не более 50 мм в диаметре
с обязательным наличием ворсин. Подавляющее число опухолей (97,9 %) имели
тенденцию к внутрипросветному типу роста и диаметр основания меньше
максимального диаметра опухоли (1:10 – 46,8 %; 1:5 – 51 %). В группе пациентов
с плохим прогнозом более половины больных (54,5 %) имели более одной
опухоли. Среди всех пациентов у 44,5 % зарегистрированы безворсинчатые
новообразования. Опухоли плоской формы со склонностью к росту в стенку
мочевого пузыря отмечены у 57,4 % больных. Соотношения максимального
диаметра к основанию опухоли (D2/D1) в сумме 1:1 и 1:2 составили 74,1 %? а
образований в соотношении 1:10 не зарегистрировано ни в одном случае.
Зависимость глубины инвазии и степени дифференцировки опухоли от
результатов противоопухолевого лечения представлены в таблице 18.

Таблица 18 – Показатели распространенности опухоли и ее


дифференцировки в зависимости от исхода заболевания
Количество больных, абс. ч. (%)
Параметры Хороший Промежуточный Плохой Р
опухоли прогноз прогноз Прогноз
n= 47 n=77 n=54
Р1-2 = 0,007
Т2а 72,3 (34) 38,9 (30) 7,4 (4) Р2-3 = 0,21
Р1-3 = 0,0098
Р1-2 = 0,37
Т2в 25,5 (12) 40,2 (31) 57,4 (31) Р2-3 = 0,56
Р1-3 = 0,30
Р1-2 = 0,60
Т3а 2,1 (1) 15,6 (12) 9,2 (5) Р2-3 = 0,70
Р1-3 = 0,74
Т3в 0 3,9 (3) 14,8 (8) Р2-3 = 0,61
Т4 0 1,3 (1) 11,1 (6) Р2-3 = 0,61
107

Количество больных, абс. ч. (%)


Параметры Хороший Промежуточный Плохой Р
опухоли прогноз прогноз Прогноз
n= 47 n=77 n=54
Р1-2 = 0,05
G2 61,7 (29) 36,3 (28) 3,7 (2) Р2-3 = 0,34
Р1-3 = 0,10
Р1-2 = 0,17
G3 36,2 (17) 55,8 (43) 48,15 (26) Р2-3 = 0,53
Р1-3 = 0,43
Р1-2 = 0,77
G4 - Gx 2,1 (1) 7,7 (6) 48,15 (26) Р2-3 = 0,06
Р1-3 = 0,20
Цистэктомия 0 22,0 (17) 42,6 (23) Р2-3 = 0,17

Так у пациентов хорошей прогностической группы глубина инвазии Т2а и


Т2в зарегистрирована в 72,3 и 25,5 % случаев соответственно. По степени
дифференцировки 61,7 % опухолей соответствовали категории G2 (папиллярная
уротелиальная опухоль с низким потенциалом злокачественности). Каждый
третий пациент (36,2 %) имел опухоль G3 (высокодифференцированная
папиллярная уротелиальная карцинома). И только в одном случае (2,1 %) пациент
пережил пятилетний срок наблюдения без признаков прогрессии и рецидива
заболевания с низкой степенью дифференцировки опухоли G4. Пациенты группы
неблагоприятного прогноза имели распространенность опухолевого процесса
соответствующую T3b-T4aN0M0 в 25,9 % процентов случаев. Около половины
больных (48,15 % ) имели степень дифференцировки G4-Gx.
Больные промежуточной группы, пережившие 5-летний период наблюдения
с рецидивами заболевания, в основном имели степень инвазии опухоли
соответствующую категории T2 в 71,9 % случаев, с преимущественно
внутрипросветным типом роста в 94,8 % наблюдений. Отличались от группы
хорошего прогноза большим количеством пациентов с характеристиками роста
опухоли 1/5 (71,4 % против 54 %) и категорией G3 (55,8 % против 36,2 %) и имели
в 38,9 % случаев новообразования более 5,0 см в диаметре. В отличие от групп
108

хорошего и плохого прогноза эту группу составили пациенты с наибольшим


количеством крупных опухолей более 5,0 см в диаметре.
Таким образом, значимыми параметрами, сопряженными с благоприятным
исходом заболевания явились:
1) мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря T2aN0M0;
2) степень дифференцировки G2;
3) максимальные размеры опухоли не более 5 см;
4) внутрипросветный характер роста;
5) опухоль ворсинчатого типа.
Параметрами, сопряженными с неблагоприятным исходом явились:
1) мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря T3b-T4aN0-1M0;
2) степень дифференцировки G3-Gx;
3) безворсинчатые новообразования;
4) инвазивный внутристеночный тип роста;
5) диаметр опухоли равный ее основанию.
Исходя из того, что только 25,1 % пациентов не имели признаков рецидива
опухоли за 5-летний период наблюдения, был проведен анализ характера
процесса рецидивирования у больных групп промежуточного и плохого прогноза.

3.2. Анализ частоты, сроков появления и клинических особенностей


рецидивов опухоли у больных мышечно-инвазивным раком
мочевого пузыря после органосохраняющего лечения

По нашим данным у 131 (73,56 %) больного, были зарегистрированы


рецидивы, после проведенного противоопухолевого лечения. Рецидивные
опухоли имели различия срокам их появления, количеству и степени инвазии
стенки мочевого пузыря.
По характеру роста все рецидивы были разделены на поверхностные и
инвазивные. Поверхностные рецидивные опухоли имели вид мелких папиллярных
образований чаще шаровидной, реже овальной формы с минимальным типом
109

инвазии до мышечной оболочки максимальными размерами не превышающими,


как правило, 3,0 см (рисунок 17).

Рисунок 17 – Поверхностный рецидив рака мочевого пузыря


после органосохранного лечения (ТУР + АХТ)

Инвазивный рецидив характеризовался опухолью неправильной формы, как


бы «притопленной», погруженной в стенку мочевого пузыря. Был представлен в
виде одиночного новообразования, или нескольких, образующих единый
опухолевый массив с общими границами. Инвазивный характер рецидивной
опухоли подтверждался данными МРТ и последующим гистологическим
исследованием после ее хирургического удаления (рисунок 18).

а б
Рисунок 18 – Инвазивный рецидив рака мочевого пузыря после (ТУР + АХТ):
а – цистоскопическая картина; б – МР-томография
110

Помимо определения степени инвазии рецидивных опухолей были изучены


сроки их возникновения у больных после органно-сохраняющего лечения
(таблица 19).

Таблица 19 – Частота, сроки и характер возникновения рецидивов опухоли


в первые 24 мес. после завершения органосохраняющего лечения
Сроки возникновения Характер рецидивов, абс. ч. (%)
(мес) поверхностный инвазивный продолженный рост
1 год 0–3 3 (2,29) 7 (5,34) 9 (6,87)
4–6 7 (5,34) 24 8 (6,11) 39 14 (10,69) 25
7–9 5 (3,82) (18,32) 8 (6,11) (29,77) 1 (0,76) (19,08)
10–12 9 (6,87) 16 (12,21) 1 (0,76)
2 год 13–18 9 (6,87) 17 5 (3,82) 8 –
19–24 8 (6,11) (12,97) 3 (2,29) (6,10) –

Отмечено, что наибольшее количество рецидивных новообразований


зарегистрировано в 1-й (67,17 % ) и 2-й (19,08 %) год наблюдения, причем пик
рецидивирования приходится на 6-й (22,13 %) и 12-й (19,85 %) месяц от всех
выявленных рецидивов по окончании противоопухолевого лечения. Общее
количество регистрируемых поверхностных и инвазивных рецидивов в за 24
месяца было примерно одинаковым и составило 41 (31,29 %) и 47 (35,87 %)
соответственно. В течение первого года наблюдения, после проведенного
противоопухолевого лечения, поверхностные рецидивы зарегистрированы
в 18,32 % случаев, в то время как инвазивные встречались чаще и составили
29,77 %. На втором году наблюдения отмечено преобладание случаев
поверхностного рецидивирования в 12,97 % случаев, по отношению к
инвазивным, которые встречались в два раза реже и составили 6,10 %. Все случаи
продолженного роста опухоли зарегистрированы в первый год наблюдения в
основном в сроки до 6 месяцев и составили 19,08 %.
При дальнейшем динамическом наблюдении отмечено, что на 3-м году
рецидивы возникают реже в 9,16 % случаев и к 4–5 году наблюдения составляют
не более 1,5–3 % от общего количества зарегистрированных рецидивов
(таблица 20).
111

Таблица 20 – Частота и сроки возникновения рецидивов опухоли в сроки


25–60 мес.
Сроки возникновения Характер рецидивов, абс. ч. ( % )
(мес.) поверхностный Инвазивный продолженный рост
3 год 25–30 5 (3,82) 9 2 (1,53) 3 –

31–36 4 (3,05) (6,87) 1 (0,76) (2,29) –
4 год 37–42 2 (1,53) 4 – –

43–48 2 (1,53) (3,05) – – –
5 год 49–54 1 (0,76) 2 – –

55–60 1 (0,76) (1,53) – – –

На четвертом и пятом году наблюдения не зарегистрировано ни одного


случая возникновения рецидива с инвазивным характером роста. Исходя из
динамики процесса рецидивирования можно сделать вывод о том, что пациенты,
пережившие трехлетний период наблюдения, не имеют риска возникновения
инвазивного рецидива, либо случая продолженного роста, однако должны
мониторироваться в связи с возможностью возникновения поверхностного
рецидива заболевания в течение 5-ти лет наблюдения. Этот факт целесообразно
учитывать при планировании сроков контрольного обследования у пациентов
после проведенного лечения. Таким образом, за пятилетний период наблюдения
количество рецидивов с поверхностным и инвазивным типом роста в
проведенном исследовании было примерно одинаковым и зарегистрировано для
поверхностных опухолей в 56 (42,76 %) а для инвазивных в 50 (38,16 %) случаях.
Картина продолженного роста опухоли отмечена у 25 пациентов, что составило
(19,08 %).
Проведен анализ типа и характера возникших рецидивов опухоли в группах
больных с плохим и промежуточным прогнозом (таблица 21).
В группе промежуточного прогноза преобладали рецидивы поверхностного
характера, которые зарегистрированы в 35,88 % (32,06 % + 3,82 %) случаев.
У этих больных достаточно редко наблюдалась картина продолженного роста
опухоли. По отношению ко всем рецидивным образованиям она составила 4,58 %.
В группе плохого прогноза напротив отмечено наименьшее количество
112

рецидивных новообразований с поверхностным типом роста (6,87 %), однако


случаев продолженного роста зарегистрировано значительно больше (19 из 25),
что составило 14,5 %. В группах не отмечено существенных различий по
возникновению инвазивных рецидивных новообразований. Они регистрировались
в 18,32 % случаев в группе больных промежуточного прогноза и в 19,84 %
у больных плохой прогностической группы.

Таблица 21 – Характеристика рецидивов заболевания в группах больных


после органосохраняющего лечения
Количество больных, абс. ч. (%)
Тип (характер) Группа
рецидива Группа плохого Всего
промежуточного
прогноза n=54 n = 131
прогноза n= 77
Единичный поверхностный
42 (32,06)* 7 (5,34) 49 (37,40)
рецидив
Множественный рецидив
5 (3,82) 2 (1,53) 7 (5,34)
поверхностный рост
Единичный инвазивный
18 (13,74) 13 (9,92) 31 (23,66)
рецидив
Множественный рецидив
6 (4,58) 13 (9,92) 19 (14,50)
инвазивный рост
Продолженный рост
6 (4,58)* 19 (14,50) 25 (19,08)
опухоли
Всего рецидивов 77 (58,78) 54 (41,22) 131 (100)
Примечание: * – достоверность различий с группой плохого прогноза p<0,05

Поскольку больные в группе промежуточного прогноза пережили 5-ти


летний период наблюдения, следует, что наличие рецидивной опухоли не
является абсолютным показанием для смены стратегии лечения. Необходимо
учитывать характер опухолевой прогрессии и в случае единичного
поверхностного рецидива заболевания сохраняется возможность для продолжения
органосохраняющего лечения.
113

3.3 Анализ частоты и сроков возникновения рецидивов


в группе пациентов с промежуточным прогнозом и их взаимосвязь
с результатами органосохраняющего лечения

С учетом того факта, что наличие единственного рецидива не являлось


абсолютным показанием для изменения тактики лечения, все больные были
проанализированы с позиций частоты их возникновения и влияния на
функциональное состояние мочевого пузыря.
Так течение заболевания с общим количеством рецидивов не более трех за
5-летний период наблюдения и не более 2-х рецидивов в год расценивалось как
медленно рецидивирующее течение. При наличии трех рецидивов в год или 4-х и
более за 5 лет наблюдения можно было говорить об упорно-рецидивирующем
характере опухолевого процесса. Таким образом, все больные группы
промежуточного прогноза (77 пациентов) переживших 5-летний период были
разделены на подгруппы умеренно благоприятного прогноза (38 больных) с
медленно рецидивирующим течением и подгруппу умеренно неблагоприяного
прогноза (39 больных) где процесс рецидивирования носил более упорный
характер (таблица 22).

Таблица 22 – Зависимость частоты возникновения рецидивов от


функционального состояния мочевого пузыря у больных промежуточного
прогноза после противоопухолевого лечения
Количество больных. абс. ч. (%)
Медленно Упорно-
Характеристика рецидивирующее рецидивирующее
течение течение
n=38(100 % ) n=39 (100 % )
Емкость мочевого пузыря 100 %
35 (92,1) * 22 (56,4)
от начала лечения
Емкость мочевого пузыря 80 %
3 (7,9) 10 (25,6)
от изначальной после лечения
Емкость мочевого пузыря 50 %
0 (0) * 7 (17,9)
от изначальной после лечения
114

Количество больных, абс. ч (%)


Медленно Упорно-
Характеристика рецидивирующее рецидивирующее
течение течение
n=38(100 %) n=39 (100 %)
Гематурия есть 2 (5,3) 16 (41,0)
Гематурии нет 36 (94,7) * 23 (59,0)
Рецидивная опухоль превосходит
6 (5,3) * 28 (71,8)
первичную по линейным размерам
Рецидивная опухоль превосходит
3 (7,9) * 24 (61,5)
первичную по степени инвазии
Цистэктомия выполнена 0 (0) 17 (43,58)
Уродинамические нарушения есть 4 (10,5) 18 (46,2)
Уродинамических нарушений нет 34 (89,5) 21 (53,8)
Примечание: * – значимость различий по отношению к группе с упорно-
рецидивирующим течением p<0,05

В зависимости от частоты возникновения рецидивов у больных группы


промежуточного прогноза, изучены параметры, отражающие функциональное
состояние мочевого пузыря как критерий качества жизни пациентов. Среди них
емкость мочевого пузыря, наличие или отсутствие уродинамических нарушений,
наличие или отсутствие гематурии, количество выполненных цистэктомий при
неэффективном органосохраняющем лечении.
Так в группе пациентов с медленно рецидивирующим течением не отмечено
гематурии в 94,7 % случаев. Основное количество пациентов (92,1 %) обладали
100 % емкостью мочевого пузыря по отношению к его емкости до начала лечения.
В 89,5 % случаев не наблюдались какие либо уродинамические нарушения и не
зарегистрировано ни одного случая выполненной цистэктомии спасения.
В противоположность этому в группе упорно-рецидивирующего течения
практически у каждого 2-го больного (43,58 %) была выполнена цистэктомия
спасения по поводу неэффективного органосохраняющего лечения. В 43,6 %
случаев отмечено уменьшение емкости мочевого пузыря на 20 и 50 % от
исходного. В 46,2 % наблюдений отмечены уродинамические нарушения
различной степени выраженности. У больных с частыми рецидивами рецидивные
115

новообразования превосходили первичную опухоль по линейным размерам


в 71,8 % и степени инвазии в 61,5 % наблюдений.
Таким образом, можно сделать вывод, что группа больных, переживших
5 лет с рецидивами заболевания неоднородна. Случаи медленно
рецидивирующего течения с наличием рецидивов общим количеством не более
трех за 5-летний период наблюдения и не более 2-х в течение года, как правило
поверхностного характера, субклинического течения, сопоставимого по размерам
и степени инвазии с первичной опухолью определяют высокое качество жизни
больных и не предполагают выполнение цистэктомии.
В противоположность этому, при упорно-рецидивирующем течении с
наличием трех рецидивов течение 12 мес. или 4-х и более за 5 лет наблюдения
качество жизни пациентов значительно ниже, и в 43,58 % всех наблюдений
приводит к необходимости выполнения цистэктомии.

3.4 Цистэктомия спасения при прогрессировании опухолевого процесса


у больных РМП после неэффективного органосохранного лечения

За период наблюдения «цистэктомия спасения» выполнена у 40 больных.


В группе пациентов плохого прогноза оперативное лечение выполнено у 23
человек, в группе умеренного прогноза с упорно-рецидивирующим течением
у 17 пациентов. Необходимость и целесообразность выполнения цистэктомии
спасения в нашем исследовании была продиктована следующими
обстоятельствами:
1) в случаях продолженного роста опухоли с интермиттирующей
гематурией и прогрессированием инвазии (23 пациента);
2) в случаях упорно-рецидивирующего течения с интермиттирующей
гематурией и прогрессированием инвазии (10 пациентов);
3) в случаях упорно-рецидивирующего течения в сочетании с уменьшением
емкости мочевого пузыря до 50 % (7 пациентов).
116

У 19 пациентов выполнение цистэктомии дополнено одномоментной


илеоцистопластикой. В 4 случаях выполнена операция Бриккера в 5 случаях
операция в модификации Штудера, 5 по методике Hautmann и 5 в модификации
Сamey. У 21 больного операция завершена накожным отведением мочи
(уретерокутанеостомия) в связи с необходимостью продолжения
противоопухолевого лечения в более ранние сроки. Так же при планировании
пластической операции учитывались состояние пациента, наличие и
выраженность сопутствующей патологией. Анатомические особенности строения
малого таза, длина брызжейки кишки и т.д. Основные характеристики операций
представлены в таблице 23.

Таблица 23 – Анализ функциональных результатов, особенностей течения


интра и послеоперационного периода у пациентов после «цистэктомии спасения»
Варианты отведения мочи после цистэктомии
Накожное
Параметры Bricker Studer Hautmann Сamey
отведение
n=4 n=5 n=5 n=5
n=21
Длительность
180,6 ± 24,1 310,1± 34,7 350,5± 49,7 345,1± 42,7 339,2± 44,3
операции (мин)
Объем
интраоперационной 564 ± 241 592 ± 230 588 ± 191 552 ± 201 580 ± 240
кровопотери (мл)
Длительность
послеоперационного 13 ± 3 18 ± 3 22 ± 4 22 ± 3 21 ± 3
периода (дни)
Объем мочевого
резервуара 0 180 ±25 360 ± 41 420 ± 33 385 ± 80
через 6,0 мес. (мл)

Как следует из данных таблицы выполнение реконструктивно-


пластического этапа лечения не влияло на операционную кровопотерю, но
приводило к значительному увеличению времени хирургического вмешательства
и длительности послеоперационного периода и по отношению к пациентам с
накожным отведением мочи. Из 23 пациентов, погибших от прогрессирования
117

основного заболевания, у 15 больных были диагностированы висцеральные


метастазы. У 8 пациентов прогрессирование заболевания сопровождалось
появлением рецидива в полости малого таза и поражением региональных
лимфатических узлов. Можно предположить, что в случае высокой потенции
первичной опухоли к гематогенному либо лимфогенному метастазированию
выполнение цистэктомии вероятнее всего не приводит к улучшению отдаленных
результатов лечения и требует разработки иной лечебной концепции.
118

ГЛАВА IV СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ


БОЛЬНЫХ МЫШЕЧНО-ИНВАЗИВНЫМ РАКОМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
С ХОРОШИМ И ПРОМЕЖУТОЧНЫМ ПРОГНОЗОМ В ЗАВИСИМОСТИ
ОТ ОБЪЕМА ПРОТИВООПУХОЛЕВОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ
(проспективное исследование)

На основании данных ретроспективной оценки отдаленных результатов


лечения отмечено, что группа больных с уротелиальными опухолями мочевого
пузыря при наличии признаков мышечной инвазии достаточно разнородна. Так,
внутри этой группы существует подгруппа пациентов, не подлежащая органно-
сохранному лечению. Это больные T3b-T4aN0-1M0 стадией заболевания со степенью
дифференцировки опухоли G3-Gx. У этих пациентов чаще диагностируются
безворсинчатые новообразования с внутристеночным типом роста, с диаметром
опухоли, равным ее основанию, расположенные преимущественно в проекции
основания мочевого пузыря и треугольника Льето. Эти опухоли обладают
высоким метастатическим потенциалом, что приводит к раннему появлению
отдаленных метастазов, несмотря на выполнение радикальной цистэктомии.
Согласно результатам нашего исследования, для лечения этих пациентов
целесообразна разработка других, принципиально новых методов
противоопухолевого воздействия.
С другой стороны, больные с относительно торпидным течением
опухолевого процесса не всегда нуждаются в использовании агрессивной
хирургии и могут быть успешно пролечены с использованием органно-сохранных
технологий.
Особенный интерес представляло изучение возможностей оптимизации
противоопухолевого лечения, повышение его эффективности, а так же поиск
дополнительных предсказательных и прогностических параметров в отношении
исхода заболевания у больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря, что
и явилось основной целью проспективной части исследования.
119

Для ее достижения в исследование включено 150 пациентов мышечно-


инвазивным раком мочевого пузыря с хорошим и промежуточным прогнозом со
стадией заболевания T2a-3bN0M0(G2-G3)без признаков регионального и отдаленного
метастазирования. Сформированы три группы пациентов:
I группа – пациенты с выполненной радикальной цистэктомией
(50 человек);
II группа – пациенты, у которых проведена неоадъювантная химиотерапия
с последующей ТУР и адъювантной химиотерапией (50 человек);
III группа – пациенты, получивших комбинированное лечение в объеме ТУР
и адъювантной полихимиотерапии (50 человек).

4.1 Результаты органосохраняющего лечения больных


мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря с хорошим
и промежуточным прогнозом с использованием ТУР
и адъювантной полихимиотерапии

Для лечения пациентов III группы использован тот же объем


противоопухолевых мероприятий, что и для лечения пациентов группы
исторического контроля (IV группа). Единственным и принципиальным отличием
являлся факт отбора пациентов с хорошим и промежуточным прогнозом, на
основании анализа наиболее значимых клинико-морфологических параметров,
определенных в ретроспективной части исследования. Так из 50 пациентов,
подвергнутых комбинированному лечению в объеме трансуретральной резекции
и двух курсов адъювантной полихимиотерапии 8 (16 %) пациентов погибли в
различные сроки от прогрессирования основного заболевания (появление
рецидивов и метастазов).
Таким образом, процент больных, переживших 5 лет составил 84 %. При
сравнении результатов лечения пациентов исследуемой группы (III) с группой
исторического контроля (IV) (рисунок 19) отмечен прирост по показателям общей
выживаемости на 17,7 % (84 % против 66,3 %) (p < 0,05).
120

90
80
70
60
50 66,3 84,0 общая выживаемость
40
30 безрецидивная
20 выживаемость
26,13 32,0
10
0
ТУР + АХТ ТУР + АХТ III
ист.котроль.

Рисунок 19 – Результаты органосохраняющего лечения больных (ТУР + АХТ)

При анализе частоты и сроков возникновения рецидивов отмечено, что


деление пациентов на группы хорошего промежуточного и плохого прогноза
существенно не влияло на безрецидивную выживаемость. Так в III группе
исследования 16 (32 %) пациентов пережили пятилетний период без признаков
возврата болезни. В группе исторического контроля процент больных,
переживших пять лет без признаков рецидива заболевания составил 26,13 %, что
на 5,6 % рецидивов меньше III исследовательской группы.
Полученные результаты можно объяснить более тщательным отбором
пациентов на основании клинико-морфологических факторов прогноза.

4.1.1 Анализ частоты, сроков появления рецидивов опухоли


после органосохранного лечения у больных мышечно-инвазивным раком
мочевого пузыря

Нами проведен сравнительный анализ сроков появления рецидивов у


больных после комбинированного лечения с использованием трансуретральной
резекции и адювантной химиотерапии в III группе исследования в сравнении с
группой исторического контроля (таблица 24). При анализе данных таблицы 24
отмечено снижение общего количества рецидивов на 5,6 % в III группе
121

исследования по сравнению с группой историчесвкого контроля в первые 6,0


месяцев наблюдения, после окончания противоопухолевого лечения.

Таблица 24 – Сравнительная характеристика частоты и сроков


возникновения рецидивов
Характер рецидивов, абс. ч. (%)
Сроки возникновения III группа IV группа
рецидивов (ТУР +АХТ) (ТУР +АХТ)
(мес.) хор + пром. исторический контроль
n=50 n=178
0–6 9 (18,0) 48 (26,97)
22 (44,0) 88 (49,43)
7–12 13 (26,0) 40 (22,47)
13–24 7 (14,0) 25 (14,04)
25–36 3 (6,0) 12 (6,74)
37–48 1 (2,0) 4 (2,24)
49–60 1 (2,0) 2 (1,12)
Всего 34 (68,0) 131 (73,6)

В дальнейшем рецидивные новообразования возникали с той же частотой,


как и у больных ретроспективной группы. Для снижения количества рецидивов
опухоли после органо-сохранного лечения изучено влияние неоадъювантной
химиотерапии на частоту, сроки их возникновения и результаты органно-
сохранного лечения у больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря в
целом.

4.2 Влияние неоадъювантной химиотерапии на результаты


органосохраняющего лечения у больных мышечно-инвазивным раком
мочевого пузыря с хорошим и промежуточным прогнозом

Нами были изучены результаты лечения больных мышечно-инвазивным


раком мочевого пузыря с использованием неоадъювантной полихимиотерапии,
трансуретральной резекции и адювантной химиотерапией (II группа
исследования). Эффективность лечения оценивалась по показателям общей
122

и безрецидивной выживаемости больных, а так же оценки непосредственной


эффективности неоадъювантной химиотерапии.

4.2.1 Отдаленные результаты органосохраняющего лечения больных


мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря с использованием
неоадъювантной химиотерапии

Сравнительный анализ отдаленных результатов противоопухолевого


лечения больных II-й группы и группы исторического контроля показал, что
пациенты, получавшие химиотерапию в предоперационном режиме, имели
достоверные преимущества по показателям общей выживаемости группой
исторического контроля (p < 0,05) (IV) 88,0 %, и 66,3 % соответственно. При
изучении безрецидивной выживаемости отмечена статистически значимая
тенденция в уменьшении общего количества рецидивов у пациентов II группы по
отношению к группе исторического контроля (p < 0,05) 42 и 26,13 %
соответственно (рисунок 20).

90
80
70 88,0
60
66,3
50
40 общая выживаемость
30
20 безрецидивная
10 26,13 42,0 * выживаемость
0
ТУР + АХТ НАХТ + ТУР+АХТ
ист.котроль. хор. + пром.(II)

Рисунок 20 – Результаты комбинированного лечения больных


(II группы и группы исторического контроля)
* - достоверность результатов по отношению к группе исторического контроля
123

4.2.2 Анализ частоты, сроков появления и клинических особенностей


рецидивов опухоли в зависимости от объема органосохраняющего лечения
у больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря

При анализе результатов органосохраняющего лечения больных мышечно-


инвазивным РМП за 5-летний период наблюдения наименьшее количество
рецидивов РМП было зарегистрировано у пациентов II группы, получавших
химиотерапию в предоперационном режиме (58,0 %). В III группе больных без
предоперационной химиотерапии этот показатель составил 68,0 % а в группе
исторического контроля 73,6 % (таблица 25).

Таблица 25 – Сравнительная характеристика частоты и сроков


возникновения рецидивов в группах больных после органосохраняющего лечения
Сроки Количество рецидивов абс.число ( % )
возникновения НАХТ + ТУР + АХТ ТУР + АХТ ТУР + АХТ
рецидивов (мес) (II группа) (III группа) исторический контроль
0–6 7 (14,0) 19 9 (18,0) 22 38 (26,96) 88
7–12 12 (24,0) (38,0)* 13 (26,0) (44,0) 40 (22,28) (49,43)
13–18 4 (8,0) 4 (8,0) 14 (7,68) 25
6 (12,0) 7 (14,0)
19–24 2 (4,0) 3 (6,0) 11 (6,18) (14,04)
25–30 2 (4,0) 2 (4,0) 7 (3,93) 12
3 (6,0) 3 (6,0)
31–36 1 (2,0) 1 (2,0) 5 (2,81) (6,74)
37–42 1(2,0) 0 2 (1,12) 4
1 (2,0) 1 (2,0)
43–48 0 1 (2,0) 2 (1,12) (2,24)
49–54 0 1 (2,0) 1 (0,56) 2
0 1 (2,0)
55–60 0 0 1 (0,56) (1,12)
Всего 29 (58,0)* 34 (68,0) 131 (73,6)
Примечание: * – значимость различий по отношению к группе исторического
контроля p<0,05

При анализе данных таблицы 25 отмечено, что во II группе больных, после


неоадъювантной химиотерапии, все возникшие рецидивы заболевания
регистрировались в течение 3,5 лет наблюдения. У пациентов II группы не
отмечено ни одного случая возникновения рецидива в сроки от 43 до 60 месяцев.
124

Наиболее значимое снижение количества возникших рецидивов рака мочевого


пузыря во II группе исследования по отношению к больным III и IV групп
отмечено на первом году наблюдения (38,0 %). У больных III и IV групп
рецидивы регистрировались в 44,0 % и 49,43 % случаев соответственно.
Дальнейшее наблюдение за больными в сроки 12–36 мес. не выявило
существенного различия в группах по количеству регистрируемых рецидивов
опухоли. При сроках наблюдения 37–60 мес. рецидивы диагностированы редко
и составили не более 2 % от всех зарегистрированных рецидивов в группах.
Анализ характера рецидивов выявил следующие особенности (таблица 26).

Таблица 26 – Характеристика рецидивов рака мочевого пузыря в группах


больных после органосохраняющего лечения
Количество больных абс.ч, ( % )

Характеристика IV группа
II группа III группа
рецидивов (ТУР + АХТ)
(НАХТ + ТУР + АХТ) (ТУР + АХТ)
исторический
хор + пром прогноз хор + пром прогноз
контроль
Всего рецидивов 29 (58,0) * 34 (68,0) 131 (73,6)
Продолженный рост
1 (2,0) * 2 (4,0) * 25 (14,04)
опухоли
Единичный рецидив 22 (44,0) 24 (48,0) 80 (44,94)
Множественный
6 (12,0) 8 (16,0) 26 (14,60)
рецидив
Поверхностный
23 (46,0) 21 (42,0) 56 (31,46)
рецидив
Инвазивный рецидив 5 (10,0) * 11 (22,0) 50 (28,08)
Среднее время
появления рецидивов 10,5 ± 0,5 * 7,8 ± 0,5 * 6,2 ± 0,5
(мес.)
Примечание: * – значимость различий по отношению к группе исторического
контроля p<0,05

В группах II и III практически не встречались случаи продолженного роста


опухоли после выполненной трансуретральной резекции 2,0 и 4,0 %
125

соответственно. В группе исторического контроля (IV) этот показатель был


существенно выше и составил 14,04 %. Проведение неоадъювантной
химиотерапии привело к снижению количества инвазивных рецидивов на 12 % по
отношению к группе III и на 18,08 % по отношению к группе исторического
контроля.
Не отмечено существенных различий в группах при единичном или
множественном характере рецидивирования. Случаи единичного и
множественного поражения слизистой рецидивными новообразованиями
встречались в одинаковом проценте случаев и не зависели от объема
органосохранного лечения.
Нами изучено среднее время появления рецидивов опухоли во всех трех
группах. Наибольшее время 10,5 ± 0,5 мес. зафиксировано в группе
с неоадъювантной химиотерапией. В группе III оно составило 7,8 ± 0,5 мес.,
а в группе исторического контроля 6,2 ± 0,5.
Таким образом, проведение системной химиотерапии у больных мышечно-
инвазивным РМП в предоперационном режиме способствует снижению общего
количества рецидивов опухоли, преимущественно на первом году наблюдения,
позволяет отодвинуть сроки их появления, соответственно увеличить
продолжительность жизни без признаков местного прогрессирования
заболевания.

4.2.3 Оценка непосредственной эффективности неоадъювантной


химиотерапии у больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря

Анализ непосредственной эффективности НАХТ у 50 больных II группы


показал, что в одном наблюдении (2 % ) отмечена полная регрессия опухоли.
У 23 (46,0 %) пациентов частичная регрессия злокачественного процесса с
уменьшением размеров опухоли на 30–70 % от исходных (рисунок 21).
126

У 24 (48,0 %) больных после 2 курсов полихимиотерапии новообразования


уменьшились менее чем на 20 %, что соответствовало стабилизации процесса
(рисунок 22).

