Вы находитесь на странице: 1из 8

ARTRITIS SEPTICA: APROPÓSITO DE UN CASO

SEPTIC ARTHRITIS: APROPUSE OF A CASE

Portales- Uracoy Adelaida1, Flores-Padilla Rubi2

RESUMEN ABSTRACT

La artritis séptica, artritis infecciosa es la inflamación de una Septic arthritis, infectious arthritis is the inflammation of a joint
articulación debido a una infección bacteriana o viral que se due to a bacterial or viral infection that is manifested by severe
manifiesta por dolor intenso , enrojecimiento, hinchazón y pain, redness, swelling and local temperature increase, in rare
aumento de temperatura local, en casos raros la artritis se puede cases the arthritis can be due to an infection by parasites or
deber a una infección por parásitos u hongos. La rápida fungi. The rapid articular destruction that it produces conditions
destrucción articular que produce condiciona el deterioro de la the deterioration of the joint function and a remarkable
función articular y una notable morbimortalidad, que obligan a morbidity and mortality, which force to consider it a true
considerarla una verdadera urgencia médica. medical emergency.

Realizamos la presentación del caso clínico de una paciente del We present the clinical case of a patient of the "Plan 3000"
Hospital “Plan 3000” que acudió a nuestro nosocomio después Hospital who came to our hospital after self-medication with
de automedicarse con analgésicos por periodo no determinado analgesics for an undetermined period of time, who was
de tiempo, a quien se le diagnostico artritis séptica en rodilla diagnosed with septic arthritis in the left knee with a history of
izquierda con antecedentes de Diabetes Mellitus tipo II. Type II Diabetes Mellitus.

Se presenta el caso para resaltar la importancia del diagnóstico y The case is presented to highlight the importance of diagnosis
el correcto tratamiento ya que la artritis no provoca diabetes ni and correct treatment since arthritis does not cause diabetes or
la diabetes ocasiona artritis, sin embargo se ha observado que el diabetes causes arthritis, however it has been observed that
tomar corticosteroides interfiere con el metabolismo de la taking corticosteroids interferes with the metabolism of glucose
glucosa y podría originar diabetes. and could cause diabetes.

PALABRAS CLAVES: KEYWORDS:

Artritis séptica, artritis infecciosa. Septic arthritis, infectious arthritis.

Médico Internista Hospital Municipal del Plan 3000 Santa Cruz-


Bolivia.

Estudiante de tercer año de la, Facultad de Medicina –Universidad


Autónoma Gabriel Rene Moreno. Santa Cruz-Bolivia.
C onsiste en la invasión bacteriana directa del
espacio articular. Es una emergencia médica, ya
que conduce a una rápida destrucción de la
articulación y compromete la sobrevida del
paciente si el diagnóstico y tratamiento no son
Son monoarticulares en el 80% de los casos, es decir se
presentan como monoartritis aguda. El paciente desarrolla en
forma abrupta aumento de volumen de una articulación con
intenso dolor y calor local.

