Dokumen Proposal & Pencairan Sarpras 2017 Revisi

PROPOSAL
BANTUAN KEUANGAN
KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK
PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT
DI JAWA TENGAH
TAHUN 2017
PEMERINTAH DESA NGAJARAN

KECAMATAN SALE
KABUPATEN REMBANG
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
KECAMATAN SALE
DESA NGAJARAN
Alamat : Balai Desa Ngajaran Kecamatan Sale Kabupaten Rembang KP. 59265
Ngajaran, 06 Maret
2017
Nomor : 141/09 /III/2017 Kepada

Sifat : Segera Yth. Gubernur Jawa Tengah
Lampiran : 1 (satu) bendel Up. Kepala Dispermades,Dukcapil
Perihal : Rencana Penggunaan Dana Provinsi Jawa Tengah
Bantuan Keuangan kepada Di -
Pemdes untuk Peningkatan SEMARANG
Ketahanan Masyarakat Desa
di Jawa Tengah Tahun 2017.
Berdasarkan hasil musyawarah Desa Ngajaran Kecamatan Sale

Kabupaten Rembang, kami merencanakan Penggunaan Dana Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2017 , yang bersumber dari APBD
Provinsi Jawa Tegah TA. 2017, untuk bidang Peningkatan Ketahanan
Masyrakat Desa dengan jenis kegiatan sebagai berikut : Pemugaran
Perumahan terletak di RT.02 / RW.01 Dusun Kaliprak dan di RT.06 / RW.01,
Dusun Kaliprak dan RT.03 / RW.02 Dusun Ngajaran Geneng, Desa Ngajaran
Kecamatan Sale Kabupaten Rembang.
Adapun dana yang dibutuhkan total sebesar Rp 42.000.000,- (Empat
puluh dua juta rupiah) berasal dari rencana swadaya masyarakat sebesar
Rp. 12.000.000,- (Dua belas juta rupiah) dan bantuan keuangan kepada
pemerintah desa sebesar Rp. 30.000.000,- (tiga puluh juta rupiah).
Sehubungan dengan hal tersebut, mohon kepada Bapak Gubernur Jawa
Tengah berkenan untuk mencairkan dana Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa untuk kegiatan Pemugaran Perumahan Tahun 2017 sebesar
Rp. 30.000.000,- (tiga puluh juta rupiah) dengan proposal kegiatan
sebagaimana terlampir.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya
permohonan ini disampaikan terima kasih.
Kepala Desa Ngajaran
NGESTI YULIANTI
Menyetujui :
an. Bupati Rembang

Kepala Dinas Pemberdayaan
Masyarakat dan Desa Kabupaten Camat Sale
Rembang
Drs. H. WALUYO, MM KUNARDI,SH

Pembina Utama Muda Pembina TK.1
NIP. 19630401 199102 1 001 NIP. 19500403 198103 1 015
TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth :

1. Bupati Rembang
2. Dinpermades Kab. Rembang
3. Camat Sale
TIM PELAKSANA KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT DESA YANG BERSUMBER DARI
APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2017
DESA NGAJARAN KECAMATAN SALE KABUPATEN REMBANG
Alamat : Desa Ngajaran Kec. Sale Kab. Rembang
A. Latar Belakang
Demi terwujudnya kesejahteraan masyarakat di Desa Ngajaran Kecamatan Sale
Kabupaten Rembang akan melaksanakan kegiatan Pemugaran Perumahan.
Pada bulan Januari 2017 dalam menentukan kegiatan skala prioritas usulan
pembangunan yang tertuang dalam RPJM Desa dan Rencana Kegiatan
Pembangunan Desa (RKP Desa) masyarakat telah mengadakan musyawarah yang
dihadiri oleh Kepala Desa, BPD, LPMD, dan tokoh masyarakat serta ketua RT dan
RW yang memutuskan pelaksanaan kegiatan Pemugaran Perumahan.
B. Maksud dan Tujuan Kegiatan

