BAB I

PENDAHULUAN

Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Mutiara Hati
dilakukan dengan menggunakan pendekatan proaktif dalam melaksanakan manajemen
resiko disemua unit. Alat-alat manajemen resiko yang digunakan terdiri dari :
1. Non statisticaltools : untuk mengembangkan ide, mengelompokkan,
memprioritaskan dan memberikan arah dalam pengambilan keputusan. Alat-alat
tersebut meliputi fish bone, bagian air, RCS, dan FMEA.
2. Statiscal tools seperti Diagram Pereto, lembar periksa (check sheet).
Perbedaan RCA dengan FMEA, yaitu RCA merupakan pendekatan analisis sistem yang
reaktif sementara FMEA merupakan pendekatan proaktif untuk mencegah kegagalan
sistem.
Persamaan RCA dengan FMEA, yaitu :
1. Harus ada komitmen pimpinan.
2. Bertujuan mengurangi kemungkinan cidera yang akan terjadi.
3. Mencakup identifikasi kondisi-kondisi yang menimbulkan cidera.
4. Merupakan metode analisis non statistical.
5. Merupakan aktifitas sebuah tim yang memerlukan dukungan SDM, waktu, material dan
penunjang lainnya.

RCA dan FMEA saling berhubungan, bagian pendekatan yang satu dapat digunakan
pada bagian pendekatan yang lainnya. FMEA dapat digunakan untuk membantu
mengevaluasi perubahan strategi hasil analisa dengan RCA. Pendekatan FMEA dapat
melihat titik-titik potensial kegagalan berbagai proses dan kemudian mengidentifikasi
kegagalan-kegagalan baru yang ditimbulkan dari penerapan proses baru. RCA dapat
digunakan untuk mengidentifikais proses-proses mana saja yang membutuhkan FMEA dan
kemudian menentukan akar permasalahan secara spesifik.

1
 BAB II
RUANG LINGKUP
A. Pelaksana Panduan
Panduan ini dilaksanakan oleh staf klinis yang ditunjuk sebagai Tim Peningkatan mutu dan
keselamatan pasien (PMKP).

B. Tempat Pelaksanaan
Panduan ini dilaksanakan di setiap instalasi yang berhubungan dengan peningkatan mutu

C. Waktu Pelaksanaan
Panduan ini dilaksanakan mulai dari pemilihan, pengangkatan PMKP oleh Direktur, sampai dengan
berjalannya kegiatan-kegiatan yang dilaksanakan oleh tim PMKP

2
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Root Cause Analysis (RCA)

a. PENGERTIAN ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)
Root Cause (akar masalah), akar atau isu fundamental, adalah titik awal dimana bila
pada titik tersebut diambil suatu tindakan (pencegahan) maka peluang terjadinya insiden
akan berkurang.
RCA diterapkan pada kejadian resiko tinggi, berdampak luas yaitu semua KTD dan
Sentinel. Apabila terjadi insiden lain seperti KTC, KNC, dan KPC cukup dilakukan
investigasi sederhana. Setian proses pengelolaan insiden harus dapa menetapkan tingkat
investigasi dan tindakan yang diperlukan.
Rumah Sakit memastikan bahwa seluruh staf yang terkait mampu melakukan
analisis akar masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa maslah terjadi untuk kemudian
menyusun rencana tindak lnjutnya. RCA dilakukan oleh Tim RCA, sementara Tim
Peningkatan Mutu bertanggung jawab untuk :
1. Mengingatkan untuk dilaksanakannya RCA.
2. Mengatur Penyelenggaraan suatu investigasi.
3. Mengelola tim RCA.
4. Pelaporan secara organisatoris dan memonitor tindak lanjut upaya pengurangan
resiko.
5. Koordinasi program RCA.
6. Evaluasi program RCA

B. LANGKAH-LANGKAH ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

1. Identifikasi insiden yang akan di investigasi
2. Tentukan Tim Investigator
3. Kumpulan Data dan Informasi : Observasi, Dokumentasi, Interview
4. Petakan Kronologi Kejadian : Narrative Chronology, Timeline, Tabular
timeline,
time person grid
5. Identifikasi CMP (Care Management Problem) : Brainstroming,
bainwriting
6. Analisis Informasi : 5 Why's, Analisis Perubahan, Analisis Penghalang, Fishbone
7. Rekomendasi dan Rencana Kerja Untuk Improvement

3
C. TAHAPAN MELAKUKAN ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)
LANGKAH 1 dan 2 : Identifikasi insiden dan tentukan tim, dengan menggunkan form
seperti dibawah ini :
INSIDEN :

Ketua :

Anggota : 1. 4.
2. 5.
3. 6.

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA TIDAK

Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda, sesudah diwakili
dalam tim tersebut ? YA TIDAK
Siapa yang menjadi Notulen ?