La articulación más frecuentemente comprometida es la


oportunos.(3) La mortalidad de la artritis séptica es de 9%. En
rodilla. La cadera es sitio frecuente en niños. Sin embargo se
pacientes con artritis reumatoide (AR) aumenta al 25%,
puede comprometer cualquier articulación (muñecas, tobillos,
además 1/3 sufre deterioro funcional importante de la hombro, esternoclaviculares, entre otras).
articulación con necesidad de cirugía posterior como
reemplazo articular (1, 9, 10, 15). Son poliarticulares en el 20%. En general son pacientes con
enfermedad debilitante preexistente (ej. diabetes mellitus) o
La llegada de la bacteria a la membrana sinovial puede enfermedad articular (ej. artritis reumatoide).(3)
ocurrir a través de distintas rutas:
Pueden padecerla personas de cualquier edad, sobre todo los
 Vía hematógena: es la forma más frecuente de artritis adultos y adultos mayores con enfermedad articular previa.
séptica. En esta se produce una bacteriemia secundaria a En la mayoría de los casos se trata de una monoartritis.
focos primarios de infección que pueden ser cutáneos, Cualquier articulación puede ser afectada, especialmente las
dentales, respiratorios, urinarios, endocarditis. En algunos de miembros inferiores (rodilla 50%). En 10 a 20 % de los
casos no se encuentra foco primario.
casos son poliartritis, las que ocurren generalmente en
 Diseminación desde un foco de osteomielitis de la pacientes con enfermedad sistémica, particularmente artritis
metáfisis o epífisis, (mecanismo importante en los niños). reumatoidea.
Habitualmente se inicia en forma brusca con dolor
 Diseminación de infección de partes blandas permanente, tumefacción articular, limitación severa de
periarticulares: bursitis. movimientos activos y pasivos, a veces hay derrame articular.
Se acompaña de fiebre y compromiso delestado general.
 Inoculación directa: artrocentesis, cirugía, trauma. Ocasionalmente es indolente en pacientes con enfermedad
reumática preexistente, inmunocomprometidos o con sepsis
En el sinovio las bacterias se multiplican, hay migración de grave. En ocasiones el foco de origen es evidente, pero otras
polimorfonucleares (PMN), fagocitosis de bacterias por PMN
veces es necesario realizar una búsqueda minuciosa.
y sinoviocitos, aumento del flujo sanguíneo, proliferación de
la membrana sinovial, liberación de enzimas proteolíticas Es importante interrogar acerca de los factores
(metaloproteinasas), y citoquinas proinflamatorias como predisponentes:
Interleukina 1 (IL1), y factor de necrosis tumoral (TNFa). a) enfermedad sistémica (diabetes, alcoholismo,
Finalmente hay exudación de PMN al espacio articular, lo malnutrición, uso de drogas recreativas, artritis reumatoidea,
que determina la presencia de derrame articular purulento con hipogammaglobulinemia, cáncer, terapia inmunodepresora,
aumento de la presión de la cavidad articular. Todo ello otras infecciones como VIH, tuberculosis)
determina en pocas horas la degradación del cartílago b) factores locales: artropatía degenerativa o inflamatoria,
articular y eventual pérdida de la integridad articular (4,9). traumatismos previos
El Staphylococcus spp. Es el microorganismo causal más
frecuente. En general es la causa de artritis bacteriana en ETIOLOGIA DE LAS ARTRITIS INFECCIOSAS
poblaciones sin patología articular preexistente entre el 37 al
Tabla 1. Afectación mono u oligoarticular.
56%, en ancianos entre 43 y 64%, en pacientes con artritis
reumatoide (AR) y diabéticos aumenta al 80%, y en pacientes
con prótesis articulares 75 a 90%.(5, 9,13). AGENTES AGUDA CRONICA
VIRUS Rubeola,Urleano, Parvovirus B19. V
El segundo microorganismo más frecuente es el Parvovirus B19.v. de de Hepatitis B y C
Streptococcus (15 a 30%), por lo tanto las cocáceas G (+) son Hepatitis B y C
responsables del 50 al 90% de las artritis sépticas. Los bacilos BACTERIAS Staphyloccocus Mycobacterium
G (-) son causa en el 7 a 26 % y los anaerobios en un 1% (5, Y HONGOS aureus, Neisseria spp, tuberculosis,
13)
. Streptobacilus Mycobacterium
nomiliformis, leprae, hongos.
Sin embargo, virtualmente cualquier microorganismo es Trepoonema pallidum
capaz de producir artritis bacteriana, además existen ciertas
condiciones que se asocian a determinadas bacterias.
Tabla 2. Afectación poliarticular.
Artroscopía. Permite visualizar directamente la sinovial,
EDAD Y AGUDA CRONICA extraer líquido, hacer biopsia para cultivo y estudio
SITUACION DEL histológico; debridar y hacer un lavado articular más
PACIENTE completo.
Menor de 60 años Staphylococcus Micobaterium
Aureus, tuberculosis, Imagenología
Streptococcus Brucella spp,
spp, Neisseria otras Radiografía convencional de las articulaciones afectadas
gonorrhoeae, micobaterias, (frente y perfil) y de las controlaterales. Se realiza
otras bacterias. hongos. precozmente para conocer el estado inicial de las mismas
Mayor de 60 de Staphylococcus Mycobacterium y para buscar si existe un foco contiguo. Los cambios
años, aureus, bacilos spp, Nocardia radiológicos producidos en la artritis infecciosa demoran
inmunodeprimidos, gram spp, Candida semanas en constituirse. Los primeros hallazgos son:
paciente con negativos, spp, tumefacción de partes blandas y desmineralización
protesis articular. Staphylococcus mycoplasma regional, durante la primera semana. El
coagulasa spp pinzamientoarticular y las erosiones se detectan entre los
negativo, días 7 y 14, aunque la rapidez en constituirse las lesiones
Streptococcus radiológicas se relaciona con la virulencia del
spp, anaerobios microorganismo..