Maksud dari kegiatan ini adalah meningkatkan partisipasi masyarakat dalam
percepatan pembangunan perdesaan guna kemajuan desa dan kesejahteraan
masyarakat
Tujuan :
1. Mendukung terwujudnya proses perencanaan pembangunan partisipatif
masyarakat dengan semangat gotong royong masyarakat dalam kegiatan
pembangunan ;
2. Meningkatkan kapasitas kelembagaan masyarakat dalam kegiatan pembangunan ;
3. Mendorong terwujudnya desa berdikari di Jawa Tengah
4. Meningkatkan kesejahteraan warga melalui Pemugaran Rumah
C. Manfaat Kegiatan
1. Terbangunnya sarana tempat tinggal bagi warga kurang mampu.
2. Terpenuhinya kebutuhan masyarakat bagi keluarga kurang mampu;
3. Tumbuhnya semangat gotong royong dan partisipasi masyarakat dalam
meningkatkan kualitas rumah sehat bagi masyarakat kurang mampu;
D. Rencana Kegiatan
Rencana kegiatan yang telah disepakati dalam musyawarah desa untuk dibiayai
dengan dana bantuan keuangan kepada pemerintah desa, lengkap dengan jenis
kegiatan, ukuran, spek teknis dan lokasi kegiatan sebagai berikut:
Pemugaran Rumah Tidak Layak Huni (RTLH) :
 Ibu Wakini Rt. 02 / Rw. 01 Ukuran 5 m x 10 m
 Ibu Warni Rt. 06 / Rw. 01 Ukuran 6 m x 10 m
 Bapak Rasmin Rt. 03 / Rw. 02 Ukuran 5 m x 9 m
E. Pembiayaan
Untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana tersebut diatas, diperkirakan
menghabiskan biaya sebesar Rp. 42.000.000,- (Empat Puluh Dua Juta Rupiah) Dana
tersebut berasal dari dari rencana swadaya masyarakat sebesar Rp. 12.000.000,-
(Dua belas Juta Rupiah) dan bantuan keuangan kepada pemerintah desa sebesar
Rp. 30.000.000,- (tiga puluh juta rupiah) sesuai uraian RPD terlampir.
F. Susunan Kepengurusan
Sesuai hasil musyawarah desa telah dibentuk Tim Pelaksana Kegiatan Peningkatan
Ketahanan Masyarakat Desa Untuk Kegiatan Pemugaran Rumah Desa Ngajaran Kec.
Sale Kab. Rembang dengan susunan kepengurusan/struktur organisasi sebagai
berikut:
Penanggung jawab : Ngesti Yulianti

Ketua TPK : PAR MAN
Sekretaris : Hartono
Bendahara : Sudarso
Pokja Pelaksana : Tasri
Anggota : Joko Mulyono
Anggota : Salim
G. Time Schedul /Waktu Pelaksanaan

No Uraian Kegiatan Bulan (Tahun 2017)
1 Persiapan Maret s.d April 2017
2 Belanja Juni s.d Juli 2017
3 Pelaksanaan Juli s.d Agustus 2017
4 Pelaporan Agustus s.d September 2017
H. Penutup
Demikian proposal kegiatan yang akan dikerjakan oleh Tim Pelaksana Kegiatan
(TPK) ) secara swakelola dari dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa
untuk Kegiatan Peningkatan Ketahanan Masyrakat untuk Pemugaran Perumahan
Tidak Layah Huni, semoga mendapatkan persetujuan dan hasilnya dapat bermanfaat
bagi masyarakat desa.
Ngajaran, 06 Maret 2017
Mengetahui Ketua TPK

BPD Desa Ngajaran
JOKO MULYONO PARMAN
Menyetujui :
Kepala Desa Ngajaran
NGESTI YULIANTI
Alamat : Desa Ngajaran Kec. Sale Kab. Rembang KP. 59265
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

Kegiatan : Pemugaran Rumah Tidak Layak Huni (RTLH) 3 unit
Harga Satuan Jumlah
No Uraian Kegiatan Volume Satuan
(Rp.) (Rp.)
1 2 3 4 5 6
I. Pembelian Material 150.000
a. Batu belah putih 24 M3 250.000 3.600.000
b. Pasir pasang 18 M3 56.000 4.500.000
c. Semen 40kg 90 Zak 50.000 5.040.000
d. Kayu Jati 4 x 6 x 300 cm 51 Btg 15.000 2.550.000
e. Kayu Jati 2 x 3 x 200 cm 300 Btg 45.000 4.500.000
f. Kalsibot 85 Lbr 25.000 .3.825.000
g. Paku Kalsibot 3 Kg 14.000 75.000
h. Paku 15 Kg 1.200 210.000
i. Genteng 3500 Bh 4.200.000
Sub. Total I 28.500.000
Harga Satuan Jumlah
No Uraian Kegiatan Volume Satuan
(Rp.) (Rp.)
II. Biaya Operasional

a. ATK, FC, Jilid - - - 354.000
b. Materai 6.000 6 Bh 6.000 36.000
c. - Makan Minum Musdes (1 x 30 org 1/30 Kl/Org 7.000 210.000
d. - Makan Minum sosialisasi (2 x 30 2/30 Kl/Org 7000 420.000
e. perjalanan dinas :
- - Sosialisai ke kecamatan (1 x 1 Kali 50.000 50.000
- - Konsultasi Ke Kecamatan (4 x 4 Kali 50.000 200.000
- - Konsultasi Ke Kabupaten (1x 1 Kali 100.000 100.000
f. Papan proyek 1 Bh 100.000 100.000
g. Stempel 1 Bh 30.000 30.000
Sub. Total II 1.500.000
III Swadaya
Tenaga :
a. Tukang 48 Hok 70.000 3.360.000
b. Pekerja 144 Hok 60.000 8.640.000
Sub Total III 12.000.000
Jumlah Total (I + II + III) 42.000.000

