LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN .........

TAHUN
DEWAN ..... / BADAN EKSEKUTIF ... /HIMPUNAN
MAHASISWA .... / UNIT KEGIATAN MAHASISWA
FAKULTAS ....

LOGO
HIMA/UKMF/BEM/DPM

DISUSUN OLEH :
PENGURUS DEWAN ..... / BADAN EKSEKUTIF ...
/HIMPUNAN MAHASISWA .... / UNIT KEGIATAN
MAHASISWA FAKULTAS ....

DEWAN ..... / BADAN EKSEKUTIF ... /HIMPUNAN

MAHASISWA .... / UNIT KEGIATAN MAHASISWA
FAKULTAS ....
FAKULTAS TEKNIK
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
2017
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN ........... TAHUN
DEWAN ..... / BADAN EKSEKUTIF ... /HIMPUNAN MAHASISWA .... /
UNIT KEGIATAN MAHASISWA FAKULTAS ....
FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
TAHUN ANGGARAN 2017

Laporan ini disusun guna memenuhi salah satu persyaratan kepengurusan Dewan
..... / Badan Eksekutif ... /Himpunan Mahasiswa .... / Unit Kegiatan Mahasiswa
Fakultas .... 2017 dan sebagai rujukan untuk kepengurusan tahun depan. Semoga
laporan pertanggungjawaban ini dapat bermanfaat.

Menyetujui/Mengesahkan,
Ketua DPM ... / BEM ... / HIMA Sekretaris DPM ... / BEM ... /
... / UKMF ... FT UNY HIMA ... / UKMF ... FT
UNY

Nama Ketua
NIM 1450....... Nama Sekretaris
NIM 1450.....
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Struktur Organisasi DPM/BEM/HIMA/UKMF....

Lampiran 2. Susunan Pengurus DPM/BEM/HIMA/UKMF....
Lampiran 3. Pola Kaderisasi DPM/BEM/HIMA/UKMF....
Lampiran 4. Matrikulasi DPM/BEM/HIMA/UKMF....
Lampiran 5. Matrikulasi Penurunan Dana DPM/BEM/HIMA/UKMF....
Lampiran 6. Daftar Surat Keluar DPM/BEM/HIMA/UKMF....
Lampiran 7. Daftar Surat Masuk DPM/BEM/HIMA/UKMF....
Lampiran 8. Data Prestasi DPM/BEM/HIMA/UKMF....
Lampiran 9. Data Jaringan DPM/BEM/HIMA/UKMF....
Lampiran 10. Daftar Inventaris DPM/BEM/HIMA/UKMF....
Lampiran 11. Data Sponsor DPM/BEM/HIMA/UKMF....
Lampiran 12. Foto Program Kerja DPM/BEM/HIMA/UKMF....
Lampiran 13. Data Proposal dan LPJ DPM/BEM/HIMA/UKMF....
Lampiran 14. Rincian Anggaran DPM/BEM/HIMA/UKMF....

(*Bila ada tambahan bisa dilampirkan sendiri)

PENGURUS INTI
 LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN ....... TAHUN
KETUA DEWAN ..... / BADAN EKSEKUTIF ... /HIMPUNAN
MAHASISWA .... / UNIT KEGIATAN MAHASISWA FAKULTAS ....
FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
TAHUN ANGGARAN 2017

FOTO

Nama Ketua
(prodi / angkatan)

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

.............................. (kata pengantar dari ketua)

A. VISI
B. MISI
C. KETERCAPAIAN VISI DAN MISI
D. JARGON
E. SISTEM KEPENGURUSAN
F. KEBIJAKAN
G. JOB DESKRIPSI KETUA
H. PROGRAM KERJA DAN DESKRIPSI PROGRAM KERJA KETUA
I. KETERCAPAIAN PROKER
J. HUBUNGAN EKSTERNAL
K. HAMBATAN
L. EVALUASI
M. REKOMENDASI

Demikian laporan pertanggungjawaban ...... tahun dari Ketua

................................ (penutup dari ketua)
 LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN ...... TAHUN
WAKIL KETUA DEWAN ..... / BADAN EKSEKUTIF ... /HIMPUNAN
MAHASISWA .... / UNIT KEGIATAN MAHASISWA FAKULTAS ....
FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
TAHUN ANGGARAN 2017

FOTO

Nama Wakil Ketua

(prodi / angkatan)

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

.............................. (kata pengantar dari wakil ketua)

A. JOB DESKRIPSI WAKIL KETUA

B. PROGRAM KERJA DAN DESKRIPSI PROGRAM KERJA WAKIL
KETUA
C. KETERCAPAIAN PROKER
D. KONDISI INTERNAL
E. HAMBATAN
F. EVALUASI
G. REKOMENDASI

Demikian laporan pertanggungjawaban ...... tahun dari Wakil Ketua

................................ (penutup dari wakil ketua)
 LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN ......... TAHUN
SEKRETARIS DEWAN ..... / BADAN EKSEKUTIF ... /HIMPUNAN
MAHASISWA .... / UNIT KEGIATAN MAHASISWA FAKULTAS ....
FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
TAHUN ANGGARAN 2017

FOTO

Nama Sekretaris
(prodi / angkatan)
Assalamu’alaikum Wr. Wb.