а б
Рисунок 21 – Цистоскопическая картина переходно-клеточного рака
мочевого пузыря: а – до лечения; б – частичная регрессия опухоли
после проведения 2 курсов НАХТ

а б
Рисунок 22 – Цистоскопическая картина переходно-клеточного рака
мочевого пузыря: а – до лечения; б – стабилизация опухолевого процесса
после проведения 2 курсов НАХТ
127

Лишь у 2 (4 %) пациентов, несмотря на проведение цитостатической


терапии, отмечалось прогрессирование заболевания за счет увеличения размеров
опухолевых очагов (рисунок 23).

а б
Рисунок 23 – Цистоскопическая картина переходно-клеточного рака
мочевого пузыря: а – до лечения; б – прогрессирование опухолевого процесса
после проведения 2 курсов НАХТ

Была изучена зависимость эффективности НАХТ от степени


распространенности опухолевого процесса и дифференцировки опухоли.
Эффективность лечения зависимости от степени инвазии опухоли выглядела
следующим образом (таблица 27).

Таблица 27 – Эффективность НАХТ у больных мышечно-инвазивным


раком мочевого пузыря в зависимости от степени инвазии опухоли
Количество больных, абс. ч. (%)
Степень инвазии
Полная Частичная Стабилизация Прогресси-
опухоли Всего
регрессия регрессия процесса рование
(Т2) 1 (2,0) 12 (24,0) 12 (24,0) 0 25 (50,0)
(Т3) 0 11 (22,0) 12 (24,0) 2 (4,0) 25 (50,0)
128

У больных со стадией опухолевого процесса Т2 не зарегистрировано ни


одного случая прогрессирования опухоли на фоне проводимого лечения.
Количество пациентов с частичной регрессией и стабилизацией зарегистрировано
приблизительно в одинаковом проценте случаев как для пациентов с Т2 так и
пациентов с Т3 стадией опухолевого процесса.
Ответ на предоперационное лечение наблюдался у больных с опухолями
разной степени злокачественности, при этом достоверных различий так же
отмечено не было (таблица 28).

Таблица 28 – Эффективность НАХТ у больных мышечно-инвазивным


раком мочевого пузыря в зависимости от степени дифференцировки опухоли

Степень Количество больных, абс. ч. (%)


дифференцировки Полная Частичная Стабилизация Прогресси-
Всего
опухоли регрессия регрессия процесса рование
(G2) 0 10 (20,0) 11 (22,0) 1 (2,0) 22 (44,0)
(G3) 1 (2,0) 13 (26,0) 13 (26,0) 1(2,0) 28 (56,0)

У всех пациентов, получавших НАХТ, при морфологическом исследовании


операционного материала после выполнения ТУР в опухолевой ткани изучена
выраженность лекарственного патоморфоза. Было отмечено, что из 24 больных,
у которых эффект от проведенного лечения был оценен как стабилизация
процесса, у 14 (58,3 %) пациентов повреждения злокачественных клеток носили
незначительный характер и соответствовали I степени патоморфоза. В то время как
II степень патоморфоза достоверно чаще наблюдалась при наличии частичной
регрессии опухоли: у 15 (65,2 %) из 23 пациентов. Эти данные дают основание
полагать, что при достижении частичной регрессии опухоли после 2 курсов лечения
целесообразно продолжить проведение химиотерапии, и в этом случае можно
ожидать увеличение степени повреждения опухолевых клеток.
129

4.2.4 Дополнительные критерии оценки эффективности


предоперационной химиотерапии

При проведении оценки эффективности предоперационного лечения


встречаются ситуации, когда достоверно оценить размеры новообразований не
представляется возможным. Это наблюдается при наличии большого объема
поражения слизистой, опухолях неправильной формы. Длинные ворсины
новообразования под воздействием тока жидкости или мочи приходят в
движение, что в ряде случаев существенно затрудняет измерение опухоли.
Достаточно сложно оценить динамику процесса, когда в результате химиотерапии
не происходит существенного изменения линейных размеров патологического
очага. Все вышесказанное диктовало необходимость поиска дополнительных
критериев эффективности. К числу наиболее перспективных мы отнесли
маркерный метод с использованием уринологического маркера UBC и
аутофлюоресценцию тканей.

4.2.5 Возможности UBC-теста в качестве уринологического маркера рака


мочевого пузыря

В качестве дополнительного метода диагностики первичного и рецидивного


РМП, а также для оценки эффективности предоперационной цитостатической
терапии нами были исследованы показатели уровня опухолевого маркера UBC.
Следует отметить, что у 112 пациентов I, II и III групп исследования исходно,
до проведения диагностических процедур, было зарегистрировано стойкое
повышение уровня онкомаркера UBC в моче от 20,1·10–4 мкг/мкмоль до
110,5·10–4 мкг/мкмоль (средний уровень (41,3 ± 16,2)·10–4 мкг/мкмоль)) по
сравнению с нормальными значениями. При этом наиболее высокий средний
показатель исследуемого онкомаркера (61,1 ± 14,9)·10–4 мкг/мкмоль наблюдался
у больных со стадией T3а-bNоMо, а у пациентов второй стадии (T2а-bNоMо) он был
значимо ниже – (39,4 ± 13,7)·10–4 мкг/мкмоль (таблица 29) (p<0,05).
130

Таблица 29 – Уровень UBC у больных раком мочевого пузыря в


зависимости от глубины инвазии опухолью стенки мочевого пузыря

Уровень UBC, 10–4 мкг/мкмоль


Группы больных
Пределы колебаний Средний
(T2а-bNоMо) n=78 21,7 – 90,7 39,4 ± 13,7 *
(T3а-bNоMо), n=34 22,3 – 106,1 61,1 ± 14,9 *
Примечание: * – различия достоверны между сравниваемыми группами (p<0,05)

При этом у 50 % больных со степенью инвазии T2а-bNоMо уровень UBC не


превышал 40 мкг/мкмоль, тогда как при наличии инвазии T3а-bNоMо РМП у 88,2 %
эти значения были выше (таблица 30).

Таблица 30 – Распределение больных раком мочевого пузыря в зависимости


от глубины инвазии стенки мочевого пузыря и уровня UBC
Количество больных, абс. ч. (%)
Группы больных Уровень UBC, 10-4 мкг/мкмоль
20–40 40–60 60–80 >80
T2а-bNоMо n = 78 39 (50) * 20 (25,6) * 14 (17,9) * 5 (6,5)
T3а-bNоMо, n = 34 4 (11,8) 12 (35,3) 14 (41,1) 4 (11,8)
Примечание: * – различия достоверны по отношению к пациентам с T3 стадией
заболевания, p<0,05)

Полученные данные свидетельствуют, что маркер может быть использован


в качестве дополнительного диагностического критерия при определении степени
опухолевой инвазии в стенку мочевого пузыря.
При анализе уровня онкомаркера UBC в зависимости от клинической
эффективности проведенного лечения было выявлено, что максимальное
снижение его значений после проведения 2 курсов НАХТ наблюдалось у больных
с частичной регрессией опухоли и составило (24,6 ± 12,5)·10 –4 мкг/мкмоль.
У пациентов со стабилизацией процесса этот показатель был несколько выше –
(35,1 ± 14,1) ·10–4 мкг/мкмоль (p<0,05). При прогрессировании заболевания
уровень UBC, напротив, существенно повышался по сравнению с
131

первоначальными значениями и составил (81,5 ± 11,3)·10-4 мкг/мкмоль


(таблица 31).

Таблица 31 – Эффективность неоадъювантной химиотерапии в


зависимости от уровня UBC у больных раком мочевого пузыря
Эффективность Средний уровень
Количество больных,
неоадъювантной UBC · 10–4 мкг/мкмоль
абс. ч. (%)
химиотерпии до лечения после 2 курсов
Полная регрессия 1 (2,0) 62,7 НАХТ
12,5
Частичная регрессия 23 (46,0) 60,4 ± 14,1 24,6 ± 12,5 *
Стабилизация процесса 24 (48,0) 68,1 ± 15,4 35,1 ± 14,1 *
Прогрессирование 2 (4,0) 63,7 ± 5,9 81,5 ± 11,3
Примечание: * – различия между группами статистически значимы (p<0,05)

Следует отметить, что после завершения органосохраняющего лечения у


всех пациентов уровень маркера UBC приходил к нормальным значениям.
За 5-летний период динамического наблюдения рецидивы РМП после
органосохранного лечения (II и III группы) были диагностированы у 63 (63,0 %)
из 100 пациентов. У всех этих больных показатель UBC был выше нормы
и зависел, как и у первичных пациентов, от характера поражения стенки
мочевого пузыря. Наиболее высокие средние значения онкомаркера
(53,8 и 57,1) · 10–4 мкг/мкмоль) наблюдались у больных с инвазивным рецидивом
РМП, а наиболее низкие – у пациентов с поверхностными рецидивами
заболевания – (22,3 и 24,1) · 10–4 мкг/мкмоль (p<0,05). В то же время средний
уровень UBC как поверхностных, так и инвазивных рецидивов опухоли был выше
показателей маркера у первичных больных с соответствующим характером
поражения стенки мочевого пузыря (таблица 32).
Выявлено, что так же, как и в первичной опухоли наличие более глубокой
инвазии в стенку мочевого пузыря характеризовалось более высокими
показателями UBC. У 59,1 % больных с поверхностными рецидивами заболевания
уровень UBC не превышал 40 мкг/мкмоль, тогда как при инвазивном рецидиве
РМП у 93,4 % пациентов эти значения были выше (таблица 33).
132

Таблица 32 – Зависимость уровня UBC от характера поражения стенки


мочевого пузыря рецидивной опухолью
Рак мочевого пузыря T2а-bNоMо
Показатель Уровень маркера Поверхностный Инвазивный
по окончании лечения рецидив, n=20 рецидив, n=8
Пределы колебаний UBC,
2,4–10,1 20,1–86,3 22,3–106,1
10-4 мкг/мкмоль
Средний уровень UBC,
6,3±2,2 22,3±12,1 57,1±16,4*
10-4 мкг/мкмоль
Рак мочевого пузыря T3а-bNоMо
Показатель Уровень маркера Поверхностный Инвазивный
по окончании лечения рецидив, n=24 рецидив, n=8
Пределы колебаний UBC,
2,9 – 11,3 23,6 – 91,4 20,5 – 101,2
10-4 мкг/мкмоль
Средний уровень UBC,
7,5 ± 2,6 24,1 ± 13,2 53,8 ± 15,1*
10-4 мкг/мкмоль
Примечание: * – различия при сравнении с группой больных с поверхностными и
рецидивами опухоли достоверны (p<0,05)

Таблица 33 – Зависимость уровня UBC от характера рецидива опухоли


мочевого пузыря
Количество больных, абс. ч. ( % )
Характер рецидива Уровень UBC, 10-4 мкг/мкмоль
20–40 40–60 60–80 >80
Поверхностный рецидив, n = 44 26 (59,1) * 11 (25,0) * 7 (15,9) * –
Инвазивный рецидив, n = 16 1 (6,6) 7 (43,6) 5 (31,1) 3 (18,7)
Примечание: * – различия между группами больных в рамках одного интервала UBC
достоверны (p<0,05)

Эти данные подтверждают наши предположения о том, что маркер может


служить дополнительным диагностическим критерием, свидетельствующим о
наличии опухолевой инвазии в стенку мочевого пузыря.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о возможности
использования UBC-теста для определения характера роста как первичной, так и
рецидивной опухоли, а также для оценки эффективности НАХТ.
133

4.2.6 Динамика спектральных характеристик опухолевой ткани


мочевого пузыря в процессе проводимого лечения

В качестве дополнительного диагностического метода оценки


эффективности предоперационной цитостатической терапии РМП была
использована локальная АФ-спектроскопия. В ходе ее проведения у 50 больных II
группы исследования регистрируемые спектры АФ с визуально неизмененной
слизистой оболочки в разных точках мочевого пузыря регистрировались в
диапазоне 550–800 нм и имели максимальную интенсивность от 500 до 980 отн. ед.
(в среднем 730±15,1 отн. ед.) (таблица 34).

Таблица 34 – Показатели локальной спектроскопии при


аутофлюоресцентном исследовании номального уротелия и очагов рака мочевого
пузыря
Спектральные характеристики
Нормальный уротелий Переходно-клеточный рак
Показатели
Диапазон Среднее Диапазон Среднее
значений значение значений значение
Интенсивность АФ, отн. ед. 500–980 730±15,1 50–300 180±12,6

При цистоскопическом обследовании опухолевых очагов регистрировались


спектры с уровнем интенсивности АФ от 50 до 300 отн. ед. (в среднем
180±12,6 отн. ед.). Показатели максимальной интенсивности АФ, снятые с
опухолевого узла в основании, центре и по периферии, были одинаковыми. При
сравнении спектральных характеристик нормального уротелия и злокачественных
новообразований выявлены различия, которые заключались в 4-кратном
уменьшении средних показателей интенсивности АФ опухоли (рисунок 24).
Нами был проведен анализ зависимости изменения интенсивности
аутофлюоресценции, а так же формы регистрируемых спектров от
непосредственной эффективности предоперационной химиотерапии. Напомним,
что у 50 больных II группы в одном наблюдении (2 %) отмечена полная регрессия
134

опухоли. У 23 (46,0 %) пациентов частичная регрессия злокачественного


процесса, у 24 (48,0 %) больных после 2 курсов полихимиотерапии
новообразования уменьшились менее чем на 20 %, что соответствовало
стабилизации процесса и лишь у 2 (4 %) пациентов, несмотря на проведение
цитостатической терапии, отмечалось прогрессирование заболевания за счет
увеличения размеров опухолевых очагов.

Рисунок 24 – Спектры аутофлюоресценции in vivo в различных точках


нормального уротелия (1) и переходно-клеточного рака (2)

Анализ результатов показал, что изменения спектральных характеристик


сопряжены с клинической эффективностью предоперационной химиотерапии.
Выраженность этих изменений преимущественно отмечалась в периферических
отделах новообразований, тогда как в центральных отделах опухоли АФ
существенно не менялась. Так, у всех больных с частичной регрессией опухоли
было отмечено повышение максимальной интенсивности АФ опухолевой ткани
на 10–15 % от исходной, которая находилась в диапазоне от 60 до 350 отн. ед.
(в среднем 210±9,1 отн. ед.) (рисунок 25).
135

Рисунок 25 – Спектры аутофлюоресценции in vivo переходно-клеточного рака


мочевого пузыря на этапах лечения при достижении частичной регрессии опухоли

У пациентов со стабилизацией опухолевого процесса после НАХТ этот


показатель не отличался от исходного и наблюдался в диапазоне 50–300 отн. ед.
(в среднем 180±8,4 отн. ед.) (рисунок 26).

Рисунок 26 – Спектры аутофлюоресценции in vivo переходно-клеточного рака


мочевого пузыря на этапах лечения при стабилизации процесса

Наряду с этим, у 2 больных с прогрессированием РМП на фоне


проводимого лечения заболевания уровень максимальной интенсивности АФ
136

снизился по сравнению с первоначальными значениями на 20 % (рисунок 27).


И составил 30–250 отн. ед. (в среднем 130±6,8 отн. ед.) (таблица 35).

Рисунок 27 – Спектры аутофлюоресценции in vivo переходно-клеточного рака


мочевого пузыря на этапах лечения при прогрессировании опухолевого процесса

Зависимость интенсивности аутофлюоресценции опухоли от эффективности


предоперационной химиотерапии представлен в таблице 35.

Таблица 35 – Динамика локальных спектральных характеристик опухолевой


ткани мочевого пузыря в зависимости от эффективности неоадъювантной
химиотерапии
Эффект от лечения
Показатели
Частичная Стабилизация
интенсивности АФ Прогрессирование
регрессия процесса
Диапазон значений, отн. ед. 60–350 50–300 30–250
Среднее значение, отн. ед. 210±9,1 180±8,4 130±6,8

Таким образом, полученные данные позволяют считать возможным


использование спектрального метода в качестве дополнительного критерия при
оценке непосредственной эффективности предоперационной химиотерапии.
137

4.2.7 Разработка алгоритма оценки эффективности


неоадъювантной химиотерапии у больных мышечно-инвазивным раком
мочевого пузыря с использованием UBC и спектроскопии

Анализ отдаленных результатов лечения у больных мышечно-инвазивным


РМП показал, что проведение НАХТ снижает количество рецидивов опухоли,
позволяет отодвинуть сроки их появления, соответственно, увеличить
продолжительность жизни без признаков местного проявления опухолевого роста
и повысить количество выполняемых органосохраняющих операций.
Наши данные свидетельствует о том, что достижение таких результатов
можно в большей степени ожидать у тех больных, которые ответили на
предоперационную химиотерапию в виде полной, частичной регрессии и
стабилизации опухолевого процесса. С этих позиций важна своевременная и
адекватная оценка клинического эффекта после проведения НАХТ для
определения дальнейшей тактики лечения.
В мировой практике с этой целью чаще используют спиральную
компьютерную томографию, МРТ и светооптическую цистоскопию. Однако
следует отметить, что по данным СКТ и МРТ не всегда представляется
возможным оценить истинные размеры опухоли, поскольку виден только
солидный компонент без ворсинчатых структур.
Цистоскопия позволяет сопоставить размеры, количество опухолевых
узлов, биологическое состояние ворсин с исходными параметрами и осуществить
забор биопсийного материала с последующей оценкой терапевтического
патоморфоза после цитостатической терапии. В связи с этим многие авторы
отмечают, что у ряда больных опухоль уменьшается в размерах, однако четких
клинических параметров, позволяющих оценить истинную величину регрессии
опухоли, нет. Эти сложности возникают из-за отсутствия статического
изображения опухоли, мутной промывной среды и постоянного движения в ней
опухолевых ворсин, погрешности в измерении линейных размеров
новообразований, не возможности сопоставить цистоскопические изображения
138

сделанные до лечения на фоне развившегося лекарственного цистита. Кроме


этого не всегда оказывается достаточно времени для реализации
цитостатического эффекта (рисунок 28).

а б
Рисунок 28 – Цистоскопическая картина переходно-клеточного рака
мочевого пузыря: а – до лечения; б – после проведения 2 курсов НАХТ

С этих позиций становится очевидным, что данных цистоскопии и СКТ


не всегда достаточно для истинной оценки эффективности проведенного лечения.
Необходимо использовать дополнительные диагностические критерии, к
которым, по нашему мнению, можно отнести локальную аутофлюоресцентную
спектроскопию и определение уровня UBC в моче.
Полученные нами данные свидетельствуют о том, что клиническая
эффективность проведенного лечения коррелирует с динамикой спектральных
характеристик снятых с новообразования (рисунок 29).
Выраженность этих изменений преимущественно отмечается в
периферических отделах новообразований, тогда как в центральных они
существенно не меняются. Так, у больных с частичной регрессией опухоли было
отмечено наибольшее повышение максимальной интенсивности АФ опухолевой
ткани по сравнению с исходными. При клинически определяемой стабилизации
процесса этот показатель практически не отличался от первоначальных значений.
У пациентов с прогрессированием заболевания уровень максимальной
интенсивности АФ снижался более чем на 20 %.
139

Оценка эффекта Цистоскопия Спектроскопия UBC

+↓ +↑ +↓
Частичная регрессия
+ / – ↓↑ + / – ↓↑ + / – ↓↑
Стабилизация процесса

Прогрессирование +↑
+↓ +↑

Рисунок 29 – Информативность диагностических методов


в оценке эффективности неоадъювантной химиотерапии
Примечание: «+» – информативность метода высокая; «+/–» – не достаточная

Изучение уровня UBC в моче до и после проведения 2 курсов НАХТ


показало, что максимальное его снижение в 1,5–2 раза от исходных показателей
отмечено у больных с частичной регрессией. В случае стабилизации опухолевого
процесса этот показатель менялся не значительно. Наряду с этим у больных с
прогрессированием заболевания уровень UBC существенно повышался по
сравнению с первоначальными значениями. Представленные результаты
свидетельствуют о целесообразности комплексного подхода к оценке
эффективности НАХТ. В связи с этим нами был разработан диагностический
алгоритм, позволяющий не только достоверно оценивать эффективность
проведенного лечения, но и определять наиболее адекватную терапевтическую
тактику (рисунок 30).
Так, при наличии частичной регрессии, подтвержденной цистоскопией,
уровнем онкомаркера UBC и спектроскопией, целесообразно проведение
дополнительных курсов НАХТ, тогда в этом случае можно ожидать нарастание
цитостатического эффекта в опухоли. При клинически определяемой
стабилизации процесса, когда нет значительных изменений по сравнению с
первоначальными значениями спектральных характеристиках опухоли и уровня
UBC в моче, у таких больных показана органосохраняющая операция в объеме
140

ТУР мочевого пузыря. В случаях снижения максимальной интенсивности АФ


новообразования и повышения уровня UBC в моче после проведенного
предоперационного цитостатического лечения, эффективность следует
расценивать как прогрессирование основного процесса. И такие больные
являются претендентами на выполнение радикальной цистпростатэктомии.

Диагностический этап
Стандартные методы: цистоскопия + биопсия, УЗИ, СКТ
Дополнительные методы: АФ-спектроскопия, UBC-тест

2 курса
НАХТ
Оценка эффективности
Стандартные методы: цистоскопия + биопсия, УЗИ, СКТ
Дополнительные методы: АФ-спектроскопия, UBC-тест

Частичная регрессия Стабилизация Прогрессирование


Цистоскопия +/± Цистоскопия ± Цистоскопия -/±
АФ↑ АФ↑↓ АФ↓
UBC↓ UBC↓↑ UBC↑

Трансуретральная резекция мочевого


Цистэктомия
пузыря

Рисунок 30 – Алгоритм оценки эффективности неоадъювантной химиотерапии


и тактики лечения у больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря
141

Клинический пример 1: Пациент Н., 56 лет, впервые обратился в НИИ


онкологии с жалобами на рези при мочеиспускании и макрогематурию. Анамнез
заболевания в течение 3 месяцев. Цистоскопически на левой боковой стенке
мочевого пузыря определялась экзофитная ворсинчатая опухоль до 3 см в
диаметре, контактно кровоточищая. Выполнена биопсия опухоли.
Морфологическое заключение – переходно-клеточный рак мочевого пузыря
средней степени дифференцировки. По данным МР томографии в мочевом
пузыре экзофитная опухоль с размерами 2,5 х 2,5 см в поперечнике,
с прорастанием мышечного слоя, без инфильтрации паравезикальной клетчатки.
Увеличенные подвздошные лимфоузлы не определяются. При выполнении
локальной спектроскопии, максимальная интенсивность АФ опухоли была
200 отн. ед., а уровень онкомаркера UBC в моче составил 50,7·10–4 мкг/мкмоль.
Заключительный клинический диагноз: Рак мочевого пузыря T2bN0M0 (III стадия).
Первым этапом проведено 2 курса предоперационной химиотерапии по схеме
MVAC. Высказаться об эффективности НАХТ, основываясь на данных
цистоскопии, было сложно, т.к. опухоль уменьшилась не значительно, только за
счет атрофии ворсин. Дополнительно для оценки эффективности лечения были
повторно сняты спектральные характеристики опухолевого узла и исследован
уровень онкомаркера UBC. Было отмечено повышение максимальной
интенсивности АФ опухоли на 25 % от исходных и составила 250 отн. ед.
Уровень UBC в моче снизился в 2 раза и составил 26,3·10–4 мкг/мкмоль, что
соответствовало частичной регрессии злокачественного процесса. Этому
больному дополнительно был проведен 1 курс НАХТ по схеме MVAC с эффектом
частичная регрессия опухоли с последующим выполнением трансуретральной
резекции и 2-х курсов АХТ по схеме MVAC. В течение 2-х лет наблюдения
у данного пациента не было выявлено рецидива заболевания и отдаленных
метастазов.
Клинический пример 2: Пациентка Е., 47 лет, впервые обратилась в НИИ
онкологии с жалобами на периодические эпизоды макрогематурии, чувство
жжения в мочевом пузыре. Анамнез заболевания в течение 6 месяцев.
142

Цистоскопически на правой боковой стенке мочевого пузыря определялась


экзофитная ворсинчатая опухоль до 4,5 см в диаметре, контактно кровоточищая.
Выполнена биопсия опухоли. Морфологическое заключение –
высокодифференцированный переходно-клеточный рак мочевого пузыря. По
данным МРТ в мочевом пузыре экзофитная опухоль с размерами 3,5 х 3,5 см
в поперечнике, с прорастанием мышечного слоя, без инфильтрации
паравезикальной клетчатки. Увеличенные подвздошные лимфоузлы не
определяются. На этапе первичной диагностики при выполнении локальной
спектроскопии, максимальная интенсивность АФ опухоли была 300 отн. ед.,
а уровень онкомаркера UBC в моче составил 42,1·10–4 мкг/мкмоль.
Заключительный клинический диагноз: Рак мочевого пузыря T2bN0M0 (II стадия).
Было проведено 2 курса предоперационной химиотерапии по схеме MVAC.
Высказаться об эффективности НАХТ, основываясь на данных цистоскопии, было
сложно из-за выраженной макрогематурии. Для оценки эффективности лечения
были повторно сняты спектральные характеристики опухолевого узла и
исследован уровень онкомаркера UBC. Было отмечено, что максимальная
интенсивность АФ опухоли не отличалась от исходных и составила 300 отн. ед.
Уровень UBC в моче снизился не значительно и составил 37,3·10–4 мкг/мкмоль,
что соответствовало стабилизации процесса. В связи с отсутствием возможности
дальнейшей реализации эффекта НАХТ, пациентки была выполнена
трансуретральная резекция с проведением в адъювантном режиме 2-х курсов
химиотерапии по аналогичной схеме. Местное рецидивирование процесса было
выявлено через 9 месяцев динамического наблюдения. В дальнейшем в течение
2-х лет пациенка жива без признаков отдаленного метастазирования.
Клинический пример 3: Пациент Ф., 68 лет, впервые обратился в НИИ
онкологии с жалобами на рези при мочеиспускании, никтурию. Анамнез
заболевания в течение 5 месяцев. Цистоскопически на задней стенке мочевого
пузыря определялись 2 экзофитные опухоли с подслизистым характером роста до
3 см и 4 см в диаметре, контактно кровоточащие. Выполнена биопсия опухоли.
Морфологическое заключение низкодифференцированный переходно-клеточный
143

рак мочевого пузыря. По данным СКТ в мочевом пузыре 2 экзофитных опухоли с


размерами 3,0 х 3,0 см и 2,5 х 2,5 см в поперечнике, с прорастанием мышечного
слоя, без инфильтрации паравезикальной клетчатки. Увеличенные подвздошные
лимфоузлы не определяются. На этапе первичной диагностики при выполнении
локальной спектроскопии, максимальная интенсивность АФ опухоли была
250 отн. ед., а уровень онкомаркера UBC в моче составил 42,4 · 10–4 мкг/мкмоль.
Заключительный клинический диагноз: Рак мочевого пузыря T2bN0M0 (III стадия).
Лечение начато с проведения 2 курсов предоперационной химиотерапии по схеме
MVAC. По данным цистоскопии опухоли увеличилась в размерах в 1,5 раза. Для
оценки эффективности лечения были повторно сняты спектральные
характеристики опухолевого узла и исследован уровень онкомаркера UBC. Было
отмечено, что максимальная интенсивность АФ опухоли снизилась по сравнению
с первоначальными значениями на 20 % и составил 250 отн. ед. А Уровень UBC
в моче вырос более чем в 2 раза и составил 86,3 · 10–4 мкг/мкмоль, что
соответствовало так же доказывало прогрессирование процесса. В связи с
отсутствием реализации эффекта НАХТ, пациенту была выполнена попытка
органосохраняющей операции в объеме трансуретральная резекция опухоли
мочевого пузыря с проведением в адъювантном режиме 2-х курсов химиотерапии
по аналогичной схеме. Но, не смотря на это, через 1 год, в связи частым
возникновением повторных рецидивов, была выполнена радикальная
цистэктомия. В течение 5-ти лет пациент жив без признаков отдаленного
метастазирования.
Таким образом, используя предложенный алгоритм оценки эффективности
НАХТ у больных мышечно-инвазивным РМП уже в ранние сроки можно с
высокой вероятностью установить ответ опухоли на проведенное лечение и
позволяет индивидуально подходить к выбору дальнейшей тактики лечения.
144

4.3 Результаты хирургического лечения у больных


мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря
с хорошим и промежуточным прогнозом

Радикальная цистэктомия с цистопластикой остается «золотым стандартом»


лечения мышечно–инвазивного рака мочевого пузыря. Проведен сравнительный
анализ эффективности радикальной цистэктомии с органосохраняющим лечением
у больных мышечно–инвазивным раком мочевого пузыря с хорошим и
промежуточным прогнозом. Для решения поставленной задачи была
сформирована I группа пациентов с хорошим и промежуточным прогнозом в
объем противоопухолевого лечения которых, входила радикальная цистэктомия с
различными способами деривации мочи.
При анализе отдаленных результатов лечения 50 пациентов (I группа
исследования) с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря с хорошим и
промежуточным прогнозом отмечено, что после выполнения радикальной
цистэктомии у 5 (10 %) пациентов отмечены признаки прогрессирования
заболевания в виде появления отдаленных гематогенных метастазов (легкие,
печень, кости скелета). Все 5 пациентов погибли в течение 5-летнего периода
наблюдения, несмотря на проводимую системную химиотерапию. Таким образом,
общая выживаемость составила 90 %. За 60 месяцев наблюдения не было
зарегистрировано ни одного случая возникновения рецидива заболевания в
полости малого таза, что позволяет сделать вывод о высокой эффективности
цистэктомии как метода профилактики рецидивов заболевания. При проведении
сравнительного анализа результатов лечения в группах отмечено, что выполнение
радикальной цистэктомии позволяет максимально эффективно контролировать
течение заболевания по отношению к пациентам, пролеченным с использованием
органосохраняющих технологий (рисунок 31).
Однако прирост показателя общей выживаемости по отношению к
пациентам II и III групп оказался незначительным. Так разница в выживаемости
по отношению к пациентам III группы он составила 6,0 % а для пациентов II
145

группы 2 %. Полученные результаты статистически недостоверны и на основании


нашего исследования не подтверждают явного преимущества цистэктомии как
метода противоопухолевого воздействия по отношению к пациентам после
органосохраняющего лечения.

90
80
70 84,0 88,0 90,0
общая выживаемость
60
50 безрецидивная
40 выживаемость

30 32,0 42,0 90,0


20
10
0 ТУР + АХТ хор. и пром. (III) НАХТ + ТУР+АХТ хор. Т цистэктомия(I)
пром.(II)

Рисунок 31 – Результаты противоопухолевого лечения у больных


мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря

Таким образом, можно сделать вывод о том, что пациенты с хорошим и


промежуточным прогнозом после проведения органосохраняющего лечения по
показателям общей выживаемости не уступают пациентам, перенесшим
радикальную цистэктомию. Комбинация трансуретральной резекции (ТУР) и
системной химиотерапии в различных вариантах позволяет сохранить
функционирующий мочевой пузырь наряду с высокой эффективности
противоопухолевого лечения в целом.
146

ГЛАВА V ТРАНСКРИПЦИОННЫЕ И РОСТОВЫЕ ФАКТОРЫ,


ВНУТРИКЛЕТОЧНЫЕ ПРОТЕИНАЗЫ У БОЛЬНЫХ
МЫШЕЧНО-ИНВАЗИВНЫМ РАКОМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

В течение последних пятнадцати лет активно развивающимся направлением


в онкологии является таргетная, или целевая терапия, в основу которой положено
воздействие на опухолевые «мишени» (белки, рецепторы, гены), имеющее
важнейшее значение для развития злокачественного новообразования.
Эффективность таргетной терапии доказана целым рядом рандомизированных
исследований на моделях рака молочной железы, почки и других онкологических
заболеваний.
По современным представлениям патогенез рака мочевого пузыря связан с
экспрессией транскрипционных и ростовых факторов. Среди них большое
значение отводится ядерному фактору NF-B, который контролирует процессы
пролиферации и апоптоза в опухолевых клетках. Распространение опухолей
происходит при активации процесса неоангиогенеза, что связано с экспрессией
HIF-1 и соответствующего ростового фактора.
Большое внимание в настоящее время уделяется вопросам
протеолитической регуляции экспрессии транскрипционных и ростовых факторов
в онкогенезе, что имеет важное практическое значение. Внутриклеточная
деградация белков внутри клетки является регуляторным этапом многих
физиологических и патологических процессов. Роль внутриклеточных протеиназ,
к числу которых относят протеасомную систему и кальпаины, в клетке
разнообразна и многогранна. Убиквитин-протеасомная система принимает
участие в разрушении многих регуляторных белков, в том числе молекул путей
передачи сигналов от ростовых факторов и, частично, самих рецепторов ростовых
факторов. Внутриклеточные протеиназы осуществляют протеолиз цитозольных,
ядерных белков, ненормальных, короткоживущих и поврежденных белков.
Превращают неактивные белки-предшественники в активные, участвуют в
презентации комплекса гистосовместимости I типа, регулируют транскрипцию
147

генов. Относительное содержание протеасом в клетке, их состав и активность


изменяются в соответствии с потребностями клетки и условиями, в которых она
находится. Взаимодействие протеасом и кальпаинов с белками, механизмы
регуляции на уровне транскрипции на данный момент остаются мало
изученными.
Представляло особенный интерес изучение экспрессии ростовых (VEGF),
транскрипторных (HIF-1, NF-B) факторов, профиля протеасомной активности и
активность кальпаинов в опухолевой ткани и визуально неизмененной слизистой
оболочке мочевого пузыря у больных мышечно – инвазивным раком. Кроме того,
планировалось сопоставить вышеуказанные молекулярные параметры с
эффективностью проводимой цитостатической терапии и исходом заболевания.

