BAB III

TINJAUAN KASUS

Hari/Tanggal Pengkajian : Sabtu, 11 Februari 2017

Waktu Pengkajian : 10.00 WITA

Tanggal MRS : Sabtu, 11 Februari 2017

Tempat Pengkajian : Ruang Nifas

A. DATA SUBJEKTIF

1. Identitas

Identitas Istri Suami

Nama Ny. H Tn. A

Umur 33 Tahun 34 Tahun

Agama Islam Islam

Suku/bangsa Banjar/Indonesia Banjar/Indonesia

Pendidikan SMA SMP

Pekerjaan Swasta Swasta

Alamat Komplek pesona Asri RT Komplek pesona Asri RT

01A 01A

2. Keluhan utama

Ibu mengatakan nyeri pada bagian jalan lahir , kepala terasa pusing dan

daerah tengkuk terasa tegang.

 3. Riwayat Perkawinan

Kawin 1 kali, kawin pertama kali umur 22 tahun, dengan suami sekarang

sudah 11 tahun.

4. Riwayat Menstruasi

Menarche : 12 tahun

Siklus : teratur, 28 hari

Lamanya : + 5 hari

Banyaknya : 2 kali ganti pembalut

Dismenorhoe : tidak ada

5. Riwayat Obstetrik P2A1

Usia Penyulit Jenis Penyulit Anak

Tahun Penolong Nifas
kehamilan kehamilan persalinan Persalinan JK BB PB Keadaan

2008 39 mgg Tidak ada Normal Bidan Tidak ada - P 3000 50 Hidup

2015 7 mgg Abortus - - - - - - - -

2017 40 mgg PEB Normal Bidan PEB - P 2500 48 Hidup

6. Riwayat Kehamilan Sekarang

- Umur Kehamilan saat melahirkan : 40 Minggu

- Tanggal dan jam melahirkan : 11 Februari 2017 / 14.15 WITA

- Tempat atau penolong melahirkan : Rumah Sakit / Bidan

- Lama proses persalinan : ± 1 jam

- Jenis persalinan : Normal

- Penyulit saat bersalin : PEB

 - Keadaan bayi yang dilahirkan : Hidup, segera menangis,

BB 2500 gram, PB 48 cm

7. Riwayat Keluarga Berencana

Ibu mengatakan menggunakan kontrasepsi suntik 3 bulan selama 6 bulan

dan setelah itu tidak menggunakan alat kontrasepsi apapun.

8. Riwayat kesehatan

a. Riwayat kesehatan ibu

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti

TBC, hepatitis, AIDS, dll.Serta tidak pernah menderita penyakit

menurun seperti penyakit jantung asma, DM, dll.

b. Riwayat kesehatan keluarga

Ibu mengatakan keluarga dari pihak ibu dan suami tidak pernah

menderita penyakit menular seperti TBC, hepatitis, AIDS, dll. Serta

tidak pernah menderita penyakit menurun seperti penyakit jantung

asma, DM, dll

9. Pola kebutuhan sehari-hari

a. Nutrisi
- Jenis yang dikonsumsi :Nasi, sayur,dan ikan
- Frekuensi : 3 kali sehari
- Porsi makan :1 piring
- Pantangan :tidak ada
 b. Eliminasi
BAB
- Frekuensi :1x sehari
- Konsistensi :Lembek
- Warna :Kuning kecoklatan
BAK
- Banyaknya :Terpasang DC± 400 cc
- Warna :kuning jernih
- Bau :khas urine
c. Personal hygiene
- Frekuensi mandi :2x sehari
- Frekuensi gosok gigi : 2x sehari
- Frekuensi ganti pakaian :sesuai kebutuhan
d. Aktifitas
Ibu belum bisa beraktifitas
e. Tidur dan Istirahat
Ibu dapat istirahat dan tidur namun kadang terbangun karna bayinya
menangis
f. Pola seksual
Ibu belum melakukan hubungan seksual

10. Data psikososial dan spiritual

Tanggapan ibu dan keluarga terhadap kehamilannya: Sangat senang

Tanggapan ibu terhadap perubahan fisiknya : Ibu menerima

segala perubahan

yang terjadi pada

dirinya.

Pengetahuan ibu tentang perawatan bayi : Dari orang tua dan

bidan.

Hubungan sosial ibu dengan mertua, orang tua, dan keluarga : Baik
 Pengambilan keputusan dalam keluarga : Suami

Orang yang membantu ibu merawat bayi saat lahir : Orang tua

B. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Tanda vital :TD = 170/110mmHg, R = 20x/menit,

N = 82 x/menit , T = 36

2. Pemeriksaan Khusus

Kepala : Bersih, rambut tidak tampak rontok, warna rambut

hitam, pertumbuhan rambut merata

Muka : Muka tidak tampak oedem dan nampak pucat.

