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Hipoxias toxicas y

gases irritantes
Dra. Luna Pinto Maricarmen
Bibliografía:
Toxicología Médica- Prof.Dr Scarlato- Croce- Fernandez- Editorial Librería de la Ciencia, 2010
Intoxicaciones Agudas Graves. Alvar Net Luis M-Sant. 2006
Goldfrank s,s toxIcologic emergencies 8th ed
“Toxicologia” Osvaldo H. Curci 2009
“Guía de diagnostico y tratamiento en toxicología” Talamoni-Crapanzano-Greco 2012
Temario de la clase:
1. Clasificación de intoxicación por gases
A. Gases irritantes
B. Gases no irritantes

HIPOXIAS TÓXICAS de mayor importancia en la


clínica. Conocer definición, clasificación,
diagnóstico y tratamiento de las siguientes
intoxicaciones:

A. Monóxido de Carbono.
B. Cianuro.
C. Metahemoglobinemias.
D. Hidrógeno Sulfurado (ácido sulfhídrico)
Hipoxias tóxicas:
Importancia socio-sanitaria
Las tragedias asociadas se caracterizan por involucran
un número importante de personas y tienen un gran
riesgo de morbi-mortalidad.

Causas: naturales, industriales , intencionales o accidentales.


Conocer el compuesto implicado, la forma y el tiempo de exposición es
fundamental para determinar cual será la clínica del paciente

1984. 2012
■Ejemplos : Incendio en planta industrial NUBE TÓXICA POR
de CARBAMATO de Bopal, INCENDIO DE DEPOSITO
India. 2500 muertos y DE CARBAMATO EN
200.000 heridos. CIUDAD DE Bs.As
0 MUERTOS – CONSULTAS LEVES
Gases irritantes, algunos ejemplos
■ Cloro: al inhalarlo se conjuga con el agua tisular
formando Acido clorhídrico o acido hipocloroso.
Puede llegar a producir Radicales libres.

■ CLORAMINAS (monochloramine (NH2Cl),


dichloramine (NHCl2), and trichloramine (NCl3): Se
forman al mezclarse AMONIO + HIPOCLORITO DE
SODIO. También compuestos nitrogenados de la
orina al mezclarse con lavandina pueden
producirlas.
GASES IRRITANTES : DX Y TTO
■ Administrar oxigeno humidificado al 100%.

■ De ser necesaria la intubación debe ser temprana


por el riesgo de edema orofaringueo o laríngeo

■ Considerar la intoxicación conjunta con gases no


irritantes (monóxido – cianuro).

■ Tratamiento sintomático y de sostén: Uso de


broncodilatadores, corticoides o antibióticos si se
requieren.
Propuesta
Completar para RESUMIR ...
LABORATORIO
TIPO DE SINTOMAS
TOXICO Fuentes CARACTERISTICO TRATAMIENTO
HIPOXIA CARACTERISTICOS

CO

MetaHb

Cianuro

Sulfidrico
Clasificación de las hipoxias
■ HIPOXIA ANEMICA: la Hb se
halla ocupada por otro gas
desplazando al O2 y
comportándose como un cuadro
de anemia. Sulfidrico, CO, metaHb
MONOXIDO DE
CARBONO
Monóxido de carbono - Toxicocinética
• ABSORCION : DIFUNDE RAPIDAMENTE POR LA
MEMBRANA ALVEOLAR
• TIENE UNA AFINIDAD 200- 250 VECES MAYOR POR
LOS GRUPOS HEMO DE LA HB .
• SE UNE A: HEMOGLOBINA , MIOGLOGINA Y AL
CITOCROMO P450 DE LA CITOCROMO OXIDASA
• SE ELIMINA 99% POR PULMON Y 1% COMO CO2

La unión del CO en uno de los cuatro lugares de


transporte de la hemoglobina ocasiona un aumento
de la afinidad de la misma por el oxígeno en los tres
restantes. Por ello, la carboxihemoglobina es una
molécula incapaz de oxigenar los tejidos.
Esta disminución de la capacidad de transporte de
O2 de la sangre, sumada a la imposibilidad de
liberar O2 a los tejidos produce una mayor
hipoxia.
Monóxido de carbono
TOXICIDAD INTRACELULAR
■ Unión a otras proteínas. se une a la
mioglobina muscular y a la mioglobina
cardíaca alterando su función .

■ . La unión a la citocromo-c-
oxidasa A3 impide la respiración celular y la
síntesis de ATP favoreciendo el metabolismo
anaerobio, la acidosis láctica y la muerte
celular.

■ Produce radicales libres alterando la barrera


hematoencefalica y provocando la
desmielinización del S.N.C y la adhesión Respiración
celular
leucocitaria en la microvasculatura sanguínea.

