Manual

De
Semiología
Dr. Ricardo Gazitúa
Prólogo

El Manual de Semiología se desarrolló en el año 2000 como material docente para los
alumnos del curso de Semiología de la carrera de Medicina de la Pontificia Universidad
Católica de Chile, para ser utilizado en el momento que comienzan su práctica clínica.

En esa oportunidad, se tuvo el apoyo de un proyecto del Fondo de Desarrollo de la

Docencia (FONDEDOC) de la Vicerrectoría Académica.

Este Manual pretende ser una guía de los principales aspectos que los alumnos deben
conocer al momento de aproximarse a los pacientes. Deben aprender a relacionarse con
ellos, obtener sus historias clínicas, efectuar un examen físico completo, ordenar la
información y, finalmente, plantear hipótesis diagnósticas, por lo menos a nivel de
síndromes. En el proceso de aprendizaje, es fundamental que los alumnos tengan acceso
a interactuar con pacientes y que sean guiados por docentes clínicos.

Desde diciembre del año 2000, este material ha estado disponible en Internet a través de
la página Web de la Escuela de Medicina. Durante los años que han transcurrido, hemos
tenido la satisfacción de enterarnos que han servido de referencia a numerosos cursos de
alumnos, tanto a nivel nacional como de otros países.

En el afán de ir mejorándolos, hemos continuado revisando sus distintos capítulos. En

esta oportunidad, se han actualizado varios temas y nuestra intención es seguir
permanentemente revisando su contenido. Este es un proceso dinámico y esperamos
ofrecer un producto cada vez mejor.

Nuestros sinceros agradecimientos a todas las personas que han colaborado en el

desarrollo de este Manual y en forma muy especial, a todos nuestros numerosos lectores
y alumnos.

Dr. Ricardo Gazitúa H.

Octubre, 2007.

Agradecimientos:

Colaboradores de la primera edición (año 2000):

En la edición o revisión de capítulos:

- Dra. Bernardita Garayar Pulgar (cardióloga)

- Jaime Court Lobo (neurólogo)
- Dr. Eugenio Maúl de la Puente (oftalmólogo)
- Dra. Monserrat Molgó Novell (dermatóloga).

En el desarrollo del Manual:

- Dr. Beltrán Mena Concha (Jefe Oficina de Educación Médica)

- Sra. Ana Cecilia Wright Navarrete (Pedagoga de la Oficina de Educación Médica)
- Sr. Manuel Correa Aguilera (computación)
- Srta. Beatriz Gaete Mella (dibujos)

Una colaboración fundamental fue la del Sr. Andrés Cambiaso Despouy, quien en forma
desinteresada y con un gran espíritu de colaboración, participó como modelo en muchas
las fotografías.

Colaboradores de la segunda edición (año 2003):

En la revisión de los textos de modo de hacerlos más didácticos:

- Sr. Smilian Astudillo Mihovilovic (alumno de Medicina)

- Srta. Constanza Saint-Jean Riquelme (alumna de Medicina).

En la edición o revisión de capítulos:

- Dra. María Angélica Rivera (médico internista)
- Dra. Marcela Cisternas Martínez (reumatóloga)
- Sr. Diego García-Huidobro (alumno de medicina)

Colaboradores de la tercera edición (año 2007):

En el desarrollo del Manual:

- Dr. Beltrán Mena Concha (como Ex Director del Centro de Educación Médica y actual
Jefe de la Oficina Editorial de la Escuela de Medicina)
- Sr. Hernán Bustamante Ibarra (Diseñador Web)
Introducción a la semiología

La semiología es la ciencia que estudia los síntomas y signos de las enfermedades. Por
síntomas se entienden las molestias o sensaciones subjetivas de la enfermedad (ejemplo:
dolor, náuseas, vértigo). Por signos se entienden las manifestaciones objetivas o físicas
de la enfermedad (ejemplo: observación de ictericia, palpación de un aneurisma
abdominal, auscultación en la región precordial de un soplo cardíaco que sugiere una
estenosis mitral).

Un síndrome es una agrupación de síntomas y signos, que puede tener diferentes causas.
Por ejemplo: síndrome febril, síndrome hipertiroídeo, síndrome meníngeo.