Tanggal dimulai

Tanggal dilengkapi

LANGKAH 3 : Kumpulkan data & informasi Dengan menggunakan form seperti

dibawah ini :
1. Observasi langsung :
2. Dokumentasi : 1. .................................................
2. .................................................
3. Interview (Dokter/Staf yang terlibat) : 1…………………...
2...............................

4
 LANGKAH 4 : Petakan kronologi kejadian dengan menggunakan bantuan beberapa
form dibawah ini :
Waktu /Kejadian
Kejadian
Informasi tambahan
Good Practic
Masalah Pelayanan

LANGKAH 5 : Identifikasi care management programs

MASALAH INSTRUMEN / TOOLS
1

LANGKAH 6 : Analisis perubahan, dengan beberapa cara :

FORM TEKNIK 5 MENGAPA (5 why's)

MASALAH
Mengapa
Mengapa
Mengapa

FORM ANALISIS PERUBAHAN

Prosedur yang normal Prosedur yang dilakukan Apakah terdapat bukti
(SOP) saat insiden perubahan dalam proses?

FORM ANALISIS PENGHALANG

Apa penghalangpada Apakahpenghalangdilakuka Mengapa penghalang
masalah ini? n? gagal?
Apa dampaknya?

FISH BONE / ANALISIS TULANG IKAN

Adalah alat untuk menggmbarkan penyebab-penyebab suatu masalah secara rinci.

Diagram tersebut memfasilitasi proses identifikasi masalah sebagai langkah awal
untuk menentukan focus perbaikan, menggambarkan ide pengumpulan data, menggali
penyebab terjadinya masalah dan menganalisa masalah tersebut. Untuk pengisisan diagram
fish bone ini dilakukan dengan melihat faktor-faktor kontribut

Fish Bone / Analisis tulang ikan

FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN

DALAM INVESTIGASI INSIDEN KLINIS

1. FAKTOR KONTRIBUTOR EXTERNAL DILUAR RS KOMPONEN :

a. Regulator dan ekonomi
b. peraturan dan kebijakan DEPKES
c. Peraturan nasional
d. Hubungan dengan organisasi lain

2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI DAN MANAJEMEN

FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN DAN SUBKOMPONEN DALAM
INVESTIGASI INSIDEN KLINIS

1. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL DILUAR RUMAH SAKIT

Komponen
a. Regulator dan Ekonomi
b. Peraturan dan Kebijakan
Depkes
c. Peraturan Nasional
d. Hubungan dengan
Organisasi lain

2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI DAN MANAJEMEN

Komponen Subkomponen
Organisasi dan Manajemen a. Struktur Organisasi
b. Pengawasan
c. Jenjang Pengambilan Keputusan
a. Tujuan dan Misi
b. Penyusunan Fungsi Manajemen
Kebijakan, Standar dan Tujuan c. Kontrak Service
d. Sumber Keuangan
e. Pelayanan Informasi
f. Kebijakan diklat
g. Prosedur dan Kebijakan
h. Fasilitas dan Perlengkapan
i. Manajemen Risiko
j. Manajemen K3
k. Quality Improvement
Administrasi Sistem Administrasi
Budaya Keselamatan a. Attitude Kerja
b. Dukungan manajemen oleh seluruh staf
a. Ketersediaan
SDM b. Tingkat Pendidikan dan Keterampilan Staf
yang Berbeda
c. Beban Kerja yang optimal
Diklat Manajemen Training/Pelatihan/Refreshing

3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA

Komponen Subkomponen
Desain dan Bangunan a. Manajemen Pemeliharaan
b. Penilaian Ergonomik
c. Fungsionalitas
Lingkungan a. Housekeeping
b. Pengawasan Lingkungan Fisik
c. Perpindahan Pasien antar Ruangan
Perlengkapan a. Malfungsi Alat
b. Ketidaktersediaan
c. Manajemen Pemeliharaan
d. Fungsionalitas
e. Desain, Penggunaan & Maintenace Peralatan

4. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM

Komponen Subkomponen
Supervisi dan Konsultasi a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi
b. Cepat Tanggap
Konsistensi a. Kesamaan tugas antar profesi
b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat
Kepemimpinan dan Tanggung
Jawab a. Kepemimpinan Efektif
b. Uraian Tugas Jelas
Respon terhadap Insiden Dukungan peer group setelah insiden

5. FAKTOR KONTRIBUTOR : STAF

Komponen Subkomponen
Kompetensi a. Verifikasi Kualifikasi
b. Verifikasi Pengetahuan dan Keterampilan
Stressor Fisik dan Mental a. Motivasi
b. Stresor Mental: Efek Beban Kerja Beban Mental
c. Stresor Fisik: Efek Beban Kerja = Gangguan
Fisik

6. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS

Komponen Subkomponen
Ketersediaan SOP a. Prosedur Peninjauan dan Revisi SOP
b. Ketersediaan SOP
c. Kualitas Informasi
d. Prosedur Investigasi
Ketersediaan dan akurasi hasil
test a. Test Tidak Dilakukan
b. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test
Faktor Penunjang dalam a. Ketersediaan, penggunaan, dan reliabilitas
validasi alat medis b. Kalibrasi

Desain Tugas Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP

7. FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN

Komponen Subkomponen
Kondisi Penyakit yang kompleks, berat, multikomplikasi
Personal a. Kepribadian
b. Bahasa
c. Kondisi Sosial
d. Keluarga
 Mengetahui risiko yang berubungan dengan
Pengobatan pengobatan
Riwayat a. Riwayat Medis
b. Riwayat Kepribadian
c. Riwayat Emosi
Hubungan Staf dan Pasien Hubungan yang baik

8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI

Komponen Subkomponen
Komunikasi Verbal a. Komunikasi antar staf junior dan senior
b. Komunikasi antar Profesi
c. Komunikasi antar Staf dan Pasien
b. Komunikasi antar Unit Departemen
Komunikasi Tertulis Ketidaklengkapan Informasi
LANGKAH 7 : Menyusun Rencana Perbaikan Dengan Menggunakan Form
Rekomendasi Dan Rencana Tindakan

Faktor Tindak Tingkat Penanggu Waktu Sumber daya Bukti paraf

kontribut an rekomendasi ng yang penyelesaian
or (individu, tim, Jawab dibutuhkan
direktorat,
RS)

Menulis Laporan RCA :

Laporan dituliskan untuk mengkomunikasikan temuan-temuan, kesimpulan dan

rekomendasi hasil investigasi RCA. Laporan disusun oleh komite peningkatan mutu dan
keselamatan Pasien setelah semua solusi telah dipertimbangkan dan direkomendasikan
untuk tindakan koreaktif yang ditetapkan
B. FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)
Proses mengurangi resiko di rumah sakit mutiara Hati dilakukan paling sedikit sat kali
dalam setahun dan dibuat dokumentasinya, dengan menggunakan Failure Mode and Effect
Analysis (FMEA). Proses yang dipilih adalah proses dengan resiko tinggi.

a. PENGERTIAN FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)

Adalah suatu alat mutu untuk mengkaji suatu prosedur secara rinci dan mengenali
model-model adanya kegagalan/kesalahan dan mencari solusi dengan melakukan perubahan
desain/prosedur.
Adalah metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi
kegagalan sebelum terjadi. Hal tersebut dirancang untuk menyelamatnkan keselamatan
pasien.
Adalah proses proaktif, dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi.
Mengantisipasi kesalahan akan meminimalkan dampak buruk.
Kelebihan utama dari FMEA yaitu membuat pengguna dapat fokus pada proses
merancang ulang proses-proses yang memiliki potensial masalah untuk mencegah terjadinya
kegagalan di kemudian hari.

B. TAHAPAN FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)

 Langkah– langkah FMEA
1. Tentukan Topik proses FMEA.
2.Bentuk Tim
3. Gambarkan Alur Proses
4. Analisa Hazard Score
5. Tatalaksana dan Pengukuran Outcome
6. Standarisasi / redesign proses / design control
7. Analisa dan melakukan uji coba pada proses yang baru
8. Implementasi dan monitor proses yang baru
 Langkah 1 & 2
1. Pilih Proses yang berisiko tinggi terhadap Keselamatan Pasien dan bentuk Tim
2. Tim menyesuaikan Proses yang dipilih
3. Pilih Proses yang akan dianalisa
4. Tentukan salah satu Proses / Sub Proses bila proses nya kompleks
  Langkah 3A
Gambarkan alur Proses
Jelaskan tahapan – tahapan proses kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku di
Rumah Sakit.
Tahapan Proses isikan dalam kotak 1 , 2, 3, 4, 5, 6, dst
Pada Tahapan Proses dijelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur
yang berlaku dan jika proses terlalu kompleks, dapat memilih satu proses atau sub proses
untuk ditindak lanjuti
Kemudian masing – masing proses uraikan subprosesnya pada Tahapan Sub Proses pada
baris A, B, C, D, E. dst
1 2 3 4 5 6

Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub
Proses proses proses proses proses proses

A._______ A._______ A.________ A.________ A.________ A._________

B._______ B._______ B.________ B.________ B.________ B._________
C._______ C._______ C.________ C.________ C.________ C._________
D._______ D._______ D.________ D.________ D.________ D._________
E._______ E._______ E.________ E.________ E.________ E._________

