Departamento de Enfermería

Alteraciones de la salud mental

Pauta Proceso de
Enfermería

Nombre Estudiantes: Fecha: 30-09-2017 Campo Clínico:

Francisca Antequera Tocigl Rostros Nuevos.
Matías Aravena Benavides Est. Central.

Nombre Docente: Nicole Browne Hollstein Asignatura:

Alteraciones de
la salud mental

VALORACIÓN

Antecedentes Personales:

Iniciales paciente: S.A.C.D Edad: 61 Años Sexo: Masculino

Previsión: Fonasa A Estado Civil: Soltero

Antecedentes Biopsicosociales: Paciente se encuentra relativamente orientado, sentado en

su cama , soltero y sin hijos en condición de calle Internado en hogar Rostros Nuevos
perteneciente al Hogar de Cristo ubicado en la comuna de Estación Central, con antecedentes
de consumo crónico de alcohol desde la adolescencia y EQZ, refiere: “sentirse mucho mejor
actualmente”, su red de apoyo más cercana es un familiar que lo visita esporádicamente los
domingos acompañada de su esposo.
Red de apoyo: Tía (Gladys Diaz.) y su esposo.
Profesión u oficio: Maestro de carpintería.
Religión: católico
Hábitos: Fumador activo (8 cigarros diarios), Alcohol (lo dejó hace 15 años), consumo de
drogas (-)
Alergias: (-)
Peso: 100 kg (estimado debido a no contar con insumos para su medición).
Talla: 160 cm (estimado debido a no contar con insumos para su medición).
IMC: 39 con diagnóstico de Obesidad (estimado)
Antecedentes Mórbidos:
EQZ Paranoide Catatónica Crónica / descompensación reactiva en remisión.
daño orgánico cerebral/ daño en la microvasculatura cerebral.
Observación de HTA primaria.
Hernia incisional no complicada
Tabaquismo activo
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Antecedente de TBC

Anamnesis:

Paciente lleva aproximadamente 4 años en hogar rostros nuevos, viene trasladado de hogar viña
rosa en donde fue alojado por encontrarse en situación de calle, desorientado y en donde estuvo
aproximadamente 10 años, todo esto referido por el consumo crónico de alcohol desde los 20 años,
es ahí donde luego de estar un tiempo en el hogar comenzó a tener alucinaciones auditivas, en las
cuales las voces le decían que se autoagrediera, “estás loco” y “se le reventaría la ulcera muriendo
fatalmente”, además refiere que le decían que se masturbara, lo cual actualmente no lo realiza ya
que en ocasiones fue pillado por el personal y ahora siente una especie de vergüenza. También dice
que en ocasiones ve a estas personas y que lo han tocado, sin embargo lo que más se manifiesta
son las alucinaciones auditivas.

Actualmente refiere que las voces son 3 mujeres y 2 hombres los cuales son vecinos de su abuela
que Vivian en el sur de Chile, las voces le hablan solo a él y que para hacerlas callar o que por lo
menos que disminuya la duración del episodio es intentar dormir a veces lográndolo y otras veces
no. Lo percibe como una angustia profunda y llanto, estas ocurren de día y de noche, pero se dan
con mayor frecuencia en el día. Las voces provienen desde el frente del hogar en el que se
encuentra actualmente, además comenta que las voces le instalaron una grabadora dentro de su
cabeza y abdomen con lo que rescatan todos sus pensamientos (robo del pensamiento).

Refiere que las frecuencias de estos episodios cada vez son menos frecuentes, que está algo más
tranquilo e inquieto y se siente bien, solo que a veces le cuesta conciliar el sueño y que por eso se
encuentra la mayoría del tiempo en su habitación. Ha intentado hacerse daño, se intentó enterrar
un cuchillo en la “guata” hace 4 meses según lo que refiere pero que el intento fue fallido porque
el personal se dio cuenta oportunamente del acto.