.Tratamiento antibiotico empirico inicial Centellograma óseo ofrece imágenes más precozmente,
a) Clínica: el diagnóstico de artritis es fácil, pero la pero es inespecífico y no proporciona la etiología. Es útil
clínica suele aportar pocos elementos en relación a la para detectar otros focos lesionales articulares u óseos.
etiología. El diagnóstico etiológico generalmente es difícil
y tardío. Cuando hay derrame articular la punción es útil y
necesaria para estudiar el líquido sinovial. La TAC y sobretodo la RNM apoyan el diagnóstico en
forma más precoz, además permiten orientar una punción
b) Paraclínica: dirigida. Son de especial utilidad cuando hay difícultades
Estudios microbiológicos: la encuesta bacteriológica es para la evaluación clínica o para determinadas
de fundamental importancia: localizaciones de la afección (cadera, hombro,
 líquido sinovial. Interesa estudio directo con articulación esternoclavicular y sacroilíaca).
tinción de Gram, cultivos en medios apropiados
y técnicas de PCR Clínica de infecciones articulares y óseas.
 hemocultivos (2). Pueden ser positivos en 50%
 del probable foco de origen. Si no hay Tabla 2. Klippel y Dieppel
orientación de foco se realiza: exudados nasal y
faríngeo y urocultivo.
Citoquímico del líquido sinovial: Los elementos que Entidades Fiebre Signos Limitacion
tienen valor para catalogarlo como inflamatorio son: inflamatorios funcional
 aspecto turbio, Artritis + + +/++
 viscosidad disminuida, septica
 leucocitos > 50.000/mm3 con predominio de Infeccion +/++ -/+ -/+
PMN (es sugestivo de artritis séptica). En protesis
pacientes inmunodeprimidos le leucocitosis suele Bursitis +/++ +/++ -/+
ser menor. septica
 glucosa descendida, Osteomelitis + +/++ +/++
 proteinas aumentadas aguda
 ausencia de cristales Osteomelitis -/++ -/++ -/++
Reactantes de fase aguda: cronica
 Hemograma con leucocitosis Osteitis -/+ -/+ -/+
 VES Espondilitis -/+ -/+ -/+
 PCR (proteina C reactiva)
 PEF (proteinograma electroforético) REF: - AUSENTE, + LEVE, ++ SEVERA.
 Fibrinemia
DIAGNOSITICO DIFERENCIAL Seleccionar aquellos antibióticos que sean:
 Activos frente al germen conocido o
Debe hacerse con otras artritis: Artritis infecciosas de sospechado en base al Gram del líquido articular,
otras etiologías (virus, micobacterias), artritis foco de origen, frecuencia, edad del paciente y/o
microcristalinas (gota, condrocalcinosis), artritis grupo de riesgo al que pertenece
reumatoidea, síndrome de Reiter, empuje de artrosis,  Capaces de penetrar y alcanzar
artitis traumática y hemorrágica aguda. concentraciones terapéuticas en el foco. La difusión de
los antibióticos en el líquido sinovial suele ser buena y las
Situaciones especiales: concentraciones sinoviales son próximas a las tasas
séricas. Sin embargo la difusión disminuye al retroceder
la inflamación y hay factores locales que pueden
Artritis gonocócica
disminuir la actividad de los antibióticos (pH ácido,
Se observa en adultos jóvenes, se caracteriza por
anaerobiosis y tabicamientos)
artralgias o artritis migratrices, pero puede expresarse
como mono u oligoartritis en pacientes con compromiso
del estado general. Los microorganismos puede
El plan antibiótico inicial habitualmente asocia un
localizarse en articulaciones sanas o alteradas (80%) por
betalactámico con un aminoglucósido. La biterapia
traumatismos, cirugía, etc. El gonococo puede aislarse de
puede ser reemplazada por una monoterapia luego de
los hemocultivos, líquido sinovial y lesiones cutáneas
conocer que el germen es sensible al antibiótico
coexistentes. Los exudados rectal, uretral y faríngeo
principal (ejemplo: betalactámico)
pueden ser positivos. Durante el tratamiento puede
Si la infección fue adquirida en el hospital, hay que
manifestarse una artritis post-infecciosa con derrame
considerar la epidemiología local, para iniciar
inflamatorio pero estéril. Es importante buscar otras ETS.
empíricamente con los antibióticos que sean activos frente
Hay que estudiar a la pareja y ofrecerle serología para
a Staphylococcus spp, Enterococcus spp. y bacilos gram