Menyetujui,
Kepala Desa Ngajaran Ketua TPK Desa Ngajaran
NGESTI YULIANTI PARMAN

Telah diverifikasi oleh :
Kepala Upt Dinas Pekerjaan Umum Dan
Penaan Ruang Kab. Rembang
Wilayah Timur
MUZAKIR, ST
NIP. 19780223 201010 1 001
KECAMATAN SALE
DESA NGAJARAN
Alamat : Balai Desa Ngajaran Kecamatan Sale Kabupaten Rembang
BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH DESA
Pada hari ini Kamis tanggal dua bulan Maret tahun Dua Ribu Tujuh Belas kami
masyarakat Desa Ngajaran Kecamatan Sale Kabupaten Rembang, telah mengadakan
musyawarah desa dalam rangka pembentukan Tim Pelaksana Kegiatan Bantuan Keuangan
Kepada Pemerintah Desa Ngajaran, Kecamatan Sale Kabupaten Rembang Tahun 2017,
dan penetapan kegiatan yang akan dibiayai dengan bantuan APBD I Provinsi Jawa Tengah
TA. 2017, yang akan dikerjakan oleh TPK hasil sebagai berikut :
(Daftar hadir terlampir)
1. Membentuk TPK, dengan susunan

sebagaimana terlampir sebagai dasar Penyusunan SK oleh Kepala Desa
2. Membahas detail rencana kegiatan yang

akan dibiayai dengan dana bantuan sebagai berikut :
Jenis kegiatan Pemugaran Rumah Tidak Layak Huni, Lokasi:
 Ibu Wakini Rt. 02 / Rw. 01 Ukuran 5 m x 10 m

 Ibu Warni Rt. 06 / Rw. 01 Ukuran 6 m x 10 m
 Bapak Rasmin Rt. 03 / Rw. 02 Ukuran 5 m x 9 m
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Mengetahui Pemimpin Musdes

Kepala Desa Ngajaran Ketua BPD Desa Ngajaran
NGESTI YULIANTI JOKO MULYONO

KECAMATAN SALE
DESA NGAJARAN
DAFTAR HADIR
Hari/tanggal : Kamis / 2 Maret 2017

Jam : 10.00 WIB
Tempat : Balai Desa Ngajaran
Acara : Musyawarah Desa dalam rangka Pembentukan TPK dan
Pembahasan Detail Rencana Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa Bidang Ketahanan Masyarakat yang dibiayai dari
APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2017
No Nama Jabatan/Unsur Alamat Tanda Tangan

1. 1
2. 2
3. 3
4. 4
5. 5
6. 6
7. 7
8. 8
9. 9
10. 10
11. 11
12. 12
13. 13
14. 14
15. 15
16. 16
17. 17
18. 18
19. 19
20. 20
21. 21
22. 22
23. 23
24. 24
25. 25
26
27
28
29
30
Mengetahui
Kepala Desa Ngajaran Pemimpin Musdes
NGESTI YULIANTI JOKO MULYONO

KECAMATAN SALE
DESA NGAJARAN
SURAT PERNYATAAN KEPALA DESA
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : NGESTI YULIANTI

Jabatan : Kepala Desa Ngajaran.
Alamat : Desa Ngajaran, Rt 06 / RW 01 , Kecamatan Sale Kabupaten Rembang
Telp./HP : 081329261331
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab sepenuhnya

atas kebenaran dan validitas data usulan kegiatan baik mengenai lokasi, jenis kegiatan
dan ukuran dan spesifikasi teknis dalam proposal yang kami ajukan kepada Pemerintah
Provinsi JawaTengah untuk didanai dari Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa,
APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2017.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab
dan guna seperlunya.

Kepala Desa Ngajaran.
NGESTI YULIANTI
KECAMATAN SALE
DESA NGAJARAN
SURAT KETERANGAN KEPALA DESA

Jabatan : Kepala Desa Ngajaran..
Alamat : Desa Ngajaran RT 06 /RW 01 , Kecamatan Sale Kabupaten Rembang
Telp./HP : 081329261331
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan kegiatan

Peningkatan Ketahanan Masyarakat di gunakan untuk pembangunan Pemugaran Rumah
Tidak Layak Huni yang dibiayai dari Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa,
APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2017, kami akan memperkerjakan warga miskin di
desa kami sebagai berikut :
1. Sukardi
2. Hartono
3. Trasno
4. Waturi
5. Parmani
6. Sujai
7. Japar

Kepala Desa Ngajaran..
NGESTI YULIANTI
SYARAT PEMBERKASAN PENCAIRAN
1. SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN BANTUAN TANDA TANGAN S/D CAMAT
2. KUITANSI BERMATERAI CUKUP DITANDA-TANGANI KEPALA DESA DAN

BENDAHARA DESA
(kuitansi tidak diberi tanggal dan bulan, hanya mencantumkan tahun 2017 );
3. FOTO COPY REKENING ATAS NAMA PEMERINTAH DESA/KAS DESA;

( dilegalisir oleh Bank Jateng setempat)
4. FOTO COPY KTP KEPALA DESA DAN BENDAHARA DESA YANG MASIH
BERLAKU;
5. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KEPALA DESA BERMATERAI

CUKUP;
6. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KETUA TPK BERMATERAI CUKUP,