Mata : Konjungtiva tidak pucat dan sclera tidak ikterik.

Hidung : Bentuk simestris, bersih, tidak ada polip, tidak ada Cairan

berlebih, tidak ada pergerakan cuping hidung, dan

pengeluaran cairan.

Mulut : Bibir tidak tampak pucat dan sariawan, tidak tampak

pembengkakan gusi, lidah bersih, gigi tidak caries dan

berlubang.

Telinga : Bentuk simetris, tidak tampak pengeluaran serumen dan

cairan.

Leher :Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis.

Dada : Simetris saat inspirasi dan ekspirasi

 Mamae : Simetris, Tidak teraba adanya massa, tidak ada nyeri

tekan, puting susu menonjol, tampak hiperpigmentasi

areola, payudara tampak bersih, dan terdapat

pengeluaran ASI

Abdomen :Tidak terdapat luka bekas operasi, Tinggi Fundus Uteri 2

jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik

Tungkai : Tampak oedem pada kedua kaki, tidak tampak varises.

Genetalia : Terdapat pengeluaran Lochea rubra

3. Pemeriksaan penunjang

Protein urine : +++

HB : 11,6 %gr

C. ANALISA DATA

Diagnosa kebidanan : P2A1, Nifas 4 jam dengan PEB

Masalah : kepala masih terasa pusing, dan perut bagian

bawah terasa mules

Kebutuhan : KIE, Observasi TTV dan pemberian terapi sesuai

dengan advis dokter.

D. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan dan tanda-tanda vital, yaitu

keadaan ibu baik, TD = 170/110mmHg, R=20x/menit, N=82x/menit,

T=36 .

“Ibu mengetahui hasil pemeriksaan”

2. Kolaborasi dengan dr SpOG untuk pemberian therapi injeksi dan oral

Infus : RL drip MgSo4 40% 5 mg (28 tetes/menit)

dalam 24 jam / sesuai protap

Obat : Injeksi Ceftriaxon 1 gram / 2X1 IV

Ketorolac 10 mg 3x1 / IV

SF 2x1 tab

Nifedipine 3x10 mg

“Cairan Infus dan obat sudah diberikan sesuai advis dokter.”

3. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi, misalnya berbaring dengan posisi

miring kanan dan kiri atau duduk agar mempercepat keluarnya lochea

dan pengembalian uterus seperti sebelum melahirkan.

“Ibu mengerti dan akan mengikuti anjuran”

4. Menganjurkan ibu untuk senantiasa menjaga kebersihan dirinya yaitu

dengan mandi 2x sehari, mengganti pakaian dan pembalut secara

rutin dan teratur, menjaga kekeringan daerah genetalia agar jahitan

cepat kering dan tidak terjadi infeksi.

“Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan bersedia

melakukannya”
 5. Menjelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri yang dirasakan. Nyeri

luka jalan lahir yang dirasakan ibu wajar karena bekas jahitan luka

jalan lahir.

“Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan.”

6. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup agar tidak terlalu lelah

dan tidak menghambat produksi ASI.

“Ibu bersedia mengikuti anjuran yang diberikan.”

7. Melakukan observasi TTV, pengeluaran darah, kontraksi uterus, TFU,

kontrol cairan infus dan pengeluaran urine.

“Tindakan sudah dilakukan”

LEMBAR OBSERVASI

No. Jam Tekanan N RR S TFU Kontraksi Perdarahan Urine

Darah Uterus

1. 18.00WITA 170/100 82x/m 22 36 2 jari di Baik Normal 200

0
mmHg x/m C bawah cc

pusat

2. 19.00WITA 150/100 80 24 36,5 2 jari di Baik Normal 100

0
mmHg x/m x/m C bawah cc

pusat

3. 20.00 150/90 88 20 36,7 2 jari di Baik Normal 100

0
WITA mmHg x/m x/m C bawah cc

pusat
8. Memberitahu ibu untuk tetap menyusui bayinya 2-3 jam sekali (on

demand) agar tidak terjadi pembengkakan pada payudara dan bayi

tetap mendapatkan nutrisi.

“Ibu mengerti dan bersedia mengikuti anjuran yang

diberikan”

9. Menganjurkan ibu untuk makan-makanan yang bergizi seperti nasi,

tahu, tempe, ikan, sayur-sayuran, buah, susu dan banyak minum air

putih kurang lebih 3 liter/hari atau 8 gelas/hari.