Reconoce alguno de los medicamentos que se le administran y tiene al parecer un adecuado

comportamiento y trato hacia sus compañeros del hogar. Presenta tabaquismo activo lo cual lo
alivia en cierta forma y no requiere alcohol en estos momentos.
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Farmacología

Medicamento- Horari Indicación Interacción Efectos Cuidados

dosis- vía- o y adversos Enfermería
frecuencia famili
a

Aspirina 100 1-0-0 Antitrombóticos - Tinnitus

mg V.O según Antiag Anti- Anticonvulsivante Vértigos
indicación regant inflamatorios Molestias G.I
médica. e
Analgésicos Reacción
plaqu
etario. Antipiréticos alérgica
Antiproliferativos Urticaria
Renales Rash
Trombocitopeni
a

Losartan 50 1-0-0 -Antihipertensivo -Riesgo de Mareos, Vértigo,

mg V.O Según -ARA 2 hipotensión Hipotensión
indicación aumentado con Astenia, fatiga
médica. antipsicóticos Hiperpotasemia
Hipoglucemia.

Olanzapina 10 0-0-1 -Esquizofrenia Concentración - Somnolencia

mg V.O Según - Acción sedante reducida por: -Agitación
indicación antipsi -Acción tabaco, -Acatisia
médica. cótico hipnógena carbamazepina.
-Constipación
atípico - Concentración
. aumentada por: -Mareos
fluvoxamina u -Hipotensión
otro inhibidor del -Aumento de
CYP1A2. peso
Biodisponibilidad -Amnesia
oral reducida (50- -Ansiedad
60%) por: carbón
-Afasia
activo.
Puede -Euforia
antagonizar los -Hostilidad
efectos de los -síndrome
agonistas metabólico
dopaminérgicos
directos e
indirectos.

Carbamazepin 1-0-3 -Episodios Isoniazida Diplopía -Conocer

a 200 mg V.O - maniacos -Ac. valprocico Ataxia efectos
Según Antico - profilaxis -Lamotrigina Exantema adversos.
indicación nvulsi trastorno bipolar -Algunos cutáneo -Análisis anual
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médica. vamen -Depresión neurolépticos Alteración de valores

te,euti resistente. conducción plasmáticos o
mizant cardiaca al modificar
e. Alt. dosis.
Hematológica.

Quetiapina 1-0-3 -Esquizofrenia -Carbamazepina Antidopamina: -Controlar:

100 mg V.O Antips -Alteración del -Fenitoina S.E.P, activación
PA, diuresis
Según icótico comportamiento. Ketoconazol psicomotora. (paciente con
indicación atípico -Agitación Antiserotonina: retención
médica. . psicomotora. diarrea, urinaria), T°,
-Acción sedante. anorexia. vigilar
-Acción Anticolinérgico:aparición de
hipnógena. xerostomía, S.E.P y de
retención crisis
urinaria. epilépticas.
-Controlar el
Antiadrenérgico cumplimiento
: somnolencia, terapéutico
hipotensión para la mejora
ortostática. del
Antihistamina: pronóstico.
somnolencia,
sedación,
aumento de
peso.
SNM.

Haloperidol 5 ½-0-½ -Delirios y Concentraciones Agitación,

mg V.O Según - alucinaciones en: plasmáticas Insomnio
indicación Antips EQZ aguda y aumentadas con: Depresión
médica. icótico crónica, itraconazol, Trastorno
típico. paranoia, nefazodona, psicótico
confusión aguda, buspirona, SEP
alcoholismo venlafaxina, Acatisia
- Manía, alprazolam, Hipertonía
demencia, fluvoxamina, Somnolencia
retraso mental. quinidina, Temblor
- Trastornos de la fluoxetina, Mareo
personalidad: sertralina, Deterioro visual
obsesivo- clorpromazina y Hipotensión
compulsiva, prometazina. Xerostomia
paranoide, Niveles
histriónica y otras plasmáticos
personalidades. disminuidos por:
- Agitación, carbamazepina,
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agresividad y fenobarbital,
conductas de rifampicina.
evitación en Potencia la
pacientes depresión del SNC
geriátricos. de: alcohol,
- Movimientos hipnóticos,
coreicos. sedantes o
analgésicos
potentes.
Antagoniza la
acción de:
adrenalina.
Disminuye el
efecto de:
levodopa.
Aumenta niveles
plasmáticos de:
antidepresivos
tricíclicos.