 Langkah 3B
Gambarkan Alur Sub Proses
Jelaskan Sub Proses kegiatan yang dipilih untuk ditindak lanjuti, isikan pada kotak
A,B,C,D,E.
Masing – masing Sub Proses sampai Sub Proses terakhir dicari modus kegagalannya, isikan
pada baris 1, 2, 3, 4, 5
A B C D E
 Modus Modus Modus Modus Modus
Kegagalan kegagalan kegagalan kegagalan kegagalan
1. ________ 1. ________ 1. ________ 1.________ 1.________
2. ________ 2. ________ 2.________ 2.________ 2. ________
3. ________ 3. ________ 3.________ 3.________ 3. ________
4. ________ 4. ________ 4.________ 4.________ 4. ________

 Langkah 4
Analisa Hazard Score
Isikan masing – masing modus kegagalan dan effek analisisnya pada lembar kerja
1. Modus Kegagalan
Apa yang anda amati ketika kesalahan terjadi, masing – masing beri nilai pada nomor
selanjutnya
2. Akibat / Severity ( S)
Bagaimana dampak kesalahan pada pelanggan, beri nilai seberapa parah dampaknya
terhadap pelanggan
Nilai 1 = bila kesalahan tidak menimbulkan dampak / cidera pada pelayanan kesehatan
( perhatikan pada lembar Analisa Hazard Minor )
Nilai 5 = bila kegagalan dapat mempengaruhi proses pelayanan kesehatan tetapi
menimbulkan kerugian minor ( perhatikan pada lembar Analisa Hazard Moderat )
Nilai 7 =bila kegagalan menyebabkan kerugian yang lebih besar terhadap pasien
( perhatikan pada lembar Analisa Hazart Mayor )
Nilai 10 = bila kegagalan menimbulkan kematian atau kecacatan ( perhatikan pada lembar
Analisa Hazart Katastropik )

3. Potensial Penyebab / Occurrence ( O )

Yang paling memungkinkan penyebab terjadinya kesalahan – garis ini harus selalu terisi
dan seberapa sering penyebab atau kesalahan model ini terjadi ?
Nilai 1 = Hampir tidak pernah terjadi ( > 5 tahun )
Nilai 5 = Jarang ( dapat terjadi dalam >2 tahun sampai 5 tahun )
Nilai 7 = Kadang – kadang ( dapat terjadi beberapa kali dalam 1 sampai 2 tahun )
Nilai 10 = Hampir sering muncul dalam waktu yang relatif singkat (beberapa kali dalam 1
tahun)
 4. Pendeteksian / Detectability ( D )
Seberapa besar kemungkinan yang kita dapat untuk mendeteksi kesalahan atau
penyebabnya?
Nilai 1 = mudah dideteksi
Nilai 5 = agak susah dideteksi
Nilai 7 = susah dideteksi
Nilai 10 = tidak dapat dideteksi
5. RPN
Hasil perkalian S X O X D
6. Peringkat : untuk prioritas penyebab yang akan ditindak lanjuti pada langkah 5 berdasarkan
nilai tertinggi pada RPN ( Risk Priority Number )

PROCESS & FAILUR PROXIMAT EFFEC S O D RPN RANK ACTION

SUBPROCESS E MODE E CAUSES TS PLAN
ES

 Langkah 5
Tata Laksana dan Pengukuran Outcome
Lembar Kerja
Modus Potensi RPN Peringkat Tindak lanjut KPI PIC Dukungan
Kegagalan Penyebab Manajemen

 Langkah 6
Melakukan Standarisasi / redesign proses / design control, antara lain dengan :
1. Mengeliminasi risiko bila memungkinkan
2. Minimalkan risiko apabila tidak dapat dieliminasi

 Langkah 7
Analisa dan melakukan uji coba pada proses yang baru
1. Bila proses yang baru sudah selesai dibuat, perlu dilakukan proses FMEA yang baru untuk
 menguji apakah proses tersebut masih berpotensi menimbulkan kegagalan
2. Untuk Failure mode dengan high RPN, jangan lupa mencari banyak jalan untuk
mengeliminasi / meminimalkan risiko
 Langkah 8
Implementasi dan monitor proses yang baru. Ulangi beberapa waktu, sesudah beberapa failure
modedi-eliminasi
 BAB IV
DOKUMENTASI
 DAFTAR PUSTAKA

1. Failure Mode and Effect, Analysis in Health Care: Proactive Risk Reducation, JCI
3rd ED, 2010
2. MMR UGM, 2009, Bahan Kuliah Blok II, Magister Manajemen RS FK UGM,
Jogja
3. Herkutanto, 2013, Bahan Presentasi Workshop PMKP - Standar Akreditasi
RS
4. Materi KKP - RS PERSI