You are on page 1of 3

Tanggal/Jam No.

Implementasi Respon Paraf


Diagnosa
09-01-2018 1 Melakukan monitoring respirasi dan S : klien mengatakan sasak napas
09.05 WIB status O2 O : RR: 27 x/mnt, SpO2 : 95%
Zulinda
09.06 WIB Memberikan posisi semi fowler pada S : klien mengatakan posisi setengah duduk lebih
pasien nyaman
O : Klien telah diposisikan posisi untuk memaksimalkan
ventilasi dengan posisi semifowler

S :-
09.07 WIB Melakukan auskultasi suara nafas, O : Terdengar ronchi pada 2/3 basal paru kanan dan kiri
catat adanya suara tambahan
S : Klien mengikuti anjuran
O : Klien kooperatif
09.08 WIB Menganjurkan pasien untuk
mempertahankan posisi semi fowler S : klien mengatakan lebih mendingan setelah diberi
oksigen
09.08 WIB Memberikan terapi oksigen melalui O : telah diberikan terapi oksigen nassalcanule 3
nassal canule 3 liter/menit liter/menit

10.00 2 Mengukur tanda-tanda vital S : klien mengeluh sesak napas, batuk, dan susah
tidur/beristirahat.
O: Zulinda
TD : 110/70 mmHg, N : 88 x/mnt, RR: 26x/mnt, SpO2 :
90%, S : 36.60C. tidak ada oedem
10.15 Melakukan perekaman EKG 12 lead S: Klien mengatakan bersedia dilakukan perekaman
jantung, klien megatakan sesak napas jika posisi
perekaman adalah posisi supinasi
O : Klien diposisikan semi fowler, telah dilakukan
perekaman EKG 12 lead pada klien

10.20 Memonitor kualitas dari nadi, S:-


frekuensi dan irama pernapasan, dan O : Nadi lemah, RR 26x/menit, tampak menggunakan
suara paru nassal canule 3l/menit, napas cepat dalam, terdengar
ronchi pada 2/3 bassal paru kanan dan kiri.

10.25 Memonitor frekuensi, irama jantung, S:-


dan bunyi jantung O : dilihat dari hasil EKG irama jantung sinus rhytm,
tidak terdengar bunyi jantung tambahan seperti gallop
maupun murmur.

12.00 Berklaborasi dengan tim medis dalam S:-


pemberian terapi farmakologi dalam O : tetesan infus lancar, tidak ada oedem, tidak ada alergi
pemberian obat terhadap obat.
Obat telah diberikan :
a. Injeksi Lansoprazole 30 mg (IV)
b. Levofloxacin 500mg
c. Spironolectone 25mg
d. Digoxin 0,25 mg
e. N. Asetil sistein 200 mg
f. injeksi Furosemide 20 mg
g. Paracetamol 500 mg
h. Lansoprazole 30 mg
i. Nebulizer ventolin + Pulmicort (1:1)
12.10 3 Mengkaji sejauh mana klien dapat S : Klien mengatakan masih lemas
beraktifitas O : Indeks barthel klien dalam kategori sedang,

Zulinda
12.13 Mendorong klien untuk melakukan S:-
program latihan O : telah dilakukan ROM aktif kepada klien

12.13 Menganjurkan klien untuk tirah baring S : Klien mengikuti anjuran untuk dapat
mempertahankan tirah baring
O : Keadaan umum Baik, Klien masih lemas dan belum
bisa melakukan aktifitas

12.15 Berkolaborasi dengan keluarga untuk


membantu pemenuhan Activity daily S :Keluarga klien bersedia untuk membantu pemenuhan
living klien kebutuhan sehari-hari klien
O : Keluarga klien sangat kooperatif
IMPLEMENTASI