5.1 Экспрессивный профиль ростовых, транскрипторных факторов,


протеасомной активности и активности кальпаинов у больных
мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря

Экспрессивный профиль ростовых, транскрипторных факторов,


протеасомной активности и активности кальпаинов изучен у 90 пациентов в трех
исследуемых группах (I, II и III по 30 пациентов из каждой группы). Для этого,
помимо биопсии опухоли, у пациентов II и III групп органосохраняющего лечения
проводился дополнительный забор ткани визуально неизмененной слизистой
оболочки мочевого пузыря для молекулярных исследований. Забор биопсии с
визуально неизмененной слизистой проводился с противоположной стороны от
опухоли, чтобы исключить возможный контакт слизистой оболочки с опухолью
во время опорожнения мочевого пузыря при его экстраперитонеальном состоянии
(рисунок 32).
148

Точка забора Точка забора

опухоль
ьь

опухоль
ьь

Мочевой пузырь в Мочевой пузырь после


расправленном состоянии. опорожнения.

Рисунок 32 – Точка забора биопсийного материала со слизистой оболочки


мочевого пузыря при наличии признаков опухолевого поражения

У больных I группы биопсия слизистой выполнялась во время этапа


радикальной цистэктомии. Были изучены уровни экспрессии VEGF, HIF-1,
NF-B р50, NF-B р65 общая активность протеасом, кальпаинов, активность
пулов 26S и 20S протеасом, а также проводилось определение их субъединичного
состава. В таблице 36 представлены данные, отражающие уровень экспрессии
изучаемых параметров в опухолевой ткани и визуально неизмененной слизистой
оболочки мочевого пузыря. На основании данных таблицы 36 отмечено, что по
отношению к визуально неизмененной слизистой оболочке в ткани опухоли
регистрируется высокая экспрессия факторов неоангиогенеза, транскрипции,
высокая активность протеасом и кальпаинов. Так содержания VEGF в опухоли
составило 85,8 ± 41,5 уе/мг белка, что почти в 2 раза выше по сравнению с
неизмененной тканью (45,37 ± 7,6 уе/мг белка; p  0,05). Содержание фактора
индуцирующего гипоксию (HIF-1) в опухоли, так же как и уровень VEGF,
в 2 раза превышал показатель в нормальной слизистой и составил 8,0 ± 5,4 уе/мг
белка (p  0,05). Отмечено повышение общей активности кальпаинов в 1,6,
активности 26S пула протеасом в 2,5 раза в туморотропных тканях по сравнению
с неизмененной слизистой мочевого пузыря. Уровни экспрессии ядерного
фактора NFkB p50 NFkB p65, активность 20S пула протеасом и общая
149

протеасомная активность имели тенденции к увеличению, но достоверно не


различались как в опухолевом очаге, так и неизмененной слизистой оболочке.

Таблица 36 – Экспрессионный профиль изучаемых молекулярных


параметров
Среднее значение (I, II и III группы)
Параметры n=90
опухоль неизм. слизистая
VEGF 85,8 45,37
(УЕ/мг белка в лунке) (50,5–156,2) * (24,2–60,5)
HIF-1 8,0 4,1
(УЕ/мг белка в лунке) (3,6–13,4) * (1,9–8,6)
NFkB p50 11,9 8,1
(УЕ/мг белка в лунке) (5,65–20,25) (5,65–12,41)
NFkB p65 12,65 9,6
(УЕ/мг белка в лунке) (6,0–17,9) (4,85–17,30)
Тотальная активность протеасом 50,0 40,0
(103 ед/мг белка) (38,2–80,0) (21,0–60,0)
Активность 26S протеасом 16,7 6,6
(103 ед/мг белка) (11,9–26,3)* (3,7–10,8)
Активность 20S протеасом 45,0 30,0
(103 ед/мг белка) (24,2–60,5) (17,2–50,1)
Общая активность кальпаинов 34,0 21,7
(103 ед/мг белка) (21,5–51,9)* (8,5–24,0)
Примечание: * – p 0,05

При изучении субъединичного состава протеасом в ткани


переходноклеточного рака мочевого пузыря выявлено (рисунок 33), что
содержание α1α2α3α5α6α7 субъединиц протеасом было меньше на 29,5 по
сравнению с нормальной тканью (р<0,05). Экспрессия LMP7, LMP2 и PA28ß
субъединиц протеасом не отличалась от такового в неизмененной ткани. Однако
содержание Rpt6 субъединицы протеасом увеличивалось на 58,8 % по сравнению
с неизмененной тканью.
150

300

250

200

% *
150

100
а1а2а3а5а6а7 LMP7 LMP2 PA28b Rpt6

50 *

а б
Рисунок 33 – Экспрессия субъединиц протеасом в опухолей
и неизмененной ткани при РМП: а – Вестерн-блоттинг субъединиц протеасом
в опухолевой и неизмененной тканях при раке мочевого пузыря;
б – содержание субъединиц протеасом в опухолевой ткани рака мочевого пузыря
в процентном отношении к содержанию субъединиц протеасом
в неизмененной ткани.
Примечание: 1, 3 – в опухолевой ткани; 2, 4 – в неизмененной ткани;
* – значимость различий по сравнению с неизмененной тканью р<0,05

Таким образом, в ткани переходноклеточного рака мочевого пузыря


выявлена высокая активность 26S протеасом, что сочетается с усиленной
экспрессией регуляторной субъединицы rpt6. АТФ-зависимая субъединица
является составляющей 19S регуляторного комплекса, содержание которого
повышается в ткани опухоли, что способствует формированию повышенного
количества 26S протеасом. Развитие рака мочевого пузыря протекает при
усилении специфического протеолиза, ответственного за активацию
транскрипционного фактора NF-B, при этом продукция NF-B p65 и p50 в
опухоли практические равна.
151

5.2 Уровень экспрессии ростовых, транскрипционных факторов,


активность протеасом и кальпаинов в зависимости от основных
клинико-морфологических параметров у больных
мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря

Был проведен анализ уровня экспрессии ростовых, транскрипторных


факторов, активности протеасом и кальпаинов в зависимости от основных
клинико-морфологических параметров (глубина инвазии (T) и степень
дифференцировки опухоли (G)). В отличие от той части исследования, где
отмечена высокая активность протеасом в опухолевой ткани по отношению к
неизмененной слизистой оболочке, активность протеасом в опухоли с
увеличением глубины инвазии не менялась и оставалась стабильной (таблица 37).
Так же не выявлено существенных различий при изучении активности кальпаинов
в зависимости от степени инвазии опухоли. Иными словами инвазивные свойства
опухоли не зависят от процессов протеолитической регуляции и контролируются
другими регуляторными механизмами.

Таблица 37 – Уровень протеасомной активности и активность кальпаинов


опухоли в зависимости от глубины инвазии
Тотальная Общая
Активность Активность
Клинико- активность активность
26S протеасом 20S протеасом
морфологические протеасом кальпаинов
(103 ед./мг (103 ед./мг
параметры (103 ед./мг (103 ед./мг
белка) белка)
белка) белка
45,5 17,0 40,0 26,2
Степень Т2
(28,9–60,1) (10,0–26,3) (22,2–49) (19,7–61,1)
инвазии
54,6 16,2 50,0 27,0
Т3
(38,2–83,0) (13,3–22,2) (25,0–63,3) (20,0–34,0)

Не отмечено корреляционных связей и при изучении субъединичного


состава протеасом. Содержание конститутивных субъединиц протеасом –
123567, характеризующих общее содержание протеасом в опухоли,
152

экспрессия регуляторной АТФ-зависимой субъединицы rpt6 и иммунных


субъединиц LMP7, LMP2 и PA28 не имели достоверных различий и существенно
не отличалось друг от друга в группах больных со степенью инвазии опухоли Т2
и Т3 (таблица 38).

Таблица 38 – Субъединичный состав протеасом в опухоли мочевого пузыря


в зависимости от глубины инвазии
Клинико- Содержание субъединиц протеасом в опухолевой ткани
морфологические в % от такового в неизмененной ткани
параметры α1α2α3α5α6α7 LMP7 LMP2 PA28β rpt6
76,2 117,8 89,6 146,4 141,9
Т2 (47,5–97,5) (62,9– (54,9– (84,2– (77,6–
Степень 161,4) 194,6) 290,6 464,1)
инвазии
69,0 101,2 114,5 98,3 193,3
Т3 (43,9–88,9) (54,8– (73,2– (55,2– (136,6–
137,8) 182,9) 162,1) 365,5)

Иная картина отмечена при определении активности ростовых и


транскрипторных факторов (таблица 39).

Таблица 39 – Уровень экспрессии ростовых и транскрипторных факторов


опухоли в зависимости от глубины инвазии
NF-B p65 NF-B p50 Коэффицие HIF-1 VEGF
Клинико- (УЕ/мг (УЕ/мг белка нт NF-B (УЕ/мг белка (УЕ/мг белка
морфологи- белка в в лунке) p65/ p50 в лунке) в лунке)
ческие лунке) (УЕ/мг
параметры белка в
лунке
13,9 14,4 1,0 8,6 78,7
Т2
Степень (8,3–21,4) (8,5–29,0) (0,64–1,3) (4,1–14,8) (50,5–131,6)
инвазии 7,2 8,9 1,5 25,1 146,2
Т3 (5,6–17,7) (4,5–13,6)** (0,7–3,0) (3,6–41,4) ** (81,5–201,7)
**
Примечание: ** – значимость различий по сравнению с группой больных с T2, p<0,05
153

NF-B является наиболее важным фактором транскрипции, регулирующим


состояние опухолевой клетки. Особое значение придается соотношению
количества пептидов, входящих в состав его димерной формы. Известно, что при
коэффициенте NF-B p65/p50 менее 1,0 наблюдается преобладание неактивных
форм транскрипционного фактора. Был изучен уровень экспрессии NF-B p65 и
p50 наравне с протеасомной активностью в группах больных в зависимости от
степени инвазии опухоли. При сравнении содержания транскрипционного
фактора было выявлено, что экспрессия NF-B p50 субъединицы фактора была
снижена в 1,9 раза у больных со стадией Т3 по отношению к больными со стадией
Т2. Экспрессия NF-B p65 формы фактора у больных РМП в зависимости от
степени инвазии опухоли имела подобную тенденцию. Уровень NF-B p65
снижался у больных РМП при увеличении инвазивных свойств опухоли, однако
не достиг своей статистической достоверности (p>0,05). Анализ коэффициента
NF-B p65/ p50 свидетельствует о повышении активных форм транскриптроного
фактора с увеличением степени инвазии до Т3, однако в нашем исследовании
оказался статистически не значимым.
Изучена активность факторов неоангиогенеза. Отмечено, что уровень
ростового фактора VEGF значимо увеличивался с увеличением глубины
инвазии. Так у пациентов с опухолями Т2 он составил 78,7 (50,5–131,6) УЕ/мг
белка в лунке), а у пациентов с Т3 регистрировался на уровне значений 146,2
(81,5–201,7) УЕ/мг белка в лунке) p<0,05. Уровень экспрессии фактора HIF1 с
увеличением глубины инвазии нарастал и у пациентов с глубиной инвазии T 3
был как минимум в 3 раза выше по отношению к пациентам с Т2 и составил 25,1
(3,6–41,4) УЕ/мг белка в лунке p<0,05. Таким образом, полученные данные
свидетельствуют о интенсификации неоангиогенеза в ткани опухоли с
увеличением глубины ее инвазии.
Поскольку в исследование включены больные с хорошим и промежуточным
прогнозом проведен анализ зависимости молекулярных параметров от степени
дифференцировки опухоли у пациентов с уротелиальными опухолями низкого
154

потенциала злокачественности G2 и высокодифференцированными


уротелиальными карциномами G3.
При изучении связи протеасомной активности и активности кальпаинов со
степенью дифференцировки опухоли мочевого пузыря выявлено, что активность
кальпаинов и активность 26S протеасом имели статистически достоверные
различия (таблица 40).

Таблица 40 – Уровень протеасомной активности и активность кальпаинов


опухоли в зависимости от степени злокачественности опухоли
Тотальная Общая
Активность Активность
Клинико- активность активность
26S протеасом 20S протеасом
морфологические протеасом кальпаинов
(103 ед./мг (103 ед./мг
параметры (103 ед./мг (103 ед./мг
белка) белка)
белка) белка)
50,0 15,6 40,0 18,0
G2
(28,9–60,9) (10,0–16,8) (16,6–55,9) (16,0–21,5)
53,0 20,8 38,4 36,4
G3
(45,5–56,0) (20,6–25,8) * (29,5–46,3) (29,4–80,5) *
Примечание: * – значимость различий по сравнению с группой больных с G2, p<0,05

Так активность кальпаинов у пациентов со степенью дифференцировки G2


зарегистрирована на уровне 18,0 (16,0–21,5) ∙103 МЕ/мг белка, а в ткани опухоли с
градацией G3 она была в 2,0 раза выше и составила 36,4(29,4–80,5) ∙103 МЕ/мг
белка (р<0,05). Уровень экспрессии 26S протеасом, так же как и общая активность
кальпаинов, нарастал пропорционально увеличению степени дифференцировки
опухоли. В ткани уротелиальной опухоли низкого потенциала злокачественности
G2 активность 26S протеасом и составила 15,6 (10,0–16,8)∙103 МЕ/мг белка.
А в опухолях G3 активность была выше на 5,2∙103 МЕ/мг белка (р<0,05)
и составила 20,8 (20,6–25,8) ∙103 МЕ/мг белка (таблица 29).
При изучении зависимости субъединичного состава протеасом от степени
гистологической организации опухоли не было выявлено значимых изменений
экспрессии субъединиц протеасом. В ткани переходно-клеточного рака мочевого
155

пузыря G3 выявлена тенденция к увеличению содержания регуляторной


субъединицы rpt6, которая выше по отношению к опухолям G2 на 60,3 %
(таблица 41).

Таблица 41 – Субъединичный состав протеасом в опухоли мочевого пузыря


в зависимости от степени ее дифференцировки
Содержание субъединиц протеасом в опухолевой ткани
Параметры в % от такового в неизмененной ткани
опухоли α1α2α3 LMP7 LMP2 PA28β rpt6
α5α6α7
G2 76,2 107,7 93,8 148,6 150,7
(34,7–88,8) (56,7–228,2) (75,0–145,8) (62,8–306,7) (63,0–395,5)
G3 70,2 79,3 148,7 262,5 211,0
(55,0–89,8) (66,0–91,5) (98,5–216,5) (148,0–331,8) (162,0–376,8)

Полученные в нашем исследовании данные свидетельствуют о возможной


связи степени гистологической дифференцировки с общей активностью
кальпаинов и активностью 26S пула протеасом при переходно-клеточном раке
мочевого пузыря. Вероятно, наблюдается увеличение интенсивности
специфического протеолиза при снижении степени гистологической организации
опухоли.
Изучена активность ростовых и транскрипторных факторов у больных
раком мочевого пузыря в зависимости от степени дифференцировки опухоли
(таблица 42). Уровни экспрессии изучаемых факторов транскрипции HIF-1,
NF-B p65, NF-B p50, активность ростового фактора VEGF были достоверно
выше у пациентов со степенью дифференцировки G3 по отношению к пациентам
со степенью дифференцировки G2. Так активность факторов неоангиогенеза
в частности ростового фактора VEGF у пациентов с G2 была практически
в 3,0 раза ниже по отношению к G3 и составила 53,7 (49,3–123,6) против 140,8
(80,1–199,4) ∙ 103 МЕ/мг белка (р<0,05) соответственно. Уровень ангиогенного
фактора HIF-1 у пациентов с G2 регистрировался в диапазоне (3,6–11,5)
156

и составил 7,1 ∙103 МЕ/мг белка, а у пациентов с G3 был в 5,0 раз выше
38,6 (4,4–52,8) ∙103 МЕ/мг белка (р<0,05).

Таблица 42 – Уровень экспрессии ростовых и транскрипторных факторов


опухоли в зависимости от степени злокачественности опухоли
NF-B p65 NF-B p50 Коэффициент HIF-1 VEGF
Клинико- (УЕ/мг (УЕ/мг NF-B (УЕ/мг (УЕ/мг
морфологи- белка белка p65/ p50 белка белка
ческие параметры в лунке) в лунке) (УЕ/мг белка в лунке) в лунке)
в лунке

Степень 7,2 8,9 1,5 7,1 53,7


G2
дифферен- (5,6–17,8) (4,5–13,6) (0,7–3,0) (3,6–11,5) (49,3–123,6)
цировки 29 18,1 1,0 38,6 140,8
G3
(3,9–45,8) * (3,4–42,0) * (0,16–1,1) * (4,4–52,8) * (80,1–199,4) *
Примечание: * – значимость различий по сравнению с группой больных с G2, p<0,05

Экспрессия траскрипторного фактора NF-B p65 у больных с


высокодифференцированными уротелиальными карциномами (G3) была в 4,0
раза выше (p<0,05), по сравнению с группой больных с уротелиальными
опухолями низкого потенциала злокачественности (G2). Содержание NF-B p50
также повышалось с увеличением степени гистологической организации опухоли.
Экспрессия NF-B p50 у больных с G2 составила 8,9 (4,5–13,6) ∙103 МЕ/мг белка,
а у пациентов с G3 18,1 (3,4–42,0) ∙103 МЕ/мг белка (p<0,05) что в 2,0 раза выше
по отношению к больным с категорией G2. Коэффициент NF-B p65/p50
в опухолях более высокой организации (G2) составлял 1,5 (0,7–3,0) и был выше
на 0,1 (p>0,05) и 0,5 единиц (p<0,05), соответственно, чем в опухолях более
низкой степени дифференцировки (G3).
Данные проведенного исследования свидетельствуют (таблица 43), что в
опухолях более низкой организации (G3) с тенденцией к инвазивному типу роста
(T3), регистрируется высокая активность ростовых и транскрипторных факторов
на фоне возрастающей активности протеасом и кальпаинов.
157

Таблица 43 – Уровень экспрессии молекулярных маркеров опухоли в зависимости от клинико-морфологических


параметров
NF-B p65 NF-B p50 Коэффи- HIF-1 VEGF
Тотальная Активность Активность Общая (УЕ/мг (УЕ/мг циент (УЕ/мг (УЕ/мг
Клинико-
активность 26S 20S активность белка белка NF-B белка белка
морфологи-
протеасом протеасом протеасом кальпаинов в лунке) в лунке) p65/p50 в лунке) в лунке)
ческие
(103 ед./мг 3
(10 ед./мг (103 ед./мг (103 ед./мг (УЕ/мг
параметры
белка) белка) белка) белка белка
в лунке
45,5 17,0 40,0 26,2 13,9 14,4 1,0 8,6 78,7
Т2
Степень (28,9–60,1) (10,0–26,3) (22,2–49) (19,7–61,1) (8,3–21,4) (8,5–29,0) (0,64–1,3) (4,1–14,8) (50,5–131,6)
инвазии 54,6 16,2 50,0 27,0 7,2 8,9 1,5 25,1 146,2
Т3 (38,2–83,0) (13,3–22,2) (25,0–63,3) (20,0–34,0) (5,6–17,7) (4,5–13,6) (0,7–3,0) (3,6–41,4) (81,5–201,7)
** ** **
50,0 15,6 40,0 18,0 7,2 8,9 1,5 7,1 53,7
Степень G2
(28,9–60,9) (10,0–16,8) (16,6–55,9) (16,0–21,5) (5,6–17,8) (4,5–13,6) (0,7–3,0) (3,6–11,5) (49,3–123,6)
дифферен-
цировки 53,0 20,8 38,4 36,4 29 18,1 1,0 38,6 140,8
G3 (45,5–56,0) (20,6–25,8) (29,5–46,3) (29,4–80,5) (3,9–45,8) (3,4–42,0) (0,16–1,1) (4,4–52,8) (80,1–199,4)
* * * * * * *
Примечание: * – значимость различий по сравнению с группой больных с G2, p<0,05; ** – значимость различий по сравнению с группой
больных с T2, p<0,05
158

Процессы неоангиогенеза в этих опухолях протекают при возрастающем


участии транскрипционного фактора HIF-1, ростового фактора VEGF и приводят
увеличению активности внутриклеточного протеолиза, связанного с деградацией
большого количества регуляторных белков и пептидов, обеспечивающих этот
процесс.

5.3 Взаимосвязь между экспрессией транскрипционных факторов


NF-B p65, NF-B p50, HIF-1 и ростового фактора VEGF
при раке мочевого пузыря

Большое внимание в современной литературе уделяется изучению


взаимосвязи факторов транскрипции между собой и их влияния друг на друга.
В ткани переходно-клеточного рака мочевого пузыря была исследована
взаимосвязь между экспрессией транскрипционных факторов NF-Bp50, NF-B
p65, HIF-1 и содержанием ростового фактора VEGF (таблица 44).

Таблица 44 – Взаимосвязь экспрессии транскрипционных факторов NF-B


p65, p50, HIF-1 и ростового фактора VEGF в ткани рака мочевого пузыря
Ростовые и траскрипционные факторы. r p
Экспрессия HIF-1 и NF-Bp50 0,29 0,05
Экспрессия HIF-1 и NF-Bp65 0,80 0,0001
Экспрессия NF-Bp50 и NF-Bp65 0,41 0,007
Экспрессия HIF-1 и содержание VEGF 0,39 0,01
Экспрессия NF-Bp50 и содержание VEGF –0,10 0,51
Экспрессия NF-Bp65 и содержание VEGF 0,49 0,001
Примечание: r – коэффициент корреляции Спирмена; p – уровень значимости связи;
выделенным шрифтом обозначены значимые связи при p<0,05

Наличие множественных положительных корреляционных связей между


экспрессией изучаемых транскрипционных факторов и содержанием ростового
фактора VEGF при РМП подтверждают ранее известные факты. Для РМП
характерна взаимная ассоциация между содержанием обеих субъединиц ядерного
159

фактора NF-B. Экспрессия транскрипционных факторов NF-Bp65 и NF-Bр50


коррелирует с содержанием ядерного фактора HIF-1, что возможно объясняет
активирующее влияние ядерного фактора NF-B на процесс транскрипции HIF-
1, ранее показанный в исследованиях van Uden P. [327]. Следует отметить, что
для РМП выявлена зависимость между экспрессией транскрипционного фактора
NF-Bp65 и высоким уровнем ростового фактора VEGF, что возможно за счет
влияния NF-B на формирование транскриптов фактора VEGF.
Внутриклеточные процессы в ткани переходно-клеточного рака мочевого
пузыря сопровождаются экспрессией транскрипционных факторов и ростового
фактора VEGF. Транскрипционный фактор NF-B обладает активирующим
влиянием на процесс неоангиогенеза, что сопровождается ростом содержания
ядерного фактора HIF-1 и ростового фактора VEGF. Для данной опухоли
характерно ассоциация экспрессии транскрипционных факторов NF-Bр65
и NF-Bр50.

5.4 Протеолитическая регуляция содержания транскрипционных факторов


и ростового фактора VEGF в опухолевой ткани
переходно-клеточного рака

Транскрипционные и ростовые факторы определяют особенности роста и


развития опухоли. Выявлена связь изучаемых параметров с особенностями
развития заболевания. Известно, что активация транскрипционного фактора
NF-B связана с протеолизом его ингибитора IB, который возможен при участии
как протеасом, так и кальпаинов. Кроме того, посттрансляционная модификация
предшественника фактора NF-B р50 осуществляется 26S протеасомами.
Известно, что деградация HIF-1, обеспечивающего рост и образование новых
сосудов, происходит с участием протеасом. Особенности протеолитической
регуляции транскрипционных и ростовых факторов играют важную роль в
механизмах развития опухоли. В таблице 45 представлены результаты
корреляционного анализа с оценкой значимости связи между активностью
160

внутриклеточных протеиназ и экспрессией транскрипционных факторов


NF-Bp50, NF-Bр65, HIF-1 и ростового фактора VEGF в ткани РМП.

Таблица 45 – Связь активности протеасом, кальпаинов с экспрессией


транскрипционных факторов NF-Bp50, p65, HIF-1 и содержанием VEGF
Параметры r p
Общая активность протеасом и содержание VEGF –0,29 0,05
Общая активность протеасом и экспрессия HIF-1 –0,05 0,76
Общая активность протеасом и экспрессия NF-Bp50 0,09 0,54
Общая активность протеасом и экспрессия NF-Bp65 0,03 0,85
Активность 26S протеасом и содержание VEGF –0,22 0,12
Активность 26S протеасом и экспрессия HIF-1 0,002 0,98
Активность 26S протеасом и экспрессия NFkB50 0,05 0,74
Активность 26S протеасом и экспрессия NFkB65 –0,04 0,80
Активность 20S протеасом и содержание VEGF –0,29 0,05
Активность 20S протеасом и экспрессия HIF-1 –0,3 0,04
Активность 20S протеасом и экспрессия NF-Bp50 –0,28 0,07
Активность 20S протеасом и экспрессия NF-Bp65 –0,30 0,05
Активность кальпаинов и содержание VEGF –0,18 0,55
Активность кальпаинов и экспрессия HIF-1 0,15 0,63
Активность кальпаинов и экспрессия NF-Bp50 0,55 0,04
Активность кальпаинов и экспрессия NF-Bp65 0,28 0,37
Примечание: r – коэффициент корреляции Спирмена; p – уровень значимости связи;
выделенным шрифтом обозначены значимые связи при p<0,05

Проведенный анализ позволил выявить отрицательную связь между общей


активностью протеасом, активностью 20S пула протеасом и содержанием
ростового фактора VEGF. Уровень изучаемого ростового фактора находился под
влиянием фактора транскрипции HIF-1, деградация которого происходит в
протеасомах. Однако в случае РМП повышение химотрипсинподобной
активности ферментативного комплекса, коррелирующее со снижением
экспрессии HIF-1, выявлено только для пула 20S протеасом. Роль
неспецифического протеолиза обнаружена в регуляции экспрессии
транскрипционного фактора NF-Bp65. Кроме того, в ткани опухоли мочевого
161

пузыря отмечена положительная связь между активностью кальпаинов и


экспрессией NF-Bp50.
Резюмируя полученные результаты, стоит обратить внимание на роль 20S
пула протеасом в регуляции экспрессии транскрипционного фактора HIF-1 и
связанного с ним уровня VEGF, что имеет место в случае опухоли мочевого
пузыря. Регуляция количества транскрипционного фактора NF-Bp65 возможна
при участии 20S пула ферментативного комплекса. Однако отрицательный
характер выявленной зависимости, возможно, отражает существенное влияние
данного пула протеасом на регуляцию основных компонентов Ras, Her-2/Neu
(ErbB2) сигнальных путей, которые способствуют активации NF-Bp65.
Выявленная в ткани РМП связь активности кальпаинов с увеличением экспрессии
ядерного фактора NF-Bp50, подтверждает их роль в процессах развития
опухолей мочевого пузыря и объясняется их возможным значением в
посттрансляционной модификации фактора.
Для анализа зависимости содержания изучаемых транскрипционных
факторов от активности внутриклеточных протеиназ была рассчитана
множественная нелинейная регрессия, результатом которой явилось создание
коэффициентов регрессии и построение уравнения нелинейной квадратичной
регрессии (таблица 46,47).

Таблица 46 – Коэффициенты регрессии зависимости содержания


транскрипционного фактора NF-B р50 от активности внутриклеточных
протеиназ в ткани РМП
Показатели Beta Std. Еrr. B Std. Еrr. T (7) p-level
Активность
4,4167 1,2728 0,9204 0,2652 3,4698 0,0104
кальпаинов
Активность
–3,8024 1,1957 –0,0032 0,0010 –3,1799 0,0154
кальпаинов2
Примечание: Beta – стандартизованный коэффициент регрессии; B –
нестандартизованный коэффициент регрессии; Std. Еrr. – ошибка стандартизованного
и нестандартизованного коэффициента регрессии; p – уровень значимости
162

Для оценки адекватности построенного уравнения и коэффициентов


регрессии был проведен анализ остатков. Из-за малого числа наблюдений
распределение остатков не вполне соответствует нормальному.

Таблица 47 – Коэффициенты регрессии зависимости содержания


транскрипционного фактора NF-B р65 от активности внутриклеточных
протеиназ в ткани РМП
Показатели Beta Std. Err. B Std. Err. t (9) p-level
Свободный член 41,9261 11,7249 3,5758 0,0059
Активность 20S
2,7172 0,6679 0,0090 0,0022 4,0682 0,0028
протеасом 2
Активность 20S
–2,2085 0,6679 –1,1981 0,3623 –3,3065 0,0091
протеасом
Примечание: Beta – стандартизованный коэффициент регрессии; B – нестандартизован-
ный коэффициент регрессии; Std. Err. – ошибка стандартизованного и нестандарти-
зованного коэффициента регрессии; p – уровень значимости

Построено адекватное нелинейное квадратичное уравнение связи


содержания транскрипционных факторов NF-B р50 и NF-B р65 от активности
внутриклеточных протеиназ. В ткани РМП еще раз показано, что увеличение
активности 20S пула протеасом (Beta = –2,2) в ткани РМП способствует
снижению содержания транскрипционного фактора NF-Bp65, а рост активности
кальпаинов (Beta = 4,4) приводит к увеличению экспрессии фактора NF-Bр50.
Отрицательное влияние 20S пула протеасом на активацию фактора транскрипции
NF-B р50, вероятно, связано с тем, что кальпаины, вероятно, имеют основное
значение в его регуляции. Также стоит отметить существование сложной системы
взаимодействия между ядерными факторами, которая не контролируется
протеасомами.
Таким образом, наличие прямых связей и нелинейных зависимостей между
изучаемыми показателями в ткани РМП подтверждает значение внутриклеточных
протеиназ в протеолитической регуляции транскрипционных и ростовых
факторов.
163

5.5 Экспрессионный профиль ростовых, транскрипционных факторов,


активность протеасом и кальпаинов в зависимости от эффективности
неоадъювантной химиотерапии у больных мышечно-инвазивным
раком мочевого пузыря

Как было отмечено ранее, системная полихимиотерапия, проводимая


в неоадъювантном режиме обладает высокой терапевтической эффективностью
(96 %). Так из 50 пациентов II группы в одном случае (2 %) отмечена полная
регрессия опухоли, у 23 (46,0 %) пациентов зарегистрирована частичная
регрессия злокачественного новообразования у 24 (48,0 %) человек –
стабилизация процесса и лишь в двух случаях (4 %) отмечено прогрессирование
заболевания. Был изучен экспрессионный профиль ростовых, транскрипционных
факторов, активность протеасом и кальпаинов в зависимости от
непосредственной эффективности неоадъювантной химиотерапии у больных
мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря (таблица 48). Как следует из
данных таблицы, у пациентов с частичной регрессией опухоли наблюдался более
высокий пороговый уровень ростовых и транскрипторных факторов по
отношению к группе со стабилизацией процесса. Так уровень ростового фактора
VEGF до лечения у пациентов с частичной регрессией опухоли составил 124,8
(101,5–186,2) ∙103 МЕ/мг белка, а у пациентов со стабилизацией процесса 73,6
(55,5–140,0) ∙103 МЕ/мг белка (р<0,05). Аналогичная тенденция отмечена
при определении уровня экспрессии NF-B p65. У пациентов
с частичной регрессией пороговый уровень содержание фактора оценивался
как 22,3 (16,0–42,9) ∙ 103 МЕ/мг белка, а у пациентов со стабилизацией 12,6
(6,0–17,9) ∙ 103 МЕ/мг белка (р<0,05). При проведении анализа активности
протеасом выявлены достоверные различия активности 26S протеасомного
комплекса у пациентов с частичной регрессией и стабилизацией процесса.
Активность 26S протеасом у пациентов с частичной регрессией была ниже по
отношению к пациентам со стабилизацией процесса 15,6 против 17,7 (103 ед./мг
белка) (р<0,05).
164

Таблица 48 – Уровень экспрессии молекулярных маркеров опухоли в зависимости от непосредственной


эффективности неоадъювантной полихимиотерапии
Тотальная Общая NF-B p65 NF-B p50 HIF-1 VEGF (УЕ/мг
Активность Активность
активность активность (УЕ/мг (УЕ/мг (УЕ/мг белка
Эффективность 26S протеасом 20S протеасом
протеасом кальпаинов белка белка белка в лунке)
лечения (103 ед./мг (103 ед./мг
(103 ед./мг (103 ед./мг в лунке) в лунке) в лунке)
белка) белка)
белка) белка)
46,0 15,6* 35,0 25,4 22,3* 14,8 10,2 124,8*
До
(38,2–80,0) (10,4–19,3) (24,2–48,5) (21,5–51,9) (16,0–42,9) (10, 5–20,25) (6,6–14,3) (101,5–186,2)
Частичная лечения
регрессия
n=23 54,6 20,8** 38,4 26,2 13,1** 11,9 5,2 90,2**
после (38,2–84,0) (20,6–25,8) (29,5–46,3) (29,4–68,5) (3,9–25,3) (5,4–42,0) (4,4–10,8) (81,5–134,7)

До 50,0 17,7 45,0 34,0 12,6 11,9 8,0 73,6


Стабили- лечения (38,2–80,0) (10,9–20,3) (24,2–60,5) (25,3–68,9) (6,0– 7,9) (5,65–20,25) (3,6–14,3) (55,5–140,0)
зация
n=24 51,6 17,3 47,1 33,9 10,4 11,5 7,2 76,4
после (40,1–75,3) (10,0–21,6) (24,2–60,5) (24,2–71,4) (7,0–16,3) (5,65–20,25) (3,7–11,3) (58,0–145,5)

Прогрес- До 50,0 16,7 43,0 25,0 18,2 11,6 10,5 130,8


сирование лечения
n=2 после 50,5 17,8 48,0 33,0 22,0 11,8 11,3 180.3
Примечание: * – значимость различий по сравнению с группой больных со стабилизацией p<0,05; ** – значимость различий по сравнению
с группой больных до лечения, p<0,05
165

Таким образом, до начала лечения пациенты имеют различный пороговый


уровень активности ростовых, транскрипторных факторов и различный профиль
активности протеасом. В случае высокой активности ростовых и
транскрипторных факторов в сочетании с низкой активностью протеасом
прогнозируется высокая непосредственная эффективность химиотерапии, что
приводит к частичной регрессии опухоли на данном этапе лечения.
При изучении динамики вышеуказанных параметров в процессе лечения
отмечено, что у пациентов с частичной регрессией опухоли происходит
снижение активности ростовых и транскрипторных факторов на фоне
нарастающей активности протеасом (рисунок 34).

