PENGKAJIAN ANC

Tgl. Pengkajian : Senin, 13 maret 2017 Puskesmas : Minasa Upa

Data umum klien :

1. Inisial klien : Ny. B
2. Usia : 26 tahun
3. Status perkawinan : Menikah
4. Pekerjaan : Dosen
5. Pendidikan Terakhir : S1

Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu (tidak ada riwayat kehamilan
sebelumnya)
Jenis Jenis Keadaan Bayi Masalah
No. Tahun Penolong
persalinan kelamin Waktu lahir kehamilan
1.
2.
3.
4.
5.
Pengalaman menyusui ekslusif: Berapa lama:

Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi : tidak ada masalah ginekologi
2. Riwayat KB : ibu tidak ada riwayat KB sebelumnya
Riwayat kehamilan saat ini
HPHT : 12-09-2016 Taksiran partus : 19-06-2017
BB sebelum hamil: 48 Kg TD sebelum hamil : 120/80 mmHg
TD BB/TB TFU Letak/presentasi DJJ Usia Keluhan Data
janin Gestasi lain
110/800 62 24 Kepala/Puka 132x/menit 27 keputihan LP :
mmHg Kg/152Cm Cm minggu 89
TBJ :
2.136

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetric : G1 P0 A0
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
BB : 62 Kg
TB : 152 cm
Tanda vital : Tekanan darah: 110/80 .mmHg Nadi : 86 x/menit
Suhu : 36,6oC Pernapasan : 24 x/menit
Kepala leher
Kepala : Tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan
Mata : sclera tidak ikterik, konjungtiva anemis, tidak ada edema
palpebra
Hidung : tidak ada rinhorea, tampak bersih
Mulut : tidak terdapat caries, tidak ada stomatitis
Telinga : pendengaran baik, tidak ada rinorhea
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe
Masalah khusus: tidak ada masalah
Dada
Jantung : ada pengembangan dada, perkusi bunyi pekak pada daerah
jantung
Paru : terdengar bunyi vesikuler, tidak ada nyeri tekan
Payudara : hyperpigmentasi pada areola mamae
Puting susu : putting susu terbentuk dan menonjol
Pengeluaran ASI: tidak ada ASI keluar
Masalah khusus: tidak ada masalah
Abdomen
Uterus
TFU : 24 cm kontraksi : ya/tidak
Leopold I : TFU 24 cm LP 95 TBJ 2136 gram
Leopold II : punggung kanan
Leopold III : kepala
Leopold IV : bagian kepala masuk PAP
Pigmetasi
Linea nigra : ada linea nigra pada perut ibu
Striae : terdapat striae pada perut ibu
Fungsi pencernaan : tidak ada masalah dalam pencernaan
- Masalah khusus : tidak ada masalah khusus

Perineum dan Genital

Vagina : varises; tidak
Keputihan : terdapat keputihan
Jenis/warna: berwarna bening keputihan, konsistensi : cair
hingga kental, Bau : tidak berbau
Hemorrhoid :tidak ada hemorrhoid
 Masalah khusus : keputihan terus menerus yang dialami Ibu semenjak
seminggu yang lalu. Keputihan berwarna bening
Ektremitas
Ekstremitas atas
Edema : tidak ada edema
Varises : tidak ada varises
Ekstremitas Bawah
Edema : terdapat edema tungkai kiri
Varises : tidak terdapat varises
Refleksi patella : +/- jika ada: +1/+2/+3
Masalah khusus : terdapat edema pada tungkai kiri. Tidak ada pitting
edema.
Eliminasi
Urin : kebiasaan BAK 8-10x/hari
Fekal : kebiasaan BAB 1x/hari
Masalah khusus: ibu mengatakan sering buang air kecil terutama pada
malam hari yang mempengaruhi tidurnya. Ibu
mengatakan sering terbangun pada malam hari karena
adanya sensani ingin berkemih.
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : mandiri
Latihan senam : tidak pernah
Masalah khusus : ibu mengatakan akhir-akhir ini merasa cepat lelah
dan merasa letih. Kelelahan dialami setelah
beraktivitas seperti menaiki tangga maupun
aktivitas kuliahnya.
Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi (frekuensi dan porsi makan jenis makanan) 3-4x/hari
(sayur, ikan, daging, nasi, buah-buahan)
Nafsu makan : baik/kurang/tidak ada
Asupan cairan : minum 6-7 gelas/hari, jenis : air putih dan susu promil
Masalah khusus : tidak ada masalah

Dukungan suami/keluarga terhadap kehamilan:

Ibu mengatakan suami sangat mendukungnya dan selalu memberikan semangat
kepadanya
Keadaan mental
Adaptasi psikologis: ibu mengatakan merasa khawatir dengan proses
melahirkannya nanti karena ini merupakan kehamilan
pertama baginya.
Penerimaan terhadap kehamilan : ibu merasa bahagia dengan kehamilannya
karena ini merupakan kehamilan yang
direncanakan.
Masalah khusus : ibu cemas terhadap kehamilan dan proses kelahirannya nanti.
Persiapan Persalinan
o Senam hamil
o Rencana tempat melahirkan
o Kesiapan biaya persalinan
o Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
o Kesiapan mental ibu dan keluarga
o Pengetahuan tentang tanda—tanda melahirkan, cara menangani nyeri,
proses persalinan
o Perawatan payudara
Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini :
Vitamin B kompleks
Obat nystatin
Hasil pemeriksaan penunjang:
Darah Rutin :
Hb : 11 g/dL
Sifilis
VCT Negatif (-)
DDR
Rangkuman hasil pengkajian
1. Terdapat keputihan berwarna benih keputihan, tidak berbau, tidak ada
gatal, keputihan sejak seminggu yang lalu.
2. Ibu sering terbangun di malam hari karena adanya sensasi ingin berkemih
3. Ibu mengatakan merasa cepat letih setelah beraktivitas ringan
4. Ibu khawatir dengan keadaannya saat ini karena ini merupakan kehamilan
pertamanya.
Analisa data
Data Masalah
Data subyektif : Keletihan
- Klien mengatakan merasa letih
setelah beraktivitas seperti
menaiki tangga dan aktivitas
kuliahnya.
- Klien mengatakan merasa lebih
cepat letih akhir-akhir ini
dibandingkan keadaannya pada
trimester pertama
- Klien mengatakan kebutuhan
istirahatnya tidak tercukupi
Data obyektif :
- Klien tampak kelelahan
- Klien tampak kurang berenergi
- Klien tidak mampu
mempertahankan aktivitas fisik
pada tingkat yang biasanya.
- HB : 11 gr/dl
Data subyektif : insomnia
- Klien mengatakan kesulitan
tidur pada malam hari karena
kesulitan dalam mencari posisi
tidur yang nyaman.s
- Klien mengatakan sering
terbangun pada malam hari
karena adanya sensasi ingin
berkemih.
Data obyektif :
- klien tampak kurang bergairah
- klien tampak letih
- tampak adanya kantong mata
- klien tampak beberapa kali
menguap
Factor risiko : Risiko infeksi
- klien mengalami keputihan
semenjak seminggu yang lalu
- kehamilan pada trimester kedua
- kurang pengetahuan untuk
menghindari pajanan pathogen
- HB : 11 gr/dL
Data subyektif : Defisiensi pengetahuan
- klien mengatakan mengalami
keputihan dan tidak tau cara
mengatasinya
- klien mengatakan kurang tahu
mengenai perawatan yang harus
dilakukan selama masa
kehamilan.
- Klien mengatakan bingung
dengan kondisinya saat ini
karena merasa cepat letih.
Data obyektif :
- klien tampak bingung
- Klien tampak ragu dalam
mengambil keputusan untuk
perawatannya selam kehamilan.
Data subyektif : Ansietas
- Klien mengatakan khawatir
dengan kehamilannya saat ini.
- Klien mengatakan merasa takut
karena ini merupakan kehamilan
pertamanya.
Data obyektif :
- Klien tampak gelisah saat
diperiksa
- Klien tampak gugup
- Kontak mata kurang
- Klien tampak tegang