.............................. (kata pengantar dari sekretaris)

A. KONDISI INTERNAL
1. Job Deskripsi Sekretaris
2. Kondisi Sekretaris
Prodi / Kondisi
No Nama Amanah
Angkatan Aktif Tidak Aktif
Pendidika
Sekretaris
1 X n Teknik √
1
... / 20xx
2 √
B. PROGRAM KERJA SEKRETARIS
Rencana Realisasi
Keterangan
No Program Kerja Pelaksanaan Pelaksanaan
Program Kerja
Kegiatan Kegiatan
1 Surat Masuk Deskripsi Sepanjang Sepanjang
singkat proker Kepengurusan Kepengurusan

C. DESKRIPSI PROGRAM KERJA

1. Nama Program Kerja : Surat Masuk
a. Deskripsi Program Kerja
b. Analisis SWOT
1) Kekuatan
2) Kelemahan
3) Peluang
4) Ancaman
c. Pelaksanaan Program Kerja
1) Tujuan kegiatan
2) Sasaran kegiatan
3) Pelaksanaan kegiatan
d. Target Kualitatif dan Kuantitatif
1) Target kualitatif
2) Target kuantitatif
e. Pencapaian Target Kualitatif dan Kuantitatif
1) Pencapaian target kualitatif
2) Pencapaian target kuantitatif
f. Pendanaan
No Uraian Jumlah (Rp) Total (Rp)
Pemasukan
1 Dana KAS 250.000,00
Total Pemasukan 250.000,00
 Pengeluaran 100.000,00
Saldo 150.000,00
*Rincian dana terlampir
g. Evaluasi Kegiatan
1) Evaluasi positif
2) Evaluasi negatif
h. Saran dan harapan
1) Saran
2) Harapan
2. Nama Program Kerja : .....
D. HAMBATAN
E. EVALUASI
F. REKOMENDASI

Demikian laporan pertanggungjawaban ...... tahun dari Sekretaris

................................ (penutup dari Sekretaris)
 LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN ...... TAHUN
BENDAHARA DEWAN ..... / BADAN EKSEKUTIF ... /HIMPUNAN
MAHASISWA .... / UNIT KEGIATAN MAHASISWA FAKULTAS ....
FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
TAHUN ANGGARAN 2017

FOTO

Nama Bendahara
(prodi / angkatan)
Assalamu’alaikum Wr. Wb.

.............................. (kata pengantar dari bendahara)

A. KONDISI INTERNAL
1. Job Deskripsi Bendahara
2. Kondisi Bendahara
Prodi / Kondisi
No Nama Amanah
Angkatan Aktif Tidak Aktif
Pendidika
1 X Juragan n Teknik √
... / 20xx
2 √
B. PROGRAM KERJA PENGURUS BENDAHARA
Rencana Realisasi
Keterangan
No Program Kerja Pelaksanaan Pelaksanaan
Program Kerja
Kegiatan Kegiatan
1 Kontrol Deskripsi Sepanjang Sepanjang
Keuangan singkat proker Kepengurusan Kepengurusan

C. DESKRIPSI PROGRAM KERJA

1. Nama Program Kerja : Kontrol Keuangan
a. Deskripsi Program Kerja
b. Analisis SWOT
1) Kekuatan
2) Kelemahan
3) Peluang
4) Ancaman
c. Pelaksanaan Program Kerja
1) Tujuan kegiatan
2) Sasaran kegiatan
3) Pelaksanaan kegiatan
d. Target Kualitatif dan Kuantitatif
1) Target kualitatif
2) Target kuantitatif
e. Pencapaian Target Kualitatif dan Kuantitatif
1) Pencapaian target kualitatif
2) Pencapaian target kuantitatif
f. Pendanaan
No Uraian Jumlah (Rp) Total (Rp)
Pemasukan
1 Dana DIPA 250.000,00
Total Pemasukan 250.000,00
Pengeluaran 100.000,00
Saldo 150.000,00
*Rincian dana terlampir
 g. Evaluasi Kegiatan
1) Evaluasi positif
2) Evaluasi negatif
h. Saran dan harapan
1) Saran
2) Harapan
D. HAMBATAN
E. EVALUASI
F. REKOMENDASI

Demikian laporan pertanggungjawaban ........ tahun dari

Bendahara................................ (penutup dari bendahara)
DEPARTEMEN/DIVISI/KOMISI..........
 DEPARTEMEN
NAMA DEPARTEMEN (ND)

No. Nama Profil

Kepala Departemen .......... FOTO

1. Mawar

Wakil Kepala Departemen ........