Переходно клеточная уротелиальная опухоль до проведения химиотерапии

VEGF VEGF
протеасомы 26S протеасомы 26S
NF-B p65 NF-B p65
Неоадъювантная химиотерапия

Частичная регрессия Стабилизация

VEGF VEGF
протеасомы 26S протеасомы 26S
NF-B p65 NF-B p65

Рисунок 34 – Взаимоствязь ростовых транскрипторных факторов


и протеасомной активности с эффективностью неоадъювантной химиотерапии

Так в результате неоадъювантной химиотерапии у пациентов с частичной


регрессией опухоли зарегистрировано снижение активности VEGF с 124,8 до
90,2 ∙103 МЕ/мг белка (р<0,05). Активность NF-B p65 так же снижалась и
составила 22,3 к 13,01 ∙103 МЕ/мг белка (р<0,05) после проведенного лечения.
Активность протеасом возрастала и составила 20,8·103 ед./мг белка (р<0,05) что
на 25 % выше по отношению к активности до начала лечения. Следует
отметить тот факт, что активность ростовых и транскрипторных факторов как и
166

активность протеасом у пациентов с частичной регрессией опухоли были выше


по отношению к пациентам со стабилизацией процесса даже после завершения
этапа химиотерапевтического лечения.
Результаты оказались не достоверными, однако существующая тенденция
возможно позволит объяснить низкую эффективность цитостатиков в группе
больных со стабилизацией. Видимо наиболее полно (удачно)
химиотерапевтическое воздействие реализуется на биологически более
активных опухолях. В случаях низкой биологической активности опухолевой
ткани действие цитостатиков менее эффективно и не позволяет достичь
регрессии опухолевых очагов.

5.6 Уровень экспрессии ростовых, транскрипционных факторов,


активность протеасом и кальпаинов при рецидивах рака мочевого пузыря
у больных после органосохраняющего противоопухолевого лечения

Был проведен анализ уровня экспрессии ростовых, транскрипционных


факторов, активность протеасом и кальпаинов в зависимости результатов
органосохраняющего лечения у больных мышечно – инвазивным раком
мочевого пузыря. Напомним, что больным II и III группы проведено
комбинированное лечения с использованием трансуретральной резекции и
системной полихимиотерапии. Однако у 29 (58 % ) больных II и 32 (64 % ) III
групп после проведения органосохраняющего лечения возникли рецидивы
заболевания. У 5 (10 %) из 29 (58 %) пациентов с рецидивами во II группе,
органосохраняющее лечение обладало наиболее низкой эффективностью, что
привело к выполнению цистэктомии спасения. В III группе исследования
цистэктомия спасения выполнена у 7 (14 %) из 32 (64 %) пациентов по тем же
причинам, что и у больных II группы. Всего бело выполнено 12 цистэктомий
в двух группах больных, у которых органосохраняющее лечение оказалось
неэффективным. Основной причиной выполнения органоуносящей операции
явились случаи упорно-рецидивирующего течения с наличием трех и более
167

рецидивов в течение первого года наблюдения. Одной из основных


особенностей развития рецидивов рака мочевого пузыря является тот факт, что
рецидивные новообразования достаточно часто регистрируются в различных
отделах органа вне зоны первичной локализации опухоли (рисунок 35).

Локализация первичной
опухоли рец
ид
ив

рецидив

Локализация первичной
опухоли

Рецидив рака мочевого пузыря. Рецидив рака мочевого пузыря.

Рисунок 35 – Варианты локализации первичной и рецидивной опухоли

Кроме того, при проведении контрольных цистоскопий у одного и того


же пациента, после завершения органосохраняющего противоопухолевого
лечения, было отмечено, что в месте будущего появления рецидивной опухоли
регистрируются сосудистые реакции на слизистой оболочке мочевого пузыря.
Отмечались локальные нарушение нормальной сосудистой архитектоники,
предшествующее появлению первичной опухоли, в виде «патологических»
сосудистых комплексов, имеющих магистральный тип (рисунок 36).

Рисунок 36 – Цистоскопическая картина.


Патологические сосуды магистрального типа
168

Помимо магистрального типа нами было отмечено появление


патологических сосудов в виде сосудистой сетки, так называемый сетчатый тип
сосудистой деформации (рисунок 37).

Рисунок 37 – Цистоскопическая картина. Сетчатый тип сосудистой


деформации. Формирование рецидивной опухоли

Регистрируемые зоны патологического сосудистого образования были


подвергнуты биопсии с целью верификации, а так же для проведения
молекулярных исследований. Таким образом, больные с рецидивами
заболевания перед выполнением цистэктомии имели в анамнезе как минимум
три трансуретральные резекции. Это позволило изучить уровень экспрессии
ростовых, транскрипторных факторов, активность протеасом и кальпаинов в
опухолевой ткани, и слизистой оболочке мочевого пузыря на этапах
опухолевой прогрессии.
В таблице 49 представлены уровни экспрессии ростовых, транскрипторных
факторов, активность протеасом в опухолевой ткани и слизистой оболочке
мочевого пузыря у больных с неэффективным органосохраняющим лечением.
Анализ уровня экспрессии ростового фактора VEGF показывает, что уже на
этапе сосудистой предопухолевой деформации, до появления рецидивной
опухоли происходит увеличение его экспрессии на 25 % по отношению к
нормальной слизистой. В дальнейшем, с каждым следующим рецидивом
169

отмечается увеличение экспрессии маркера и к этапу выполнения цистэктомии


по нашим данным составляет 178,5 (УЕ/мг белка в лунке). Таким образом, на
этапе выполнения цистэктомии после неэффективного органосохраняющего
лечения уровень маркера в 2 раза превышает уровень, регистрируемый при
первом рецидиве заболевания. Помимо экспрессии VEGF, на этапе сосудистой
предопухолевой деформации происходит увеличение общей активности
протеасом, особенно по 26S протеасомному комплексу, где по отношению к
неизмененной слизистой мочевого пузыря результаты достигли статистической
достоверности и составили 14,2(10,1–16,8) против 6,6(3,7–10,8) p<0,05.
В дальнейшем прогрессирование заболевания происходит на фоне
нарастающей активности 26S протеасом и к этапу выполнения цистэктомии
превышает показатель в неизмененной слизистой в 4,5 раза, а по отношению к
первому рецидиву заболевания в 1,8 p<0,05. При изучении экспрессивного
профиля факторов транскрипции отмечено, что фактор индуцирующий
гипоксию (HIF-1) и ядерный фактор B при прогрессировании заболевания
имеют тенденцию к росту. Результаты достигают своей статистической
достоверности на конечном этапе (выполнение спасительной цистэктомии) по
HIF-1 и NF-B p65. Так HIF-1 статистически достоверно превышает
показатель к уровню первого рецидива опухоли в 6 раз, а NF-B p65 в 4 раза. На
основании полученных данных можно предполагать, что увеличение
экспрессии ростовых, транскрипторных факторов, протеасомной активности
при каждом последующем рецидиве опухоли по отношению к предыдущему
на фоне проводимого лечения является неблагоприятным прогностическим
фактором у больных с рецидивами рака мочевого пузыря после органо-
сохраняющего лечения. Подобная тенденция свидетельствует о низкой
эффективности противоопухолевого воздействия и требует изменения стратегии
лечения.
170

Таблица 49 – Уровень экспрессии молекулярных маркеров в опухоли и слизистой оболочке мочевого пузыря
больных с неэффективным органосохраняющим лечением на различных этапах опухолевой прогрессии
Тотальная Коэффициент NF-B p65 NF-B p50 HIF-1 VEGF (УЕ/мг
Активность Активность
активность NF-B p65/p50 (УЕ/мг (УЕ/мг (УЕ/мг белка
Этапы 26S протеасом 20S протеасом
протеасом (УЕ/мг белка белка белка в лунке)
прогрессии (103 ед./мг (103 ед./мг
(103 ед./мг белка в лунке) в лунке) в лунке)
белка) белка)
белка) в лунке
Нормальная 40,0 6,6 30,0 1,9 9,6 8,1 4,1 45,37
слизистая (21,0–60,0) (3,7–10,8) (17,2–50,1) (0,83–3,6) (4,85–17,30) (5,65–12,41) (1,9–8,6) (24,2–60,5)
Сосудистая
43,0 14,2* 42,5 1,5 10,1 9,3 4,5 66,4*
предопухолевая
(20,0–58,6) (10,1–16,8) (25,2–58,5) (0,6–3,0) (6,15–16,40) (6,2–17,3) (3,5–6,3) (31,5–80,7)
деформация
Первичная 50,0 16,7 45,0 1,5 12,65 11,9 8,0* 85,8
опухоль (38,2–80,0) (11,9–26,3) (24,2–60,5) (0,6–3,0) (6,0–17,9) (5,65–20,25) (3,6–13,4) (50,5–156,2)
Первый рецидив 52,6 16,0 39,4 1,7 26,3 15,9 21,0 99,5
заболевания (28,8–60,0) (11,0–22,6) (33,3 – 50.0) (0,75–3,4) (15,8–34,0) (10,1–28,0) (16,4–34,3) (61,9–171,5)
Второй рецидив 79,4 25,9 38,4 1,1 29,0 18,1 30,8 131,6
заболевания (64,4–85,9) (21,0–30,0) (30,8–40,0) (0,6–3,3) (13,7–44,3) (13,3–28.3) (12,6–33,0) (39,1–312,6)
Рецидив с
последующим 65,0 28,6** 43,2 0,86** 44,8** 38,3 51,0** 178,5**
выполнением (43,0–85,0) (21,9–36,6) (23,0–70,2) (0,64– ,0) (23,3–58,3) (13,7–44,3) (41,0–68,6) (98,1–199,5)
цистэктомии
Примечание: * – значимость различий по сравнению с нормальной слизистой p<0,05; ** – значимость различий по отношению к уровню
первого рецидива заболевания <0,05
171

5.6 Прогностическая значимость определения показателей


внутриклеточного протеолиза, экспрессии транскрипционных факторов
и ростового фактора VEGF при раке мочевого пузыря

Прогнозирование развития рецидива переходно-клеточного рака мочевого


пузыря остается важной задачей в практической онкологии. Использование
только клинических параметров в оценке риска развития рецидива РМП
у большинства больных не всегда точно позволяет определить риск его
возникновения.
Как следует из таблицы 50, наибольшую информативную ценность для
изучения прогностической значимости имела активность 26S протеасом.

Таблица 50 – Однофакторный анализ прогностических параметров


у больных РМП
Безрецидивная
Показатели
выживаемость, р
Активность протеасом, Тотальная менее 50,0 0,8
1000 ед./мг белка активностьболее 50,0
Активностьменее 18,0 0,045
26S более 18,0
Активностьменее 45,0 0,7
20S более 45,0
Содержание субъединиц α1α2α3 менее 70,5 0,57
протеасом в опухолевой α5α6α7 более 70,5
ткани в % от такового LMP7 менее 107,7 0,38
в неизмененной ткани более 107,7
LMP2 менее 93,8 0,17
более 93,8
PA28β менее 140,9 0,29
более 140,9
Rpt6 менее 158,8 0,93
более 158,8
Активность кальпаинов, менее 34,0 0,82
1000 Ед./мг белка более 34,0
Примечание: р – значимость различий; выделенным шрифтом обозначены
значимые связи при p<0,05
172

В данном разделе был проведен анализ прогностической значимости


определения активности протеасом, их субъединичного состава и активности
кальпаинов с безрецидивной выживаемостью больных РМП с помощью теста
Гехана – Вилкоксона или log-рангового критерия. Принимая во внимание
характер распределения данных, в качестве порогового значения для разделения
больных на подгруппы служили средние значение. Показатели безрецидивной
выживаемости оценивали с помощью построения кривых выживаемости по
методу Каплана – Майера.
Следует отметить, что состав исследуемых групп больных в зависимости
от порогового уровня показателей сопоставим со стадией онкологического
процесса. Имеющие различия в группах статистически не значимы, что
позволило провести анализ безрецидивной выживаемости больных с учетом
выбранного уровня содержания показателей в ткани опухоли (таблица 51).

Таблица 51 – Распределение больных РМП по стадиям онкологического


процесса в зависимости от активности протеасом, кальпаинов, субъединичного
состава протеасом
Т2 N 0 M 0 Т3N0M0
Показатели
(абс. ч. (%)) (абс. ч. (%))
Активность протеасом, Тотальная менее 50,0 20 (59 %) 14 (41 %)
103 Ед/мг белка активность более 50,0 9 (47 %) 11 (53 %)
Активность менее 18,0 16 (50 %) 16 (50 %)
26S более 18,0 13 (68 %) 9 (34 %)
Активность менее 45,0 20 (60 %) 13 (40 %)
20S более 45,0 9 (43 %) 12 (57 %)
Содержание субъединиц α1α2α3 менее 70,5 17 (53 %) 15 (47 %)
протеасом в опухолевой α5α6α7 более 70,5 12 (45 %) 10 (55 %)
ткани, в % от такового LMP7 менее 107,7 15 (50 %) 15 (50 %)
в неизмененной ткани более 107,7 14 (58 %) 10 (42 %)
LMP2 менее 93,8 19 (61 %) 12 (49 %)
более 93,8 11 (48 %) 12 (52 %)
Содержание субъединиц PA28β менее 140,9 13 (47) 15 (53 %)
протеасом в опухолевой более 140,9 15 (57 %) 11 (43 %)
173

Т2 N 0 M 0 Т3N0M0
Показатели
(абс. ч. (%)) (абс. ч. (%))
ткани, в % от такового Rpt6 менее 158,8 15 (51 %) 14 (49 %)
в неизмененной ткани более 158,8 13 (52 %) 12 (48 %)
Активность кальпаинов, 103 ед./мг менее 34,0 6 (66 %) 3 (34 %)
белка более 34,0 4 (50 %) 4 (50 %)

На основании проведенного анализа была выявлена связь безрецидивной


выживаемости с активностью 26S протеасом у больных РМП. Так,
безрецидивная выживаемость больных значимо выше у больных РМП с
активностью 26S более 181000 ед./мг белка, чем у больных с низкой
активностью фермента (менее 181000 ед./мг белка) (рисунок 38).

1.0

0.8
безрецидивная выживаемость,%

0.6

0.4

р=0,045
0.2
Активность
26S протеасом
0.0

более 18*1000
-0.2 Ед/мг белка
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 менее 18*1000
Ед/мг белка
Срок наблюдения в месяцах

Рисунок 38 – Безрецидивная выживаемость больных РМП


в зависимости от порогового уровня 26S протеасом в ткани опухоли,
равного 18,01000 ед./мг белка

Учитывая большую значимость транскрипционных факторов и ростового


фактора VEGF в механизмах роста опухоли и принимая во внимание их связь
174

с прогрессированием патологического процесса, была проведена оценка


безрецидивной выживаемости больных РМП в зависимости от их пороговых
уровней экспрессии. В таблице 52 представлены результаты проведения
однофакторного анализа с помощью теста Гехана-Вилкоксона или log рангового
критерия.

Таблица 52 – Однофакторный анализ прогностических параметров


у больных РМП
Безрецидивная
Показатели
выживаемость, р
менее 11,9
NF-Bp65 0,12
более 11,9
Экспрессия
менее 12,6
транскрипционных NF-Bp50 0,08
более 12,6
факторов.
Коэффициент NF- менее 1,0
УЕ/мг белка 0,03
Bp65/p50 более 1,0
в лунке
менее 8,0
HIF-1 0,59
более 8,0
менее 85,8
Содержание VEGF, пг/мг белка 0,18
более 85,8
Примечание: р – значимость различий; выделенным шрифтом обозначены
значимые связи при p<0,05

Состав исследуемых групп больных в зависимости от порогового уровня


показателей транскрипционных факторов и ростового фактора VEGF был
сопоставим со стадией опухолевого процесса. Имеющие различия в группах
статистически были также не значимы, что позволило провести анализ
безрецидивной выживаемости больных с учетом выбранного уровня
содержания показателей в ткани опухоли (таблица 53).
Наиболее информативным показателем, связанным с безрецидивной
выживаемостью, оказался коэффициент NF-Bp65/p50. При уровне
коэффициента более 1,0 безрецидивная выживаемость больных улучшалась по
сравнению с больными с уровнем коэффициента менее 1,0 (рисунок 39).
175

Таблица 53 – Экспрессия транскрипционных и ростовых факторов в


зависимости от стадий онкологического процесса у больных РМП
Показатели Т2 (абс. ч. (%)) Т3 (абс. ч. (%))
Экспрессия NF-Bp65 менее 11,9 9 (47 %) 10 (53 %)
транскрипционных более 11,9 12 (60 %) 8 (40 %)
факторов. NF-Bp50 менее 12,6 7 (39 %) 11 (61 %)
УЕ/мг белка более 12,6 14 (67 %) 7 (33 %)
в лунке Коэффициент менее 1,0 11 (55 %) 9 (45 %)
NF-Bp65/p50 более 1,0 10 (53 %) 9 (47 %)
HIF-1 менее 8 11 (48 %) 12 (52 %)
более 8,0 10 (62 %) 6 (38 %)
Содержание VEGF, пг/мг белка менее 85,8 13 (68 % ) 9 (32 %)
более 85,8 10 (42 % ) 14 (58 %)

1.0

0.8
безрецидивная выживаемость,%

0.6

0.4

0.2
Коэффициент
р=0,03 NF-B p65/50
0.0

-0.2 NF-kB более1,0


0 20 40 60 80 100 NF-kB менее1,0
срок наблюдения в месяцах

Рисунок 39 – Безрецидивная выживаемость больных РМП


в зависимости от порогового уровня коэффициента NF-Bp65/p50, равного 1,0

Следовательно, низкие значения активности 26S протеасом и уровень


коэффициента NF-Bp65/p50 в ткани опухоли ухудшали безрецидивную
выживаемость.
Таким образом, в результате проведенного исследования в развитии РМП
выявлена роль 26S протеасом и кальпаинов. Увеличение глубины инвазии
176

опухоли связано с увеличением активности данных ферментов, что протекает


на фоне снижения экспрессии транскрипционного фактора NF-Bр50, а также
при преобладании активных форм фактора. Выявлена связь степени
гистологической дифференцировки опухоли с активностью 26S протеасом,
кальпаинов, а также с содержанием транскрипционных факторов NF-B, HIF-1
и ростового фактора VEGF.
Выявлены особенности протеолитической регуляции экспрессии
изучаемых транскрипционных факторов и ростового фактора VEGF в ткани
РМП, что может играть важную роль в механизмах прогрессирования
заболевания. Рост экспрессии транскрипционного фактора NF-B в ткани РМП
происходит под влиянием кальпаинов. Активность 26S протеасом и
коэффициент NF-Bр65/p50 имеют значение в прогнозировании развития
рецидивов РМП после проведенного комбинированного лечения.
Пример 1. Больной Ж., 60 лет, обратился в ФГБУ НИИ онкологии СО
РАМН, где по результатам комплексного обследования был поставлен диагноз:
рак мочевого пузыря Т2N0M0. Проведено 2 курса системной полихимиотерапии
в неоадъювантном режиме по стандартной схеме MVAC. В последующем
этому пациенту выполнялась ТУР мочевого пузыря и еще 2 курса адъювантной
химиотерапии по вышеуказанной схеме. При гистологическом исследовании
операционного материала диагностирован переходноклеточный рак мочевого
пузыря умеренной степени дифференцировки. Активность 26S протеасом
в опухолевой ткани составила 17,01000 МЕ/мг белка, коэффициент
NF-B p65/p50 был равен 0,9 единицы, что соответствовало неблагоприятному
прогнозу в отношении риска развития рецидива опухоли. При динамическом
наблюдении за больным через 14 месяцев после проведения лечения
был выявлен рецидив, по поводу чего проводилось дальнейшее лечение.
А через 20 месяцев после проведенного лечения был выявлен повторный
рецидив заболевания, и больному была проведена цистэктомия. Общий срок
наблюдения за больным составил 3 года.
177

Пример 2. Больной И., 55 лет, обратился в ФГБУ НИИ онкологии СО


РАМН, где по результатам комплексного обследования был поставлен диагноз:
рак мочевого пузыря Т3N0M0. Проведено 2 курса системной полихимиотерапии
в неоадъювантном режиме по стандартной схеме MVAC. Дальнейшее лечение
заключалось в проведении ТУР мочевого пузыря и еще 2 курсов адъювантной
химиотерапии по вышеуказанной схеме. При гистологическом исследовании
операционного материала диагностирован переходноклеточный рак мочевого
пузыря умеренной степени дифференцировки. Активность 26S протеасом
в опухолевой ткани составила 28,01000 МЕ/мг белка, коэффициент
NF-B p65/p50 был равен 1,2 единицы, что соответствовало благоприятному
прогнозу в отношении риска развития рецидива опухоли. Период
динамического наблюдения за больным составил 36 месяцев. Данных за
прогрессирование заболевания не выявлено.
178

ГЛАВА VI РАДИКАЛЬНАЯ ЦИСТЭКТОМИЯ,


«ЦИСТЭКТОМИЯ СПАСЕНИЯ» И РЕКОНСТРУКТИВНО-
ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ МЫШЕЧНО-
ИНВАЗИВНЫМ РАКОМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

При лечении мышечно-инвазивного рака наличие в


арсенале врача радикальной цистэктомии не исключает применения других
лечебных методов. В рекомендациях EAU есть упоминание о
цистэктомии спасения (ЦС). «Цистэктомия спасения» выполняется
при прогрессировании болезни или неэффективности органосохраняющих
методов лечения РМП, которые вместе с неоадъювантной и адъювантной
химиотерапией считаются оправданными альтернативами в
определенных клинических случаях. Всего нами выполнено 102 цистэктомии
которые у 50 (49,01 %) пациентов носили характер радикальной операции
и 52 (50,99 %) цистэктомии выполнены в спасительном варианте как результат
малоэффективного органо сохраняющего лечения (таблица 54).

Таблица 54 – Характер и количество радикальных операций в группах


исследования
Группы больных, абс. ч. (%)
Всего
Операции Исторический
I II III
контроль
Радикальная
50 (49,0) – – – 50 (49,0)
цистэктомия
«Цистэктомия
– 5 (4,9) 7 (6,7) 40 (39,2) 52 (51,0)
спасения»
Рекоструктивно
пластическая 43 (42,2) 4 (3,9) 5 (4,9) 19 (18,6) 71 (69,6)
операция

В группе ретроспективной оценки результатов лечения цистэктомия


выполнена в 40 случаях в следствие неэффективности органосохраняющего
противоопухолевого лечения (цистэктомия спасения). По той же причине при
179

местном прогрессировании заболевания органоуносящая операция выполнена


в 7 случаях у пациентов III-й и 5 случаев у пациентов II-й групп. В группе I,
где основным методом лечения была радикальная операция, цистэктомия
выполнена в 100 % случаев у всех 50 пациентов. Реконструктивно-
пластические операции после цистэктомии выполнены у 71 пациентов в объеме
илеоцистопластики в ортотопическом и гетеротопическом варианте. Другие
виды пластического замещения (Maiz _Pouch I – II, сигмопластика,
гастроцистопластика) у пациентов исследуемых групп не использовались.

6.1 Эффективность спасительной цистэктомии при прогрессировании рака


мочевого пузыря после органосохраняющего лечения

Был проведен анализ результатов выполнения «цистэктомии спасения»,


как метода контроля над течением заболевания при малоффективном органо -
сохранном лечении больных мышечно – инвазивным раком мочевого пузыря
(рисунок 39).

90
80 общая
70 выживаемость
60 *
50
40
30 90,0 83,4 57,5
20
10
0
Цистэктомия Цистэктомия Цистэктомия
спасения (II+III) спасения
"исторический
контроль"

Рисунок 39 – Выживаемость пациентов в группах исследования


после цистэктомии.
Примечание: * – достоверность различий по отношению к группе
с цистэктомией и цистэктомией спасения (II+III) р<0,05
180

Всего выполнено 52 операции (40 в IV-й, 7 в III-й и 5 во II-й группах


исследования). Для проведения анализа эффективности данного вида лечения
больные II и III групп, были объединены в одну группу (II+III), поскольку
обладали исходно одинаковыми клинико-морфологическими параметрами.
Показаниями к выполнению цистэктомии спасения являлись случаи:
1. Прогрессирования опухолевого процесса после НАХТ.
2. В случаях упорно-рецидивирующего течения с наличием трех и более
рецидивов в течение первого года наблюдения.
3. Случаи продолженного роста опухоли после органосохраняющего
лечения.
Отмечено, что 5-летняя выживаемость 40 больных в группе
исторического контроля, после спасительной цистэктомии, составила 57,5 % .
В группах больных II+III пятилетняя выживаемость после спасительной
операции была выше (83,4 %) и имела статистически достоверные различия
с группой ретроспективной части исследования. При сравнении эффективности
радикальной цистэктомии выполненной у больных I группы по отношению
к цистэктомии спасения в группе (II+III) статистической разницы не отмечено.
Пятилетняя общая выживаемость после цистэктомии оказалась наиболее
высокой в I группе исследования и составила 90 %.
Таким образом нами не отмечено существенных различий в
выживаемости пациентов с T2a-3bN0M0(G2-G3) даже после низкоэффективного
органосохраняющего лечения в сочетании с отсроченной цистэктомией.
Был проведен анализ длительности операции, объема интраоперационной
кровопотери, длительности послеоперационного периода, количества
выполненных реконструкций и объем мочевых резервуаров у пациентов после
спасительной цистэктомии. На основании данных таблицы 55 нами не
выявлено существенных отличий в продолжительности операции,
операционной кровопотери и длительности последоперационного периода у
больных после цистэктомии и «цистэктомии спасения». Объем мочевых
181

резервуаров оказался также сопоставимым и не отличался между собой


в группах сравнения (360 ± 41 и 385 ± 80) .

Таблица 55 – Анализ функциональных результатов, особенностей течения


интра и послеоперационного периода в группах пациентов цистэктомии
и «цистэктомии спасения»
Цистэктомия (n=50) Цистэктомия спасения (n=52)
Накожное Илеоцисто- Накожное Илеоцисто-
Параметры
отведение пластика отведение пластика
(n=7) (n= 43) (n=19) (n=33)
Длительность
161,5 ± 21,1 350,5± 49,7 166,8 ± 15,7 339,2± 44,3
операции (мин)
Объем кровопотери
450 ± 150 500 ± 150 475 ± 200 550 ± 200
(мл)
Послеоперационный
13 ± 3 20 ± 4 13 ± 3 21 ± 3
период (дни)
Объем мочевого
резервуара 0 360 ± 41 0 385 ± 80
через 6,0 мес. (мл)

Таким образом, проводимое органосохранное лечение существенно


не уступает радикальной цистэктомии по показателям 5-летней общей
выживаемости даже в случаях его недостаточной эффективности. В ситуации,
когда органосохраняющее лечение не позволяет осуществить адекватный
контроль над процессом появления рецидиво, выполнение «цистэктомии
спасения» является эффективной лечебной опцией, не ухудшающей
отдаленные результаты противоопухолевого лечения.
182

6.2 Математическая модель определяющая целесообразность


и сроки выполнения цистэктомии спасения у больных
мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря
после орагносохраняющего лечения

Целесообразность создания модели продиктована необходимостью


выполнения цистэктомии спасения по причине неэффективного
противоопухолевого органосохраняющего лечения. Для решения поставленной
задачи был проведен дискриминантный анализ, результатом которого явилась
статистическая модель, представленная набором линейных дискриминантных
функций, определяющих границы принятия решения в пользу той или иной
группы. Классификация проводилась следующим образом: коэффициент Y1
характеризовал группу больных с неэффективной терапией и необходимостью
проведения альтернативного лечения, коэффициент Y2 – больных с
эффективным противоопухолевым органосохраняющим лечением. Если
значение Y1> Y2, то больной относится к группе с низконеэффективным
лечением рака мочевого пузыря и нуждался в выполнении органоуносящей
операции; если Y1< Y2, то больной относится к группе с высокоэффективной
терапией и подлежал динамическому наблюдению.
Дискриминантный анализ включал следующие этапы: первичный отбор
признаков для построения модели; набор обучающей выборки (группы
больных, у которых регистрируются отобранные признаки); отбор
информативных признаков и формирование на их основе группы
дифференциальных функций (критерий Фишера); проверка качества
полученной дискриминантной модели (таблица 56).
Примечание: Wilks Lambda – величина, отвечающая за выполнение
условий о правомерности включения показателя в модель и значимости
различий значений дискриминантной функции в группах, что является
необходимым условием при создании модели; Toler. (толерантность) –
величина, отражающая информативность переменной, которая является
183

необходимым условием для включения переменной в модель; p-level – уровень


значимости.

Таблица 56 – Показатели, включенные в модель прогнозирования


эффективности терапии при раке мочевого пузыря
Показатели Wilks Lambda Toler. p-level
Возраст 0,64 0,95 0,014198
Наличие ворсин 0,67 0,72 0,000014
Инвазия 0,64 0,77 0,018455
Рецидив 0,65 0,12 0,000275
Характеристика первого рецидива 0,64 0,014198 0,019290
Количество рец в течение года 0,65 0,000014 0,001758
Общее количество рецидивов за 5 лет 0,64 0,14 0,005525
Наличие уродинамических нарушений 0,72 0,66 0,000000

Дискриминантные функции имели следующий вид:


Y1 = –15,56 + 3,4  X1 + 12,2  X2 + 1,8  X3 – 10,6  X4 + 1,0  X5 + 1,28 ×
× X6 + 1,5  X7 + 5,0  X8 (неэффективное лечение);
Y2 = –10,8 + 4,0  X1 + 19,9  X2 + 1,3  X3 – 6,7  X4 + 0,5  X5 + 0,24  X6 +
+ 2,36  X7 + 2,7  X8 (эффективное лечение),
где Х1 – возраст больного (1 – менее 40; 2 – 40–60; 3 – 61–80; 4 – более 80 лет);
Х2 – наличие ворсин (1 – нет ворсин, 2 – есть ворсины);
Х3 – инвазия (1 – Т2а; 2 – Т2b; 3 – Т3a; 4 – Т3b; 5 – Т4a);
Х4 – наличие рецидива (1 – есть рецидив; 2 – нет рецидива);
Х5 – характеристика первого рецидива (1 – поверхностный; 2 –
поверхностный множественный; 3 – инвазивный единичный; 4 – инвазивный
множественный; 5 – нет);
Х6 – количество рецидивов в течение года (1 – один; 2 – два; 3 – три; 4 –
более 3; 5 – нет рецидивов);
Х7 – общее количество рецидивов за 5 лет (1 – один; 2 – до трех; 3 –
четыре-шесть; 4 – шесть и более; 5 – нет рецидивов);
184

Х8 – уродинамические нарушения (1 – нет; 2 – незначительные; 3 –


выраженные).
Оценку качества полученных функций проводили на 25 пациентах, не
включенных в основную выборку. Чувствительность и специфичность
полученной дискриминантной модели составила, соответственно, 67,5 %
и 91,7 % , диагностическая точность –83,9 %.