MENGETAHUI KADES
7. RENCANA PENGGUNAAN DANA ( RPD) SESUAI ACC DAN SWADAYA

RPD mencantumkan Rincian jenis kegiatan dan ukuran lengkap dan Spesifikasi
teknis.( contoh betonisasi : 500 x 3 x 0,15m. K. 250) bukan betonisasi : 225 M3
SYARAT NOMER 8 JIKA DIPERLUKAN
8. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KADES UNTUK MENCATATKAN

DANA BANTUAN DALAM APBDes PERUBAHAN, BERMATERAI CUKUP
(disediakan apabila desa akan mencairkan bantuan, namun alokasi dana belum
dicantumkan dalam APBDes 2017 ).
CATATAN :
SYARAT PENCAIRAN TERSEBUT DIATAS DIBUAT RANGKAP 6 , DILENGKAPI

DENGAN PROPOSAL KEGIATAN YANG BENAR/SESUAI STANDAR
ADMINISTRASI SEBANYAK 3 EKSEMPLAR , LAMPIRAN FOTO DALAM
PROPOSAL ASLI /BERWARNA.
CONTOH SURAT
PERMOHONAN PENCAIRAN DANA
1. SYARAT PENCAIRAN DIBUAT TERPISAH DENGAN PROPOSAL
2. JANGAN DIJILID CUKUP DI CLIP ATAU DISTAPLES SAJA
3. CARA MENATA BERKAS :

a. Berkas Pencairan yang asli dan bermaterai dibuat 1 bendel terpisah dengan
5 bendel lainnya
b. Untuk Kecamatan , berkas ditata sesuai urutan/abjad nama desa ( a, b, c ,d
dst )
c. Untuk Kabupaten , berkas ditata sesuai urutan/abjad nama kecamatan
d. Lembar Rekomendasi Kepala Dispermades Kabupaten An.Bupati dilampiri
Rekap Rekening Desa.
KECAMATAN SALE
DESA NGAJARAN
Ngajaran, 04 April 2017
Nomor : 141/ 10 /IV/2017 Kepada

Sifat : Segera Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel Up. Kepala Badan Pengelola
Perihal : Permohonan Pencairan Dana Keuangan dan Aset Daerah
di – S E M A R A N G
Berdasarkan Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor : 118 Tahun

2016 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi
Jawa Tengah TA. 2017, dengan hormat bersama ini kami sampaikan
Permohonan Pencairan Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa untuk
Peningkatan Ketahanan Masyarakat Desa TA. 2017 di Desa Ngajaran,
Kecamatan Sale, Kabupaten Rembang Provinsi Jawa Tengah, yang akan
digunakan membiayai kegiatan pembangunan berupa Pemugaran Rumah
Tidak Layak Huni (RTLH) di RT. 02 / RW. 01 Dusun Kaliprak, di RT. 06 / RW, 01
dusun Kaliprak dan di RT. 03 / RW. 02 Dusun Ngajaran Geneng Desa Ngajaran
sejumlah 3 (tiga) unit, dan akan dikerjakan oleh TPK secara swakelola.
Adapun total biaya yang dibutuhkan sebesar Rp 42.000.000,- berasal

dari swadaya masyarakat sebesar Rp 12.000.000,- dan Bantuan APBD
Provinsi Jawa Tengah sebesar Rp. 30.000.000,- (Rencana Penggunaan Dana
/RPD kegiatan terlampir).
Sehubungan hal tersebut, kami mohon agar dana bantuan keuangan
kepada pemerintah desa untuk Peningkatan Ketahanan Masyarakat Desa dari
APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2017 sebesar Rp. 30.000.000,-
(tiga puluh juta rupiah) dapat ditransfer ke Rekening kami di :
Bank : BANK JATENG / CABANG REMBANG

Nomor Rekening : NGESTI YULIANTINGESTI YULIANTI....
Atas Nama : RKDES NGAJARAN KEC. SALE
Nama Kades : NGESTI YULIANTI
Nama Bendahara : SUDARSO
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas terkabulnya

permohonan ini disampaikan terima kasih.
Mengetahui,
Camat Sale Kepala Desa Ngajaran.
KUNARDI,SH NGESTI YULIANTI.

Pembina TK.1
NIP. 19600403 198103 1 015
No. NGESTI YULIANTI..
Kwitansi
Telah diterima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah
Uang sebanyak : (tiga puluh juta rupiah)
Guna membayar : Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2017

Kegiatan Peningkatan Ketahanan Masyarakat Desa untuk
Pemugaran Rumah Tidak Layak Huni di Desa Ngajaran,
Kecamatan Sale, Kabupaten Rembang
No. Rekening : .............. ..............., pada Bank Jateng Cabang
Rembang.