VIH y VDRL.
negativos incluyendo Pseudomonas aeruginosa.
Posteriormente el plan se adaptará al germen aislado.
* Bursitis séptica
Localizada sobre todo en codo y rodilla, se inicia ESQUEMAS TERAPÉUTICOS.
bruscamente con sindrome toxiinfeccioso y signos
fluxivos de la bolsa correspondiente. Aunque no es una A - Plan antibiótico empírico inicial; En UDIV frente
artritis, a una artritis esternoclavicular o sacroilíaca, debe
se la incluye pues comparte las mismas etiologías, sospecharse la etiología por Pseudomonas spp. Es
patogenia y tratamiento. necesaria la punción articular para obtener material de
estudio. Mientras se espera el resultado microbiológico y
Directivas terapeuticas el antibiograma se indica una asociación de ceftazidime y
 Internación en sanatorio o SID (sistema de amikacina (o FQ)
internación domiciliaria) según la severidad del
cuadro clínico. Inicialmente se prefiere la vía venosa. Después de unos
 Inmovilización de la articulación afectada en 15 días el tratamiento puede ser proseguido por v/o, según
posición de función, pasando precozmente a el germen, el antibiótico empleado y la evolución. Es
efectuar contracciones isométricas y posible el tratamiento oral desde el comienzo si el germen
movilización pasiva. La inmovilización se es sensible, el antibiótico tiene buena biodisponibilidad
mantiene hasta que desaparezcan los signos oral o no puede usarse la vía venosa.
inflamatorios locales, se normalicen los
parámetros biológicos de inflamación y según la
topografía de la articulación afectada.
 Artrocentesis diagnóstica y evacuadora con
estrictas condiciones de asepsia. En
articulaciones grandes puede ser necesaria la
artrocentesis diaria con lavado mientras persista
el derrame.
 Puede ser necesaria la artrotomía para realizar
drenaje con lavado.
Tabla 3. Esquemas Terapéuticos Neisseria Penicilina G FQ
meningitides acuosa
o ceftriaxona
SITUACIONES ANTIBIÓTICO (según ALTERNATIVA Streptococcus Penicilina G clindamicina
sospecha etiológica y pyogenes acuosa o cefalosporina 1ª G
orientación del gram) Streptococcus Penicilina G acuosa +alérgico a penicilina:
a) artritis coco Gram positivo: Coco Gram viridans gentamicina vancomicina
comunitaria cefalosporina 1ª G positivo: o ceftriaxona
con o sin gentamicina aminopenicilina/I Haemophilus Cefalosporina 2ª o aminopenicilina/IBL
bacilo Gram negativo: BL con o sin influenzae 3ª G o FQ
cefalosporina 3ªG con o gentamicina Anaerobios Clindamicina Cloranfenicol
sin aminósido o FQ +
desconocimiento del rifampicina
Gram: bacilo Gram
cefalosporina 1ªG + negativo: Dosis de antibióticos más usados (para función renal
cefalosporina 3ªG cefalosporins 3ª normal)
G + FQ  Penicilina 200.000 a 400.000 UI/quilo/d, en
desconocimiento perfusión continua i/v o fraccionado
del c/4h
gram: aminopenic  Aminopenicilinas 150 a 200 mg/quilo/d, en
ilina/IBL + FQ (o perfusión continua o fraccionado c/4 h
aminósido)
 Aminopenicilina/IBL 3 a 6 g/d i/v, fraccionado
b) artritis Coco Gram positivo: Desconocimiento
hospitalaria vancomicina + de Gram c/6 h
gentamicina (o vancomicina +  Gentamicina 3 a 4 mg/quilo/d i/v, fraccionado
rifampicina) ceftazidime (o c/8-12 h
Bacilo Gram negativo: FQ)  Cefalosporina 1ªG 150 a 200 mg/k/d i/v,
ceftazidime con o fraccionado c/4-6 h
sin amikacina  Ceftriaxone 2 g/d i/v o i/m, en 1 dosis diaria
Gonocóccica Ceftriaxona o
 Cefotaxime 3 a 6 g/d i/v, fraccionado c/6-8 h
cefotaxime
Prótesis, post- Vancomicina + FQ (o FQ + rifampicina  Ceftazidime 4 a 6 g/d i/v fraccionado c/6-8 h
operatoria, amikacina  Rifampicina 15 a 20 mg/quilo/d v/o, fraccionado
post-maniobra o cefoperazona o c/12 h
intraarticular ceftazidime)  Vancomicina 30 mg/k/d i/v, fraccionado c/8-12
Bursitis Cefalosporina 1ªG con o FQ (o h
sin gentamicina vancomicina) +  Clindamicina 1.800 a 2.400 mg/d i/v o v/o,
rifampicina
fraccionado c/6-8 h
Artritis Ceftazidime + FQ + amikacina
esternoclavicul amikacina  Ciprofloxacina 800 mg/d i/v, fraccionado c/12 h
ar o sacroilíaca o 1500 mg/d v/o, fraccionado c/12 h
en UDIV  Pefloxacina 800 mg/d i/v o v/o, fraccionado
c/12 h