Una enfermedad tiene características propias y, en general, tiene una causa específica.
En un comienzo es posible que el clínico pueda plantear sólo un determinado síndrome
sin poder identificar a qué enfermedad corresponde. Posteriormente, sobre la base de
exámenes o a la evolución clínica, podrá pasar del diagnóstico de síndrome al de la
enfermedad propiamente tal. Una fiebre tifoidea, una influenza o una endocarditis
infecciosa, pueden presentarse con un síndrome febril. Una meningitis bacteriana o una
hemorragia subaracnoídea pueden manifestarse con un síndrome meníngeo.
Indudablemente es necesario aprender aspectos específicos de cada enfermedad que
permitan diferenciarlas.

El objetivo de la semiología es llegar a conocer las manifestaciones de la enfermedad y

finalmente llegar al diagnóstico. Este diagnóstico se puede conocer con distintos grados
de precisión:

a) Como síndrome (p.ej.: síndrome de insuficiencia cardíaca

b) Como diagnóstico anatómico (p.ej.: insuficiencia mitral).

c) Como diagnóstico etiológico (p.ej.: endocarditis bacteriana por estreptococo viridans).

El diagnóstico puede quedar planteado con seguridad, o el clínico lo postula sobre la

base de la forma de presentación de la enfermedad y las probabilidades que tiene de
presentarse.

Es conveniente saber agrupar los síntomas y signos en torno a síndromes o

enfermedades que pueden presentarse con esas manifestaciones. De esta forma uno se
acerca al diagnóstico. Frecuentemente se plantea la conveniencia de hacer algunos
exámenes complementarios para respaldar o descartar algunas de las hipótesis
diagnósticas planteadas.

Un buen clínico es capaz de captar los síntomas y signos más importantes, y sobre la
base de sus conocimientos y experiencia, ponerlos en perspectiva, para plantear
finalmente los diagnósticos que le parecen más probables.

En este proceso que conduce al diagnóstico, hay una etapa en la que se recoge la
información mediante la historia clínica y luego el examen físico. Después se ordena la
información hasta quedar en condiciones de plantear las hipótesis diagnósticas más
probables.

Para recoger la información necesaria es muy importante el método que el clínico tenga,
y su capacidad para relacionarse con el paciente. Debe saber qué preguntar y cómo
hacerlo. Es en esta interacción con el paciente (la entrevista médica propiamente tal),
donde se obtiene la información más valiosa. Con esta información se confecciona la
historia clínica o anamnesis. Cuando el enfermo no es capaz de comunicarse, habrá que
conversar con las personas que puedan informarnos, ya sean familiares o conocidos. Al
conocimiento que se obtiene mediante la entrevista médica, se agrega la información
que aporta el examen físico.

Para que no se escape información importante, existe una forma para desarrollar la
historia clínica y el examen físico. Es lo que comenzaremos a presentar a continuación,
partiendo con la entrevista médica.
 Capítulo 1
LA HISTORIA CLÍNICA
La entrevista médica y la relación con el paciente.
La forma cómo el médico interactua con el paciente y su grupo familiar es muy
importante. Para que esta relación sea buena, conviene tener presente los siguientes
aspectos.

Lugar dónde se desarrolla la entrevista.

El lugar y las circunstancias donde se desarrolla la entrevista médica deben ser

adecuados. Es necesario disponer de algún grado de comodidad, privacidad, silencio e
iluminación.

El lugar dónde ocurre la entrevista puede ser la consulta, el domicilio, junto a la cama
del paciente en el hospital. No es conveniente hacer “consultas de pasillo”, donde el
médico es sorprendido en cualquier lugar por algún conocido para preguntarle sobre sus
síntomas.

En una consulta el paciente se abre al médico y le confía aspectos muy personales. Es

necesario que el lugar tenga suficiente privacidad. El médico debe guardar las reservas
del caso, respetando el “secreto profesional”. Es normal que durante esta conversación
quieran estar presentes uno o más familiares, a quienes hay que saber acoger. No
conviene que participen muchas personas ya que es fácil distraerse y la comunicación
con el enfermo se puede ver interferida.