Terbilang : Rp. 30.000.000,-
Mengetahui,
Kepala Desa Ngajaran Bendahara
Cap Materai
NGESTI YULIANTI SUDARSO
Keterangan :
Kwitansi dibuat rangkap 6 (enam) lembar, dengan rincian sebagai berikut : 1 (satu) kwitansi
asli bermeterai cukup dan 5 (lima) kwitansi asli (bukan foto copy) yang ditandatangani oleh
Kepala Desa dan Bendahara Desa berstempel basah, dengan dilampiri :
 Foto copy buku rekening Kas/Pemerintah Desa yang masih aktif pada PT. Bank
Jateng (rangkap 6) (dilegalisir Bank Jateng setempat) ;
 Foto copy KTP Kepala Desa dan Bendahara Desa yang masih berlaku
(rangkap 6);.
KECAMATAN SALE
DESA NGAJARAN
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KEPALA DESA

Alamat : Desa Ngajaran RT.06 /RW.01, Kecamatan Sale Kabupaten Rembang
Telp./HP : NGESTI YULIANTI.
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada

Pemerintah Desa sebesar Rp. 30.000.000,- (tiga puluh juta rupiah) yang bersumber dari
dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2017, akan dipergunakan untuk Pembangunan
Pemugaran Rumah Tidak Layak Huni yang dikerjakan oleh Tim Pelaksana Kegiatan
(TPK) secara swakelola , untuk itu kami sanggup :
1. Mencairkan dan Membuat Berita Acara Pencairan
Dana Bantuan Keuangan setelah dana dicairkan ;
2. Menyalurkan/menyerahkan dana bantuan keuangan
kepada TPK sesuai Rencana Penggunaan Dana dan ketentuan yang berlaku ;
3. Bertanggungjawab sepenuhnya atas pelaksanaan
dan hasil pembangunan kegiatan yang dibiayai dana bantuan keuangan kepada
pemerintah desa dari APBD Provinsi Jawa Tengah;
4. Tidak akan terjadi duplikasi anggaran (kegiatan
tersebut belum pernah dan tidak sedang dibiayai oleh sumber pembiayaan yang lain
serta bantuan tidak akan digunakan sebagai biaya pengganti kegiatan lain);
5. Bertanggung jawab secara hukum apabila terjadi

kesalahan dan/atau kelalaian dalam pelaksanaan kegiatan;
6. Membuat laporan pertanggungjawaban dan

disampaikan kepada Gubernur Cq. Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa,
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi Jawa Tengah dengan tembusan Kepala
BPKAD Provinsi Jawa Tengah dan Kepala Biro Administrasi Pembangunan Daerah
SETDA Provinsi Jawa Tengah setelah kegiatan selesai atau paling lambat 10
Januari 2018.
Ngajaran. 06 Maret 2017
Kepala Desa Ngajaran.

Kec. Sale Kab. Rembang
TTD, CAP
MATERAI 6000
PARMAN
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KETUA TPK
Nama : PAR MAN

Jabatan : Ketua TPK Desa Ngajaran
Alamat : Desa Ngajaran RT.04 /RW.02 , Kecamatan Sale Kabupaten Rembang
Telp./HP : NGESTI YULIANTI.

Pemerintah Desa yang berasal dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran
2017, sebesar Rp. 30.000.000,-. (tiga puluh juta rupiah), akan dipergunakan untuk
Pemugaran Rumah Tidak Layak Huni yang akan dikerjakan oleh Tim Pelaksana Kegiatan
Desa Ngajaran Kecamatan Sale Kabupaten Rembang dan didukung masyarakat secara
swakelola, Untuk itu , kami sanggup untuk :
1. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan rencana
penggunaan dana yang telah kami buat dan disetujui ;
2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap
penggunaan dana bantuan keuangan dimaksud secara transparan, tertib
administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan tepat mutu;
3. Melaporkan pelaksanaan dan perkembangan
kegiatan nya kepada Kepala Desa secara periodik
Mengetahui : Ketua TPK

Kepala Desa Ngajaran. Desa Ngajaran
materai
CAP.
RENCANA PENGGUNAAN DANA
Kegiatan : 1. Pemugaran Rumah Tidak Layak Huni (RTLH) 8m x 10m (3 unit)

Harga
Volum Jumlah
No Uraian Kegiatan Satuan Satuan
e (Rp.)
(Rp.)
1 2 3 4 5 6
I. Pembelian Material 170.000
j. Batu belah 18 M3 1.500 3.060.000
k. Batu bata putih 6000 Bh 326.000 9.000.000
3
l. Batu pecah 1/2 4,5 M 55.000 1.467.000
m. Semen 40kg 75 Zak 34.000 4.125.000
n. Besi dia 8mm 105 Btg 21.000 3.633.000
o. Besi dia 6mm 60 Btg 15.000 1.260.000
p. Bendrat 6 Kg 9.000 90.000
q. Papan cor 60 Bh 300.000 540.000
r. Pasir 18 M3 5.400.000
Sub. Total I 28.575.000
II. Biaya Operasional
h. ATK, FC, Jilid 279.000
i. Materai 6.000 (8 bh) 36.000
j. Makan Minum Musdes (1 210.000
x 30 org x 7.000)
k. Makan Minum sosialisasi 420.000
(2 x 30 org x 7.000)
l. perjalanan dinas :
- Sosialisai ke kecamatan 50.000
(1 x 50.000)
- Konsultasi Ke 100.000
Kecamatan (2 x 50.000)
- Konsultasi Ke 100.000
Kabupaten (1x 100.000)
m. Prasasti 100.000
n. Papan proyek 100.000
o. Stempel 30.000
Sub. Total II 1.425.000
Jumlah Total (I + II) 30.000.000
III Swadaya
Tenaga :
c. Tukang (60 org x 5.400.000
90.000)
d. Pekerja (120 org x 9.600.000
80.000)
Sub Total III 15.000.000
Jumlah Total (I + II + III) 45.000.000
Menyetujui,
Kepala Desa Ngajaran Ketua TPK Desa Ngajaran
Kec. Sale Kab. Rembang Kec. Sale Kab. Rembang