■ LIBERACION DE ON ( OXIDO NITRICO):


LESIONES VASCULARES Y
PERIVASCULARES . vasodilatación
Monóxido de carbono - Clínica
SINTOMAS

•NEUROLÓGICOS: CEFALEAS FRONTALES pulsatil , astenia, obnubilación,


mareos, COMA

•CARDIOVASCULARES: HIPOTA, Arritmias hasta Infarto Agudo de Miocardio

•RESPIRATORIOS: DISNEA hasta EDEMA AGUDO DE PULMÓN

•RENALES : HEMATURIA HASTA insuficiencia RENAL AGUDA

•GASTROINTESTINALES: Desde NÁUSEAS HASTA ISQUEMIA INTESTINAL

•OFTALMOLÓGICOS: VISIÓN BORROSA, AMAUROSIS

•DERMATOLOGICOS: PIEL PÁLIDA / CIANÓTICA (


(RUBICUNDA EN CADÁVERES)

•MUSCULARES : RABDOMIOLISIS
Monóxido de carbono - Clínica

Los lactantes presentan:


• Irritabilidad con llanto continuo
• Rechazo al alimento
• Obnubilación- Convulsiones
• Depresión del SNC
• Abombamiento de fontanela anterior
Monóxido de Carbono -
Complicaciones Intoxicación severa

Secuela neurológica y psiquiátrica . Aparece
frecuentemente entre los 3 a 28 días posteriores,
luego de un intervalo asintomático hasta en el 30%
de los casos graves.

Se indica Resonancia
Nuclear Magnética del
cerebro a los 30 días,
para evaluar daño

https://www.researchgate.net/profile/Tchoyoson_Lim/publication/49777145/figure/fig2/AS:294821278306306@1447302278378/Figure-3-Carbon-monoxide-poisoning-in-a-33-year-old-man-who-
was-found-in-a-coma-after-a.png
Monóxido de Carbono -
Complicaciones Intoxicación severa

●El pronóstico depende del grado de


intoxicación.
○70% de los casos son transitorios y sólo
presentarán los síntomas en la fase aguda,
○20% de los pacientes evolucionarán presentaran
síntomas persistentes
○10% restante progresará a secuelas
neurológicas(1)
(1) http://www.medigraphic.com/pdfs/revmexneu/rmn-2015/rmn156g.pdf
Monóxido de carbono- Tratamiento Inicial
Exámenes Complementarios:

■ Laboratorio: CarboxiHb en sangre, glucemia,


CPK, CPK mb, EAB, Hemograma y FUNCIÓN RENAL.
SEDIMENTO URINARIO
■ RX DE TÓRAX EN CASOS GRAVES
■ Electrocardiograma

RECORDAR Vida Media DE COHB según FUENTE DE O2 ...


O2 AMBIENTAL 6 HORAS La CoHb confirma
la Intoxicación pero
O2 100% 40-90 MIN no se correlaciona
con la gravedad ni
O2 HIPERBARICO 20-30 MIN el pronóstico
Monóxido de carbono- Tratamiento Inicial
Cámara Hiperbárica

Este tratamiento se define como


la respiración de oxígeno al
100% dentro de una cámara
hiperbárica con presión
absoluta mayor de 1,4
atmósferas, por un periodo de
90-120 minutos
CIANURO
CIANURO, ÁCIDO CIANHÍDRICO Y DERIVADOS
ES UNO DE LOS TÓXICOS DE ACCION
MAS RAPIDA !!!!!

FORMAS:
GAS: actúa en segundos, Ej: cianuro de
hidrogeno en cámaras de gas.

SALES: actúan en minutos, Ej: sales de


cianuro de NA+,K+ y Ca++
Fuentes de Cianuro

■ Combustión de productos nitrogenados:


Sintéticos: PLÁSTICOS, poliuretano, nylon, etc.
Naturales: Madera, Seda, lana, tabaco y caucho.

■ Industriales: MINERIAS, fotografía, joyeria.


■ Plaguicidas (rodenticidas)
■ Removedor de uñas esculpidas
■ Plantas: glucósido cianógenos en mandiocas, SEMILLAS O CAROZOS y hojas
(laurel de jardín)
■ Medicinales: nitroprusiato de sodio (producción de tiocianatos)
Fuentes de Cianuro

Se estima que la rotura de un caño generó el derrame de


cerca de un millón de litros de solución cianurada de la
mina de oro a los rios de la region,
Cianuro Tratamiento
Único caso en donde el antídoto es previo o a la
par de la estabilización del paciente!!

1. Antidoto, medidas de rescate y estabilización del


paciente
2. respiración asistida u O2 al 100%
3. monitoreo cardiaco
4. corrección del medio interno

OBJETIVO: TRANSFORMAR EL ION FERROSO DE LA HB EN


FERRICO PARA AUMENTAR LA AFINIDAD POR EL CIANURO.