En el lugar debe haber un ambiente agradable, ni muy frío, ni muy caluroso, sin que
lleguen ruidos fuertes desde el exterior que interfieran con la conversación, y la
iluminación debe ser adecuada.

El manejo del tiempo.

Se debe programar un tiempo razonable para atender bien a cada paciente. La citación
de los enfermos debe estar debidamente planificado. Se debe evitar hacer perder tiempo
a los pacientes. El clínico debe tener el cuidado de llegar sin atrasos a su consulta.
También debe saber ajustarse a la programación. Para lograr el mejor uso del tiempo
disponible, es importante poder guiar la entrevista, saber qué preguntar y evitar que el
paciente divague sobre aspectos que nada aportan. Mientras se efectúa el examen físico,
también se pueden precisar aspectos de la historia clínica.

Actitud y preparación profesional.

El médico debe mantener siempre una actitud de servicio y tener la serenidad y

tranquilidad necesarias para ofrecer su atención en las mejores condiciones. También, y
aunque parece obvio decirlo, debe tener unapreparación profesional adecuada. Si por
algún motivo no se siente en condiciones de ayudar al paciente en su problema, debe
buscar alguna alternativa, ya sea enviándolo a un especialista, o haciéndole ver que
necesita estudiar más a fondo su problema antes de poder aconsejarlo. La integridad y
honestidad deben ser para un médico aspectos muy importantes de su persona.
La entrevista médica.

Tomando contacto con el paciente.

En el policlínico o la consulta se debe ir al encuentro del paciente. Ojalá saludarlo por su

nombre. Esto lo hace sentir acogido. Se invita a pasar y tomar asiento. Es frecuente que
la persona entre con algún familiar. Al momento de iniciar la conversación, se pueden
tener frases de acogida que centren la conversación, tales como: ¿qué lo trae a consultar?
¿qué molestias ha tenido? ¿en qué le puedo ayudar?

Saber escoger el trato más adecuado para cada paciente.

Este es un aspecto interesante que resulta ser bastante importante. El médico debe ser
capaz de hacer sentir cómodo a su paciente, de ganárselo, lograr que cuente sus
problemas.

El trato debe ser siempre respetuoso,

aunque ajustado a las circunstancias. Con
personas adultas con las que no hay
mayor confianza, lo más adecuado es un
trato formal, en el que la relación es de
“usted”. Con niños o personas conocidas
resulta mejor un trato más informal. El
resultado final depende mucho de la
personalidad del paciente, su edad, su
situación, y también de la personalidad
del médico y las circunstancias en las que
está viendo al enfermo. A veces puede
convenir adoptar una actitud más
“paternalista”. En otras oportunidades es
mejor una relación más formal, que incluso puede pasar a un trato más informal si surge
espontáneamente. En todo caso, nunca debe perderse el respeto por ambos lados.

Habitualmente no es aconsejable que la conversación caiga a un plano muy familiar por

el riesgo de perder de perspectiva la relación médico-paciente. El médico no debe perder
la legítima “autoridad” que debe mantener para aconsejar y entregar sus indicaciones
médicas. La actitud del médico debe ser siempre intachable. No hay que olvidar que por
algún motivo, especialmente si la evolución de la enfermedad no es buena, el paciente
quiera distanciarse, cambiar de médico y hasta adoptar una actitud de crítica.

Saber escuchar y ser capaz de dirigir la entrevista.

Es fundamental, ¡saber escuchar! Esto no significa dejar hablar al paciente libremente

sin ninguna limitación ya que desgraciadamente algunas personas “no paran de hablar” y
sin embargo, aportan poca información útil para el diagnóstico. Los primeros minutos
deben ser dejados para que el paciente exprese sus molestias y dé a conocer el motivo de
su consulta. Posteriormente, en la medida que el médico se orienta respecto a los
problemas, toma más control de la entrevista para precisar mejor las molestias. Mientras
se efectúa el examen físico, todavía se pueden precisar aspectos de la historia clínica. Es
muy frustrante para un paciente salir de la consulta pensado: “Este doctor, no me
escuchó”. La conducción de la entrevista médica y la capacidad para ganarse la
confianza del paciente, es una habilidad que conviene tener.