Клинические примеры
Пример 1: Пациент Ч. 52 года с диагнозом рак мочевого пузыря
Т2аN0M0 G2 c наличием единичной ворсинчатой опухоли в диаметре до 4,5 см.
Проведено комбинированное лечение в объеме трансуретральной резекции и
двух курсов полихимиотерапии по схеме M-VAC в адювантном режиме. При
последующем динамическом наблюдении признаков рецидива заболевания не
выявлено. Таким образом, функции имели вид:
Y1 = –15,56 + 3,4  2 + 12,2  2 + 1,8  1 – 10,6  2 + 1,0  5 + 1,28  5 + 1,5  5 +
+ 5,0  1 = –15.6 + 6,8 + 24,4 + 1,8 – 21,2 + 5 + 6,4 + 7,5 + 5 = 20,1;
Y2= –10,8 + 4,0  2+ 19,9  2 + 1,3  1 – 6,7  2 + 0,5  5 + 0,24  5 + 2,36  5 +
+ 2,71 = –10,8 + 8 + 39,8 + 1,3 – 13,4 + 2,5 + 1,2 + 11,8 + 2,7 = 43,1
Y1 (20,1) < Y2 (43,1) высокоэффективное лечение. Необходимости
в выполнении цистэктомии нет.
Пример 2: Пациент К. 67 лет с диагнозом рак мочевого пузыря
Т3bN0M0 G3 c наличием единичной плоской безворсинчатой опухоли в
проекции основания мочевого пузыря диаметром до 4,0 см. Проведено
комбинированное лечение в объеме трансуретральной резекции и двух курсов
полихимиотерапии по схеме M-VAC в адювантном режиме. При последующем
динамическом наблюдении отмечены признаки инвазивного рецидива
опухоли в сроки 6,0 мес от окончания противоопухолевого лечения.
Органосохраняющее лечение по поводу рецидива опухоли продолжено.
В течение 1 года диагностирован 2-й рецидив, за 2,5 года наблюдения 6
185

в общем количества. Отмечены уродинамические нарушения. Связанные с


уменьшением емкости мочевого пузыря. Пациенту выполнена цистэктомия
спасения с илеоцистопластикой. Функции имели вид:
Y1 = –15,56 + 3,4  3 + 12,2  1 + 1,8  4 – 10,6  1 + 1,0  3 + 1,28  2 + 1,5  4 +
+ 5,0  2 = –15.6 + 10,2 + 12,1 + 7,2 – 10,6 + 3 + 2,56 + 6,0 + 10 = 24,86;
Y2= –10,8 + 4,0  3 + 19,9  1 + 1,3  4 – 6,7  1 + 0,5  3 + 0,24  2 + 2,36  4 +
+ 2,72 = –10,8 + 12 + 19,9 + 5,2 – 6,7 + 1,5 + 0,48 + 4,72 + 5,4 = 21,7;
Y1 (24,86) > Y2 (21,7) эффективность лечения низкая. Выполнена
цистэктомия спасения с илеоцистопластикой.

6.3 Реконструктивно-пластические операции у больных


мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря после цистэктомии

Необходимость создания мочевых резервуаров после радикальной


цистэктомии у пациентов по поводу инвазивного рака мочевого пузыря не
вызывает сомнений. Это и метод профилактики восходящей инфекции верхних
мочевых путей, и способ улучшения качества жизни больных после органо-
уносящих операций. Однако в реальной клинической практике не всегда
удается выполнить оба этапа одномоментно. Разделение хирургического
лечения на этапы связано с длительностью операции, ее переносимостью
пациентом, объемом кровопотери необходимостью продолжения
противоопухолевого лечения в более ранние сроки после выполнения
«цистэктомии спасения». В нашем исследовании радикальная цистэктомия
выполнена как у первичных больных, так и у пациентов после неэффективного
органо-сохраняющего лечения.
Из 62 больных с хорошим и промежуточным прогнозом
(T2a-3bN0M0(G2-G3)) результатом лечения, которых стала радикальная
цистэктомия реконструктивно-пластические операции выполнены у 52
(83,87 %) пациентов.
186

При формировании мочевых резервуаров низкого внутрипросветного


давления по методике Studer и Hautmann нами было отмечено, что в случаях
короткой культи уретры существуют трудности при наложении анастомоза
между уретрой и сформированным резервуаром. Подобные ситуации
возникают при проведении цистопластики в отсроченном варианте вследствии
ретракции уретры, при необходимости дополнительной резекции уретры в виду
близкого прилежания опухоли, анатомических особенностей пациента
(глубокий таз, короткая уретра). Наложение анастомоза с натяжением в раннем
послеоперационном периоде часто приводит либо к несостоятельности
пузырно-уретрального анастомоза либо анастомозиту, отеку окружающих
тканей в зоне уретры и нарушению уродинамики. Для решения данной
проблемы нами были разработаны и предложены два способа формирования
мочевых резервуаров с ортотопическим и гетеротопическим отведением мочи.
Среди них способ форомирования U-образного ортотопического резервуара
низкого внутрипросветного давления c формированием уретральной трубки и
способ создания гетеротопического резервуара низкого давления с
удерживающим трубчатым фрагментом.

6.4 Ортотопическая илеоцистопластика U-образным резервуар


c формированием уретральной трубки

Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом. Техника


формирования резервуара состоит из 6 этапов. Срединная лапаротомия,
выполняют типичную радикальную цистэктомию и лимфаденэктомию. Если
позволяют условия радикальности операции, сохраняют сосудисто-нервные
пучки, связочный аппарат уретры, наружный поперечно-полосатый сфинктер.
Выполняют мобилизацию 55–60 см терминального отдела подвздошной кишки,
отступя 20–25 см от илеоцекального угла (рисунок 40).
187

Рисунок 40 – Забор фрагмента кишки


для формирования резервуара

При достаточной длине брыжейки, как правило, достаточно пересечь


артерию ближайшей к стенке кишки сосуды аркады, но при этом стараются
сохранять прямые сосуды, при этом рассекают брыжейку на длину 10 см, что
является достаточным для дальнейших действий. Отграничивают свободную
брюшную полость от возможного попадания кишечного содержимого 4-мя
марлевыми салфетками. Пересекают стенку кишки под прямым углом с
предварительной перевязкой сосудов подслизистого слоя. Проходимость
желудочно-кишечного тракта восстанавливают так чтобы сформированный
анастомоз находился над брыжейкой мобилизованного кишечного
трансплантата. Проксимальный конец трансплантата зажимают мягким
зажимом и в просвет кишечника вводят силиконовый зонд, по которому
нагнетают теплый 3 % раствор борной кислоты, для удаления кишечного
содержимого. После этого освобождают проксимальный конец трансплантата
от зажима и расправляют равномерно его на зонде. Ножницами рассекают
кишечный трансплантат строго по противобрыжеечному краю. Из фрагмента
кишечника получают прямоугольник, имеющий два коротких и два длинных
плеча. На одном из длинных плеч строго посередине выделяют точку, вокруг
которой длинное плечо перегибают, края совмещают и со стороны слизистой
непрерывным сквозным, обвивным (по Ревердену) швом ушивают. Далее
совмещают противоположные длинные стороны так, что получают трубчатый
188

резервуар U-образной формы. Этот этап является главным в данном способе и


состоит он из ряда действий. Первое действие заключается в сопоставлении и
ушивании на протяжении 4-5 см краев правого и левого колен образовавшегося
трансплантата. Второе действие заключается анастомозировании мочеточников
с кишечным резервуаром с антирефлюксной защитой на мочеточниковых
наружных стентах (рисунок 41).
Третье действие заключается в формировании уретральной трубки путем
перемещения в сторону уретры нижней губы трансплантата, соединения
верхней губы и двух точек нижней губы трансплантата угловым швом, так что
образуется лоскут, посредством сшивания краев которого однорядным узловым
швом образуют уретральную трубку длиной 5 см, слизистую дистального конца
трубки выворачивают наружу и фиксируют отдельными швами к серозной
оболочке трансплантата (рисунок 42) .

Рисунок 41 – Формирование Рисунок 42 – Формирование


мочеточникового анастомоза уретральной трубки

Через уретру и сформированную уретральную трубку в трансплантат


проводят трехходовой катетер Фоли, а из резервуара в обратном направлении
выводят наружные мочеточниковые стенты. Четвертое действие заключается
(в наложении анастомоза) в анастомозировании уретральной трубки с уретрой,
которую выполняют 4–6-ю лигатурами на 2; 4; 6; 8; 10 и 12 часах условного
189

циферблата. Пятое действие заключается в сопоставлении краев правого и


левого колен кишечного трансплантата до треугольного шва, учитывая то, что
нижняя губа оказывается короче верхней, сопоставление производят узловыми
адаптирующими L-образными швами (рисунок 43).

Рисунок 43 – Окончательный вид анастомоза между уретрой


и U-образным резервуаром

Шестое действие – для предупреждения возможного смещения


трансплантата и деформации уретральной трубки отдельными швами из не
рассасывающейся нити выполняют фиксацию передней стенки резервуара к
культям лонопростатических связок или к надкостнице лонных костей.
По данной методике выполнено 32 операции. В 26 случаях выполнена
одномоментная реконструкция. У 6 пациентов произведено разделение на
этапы. Этап реконструкции выполнялся в сроки от 6 до 12 мес. после
выполненной цистэктомии. Случаев полного недержания мочи не
зарегистрировано ни у одного пациента. У 3 мужчин сохранена эректильная
функция. Для оценки эффективности предложенного способа реконструкции
был изучен характер мочеиспускания у пациентов после U-образной пластики
мочевого пузыря и пластик по методикам Studer и Hautmann. Проведен анализ
190

следующих уродинамических параметров: максимальная скорость потока мочи,


эффективный объем мочеиспускания, объем остаточной мочи и объем мочевого
резервуара. Для пациентов после U-образной пластики анализ произведен
в сроки 6 и 12 мес. по окончании оперативного лечения (таблица 57).

Таблица 57 – Параметры уродинамики в зависимости от вида пластики


мочевого пузыря
U-образный резервуар n=32
Параметры Резервуар Резервуар
6 мес. после 12 мес. после
уродинамики (мл) Studer n=9 Hautmann n=9
операции операции
Максимальная
скорость потока 10,2±2,7 12,3 ± 3,4 11,4±3,1 12,1±2,9
мочи (мл/с)
Эффективный
объем 185,5±55,9 241±40,3 302±30 312±36
мочеиспускания
Объем
75±69,8 52±30 60±25 55±25
остаточной мочи
Объем резервуара 250±36* 360±41 374±27 383±31
* – достоверность различий по отношению к резервуарам по Studer и Hautmann
и U-образному резервуару через 12 мес. (p<0,05)

На основании данных таблицы 57 отмечено, что предложенный способ


реконструкции не замедляет скорость потока мочи по сравнению с
резервуарами созданными по методикам Studer и Hautmann. Несмотря на
наличие более длинного уретрального фрагмента это не влияет на его
проходимость для мочи и кишечной слизи. Не приводит к существенному
повышению давления в полости резервуара и как следствие этого увеличению
объема остаточной мочи. По нашим данным наличие уретрального фрагмента
позволяет провести наложение уретрально-резервуарного анастомоза без
натяжения и тем самым уменьшить процент его несостоятельности.
Пример: Больной Ч. 63 лет. Обратился в клиники НИИ онкологии в
плановом порядке с диагнозом рак мочевого пузыря T3aN0M0. При проведении
комплексного обследования данных за региональное и отдаленное
191

метастазирование не выявлено. На момент поступления при


удовлетворительном состоянии опухоль мочевого пузыря до 50 мм в диаметре,
расположенная в проекции устья мочеточника справа. Диагноз подтвержден
гистологически. Пациенту предложено выполнение комбинированной
операции в объеме цистэктомии и ортотопической илеоцистопластики. Первым
этапом выполнена радикальная цистэктомия с удалением предстательной
железы, урахуса и тазового отдела брюшины. Кровопотеря на этом этапе
составила до 1000 мл по причине ранения наружной подвздошной вены. При
проведении экспрессцитологического исследования проксимальной части
оставшейся уретры были выявлены клетки опухоли, что послужило основанием
для ее дополнительной резекции. С учетом возникших осложнений от
реконструктивно-пластического замещения пришлось отказаться и выполнить
пациенту уретерокутанеостомию. Через 6,0 мес. после радикальной
хирургической операции, при отсутствия данных, свидетельствующих о
рецидиве заболевания предпринята попытка выполнения цистопластики в
отсроченном варианте. Учитывая то, что во время первого этапа операции
производилась дополнительная резекция уретры вариантом пластики выбран
U-образный резервуар низкого давления с формированием уретральной трубки.
Операция проведена без технических сложностей, без осложнений в ранний
послеоперационный период. Мочеточниковые катетеры удалены на 10-е сутки,
а уретральный катетер – на 21-е сутки. До 3-х месяцев после операции
сохранялось ночное недержание мочи (при том, что больной строго выполнял
все рекомендации). В последующем восстановилось адекватное
мочеиспускание. Больной вернулся к прежней работе. При этапном
обследовании через 12 месяцев отмечено достижение емкости кишечного
резервуара до 360 мл при максимальной скорости потока мочи 20 мл/с.
При проведении ретроградной уретрографии отмечается типичное строение
мочевого резервуара.
192

6.5 Способ создания гетеротопического резервуара низкого давления


с удерживающим трубчатым фрагментом

Данный способ деривации мочи осуществляется путем создания


резервуара низкого внтрипросветного давления с гетеротопическим
расположением и может быть использован после удаления мочевого пузыря,
когда ортотопическая реконструкция технически невозможна. Операцию
выполняют под ЭТН. Срединная лапаротомия, выполняют типичную
радикальную цистэктомию и лимфаденэктомию с обеих сторон. Выполняют
мобилизацию 55–60 см терминального отдела подвздошной кишки, отступя
20 см от илеоцекального угла как и в случае ортотопической пластики. При
достаточной длине брыжейки, как правило, достаточно пересечь артерию
ближайшей к стенке кишки аркады, при этом пристеночная мобилизация
брыжейки не более 3 см по стенке кишки для последующего наложения
межкишечного анастомоза. Отграничение свободной брюшной полости от
попадания кишечного содержимого 4-мя марлевыми салфетками. Пересекают
стенку кишки под прямым углом с предварительной перевязкой сосудов
подслизистого слоя. Проходимость желудочно-кишечного тракта
восстанавливают наложением межкишечного анастомоза между
проксимальным и дистальным концами кишечника – конец в конец
двухрядным узловым швом по Черни так, чтобы сформированный анастомоз
находился над брыжейкой мобилизованного кишечного трансплантата.
Проксимальный конец трансплантата зажимают мягким зажимом и в просвет
кишечника вводят силиконовый зонд, по которому нагнетается теплый 3 %
раствор борной кислоты, для удаления кишечного содержимого. После этого
освобождают проксимальный конец трансплантата от зажима и расправляют
равномерно его на зонде. После этого этапа рассекают стенку кишки строго по
противобрыжеечному краю электрическим ножом и дополнительно
обрабатывают слизистую кишки тампоном, смоченным борной кислотой. При
193

этом остается не рассеченным участок кишки протяженностью 8-10 см для


формирования накожной стомы с механизмом удержания мочи (рисунок 44).

Рисунок 44 – Детубаризация кишки при гетеротопической пластике

Ориентировку трансплантата в брюшной полости изменяют на 180°,


вращением трансплантата вокруг брыжейки, для того чтобы
недетубуляризированный фрагмент трансплантата занял аперистальтическое
положение по отношению к формирующемуся резервуару. Сближают края
детубуляризированного участка трансплантата посередине, используя швы
держалки и специальные зажимы для равномерного сопоставления и
предупреждения избыточной деформации стенки, накладывают шов Ревердена
со стороны слизистой кишки. На этом этапе используют нить ПГА 2/0, шов
однорядный. Сопоставляют края трансплантата в поперечном направлении и
сшивают их, использую шов Ревердена, но со стороны брюшины, при этом шов
продолжают примерно на 2/3 сопоставленного края. На этом этапе выполняют
анастомозирование трансплантата с мочеточниками, анастомозы располагают
по задней стенке резервуара (рисунок 45).
194

.
а б
Рисунок 45 – Реконфигурация трансплантата: а – направление продольной
реконфигурации; б – направление поперечной реконфигурации

Анастомозы формируют по способу Несбит, в мочеточники


устанавливают моделирующие силиконовые катетеры, которые вместе с
энтероцистостомическим катетером выводятся через отдельный разрез
передней стенки трансплантата (рисунок 46).

Рисунок 46 – Анастомозирование мочеточников с резервуаром


195

Для придания резервуару шарообразной формы оставшуюся часть


трансплантата совмещают в поперечном направлении сформированной части
трансплантата. Для предупреждения несовмещения и перекоса краев
сопоставление начинают с углового шва, после чего накладывают однорядный
обвивной шов с захлестом со стороны брюшины от углового шва кнаружи до
полного сопоставления стенки трансплантата. Следующий этап –
формирование отводящей трубки с механизмом удержания мочи. Для этого
недетубуляризированную часть трансплантата суживают путем наложения в
продольном направлении шва Ламбера на расстоянии 0,5 см друг от друга
нитью Этибонд 3/0 и дополнительно укрывают первый ряд швов непрерывным
обвивным швом такой же лигатурой, в просвете трубки располагают
силиконовый катетер размером 12 Fr. Сформированную кишечную трубку
выводят через отдельный разрез на переднюю брюшную стенку в правой
подвздошной области и формируют в виде плоской стомы. Мочеточниковые
катетеры и энтероцистостомический катетер также через отдельный разрез
выводят на переднюю брюшную стенку, при этом для предупреждения
перемещения резервуара в брюшной полости и возможного перекрута
сформированной трубки и мочеточников несколькими швами переднюю стенку
резервуара фиксируют к брюшине передней брюшной стенки. Брюшную
полость ушивают с оставлением двух трубчатых дренажей в брюшной полости
(рисунок 47).

Рисунок 47 – Окончательный вид больного


после ушивания операционной раны
196

По данной методике нами прооперировано 14 пациентов. У 6 из них


реконструкция проведена одномоментно, у 8 пациентов выполнена в
отсроченном варианте. Средний объем гетеротопического резервуара составил
375±25 мл, что сопоставимо с объемом резервуаров при ортотопической
пластике.
Пример: больная Д. 53 года наблюдалась в клиниках НИИ онкологии
с июня 2006 года с диагнозом: рак мочевого пузыря стадия T3NоMо.
Опухолевый процесс представлен опухолью до 5,0 см в диаметре,
расположенной на правой боковой стенке мочевого пузыря. Больной проведено
органно-сохраняющее лечение в объеме двух курсов неоадъювантной
химиотерапии по схеме M-VAC с эффектом стабилизация процесса и
лекарственным патоморфозом 1 степени. Далее выполнена трансуретральная
резекция и дополнительно проведено два курса химиотерапии по схеме M-VAC
в адъювантном режиме. Через 6,0 мес. при динамическом наблюдении у
пациентки выявлена рецидивная опухоль до 1,0 см. Дополнительно выполнена
ТУР. Однако через 3,0 мес. после операции выявлено множественное
поражение мочевого пузыря мелкими рецидивными новообразованиями.
Пациентке предложена радикальная цистэктомия через 14 мес. после окончания
органосохраняющего лечения. На первом этапе выполнена операция
радикальная цистэктомия, без технических особенностей. При планировании
этапа реконструкции выявлена короткая брызжейка подвздошной кишки.
Наложение анастомоза с уретрой технически невозможно. Сформирован
гетеротопический резервуар с удерживающим трубчатым фрагментом.
Послеоперационный период протекал без осложнений, моделирующие
мочеточниковые катетеры удалены на 12-е сутки, энтероцистостомический
катетер удален на 16-е сутки. Выписана из стационара на 28-е сутки, в
удовлетворительном состоянии. Через 2 месяца после операции накожная стома
удовлетворительно сформирована, а рентгенологическая картина мочевого
резервуара четко дифференцируется отводящая трубка и мочевой резервуар
(рисунок 48).
197

Рисунок 48 – Рентгенологическая картина


гетеротопического резервуара

При наблюдении за пациенткой отмечено постепенное увеличение


емкости резервуара, самостоятельный уход больной за резервуаром, через 7
месяцев наблюдения емкость резервуара 300 мл, при этом внутрипросветное
давление не более 40 см вд ст и при этом нет подтекания мочи по стоме в
покое. Больная отмечает эпизоды подтекания мочи в случаях, если интервал
между катетеризациями увеличивался до 5–6 часов или при активной
физической нагрузке.
198

ГЛАВА VII РАЗРАБОТКА АЛГОРИТМА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ


У БОЛЬНЫХ МЫШЕЧНО-ИНВАЗИВНЫМ РАКОМ
МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ НА ОСНОВАНИИ КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКИ
ФАКТОРОВ ПРОГНОЗА

В результате проведенного исследования показано, что больные


мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря представлены неоднородной
группой пациентов в отношении исхода заболевания. У части больных развитие
заболевания протекает наиболее интенсивно. Такие пациенты, как правило,
относятся к группе «плохого прогноза» и достаточно быстро погибают от
прогрессирования опухолевого процесса, несмотря на проводимое лечение.
Использование всего арсенала средств противоопухолевой борьбы у этих
пациентов не позволяет контролировать течение заболевания, и требует для них
разработку принципиально иных методов лечения.
Другая группа пациентов напротив обладает «хорошим прогнозом»
в отношении исхода заболевания. Появление у них опухолевой болезни
сопровождается торпидным течением с редким рецидивированием и еще более
редким метастазированием, что позволяет не использовать весь
«противоопухолевый арсенал», а ограничиться экономными резекциями
мочевого пузыря на фоне цитостатической терапии при удовлетворительных
результатах по показателям общей и безрецидивной выживаемости. Достаточно
сложной группой пациентов является группа «промежуточного прогноза».
В этом случае в целом удается контролировать течение опухолевого процесса,
однако это сопровождается появлением рецидивов заболевания,
необходимостью повторных оперативных вмешательств после проведенного
органосохраняющего лечения. Проведение НАХТ в комбинации с ТУР и АХТ
снижает у этих пациентов количество рецидивов опухоли, позволяет
отодвинуть сроки их появления и повысить качество выполняемых
органосохраняющих операций.
199

Наши данные свидетельствует о том, что достижение таких результатов


можно в большей степени ожидать у тех больных, которые ответили
на предоперационную химиотерапию. Однако оценка эффективности
химиотерапии в неоадъювантном режиме не простая задача.
По современным представлениям изменение линейных размеров опухоли
для определения эффективности химиотерапии а предоперационном режиме не
является абсолютно достаточным. Цитостатическое воздействие на опухоль
влияет не только на процессы подготовки к делению опухолевой клетки, но и
на процессы транскрипции и синтеза белка внутри клетки, необходимые для ее
жизнедеятельности. Массовая гибель опухолевых клеток под воздействием
химиотерапии (патоморфоз опухоли) конечная цель ее проведения, но
необходимое для этого время может быть разным даже среди опухолей одного
гистологического подтипа. Таким образом, комплексная оценка эффективности
предоперационного лечения на основании физических, маркерных,
молекулярных, гистологических параметров позволит сделать правильные
выводы о его дальнейшей целесообразности в случае отсутствия определяемой
регрессии опухоли после цитостатической терапии. С этих позиций важна
своевременная и адекватная оценка клинического эффекта после проведения
НАХТ для определения дальнейшей тактики лечения.

7.1 Выбор объема противоопухолевого лечения


у больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря

По нашему мнению, все больные мышечно-инвазивным раком мочевого


пузыря T2a-4aN0-1M0(G2-G3;Gx) могут быть разделены на три группы. Разделение
на группы осуществляется на основании клинических, морфологических и
молекулярных параметров. Так при наличии следующих факторов: глубины
инвазии T3в-4a поражение региональных л/у. N0-1M0,, со степенью
гистологической организации опухоли соответствующей G3,Gx, в сочетании с
безвосинчатыми, плоскими образованиями с внутристеночным характером
200

роста, с диаметром основания опухоли равным ее максимальному диаметру,


являются абсолютными кандидатами для выполнения радикальной
цистэктомии и не подлежат органосохраняющему лечению (рисунок 49).

Больные мышечно-инвазивным,
переходно-клеточным раком мочевого пузыря
T2a-4aN0-1M0(G2-G3;Gx)

Больные МИРМП Больные МИРМП Больные МИРМП


Плохой прогноз Промежуточный Хороший прогноз
прогноз

НАХТ (2 курса)

прогрессирование полная + частичная регрессия +


стабилизация

Радикальная цистэктомия ТУР + АХТ(2 курса)

Рисунок 49 – Алгоритм принятия решения в отношении объема


противоопухолевого лечения у больных мышечно-инвазивным
раком мочевого пузыря

С другой стороны, пациенты с хорошим прогнозом (опухолями G2,


минимальной инвазией в стенку мочевого пузыря T2a без признаков
регионального и отдаленного метастазирования при наличии одиночной
опухоли размерами не более 50 мм с внутрипросветным типом роста как 1/10 с
коэффициентом NFkBp65/50 более 1,0 и уровнем протеасомной активности 26S
201

протеасом более 18х103Ед/мг белка) могут быть пролечены с использованием


трансуретральной резекции и системной химиотерапии по схеме M-VAC
(2 курса). У этих пациентов крайне низкая вероятность появления рецидива
заболевания и метастазов опухоли.
В случаях увеличения глубины инвазии опухоли до T3a наличие степени
дифференцировки G3 и размеров новообразования превышающих 50 мм,
определяемые дополнительные ворсинчатые опухоли с внутрипросветным
типом роста как 1/10 и 1/5 органосохраняющее лечение целесообразно
начинать с проведения двух курсов неоадъювантной химиотерапии. В случае
прогрессирования опухоли после 2-х курсов химиотерапии в
предоперационном режиме целесообразно проведение радикальной
цистэктомии в отсроченном варианте. При частичной регрессии и стабилизации
опухолевого процесса органосохранное лечение может быть продолжено. При
прогнозировании риска развития рецидивов после органосохранного лечения,
особенно у пациентов со стабилизацией опухоли после проведенной
неоадъювантной химиотерапии необходимо ориентироваться на
дополнительные прогностические и предсказательные параметры.

7.2 Предсказательные маркеры и комплексная оценка


эффективности неоадъювантной химиотерапии рака мочевого пузыря

Как было отмечено выше, правильных отбор пациентов для проведения


органосохраняющего лечения у больных мышечно – инвазивным раком
мочевого пузыря позволит уменьшить количество выполняемых цистэктомий
без потери качества лечения при оценке отдаленных результатов. В связи с
этим мы считаем необходимым проведения комплекса дополнительных
диагностических мероприятий при планирования НАХТ (рисунок 50). Помимо
стандартных процедур (цистоскопия с биопсией опухоли для проведения
морфологического исследования) показано проведение локальной
спектроскопии, определение уровня маркера UBC в моче и дополнительный
202

забор опухолевой ткани для определения уровня экспрессии ростовых,


транскрипторных факторов, активности протеасом и кальпаинов.

T2a-3а N0M0G2- G3 диаметр ˃50 мм, наличие ворсин,


внутрипросветный тип роста, диаметр опухоли больше ее
основания 1/10 или 1/5

Диагностический этап
Стандартные методы: цистоскопия + биопсия, УЗИ, ТРУЗИ, СКТ, МРТ
Дополнительные методы: АФ-спектроскопия, UBC-тест, VEGF, HIF-1α, NFkb,
активность протеасом и кальпаинов.

2 курса НАХТ

Оценка эффективности
Стандартные методы: цистоскопия + биопсия, УЗИ, ТРУЗИ, СКТ, МРТ
Дополнительные методы: АФ-спектроскопия, UBC-тест, VEGF, HIF-1α, NFkb,
активность протеасом и кальпаинов.