SE LOGRA TRASNFORMANDO LA OXIHB FERROSA O METAHB


FERRICA ,
SE UNE A LA METAHB FORMANDO CIANOMETAHB QUE CIRCULA
EN SANGRE Y NO SE ADHIEREA LOS TEJIDOS
METAHEMOGLOBINEMIA
METAHEMOGLOBINEMIA
■ MEC DE TOXICIDAD: HIPOXIA ANÉMICA

Las Metahemoglobinemias tóxicas se producen por la exposición a una sustancia oxidante que
transforma al hierro ferroso (Fe+2) de la Hb en férrico (Fe+3) , disminuyendo la capacidad
de fijar O2
Los valores normales en el adulto son 0.82 %.
En los RNN prematuros 2.8 %
En los RN a termino 1.5 %
METAHEMOGLOBINEMIA
Clínica

Kentucky en los años 50


METAHEMOGLOBINEMIA
Diagnóstico

■ Interrogatorio: EVALUAR EXPOSICIÓN A FUENTES DE


METAHb ( fármacos, trabajo, fuente de agua de
consumo)

■ Examen clínico: SIGNOS DE CIANOSIS

■ LABORATORIO
◻ Sangre achocolatada, oscura
◻ Dosaje de metahemoglobina en sangre
HEMOGRAMA, EAB, HEMOBLOBINURIA,
◻ TEST DE BREWER ( para dx de alteraciones congénitas)
http://www.ropana.cl/plantas_toxic
as/cian.htm
METAHEMOGLOBINEMIA
Tratamiento
■ mantenimiento de signos vitales
■ estabilización cardiovascular
■ O2 en alta concentración
■ Descontaminación con LG. Luego CA y PS

MetaHb Síntomas Tratamiento


< 15% Leve cianosis distal Control clínico
15-29 % Cianosis 1era: AZUL DE METILENO
2DA: vitamina C

Cianosis y otros Azul de Metileno


signos de hipoxia
> 30% Hipoxia severa Azul de metileno
Fisiopatología de la formación de metahemoglobina y mecanismo de acción
del azul de metileno

Referencias:
G6PD, glucosa-6-fosfato deshidrogenasa; Hb(Fe2+), hemoglobina; Hb(Fe3+), metahemoglobina; MetHb, metahemoglobina; NAD+, dinucleótido de nicotinamida y
adenina oxidado; NADPH, forma reducida del fosfato de dinucleótido de nicotinamida y adenina; NADH, forma reducida de dinucleótido de nicotinamida y adenina;
NADP+, fosfato de dinucleótido de nicotinamida y adenina; NADPH, forma reducida de fosfato de dinucleótido de nicotinamida y adenina; PO4, fosfato.
METAHEMOGLOBINEMIA

AZUL DE
METILENO
Hipoxias tóxicas - Sulfuro de Hidrógeno
■ Recordar : El organismo posee la capacidad de
detoxificar el sulfuro

■ Tratamiento
1. O2 al 100 %
2. De contaminación cutánea

■ Nitritos: solo precozmente, eficacia dudosa.


■ Cámara hiperbárica: solo ante falta de Rta al Tto.
■ RECORDAR USAR EQUIPO DE PROTECCIÓN
PARA RESCATE EN EL SITIO DE EXPOSICIÓN !!!
Propuesta
Completar para RESUMIR ...
LABORATORIO
TIPO DE SINTOMAS
GAS TOXICO Fuentes CARACTERISTICO TRATAMIENTO
HIPOXIA CARACTERISTICOS

CO

MetaHb

Cianuro

Sulfidrico
para RESUMIR ...
GAS TOXICO TIPO DE FUENTE SINTOMAS LABORATORIO TRATAMIENTO

HIPOXIA característico
CARACTERISTICA

Anemica Combustion incompleta CEFALEA COHB O2 al !00%


CO histotoxica (CARBON Deterioro del sensorio Camara hiperbarica
Braseros, calefones , Convulsiones
caos de escape,etc

ANEMICA AGUA CON NITRATOS COLORACION AZULADA DE Meta hb O2 AL 100 %


MetaHb (BASUALES) PIEL (CIANOSIS) DECONTAMINACI
FARMACOS(DAPSONA) SANGRE OSCURA ON GASTRICA
INDUSTRIAS ACHOCOLATADA
(MINERIAS) AZUL DE
QUIMICOS (TBQ, METILENO
ANILINAS) VITAMINA C

HISTOTOXICA COMBUSTION DE ALIENTO ALMENDRAS ARTERIOLIZACION VENOSA O2 AL 100%


Cianuro PLASTICOS AMARGAS
SALES DE USO TIOCINATOS EN ORINA KIT DE LILIS
QUIMICO EXITACION PREVIO A (NITRITO DE
INDUSTRIAS MINERAS DEPRESION RESPIRATORIA AMILO, NITRATO
DE Na,
HIPOSULFITO DE
NA+

HISTOTOXICA DESCOMPOSICION DE GOLPE DEL POCERO Sulfuro en sangre O2 AL 100%


Sulfhidrico ANEMICA SULFURADOS
CMARAS SEPTICAS, OLOR A HUEVO PODRIDO
POZOS, CAMIONES EN AMBIENTE
CISTERNAS