Insuficiencia cervical

Autor:
Vincenzo Berghella, MD
Editor de sección:
Charles J Lockwood, MD, MHCM
Editor Adjunto:
Vanessa A Barss, MD, FACOG

Divulgaciones del colaborador

Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y
nuestro proceso de revisión por pares está completo.
Revisión bibliográfica actual hasta: oct. 2017. | Este tema se actualizó por última
vez el 19 de julio de 2017.

INTRODUCCIÓN - Clásicamente, el término "insuficiencia cervical" se utilizó para

describir la dilatación cervical indolora que conduce a pérdidas recurrentes en el
segundo trimestre del embarazo / nacimientos de embarazos por lo demás
normales. Se pensaba que la debilidad estructural del tejido cervical causaba o
contribuía a estos resultados adversos. El término también se ha aplicado a mujeres
con una o dos pérdidas / nacimientos o en riesgo de pérdida / parto en el segundo
trimestre .

Aunque la debilidad cervical estructural es la fuente de algunas pérdidas / nacimientos

en el segundo trimestre , la mayoría son causadas por otros trastornos,
como inflamación / infección decidual , hemorragia o sobredistensión uterina. Estos
trastornos, que generalmente no son recurrentes, pueden iniciar cambios bioquímicos
en el cuello uterino que conducen a un acortamiento cervical prematuro y, a menudo, a
la pérdida del embarazo. (Ver "Patogénesis del nacimiento prematuro espontáneo" ).

FACTORES DE RIESGO - Las anomalías cervicales congénitas y adquiridas

aumentan el riesgo de insuficiencia cervical; los factores de riesgo adquiridos son más
comunes. Trauma cervical puede ocurrir durante el parto (espontáneo, forceps- o
asistido por vacío, por cesárea) [ 1 ], la rápida dilatación cervical mecánico antes de un
procedimiento ginecológico (por ejemplo, la evacuación uterina) [ 2-4 ], o el tratamiento
de la neoplasia intraepitelial cervical . Las anomalías congénitas incluyen trastornos
genéticos que afectan al colágeno (p. Ej., Síndrome de Ehlers-Danlos) [ 5-7],
anomalías uterinas [ 8,9 ], exposición al dietilestilbestrol (DES) en el útero [ 10 ] y
variación biológica.

●(Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de anomalías congénitas del

útero").
●(Ver "Resultados y seguimiento de individuos expuestos a dietilestilbestrol
(DES)" ).
 ●(Consulte "Evaluación del segundo trimestre de la longitud cervical para la
predicción del nacimiento prematuro espontáneo en gestaciones de gemelos
únicos", sección sobre "Diagnóstico del cuello uterino corto" ).
●(Consulte "Descripción general de la interrupción del embarazo", sección sobre
"Embarazos futuros" ).
●(Consulte "Neoplasia intraepitelial cervical: efectos reproductivos del
tratamiento" ).

RESULTADOS CLÍNICOS

Historial obstétrico pasado - El pasado historial obstétrico de las mujeres con

insuficiencia cervical se caracteriza por:

●Historial de pérdidas / partos durante el embarazo en el segundo trimestre ,

amenudo asociado con un parto breve
●Historial de partos progresivamente más temprano en embarazos sucesivos

Síntomas : las mujeres con insuficiencia cervical pueden ser asintomáticas o

presentar síntomas leves, como presión pélvica, calambres premenstruales o dolor de
espalda, y / o un cambio en el volumen, el color o la consistencia del flujo vaginal. El
volumen puede aumentar; el color puede cambiar de claro, blanco o amarillo claro a
rosado, tostado o manchado; y la consistencia puede volverse más delgada. Estos
síntomas pueden comenzar entre las 14 y 20 semanas de gestación y pueden
presentarse durante varios días o semanas antes del diagnóstico de insuficiencia
cervical.

Las contracciones son ausentes o leves.

El examen físico - El examen clínico inicial puede revelar un cuello uterino suave,
algo borrado, sin o con la dilatación mínima [ 11 ]. Las maniobras de provocación
como la presión suprapúbica o del fondo uterino o la maniobra de Valsalva pueden
revelar las membranas fetales en el canal o la vagina endocervical; esto es siempre un
hallazgo anormal. Tocodinamometría muestra contracciones poco frecuentes o no
frecuentes a intervalos irregulares.

La presentación clínica tardía se caracteriza por dilatación y borramiento avanzados

(p. Ej., Dilatación ≥4 cm y borrado ≥ 80 por ciento), manchado, membranas
prolapsadas groseramente no provocadas o rupturas de membranas, o contracciones
que parecen inadecuadas para explicar el borramiento y la dilatación avanzados.