Saber qué preguntar.

Al tratar de captar lo que le pasa al paciente, es fácil que el alumno de medicina se vea
abrumado por la gran cantidad de preguntas que tiene que hacer. Con el nerviosismo, es
frecuente que no retenga algunas respuestas y se sorprenda preguntando por segunda vez
algo que ya se comentó. ¡No hay que desesperarse! Con el tiempo y más conocimientos,
las cosas se van haciendo más fáciles.

Los clínicos con experiencia tienden a integrar los síntomas y los signos clínicos sobre
la base de síndromes. Además, saben cómo se relacionan las distintas molestias. Esto
los lleva a distinguir síntomas o signos que consideran muy importantes. En cambio,
otras molestias las dejan de lado o les dan una importancia menor. De esta forma van
hilvanando el interrogatorio, y tienen claro qué preguntar.

Por ejemplo, ante un cuadro de ictericia, pensarán en una hepatitis, una obstrucción
biliar, una afección crónica del hígado descompensada o una hemólisis, y frente a cada
una de esas posibilidades harán algunas preguntas que vengan al caso. Si se trata de una
mujer con dolor al orinar, las preguntas estarán orientadas a precisar si existe una
infección urinaria. Si es un hombre joven que presentó una deposición de color negro, el
interrogatorio se dirige a evaluar la posibilidad de una hemorragia digestiva. En la
medida que se tienen más conocimientos y se conoce cómo se relacionan las molestias,
las cosas se van haciendo más fáciles.

Saber cómo preguntar: no influir las respuestas.

Las preguntas deben ser efectuadas de tal forma que no se influya la respuesta. Por
ejemplo, si se analiza la evolución de un dolor, más que preguntar: “¿No es cierto que
está con menos dolor?”, debe hacerse una pregunta abierta: “¿Desde la última vez que
nos vimos, el dolor está igual, ha aumentado o ha disminuido?” El paciente no debe ser
influido en sus respuestas por la forma cómo se efectúa la pregunta.

Cómo tomar nota de la información que se recoge.

Un aspecto que puede interferir en la relación con el paciente son las anotaciones que el
médico efectúa mientras transcurre la entrevista. Esto puede interferir el contacto ocular
que es conveniente mantener. Además, el paciente se puede inhibir si nota que sus
problemas van quedando registrados en una ficha, a la que podrían tener acceso otras
personas.

¿Cómo hacerlo? Conviene ser discreto. Escribir directamente en la ficha con frases
breves o tener un papel borrador para anotar aspectos muy específicos que luego serán
transcritos a la ficha en otro momento (por ejemplo, mientras el paciente se viste
después del examen).
Qué dejar registrado en las fichas clínicas.

Es necesario ser cuidadoso con lo que se

deja registrado, especialmente si fichas
clínicas pueden ser leídas por otras
personas,. El médico debe mantener
reserva de la información que se le ha
confiado. Si la persona está consultando
en una Institución, la responsabilidad de
guardar la privacidad del paciente
involucra a todas las personas que de una
u otra forma participan en la atención
(médicos, enfermeras, auxiliares,
secretarias).

Otro aspecto importante tiene relación con las implicancias médico-legales. Frente a un
juicio, la ficha clínica pasa a ser un documento que puede ser solicitado por los
tribunales de justicia. El médico debe dejar constancia de la situación del paciente y
evitar opiniones que comprometan el honor de otras personas o la credibilidad de la
Institución. El adjudicar responsabilidades penales le corresponderá a los magistrados.

Cómo presentar la información.

En general se sigue un esquema bastante tradicional en el que se identifica al paciente,

se menciona el motivo de la consulta, luego se cuenta la historia clínica, se revisan los
antecedentes y finalmente se deja constancia del examen físico siguiendo un orden
establecido.

Es importante cuidar la calidad de la letra y la redacción. Se deben evitar errores

ortográficos y gramaticales groseros. No se debe abusar de las abreviaciones. No hay
disculpa para justificar una escritura indescifrable (la mala fama de la “letra de
médico”).