FOTO
2. Melati

Staff Departemen .......

FOTO
3. Anggrek
A. PENGANTAR
....... (kata pengantar dari departemen)
B. KONDISI INTERNAL
1. Job Deskripsi Departemen ND
2. Kondisi Departemen ND
Kondisi
Prodi /
No Nama Amanah Tidak
Angkatan Aktif
Aktif
Pendidika
1 X KADEP n Teknik √
... / 20xx
PJ:
2 Y √
OSPEK

C. PROGRAM KERJA PENGURUS DEPARTEMEN ND

Rencana Realisasi
Keterangan
No Program Kerja Pelaksanaan Pelaksanaan
Program Kerja
Kegiatan Kegiatan
1 Ospek Deskripsi 25 Agustus 2017 25 Agustus 2017
singkat proker

D. DESKRIPSI PROGRAM KERJA

1. Nama Kegiatan : Ospek
a. Deskripsi Program Kerja
b. Analisis SWOT
1) Kekuatan
2) Kelemahan
3) Ancaman
4) Peluang
c. Pelaksanaan Program Kerja
1) Tujuan Kegiatan
2) Sasaran Kegiatan
3) Pelaksanaan Kegiatan
d. Target Kualitatif dan Kuantitatif
1) Target Kualitatif
 2) Target Kuantitatif
e. Pencapaian Target Kualitatif dan Kuantitatif
1) Pencapaian Target Kualitatif
2) Pencapaian Target Kuantitatif
f. Pendanaan
No Uraian Jumlah (Rp) Total (Rp)
Pemasukan
1 Dana DIPA 250.000,00
Total Pemasukan 250.000,00
Pengeluaran 100.000,00
Saldo 150.000,00
*Rincian dana terlampir
g. Evaluasi Kegiatan
1) Evaluasi Positif
No Jabatan Panitia Evaluasi Solusi
1 Ketua .... .....
2 Sekretaris .... .....

2) Evaluasi Negatif
No Jabatan Panitia Evaluasi Solusi
1 Ketua .... .....
2 Sekretaris .... .....

h. Saran dan Harapan

1) Saran
2) Harapan
2. Nama Kegiatan : ……
E. HAMBATAN
F. EVALUASI
G. REKOMENDASI

Demikian laporan pertanggungjawaban ..... tahun dari Departemen

................................ (penutup dari departemen)
Lampiran 1
STRUKTUR ORGANISASI DPM/BEM/HIMA/UKMF....
Lampiran 2
SUSUNAN PENGURUS DPM/BEM/HIMA/UKMF....
Lampiran 3
POLA KADERISASI DPM/BEM/HIMA/UKMF.... (jika ada)
Lampiran 4
MATRIKULASI PROGRAM KERJA DPM/BEM/HIMA/UKMF....
Lampiran 5
MATRIKULASI PENURUNAN DANA DPM/BEM/HIMA/UKMF....
 Lampiran 6
DAFTAR SURAT KELUAR
NAMA KELUARGA MAHASISWA
FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA

TANGGAL
NO NOMOR SURAT HAL ACARA TUJUAN
PEMBUATAN
Pengurus Inti
1. 13/2/2017 001/PI/RAKER_DPM/FT_UNY/II/2017 Peminjaman Alat Rapat Kerja Kasubag UKP
13/2/2017 002/PI/RAKER_DPM/FT_UNY/II/2017 Undangan Rapat Kerja Wakil Dekan III
2.
FT UNY
10/2/2017 003/PI/RAKER_DPM/FT_UNY/II/2017 Permohonan Rapat Kerja Dekan FT UNY
3.
Bantuan Dana
Departemen ...............................
4.
5.
6.
 Lampiran 7
DAFTAR SURAT MASUK
NAMA KELUARGA MAHASISWA
FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA

TANGGAL TANGGAL
NO INSTANSI HAL ACARA KEPADA/TUJUAN
MASUK AGENDA
JANUARI
Daftar Susunan Nama-Nama
1. Fakultas Teknik Pemberitahuan 10 /1/2017 - Pengurus dan Program Kerja Ketua DPM FT
Ormawa Tahun 2017
Panitia Dies Pencanangan Panitia Dies Natalis
2. Undangan 24/1/2017 27/1/2017 Ketua DPM FT
Natalis Ke-53 Ke-53 UNY
Koordinasi Pelaksanaan Dies FT dan
3. Fakultas Teknik Undangan 30/1/2017 1/2/2017 Ketua DPM FT
Dies UNY
4. BEM FT UNY Undangan 3/2/2017 7-8/2/2017 Rapat Kerja Pengurus BEM FT UNY Ketua DPM FT
5.
6.
FEBRUARI
7.
8.
Lampiran 8
DATA PRESTASI DPM/BEM/HIMA.../UKMF...
No Penyelenggara Nama Event Waktu Hasil
1 UNY Lomba Kebersihan Bulan Penggembira
Mei
2017

(Prestasi yang diraih oleh KM selama kepengurusan)

Lampiran 9
DATA JARINGAN ORGANISASI BEM/DPM/HIMA/UKMF LUAR UNY
No Instansi Alamat Telp Website
1 HMTM UNTIDAR Jl xxx 08 xxx www.xxxx
Lampiran 10
DAFTAR INVENTARIS
No Kode Nama Inventaris Jumlah Keterangan
Inventaris
1 B 101 a Buku Agama 1 Baik
Lampiran 11
DATA SPONSOR
No Nama Perusahaan Alamat Telepon CP
1 Royal Sporting House Jl. Galaxy Mall (031) xxx (Mbak Maria)
Lt. Dasar
Lampiran 12
FOTO PROGRAM KERJA

(foto setiap program kerja satu buah saja)

Nama Program Kerja

(foto setiap program kerja satu buah saja)

Nama Program Kerja

Nama Program Kerja

Lampiran 13
DATA PROPOSAL DAN LPJ
No Nama Program Kerja Tanggal Pelaksanaan Sumber Dana Proposal LPJ
1 Raker 15 Februari 2017 DIPA BLU Ada Ada
Rp 1.000.000,00
 Lampiran 14
RINCIAN DANA
 LAPORAN KEUANGAN
(NAMA KM FT UNY)
FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
2017

Pemasukan Total Uang Total Uang

No Rincian SALDO KETERANGAN
Dipa (Rp) RKPT (Rp) Lain-lain (Rp) Masuk (Rp) keluar (Rp)
1 Kas Awal 1.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00 Kas (Nama KM) 2016

2 Pengurus Inti
a (Nama Proker)
Pemasukan 1.000.000,00 1.000.000,00 2.000.000,00
Pengeluaran 400.000,00 1.600.000,00

3 Departemen ..........
a (Nama Proker)
1.000.000,00 Pendaftaran Peserta
Pemasukan 2.000.000,00 3.500.000,00 5.100.000,00
500.000,00 Dana Sponsorship
Pengeluaran 3.000.000,00 2.100.000,00
b (Nama Proker)
Pemasukan 1.000.000,00 1.000.000,00 3.100.000,00
Pengeluaran 600.000,00 2.500.000,00
4 Lain-lain
a 250.000,00 2.250.000,00
b 250.000,00 2.000.000,00
TOTAL (Rp) 2.000.000,00 2.000.000,00 2.500.000,00 6.500.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00
SALDO BERSIH 2.000.000,00
 RINCIAN DANA KEGIATAN RAPAT KERJA
DEWAN PERWAKILAN MAHASISWA
FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
2017

A. PEMASUKAN
No Uraian Jumlah (Rp) Total (Rp)
1. Dana DIPA BLU FT UNY 850.000,00
Total 850.000,00

B. PENGELUARAN
Harga Jumlah
Total
No Uraian Banyaknya Satuan Harga
(Rp)
(Rp) (Rp)
1. Kesekretariatan
Proposal 10 lb x 5 bd 150,00 7.500,00
Materai 3000 1 bh 3.000,00 3.000,00
Materai 6000 1 bh 6.000,00 6.000,00
LPJ 30 lb x 4 bd 150,00 18.000,00
Jilid Proposal
dan LPJ 9 bd 2.500,00 22.500,00
Fotocopy 77 lb 150,00 11.500,00
Stopmap 3 bh 2.000,00 6.000,00
74.500,00
2. Sie Konsumsi
Makan 20 orng 8.000,00 160.000,00
Snack Tamu
Undangan 1 bh 11.000,00 11.000,00
Air mineral
botol 1 btl 2.500,00 2.500,00
Air mineral 1 dus 18.000,00 18.000,00
Snack BJ
Crunch 5 ons 3.200,00 16.000,00
Snack Potato
Keju 5 ons 4.000,00 20.000,00
227.500,00
Total 302.000,00
C. SALDO
No Uraian Jumlah (Rp) Total (Rp)
1 Masuk 850.000,00
2 Keluar 302.000,00
Saldo 548.000,00