Частичная регрессия Стабилизация Прогрессирование


VEGF ˃ 120 УЕ/мг белка
NFkBp65 ˃ 22,3УЕ/мг белка
26S протеасомы < 15.6 х103 ед/мг

180 у.е.< АФ < 210 у.е. 130 у.е.< АФ < 180 у.е.
24,6 10-4 мкг/мкмоль < UBC < 35,1 10-4 мкг/мкмоль < UBC < 81,5 10-4
35,1 10-4 мкг/мкмоль мкг/мкмоль
3
15.6 х10 < 26S протеасомы < 17,7 х103 17,3 х103 < 26S протеасомы < 17,7 х103
76,4 УЕ/мг белка < VEGF < 92,2 УЕ/мг белка VEGF ˃ 92,2 УЕ/мг белка
10,4УЕ/мг белка <NFkBp65 < 13,14УЕ/мг белка NFkBp65 ˃ 13,14УЕ/мг белка

Дополнительные курсы химиотерапии


Цистэктомия
Трансуретральная резекция мочевого пузыря

Рисунок 50 – Алгоритм принятия решения в зависимости от эффективности


НАХТ у пациентов с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря
203

По нашим данным уровни экспрессии ростового фактора VEGF, ядерного


фактора NFkBp65 и активность 26S протеасом обладают предсказательной
значимостью в отношении эффективности неоадъювантной химиотерапии. Так
пороговый уровень экспрессии VEGF 120 УЕ/мг белка, NFkBp65 более
22,3УЕ/мг белка в сочетании с низкой активностью 26S протеасом и менее
15,6·103 ед./мг белка пропорционален высокой эффективности неоадъювантной
химиотерапии, у пациентов с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря.
Локальная спектроскопия и определение уровня UBC в моче не достигли
статистической достоверности, однако изменение интенсивности
аутофлюоресценции опухоли и динамику уровня онкомаркера в моче
целесообразно учитывать при оценке эффективности проводимого
химиотерапевтического лечения. При отсутствии выраженной динамики
изменения линейных размеров опухоли (стабилизации опухолевого
процесса после двух курсов лечения) отмечено, что диапазон колебаний
аутофлюоресценции от 180–210 у.е. при уровне UBC 24,6–35,1·10–4 мкг/мкмоль
в сочетании с активностью 26S протеасом от 17,3 до 20,8·103 ед/мг белка при
уровне экспрессии VEGF 76,4–90,2 УЕ/мг белка, а NFkBp65 10,4–13,1 УЕ/мг
белка свидетельствуют о целесообразности продолжения химиотерапии в
предоперационном режиме. У этих пациентов сохраняется вероятность
достижения частичной регрессии опухоли и улучшении результатов лечения.
При аутофлюоресценции от 130–180 у.е. уровне UBC 35,1–81,5·10-4 мкг/мкмоль
в сочетании с активностью 26S протеасом от 17,3 до 17,7·103 ед./мг белка при
уровне экспрессии VEGF более 90,2 УЕ/мг белка а NFkBp65 более 13,1 УЕ/мг
проведение дополнительных курсов химиотерапии не целесообразно, т.к.
регрессия опухоли в дальнейшем практически не регистрируется.
204

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
(обсуждение результатов исследования)

Лечение мышечно-инвазивного переходно-клеточного рака мочевого


пузыря определяется стандартами, рекомендованными различными
профессиональными врачебными сообществами для данного вида опухоли.
С одной стороны это радикальная цистэктомия, позволяющая достичь
максимально возможных результатов по показателям 5-летней общей и
безрецидивной выживаемости. С другой – органосохраняющие технологии,
обеспечивающие более высокое качество жизни пациентов после проведенного
противоопухолевого лечения по отношению к органоуносящим операциям.
Сохранение функционально пригодного органокомплекса (предстательная
железа и мочевой пузырь) у мужчин и мочевого пузыря у женщин в процессе
противоопухолевого лечения является особенно привлекательным с позиций
последующего качества жизни. Тщательное адекватное планирование
стратегии лечения и ведения пациента должно позволить соблюсти
оптимальный баланс между достаточной эффективностью воздействия на
опухоль, и наличием побочных реакций и осложнений. Таким образом,
правильный отбор кандидатов для того или иного варианта лечения позволит
улучшить отдаленные результаты по выживаемости и качеству жизни больных.
В представленной диссертационной работе проведен анализ клинических,
мрофологических, лабораторных и молекулярных параметров, обладающих
предсказательной и прогностической значимостью. Изучена связь этих
факторов с течением заболевания и эффективностью проводимого лечения.
Предложен алгоритм принятия решения при определении тактики ведения
пациентов с мышечно-инвазивным переходно-клеточным раком мочевого
пузыря. Создана математическая модель принятия решения о целесообразности
выполнения цистэктомии при низкоэффективном органосохраняющем лечении.
В основу работы были положены клинические наблюдения и результаты
лечения 337 больных с мышечно-инвазивным РМП T2а-4аN1MоG1-3 без
205

признаков отдаленного метастазирования, находившихся на обследовании,


лечении и последующем наблюдении в клиниках НИМЦ РАН г. Томск с 1986
по 2011 год. Помимо стандартных диагностических мероприятий при
постановке диагноза злокачественного новообразования и оценки степени
распространенности опухолевого процесса, нами были использованы:
1) спектроскопия для определения аутофлюоресценции опухоли и
неизмененной слизистой мочевого пузыря; 2) определение уровня опухолевого
маркера UBC в моче на этапах лечения; 3) дополнительный забор опухолевой
ткани и фрагментов слизистой оболочки мочевого пузыря для проведения
молекулярных исследований на этапе первичной диагностики и в процессе
противоопухолевого лечения.
Проведено два этапа исследования. На первом этапе выполнена
ретроспективная оценка результатов органно-сохранного лечения 187 больных
за период 1986 по 2004 гг. Из общего количества больных, подвергнутых
комбинированному лечению в объеме трансуретральной резекции и двух
курсов системной полихимиотерапии, 124 (66,3 %) пациента пережили
пятилетний период наблюдения. Почти каждый четвертый 54 (28,9 %) погиб
в различные сроки наблюдения от прогрессирования основного заболевания
(появление рецидивов и метастазов). У 47 пациентов не зарегистрировано
ни одного случая рецидива опухоли, что составило по показателям 5-летней
безрецидивной выживаемости 25,1 %. Были изучены клинические и
морфологические параметры опухоли и их связь с отдаленными результатами
лечения. Проведен анализ характера поражения мочевого пузыря опухолевым
процессом. Выявлены различия по клиническим признакам, к которым
относили: наличие или отсутствие ворсин, локализацию новообразований,
глубину инвазии опухоли в стенку органа, вовлечение в процесс треугольника
Льето, наличие или отсутствии уродинамических нарушений, характер
опухолевого роста. Для определения характера роста и степени инвазии
опухоли в стенку органа был предложен дополнительный клинический
206

параметр как отношение диаметра основания опухоли к ее максимальному


диаметру.
На основании проведенного анализа значимыми параметрами,
сопряженными с благоприятным исходом заболевания (100 % 5-летняя общая
и безрецидивная выживаемость) явились: мышечно-инвазивный рак мочевого
пузыря T2aN0M0, степень дифференцировки G2, максимальные размеры
опухоли не более 5 см, внутрипросветный характер роста, опухоли
ворсинчатого типа. В случае неблагоприятного исхода (5-летняя выживаемость
равная 0 %) совокупность параметров была следующая: мышечно-инвазивный
рак T3b – T4aN0-1M0, степень дифференцировки G3-Gx, безворсинчатые
новообразования, инвазивный внутристеночный тип роста, диаметр опухоли
равный ее основанию.
Были изучены особенности процесса рецидивирования у 131 (73,56 %)
больного после проведенного противоопухолевого лечения. Рецидивные
опухоли имели различия по срокам их появления, количеству, степени инвазии
в стенку мочевого пузыря. Отмечено, что наибольшее количество рецидивных
новообразований регистрируется в 1-й (67,17 %) и 2-й (19,08 %) год наблюдения,
с пиком рецидивирования, приходящегося на 6-й (22,13 %) и 12-й (19,85 %)
месяц по окончании противоопухолевого лечения. При дальнейшем
динамическом наблюдении рецидивы возникают реже в 9,16 % случаев и к 4–5
году наблюдения составляют не более 1,5–3 % от общего количества
зарегистрированных рецидивов. При анализе сроков возникновения инвазивных
и поверхностных рецидивов отмечено, что в течение первого года наблюдения
после проведенного противоопухолевого лечения, поверхностные рецидивы
зарегистрированы в 14,5 % случаев. Инвазивные рецидивы встречались в два
раза чаще и составили 29,77 %. На втором году наблюдения, регистрировались
преимущественно случаи поверхностного рецидивирования в 12,98 %, по
отношению к инвазивным. Последние встречались в два раза реже и составили
6,11 %. Проведен анализ характера процесса возникновения рецидивов его
влияние на выживаемость пациентов. Отмечено, что существенных различий
207

в возникновении инвазивных рецидивных новообразований у больных в


зависимости от общей выживаемости нет. Инвазивные рецидивные опухоли
регистрировались в 18,32 % случаев в группе больных промежуточного
прогноза и в 19,84 % у больных плохой прогностической группы. На этом
основании сделан вывод о том, что наличие рецидивной опухоли не является
абсолютным показанием для выполнения цистэктомии и в случае единичной
поверхностной опухоли сохраняется возможность для продолжения
органосохраняющего лечения.
Проведен анализ параметров, отражающих функциональное состояние
мочевого пузыря как критерий качества жизни пациентов: емкость мочевого
пузыря, наличие или отсутствие уродинамических нарушений, наличие или
отсутствие гематурии, необходимость выполнения цистэктомии. В подгруппе
пациентов с медленно рецидивирующим течением (не более 2-х рецидивов
в год, не более трех за весь период наблюдения) не отмечено гематурии
в 94,7 % случаев. Основное количество пациентов (92,1 %) обладали 100 %
емкостью мочевого пузыря по отношению к его емкости до начала лечения.
В 89,5 % случаев не наблюдались, каких либо уродинамических нарушений
и не зарегистрировано ни одного случая выполнения цистэктомии.
В противоположность этому в подгруппе с упорно-рецидивирующим течением
заболевания (три и более рецидива в год или 4 и более за 5 лет наблюдения)
практически у каждого 2-го больного (43,58 %) была выполнена цистэктомия
спасения по поводу местного прогрессирования заболевания. У этих больных
в 43,6 % случаев отмечено уменьшение емкости мочевого пузыря на 20 и 50 %
и связанные с этим в 46,2 % уродинамические нарушения различной степени
выраженности. Как правило, рецидивные опухоли превосходили первичные по
линейным размерам в 71,8 %, а по степени инвазии в 61,5 % наблюдений.
Таким образом, в случаях медленно рецидивирующего течения с наличием
рецидивов в общем количестве не более трех за 5-летний период наблюдения
и не более 2-х в течение одного года наблюдения, как правило поверхностного
характера, выявляемого активно, сопоставимого по размерам и степени инвазии
208

по отношению к первичной опухоли определяют высокое качество жизни


больных и не предполагают выполнение цистэктомии. В противном случае, при
упорно-рецидивирующем течении с наличием трех рецидивов в течение 12
месяцев или 4-х и более за 5 лет наблюдения качество жизни пациентов
значительно ниже, и в 43,58 % всех наблюдений приводит к необходимости
выполнения органоуносящей операции.
Вторая часть работы посвящена оптимизации противоопухолевого
лечения у больных с хорошим и промежуточным прогнозом, отобранных на
основании параметров, определенных в первой части исследования. Изучена
возможность повышения эффективности противоопухолевого лечения с
использованием неоадъювантной полихимиотерапии, а так же поиска
дополнительных предсказательных и прогностических критериев,
определяющих исход заболевания. Для достижения поставленных целей с 2005
по 2011 гг. в исследование включено 150 пациентов мышечно-инвазивным
раком мочевого пузыря групп хорошего и промежуточного прогноза со стадией
заболевания T2a-3bN0M0(G2-G3), с размерами новообразований, не превышающих
10 см ворсинчатого характера с преимущественным внутрипузырным ростом.
Сформированы три группы больных:
1) пациенты подвергнутые радикальной цистэктомии с
илеоцистопластикой;
2) пациенты, в объем лечения которых, помимо ТУР и адъювантной
полихимиотерапии добавлена неоадъювантная полихимиотерапия;
3) пациенты, получившие комбинированное лечение в объеме ТУР и
адъювантной полихимиотерапии по 50 человек в каждой группе.
При проведении сравнительного анализа отдаленных 5-летних
результатов лечения у специально отобранных пациентов отмечено, что
выполнение радикальной цистэктомии позволяет максимально эффективно
контролировать течение заболевания по отношению к больным, пролеченным с
использованием органосохраняющих технологий. Однако прирост показателя
пятилетней выживаемости по отношению к пациентам II и III групп оказался
209

незначительным. Так для группы пациентов после комбинированного лечения


(ТУР + АХТ) он составил 6,0 % а в случае дополнительного использования
неоадювантной химиотерапии (НАХТ + ТУР + АХТ) лишь 2 %. Полученные
результаты обладают низкой статистической достоверностью и на основании
нашего исследования не подтверждают явного преимущества цистэктомии как
метода противоопухолевого воздействия по отношению к органосохраняющему
лечению. Исключением являются результаты первой части исследования, где
5-летняя выживаемость в общей группе больных оказалась наиболее низкой
и составила 66,3 % (p < 0,05).
При анализе частоты и сроков появления рецидивов заболевания
отмечено, что за 5-летний период наблюдения рецидивы РМП были
диагностированы у 58,0 % пациентов, получавших химиотерапию в
предоперационном режиме. В группе больных без предоперационной
химиотерапии этот показатель составил 68,0 % а в группе исторического
контроля 73,6 % (p<0,05). Отмечено, что проведение химиотерапии в
предоперационном режиме значимо влияет на количество рецидивов и может
быть использовано в повседневной клинической практике. Показано, что кроме
снижения общего количества рецидивных новообразований в группе больных,
с использованием неоадъювантной химиотерапии, не отмечено ни одного
случая возникновения рецидива в сроки от 42 до 60 месяцев. Все случаи
рецидивирования зафиксированы в первые 3,5 года наблюдения. Отмечено
значимое снижение процента появления рецидивов на первом году наблюдения
до 38,0 % по сравнению с больными III и IV групп. У больных III (АХТ + ТУР
хор.+ пром.) и IV (АХТ + ТУР) групп рецидивы регистрировались в 44,0 %
и 49,43 % случаев соответственно в течение первого года после окончания
противоопухолевого лечения. Дальнейшее наблюдение за больными в сроки
12–36 мес. не выявило существенного различия в группах по количеству
регистрируемых рецидивов опухоли. При анализе характера рецидивов
отмечены следующие особенности. В группах II и III практически не
встречались случаи продолженного роста опухоли после выполненной
210

трансуретральной резекции 2,0 и 4,0 % соответственно. В то время как в группе


ретроспективной части исследования (IV) этот показатель был существенно
выше и составил 14,04 %. Проведение неоадъвантной химиотерапии приводит
к статистически незначимому увеличению процента поверхностных рецидивов
до 46,0 % и снижению до 10,0 % инвазивных по отношению к группам III и IV,
где поверхностные рецидивы зарегистрированы в 42, % и 31,46, а инвазивные
в 22,0 и 28,08 % соответственно. Нами изучено среднее время появления
рецидивов опухоли в трех группах исследования. Наибольшее время
10,5 ± 0,5 мес. зафиксировано в группе с неоадъювантной химиотерапией.
В группе III оно составило 7,8 ± 0,5 мес., а в группе исторического контроля
6,2 ± 0,5. Таким образом, проведение системной химиотерапии у больных
мышечно-инвазивным РМП в предоперационном режиме способствует
снижению количества рецидивов опухоли, преимущественно на первом году
наблюдения и позволяет отодвинуть сроки их появления.
Проведена оценка непосредственной эффективности неоадъювантной
полихимиотерапии у больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря.
В связи с тем, что изменение линейных размеров опухоли для определения
эффективности химиотерапии в предоперационном режиме не является
абсолютно достаточным, была изучена возможность использования
аутофлюоресценции, динамики уровня онкомаркера UBC, активности ростовых
и транскрипторных факторов, протеасом и кальпаинов как дополнительных
критериев оценки эффективности лечения. По нашим данным системная
полихимиотерапия, проводимая в неоадъювантном режиме обладает высокой
терапевтической эффективностью (96 %). Так из 50 пациентов II группы в
одном случае (2 %) отмечена полная регрессия опухоли, у 23 (46,0 %)
пациентов зарегистрирована частичная регрессия злокачественного
новообразования у 24 (48,0 %) человек – стабилизация процесса.
Прогрессирование заболевания на фоне проводимой химиотерапии
зарегистрировано у двух пациентов, что составило 4 % от общего количества
пациентов в этой группе.
211

На основании проведенного исследования показано, что уровни


экспрессии ростового фактора VEGF, ядерного фактора NFkBp65 и активность
26S протеасом обладают предсказательной значимостью в отношении
эффективности неоадъювантной химиотерапии. Так пороговый уровень
экспрессии VEGF более 120 УЕ/мг белка, NFkBp65 более 22,3 УЕ/мг белка в
сочетании с низкой активностью 26S протеасом менее 15,6103 ед/мг белка
пропорционален высокой эффективности неоадъювантной химиотерапии, у
пациентов с мышечно – инвазивным раком мочевого пузыря. Локальная
спектроскопия и определение уровня UBC в моче не обладают
предсказательной значимостью, однако изменение интенсивности
аутофлюоресценции опухоли и динамику уровня онкомаркера в моче
целесообразно учитывать при оценке эффективности проводимого
химиотерапевтического лечения. Так при отсутствии выраженной динамике
изменения линейных размеров опухоли (стабилизации опухолевого процесса
после двух курсов лечения) отмечено, что диапазон колебаний
аутофлюоресценции от 180–210 у.е. при уровне UBC
24,6–35,1·10–4 мкг/мкмоль в сочетании с активностью 26S протеасом от 17,3 до
20,8·103 ед./мг белка при уровне экспрессии VEGF 76,4–90,2 УЕ/мг белка а
NFkBp65 10,4–13,1 УЕ/мг белка регистрируемые после окончания
химиотерапии в целом свидетельствуют о эффективности лечения и
целесообразности его продолжения в предоперационном режиме. У этих
пациентов сохраняется высокая вероятность достижения частичной регрессии
опухоли и улучшение результатов лечения. При аутофлюоресценции от
130–180 у.е. уровне UBC 35,1–81,5·10–4 мкг/мкмоль в сочетании с активностью
26S протеасом от 17,3 до 17,7·103 ед./мг белка при уровне экспрессии VEGF
более 90,2 УЕ/мг белка, а NFkBp65 более 13,1 УЕ/мг. Проведение
дополнительных курсов химиотерапии не целесообразно, т.к. регрессия
опухоли в дальнейшем практически не регистрируется.
Проведен анализ результатов лечения больных мышечно–инвазивным
раком мочевого пузыря групп хорошего и промежуточного прогноза с
212

использованием цистэктомии и цистопластики. Всего выполнено 79


радикальных цистэктомий, из которых у 65 (82,27 %) пациентов выполнены
реконструктивные операции по восстановлению нижних мочевых путей. Без
разделения на этапы (одномоментно) выполнено 49 (62,02 %)
реконструктивных операций, и в 16 (32,65 %) случаях реконструкция
выполнялась в сроки от 6 до 12 мес. после радикальной цистэктомии. У 51
(64,55 %) пациента выполнена ортотопическая реконструкция и у 14 (17,72 %)
больных – гетеротопическое отведение мочи. При формировании мочевых
резервуаров низкого внутрипросветного давления по методике Studer и
Hautmann нами было отмечено, что в случаях короткой культи уретры
существуют трудности при наложении анастомоза между уретрой и
сформированным резервуаром. Подобные ситуации возникали при проведении
цистопластики в отсроченном варианте вследствие ретракции уретры, при
необходимости дополнительной резекции уретры в виду близкого прилежания
опухоли, анатомических особенностей пациента (глубокий таз, короткая
уретра). Наложение анастомоза с натяжением в раннем послеоперационном
периоде часто приводило либо к несостоятельности пузырно-уретрального
анастомоза либо анастомозиту, отеку окружающих тканей в зоне уретры и как
следствие нарушению уродинамики. Для решения данной проблемы нами были
разработаны и предложены два способа формирования мочевых резервуаров с
ортотопическим и гетеротопическим отведением мочи. Среди них способ
форомирования U-образного ортотопического резервуара низкого
внутрипросветного давления c формированием уретральной трубки и способ
создания гетеротопического резервуара низкого давления с удерживающим
трубчатым фрагментом. Для оценки эффективности предложенного способа
реконструкции был изучен характер мочеиспускания у пациентов после U-
образной пластики мочевого пузыря и пластик по методикам Studer и
Hautmann. Проведен анализ следующих уродинамических параметров:
максимальная скорость потока мочи, эффективный объем мочеиспускания,
объем остаточной мочи и объем мочевого резервуара. Для пациентов после
213

U-образной пластики анализ произведен в сроки 6 и 12 мес. по окончании


оперативного лечения. Отмечено, что предложенный способ реконструкции не
замедляет скорость потока мочи по сравнению с резервуарами созданными по
методикам Studer и Hautmann. Несмотря на наличие более длинного
уретрального сегмента это не влияет на проходимость мочи и кишечной слизи.
Не приводит к существенному повышению давления в полости резервуара и
как следствие этого увеличению объема остаточной мочи. По нашим данным
наличие уретрального фрагмента позволяет провести наложение уретрально-
резервуарного анастомоза без натяжения и тем самым уменьшить процент его
несостоятельности.
По предложенной методике формирования гетеротопического резервуара
низкого давления с удерживающим трубчатым фрагментом выполнено
14 операций. У 6-ти из них реконструкция проведена одномоментно, у 8
пациентов выполнена в отсроченном варианте. Средний объем
гетеротопического резервуара составил 375±25 мл, что сопоставимо с объемом
резервуаров при ортотопической пластике.
Был проведен анализ результатов выполнения «цистэктомии спасения»,
как метода контроля над течением заболевания при неэффективном
органосохранном лечении у больных мышечно-инвазивным раком мочевого
пузыря с хорошим и промежуточным прогнозом. Всего в отсроченном варианте
выполнено 29 операций (17 в IV-й, 7 – III-й и 5 – II-й групп исследования).
В группе больных с отсроченной цистэктомией 5-летняя выживаемость
составила 86,2 %. При сравнении с пациентами I группы по показателям
пятилетней общей выживаемости выявлены преимущества в выполнении
первичной цистэктомии (90,0 %) над «цистэктомией спасения» (86,2 %).
Однако прирост показателя выживаемости оказался незначительным и составил
3,8 %. Нами не выявлено существенных отличий в продолжительности
операции, операционной кровопотери и длительности последоперационного
периода у больных в результате выполненной цистэктомии и «цистэктомии
214

спасения». Объем мочевых резервуаров оказался также сопоставимым и не


отличался между собой в группах сравнения (360 ± 41 и 385 ± 80).
Изучен уровень экспрессии ростовых (VEGF), транскрипторных (HIF-1,
NF-B) факторов, профиль протеасомной активности и активность кальпаинов
в опухолевой ткани и визуально неизмененной слизистой оболочке мочевого
пузыря у больных мышечно-инвазивным раком. Проведена оценка взаимосвязи
вышеуказанные молекулярные параметры с эффективностью проводимой
цитостатической терапии и исходом заболевания. Отмечено, что по отношению
к визуально неизмененной слизистой оболочке в ткани опухоли регистрируется
высокая экспрессия факторов неоангиогенеза, транскрипции, высокая
активность протеасом и кальпаинов. Так содержания VEGF в опухоли
составило 85,8±41,5 уе/мг белка, что почти в 2 раза выше по сравнению с
неизмененной тканью (45,37 ± 7,6 уе/мг белка; p< 0,05). Содержание фактора
индуцирующего гипоксию (HIF-1) в опухоли, так же как и уровень VEGF,
в 2 раза превышал показатель в нормальной слизистой и составил 8,0±5,4 уе/мг
белка (p< 0,05). Отмечено повышение общей активности кальпаинов в 1,6,
активности 26S пула протеасом в 2,5 раза в туморотропных тканях по
сравнению с неизмененной слизистой мочевого пузыря. Уровни экспрессии
ядерного фактора NFkB p50 NFkB p65, активность 20S пула протеасом и общая
протеасомная активность имели тенденции к увеличению, но достоверно не
различались как в опухолевом очаге, так и неизмененной слизистой оболочке.
Был проведен анализ уровня экспрессии ростовых, транскрипторных
факторов, активности протеасом и и кальпаинов в зависимости от основных
клинико-морфологических параметров (глубина инвазии (T) и степень
дифференцировки опухоли (G)). Отмечено, что экспрессия NF-B p50
субъединицы фактора была снижена в 1,9 раза у больных со стадией Т3 по
отношению к больными со стадией Т2. Экспрессия NF-B p65 формы фактора
у больных РМП в зависимости от степени инвазии опухоли имела подобную
тенденцию. Уровень NF-B p65 снижался у больных РМП при увеличении
215

инвазивных свойств опухоли, однако не достиг своей статистической


достоверности (p>0,05). Анализ коэффициента NF-B p65/ p50 свидетельствует
о повышении активных форм транскриптроного фактора с увеличением
степени инвазии до Т3, однако в нашем исследовании оказался статистически
не значимым. Изучена активность факторов неоангиогенеза. Отмечено, что
уровень ростового фактора VEGF значимо увеличивался с увеличением
глубины инвазии. Так у пациентов с опухолями Т2 он составил 78,7
(50,5–131,6) УЕ/мг белка в лунке) а у пациентов с Т3 регистрировался на уровне
значений 146,2 (81,5–201,7) УЕ/мг белка в лунке) p<0,05. Уровень экспрессии
фактора HIF1 с увеличением глубины инвазии нарастал и у пациентов с
глубиной инвазии T3 был как минимум в 3 раза выше по отношению к
пациентам с Т2 и составил 25,1(3,6-41,4) УЕ/мг белка в лунке p<0,05. Таким
образом, полученные данные свидетельствуют о активации неоангиогенеза в
ткани опухоли с увеличением глубины ее инвазии. При изучении связи
протеасомной активности и активности кальпаинов со степенью
дифференцировки опухоли мочевого пузыря выявлено, что активность
кальпаинов у пациентов со степенью дифференцировки G2 зарегистрирована на
уровне 18,0 (16,0–21,5)∙103 МЕ/мг белка, а в ткани опухоли с градацией G3 она
была в 2,0 раза выше и составила 36,4(29,4–80,5)∙103 МЕ/мг белка (р<0,05).
Уровень экспрессии 26S протеасом, так же как и общая активность кальпаинов,
нарастал пропорционально увеличению степени дифференцировки опухоли.
В ткани уротелиальной опухоли низкого потенциала злокачественности G2
активность 26S протеасом и составила 15,6 (10,0–16,8)∙103 МЕ/мг белка.
А в опухолях G3 активность была выше на 5,2∙103 МЕ/мг белка (р<0,05)
и составила 20,8 (20,6–25,8)∙103 МЕ/мг белка. Изучена активность ростовых
и транскрипторных факторов у больных раком мочевого пузыря в зависимости
от степени дифференцировки опухоли. Уровни экспрессии изучаемых факторов
транскрипции HIF-1, NF-B p65, NF-B p50, активность ростового фактора
VEGF были достоверно выше у пациентов со степенью дифференцировки G3
216

по отношению к пациентам со степенью дифференцировки G2. Так активность


факторов неоангиогенеза в частности ростового фактора VEGF у пациентов
с G2 была практически в 3,0 раза ниже по отношению к G3 и составила 53,7
(49,3–123,6) против 140,8 (80,1–199,4)∙103 МЕ/мг белка (р<0,05) соответственно.
Уровень ангиогенного фактора HIF-1 у пациентов с G2 регистрировался
в диапазоне (3,6–11,5) и составил 7,1∙103 МЕ/мг белка, а у пациентов с G3 был
в 5,0 раз выше 38,6 (4,4–52,8)∙103 МЕ/мг белка (р<0,05). Экспрессия
траскрипторного фактора NF-B p65 у больных с высоко-
дифференцированными уротелиальными карциномами (G3) была
в 4,0 раза выше (p<0,05), по сравнению с группой больных с уротелиальными
опухолями низкого потенциала злокачественности (G2). Содержание
NF-B p50 также повышалось с увеличением степени гистологической
организации опухоли. Экспрессия NF-B p50 у больных с G2 составила 8,9
(4,5–13,6)∙103 МЕ/мг белка, а у пациентов с G3 18,1 (3,4–42,0)∙103 МЕ/мг
белка (p<0,05) что в 2,0 раза выше по отношению к больным с категорией G2.
Коэффициент NF-B p65/ p50 в опухолях более высокой организации (G2)
составлял 1,5 (0,7–3,0) и был выше на 0,5 единиц (p<0,05), соответственно, чем
в опухолях более низкой степени дифференцировки (G3).
Данные этой части исследования свидетельствуют, что в опухолях более
низкой организации (G3) с тенденцией к инвазивному типу роста (T3),
регистрируется высокая активность ростовых и транскрипторных факторов на
фоне возрастающей активности протеасом и кальпаинов. Процессы
неоангиогенеза в этих опухолях протекают при возрастающем участии
транскрипционного фактора HIF-1, ростового фактора VEGF и приводят
увеличению активности внутриклеточного протеолиза, связанного с
деградацией большого количества регуляторных белков и пептидов,
обеспечивающих этот процесс.
Был изучен экспрессионный профиль ростовых, транскрипторных
факторов, активность протеасом и кальпаинов в зависимости от
217

непосредственной эффективности неоадъювантной химиотерапии у больных


мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря. Так у пациентов с частичной
регрессией опухоли наблюдался более высокий пороговый уровень ростовых и
транскрипторных факторов по отношению к группе со стабилизацией процесса.
Так уровень ростового фактора VEGF до лечения у пациентов с частичной
регрессией опухоли составил 124,8 (101,5–186,2)∙103 МЕ/мг белка, а у
пациентов со стабилизацией процесса 73,6 (55,5–140,0)∙103 МЕ/мг белка
(р<0,05). Аналогичная тенденция отмечена при определении уровня
экспрессии NF-B p65. У пациентов с частичной регрессией пороговый уровень
содержание фактора оценивался как 22,3 (16,0–42,9)∙103 МЕ/мг белка, а у
пациентов со стабилизацией 12,6 (6,0–17,9)∙103 МЕ/мг белка (р<0,05). При
проведении анализа активности протеасом выявлены достоверные различия
активности 26S протеасомного комплекса у пациентов с частичной регрессией
и стабилизацией процесса. Активность 26S протеасом у пациентов с частичной
регрессией была ниже по отношению к пациентам со стабилизацией процесса
15,6 против 17,7 (103 ед./мг белка) (р<0,05).
Таким образом, до начала лечения пациенты имеют различный
пороговый уровень активности ростовых, транскрипторных факторов и
различный профиль активности протеасом. В случае высокой активности
ростовых и транскрипторных факторов в сочетании с низкой активностью
протеасом прогнозируется высокая непосредственная эффективность
химиотерапии, что приводит к частичной регрессии опухоли на данном этапе
лечения.
Был проведен анализ уровня экспрессии ростовых, транскрипторных
факторов, активность протеасом и кальпаинов в зависимости результатов
органосохраняющего лечения у больных мышечно-инвазивным раком мочевого
пузыря. Анализ уровня экспрессии ростового фактора VEGF показывает, что
еще до появления рецидивной опухоли происходит увеличение его экспрессии
на 25 % в месте будущего возникновения рецидива по отношению к
нормальной слизистой. В дальнейшем, с каждым следующим рецидивом
218

отмечается увеличение экспрессии маркера и к этапу выполнения цистэктомии


по нашим данным составляет 178,5 (УЕ/мг белка в лунке). Помимо экспрессии
VEGF, в месте формирующегося рецидива происходит увеличение общей
активности протеасом, особенно по 26S протеасомному комплексу, где по
отношению к неизмененной слизистой мочевого пузыря результаты достигли
статистической достоверности и составили 14,2 (10,1–16,8) против 6,6
(3,7–10,8) p<0,05. В дальнейшем прогрессирование заболевания происходит
на фоне нарастающей активности 26S протеасом и к этапу выполнения
цистэктомии превышает показатель в неизмененной слизистой в 4,5 раза, а по
отношению к первому рецидиву заболевания в 1,8 p<0,05. При изучении
экспрессивного профиля факторов транскрипции отмечено, что фактор
индуцирующий гипоксию (HIF-1) и ядерный фактор B при
прогрессировании заболевания имеют тенденцию к росту. Результаты
достигают своей статистической достоверности на конечном этапе (выполнение
спасительной цистэктомии) по HIF-1 и NF-B p65. Так HIF-1 статистически
достоверно превышает показатель к уровню первого рецидива опухоли в 6 раз,
а NF-B p65 в 4 раза. На основании полученных данных можно предполагать,
что увеличение экспрессии ростовых, транскрипторных факторов,
протеасомной активности при каждом последующем рецидиве опухоли по
отношению к предыдущему на фоне проводимого лечения является
неблагоприятным прогностическим фактором у больных с рецидивами рака
мочевого пузыря после органосохраняющего лечения. Подобная тенденция
свидетельствует о низкой эффективности противоопухолевого воздействия и
требует изменения стратегии лечения.
Был проведен анализ прогностической значимости определения
активности протеасом, их субъединичного состава и активности кальпаинов
с безрецидивной выживаемостью больных РМП. На основании проведенного
анализа была выявлена связь безрецидивной выживаемости с активностью 26S
протеасом у больных РМП. Так, безрецидивная выживаемость больных
219

значимо выше у больных РМП с активностью 26S более 181000 ед./мг белка,
чем у больных с низкой активностью фермента (менее 181000 ед./мг белка).
Кроме того информативным показателем, связанным с безрецидивной
выживаемостью, оказался коэффициент NF-Bp65/p50. При уровне
коэффициента более 1,0 безрецидивная выживаемость больных улучшалась по
сравнению с больными с уровнем коэффициента менее 1,0. В совокупности
низкие значения активности 26S протеасом и уровень коэффициента
NF-Bp65/p50 в ткани опухоли ухудшали безрецидивную выживаемость.
На основании данных проведенного исследования предложен алгоритм
лечебных мероприятий у больных мышечно-инвазивным раком мочевого
пузыря на основании комплексной оценки клинических, инструментальных
лабораторных, морфологических и молекулярных параметров. Создана и
предложена математическая модель эффективности органосохраняющего
лечения для принятия решения в отношении целесообразности выполнения
цистэктомии спасения по причине неэффективного противоопухолевого
органосохраняющего лечения.
220

ВЫВОДЫ
1. При проведении органосохраняющего лечения у больных мышечно –
инвазивным раком мочевого пузыря с T2a-4aN0-1M0G2-G4;Gx стадией заболевания
общая 5-летняя выживаемость составила 66,3 %, а безрецидивная – 26,1 %.
В группе пациентов с благоприятным прогнозом эти показатели составили
100 % и 100 % соответственно с промежуточным прогнозом отмечена 100 %
и 0 % а с плохим прогнозом ни один больной не пережил 5-летний срок
наблюдения.
2. Значимыми клинико-морфологическими факторами, в отношении
благоприятного исхода заболевания при проведении органосохраняющего
лечения у больных раком мочевого пузыря с T2a-4aN0-1M0G2-G4;Gx стадией
заболевания являются: одиночный характер поражения (р=0,0022); размер не
более 5,0 см (р=0,025); преимущественное распространение (рост) в полость
мочевого пузыря (р=0,001); опухоль ворсинчатого типа (р=0,0001); отношение
диаметра основания к диаметру опухоли 1:5 (р=0,0001); глубина инвазии Т2а
(р=0,0098); степень злокачественности G2 (р=0,05).
3. Проведение неоадъювантной химиотерапии достоверно снижает
количества рецидивов опухоли по сравнению с адъювантным режимом (58,0
и 68,0 % соответственно), увеличивает время до их появления (10,5±0,5 мес.
и 7,8±0,5 мес. соответственно) и показателя медианы выживаемости без
прогрессирования (11 мес. и 8 мес. соответственно).
4. Разработан способ оценки эффективности неоадювантной
химиотерапии предполагающий наряду с изменением линейных размеров
опухоли учитывать параметры аутофлюоресценции и UBC. Достижение
частичной регрессии опухоли ассоциировано с повышением интенсивности
свечения до 180 ± 12,6 – 210 ± 9,1 отн. ед. по отношению к исходным
значениям и снижение уровня UBC с 60 ± 14,1 до 24,6 ± 12,5·10–4 мкг/мкмоль.
5. Выполнение «спасительной цистэктомии» при неэффективном
органосохраняющем лечении существенно не влияет на показатели 5-летней
общей выживаемости по отношению к пациентам с первично выполненной
221