Decanoato de Cada -EQZ Depresores del Alteraciones del

Flufenazina 30 -Historial de no sistema nervioso movimiento de
(Modecate) días cumplimiento central/Alcohol/A agitación,
1.5 cc Según - con las pautas de nalgésicos: la Excitación,
indicación antipsi tratamiento por respuesta del Convulsiones
médica. cótico V.O paciente al Alteraciones del
típico -Tratamiento alcohol y a otros ritmo cardiaco
de crónico depresores del tales como
acción Comodidad de SNC tales como prolongación
prolon administración hipnóticos, QT, arritmias
gada. sedantes ventriculares,
analgésicos .El uso fibrilación
combinado de ventricular,
analgésicos taquicardia
narcóticos causa ventricular,
hipotensión Y inexplicable
depresión del SNC muerte
Anticonvulsivante repentina, paro
s: puede alterar la cardiaco y
acción de los torsades de
anticonvulsivante pointes.
s
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Valoración de Enfermería según satisfacción de necesidades (Según Modelo de V. Henderson):

Respiración y circulación: Alterada, con presencia de HTA, sintomatología de mareos, cefalea,

fotopsia.

Alimentación: Alterada, presenta IMC con diagnóstico de obesidad.

Reposo y sueño: Alterada, Paciente refiere que matutinamente está con sueño por no lograr
descansar adecuadamente porque “las voces que le hablan”. Comparte habitación con paciente
que lo despierta por las noches, duerme aproximadamente 8 horas diarias.

Seguridad: Alterada, Riesgo de rams por polifarmacia, Paciente refiere haber intentado
suicidarse en varias ocasiones y que actualmente no tiene la intención debido a que su tía lo
motiva a salir adelante constantemente, refiere que “No piensa hacerse daño”.
Consumo crónico de alcohol y tabaco está generando cambios irreversibles en su organismo.

Comunicación / relación: Alterada, escasa red de apoyo, aunque logra comunicar

medianamente sentimientos y emociones, pero cuando no se le pregunta por ejemplo su
estado de salud y mental recae en una angustia profunda.
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Planificación

Diagnósticos:

1. Alteración de la sensopercepción R/C descompensación de patología psiquiátrica de base

M/P alucinaciones auditivas, visuales y táctiles, ideas deliróides (comprensibles).

2. Aflicción crónica R/C consecuencias de la descompensación de patología psiquiátrica de base

M/P sensación de angustia, llanto y por referir “sentirlo triste por su enfermedad tan crítica”.

3. Riesgo suicida r/c historia de intentos previos de suicidio y trastorno psiquiátrico

descompensado.
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Diagnóstico 1: Alteración de la sensopercepción R/C descompensación de patología psiquiátrica de

base M/P alucinaciones auditivas, visuales y táctiles, ideas deliróides (comprensibles).

Objetivo:

Intervención y su Respuesta Esperada Horario Responsable

fundamento

Administración de antipsicóticos Controlar patologías Según Técnico de

según indicación medica horario enfermería

Orientar constantemente al Prevenir Siempre Estudiantes de

paciente desorientaciones y enfermería de
posibles cuadros la USS.
agresivos caídas.

Brindar terapias de relajación y/o Mantener al paciente Estudiantes de

recreación para mantener al con ocupado con el fin enfermería de
paciente ocupado. de evitar la USS.
descompensaciones
graves.