Tabla 3. Tratamiento con conocimiento del germen


GERMEN ATB ALTERNATIVA
Staphylococcus m Cefalosporina 1ªG FQ + rifampicina Duración del tratamiento
eticilino-sensible con o sin
Gonocóccica: 7 a 10 días.
gentamicina
(primeros días) La mayoría de las artritis deben ser tratadas durante 4 a 6
Staphylococcus m vancomicina (o Vancomicina + ác. semanas. Se han propuesto tratamientos de 2 a 3
eticilino- FQ) + rifampicina fusídico (o semanas para artritis a estreptococo o hemófilo. Cuando
resistente fosfomicina) el diagnóstico es precoz y el tratamiento se inició en las
Enterococcus spp Aminopenicilina Resistente o alérgico a primeras 48 horas, no parece necesario prolongar el
. + gentamicina penicilina: tratamiento más de 6 semanas.
vancomicina + Si a pesar del tratamiento antibiótico bien conducido y
gentamicina las punciones repetidas, persiste el dolor o los signos
Enterobacilos FQ + aminósido Cefalosporina 3ªG + inflamatorios, debe valorarse la necesidad de un drenaje
aminósido
quirúrgico.
Pseudomonas spp Ceftazidime + Ceftazidime + FQ
amikacina
CASO CLÍNICO

Paciente de sexo femenino de 56 años de edad, natural de Tabla 4: Comparativa entre los valores que presento la paciente
durante su internación.
Santa Cruz de la Sierra, refiere tener dolor articular de
moderada a severa intensidad a la movilidad presente en LABORATORIO
rodilla izquierda con 18 dias de evolucion, fiebre, tos sin
expectoracion y edema Godet (+ +) acude a Consulta LABORATORIO SANGUINEO
Glicemia 325 mg/dl
Externa del Hospital de Plan 3000, donde se la deriva al Urea 34 mg/dl
Servicio de Traumatologia y se le diagnostica: Artritis Creatinina en suero 1 mg/dl
Septica y Diabetes Mellitus tipo II.
EGO
Imagen 1: Radriogrfafia de rodilla izquierda que presenta Volumen 30 ml
Color amarillo
artritis septica, podemos observar que tiene el desgaste Olor sui generis
del liquido sinovial. Aspecto turbio
Ph 5
Densidad 1025
Glucosa no contiene
Proteína trazas
Bilirrubina negativo
Urobilinogeno normal
Cetonas no contiene
Nitrito negativo
Hemoblobinuria negativo
Leucocitos 20-25 p/c
Eritrocitos 0-2 p/c
Células epiteliales abundante cantidad
Bacteriuria regular

Fuete: Datos extractados de la historia clínica 01/09/2017

Al examen fisico se obsevo:

NOMBRE: Teresa Andrade Ortiz Tabla 5: Clínica laboratorial que presento el paciente durante su
FECHA DE CIRUGIA: 06/09/17 internación
DIAGNOSTICO: Artritis Septicas Rodillas izquierda por LABORATORIO
Estafiloccocus Aureus y Diabetes II LABORATORIO SANGUINEO
Glicemia 180 mg/dl
Tabla 4. Tratamiento farmacológico recibido. Urea 21 mg/dl
TRATAMIENTO Creatinina en suero 10.6 mg/dl
G.O.T. 25 U/L
Dieta blanca para diabeticos G.P.T. 18 U/L
Omeprazol 400 mg EV c/ 24 horas Bilirrubina directa 0.1 mg/dl
Ceftriazona 1 gr EV c/ 12 horas Bilirrubina indirecta 0.4 mg/dl
Vancomicina 500mg EV c/ 12 horas Bilirrubina total 0.5 mg/dl
Sodio 139,1 mEq/L
Metroclopramida 10 mg EV c/ 12horas Potasio 3,35 mEq/L
Enoxaparina 40 mg EV c/12horas Cloro 101,9 mEq/L
Quetoral 30mg Pre dolor
Captopril 25mg 160/90 SEROLOGIA Y VIROLOGICA
Enalapril 10 c/12 horas PCR 384 mg/l
VIH No reactivo
Levofloxacina 500mg VO c/12horas
N – Acetilcisteina 300 mg EV c/ 8horas+
NB 2 5cc SF + 20 gotas EV c/6horas
Fuente: Datos extractados historia clínica Fuente: Datos extractados de historia clínica 05/09/2017
DISCUSIÓN