Imágenes : el cuello uterino puede ser corto (por debajo del percentil 10 [25 mm]),
las membranas fetales pueden estar separadas y se pueden ver desechos (lodo) en el
líquido amniótico. Puede observarse una tasa rápida de disminución de la longitud
cervical a lo largo del tiempo [ 12 ] y acortamiento cervical antes de las 20 semanas
[ 13-15 ]. (Consulte "Evaluación del segundo trimestre de la longitud cervical para la
predicción del nacimiento prematuro espontáneo en gestaciones de gemelos únicos",
sección sobre "Técnica" ).
Laboratorio : la insuficiencia cervical no complicada no se asocia con anomalías de
laboratorio.

En algunos casos, la insuficiencia cervical es causada por, o conduce a, infección

intraamniótica subclínica, que se diagnostica mediante examen de laboratorio de
líquido amniótico. (Consulte "Infección intraamniótica (corioamnionitis clínica o triple
I)", sección sobre "Diagnóstico de infección intraamniótica" ).

La fibronectina fetal cervicovaginal (fFN) puede ser positiva. En mujeres asintomáticas,

la combinación de un cuello corto (≤25 mm) en el examen por ultrasonido y un
resultado positivo de fFN predice un mayor riesgo de parto prematuro, especialmente
en mujeres con un parto prematuro anterior, mientras que dos pruebas negativas son
tranquilizadoras (menos de 1 por ciento de probabilidad de parto prematuro en la
próxima semana o dos) [ 16-20 ]. No obtenemos fFN en mujeres embarazadas
asintomáticas ya que no hay intervención disponible que prevenga el trabajo de parto
prematuro en mujeres asintomáticas con fFN positivo.

DIAGNÓSTICO : Basamos el diagnóstico de insuficiencia cervical en factores

históricos clásicos o, preferiblemente, en una combinación de factores históricos y la
medición de la longitud del cuello uterino por ultrasonido transvaginal (TVU). El
examen físico solo es adecuado en mujeres con dilatación cervical avanzada.

●Diagnóstico de insuficiencia cervical basado en la historia: Hacemos un

diagnóstico de insuficiencia cervical basado en la historia en mujeres con ≥dos
pérdidas de embarazo consecutivas consecutivas en el segundo trimestre
asociadas con dilatación cervical temprana relativamente indolora o ≥ tres
embarazos pretérmino temprano (<34 semanas) en qué otras causas de pérdida
de embarazo o parto prematuro (p. ej., infección, hemorragia placentaria,
gestación múltiple, trabajo de parto prematuro) han sido excluidas. Los factores
de riesgo de insuficiencia cervical apoyan el diagnóstico. (Consulte "Factores de
riesgo" más arriba).
●Historia, ultrasonido y física diagnóstico de insuficiencia cervical basado
en un examen - Hacemos un diagnóstico de insuficiencia cervical en mujeres con
uno o dos derrotas anteriores en el segundo trimestre de embarazo o partos
prematuros y de cuello de útero longitud ≤25 mm en el examen TVU o cambios
avanzado de cuello uterino en el examen físico antes de las 24 semanas de
gestación. Los factores de riesgo de insuficiencia cervical apoyan el
diagnóstico. (Consulte "Factores de riesgo" más arriba).

El diagnóstico de insuficiencia cervical generalmente se limita a las gestaciones únicas

porque la patogénesis de la pérdida del embarazo en el segundo trimestre / parto
prematuro en gestaciones múltiples generalmente no está relacionada con un cuello
uterino debilitado. Además, trabajo de parto prematuro, infección, desprendimiento
prematuro de placenta, y sangrado placenta previa deben excluirse, ya que estos
trastornos podría ser responsable de la maduración cervical mediada bioquímicamente
que conduce a la pérdida del embarazo en el segundo trimestre o parto prematuro
independiente del estructural / anatómica debilidad cervical [ 21 ].
El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) define la insuficiencia
cervical como la incapacidad del cuello uterino para retener un embarazo en el
segundo trimestre en ausencia de contracciones clínicas, parto o ambos [ 22 ].

¿Se puede diagnosticar la insuficiencia cervical antes del embarazo? - El

diagnóstico de insuficiencia cervical no se puede realizar ni excluir en mujeres no
embarazadas mediante ninguna prueba. La evaluación de la función cervical con
dilatadores, globos o histeroscopia no es útil. El ultrasonido, la resonancia magnética
(MRI) o la histerosalpingografía pueden revelar una anomalía uterina, que es un factor
de riesgo de insuficiencia cervical, pero no es diagnóstica.