цистэктомией (83,4 и 90 % соответственно), не приводит к увеличению


продолжительности операции, объему кровопотери и не усугубляет течение
послеоперационного периода.
6. Предложена математическая модель, определяющая целесообразность
выполнения отсроченной цистэктомии у больных мышечно-инвазивным раком
мочевого пузыря после органосохраняющего лечения. Наиболее
информативными показателями явились: возраст пациента, наличие ворсин
новообразования, степень инвазии опухоли, количество рецидивов в течение
года и общая частота их возникновения. Чувствительность и специфичность
разработанной модели составила 67,5 и 91,7 % соответственно.
Диагностическая точность 83,9 %.
7. Разработаны и клинически апробированы новые методики по
созданию мочевых резервуаров у больных раком мочевого пузыря после
выполнения цистэктомии. Формирование ортотопического U-образного
резервуара с дополнительным уретральным сегментом позволяет выполнить
качественное наложение анастомоза с уретрой. Гетеротопический мочевой
резервуар с удерживающим трубчатым фрагментом является альтернативой
необладдеру в случаях технической невозможности наложения уретрального
анастомоза.
8. Уровень экспрессии ростовых, транскрипторных факторов,
активность протеасом и кальпаинов в опухолевой ткани и визуально
неизмененной слизистой оболочке мочевого пузыря различны. В ткани опухоли
регистрируется высокая экспрессия факторов неоангиогенеза, транскрипции,
высокая активность протеасом и кальпаинов.
9. Высокий исходный уровень экспрессии VEGF более 120 УЕ/мг белка,
NFkBp65 более 22,3УЕ/мг белка в сочетании с низкой активностью 26S
протеасом менее 15,6·103 ед./мг белка в опухолевой ткани у больных раком
мочевого пузыря могут рассматриваться в качестве информативных
предсказательных маркеров, сопряженных с эффективностью НАХТ.
222

10. Активность 26S протеасом более 181000 ед./мг белка при уровне
коэффициента NF-Bp65/p50 более 1,0 являются прогностическими маркерами
в отношении исхода заболевания после органосохраняющего лечения у
больных мышечноинвазивным раком мочевого пузыря (р=0,045).
11. Нарастание экспрессии VEGF, транскрипторных факторов HIF- 1α
и NFkB p65, активности 26S протеасом в рецидивных опухолях мочевого
пузыря по сравнению с первичной опухолью, является неблагоприятным
прогностическим фактором в отношении эффективности органосохраняющего
лечения и свидетельствует о целесообразности выполнения отсроченной
цистэктомии.
12. Разработаны алгоритмы диагностических и лечебных мероприятий,
позволяющие определить выбор наиболее адекватной тактики лечения больных
мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря на основании комплексного
анализа клинических, морфологических и молекулярных факторов.
223

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Планирование противоопухолевого лечения у больных раком


мочевого пузыря с признаками мышечной инвазии должно основываться на
комплексе клинико-морфологических, лабораторных и молекулярных
параметров. Больные с единичными ворсинчатыми новообразованиями,
размерами не превышающими 5,0 см, расположенные вне основания мочевого
пузыря с минимальными признаками инвазии мышечной оболочки Т2а
с внутрипросветным характером роста, степенью дифференцировки G2
и уровнем молекулярных маркеров NFkBp65/50 ˃1.0, 26S протеасом ˃
18·103 ед./мг белка являются идеальными кандидатами для проведения
органосохраняющего лечения.
2. При проведении органосохраняющего лечения у больных мышечно-
инвазивным раком мочевого пузыря целесообразно использовать
неоадъювантную химиотерапию, которая способствует снижению количества
рецидивов опухоли, позволяет отодвинуть сроки их появления, соответственно
увеличить продолжительность жизни без признаков местного проявления
опухолевого роста, сократить число органоуносящих хирургических
вмешательств и тем самым улучшить качество жизни этого контингента
больных.
3. Оценка непосредственной эффективности неоадъювантной
химиотерапии должна проводиться с использованием дополнительных
критериев. Помимо изменения линейных размеров опухоли целесообразно
учитывать уровень онкомаркера UBC, ростового фактора VEGF,
транскрипторных факторов HIF-1α и NFkB p65, активность 26S протеасом и
спектроскопические характеристики опухоли до и после проведенного лечения.
4. При определении показаний к выполнению спасительной
цистэктомии после неэффективного органосохраняющего лечения показано
использование математической модели, включающей в себя следующие
параметры: возраст, глубину инвазии опухоли, наличие ворсин
224

новообразования, общее количество рецидивов и количество рецидивов


в течение года, наличие уродинамических нарушений.
5. При выполнении реконструктивной операции после радикальной
цистэктомии целесообразно использовать методику формирования U-образного
мочевого резервуара с уретральным сегментом. При отсутствии технической
возможности либо показаний к выполнению ортотопической цистопластики
рекомендовано формирование гетеротопического резервуара низкого давления
с удерживающим трубчатым фрагментом.
225

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

РМП – рак мочевого пузыря


МИРМП – мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря
МНИРМП – мышечно-неинвазивный рак мочевого пузыря
CIS – карцинома in situ
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ASCO (American Society of Clinical Oncology) – американская ассоциация
клинических онкологов
ТУР – трансуретральная резекция
ДЛТ – дистанционная лучевая терапия
НАХТ – неоадъювантная химиотерапия
АХТ – адъювантная химиотерапия
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
M-VAC – (метотрексат, винбластин, цисплатин, адриамицин) системная
противоопухолевая терапия
OS – общая выживаемость
RFS – безрецидивная выживаемость
CSS – опухолевоспецифическая выживаемость
PFS – выживаемость без прогрессирования
UBC (urinary bladder cancer) – уринологический опухолевый маркер
ТПА – тканевой полипептидный антиген
АФ – аутофлюоресценция
TGF (transforming growth factor) – трансформирующий фактора роста
VHL (von Hippel-Lindau) – белок фон Хиппель-Линдау
HIF(hypoxia inducible transcription factor) – транскрипционный фактор
индуцирующий гипоксию
NF-B (nuclear factor kappa-light-chain-enhancer of activated B cells) – ядерный
транскрипционный фактор каппа би
226

VEGF (vascular endothelial growth factor) – сосудистый эндотелиальный фактор


роста
PTEN – внутриклеточная фосфатаза, ген-супрессор, регулирует
активность PI3-K/Akt сигнального пути
227

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аляев Ю.Г., Безруков Е.А., Сирота Е.С., Морозов А.О.


Флюоресцентная визуализация с индоцианином зеленым в урологии //
Урология. – 2016. – № 1. – С. 106–111.
2. Анохина E.B., Буравкова Л.B. Механизмы регуляции фактора
транскрипции HIF в условиях гипоксии // Биохимия (Mosc). – 2010. – февраль.
– № 75 (2). – С. 151-8.
3. Аполихин О.И., Сивков А.В., Рощин Д.А. [и др.]. Сравнительное
исследование ряда коммерческих маркеров рака мочевого пузыря в реальной
клинической практике // Экспериментальная и клиническая урология. – 2015. –
№ 1. – С. 48–53.
4. Ахмадишина Л.З., Корытина Г.Ф., Кочетова О.В. [и др.]. Поиск
ассоциации полиморфных локусов VEGF, VCAM1, PECAM1, ICAM1 с риском
развития рака мочевого пузыря // Медицинский вестник Башкортостана. – 2015.
– Т. 10, № 3. – С. 209–212.
5. Борисова О.Н., Сясин Н.И., Хадарцева К.А. Механизмы
флуоресценции и взаимосвязи аутофлуоресценции с функциями тканей и
клеток // Клиническая медицина и фармакология. – 2016. – Т. 2, № 1. – С. 23–
29.
6. Боровиков В.П., Боровиков П.П. STATISTICA – статистический
анализ и обработка данных в среде Windows [текст]. – М.: Филин, 1998. – 608 с.
7. Болотина Л.В., Русаков И.Г. Инвазивный рак мочевого пузыря:
современные подходы к лечению // Российский онкологический журнал. –
2007. – № 6. – С. 47–51.
8. Гилязова И.Р., Климентова Е.А., Павлов В.Н., Хуснутдинова Э.К.
Микро-РНК как потенциальные неинвазивные маркеры в диагностике
онкологичечских заболеваний мочеполовой системы // Урология. – 2016. – № 2.
– С. 96–103.
228

9. Давыдов М.И., Одарюк Т.С, Нечушкин М.И. [и др.]. Тактика


оперативного лечения при местно-распространенных опухолях органов малого
таза с поражением мочевого пузыря // Онкоурология. – 2006; (2); – С. 26–30.
10. Журавлев В.Н., Баженов И.В. Методы диагностики и лечения
опухолей мочевого пузыря на современном этапе // Урология. – 2008. – № 4. –
С. 59–63.
11. Журавский Д.А. Органосохраняющее лечение мышечно-инвазивного
рака мочевого пузыря: показания и условия // News of science Proceedings of
materials the international scientific conference. – 2015. – С. 418–426.
12. Зимичев А.А., Маклаков А.А. Сравнительный анализ отдаленных
результатов органосохраняющего лечения рака мочевого пузыря // Креативная
хирургия и онкология. – 2009. – № 1. – С. 29–33.
13. Злокачественные новообразования в России в 2010 году
(заболеваемость и смертность) / под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского,
Г.В. Петровой. – М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития
России., 2012. – 260 с.
14. Имамвердиев С.Б., Гасымов Э.Д., Эфендиев Э.Н. Роль
трансректального ультазвукового исследования в диагностике рака мочевого
пузыря // Медицинские новости. – 2013. – № 5 (224). – С. 78–80.
15. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные
новообразования в России в 2014 году. – МНИОИ им. П.А. Герцена  филиал
ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2016.
16. Каприн, А.Д. Старинский В.В. Петрова Г.В. Злокачественные
новообразования в России в 2013 году (заболеваемость и смертность). – М.,
2015. – 250 с.
17. Карякин О.Б. Органосохранная тактика при инвазивномраке
мочевого пузыря «за» и «против» // Практическая онкология. – 2003. –
Т. 4, № 4 (16). – С. 252–255.
18. Карякин О.Б., Попов А.М. Неоадъювантная химиотерапия рака
мочевого пузыря: за и против // Онкоурология. – 2006. – № 2. – С. 31–34.
229

19. Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., Сергеев А.В. Выживаемость больных


раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии // Онкоурология. –
2016. – Т. 12, № 1. – С. 29–35.
20. Козлова А.А. Возможности ультазвукового исследования и
магнитно-резонансной томографии в диагностике рака мочевого пузыря // Бюл.
мед. интернет-конференций. – 2014. – Т. 4, № 11. – С. 1210.
21. Красный C.A., Суконко О.Г., Ролевич А.И. Результаты лечения
больных раком мочевого пузыря с метастазами в регионарных лимфоузлах //
Онкоурология. – 2007; (3). – С. 35–41.
22. Крупин В.Н., Стрельцова О.С. Рак мочевого пузыря, проблемы и
перспективы // Ремедиум-Приволжье. – 2005. – № 5. – С. 65–72.
23. Кушлинский Н.Е., Трапезникова М.Ф., Герштейн Е.С. [и др.]. Фактор
роста эндотелия сосудов и его рецептор 2-го типа в опухолях и сыворотке
крови больных раком почки // Бюл. экспериментальной биологии и медицины.
– 2008. – № 6. – С. 691–694.
24. Лоран О.Б., Велиев Е.И., Серегин А.В. [и др.]. Качество жизни
женщин, перенесших переднюю эвисцерацию органов малого таза // Урология.
– 2016. – № 2. – С. 58–62.
25. Мартов А.Г., Соломатников И.А., Байков Н.А. Технология
компьютерной хромоэндоскопии в диагностике папиллярных опухолей
мочевого пузыря // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2016. – № 1 (61). –
С. 92–93.
26. Матвеев Б.П. Клиническая онкоурология. – М. – 2011. – 934 с.
27. Матвеев Б.П., Фигурин К.М., Токтомушев А.Т. Результаты
органосохроняющей терапии инвазивного рака мочевого пузыря // Урология. –
2002. – № 3 – С. 3–5.
28. Маршутина Н.В., Сергеева Н.С., Стороженко И.В. Оценка новых
опухолевых маркеров TAG12, CA242 и UBC у онкологических больных //
Материалы V Всероссийского съезда онкологов. – Казань, 2000. – С. 190–191.
230

29. Мационис А.Э., Матвеенко А.А., Медведева Л.А., Ягубянц Ю.Т.


Поверхностный рак мочевого пузыря. Роль патолога // Материалы IV
Всероссийской конференции. – М., 2001. – С. 30–38.
30. Меньшиков В.В. Качество клинических лабораторных исследований.
– М., 2002.
31. Немова Н.Н., Лысенко Л.А., Канцерова Н.П. Протеиназы семейства
кальпаинов. Структура и функции // Онтогенез. – 2010. – Т. 41, № 5. – С. 381–
389.
32. Носов А.К., Джалилов И.Б., Рева С.А., Петров С.Б.
Интракорпоральное формирование ортотопического мочевого пузыря U-
образной техникой по упрощенной методике при раке мочевого пузыря. Ранние
хирургические и функциональные результаты // Урологические ведомости. –
2016. – Т. 6, спецвыпуск. – С. 75–76.
33. Нургалиев Н.С. Хирургическое лечение мышечно-инвазивного рака
мочевого пузыря // Вестник Кыргызско-Российского славянского университета.
– 2016. – Т. 16, № 3. – С. 72–74.
34. Нургалиев Н.С., Арзыкулов Ж.А., Ишкинин Е.И. Неоадъювантная
полихимиотерапия с радикальной цистэктомией в лечении мышечно-
инвазивного рака мочевого пузыря // Сибирский онкологический журнал. –
2016. – Т. 15, № 4. – С. 45–49.
35. Переверзев А.С. Опухоли мочевого пузыря. – Харьков: Факт, 2002. –
303 с.
36. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных.
Применение пакета прикладных программ STATISTICA. – М., Медиасфера,
2002. – 312 с.
37. Ротанова Т.В., Мельников Э.Э. ATP-зависимые протеиназы и
протеолитические комплексы внутриклеточной деградации белков //
Биомедицинская химия. – 2008. – Т. 54, Вып. 5. – С. 512–530.
231

38. Свеклина Т.А., Крупин В.Н. Характер рецидивирования после


орагносохраняющего оперативного лечения мышечно-инвазивного рака
мочевого пузыря // Онкоурология. – 2012. – № 2. – С. 37–40.
39. Сергеева Н.С., Родина И.А., Русаков И. Г. [и др.]. Исследование
UBC-антигена как возможного уринологического маркера рака мочевого
пузыря // Российский онкологический журнал. – 2004. – № 1. – С. 30–33.
40. Ситдыкова М.Э., Зубков А.Ю., Нуриев И.Р. Органосохраняющее
лечение инвазивного рака мочевого пузыря // Казанский медицинский журнал.
– 2013. – Т. 94, № 4. – С. 501–505.
41. Сорокин, А.В. Ким Е. Р., Овчинников Л.П. Протеасомная система
деградации и процессинга белков // Успехи биологической химии. – 2009. –
№ 49. – С. 3–76.
42. Соловьев А.В., Журавлев Ю.И., Осинцев А. Анализ результатов
лечения рака мочевого пузыря после радикальной цистэктомии // Вопросы
урологии и андрологии. – 2016. – Т. 4, № 2. – С. 50–52.
43. Трапезникова М.Ф., Глыбин П.В., Туманян В.Г. Фактор роста
эндотелия сосудов и его рецептор второго типа в сыворотке крови и в опухоли
больных раком почки // Клиническая геронтология. – 2011. – Т. 17, № 9–10. –
С. 14–19.
44. Хабалов P.B., Матвеев Б.П. Лечение и прогноз больных
переходноклеточным раком мочевого пузыря с метастазами в регионарные
лимфоузлы // Онкоурология. – 2007. – № 4. – С. 30–35.
45. Хмельницкая К.А., Гудкова А.Я., Шляхто Е.В. Современные
представления о клеточно-молекулярных механизмах ангиогенеза // Ученые
записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. – 2015. – Т. 22, № 1. – С. 6–13.
46. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Основные показатели
состояния специализированной онкологической помощи населению России в
2010 году. – М., 2011. – 168 с.
47. Чиссов В.И., Соколов В.В., Булгакова Н.Н., Филоненко Е.В.
Флуоресцентная эндоскопия, дермаскопия и спектрофотометрия в диагностике
232

злокачественных опухолей основных локализаций // Российский


биотерапевтический журнал. – 2003. – Т. 2, № 4. – С. 45–56.
48. Чиссов В.И., Соколов В.В., Булгакова Н.Н. [и др.]. Исследование
лазериндуцированной аутофлюоресценции нормального и неоплазированного
уротелия in vivo // Российский онкологический журнал. – 2007. – № 6. – С. 18–24.
49. Шаплыгин Л.В., Ситников Н.В., Фурашов Д.В. [и др.]. Радикальная
цистэктомия в лечении инвазивного рака мочевого пузыря // Воен.-мед.
журнал. – 2003. – № 12. – С. 43-6.
50. Шарова Н.П., Астахова Т.М., Бондарева Л.А. Особенности
формирования пулов протеасом в селезенке и печени крысы в постнатальном //
Биохимия. – 2006. – Т. 71, № 9. – С. 1278–1286.
51. Шелепова В.М. Клиническое значение определения растворимого
фрагмента цитокератина 19 - Cyfra 21-1 // Лаборатория. – 2004. – № 2. – C. 3–6.
52. Abdullah NM, Lakshmanan Y. We can rebuild it: reconstructive solutions
for structural urologic diseases // Adv Chronic Kidney Dis. – 2015. – Jul;22(4). –
P. 320-4.
53. Aboumarzouk O., Valentine R., Buist R. Laser-induced autofluorescence
spectroscopy: can it be of importance in detection of bladder lesions? //
Photodiagnosis Photodyn Ther. – 2015. – Mar;12(1). – P. 76–83.
54. Adams J. Development of the Proteasome Inhibitor PS-341 // The
oncologist. – 2002. – Vol. 7. – P. 9–16.
55. Adams J. Proteasome inhibition: a novel approach to cancer therapy //
Trends Mol. Med. – 2002. – Vol. 8(4). – P. 49–54.
56. Advanced Bladder Cancer (ABC) Metaanalysis Cоllaboration.
Neoadjuvant chemotherapy in invasive bladder cancer: update of a systematic review
and meta-analysis of individual patient data // Eur Urol. – 2005. – N 48 (2). –
P. 202-5.
57. Ahmadi H., Mitra A.P., Abdelsayed G.A. [et al.]. Principal component
analysis based pre-cystectomy model to predict pathological stage in patients with
clinical organ-confined bladder cancer // BJU Int, 111. – 2013. – Р. E167–E172.
233

58. Alfano R.R., Tata D.В., Tomashefsky P. [et al.] // IEEE Quantum
Electron. – 1984. – Vol. 20. – P. 1507–1511.
59. Al-Daghmin A., English S., Kauffman EC. External validation of
preoperative and postoperative nomograms for prediction of cancer-specific survival,
overall survival and recurrence after robot-assisted radical cystectomy for urothelial
carcinoma of the bladder // BJU Int. – 2014. – Aug; 114(2). – Р. 253-60.
60. Almond J.B., Cohen G.M. The proteasome; a novel target for cancer
chemotherapy // Leukemia. – 2002. – Vol. 16. – P. 433–443.
61. An J. Rettig M.B. Mechanism of von Hippel-Lindau Protein-Mediated
Suppression of Nuclear Factor kappa B Activity // Molecular and Cellular Biology. –
2005, September. – Vol. 25. – P. 7546–7556.
62. An J., Rettig M.B. Epidermal growth factor receptor inhibition sensitizes
renal cell carcinoma cells to the cytotoxic effects of bortezomib // Mol. Cancer Ther.
– 2007. – Vol. 6(1). – P. 61–69.
63. Arlt A., Bauer I., Schafmayer C. [et al.]. Increased proteasome subunit
protein expression and proteasome activity in colon cancer relate to an enhanced
activation of nuclear factor E2-related factor 2 (Nrf2) // Oncogene. – 2009. – Vol. 28.
– P. 3983–3996.
64. Arora A.S., de Groen P.C., Croall D.E. [et al.]. Hepatocellular carcinoma
cells resist necrosis during anoxia by preventing phospholipase-mediated calpain
activation // J Cell Physiol. – 1996. – Vol. 167. – P. 434–442.
65. Arthur J.S., Elce J.S., Hegadorn C. [et al.]. Calp4: calpain is essential for
embryonic development but not for cell growth and division // Mol. Cell Biol. –
2000. – Vol. 20. – P. 4474–4481.
66. Aziz A., Shariat S.F., Roghmann F. [et al.]. Prediction of cancer-specific
survival after radical cystectomy in pT4a urothelial carcinoma of the bladder:
development of a tool for clinical decision-making // BJU Int. – 2016 Feb;117(2). –
P. 272-9.
234

67. Azoulay L., Yin H., Filion K.B. [et al.]. The use of pioglitazone and the
risk of bladder cancer in people with type 2 diabetes: nested case-controlstudy //
BMJ. – 2012; 344. – P. e3645.
68. Babjuk M., Böhle A., Burger M. EAU Guidelines on Non-Muscle-
invasive Urothelial Carcinoma of the Bladder: Update 2016 // Eur Urol. – 2016, Jul
28. – pii: S0302–2838(16)30419-5.
69. Babjuk M., Kostirova M. and Mudra K. [et al.]. Qualitative and
quantitative detection of urinary human complement factor H-related protein (BTA
stat and BTA TRAK) and fragments of cytokeratins 8, 18 (UBC rapid and UBC
IRMA) as markers for transitional cell carcinoma of the bladder // Eur Urol 41. –
2002. – P. 34–39.
70. Badadawy E.l., Youssef N., Ismail N. [et al.]. Evaluation of the role of
immunohistochemical expression of EGFR (ERB B1) and HER4 (ERB B4) in
urinary bladder urothelial carcinoma // Pathology. – 2016, Feb. – N 48 Suppl. –
1:S123.
71. Badr S., Salem A., Yuosif A.H. Hypoxia inducible factor-1alpha and
microvesseldensity as angiogenic factors in bilharzial and non-bilharzial bladder
cancer // Clin Lab. – 2013;59(7–8). – P. 805-12.
72. Baldwin A.S. Control of oncogenesis and cancer therapy resistance by the
transcription factor NF-kB // J. Clin. Invest. – 2001. – Vol. 107. – P. 241–246.
73. Baert L. Berg R., Van Damme B. [et al.] // Urology. – 1993. – Vol. 41. –
P. 322–330.
74. Bardos J.I. Ashcroft. Hypoxiainducible factor-1 and oncogenic signalling
// Bioessays. – 2004. – Vol. 26. – P. 262–269.
75. Baris D., Karagas M.R., Verrill C. [et al.]. A case-control study of
smoking and bladder cancer risk: emergent patterns over time // J. Natl. Cancer Inst.
–2009. – N 101(22). – P. 1553–1561.
76. Bajorin D.F. Perioperative Chemotherapy for Muscle-Invasive Bladder
Cancer // ASCO Educational Book, 2006. 42nd Annual Meeting. – 2006. – P. 271–
273.
235

77. Barnes C.J., Li F., Talukder A.H., Kumar R. Growth Factor Regulation of
a 26SProteasomal Subunit in Breast Cancer // Clin. Cancer Res. – 2005. – Vol. 11(8).
– P. 2868–2874.
78. Baumann B.C., Guzzo T.J., He J. [et al.]. A novel risk stratification to
predict local-regional failures in urothelial carcinoma of the bladder after radical
cystectomy // Int J Radiat Oncol Biol Phys. – 2013. – N 85. – Pp. 81–88.
79. Bertz S., Abeé C., Schwarz-Furlan S. Increased angiogenesis and FGFR
protein expression indicate a favourable prognosis in bladder cancer // Virchows
Arch. – 2014, Dec. – N 465(6). – P. 687-95.
80. Biardeau X., Chartier-Kastler E., Rouprêt M. Risk of malignancy after
augmentation cystoplasty: A systematic review // Neurourol Urodyn. – 2016, Aug. –
N 35(6). – P. 675-82.
81. Blanca Pedregosa A.M., Sánchez-González Á., Carrasco Valiente J.
Expression of proteins FGFR3, PI3K, AKT, p21Waf1/Cip1 and cyclins D1 and D3 in
patients with T1 bladder tumours: clinical implications and prognostic significance //
Actas Urol Esp. – 2016, Oct 7. – pii: S0210-4806(16)30132-2.
82. Blume-Jensen, P. Hunter T. Oncogenic kinase signalling // Nature. –
2001. – Vol. 411(6835). – P. 355–420.
83. Bochner B.H., Cote R.J., Weidner N. [et al.]. Angiogenesis in bladder
cancer. relationship between microvessel density and tumor prognosis // J. Natl.
Cancer Inst. – 1995. – Vol. 87. – P. 1603–1612.
84. Bos R., Zhong H., Hanrahan C.F. [et al.]. Levels of hypoxia-inducible
factor-1 alpha during breast carcinogenesis // J. Natl. Cancer. Inst. – 2001. – Vol. 93.
– P. 309–314.
85. Bossola M., Muscaritoli M., Costelli P. [et al.]. Increased muscle
proteasome activity correlates with disease severity in gastric cancer patients //
Annals of surgery. – Vol. 237. – P. 384–389.
86. Braun C., Engel M., Seifert M. [et al.]. Expression of calpain I messenger
RNA in human renal cell carcinoma: correlation with lymph node metastasis and
histological type // Int. J Cancer. – 1999. – Vol. 84(1). – P. 6–9.
236

87. Briere J.J., Favier J., Gimenez-Roqueplo A.P., Rustin P. Tricarboxylic


acid cycle dysfunction as a cause of human diseases and tumor formation // Am. J. of
Physiol. Cell Physiol. – 2006. – Vol. 291. – P. 1114–1120.
88. Brown T., Slack R., Rushton L. Occupational cancer in Britain. Urinary
tract cancers: bladder and kidney // Br J Cancer. – 2012. – N 107(Suppl 1). –
S. 76–84.
89. Buchner A., May M., Burger M. [et al.]. Prediction of outcome in patients
with urothelial carcinoma of the bladder following radical cystectomy using artificial
neural networks // Eur J Surg Oncol. – 2013. – N 39. – P. 372–379.
90. Burger M., Catto J.W., Dalbagni G. [et al.]. Epidemiology and Risk
Factors of Urothelial Bladder Cancer // Eur. Urol. – 2012.
91. Burkitt K., Chun S.Y., Dang D.T., Dang L.H. Targeting both HIF-1 and
HIF-2 in human colon cancer cells improves tumor response to sunitinib treatment //
Mol. Cancer Ther. – 2009. – Vol. 8(5). – P. 1–9.
92. Buscarini M., Quek M.L., Gill P. [et al.]. Molecular prognostic factors in
bladder // B J U International. – 2005. – Vol. 95. – P. 739–742.
93. Busquets S., Garcia-Martinez C., Alvarez B. [et al.]. Calpain-3 gene
expression is decreased during experimental cancer cachexia // Biochem. Biophys.
Acta. – 2000. – Vol. 1475. – P. 5–9.
94. Busse A., Kraus M., Na I.K. [et al.]. Sensitivity of tumor cells to
proteasome inhibitors is associated with expression levels and composition of
proteasome subunits // Cancer. – 2008. – Vol. 112(3). – P. 659–670.
95. Buyuro N., Tigli H., Ozcan F., Dalay N. Ras oncogene mutations in urine
sediments of patients with bladder cancer // J. Biochem. Mol. Biol. – 2003. – Vol. 36.
– P. 399–402.
96. Cambier S, Sylvester RJ, Collette L. [et al.]. EORTC Nomograms and
Risk Groups for Predicting Recurrence, Progression, and Disease-specific and
Overall Survival in Non-Muscle-invasive Stage Ta-T1 Urothelial Bladder Cancer
Patients Treated with 1-3 Years of Maintenance Bacillus Calmette-Guérin // Eur
Urol. – 2016, Jan. – N 69(1). – P. 60-9.
237

97. Carragher N.O., Frame M.C. Calpain: a role in cell transformation and
migration // Int. J. Biochem. Cell Biol. – 2000. – Vol. 34. – P. 1539–1543.
98. Carragher N.O., Westhoff M.A., Fincham V.J. A novel role for FAK as a
protease-targeting adaptor protein: regulation by p42 ERK // Src. Curr. Biol. – 2003.
– Vol. 13. – P. 1442–1450.
99. Carraway R.E., Cochrane D.Е. Enhanced vascular permeability is
hypothesized to promote inflammation-induced carcinogenesis and tumor
development via extravasation of large molecular proteins into the tissue // Med
Hypotheses. – 2012. – Vol. 78(6). – P. 738–743.
100. Caudill C.M., Jayarapu K., Elenich L. [et al.]. T-cells lacking
immunoproteasome subunits MECL-1 and LMP7 hyperproliferate in response to
polyclonal mitogens // J. Immunol. – 2006. – Vol. 176. – P. 4075–4082.
101. Chang S.S., Alberts G., Cookson M.S., Smith J.A. Jr. Radical
cystectomy is safe in elderly patients at high risk // J Urol. – 2001. – N 166. –
P. 938–941.
102. Chen C.T., Du Y., Yamaguchi H. [et al.]. Targeting the
IKKβ/mTOR/VEGF signaling pathway as a potential therapeutic strategy for obesity-
related breast cancer // Mol. Cancer Ther. – 2012. – Vol. 11(10). – P. 2212–2221.
103. Chen D., Li M., Luo J. [et al.]. Direct interactions between HIF-1 alpha
and Mdm2 modulate p53 function // J. Biol. Chem. – 2003. – Vol. 278. – P. 13595–
1398.
104. Chen, C. Seth A.K., Aplin A.E. Genetic and expression aberrations of E3
ubiquitin ligases in human breast cancer // Molecular Cancer Research. – 2006. –
Vol. 4. – P. 695–707.
105. Coquard R. Neoadjuvant chemotherapy in muscular invasive bladder
cancer: Complications and consequences on cystectomy // Pr Urol. – 2015. – N 25. –
P. 549–554.
106. Conner J.R., Smirnova I.I., Moseman A.P., Poltorak A. IRAK1BP1
inhibits inflammation by promoting nuclear translocation of NF-kappaB p50 // Proc.
Natl. Acad. Sci USA. – 2010. – Vol. 107(25). – P. 11477–11482.
238

107. Cowan N.G., Chen Y., Downs T.M., Bochner B.H., Apolo A.B., Porter
M.P., La Rochelle J.C., Amling C.L., Koppie T.M. Neoadjuvant chemotherapy use in
bladder cancer: a survey of current practice and opinions // Adv Urol. – 2014; 2014:
746298. doi: 10.1155/2014/746298.
108. Daftary D.K., Murti P.R., Bhonsle R.B. [et al.]. Risk factors and risk
markers for oral cancer in high incidence areas of the world // Oral Cancer editor:
Cambridge University Press. – Cambridge, 1991. – P. 29–63.
109. Dahlmann B. Role of proteasomes in disease // BMC Biochem. – 2007.
– Vol. 8. – P. 1–3.
110. Dennis A.P., Lonard D.M., Nawaz Z. [et al.]. Inhibition of the 26S
proteasome blocks progesterone receptor-dependent transcription through failed
recruitment of RNA polymerase II // The Journal of Steroid Biochemistry and
Molecular Biology. – 2005. – Vol. 94. – P. 337–346.
111. Desdouets. C., Brechot C.P. A pleiotropic regulator of cellular
phenotype and a target for cell cycle dysregulation in cancer // Pathol. Biol. (Paris). –
2000. – Vol. 48. – P. 203–210.
112. Dhawan P., Singh A., Ellis D.A. Richmond Constitutive activation of
Akt protein kinase B in melanoma leads to upregulation of NF-kB and tumor
progression // Cancer Res. – 2002. – Vol. 72. – P. 7335–7442.
113. D'Hallewin M. A., Bezdetnaya L., Guillemin F. // Eur. Urol. – 2002. –
Vol. 42. – P. 417–425.
114. D'Hallewin M. A., Baert L., Vanherzeele H. // Acta Urol. Belg. – 1994. –
Vol. 62. – P. 49.
115. Di Maso M., Bosetti C., Taborelli M. [et al.]. Dietary water intake and
bladder cancer risk: An Italian case-control study // Cancer Epidemiol. – 2016, Dec.
– N 45. – P. 151–156.
116. Dong Z., Nishiyama J., Yi X.L. [et al.]. Gene promoter of apoptosis
inhibitory protein IAP2: identification of enhancer elements and activation by severe
hypoxia // Biochem. J. – 2002. – Vol. 364. – P. 413–421.
239