Telah diverifikasi oleh :
Kepala Upt Dinas Pekerjaan
Umum Dan
Penaan Ruang Kab. Rembang
Wilayah ...............
.................................
..............................

KECAMATAN SALE DESA NGAJARAN
: Balai Desa Ngajaran Kecamatan Sale Kabupaten Rembang 59253
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KEPALA DESA
UNTUK MENCATATKAN BANTUAN DALAM APBDES PERUBAHAN

Alamat : Desa Ngajaran RT .06 /RW.01 , Kecamatan Sale Kabupaten Rembang
Telp./HP : ..........................

Pemerintah Desa sebesar Rp. 30.000.000,- (Tiga Puluh Juta Rupiah) dari dana APBD
Provinsi Jawa Tengah Tahun 2017 yang akan dipergunakan untuk pembangunan sarana
prasarana perdesaan berupa Pemugaran Perumahan Tidak Layak Huni dan akan
dikerjakan oleh TPK bersama masyarakat secara swakelola, dalam Anggaran
Pendapatan dan Belanja Desa Ngajaran Tahun Anggaran 2017.
Kepala Desa : Ngajaran
Materai dan Cap.
NGESTI YULIANTI
Catatan :
Surat Pernyataan ini dilampirkan apabila APBDes telah ditetapkan sedangkan Dana
Bankeu belum dimasukkan sebagai penerimaan desa.
UNTUK SARANA PRASARANA PERDESAAN
YANG BERSUMBER DARI APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2017
Alamat : Desa Ngajaran Kec Sale Kabupaten Rembang
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KETUA TPK
1. Nama : PAR MAN

Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Kegiatan Desa Ngajaran
Alamat : RT. 04 / RW. 02 Desa Ngajaran Kecamatan Sale
Telp./HP : ....................................
2. Nama : TASRI
Jabatan : Ketua Pokja /Panitia Pelaksana Kegiatan Pembangunan
Pemugaran Rumah Tidak Layak Huni di Desa Ngajaran
Alamat : RT. 01 / RW. 01 Desa Ngajaran Kecamatan Sale
Telp./HP : .....................................
.
Pemerintah Desa yang berasal dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran
2017, sebesar Rp. 30.000.000 (Tiga Puluh Juta Rupiah), akan dipergunakan untuk
pembangunan sarana prasarana perdesaan berupa Pemugaran Rumah Tidak Layak
Huni, yang akan dikerjakan oleh TPK dibantu Pokja Pembangunan Pemugaran Rumah
Tidak Layak Huni di RT.02 / RW.01 Dusun Kaliprak dan di RT.01 / RW.02, RT.02 / RW.02
Dusun Ngajaran Geneng, Desa Ngajaran Kecamatan Sale Kabupaten Rembang dan
didukung masyarakat secara swakelola. Untuk itu kami sanggup :
1. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan rencana penggunaan dana yang telah kami
buat dan disetujui ;
2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana bantuan keuangan
dimaksud secara transparan, tertib administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan tepat
mutu;
3. Melaporkan hasil kegiatan dan perkembanganya kepada Kepala Desa secara periodik

Mengetahui :
Kepala Desa Ngajaran 1. Ketua TPK Desa Ngajaran
Cap. Materai dan Cap.
2. Ketua Pokja/Panpel
T A S RI
NB.( Ini hanya khusus untuk desa yg dapat lebih dari 1 kegiatan dan pokjanya berbeda)
LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
YANG BERSUMBER DARI APBD PROVINSI JAWA TENGAH
UNTUK PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT DESA TAHUN 2017
IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