ENFOQUE DE ADMINISTRACIÓN : el siguiente enfoque de la gestión se aplica a las

mujeres con embarazos únicos. La cerclaje no está indicada en ningún embarazo
gemelar u otros embarazos múltiples, dado que el conjunto de pruebas no muestra
mejoría en el resultado del embarazo en comparación con los controles apropiados sin
cerclaje. (Consulte "Embarazo gemelar: problemas prenatales", sección sobre
"Intervenciones no probadas para prevenir o retrasar el trabajo de parto prematuro" ).

Mujeres con pérdidas previas de embarazo o partos prematuros

Candidatos para cerclaje indicado por la historia : sugerimos un cerclaje

transvaginal indicado por la historia a las 12 a 14 semanas para mujeres con un
diagnóstico de insuficiencia cervical basado en la historia, como dos o más pérdidas
de embarazo en el segundo trimestre asociadas con dilatación cervical indolora ( tabla
1) ) (Ver 'Diagnosis' arriba).

Una minoría de las pérdidas recurrentes en el segundo trimestre / partos prematurosse

debe principalmente, y tal vez exclusivamente, a la debilidad estructural del cuello
uterino adquirida habitualmente, y se puede tratar eficazmente con el apoyo estructural
de un cerclaje indicado por la historia. La evidencia anatómica, bioquímica y clínica de
los estudios observacionales y los ensayos aleatorizados respaldan consistentemente
este enfoque [ 23-26 ].

También tratamos a mujeres con nacimientos pretérmino temprano con caproato de

hidroxiprogesterona semanalmente de 16 a 36 semanas de gestación [ 27-
29 ]. Aunque los ensayos aleatorizados respaldan el beneficio del cerclaje indicado por
la historia (reducción del 25% en partos <33 semanas) [ 23 ] y el beneficio de
la suplementación con progesterona [ 27-29 ] en esta población, ningún ensayo
aleatorizado ha evaluado la eficacia del tratamiento combinado ( tanto el cerclaje
indicado por la historia como el caproato de hidroxiprogesterona). Un pequeño estudio
retrospectivo observó que la terapia de combinación (cerclaje e hidroxiprogesterona
caproato) fue más efectiva que el cerclaje solo para prevenir el parto <24 semanas,
pero no <28 o 37 semanas [ 30] Sin embargo, el número pequeño (n = 33) de partos
no iatrogénicos <24 semanas impide una conclusión clara sobre la eficacia de la
terapia combinada.

Candidatos para la vigilancia por ultrasonido y posible cerclaje indicado por

ultrasonido : la mayoría de las mujeres con sospecha de insuficiencia cervical no
cumplen los criterios para un diagnóstico de insuficiencia cervical basado en la historia
y, a su vez, un cerclaje indicado por historial (consulte "Diagnóstico" másarriba). Para
estas mujeres, todas con un parto prematuro espontáneo previo,
administramos profilaxis con hidroxiprogesterona caproato contra el parto prematuro,
monitoreamos la longitud cervical con ultrasonido transvaginal (TVU) por lo general a
partir de las 16 semanas (pero a veces antes) ( tabla 2 ) y aplicamos un cerclaje si la
longitud cervical es ≤25 mm antes de las 24 semanas [ 31 ]. Las siguientes líneas de
evidencia proporcionan la razón de este enfoque:

●En ensayos aleatorizados, la profilaxis con progesterona con caproato de

hidroxiprogesterona desde las 16 (óptima) hasta las 20 semanas de gestación en
mujeres con antecedentes de nacimiento prematuro espontáneo y hasta las 36
semanas redujo el riesgo de parto pretérmino
recurrente. (Consulte "Suplementación de progesterona para reducir el riesgo de
parto prematuro espontáneo" ).
● Lasmujeres con un cuello uterino corto en el examen TVU en el segundo
trimestre corren un mayor riesgo de parto prematuro
espontáneo. (Ver "Evaluación del segundo trimestre de la longitud cervical para la
predicción del nacimiento prematuro espontáneo en gestaciones únicas" ).
● Lacolocación de un cerclaje al identificar un cuello uterino corto (cerclaje
indicado por ultrasonido) es efectivo para reducir el parto prematuro [ 32 ], los
resultados del embarazo son comparables a aquellos con cerclaje indicado por la
historia [ 33 ] y evita el cerclaje en aproximadamente 60 por ciento de pacientes
con una historia sugestiva [ 33 ]. El beneficio del cerclaje indicado por ultrasonido
puede derivar de reforzar la fuerza cervical [ 34 ], evitar la exposición de las
membranas y la retención del tapón mucoso.
•En un metaanálisis de 2011 de ensayos aleatorios de mujeres con
gestación única y parto prematuro espontáneo y longitud cervical corta ≤25
mm antes de las 24 semanas, la colocación de un cerclaje indicado por
ultrasonido redujo la morbilidad y mortalidad neonatal total en más de un
tercio ( 15.6 versus 24.8 por ciento sin cerclaje; RR 0.64, IC 95% 0.45-0.91),
presumiblemente porque el cerclaje redujo la frecuencia de partos
prematuros en 30 por ciento (parto <35 semanas RR 0.70, IC 95% 0.55-0.89;
28.4 por ciento versus 41.3 por ciento en mujeres sin cerclaje) [ 32 ].
•En otro metaanálisis de 2011 de ensayos aleatorizados de mujeres con
gestaciones de gestación única y parto pretérmino anterior administrado
mediante (1) detección de longitud cervical con cerclaje para la longitud
cervical corta o (2) cerclaje indicado por la historia, ambos grupos
presentaron tasas similares de prematuridad nacimiento antes de las 37
semanas (31 versus 32 por ciento, RR 0.97, IC 95% 0.73-1.29), parto
prematuro antes de las 34 semanas (17 versus 23 por ciento, RR 0.76, IC
95% 0.48-1.20) y mortalidad perinatal (5 versus 3 porcentaje, RR 1.77, IC
95% 0.58-5.35) [ 33 ]. Solo el 42 por ciento de los pacientes en el grupo de
cribado de ultrasonido desarrolló una longitud cervical corta y recibió cerclaje
frente al 100 por ciento en el grupo indicado por la historia.
Por lo general, iniciamos el cribado de la longitud del cuello uterino en mujeres con
sospecha de insuficiencia cervical alrededor de las 14 semanas, pero puede
detectarse tan pronto como 12 semanas en mujeres con pérdidas tempranas del
segundo trimestre, pérdidas recurrentes en el segundo trimestre o una conización
anterior con bisturí frío ( tabla 2 ) [ 35 ]. En mujeres con un nacimiento prematuro
espontáneo previo de 28 a 36 semanas, iniciamos el examen a las 16 semanas. La
exploración ecográfica generalmente se repite cada dos semanas hasta 24 semanas,
siempre que la longitud cervical sea ≥ 30 mm y aumentada a semanal si la longitud
cervical es de 25 a 29 mm, con la expectativa de que los cambios cervicales
prematuros precedan al trabajo de parto pretérmino o rotura de membranas síntomas
de tres a seis semanas [ 36 ]. El cribado en serie fue eficaz en ensayos grandes de
esta población [13,34 ]. El examen TVU generalmente se interrumpe a las 24 semanas
de gestación, ya que el cerclaje rara vez se realiza después de este tiempo
[ 37 ]. (Ver "Evaluación del segundo trimestre de la longitud cervical para la predicción
del nacimiento prematuro espontáneo en gestaciones únicas" ).

Continuamos la administración intramuscular de suplementos de caproato de

hidroxiprogesterona hasta las 36 semanas, ya sea que se coloque o no un
cerclaje. Aunque la mayoría de los estudios no informaron una mejoría
estadísticamente significativa en el resultado del embarazo con la terapia combinada
[ 34,38,39 ], estos estudios son análisis retrospectivos y de poca potencia. Un análisis
post-hoc de datos de un ensayo aleatorizado observó que la tasa de partos pretérmino
tempranos tenía una tendencia más baja en mujeres que recibieron tanto caproato de
hidroxiprogesterona como cerclaje indicado por ultrasonido que en aquellos que
recibieron solo terapia (parto prematuro <28 semanas: ambas intervenciones : 9 por
ciento versus cerclaje solo: 17 por ciento y progesteronasolo: 15 por ciento; nacimiento
prematuro <32 semanas: ambas intervenciones: 17 por ciento versus cerclaje solo: 25
por ciento y progesterona sola: 21 por ciento) [ 40 ]. Como se discutió anteriormente,
un pequeño estudio retrospectivo observó que la terapia combinada (cerclaje e
hidroxiprogesterona caproato) fue más efectiva que el cerclaje solo para prevenir el
parto <24 semanas, pero no <28 o 37 semanas [ 30 ].