Una buena historia clínica no es la que es más larga, sino aquella en la que la
información se presenta resumida, bien hilvanada, ajustada a los hechos.

Todas estas consideraciones facilitan leer una ficha y encontrar la información que se
busca o se necesita conocer.

Cuidado con el lenguaje no hablado.

Este aspecto puede traicionarnos fácilmente. La actitud, la expresión del rostro, el tono
de la voz, la capacidad de mantener contacto ocular, son elementos que se deben usar
para enriquecer la relación. No es posible lograr una buena comunicación si el paciente
nota que el médico está distraído, desinteresado, impresiona apurado, es interrumpido
con llamadas telefónicas, etcétera. Además, es una falta de respeto.

La presentación personal es también parte del lenguaje no hablado. A todos nos pasa que
tenemos una imagen de lo que es un abogado, un arquitecto, un obrero de la
construcción, y así, distintos oficios y profesiones. También las personas tienen una
imagen del médico. Esto no significa que todos los médicos deben vestir iguales, pero
hay rangos deseables dependiendo de las personalidad del profesional y las
circunstancias en las que se desenvuelve. Ir de “cuello y corbata” a realizar medicina
rural no parece ser lo más cómodo ni adecuado. Atender en short y camisa floreada no
parece tampoco adecuado en un consultorio que trata de dar un aspecto de seriedad.
Cada médico debe aspirar, por lo menos, irradiar una imagen que de confianza a sus
pacientes.

Los alumnos de medicina cuando están

comenzando a ver pacientes.

Un aspecto que complica a los alumnos

cuando recién están comenzando a ver
pacientes es la sensación que no tienen
nada que ofrecerles y que hasta los
molestan. Esto no debiera ser motivo para
no tomar contacto con ellos. Es frecuente
que los pacientes colaboren cuando se les
trata con respeto, e incluso, agradezcan el
interés que se les muestra y la compañía que se les entrega. Además, los alumnos
pueden ayudar a los médicos tratantes en aspectos específicos. Por ejemplo, cuando
descubren aspectos de la historia clínica todavía desconocidos, o colaborando en
funciones administrativas como conseguir resultados de exámenes o alguna ayuda que
se les solicita con relación a las fichas clínicas.

El examen físico.

Al momento de efectuar el examen físico, es conveniente tener presente los siguientes

aspectos:

Respetar el pudor del paciente.

Este es un aspecto muy importante. Los pacientes necesitan un rincón aislado por un
biombo para sacarse y ponerse la ropa. Al momento de examinar, se debe lograr un
balance entre la necesidad de ver bien el cuerpo del paciente y respetar su pudor. Esto se
logra descubriendo al enfermo por sectores, o que se quede con la ropa interior, o
ayudándose con alguna sabanilla. Esto varía según el tipo de examen que es necesario
efectuar.

Los médicos varones deben tener presente la conveniencia de estar acompañados por
una enfermera o una auxiliar de enfermería cuando efectúan el examen de mamas o el
examen ginecológico en una mujer.

Ser delicado al momento de examinar.

Esto debe ser una condición básica. El paciente ya tiene bastantes molestias con su
enfermedad. Al examinar, se debe tener cuidado de no producir más dolor de lo
estrictamente necesario. Por ejemplo, en un cuadro abdominal agudo, es necesario
palpar y esto producirá dolor, pero, hay formas y formas de examinar, algunas más
delicadas y otras más toscas.
En el mismo contexto, se debe evitar examinar con las manos y el instrumental frío en
los meses de invierno.

Disponer de todo lo necesario para efectuar un buen examen físico.

Esto implica tener un lugar con una camilla, suficiente privacidad, buena iluminación y
disponer de los instrumentos que sean necesarios: estetoscopio, manómetro de presión,
balanza, etcétera. Todo el material que toma contacto con el paciente debe estar limpio.

Respetar las medidas de aislamiento bacteriológico.

Esto actúa en dos sentidos. Por un lado, el caso de pacientes con infecciones que se
puede transmitir (ej.: tuberculosis pulmonar, meningitis meningocócica, SIDA, etc.).
Los médicos están expuestos a contagiarse y deben tomar precauciones: lavarse las
manos, usar mascarillas, delantal, vacunarse, etc.