Incurrir en educaciones sobre Aumentar la calidad de 10:30 AM Estudiantes de

higiene del sueño. descanso enfermería de
la USS.

Evaluación:
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Diagnóstico 2: Aflicción crónica R/C consecuencias de la descompensación de patología psiquiátrica

de base M/P sensación de angustia, llanto y por referir “sentirlo triste por su enfermedad tan crítica”.

Objetivo:

Intervención y su fundamento Respuesta Esperada Horari Responsa

o ble

Valorar el grado de aflicción del paciente Conocer el grado en que No .

con escala Burke. se encuentra aplica Enfermero
actualmente paciente.

Identificación de problemas de sueño y Identificación de 10:00 Estudiantes

alimentación en los que pueda incurrir. consecuencias por la AM de
aflicción. enfermería
de la USS.

Fomentar uso de técnicas positivas de Paciente utiliza tecnicas. 10:20 Estudiantes

afrontamiento como tomar medidas en AM de
mantener ocupado al paciente, enfermería
afrontamiento cognitivo como escuchar de la USS.
música, escribir, dibujar. Afrontamiento
interpersonal y emocional.

10:30 Estudiantes
AM de
enfermería
de la USS.

10:40 Estudiantes
AM de
enfermería
de la USS.

Evaluación:
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Diagnóstico 3: Riesgo suicida r/c historia de intentos previos de suicidio y trastorno psiquiátrico.

Objetivo: Paciente presentará un adecuado autocontrol del pensamiento e impulso suicida

evidenciado por cese de autolesiones en el plazo de estancia en hogar dictaminado por médico
tratante.

Intervención y su fundamento Respuesta Horario Responsable

Esperada

Establecer una relación terapéutica Paciente es capaz de 10:30 AM Estudiantes de

con la paciente utilizando propuestas establecer un enfermería de
directas sin emitir juicios de valor para vínculo terapéutico la USS.
comentar el suicidio. revelando indicios
de un posible
suicidio.

Verificar que paciente tome las Paciente presenta 10.40 AM Estudiantes de

medicaciones prescritas y vigilar adherencia a enfermería de
tratamiento sin
cuando se le aumenten o disminuyan sintomatología de la USS.
las dosis. toxicidad.

Aplicación de instrumentos de Se obtienen indicios 10:50 AM Estudiantes de

valoración del riesgo suicida para de la enfermería de
presencia/ausencia
determinar la presencia y el grado del de riesgo suicida a la USS.
riesgo suicida con el fin de gestionar través de los
una posible reinternación. instrumentos.

Alerta sobre signos de aviso de suicidio Obtención de SOS Estudiantes de

como hacer afirmaciones de por presencia /ausencia enfermería de
de signos de aviso
ejemplo: “no puedo seguir adelante”, de suicido. la USS.
“no más problemas”, estar deprimido,
abuso de drogas y cambios vitales
importantes, tenencia de objetos
corto punzantes para eliminar esos
artículos peligrosos.
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Implicar al paciente en la planificación Paciente participa 11:00 AM Estudiantes de

del tratamiento y en el manejo de más en su propio enfermería de
autocuidados del trastorno cuidado, siente la USS.
psiquiátrico (depresión) con el fin de menos impotencia y
fomentar sentimientos de desesperanza.
autoeficacia.

Fomentar en el paciente la búsqueda Paciente establece 11:10 Estudiantes de

de proveedores de asistencia para una adecuada red enfermería de
hablar siempre que le surjan urgencia de apoyo. la USS.
de autolesionarse.

Evaluación: Paciente presenta un adecuado autocontrol del pensamiento e impulso suicida

evidenciado por cese de autolesiones en el plazo de la estancia en hogar dictaminado por
médico tratante.
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Bibliografía:

Betty J. Ackley, Gail B. Ladwig. (2006). (7° ed). Manual de diagnósticos de

enfermería: guía para la planificación de los cuidados. España: ELSEVIER