Ningún ensayo aleatorizado ha comparado directamente la progesterona vaginal ,

el caproato de hidroxiprogesterona intramuscular y el cerclaje cervical para la
prevención del parto prematuro en mujeres con cuello uterino sonográfico corto en el
medio trimestre, gestación única y parto prematuro anterior. Un metanálisis de
comparación indirecta concluyó que la progesterona vaginal y el cerclaje fueron
igualmente eficaces en la prevención del parto prematuro en esta población, pero los
grupos fueron probablemente heterogéneos y no comparables [ 41 ]. Con base en la
evidencia de las comparaciones directas en los ensayos aleatorizados discutidos
anteriormente, tratamos a las mujeres con un parto prematuro anterior con caproato de
hidroxiprogesterona intramuscular y luego realizamos cerclaje si la longitud del cuello
uterino es ≤25 mm. (Ver'Mujeres con pérdidas previas de embarazos o nacimientos
prematuros' más arriba).

Un enfoque alternativo es sustituir la progesterona vaginal por el caproato de

hidroxiprogesterona intramuscular en mujeres con antecedentes de nacimiento
prematuro que desarrollan un cuello uterino corto. Algunos médicos realizan una
amniocentesis para evaluar la infección subclínica antes de colocar un cerclaje en
mujeres con cuello uterino corto.

Mujeres sin parto prematuro previo, pero con factores de riesgo de insuficiencia
cervical : aunque estas mujeres pueden desarrollar insuficiencia cervical, es
necesario evaluar el curso y el resultado del embarazo antes de realizar este
diagnóstico. Realizamos una única medición de longitud cervical TVU a las 18 a 24
semanas en mujeres con gestaciones simples y sin parto prematuro anterior, pero con
factores de riesgo de insuficiencia cervical ( tabla 2 ), y tratamos a aquellos con cuello
uterino corto (≤25 mm) con progesterona vaginal suplementación [ 42] La
administración de progesterona vaginal a mujeres con cuello uterino corto reduce la
tasa de partos prematuros espontáneos y la morbilidad y mortalidad neonatal
combinada y parece ser rentable. La evidencia que respalda este enfoque se revisa
por separado. (Consulte "Evaluación del segundo trimestre de la longitud cervical para
la predicción del nacimiento prematuro espontáneo en gestaciones únicas", sección
sobre "Abordaje de la detección e intervención de la longitud del cuello
uterino" y "Suplementación de progesterona para reducir el riesgo de parto prematuro
espontáneo", sección sobre "Corto" cuello uterino en el embarazo actual ' ).

Si la paciente da a luz prematura, los embarazos posteriores se tratan como se

describe anteriormente (consulte "Mujeres con pérdidas previas del embarazo o partos
prematuros" más arriba), y pueden justificar un cerclaje indicado por ultrasonido si la
longitud del cuello uterino es ≤25 mm. Si da a luz a término, nuevamente realizaremos
una única medición de la longitud del cuello uterino entre las 18 y 24 semanas y
aplicaremos progesterona vaginal si el cuello uterino es corto.

El examen físico revela un cuello uterino dilatado y membranas visibles antes de

las 24 semanas . En raras ocasiones, una mujer presenta antes de las 24 semanas
con síntomas mínimos o ningún síntoma y el examen físico revela un cuello uterino
dilatado. Ocasionalmente, tales hallazgos siguen la identificación de una longitud
cervical muy corta (p. Ej., <5 mm) en el examen de TVU.

Consideramos que el cerclaje indicado por el examen físico es una opción razonable
para estas mujeres, en ausencia de infección evidente, parto, ruptura de membranas o
hemorragia significativa (p. Ej., Abrupción), ya que estas condiciones probablemente
harían inevitable el parto en horas o días. Otras opciones incluyen el manejo
expectante y, cuando sea legal, la interrupción del embarazo. En una revisión
sistemática que incluye un pequeño ensayo aleatorizado, dos estudios prospectivos de
cohortes y siete estudios de cohorte retrospectivos, la colocación de un "cerclaje de
examen físico" (también llamado "cerclaje de rescate" o "cerclaje de
emergencia").43 ]. La edad media en el momento del diagnóstico en los grupos con
cerclaje y manejo expectante fue de 21.7 y 22.8 semanas de gestación,
respectivamente; el tiempo promedio para la entrega fue de 57 y 19 días,
respectivamente; y la edad gestacional media al momento del parto fue de 30.6 y 25.2
semanas, respectivamente. Aunque estos datos en gran parte observacionales son
evidencia de baja calidad, el análisis es la mejor evidencia disponible para informar la
toma de decisiones en este contexto.