Nama Desa, Kec, Kab : Desa Ngajaran, Kec. Sale, Kab. Rembang
Nama Kades/No HP : NGESTI YULIANTI /
Nama Ketua TPK /No HP : PAR MAN /
Alamat : Balai Desa Ngajaran Kec. Sale Kab. Rembang
Kegiatan dan Ukuran : Pemugaran Rumah Tidak Layak Huni
Bantuan : Rp. 30.000.000,-
Swadaya : Rp. 15.000.000,-
N Tidak
Persyaratan Ada Ket.
o Ada
A Ket.Penjelas/ Proposal :
1 Permohonan dan Rekomendasi Ada Sah
Ttd Kades, Camat, Kadispermades Kab
An. Bupati
Ada Tidak
sah
2. Proposal : memuat latar belakang, maksud Ada Sah
tujuan, manfaat, rencana keg, TPK , di ttd
TPK, mengetahui BPD dan Kades
3 Lampiran Proposal / Ket Penjelas Ada Tidak
sah
3.1. Rencana Penggunaan Dana Ada Sah
Ada Tidak
sah
3.2. Gambar Teknis, disahkan UPTD Ada Sah
Ada Tidak
sah
3.3. Peta Desa dan Denah Lokasi Ada Sah
Ada Tidak
sah
3.4. Foto 0 % Lokasi Berwarna Ada Sah
Ada Tidak
sah
3.5. Berita Acara Musyawarah Ada Sah
Ada Tidak
sah
3.6. Daftar Hadir Musyawarah Ada Sah
Ada Tidak
sah
3.7. SK. Kades Pembentukan TPK Ada Sah
Ada Tidak
sah
3.8. S.P Kades tentang Validitas Data Ada Sah
Ada Tidak
sah
3.8. S Ket. Kades mempekerjakan RTM Ada Sah
Ada Tidak
sah
B SYARAT PENCAIRAN
1. Permohonan Pencairan Ada Sah
Ada Tidak
sah
2. Kuitansi ttd Kades dan Bendahara Ada Sah
Ada Tidak
sah
3. FC. Buku Rekening Kas Desa (Legalisir Ada Sah
Bank )
Ada Tidak
sah
4. FC.KTP Kades & Bendahara Desa (masih Ada Sah
berlaku)
Ada Tidak
sah
5. RPD , Diverifikasi UPTD Kec. Ada Sah
Ada Tidak
sah
6. SP Kesanggupan Kades (Bermaterai) Ada Sah
Ada Tidak
sah
7. SP Kesanggupan TPK diketahui Kades Ada Sah
(Bermaterai)
Ada Tidak
sah
HASIL VERIFIKASI :
TINGKAT KECAMATAN SALE
Memenuhi syarat administrasi Tidak Memenuhi syarat administrasi
Merekomendasikan pencairan kepada Belum lengkap dan belum benar

Bupati Cq. Kepala Dinas Pemberdayaan dikembalikan kepada desa untuk
Masyarakat dan Desa diperbaiki/dilengkapi
Tindak Lanjut : Proses Lebih Lanjut Perlu Perbaikan : Saran :

1.................
2..............
Tim Verifikasi Kecamatan

Camat Sale Kasi Pemberdayaan Masyarakat Desa
KUNARDI,SH Drs. ABDUL WAHAB

Pembina TK.1 NIP. 19600517 199103 1 007
NIP. 19600403 198103 1 015
LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA

YANG BERSUMBER DARI APBD PROVINSI JAWA TENGAH
UNTUK PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT DESA TAHUN 2017

Nama Desa, Kec, Kab : ............., Kec. Sale, Kab. Rembang
Nama Kades/No HP : .............. / NGESTI YULIANTI.
Nama Ketua TPK /No HP : .............../ NGESTI YULIANTI.
Alamat : Balai Desa ............ Kec. ........... Kab. Rembang
Kegiatan dan Ukuran : P A R M A N..........
Bantuan : Rp. 30.000.000,-
Swadaya : Rp. ...................,-
N Tidak
Persyaratan Ada Ket.
o Ada
An. Bupati
Ada Tidak
sah
sah
Ada Tidak
sah
Ada Tidak
sah
Ada Tidak
sah
Ada Tidak
sah
Ada Tidak
sah
Ada Tidak
sah
Ada Tidak
sah
Ada Tidak
sah
Ada Tidak
sah
B SYARAT PENCAIRAN
Ada Tidak
sah
Ada Tidak
sah
Bank )
Ada Tidak
sah
berlaku)
Ada Tidak
sah
Ada Tidak
sah
Ada Tidak
sah
(Bermaterai)
Ada Tidak
sah
HASIL VERIFIKASI :
TINGKAT KABUPATEN REMBANG

Atas nama Bupati merekomendasikan Belum lengkap dan dikembalikan kepada
pencairan dana bantuan kepada Gubernur desa untuk diperbaiki/dilengkapi
Jawa Tengah Cq. Kepala Badan Pengelola
Keuangan dan Aset Daerah melalui Dinas
Pemberdayaan Masyarakat,
Desa,Kependudukan dan Pencatatan Sipil
1.................
2..............
Tim Verifikasi Kabupaten

Kepala Bidang Penyelenggaraan
Pemberdayaan Pemerintahan Desa
KEPALA DINAS PEMBERDAYAAN

M. Mahfudz, SH.MH.
MASYARAKAT DAN DESA KABUPATEN
NIP. 19701115 199103 1 008
REMBANG
Kasi Pengelolaan Keuangan Dan Aset Desa
Drs. H. WALUYO, MM
WAJITO, SH.
Pembina Utama Muda
NIP. 19720117 1993 03 1005
NIP. 19630401 199102 1 001
Pelaksana / Staf
Budi Santoso
NIP. 19861206 200901 1001
LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES
UNTUK PENINGKATAN SARANA PRASARANA PERDESAAN TAHUN 2017