Tabla 6: tabla comparativa entre los valores que presento el


paciente durante su internación. La monoartritis aguda es séptica hasta que no se
LABORATORIO demuestre lo contrario (3)

LABORATORIO SANGUINEO
Creatinina suero 0.6 mg/dl
Proteínas totales 7 g/dl Las pruebas complementarias que disponemos
Albumina 3.4 g/dl (habitualmente sangre y radiología) no muestran datos
Globulina 3.6 g/dl
Triglicéridos 172 mg/dl específicos en el inicio. La presencia de leucocitosis y
G.O.T. 25 U/L una velocidad de sedimentación o proteína C reactiva
G.P.T. 18 U/L elevada nos apoya un diagnóstico de artritis séptica,
Bilirrubina directa 0.1 mg/dl
Bilirrubina indirecta 0.5 mg/dl aunque carece de sensibilidad y especificidad. (14)
Bilirrubina total 0.6 mg/dl
HB Glicosilada A1c 9.7 mg/dl
Sodio 145,5 mEq/L
Potasio 3,98 mEq/L El médico debe tener claro los hallazgos radiológicos
Cloro 107,3 mEq/L más característicos de esta patología para un
diagnóstico y tratamiento oportuno.(13).
HEMATOLOGIA
Tiempo de sangría 3 min.
Tiempo de coagulación 9 min.
Tiempo de protrombina 13.1 Seg.
Actividad 84.50% La prueba definitiva para valorar una posible infección
INR 1.1 bacteriana es el análisis del líquido sinovial. (1, 2, 3).
Testigo 12 Seg.
Grupo sanguíneo A
Factor RH Positivo
Eritrosedimentacion (VSG) 115 mm 1era hora La duración recomendada de la antibioterapia depende
del tipo de microorganismo implicado, las
Fuente: Datos extractados de la historia clínica a 06/09/2017 características del huésped y la evolución clínica
observada. Las infecciones por N. gonorrhoeae o N.
Tabla. 5.-CLASIFICACION DE EDEMA: GODET meningitidis suelen curar en 7 a 10 días; las producidas
por Streptococcus spp o Haemophilus spp, en 2 a 3
semanas y las originadas por S. aureus o bacilos Gram
negativos requieren un mínimo de 4 semanas. Estos
GRADO SIMBOLO MAGNITUD EXTENSION periodos deben alargarse a 6 semanas ante la sospecha
de osteomielitis acompañante. (2, 3).
Grado I +/++++ Leve Desaparicion
depresion, sin casi
distorsion instantanea
visible del
contorno El diagnóstico precoz asociado a un tratamiento
agresivo y oportuno de la infección articular representa
Grado II ++/++++ Depresion de Desaparicion sin duda alguna el pilar fundamental para obtener
hasta 4mm en 15 mejores resultados en cuanto a la recuperación
segundos
funcional del paciente. Esto sin duda alguna es labor de
Grado III +++/++++ Depresion de Recuperacion un equipo multidisciplinario que incluye un trabajo
hasta 6mm en 1 minuto interrelacionado.

Grado IV ++++/+++ Depresion Persistencia


profunfa de de 2 a 5
hasta 1cm minutos.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Libro Medicina Interna, Harrison, capitulo 335


Libro traumatologia y Ortopedia ambulatoria, Marban, 4ta
edicion.
Https://www.scielo.cl
Https://www.clinicadam.com
Https://www.espanol.arthritis.org
Https://www.es.healthline.com
Https://www.revistasbolivianas.org
http://www.revistasbolivianas.org.bo/scielo.php?pid=S0004-
05252009000300010&script=sci_arttext&tlng=es