Realizamos una amniocentesis para buscar una infección subclínica cuando el cuello
uterino está dilatado ≥2 cm y caso por caso cuando los hallazgos ecográficos son
consistentes con la inflamación (p. Ej., Restos en el líquido amniótico ["lodo"] ( imagen
1 )) o cuando las membranas son visibles y están expuestas en el orificio externo, ya
que las membranas prolapsadas se asocian con un pronóstico perinatal deficiente
[ 44 ]. No realizamos cerclaje si encontramos evidencia de infección subclínica, ya que
estos embarazos tienen un mayor riesgo de parto prematuro y otras complicaciones
del embarazo [ 45-48 ]. (Ver "Infección intraamniótica (corioamnionitis clínica o triple
I)", sección sobre "Evaluación del líquido amniótico"y"Evaluación del segundo trimestre
de la longitud cervical para la predicción del nacimiento prematuro espontáneo en
gestaciones únicas" ).

Resultado exitoso previo después del cerclaje : sugerimos el cribado de longitud

cervical de TVU en embarazos futuros para mujeres que recibieron un cerclaje
indicado por ultrasonido en un embarazo anterior y tuvieron un resultado exitoso (parto
después de 34 semanas). El riesgo de parto prematuro en futuros embarazos no
justifica la colocación rutinaria de un cerclaje [ 49 ], pero si la vigilancia con ultrasonido
muestra un cuello uterino corto en un embarazo posterior, colocamos otro cerclaje. En
un estudio, solo el 50 por ciento de las mujeres con antecedentes de cerclaje indicado
por ultrasonido requirieron otro cerclaje indicado por ultrasonido en el embarazo
subsiguiente, y sus resultados fueron similares a los que se sometieron a cerclaje
planeado en el embarazo posterior [ 50 ].

El resultado exitoso del embarazo después del cerclaje indicado por ultrasonido no
establece un diagnóstico de insuficiencia cervical ya que una proporción sustancial de
embarazos con borramiento cervical prematuro tienen buenos resultados en el
embarazo índice y futuros embarazos en ausencia de intervención quirúrgica. Esto es
particularmente cierto en mujeres que, después de quitar el cerclaje a las 36 a 37
semanas, no entran en trabajo de parto en las próximas dos semanas.

Antes resultado infructuosos después transvaginal cerclaje - cerclaje

transabdominal puede tener éxito en las mujeres que dan a luz muy prematuros a
pesar de la colocación de un cerclaje transvaginal. (Ver "Cerclaje cervical
transabdominal" ).

OTRAS INTERVENCIONES

Pesario : los pesarios vaginales están diseñados para alterar el eje del canal cervical
y desplazar el peso del contenido uterino del cuello uterino. Al cambiar el ángulo del
cuello uterino en relación con el útero, el pesario también obstruye el orificio interno y,
por lo tanto, puede proporcionar protección contra la infección ascendente.

No prescribimos pesarios para mujeres con cuello uterino corto. El conjunto de

pruebas no respalda el uso de un pesario para prolongar la gestación o mejorar el
resultado neonatal. En un metaanálisis de 2017 que evaluó la efectividad del pesario
cervical de Arabin para prevenir el nacimiento prematuro espontáneo (SPTB) en
gestaciones únicas con longitud cervical del segundo trimestre ≤25 mm (3 ensayos, n
= 1420), el uso del pesario no evitó SPTB <37, <34, <32 y <28 semanas en
comparación con ningún pesario, y no se observaron diferencias en la media de GA al
momento del parto, incidencia de ruptura prematura de membranas, tasa de cesárea o
resultados neonatales [ 51 ]. Se justifica un estudio adicional y puede aclarar si los
subgrupos específicos pueden beneficiarse.

Indometacina : una revisión de datos de tres ensayos de cerclaje aleatorio encontró

que el tratamiento con indometacina para mujeres asintomáticas con cuello uterino
corto (≤ 25 mm) de 14 a 27 semanas que no recibieron cerclaje no redujo los partos
prematuros espontáneos <35 semanas, pero apareció para reducir los partos
prematuros <24 semanas [ 52 ]. Se necesita más investigación que incluya un mayor
número de embarazos y un diseño de ensayo aleatorizado para aclarar aún más la
efectividad, así como los riesgos, de esta terapia.