Por el otro lado, están los pacientes con grave compromiso inmunológico que están
propensos a contraer infecciones. Las personas que los atienden deben respetar las
medidas conducentes a evitar que se les pueda transmitir alguna infección. Para esto es
muy importante lavarse las manos antes y después de atender a cada enfermo y
respetar las medidas de aislamiento que estén indicadas (delantal, mascarilla, etc.).

El lavado de manos entre cada paciente es muy importante para evitar transmitir
infecciones.

Informar al paciente.

Se debe explicar al paciente lo que tiene y lo que le conviene hacer. Esto es lo que al
paciente más le interesa. Después de haber efectuado la anamnesis, el examen físico y de
haber escrito algunas anotaciones en la ficha clínica, es necesario explicarle al paciente,
con la mayor claridad posible, lo que tiene, lo que eso significa, el pronóstico asociado,
y lo que debe hacer. Las recetas deben ser claras, fáciles de entender. También es
necesario preocuparse de llenar
formularios de seguros y licencias
médicas.

El médico debe ser muy honesto y

prudente en la forma de entregar la
información, especialmente en el caso de
diagnósticos de mal pronóstico. Se debe
tener la sensibilidad suficiente para
producir el mínimo de alarma o angustia.
Un paciente a quien se le diagnostica un
SIDA tiene el derecho de ser el primero
en saberlo. En cambio un abuelito a quien
se le diagnostica un cáncer avanzado y
que se angustia por cualquier cosa, podría ser más adecuado trabajar con los familiares
más cercanos cómo ir preparándolo para enfrentar su enfermedad.
La honestidad, experiencia, conocimientos, prudencia y criterio del médico también se
van a reflejar en la cantidad de exámenes que solicita, en los medicamentos que
prescribe, los controles que efectúa, las derivaciones a otros especialistas. Su objetivo
debe ser siempre dar la mejor atención.

La despedida también es importante.

Una vez concluido todo este proceso, llega el momento de despedirse. Si el encuentro
ocurrió en una consulta, se acompaña al paciente y sus acompañantes a la salida y se
despiden.
La Historia Clínica

La conversación con el paciente es fundamental para conocer qué le pasa. En niños o

personas con trastornos mentales o de conciencia, siempre va a ser necesario recurrir a
alguien que nos pueda aportar información (sus familiares directos, testigos, etc.). La
información que se obtiene es lo que viene a constituir la Historia Clínica.

El orden cómo se va recogiendo la información podrá variar de una persona a otra, de

cómo surgen las oportunidades de hacer una u otra pregunta, pero al final, lo importante,
es captar lo que a la persona le está ocurriendo, en qué circunstancias y todo lo que
pueda ser pertinente.

Al momento de presentar o escribir la información se ordena de acuerdo a un esquema

previamente establecido que viene a ser el siguiente.

Secciones que forman parte de la historia clínica.

1) Identificación del paciente.

2) Problema principal o motivo de consulta.
3) Enfermedad actual o anamnesis próxima.
4) Antecedentes o anamnesis remota.
5) Revisión por sistemas.

Al registrar la información, se debe anotar la fecha y, eventualmente, la hora (tenga

presente que de un día a otro la situación del paciente puede haber cambiado)

Identificación del paciente.

En esta parte se precisa quién es la persona. Siempre debe ir el nombre y la edad.

También puede ser importante incluir información, como: seguro de salud o previsión,
teléfono, RUT, actividad o profesión, etc.

Problema principal o motivo de consulta.

En esta parte se menciona el motivo por el cual la persona consulta. Es una mención
breve que permite decir en forma resumida cuál es la naturaleza del problema. Por
ejemplo: “El paciente consulta por fiebre de 5 días”, o “…por presentar deposiciones de
color negro (o melena)”, etc.

Enfermedad actual o anamnesis próxima.

Esta es la parte más importante de la historia clínica. En esta sección se precisa qué le
ha pasado al paciente. Se mencionan en forma ordenada los distintos síntomas que la
persona ha presentado.