Diagnosa keperawatan :
1. Keletihan b/d kehamilan
2. Insomnia b/d ketidaknyamanan fisik
3. Risiko infeksi
4. Defisiensi pengetahuan b/d kurang informasi
5. Ansietas b/d stressor
Intervensi keperawatan
NO. DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
1. Keletihan b/d Klien akan 1. Kaji status fisiologis yang
kehamilan menunjukkan tingkat menyebabkan kelelahan.
kelelahan yang 2. Tentukan jenis dan
dibuktikan oleh banyaknya aktivitas yang
indikator sbb : dibutuhkan untuk menjaga
1. Kelelahan kesehatan
berkurang 3. Monitor intake/asupan yang
2. Tidak ada dibutuhkan untuk menjaga
gangguan ketahanan
konsentrasi 4. Monitor sistem
3. Aktivitas sehari- kardiorespirasi pasien selama
hari tidak kegiatan
terganggu 5. Bantu pasien untuk
4. Kualitas tidur mengidentifikasi
dan istirahat tugas/kegiatan rumah yang
tercukupi bias dilakukan oleh keluarga
6. Bantu stimulasi lingkungan
untuk memfasilitasi relaksasi
7. Tingkatkan tirah
baring/pembatasan aktivitas
8. Anjurkan klien untuk
mengikuti senam kehamilan
secara rutin
2. Insomnia b/d Klien akan 1. Tentukan pola tidur/aktivitas
ketidaknyamanan memperlihatkan pola pasien
fisik tidur yang 2. Jelaskan pentingnya tidur
yang cukup selama
dibuktikan oleh
kehamilan
indicator sbb : 3. Monitor/catat pola tidur
1. Pola tidur tidak pasien dan jumlah jam tidur
terganggu 4. Kurangi stimulus lingkungan
2. Kualitas tidur (kebisingan, cahaya) untuk
cukup meningkatkan tidur
3. Tidur dari awal 5. Terapkan langkah-langkah
hingga habis di kenyamanan seperti pijat,
malam hari secara pemberian posisi yang
konsisten nyaman
4. Perasaan segar 6. Anjurkan pasien untuk tidur
setelah tidur di siang hari untuk memenuhi
5. Suhu ruangan kebutuhan tidur
yang membuat 7. Diskusikan dengan pasien
nyaman dan keluarga mengenai
teknik untuk meningkatkan
tidur.
3. Risiko infeksi Klien akan 1. Monitor adanya tanda dan
memperlihatkan gejala infeksi
control risiko : 2. Tingkatkan asupan nutrisi
proses infeksi yang yang sesuai
dibuktikan oleh 3. Ajarkan pasien dan keluarga
indicator sbb : tentang tanda dan gejala
1. Mencari infeksi dan kapan harus
informasi terkait melaporkannya kepada
control infeksi pemberi layanan kesehatan
2. Tidak ada tanda 4. Ajarkan pasien bagaimana
dan gejala infeksi cara menghindari infeksi
3. Suhu tubuh dalam 5. Kolaborasi pemberian
rentang normal antibiotik
(360-37,50C)
4. Mempertahankan
lingkungan yang
bersih
5. Melakukan
tindakan segera
untuk mengontrol
risiko
4. Defisiensi Klien akan 1. Tentukan kebutuhan belajar
pengetahuan b/d memperlihatkan pasien
kurang informasi pengetahuan: 2. Tentukan tingkat kemampuan
pasien untuk mempelajari
promosi kesehatan
informasi khusus
yang dibuktikan oleh 3. Berikan penyuluhan sesuai
indicator sebagai tingkat pemahaman pasien
berikut : 4. Anjurkan pasien bertanya dan
1. Mengetahui dan diskusi
mencari sumber 5. Beri informasi tentang
informasi yang sumber-sumber komunitas
yang dapat menolong pasien
dibutuhkan untuk
dalam mempertahankan
peningkatan program terapi
kesehatan. 6. Periksa keakuratan umpan
2. Perilaku yang balik untuk memastika bahwa
meningktakan pasien memahami program
kesehatan terapi dan informasi lainnya
3. Strategi yang relevan.
mengelola stress.
4. Strategi untuk
mengakses
pelayanan
kesehatan
5. Ansietas b/d Klien akan 1. Pengurangan kecemasan
stressor memperlihatkan a. Gunakan pendekatan
tingkat kecemasan yang tenang dan
meyakinkan
yang dibuktikan oleh
b. Berada disisi klien untuk
indicator sebagai meningkatkan rasa aman
berikut : dan mengurangi
1. Rasa cemas ketakutan
berkurang c. Bantu klien
2. Dapat mengidentifikasi situasi
mengambil yang memicu kecemasan
d. Dorong keluarga untuk
keputusan
mendampingi klien
3. Dapat e. Pertimbangkan
berkonsentrasi kemampuan pasien
4. Tekanan darah dalam mengambil
dalam rentang keputusan
normal (120/80 2. Peningkatan koping
mmHg) a. Bantu pasien dalam
memeriksa sumber-
sumber yang tersedia
untuk memenuhi tujuan-
tujuannya
b. Berikan penilaian
mengenai pemahaman
pasien tentang informai
yang didapat
c. Sediakan klien pilihan-
pilihan yang realistis
mengenai aspek
perawatan.
d. Evaluasi kemampuan
pasien dalam
pengambilan keputusan.