Form Pengajuan Program Studi

STEBIS DARUSSALAM 2017

Fakultas : TARBIYAH
Nama Program Studi : PENDIDIKAN AGAMA ISLAM
International Term. :
Jenjang : S1
Kode Nomenklatur : 01
Gelar : S.Pd

Tim Pengusul

Nama No. HP Email

PIRKUN 0823 3435 4494 pirkun@gmail.com
TASURUN AMMA 0823 32354272 Surun@gmail.com
ERHAM AS’ARI 0853 7817 0584 erhamasari@gmail.com
MOH. MASTUR 0813 6842 4210 caktur@yahoo.com
MOH. ISNAN 0822 6930 0443 isnan@gmail.com

Catatan :

Syarat yang harus dilengkapi Tim Pengusul Prodi Baru :

 Usul Penambahan Program Studi (disiapkan oleh BAAK)
 Rekomendasi Senat Perguruan Tinggi atas penambahan prodi (disiapkan oleh BAAK)
 Rencana Strategis Perguruan Tinggi yang mengajukan prodi (disiapkan oleh BAAK)
 Rencana Program Akademik dalam bentuk proposal
 Daftar Riwayat Hidup Calon Dosen Tetap (minimal 6 orang) *
 Surat Pernyataan Kesediaan menjadi Calon Dosen tetap
 surat penugasan calon dosen tetap
 fc ijazah yang telah dilegalisir
 fc KTP
 surat pindah home base (apabila ad calon dosen )
 Data Calon Ka. Prodi

*) Khusus untuk Program Doktor (S3), wajib memiliki minimal 2 Guru Besar
dengan minimal 2 Publikasi Internasional terindeks Dikti (Scopus)

Ogab Komering Ilir Maret 2018

Pengusul

NURHADI HIZBULLOH
 SURAT PERNYATAAN DOSEN TETAP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Erham As’ari
NIP :-
NIDN :-
Tempat / Tanggal Lahir : Tugumulyo, 25 November 1987
Alamat : Jln. Lintas Timur km. 135 Tugumulyo kec. Lempuing Oki sumsel
Pendidikan (sebutkan nama PT-nya)
a. Dalam Negeri : 1. S2 STIE-ISM JAKARTA
2. S1 ITTIFAQIYAH INDRALAYA
b. Luar Negeri :-
Pekerjaan : dosen
Pangkat/Golongan :-
Jabatan :-
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya tidak bekerja penuh waktu pada instansi negeri/swasta atau perguruan tinggi swasta
lainnya ;
2. Saya bersedia bekerja secara penuh waktu sebagai dosen tetap pada : (program studi yang
diajukan). Dalam mata kuliah :
a. Evaluasi Pembelajaran PAI
b. Statistic pendidikan
c. Pengelolaan kelas
d. Profesi keguruan
e. Pengembangan bahan ajar
3. Ijazah yang kami peroleh didapatkan dari proses pendidikan yang benar.

Bersama ini turut saya lampirkan :

1) Fotocopy ijazah S1 dan yang lebih tinggi (S2,S3) ;
2) Fotocopy SK penyetaraan ijazah lulusan dari Luar Negeri dari Ditjen Dikti;
3) Fotocopy SK jabatan akademik dari Pemerintah (bagi yang sudah memiliki);
4) Fotocopy SK Pensiun (bagi pensiunan);
5) Riwayat hidup

Ogan Komering Ilir, maret 2018

Yang menyatakan

ERHAM AS’ARI
NIP.-
 Profil Calon Ketua Program Studi

Nama Calon Ka. Program Studi : PIRKUN

NIP : -
NIDN : -
Perguruan Tinggi pada saat ini : Sekolah Tinggi Ekonomi dan Bisnis Islam Darussalam
1. Ekonomi
Program Studi pada saat ini :
2. Perbankan
Jabatan : Dosen
Jln. Lintas Timur km. 135 Tugumulyo kec. Lempuing Ogan Komering Ilir
Alamat :
Sumsel
Kota : Kayuagung
No. HP : 0823 3435 4494
Email : pirkun@gmail.com

Mengetahui dan Menyetujui Ogan Komering Ilir, Maret 2018

Ketua Calon Ka. Prodi,

NURHADI HIZBULLOH PIRKUN

____________
 SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN
SENAT SEKOLAH TINGGI EKONOMI DAN BISNIS ISLAM DARUSSALAM

Bersama ini kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Ketua Senat : NURHADI HIZBULLOH

Perguruan Tinggi : STEBIS DARUSSALAM
Alamat Kantor : Jl. Lintas Timur km. 135 Tugumulyo Kec. Lempuing OKI
Kota : Kayuagung
Kode Pos : 30657
Telp Kantor :-
Faks Kantor :-
e-mail : stebisdarussalam@gmail.com
Mobile phone : 0853 7817 0584

Menyatakan telah melakukan kajian terhadap usulan pembukaan program studi Pendidikan
Agama Islam terkait dengan keberlanjutan operasional penyelenggaraan program studi tersebut
dari aspek finansial dan sumber daya pendukung penyelenggaraan proses pembelajaran lainnya.

Demikian pernyataan ini disampaikan untuk dipergunakan sebagai dasar rekomendasi Senat
Perguruan Tinggi dalam pengusulan Prodi Baru yang ada di STEBIS DARUSSALAM.

Ogan Komering Ilir, maret 2018

Ketua Senat

matrai

Nurhadi hizbulloh
NIP.-