“Ibu mengerti tentang anjuran yang diberikan”

1. Mengajarkan Ibu teknik menyusui yang benar seperti:

a. Cuci tangan sebelum menyusui.

b. Posisikan kepala bayi di siku ibu, lengan menyangga

punggung dan telapak tangan menyangga bokong.

c. Kepala dan tubuh bayi lurus, tubuh bayi menghadap kedada

ibu sehingga mulut bayi tepat berada di depan puting susu

ibu.

d. Perut bayi menempel pada perut ibu.

e. Pencet payudara sampai keluar beberapa tetes lalu oleskan

ke puting dan sekitarnya (aerola mamae), memegang

payudara dengan ibu jari di atas dan empat jari menyangga

bagian bawah payudara lalu tempelkan puting susu pada pipi

maupun bibir bayi setelah mulut bayi membuka masukan

 puting susu dan sebagian besar areola mamae masuk

kedalam mulut bayi.

f. Lalu menyendawakan bayi agar tidak muntah dengan cara

meletakkan bayi di pundak ibu lalu punggung bayi ditepuk

halus sampai bersendawa atau meletakkan bayi di pangkuan

ibu secara tengkurap lalu punggung bayi ditepuk halus sampai

bersendawa.

“Ibu mengerti tentang cara menyusui yang benar”

 Hari, Tanggal Catatan Perkembangan

Jam

Minggu, 12 Februari 2017 S : Ibu mengatakan kepala masih terasa pusing, tegang

10.00 WITA pada daerah tengkuk berkurang, perut masih terasa

mules.

O : TD : 150/100 mmHg N : 76x/menit R : 16x/menit

T:36,5OC

Payudara : kolostrum sudah keluar

Abdomen : palpasi : kontraksi uterus normal,

TFU : 3 jari di bawah pusat

Genetalia : Lochea Rubra 50cc

A : Ny. H umur 33 tahun P2 A1 Post Partum 1 hari dengan

PEB

P:

1. Memberitahu hasil pemeriksaan TTV,kontraksi

dan pengeluaran pervaginam.

“ibu memahami “

2. Berkaloborasi dengan dr.SpOG untuk

pemberian therapy oral cefadroxyl 3x500mg

Asam Mefenamat 3x500mg

SF 2x1 Tab

Nifedipine 2x10mg

3. Menganjurkan ibu untuk tidur dan istirahat

 yang cukup ,lingkungan yang tenang .

“Ibu bersedia ‘’

4. Menganjurkan ibu untuk Mobilisasi, menjaga

kebersihan diri.

‘’Ibu bersedia ‘’

5. Menganjurkan ibu untuk makan makanan yang

bergizi’’

“Ibu bersedia”

6. Menganjurkan ibu memberikan Asi Ekslusif

dan mengajarkan cara menyusui yang benar

‘’Ibu bersedia ‘’
Senin 13 februari 2017 S : Ibu mengatakan keadaan dirinya sudah merasa

10.00 WITA nyaman/ membaik.

O : TD : 140/100 mmHg N : 76x/menit R : 16x/menit

T:36,5OC

Payudara : ASI mulai lancar

Abdomen : palpasi : kontraksi uterus normal,

TFU : 3 jari di bawah pusat

Genetalia : Lochea Rubra 50cc

A : Ny. H umur 33 tahun P2 A1 Post Partum 2 hari

P:

1. Memberitahu hasil pemeriksaan TTV,kontraksi

dan pengeluaran pervaginam.

“ibu memahami “

2. Berkaloborasi dengan dr.SpOG untuk

pemberian therapy oral cefadroxyl 3x500mg

Asam Mefenamat 3x500mg

SF 2x1 Tab

3. Menganjurkan ibu untuk tidur dan istirahat

yang cukup ,lingkungan yang tenang .

“Ibu bersedia ‘’

4. Menganjurkan ibu untuk Mobilisasi, menjaga

kebersihan diri.

‘’Ibu bersedia ‘’

5. Menganjurkan ibu untuk makan makanan yang

bergizi’’
 “Ibu bersedia”

6. Menganjurkan ibu memberikan Asi Ekslusif

dan mengajarkan cara menyusui yang benar

‘’Ibu bersedia ‘’

7. Memberikan Pendidikan Kesehatan tentang

Tanda tanda bahaya Nifas :

 Sakit kepala dan nyeri yang berlebihan

 Kaki dan ekstremitas bengkak

 Keluar darah pervaginam yang banyak

dan berbau

 Demam tinggi

 Gangguan penglihatan

 Nyeri ulu hati

 Mual dan muntah

 Tidak nafsu makan

“ ibu memahami dan mengerti apabila ada

tanda-tanda diatas maka segera hub

petugas kesehatan terdekat”

8. Menyepakati untuk kunjungan ulang

Ke poli rawat jalan, PUSKESMAS, bidan

terdekat.

“ ibu mengerti dan bersedia melakukan

kunjungan ulang”