Antibióticos : no hay pruebas suficientes para recomendar los antibióticos en

mujeres con insuficiencia cervical, en base a antecedentes obstétricos deficientes,
ecografía transvaginal corta (TVU) de longitud cervical o cuello uterino dilatado en el
examen físico.

Intervenciones de estilo de vida : los médicos deben considerar la evidencia

disponible y las circunstancias individuales del paciente al hacer recomendaciones de
estilo de vida, ya que existen efectos secundarios sociales, psicológicos, financieros y
médicos asociados con estas intervenciones. Las intervenciones de estilo de vida
(cese de trabajo y ejercicio, abstinencia del coito, reposo en cama /actividad limitada )
no han sido adecuadamente evaluadas por estudios bien diseñados. Aunque el coito
no es un factor de riesgo para el inicio del parto en mujeres a término programadas
para inducción [ 53 ], existen datos inadecuados sobre la seguridad del coito en
mujeres con riesgo de parto prematuro debido a parto pretérmino o prematuridad
cervical pretérmino [ 54] En nuestra práctica, aconsejamos a las mujeres con un parto
prematuro anterior y un cuello uterino corto para evitar el coito.

RESUMEN Y RECOMENDACIONES - El siguiente algoritmo resume el enfoque del

autor ( algoritmo 1 ).

●La insuficiencia cervical describe una supuesta debilidad física del tejido cervical
que causa o contribuye al parto prematuro de un embarazo por lo demás
saludable, generalmente en el segundo trimestre. (Ver 'Introducción' arriba).
●La insuficiencia cervical puede ser congénita o adquirida. Las mujeres en riesgo
incluyen aquellas con antecedentes de trauma cervical, trastornos del colágeno o
anomalías congénitas del útero / cuello uterino . (Consulte "Factores de riesgo"
más arriba).
●El diagnóstico de insuficiencia cervical se basa en factores históricos o en una
combinación de factores históricos y la medición de la longitud del cuello uterino
por ultrasonido transvaginal (TVU). (Ver 'Diagnosis' arriba).
 •Diagnóstico de insuficiencia cervical basado en la historia: Hacemos un
diagnóstico de insuficiencia cervical basado en la historia en mujeres con
≥dos pérdidas de embarazo consecutivas consecutivas en el segundo
trimestre asociadas con dilatación cervical temprana relativamente
indolora o ≥ tres embarazos pretérmino temprano (<34 semanas) en qué
otras causas de pérdida de embarazo o parto prematuro (p. ej., infección,
hemorragia placentaria, gestación múltiple, trabajo de parto prematuro) han
sido excluidas. Los factores de riesgo de insuficiencia cervical apoyan el
diagnóstico. (Consulte "Factores de riesgo" más arriba).
•Historial, ultrasonido y diagnóstico de insuficiencia cervical basado en
el examen físico : realizamos un diagnóstico de insuficiencia cervical en
mujeres con una o dos pérdidas previas del embarazo en el segundo
trimestre o partos prematuros y longitud cervical ≤25 mm en el examen TVU
o cambios cervicales avanzados en el examen físico antes de las 24
semanas de gestación. Los factores de riesgo de insuficiencia cervical
apoyan el diagnóstico. (Consulte "Factores de riesgo" más arriba).

Mujeres con embarazos únicos

●Para las mujeres con diagnóstico de insuficiencia cervical basado en la historia

(p. Ej., Dos o más pérdidas en el segundo trimestre asociadas con dilatación
indolora), se recomienda cerclaje indicado por historia en lugar de monitorización
por ultrasonido de la longitud cervical ( Grado 1B ). (Ver 'Candidatos para el
cerclaje indicado por la historia' más arriba).
●Recomendamos la administración de suplementos de progesterona en mujeres
con antecedentes de nacimiento prematuro espontáneo ( Grado
1B ). (Consulte "Suplementación de progesterona para reducir el riesgo de parto
prematuro espontáneo" ).
●Para las mujeres con sospecha de cervicouterino que no cumplen con los
criterios de cerclaje indicado por la historia, la vigilancia ecográfica debe iniciarse
temprano en el embarazo (p. Ej., De 14 a 16 semanas). Sugerimos cerclaje para
las mujeres que desarrollan un cuello uterino corto (≤ 25 mm) antes de las 24
semanas ( Grado 2B ) (consulte "Candidatos para la vigilancia por ultrasonido y
posible cerclaje indicado por ultrasonido" más arriba). Sugerimos no colocar un
pesario ( Grado 2C ). (Consulte "Suplementos de progesterona para reducir el
riesgo de parto prematuro espontáneo", sección sobre "Cuello corto en el
embarazo actual" y "Pesario" más arriba).
●Para las mujeres con un cuello uterino muy dilatado y membranas visibles en el
examen digital a <24 semanas y sin trabajo de parto o signos de infección,
sugerimos un cerclaje indicado por el examen físico en lugar del manejo
expectante ( Grado 2C ). (Consulte "El examen físico revela un cuello uterino
dilatado y membranas visibles antes de las 24 semanas" anteriores).