Nama Desa, Kec, Kab :
Nama Kades/No HP :
Nama Ketua TPK /No HP :
Alamat :
Kegiatan dan Ukuran :
Bantuan :
Swadaya :
No Persyaratan Ada Tidak Ada Ket.
An. Bupati
Ada Tidak
sah
sah
Ada Tidak
sah
Ada Tidak
sah
Ada Tidak
sah
Ada Tidak
sah
Ada Tidak
sah
Ada Tidak
sah
Ada Tidak
sah
Ada Tidak
sah
Ada Tidak
sah
B SYARAT PENCAIRAN
Ada Tidak
sah
Ada Tidak
sah
Bank )
Ada Tidak
sah
berlaku)
Ada Tidak
sah
Ada Tidak
sah
Ada Tidak
sah
(Bermaterai)
Ada Tidak
sah
HASIL VERIFIKASI :
TINGKAT PROVINSI NGESTI YULIANTI

Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Belum lengkap dan dikembalikan kepada
Desa,Kependudukan dan Pencatatan Sipil kabupaten untuk diperbaiki/dilengkapi oleh
merekomendasikan dan menyampaikan desa
berkas pencairan dana bantuan kepada
Gubernur Jawa Tengah Cq. Kepala Badan
Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
1.................
2..............
Tim Verifikasi Provinsi
1.Kepala Dispermades,Dukcapil Prov. 1. Kepala bidang yang menangani
2. Kasi yang menangani
3. Pelaksana /staf Prov. ...............

Dokumen Proposal &amp; Pencairan Sarpras 2017 Revisi

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Dokumen Proposal &amp; Pencairan Sarpras 2017 Revisi

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

PROPOSAL

PEMERINTAH DESA NGAJARAN

Nomor : 141/09 /III/2017 Kepada

Berdasarkan hasil musyawarah Desa Ngajaran Kecamatan Sale

Kepala Desa Ngajaran

an. Bupati Rembang

Drs. H. WALUYO, MM KUNARDI,SH

TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth :

B. Maksud dan Tujuan Kegiatan

Penanggung jawab : Ngesti Yulianti

G. Time Schedul /Waktu Pelaksanaan

Ngajaran, 06 Maret 2017

Mengetahui Ketua TPK

JOKO MULYONO PARMAN

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

II. Biaya Operasional

Jumlah Total (I + II + III) 42.000.000

NGESTI YULIANTI PARMAN

BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH DESA

1. Membentuk TPK, dengan susunan

2. Membahas detail rencana kegiatan yang

Jenis kegiatan Pemugaran Rumah Tidak Layak Huni, Lokasi:

 Ibu Wakini Rt. 02 / Rw. 01 Ukuran 5 m x 10 m

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui Pemimpin Musdes

NGESTI YULIANTI JOKO MULYONO

Hari/tanggal : Kamis / 2 Maret 2017

No Nama Jabatan/Unsur Alamat Tanda Tangan

NGESTI YULIANTI JOKO MULYONO

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : NGESTI YULIANTI

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab sepenuhnya

Ngajaran, 06 Maret 2017

SURAT KETERANGAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : NGESTI YULIANTI

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan kegiatan

Ngajaran, 06 Maret 2017

1. SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN BANTUAN TANDA TANGAN S/D CAMAT

2. KUITANSI BERMATERAI CUKUP DITANDA-TANGANI KEPALA DESA DAN

3. FOTO COPY REKENING ATAS NAMA PEMERINTAH DESA/KAS DESA;

5. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KEPALA DESA BERMATERAI

6. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KETUA TPK BERMATERAI CUKUP,

7. RENCANA PENGGUNAAN DANA ( RPD) SESUAI ACC DAN SWADAYA

SYARAT NOMER 8 JIKA DIPERLUKAN

8. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KADES UNTUK MENCATATKAN

SYARAT PENCAIRAN TERSEBUT DIATAS DIBUAT RANGKAP 6 , DILENGKAPI

1. SYARAT PENCAIRAN DIBUAT TERPISAH DENGAN PROPOSAL

2. JANGAN DIJILID CUKUP DI CLIP ATAU DISTAPLES SAJA

3. CARA MENATA BERKAS :

Ngajaran, 04 April 2017

Nomor : 141/ 10 /IV/2017 Kepada

Berdasarkan Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor : 118 Tahun

Adapun total biaya yang dibutuhkan sebesar Rp 42.000.000,- berasal

Bank : BANK JATENG / CABANG REMBANG

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas terkabulnya

KUNARDI,SH NGESTI YULIANTI.

Telah diterima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah

Uang sebanyak : (tiga puluh juta rupiah)

Guna membayar : Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2017

Ngajaran, 6 Maret 2017

NGESTI YULIANTI SUDARSO

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : NGESTI YULIANTI

Dokumen Proposal & Pencairan Sarpras 2017 Revisi

Dokumen Proposal & Pencairan Sarpras 2017 Revisi