117. Droz JP: Editorial comment to Advanced Bladder Cancer Meta-analysis


Collaboration. Neoadjuvant chemotherapy in invasive bladder cancer: update of a
systematic review and meta-analysis of individual patient data advanced bladder
cancer (ABC) meta-analysis collaboration // Eur Urol. – 2005. – N 48. – P. 205-6.
118. Ducoux-Petit M., Uttenweiler S., Brichory F. [et al.]. Scaled-down
purification protocol to access proteomic analysis of 20S proteasome from human
tissue samples: comparison of normal and tumor colorectal cells // J. Proteome Res. –
2008. – Vol. 7(7). – P. 2852–2859.
119. Dunst J., Diestelhorst A., Kuhn R. [et al.]. Organ-sparing treatment in
muscle-invasive bladder cancer // Strahlenther Onkol. – 2005. – N 181. – P. 632–637.
120. Eckert A.W., Lautner M.H, Taubert H. [et al.]. Co-expression of HIF-1α
and CAIX is associated with poor prognosis in oral squamous cell carcinoma patients
// J. Oral Pathol. Med. – 2009. – Vol. 39. – P. 313–317.
121. Eckert A.W., Lautner M.H., Taubert H. [et al.]. Expression of Glut-1 is a
prognostic marker for oral squamous cell carcinoma patients // Oncol. Rep. – 2008. –
Vol. 20. – P. 1381–1385.
122. Ecke T.H., Arndt C., Stephan C. Preliminary Results of a Multicentre
Study of the UBC Rapid Test for Detection of UrinaryBladder Cancer // Anticancer
Res. – 2015, May. – N 35(5). – P. 2651-5.
123. Eisenberg M.S., Boorjian S.A. Cheville J.C. [et al.]. The SPARC score: a
multifactorial outcome prediction model for patients undergoing radical cystectomy
for bladder cancer // J Urol. – 2013. – N 190. – P. 2005–2010.
124. Emmerich N.P.N., Nussbaum A.K., Stevanovic S. [et al.]. The human
26S and 20S proteasomes generate overlapping but different sets of peptide
fragments from a model protein substrate // J. Biol. Chem. – 2000. – Vol. 275. –
P. 21140–21148.
125. Engel C., Loeffler M., Steinke V. [et al.]. Risks of less common cancers
in proven mutation carriers with lynch syndrome // J. Clin. Oncol. – 2012. –
N 30(35). – P. 4409-15.
240

126. Erlanson M. Landberg G. Prognostic implications of p27 and cyclin E


protein contents in malignant lymphomas // Leyk. Lymphoma. – 2001. – Vol. 40. –
P. 461–470.
127. Farhan M., Nazim S.M., Ahmed J., Ather M.H. Frequency and
predictors of recurrence of bladder tumour on first check cystoscopy – a tertiary care
hospital experience // J Pak Med Assoc. – 2016, Oct. – N 66 (Suppl 3)(10). – S. 125–
130.
128. Farhana, L. Dawson M., Fontana J.A. Apoptosis induction by a novel
retinoid-related molecule requires NF-kB activation // Cancer Res. – 2005. – Vol. 65.
– P. 4909–4917.
129. Farhana L., Dawson M.I., Murshed F. Maximal adamantyl-substituted
retinoid-related molecule-induced apoptosis requires NF-κB noncanonical and
canonical pathway activation // Cell Death Differ. – 2011, Jan. – N 18(1). – P. 164-
73.
130. Faurschou M., Sorensen I.J., Mellemkjaer L. [et al.]. Malignancies in
Wegener’s granulomatosis: incidence and relation to cyclophosphamide therapy in a
cohort of 293 patients // J. Rheumatol. – 2008. – N 35(1). – P. 100–105.
131. Ferlay J., Soerjomataram I., Ervik M., Dikshit R., Eser S., Mathers C. [et
al.]. GLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC
CancerBase No. 11 [Internet]. Lyon, France: International Agency for Research on
Cancer. 2013;Available
132. Fernandez M.I., Lopez J.F., Vivaldi B., Coz F. Long-term impact of
arsenic in drinking water on bladder cancer health care and mortality rates 20 years
after end of exposure // J. Urol. – 2012. – N 187(3). – P. 856-61.
133. Fellin G., Graffer U., Bolner A. [et al.]. Combined chemotherapy and
radiation with selective organ preservation for muscle-invasive bladder carcinoma:
A single-institution phase II study // Br J Urol. – 1997. – N 80. – P. 44–49.
134. Fortuny J., Kogevinas M., Zens M.S. [et al.]. Analgesic and
antiinflammatory drug use and risk of bladder cancer: a population based case control
study // BMC Urology. – 2007. – N 7. – P. 13.
241

135. Freedman N.D., Silverman D.T., Hollenbeck A.R. [et al.]. Association
between smoking and risk of bladder cancer among men and women // JAMA. –
2011. – N 306(7). – P. 737–745.
136. Fu Y.P., Kohaar I., Moore L.E. The 19q12 bladder cancer GWAS signal:
association with cyclin E function and aggressive disease // Cancer Res. – 2014, Oct.
15. – N 74(20). – P. 5808-18.
137. Fuchs D., Berges C., Opelz G. [et al.]. Increased expression and altered
subunit composition of proteasomes induced by continuous proteasome inhibition
establish apoptosis resistance and hyperproliferation of Burkitt lymphoma cells //
J. Cell Biochem. – 2008. – Vol. 103 (1). – P. 270–283.
138. Fus Ł.P., Górnicka B. Role of angiogenesis in urothelial bladder
carcinoma // Cent European J Urol. – 2016. – N 69(3). – P. 258–263.
139. Garcia-Closas M., Malats N., Real F.X. [et al.]. Large-scale evaluation
of candidate genes identifies association between VEGF polymorphism and bladder
cancer risk // PloS. Genet. – 2007. – Vol. 3. – P. 287–293.
140. Garcia-Closas M., Ye Y., Rothman N. [et al.]. A genome-wide
association study of bladder cancer identifies a new susceptibility locus within
SLC14A1, a urea transporter gene on chromosome 18q12.3 // Hum. Mol. Genet. –
2011. – N 20(21). – P. 4282–4289.
141. Gehani E.l., Al-Kikhia K., Mansuri L. Angiogenesis in urinary bladder
carcinoma as defined by microvessel density (MVD) after immunohistochemical
staining for Factor VIII and CD31 // Libyan J Med. – 2011, Mar. – N 31. – P. 6.
142. Gerharz E.W., Turner W.H., Kälble T. Metabolic and functional
consequences of urinary reconstruction with bowel // BJU Int. – 2003, Jan. –
N 91(2). – P. 143-9.
143. Glading A., Reynolds I.J., Shiraha H. Epidermal growth factor activates
m-calpain (calpain II), at least in part, by extracellular signal-regulated kinase-
mediated phosphorylation // Mol. Cell Biol. – 2004.– Vol. 24(6). – P. 2499–2512.
242

144. Goddard J.C., Sutton C.D., Furness P.N. [et al.]. Microvessel density at
presentation predicts subsequent muscle invasion in superficial bladder cancer // Clin
Cancer Res. – 2003. – Vol. 9. – P. 2583–2586.
145. Goll D.E., Thompson V.F., Li H. [et al.]. The calpain system // Physiol.
Rev. – 2003. – Vol. 83. – P. 731–801.
146. Gonzalez A., Saez M.E., Aragon M.J. Specific haplotypes of the
CALPAIN-5 gene are associated with polycystic ovary syndrome // Hum. Reprod. –
2006. – Vol. 21(4). – P. 943–951.
147. Grandage V.L., Gale R.E., Linch D.C., Khwaja A. PI3-kinase/Akt is
constitutively active in primary acute myeloid leukemia cells and regulates survival
and chemoresistance via NF-kB, map kinase, and p53 pathways // Leukemia. – 2005.
– Vol. 19. – P. 586–594.
148. Green D.A., Rink M., Hansen J. [et al.]. Accurate preoperative
prediction of non-organ-confined bladder urothelial carcinoma at cystectomy // BJU
Int. – 2013. – N 111. – P. 404–411.
149. Greijer A.E., van der Wall. The role of hypoxia inducible factor 1 (HIF-
1) in hypoxia induced apoptosis // J. Clin. Pathol. – 2004. – Vol. 57. – P. 1009–1014.
150. Griffiths G., Hall R,. Sylvester R. [et al.]. International phase III trial
assessing neoadjuvant cisplatin, methotrexate, and vinblastine chemotherapy for
muscle-invasive bladder cancer: long-term results of the BA06 30894 trial // J Clin
Oncol. – 2011. – N 29. – Pp. 2171–2177.
151. Grossman H.B., Lee C., Bromberg J.M. Liebert Expression of the alpha5
beta4 integrin provides prognostic information in bladder cancer // Oncol. Rep. –
2000. – Vol. 7. – P. 13–16.
152. Grossman H.B., Natale R.B, Tangen C.M. [et al.]. Neoadjuvant
chemotherapy plus cystectomy compared with cystectomy alone for locally advanced
bladder cancer // N Engl J Med. – 2003. – N 349. – P. 859–866.
153. Gruber G., Greiner H., Hlushchuk R. [et al.]. Hypoxia-inducible factor 1
alpha in high-risk breast cancer: an independent prognostic parameter? // Breast
Cancer Research. – 2004. – Vol. 6. – P. 191–198.
243

154. Gui Y., Guo G., Huang Y. [et al.]. Frequent mutations of chromatin
remodeling genes in transitional cell carcinoma of the bladder // Nat. Genet. – 2011.
– Vol. 43(9). – P. 875–878.
155. Guicciardi M.E. Gores G.J. Calpains can do it alone. Implication for
cancer therapy // Cancer biology and Therapy. – 2003. – Vol. 2. – P. 153–154.
156. Gustin J.A., Ozes O.N., Akca H. [et al.]. Cell type specific expression of
the IkB kinases determines the significance of PI3K/Akt signaling to NF-kB
activation // J. Biol. Chem. – 2003. – Vol. 279. – P. 1615–1620.
157. Hasselgren, P.O., Fischer J.E. Muscle cachexia: Current Concepts of
intracellular mechanisms and molecular regulation // Annals of surgery. – 2001. –
Vol. 233, N 1. – P. 9–17.
158. Hayashi H., Ogawa N., Ishiwa N. [et al.]. High cyclin E and low
p27/kip1 expressions are potentially poor prognostic factors in lung adenocarcinoma
patients // Lung Cancer. – 2001. – Vol. 34. – P. 59–65.
159. Hensley S.E., Zanker D., Dolan B.P. [et al.]. Unexpected role for the
immunoproteasome subunit LMP2 in antiviral humoral and innate immune responses
// J. Immunol. – 2010. – Vol. 184(8). – P. 4115–4122.
160. Hernandez S., Lopez -Knowles E., Lloreta J. [et al.]. Prospective study
of FGFR3 mutations as a prognostic factor in non-muscle invasive urothelial bladder
carcinomas // J. Clin. Oncol. – 2006. – Vol. 24. – P. 3664–3671.
161. Herr H.W., Bajorin D.F., Scher H.I. Neoadjuvant chemotherapy and
bladder sparing surgery for invasive bladder cancer: ten-year outcome // J. Clin.
Oncol. – 1998. – Vol. 16. – P. 1298–1301.
162. Herr H.W., Donat S.M. Reduced bladder tumour recurrence rate
associated with narrow-band imaging surveillance cystoscopy // BJU Int. – 2011. –
Vol. 107, N 3. – P. 396–398.
163. Hicklin D.J., Ellis L.M. Role of the Vascular Endothelial Growth Factor
Pathway in Tumor Growth and Angiogenesis // J. Clin. Oncol. – 2005. – Vol. 23(5). –
P. 1011–1027.
244

164. Hinata N, Hussein AA, George S. [et al.]. Impact of Suboptimal


NeoadjuvantChemotherapy on Perioperative Outcomes and Survival After Robot-
Assisted Radical Cystectomy: A Multicenter Multinational Study // BJU Int. – 2016,
Oct. – N 15. – doi: 10.1111/bju.13678.
165. Hiwasa T., Nakata M., Ohno S. [et al.]. Regulation of transformed state
by calpastatin via PKCepsilon in NIH3T3 mouse fibroblasts // Biochem. Biophys.
Commun. – 2002. – Vol. 290. – P. 510–517.
166. Ho W.C., Dickson K.M., Barker P. NF-kB induced by doxorubicin is
deficient in phosphorylation and acetylation and represses NF-kB-dependent
transcription in cancer cells // Cancer Res. – 2005. – Vol. 65. – P. 4273–4281.
167. Hoffmann A., Baltimore D. Circuitry of nuclear factor kappaB signaling
// Immunol. Rev. – 2006. – Vol. 210. – P. 171–186.
168. Housset M. Maulard C, Chretien Y. [et al.]. Combined radiation and
chemotherapy for invasive transitional-cell carcinoma of the bladder: A prospective
study // J Olm Oncol. – 1993. – N 11. – P. 2150–2157.
169. Huang Y., Wang K.K. The calpain family and human disease // Trends
Mol. Med. – 2001. – Vol. 7. – P. 355–362.
170. Hurst C.D., Platt F.M., Taylor C.F., Knowles M.A. Novel tumor
subgroups of urothelial carcinoma of the bladder defined by integrated genomic
analysis // Clin. Cancer Res. – 2012. – Vol. 18(21). – P. 5865–5877.
171. Hunter BA, Eustace A, Irlam JJ. Expression of hypoxia-inducible factor-
1α predicts benefit from hypoxia modification in invasive bladder cancer // Br J
Cancer. – 2014, Jul 29. – N 111(3). – P. 437-43.
172. Inoue K., Kamada M., Slaton J.W. [et al.]. The prognostic value of
angiogenesis and metastasis-related genes for progression of tarnsitional cell
carcinoma of the renal pelvis and ureter // Clin. Cancer. Res. – 2002. – Vol. 8. –
P. 1863–1870.
173. Iyer G., Hanrahan A.J., Milowsky M.I. [et al.]. Genome sequencing
identifies a basis for everolimus sensitivity // Science. – 2012. – N 338(6104). –
P. 221.
245

174. Iyer G., Milowsky M.I. Fibroblast growth factor receptor-3 in urothelial
tumorigenesis // Urol Oncol. – 2012.
175. Jang J.S., Choi Y.H. Proteolytic degradation of the retinoblastoma
family protein p107: A putative cooperative role of calpain and proteasome // Int. J.
Mol. Med. – 1999. – Vol. 4(5). – P. 487–492.
176. Jemal A., Bray F., Center M.M. [et al.]. Global cancer statistics // CA
Cancer J. Clin. – 2011, Mar–Apr. – Vol. 61(2). – P. 69–90.
177. Jou Y.C., Tsai Y.S., Lin C.T. Foxp3 enhances HIF-1α target gene
expression in human bladder cancer through decreasing its ubiquitin-proteasomal
degradation // Oncotarget. – 2016, Aug 19. – doi: 10.18632/oncotarget.11395.
178. Juvekar A., Manna S., Ramaswami S. [et al.]. Bortezomib induces
nuclear translocation of IκBα resulting in gene-specific suppression of NF-κB-
dependent transcription and induction of apoptosis in CTCL // Mol. Cancer Res. –
2011. – Vol. 9(2). – P. 183–194.
179. Kalisvaart J.F., Katsumi H.K., Ronningen L.D., Hovey R.M. Bladder
cancer in spinal cord injury patients // Spinal cord. – 2010. – Vol. 48(3). – P. 257–
261.
180. Kamphuis G.M., de Bruin D.M., de Reijke T.M., de la Rosette J.
íSPIES-a novel approach to advanced endoscopic imaging // J. Endourol. – 2014. –
Vol. 28, N 8. – P. 894–895.
181. Kanashiro A., Gaya J.M., Palou J. Robot-assisted radical
cystoprostatectomy: Analysis of the complications and oncological and functional
aspects // Actas Urol Esp. – 2016, Oct 18. – pii: S0210–4806(16)30133-4.
182. Kanemoto K., Fukuta K., Kawai N. [et al.]. Genomic Landscape of
Experimental Bladder Cancer in Rodents and Its Application to Human Bladder
Cancer: Gene Amplification and Potential Overexpression of Cyp2a5/CYP2A6 Are
Associated with the Invasive Phenotype // PLoS One. – 2016, Nov 30. – 11(11).
e0167374.
246

183. Karakiewicz P.I., Shariat S.F., Palapattu G.S. [et al.]. Precystectomy
nomogram for prediction of advanced bladder cancer stage // Eur Urol. – 2006. –
N 50. – P. 1254–1260; discussion 1261–2.
184. Karashima T., Sweeney P., Kamat A. [et al.]. Nuclear factor-kappaB
mediates angiogenesis and metastasis of human bladder cancer through the regulation
of interleukin-8 // Clin. Cancer. Res. – 2003. – Vol. 9(7). – P. 2786–2797.
185. Karashima T., Xu L., Deng X. Protein kinase C1 promotes nicotine-
induced migration and invasion of cancer cells via phosphorylation of mu- and m-
calpains // Ibid. – 2006. – Vol. 281. – P. 4457–4466.
186. Karin M., Cao Y., Greten F.R., Li Z.W. NF-kB in cancer: from innocent
bystander to major culprit // Nat. Rev. Cancer. – 2002. – Vol. 2. – P. 301–310.
187. Kassis J., Radinsky R., Wells A. Motility is rate-limiting for invasion of
bladder carcinoma cell lines // Int. J. Biochem. Cell. Biol. – 2002. – Vol. 34(7). –
P. 762–775.
188. Kassouf W., Brown G.A., Black P.C. [et al.]. Is vascular endothelial
growth factor modulation a predictor of the therapeutic efficacy of gefitinib for
bladder cancer? // J. Urol. – Vol. 18. – P. 1146–1153.
189. Kato Y., Zembutsu H., Takata R. Predicting response of bladder cancers
to gemcitabine and carboplatin neoadjuvant chemotherapy through genome-wide
gene expression profiling // Exp Ther Med. – 2011, Jan. – N 2(1). – P. 47–56.
190. Kausch I., Boehle A. Molecular aspects of bladder cancer. III Prognostic
markers of bladder cancer // Urology. – 2002. – Vol. 41. – P. 15–29.
191. Khaled H.M., Shafik H.E., Zabhloul M.S., Ghoneim M., Saber R.A.,
Manie M., Enein H.A., Megeed H.A., Mansur O., Sherbini M.E., Mahran T.Z.,
Kalawee M.E., Badran A., Ramadan S.M. Gemcitabine and Cisplatin as Neoadjuvant
Chemotherapy for Invasive Transitional and Squamous Cell Carcinoma of the
Bladder: Effect on Survival and Bladder Preservation // Clin Genitourin Cancer. –
2014, Oct. – N 12 (5). – P. e233–40. – doi: 10.1016/j.clgc.2014.04.002.
192. Keck B., Wach S., Taubert H. [et al.]. Neuropilin-2 and its ligand VEGF-
C predict treatment response after transurethral resection and radiochemotherapy
247

in bladder cancer patients // International Journal of Cancer. – 2015, Jan. –


Vol. 136, Issue 2. – P. 249–492, E1–E2.
193. Kikuchi A., Suzuki T., Nakazawa T. ASP5878, a Selective FGFR
Inhibitor, to Treat FGFR3-Dependent Urothelial Cancer with or without
Chemoresistance // Cancer Sci. – 2016, Nov 25. – doi: 10.1111/cas.13124.
194. Kim W.J., Bae S.-Ch. Molecular biomarkers in urothelial bladder cancer
// Cancer Sci. – 2008. – Vol. 99. – P. 646–652.
195. Kimura H.J., Chen C.Y., Tzou S.C. [et al.]. Immunoproteasome
overexpression underlies the pathogenesis of thyroid oncocytes and primary
hypothyroidism: studies in humans and mice // PloS One. – 2009. – Vol. 4(11). –
P. 7857.
196. Kimura Y., Saya H., Nakao M. Calpain-dependent proteolysis of NF2
protein: involvement in schwannomas and meningiomas // Neuropathology. – 2000. –
Vol. 20. – P. 153–160.
197. Klatte T., Seligson D.B., Riggs S.B. [et al.]. Hypoxia-inducible factor 1
alpha in clear cell renal cell carcinoma // Clinical Cancer Research. – 2007. – Vol. 13.
– P. 7388–7393.
198. Klutha L.A, Blackc P.C., Bochnerd B.H. Prognostic and Prediction
Tools in Bladder Cancer: A Comprehensive Review of the Literature // European
Urology. – 2015, Aug. – Vol. 68, Issue 2. – P. 238–253.
199. Knowles M.A. Role of FGFR3 in urothelial cell carcinoma: biomarker
and potential therapeutic target // World J Urol. – 2007, Dec. – Vol. 25(6). –
P. 581-93.
200. Koenig F. McGovern F. J., Allhausen A.F. [et al.]. // J. Urol. (Bal-
timore). – 1996. – Vol. 156. – P. 1597–1601.
201. Koenig F., McGovern F.J., Enaitist H. [et al.]. // J. Urol. (Balio-more). –
1998. – Vol. 159. – P. 1871–1875.
202. Koepp D.M., Harper J.W., Elledge S.J. How the cyclin became a cyclin:
Regulated proteolysis in the cell cycle // Cell. – 1999. – Vol. 97. – P. 431–434.
248

203. Konety B.R., Getzenberg R.H. Urine based markers of urological


malignancy // J. Urol. – 2001. – Vol. 165. – P. 600-11.
204. Kotamraju S., Matalon S., Matsunaga T. [et al.]. Upregulation of
immunoproteasomes by nitric oxide: potential antioxidative mechanism in
endothelial cells // Free Rad. Biol. Med. – 2006. – Vol. 40. – P. 1034–1044.
205. Kojima T., Kawai K., Miyazaki J., Nishiyama H. Biomarkers for
precision medicine in bladder cancer // Int J Clin Oncol. – 2016, Nov. 29. – [Epub
ahead of print] Review.
206. Kramerova I., Kudryashova E., Venkatraman G., Spencer M.J. Calpain
3 participates in sarcomere remodeling by acting upstream of the ubiquitin-
proteasome pathway // Hum. Mol. Genet. – 2005. – Vol. 14. – P. 2125–2134.
207. Kriegmair M., Zaak D., Rothenberger K. [et al.]. Transurethral resection
for bladder cancer using 5-aminolevulinic acid induced fluorescence endoscopy
versus white light endoscopy // J. Urol. – 2002. – Vol. 168, N 2. – P. 475–478.
208. Kurebayashi J., Otsuki T., Moriya T., Sonoo H. Hypoxia reduces
hormone responsiveness of human breast cancer cells // Jpn. J. Cancer Res. – 2001. –
Vol. 92(10). – P. 1093–1101.
209. Kwon H.C., Kim S.H., Oh S.Y. [et al.]. Clinicopathological significance
of nuclear factor-kappa B, HIF-1 alpha, and vascular endothelial growth factor
expression in stage III colorectal cancer // Cancer Sci. – 2010. – Vol. 101(6). –
P. 1557–1561.
210. Lah T.T., Duran Alonso M.B., Van Noorden C.J. Antiprotease therapy in
cancer: hot or not // Expert. Opin. Biol. Ther. – 2006. – Vol. 6(3). – P. 257–336.
211. Lakshmikuttyamma A., Selvakumar P., Kanthan R. [et al.].
Overexpression of m-calpain in human colorectal adenocarcinomas // Cancer
Epidemiol. Biomarkers Prev. – 2004. – Vol. 13(10). – P. 1604–1609.
212. Lam Van Ba O., Aharony S., Loutochin O. Bladder tissue engineering: a
literature review // Adv Drug Deliv Rev. – 2015 Mar. – N 82–83. – P. 31-7.
213. Lam S., MacAulay C, Hung J. [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. –
1993. – Vol. 105. – P. 1035–1040.
249

214. Lázaro M., Gallardo E., Doménech M. SEOM Clinical Guideline for
treatment of muscle-invasive and metastatic urothelial bladder cancer (2016) // Clin
Transl Oncol. – 2016, Dec. – N 18(12). – P. 1197–1205.
215. Lee B.L., Kim W.H., Jung J. [et al.]. A hypoxia-independent
upregulation of hypoxia-inducible factor-1 by AKT contributes to angiogenesis in
human gastric cancer // Carcinogenesis. – 2008. – Vol. 29. – P. 44–51.
216. Lee S.J., Choi Y.L., Lee E.J., Kim B.G. Increased expression of calpain
6 in uterine sarcomas and carcinosarcomas: an immunohistochemical analysis // Int.
J. Cynecol Cancer. – 2007. – Vol. 17(1). – P. 248–253.
217. Li J.Q., Miki H., Ohmori M. [et al.]. Expression of cyclin E and cyclin-
dependent kinase 2 correlates with methastasis and prognosis in colorectal carcinoma
// Hum. Pathol. – 2001. – Vol. 32. – P. 945–953.
218. Li, B., Dou Q.P. Bax degradation by the ubiquitin/proteasome-dependent
pathway: Involvement in tumor survival and progression // Biochemistry. – 2000. –
Vol. 97, N. 8. – P. 3850–3855.
219. Li T., Brouwer M. Hypoxia-inducible factor, gsHIF, of the grass shrimp
Palaemonetes pugio: molecular characterization and response to hypoxia // Comp
Biochem Physiol B Biochem Mol Biol. – 2007, May. – N 147(1). – P. 11-9.
220. Lin Y., Bai L., Chen W. The NF-kappaB activation pathways, emerging
molecular targets for cancerprevention and therapy // Expert Opin Ther Targets. –
2010, Jan. – Vol. 14(1). – P. 45–55.
221. Liu Q.J., Shen H.L., Lin J. Synergistic roles of p53 and HIF1α in human
renal cell carcinoma-cell apoptosis responding to the inhibition of mTOR and MDM2
signaling pathways // Drug Des Devel Ther. – 2016, Feb 18. – N 10. – P. 745–55.
222. Lyons M.D., Smith A.B. Surgical bladder-preserving techniques in the
management of muscle-invasivebladder cancer // Urol Oncol. – 2016, Jun. – N 34(6).
– P. 262-70.
223. Long Y.M., Ye S., Rong J., Xie W.R. Nuclear factor kappa B: a marker
of chemotherapy for human stage IV gastric carcinoma // World J. Gastroenterol. –
2008. – Vol. 14(30). – P. 4739–4744.
250

224. Lopez-Knowles E., Hernandez S., Malats N. [et al.]. PIK3CA mutations
are an early genetic alteration associated with FGFR3 mutations in superficial
papillary bladder tumors // Cancer Res. – 2006. – N 66(15). – P. 7401-4.
225. Lotan Y., Bagrodia A., Passoni N. [et al.]. Prospective evaluation of a
molecular marker panel for prediction of recurrence and cancer-specific survival after
radical cystectomy // Eur Urol. – 2013, Sep. – N 64(3). – P. 465-71.
226. Lui K., Li. L., Cohen S.N. Antisense RNA-mediated deficiency of the
calpain protease, nCL-4, in NIH3T3 cells is associated with neoplastic transformation
and tumorogenesis // J. Biol. Chem. – 2000. – Vol. 275. – P. 31093–31098.
227. Mahdavifar N., Ghoncheh M., Pakzad. Epidemiology, Incidence and
Mortality of Bladder Cancer and their Relationship with the Development Index in
the World // Asian Pac J Cancer Prev. – 2016. – N 17(1). – P. 381-6.
228. Mamoune A., Luo J.H., Lauffenburger D.A. Wells Calpain-2 as a target
for limiting prostate cancer invasion // Cancer Research. – 2003. – Vol. 1. – P. 4632–
4640.
229. Margel D., Harel A., Yossepowitch O. [et al.]. A novel algorithm to
improve pathologic stage prediction of clinically organ-confined muscle-invasive
bladder cancer // Cancer. – 2009. – N 115. – P. 1459–1464.
230. Mark I., Salem C.E., Jones P.A. [et al.]. Molecular biology of bladder
cancer // Comprehensive Textbook of Genitourinary Oncology Philadelphia:
Lippincott Williams and Wilkins. – USA, 2000. – P. 298–309.
231. Martini T., Mayr R., Wehrberger C. Comparison of radical cystectomy
with conservative treatment in geriatric (≥80) patients with muscle-invasivebladder
cancer // Int Braz J Urol. – 2013, Sep-Oct. –N 39(5). – P. 622-30.
232. Matsuyama Y., Suzuki M., Atima C. [et al.]. Proteasomal non-catalytic
subunit PSMD2 as a potential therapeutic target in association with various
clinicopathologic features in lung adenocarcinomas // Mol. Carcinog. – 2011. –
Vol. 50(4). – P. 301–309.
233. May M., Braun K.P., Richter W. Radical cystectomy in the treatment of
bladder cancer always in due time? // Urologe A. – 2007, Aug. – N 46(8). – P. 913-9.
251

234. Maxwell P.J., Gallagher R.,. Seaton A et al. HIF-1 and NF-B-mediated
upregulation of CXCR1 and CXCR2 expression promotes cell survival in hypoxic
prostate cancer cells // Oncogene. – 2007. – Vol. 26. – P. 7333–7345.
235. Mazzola C.R., Chin J. Targeting the VEGF pathway in metastatic
bladder cancer // Expert Opin Investig Drugs. – 2015. – N 24(7). – P. 913-27.
236. Megwalu I.I., Vlahiotis A., Radwan M. [et al.]. Prognostic impact of
comorbidity in patients with bladder cancer // Eur. Urol. – 2008. – N 53(3). –
P. 581-9.
237. Mian C., Lodde M., Haitel А. [et al.]. Comparison of the monoclonal
UBC-ELISA test and the NMP22 ELISA test for the detection of urothelial cell
carcinoma of the bladder // Urology. – 2000. – N 55. – P. 223–226.
238. Mitra A.P., Skinner E.C., Miranda G. [et al.]. A precystectomy decision
model to predict pathological upstaging and oncological outcomes in clinical stage
T2 bladder cancer // BJU Int. – 2013. – Vol. 111. – P. 240–248.
239. Miyake H., Eto H., Arakawa S. [et al.]. Overexpression of CD44V8-10
in urinary exfoliated cells as an independent prognostic predictor in patients with
urothelial cancer // J. Urol. – 2002. – Vol. 167. – P. 1282–1287.
240. Miyake K., Yoshizumi T., Imura S. [et al.]. Expression of
hypoxiainducible factor-1alpha, histone deacetylase 1, and metastasis-associated
protein 1 in pancreatic carcinoma: correlation with poor prognosis with possible
regulation // Pancreas. – 2008. – Vol. 36. – P. 1–9.
241. Molitoris, K.H., Kazi A.A., Koos R.D. Inhibition of oxygen-induced
hypoxia-inducible factor-1alpha degradation unmasks estradiol induction of vascular
endothelial growth factor expression in ECC-1 cancer cells in vitro // Endocrinology.
– 2009. –Vol. 150(12). – P. 5405–5414.
242. Montie J.E. Predictivevalue of cell cyclemarkersp53, MDM2, p21, and
Ki-67 in superficialbladder tumorrecurrence // J Urol. – 2005, Aug. – N 174(2). –
P. 487.
243. Moore L.E., Baris D.R., Figueroa J.D. [et al.]. GSTM1 null and NAT2
slow acetylation genotypes, smoking intensity and bladder cancer risk: results from
252

the New England bladder cancer study and NAT2 meta-analysis // Carcinogenesis. –
2011. – N 32(2). – P. 182–189.
244. Moreno-Luna R., Abrante A., Esteban F. [et al.]. Calpain 10 gene and
laryngeal cancer: a survival analysis // Head Neck. – 2011. – Vol. 33(1). – P. 72–76.
245. Mowatt G., N'Dow J., Vale L. Aberdeen Technology Assessment
Review (TAR) Group, “ Photodynamic diagnosis of bladder cancer compared with
white light cystoscopy: Systematic review and meta-analysis ,” Int // Health Care 27
(1), 3–10 (2011).10.1017/S0266462310001364.
246. Mungan N.A., Vriesema J.L., Thomas C.M., Kiemeney L.A., Witjes J.A.
Urinary bladder cancer test: a new urinary tumor marker in the follow-up of
superficial bladder cancer // Urology. – 2000. – P. 787–792.
247. Niedworok C., Gratzke C. Alternatives to cystectomy // Urologe A. –
2015, Apr. – N 54(4). – P. 504-9.
248. Ogura Y., Sato K., Kato T. [et al.]. Immunohistochemical analysis of
expression of angiogenic factirs and tumor angiogenesis in superficial badder cancer
// Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi. – 1998. – Vol. 89. – P. 529–537.
249. Ohguchi K. Involvement of calpain in melanogenesis of mouse B16
melanoma cells // Mol. Cell Biochem. – 2005. – Vol. 275(1–2). – P. 103–107.
250. Ono Y., Kakiyuma K., Torii F. [et al.]. Possible regulation of the
conventional calpain system by skeletal muscle-specific calpain, p94/calpain 3 //
J. Biol. Chem. – 2004. – Vol. 279. – P. 2761–2771.
251. Orlowski M., Wilk S. Ubiquitin-independent proteolytic functions of the
proteasome // Arch. Biochem. Biophys. – 2003. – Vol. 415(1). – P. 1–5.
252. Osada R., Horiuchi A., Kikuchi N. [et al.]. Expression of
hypoxiainducible factor 1alpha, hypoxia-inducible factor 2alpha, and von Hippel-
Lindau protein in epithelial ovarian neoplasms and allelic loss of von Hippel-Lindau
gene: nuclear expression of hypoxia-inducible factor 1alpha is an independent
prognostic factor in ovarian carcinoma // Human Pathology. – 2007. – Vol. 38. –
P. 1310