Mujeres con gestaciones múltiples

●Para las mujeres con embarazos múltiples gemelares o de orden superior,

sugerimos evitar el cerclaje ( Grado 2C ). (Consulte "Embarazo gemelar:
 problemas prenatales", sección sobre "Intervenciones no probadas para prevenir
o retrasar el trabajo de parto prematuro" ).

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REFERENCIAS

1. Vyas NA, Vink JS, Ghidini A, y col. Factores de riesgo de insuficiencia cervical
después del parto a término. Am J Obstet Gynecol 2006; 195: 787.
2. Johnstone FD, Beard RJ, Boyd IE, McCarthy TG. Diámetro cervical después de la
terminación de la succión del embarazo. Br Med J 1976; 1:68.
3. Shah PS, Zao J, Grupo de Síntesis del Conocimiento de Determinantes de partos
prematuros / BPN. La interrupción inducida del embarazo y el bajo peso al nacer y el
parto prematuro: una revisión sistemática y metanálisis. BJOG 2009; 116: 1425.
4. Saccone G, Perriera L, Berghella V. Evacuación uterina previa del embarazo como
factor de riesgo independiente para el parto prematuro: una revisión sistemática y
metaanálisis. Am J Obstet Gynecol 2016; 214: 572.
5. Iwahashi M, Muragaki Y, Ooshima A, Umesaki N. Disminución de la expresión de
colágeno tipo I en el cuello uterino humano durante el embarazo. J Clin Endocrinol
Metab 2003; 88: 2231.
6. Warren JE, Silver RM, Dalton J, y col. Colágeno 1Alpha1 y polimorfismos del factor de
crecimiento transformante beta en mujeres con insuficiencia cervical. Obstet Gynecol
2007; 110: 619.
7. Leduc L, Wasserstrum N. Tratamiento exitoso con el pesario Smith-Hodge de
incompetencia cervical debido a tejido conectivo defectuoso en el síndrome de Ehlers-
Danlos. Am J Perinatol 1992; 9:25.
8. Rackow BW, Arici A. Rendimiento reproductivo de mujeres con anomalías de
Müller. Curr Opin Obstet Gynecol 2007; 19: 229.
9. Chan YY, Jayaprakasan K, Tan A, et al. Resultados reproductivos en mujeres con
anomalías uterinas congénitas: una revisión sistemática. Ultrasonido Obstet Gynecol
2011; 38: 371.
10. Kaufman RH, Adam E, Hatch EE, y col. Continuación del seguimiento de los
resultados del embarazo en la descendencia expuesta a dietilestilbestrol. Obstet
Gynecol 2000; 96: 483.
11. Oláh KS, Gee H. Prevención del parto prematuro: ¿podemos permitirnos seguir
ignorando el cuello uterino? Br J Obstet Gynaecol 1992; 99: 278.
12. Guzman ER, Mellon C, Vintzileos AM, y col. Evaluación longitudinal de la longitud del
canal endocervical entre las semanas 15 y 24 de gestación en mujeres con riesgo de
pérdida de embarazo o parto prematuro. Obstet Gynecol 1998; 92:31.
13. Owen J, Yost N, Berghella V, y col. Ecografía endovaginal en el medio trimestre en
mujeres con alto riesgo de parto prematuro espontáneo. JAMA 2001; 286: 1340.
14. Macdonald R, Smith P, Vyas S. incompetencia cervical: el uso de la ecografía
transvaginal para proporcionar un diagnóstico objetivo. Ultrasonido Obstet Gynecol
2001; 18: 211.
15. Andrews WW, Copper R, Hauth JC, y col. Ultrasonido cervical del segundo trimestre:
asociaciones con mayor riesgo de parto espontáneo temprano recurrente. Obstet
Gynecol 2000; 95: 222.
16. Goldenberg RL, Iams JD, Mercer BM, y col. El estudio de predicción de pretérmino: el
valor de los factores de riesgo nuevos frente a los estándar