En la medida que el alumno sabe más, investiga los síntomas según cómo se relacionan
entre ellos, tal como se da en muchos síndromes o enfermedades. Por ejemplo, si la
persona está con tos, se investiga si además se presenta fiebre, expectoración, disnea,
puntada de costado, etc.
Obtenida la información, se deja constancia de las distintas manifestaciones en la ficha
clínica. En ocasiones, es conveniente mencionar también aquellas manifestaciones que,
pudiendo haber estado presente, no están.

El relato es como un cuento en el que se van narrando lo que a la persona le ha ocurrido.

La información se ordena en forma cronológica. Es importante que el relato esté bien
hilvanado y sea fácil de entender.

Si son varios los problemas, se precisan en párrafos diferentes.

Ejemplo de una persona que llega con hemorragia digestiva: “El paciente presentó
anoche una deposición negra, de consistencia pastosa y de muy mal olor. Hacia la
madrugada tuvo otra deposición de similares características. Al ponerse de pie notaba
que se mareaba. No ha presentado dolor abdominal. No ha ingerido aspirina ni
antiinflamatorios. Es primera vez que tiene este problema”.

Ejemplo de una persona con una pielonefritis aguda: “La paciente es diabética y
comenzó tres días atrás a presentar dolor al orinar. Además, orina muy seguido y en
pequeñas cantidades. La orina es de mal olor y algo turbia. Desde dos días atrás siente
dolor en la fosa lumbar derecha y ha presentado fiebre sobre 38ºC.”

Sobre la base a estos ejemplos se pueden hacer las siguientes observaciones:

 Es adecuado adaptar el lenguaje a términos más técnicos. Por ejemplo, decir que
el paciente tuvo unadeposición melénica, en vez de “deposición negra, de
consistencia pastosa y de muy mal olor”; disuria dolorosa, en vez de “dolor al
orinar”; poliaquiuria, en vez de “orinar muy seguido”).
 Las manifestaciones se deben relatar en la secuencia y en los días en que se
presentan. Por ejemplo, se usan términos como: “Anoche…”, “Hace tres
días…”, “Dos días después que comenzó el dolor, se agregó...”, etc.
 Es conveniente, antes de comenzar a relatar las manifestaciones de la
enfermedad, señalar “a la pasada”, algunos antecedentes. Por ejemplo, que se
trata de un paciente diabético e hipertenso, o que es una enferma con cirrosis
hepática. Posteriormente, en la sección de “Antecedentes Mórbidos”, se entregan
mas detalles (desde hace cuánto tiempo presenta esas enfermedades, con qué
medicamentos se está tratando, etc.). El hacer esta mención de antecedentes muy
importantes y conocidos “a la pasada”, antes de relatar la enfermedad actual, no
debe llevar a la confusión de incorporar antes de la Anamnesis Próxima, toda la
Anamnesis Remota.
 Los datos que se ponen en la anamnesis deben ser objetivos y no prestarse a
interpretaciones erradas. No se deben mencionar diagnósticos que no estén bien
fundamentados, ya que esto puede facilitar que un error se perpetúe.

Antecedentes (o Anamnesis Remota)

En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados según su naturaleza. Se

tienden a ordenar de la siguiente forma:

 Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos).

 Antecedentes ginecoobstétricos.
  Hábitos.
 Antecedentes sobre uso de medicamentos.
 Alergias.
 Antecedentes sociales y personales.
 Antecedentes familiares.
 Inmunizaciones.

Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos).

Incluye enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo

de su vida. Se indican aquellas patologías más importantes.

Si en la anamnesis se mencionó alguna enfermedad que tenía el paciente, en esta sección

se entregan más detalles: desde cuánto tiene la enfermedad, cómo ha evolucionado, con
qué se trata.

También se menciona en esta parte el antecedente de transfusiones de productos

sanguíneos.

Antecedentes ginecoobstétricos.

En las mujeres se debe precisar:

Respecto a sus menstruaciones:

 Edad de la primera menstruación espontánea (menarquia). Lo habitual es que

ocurra entre los 11 y 15 años.
 Edad en que dejó de menstruar en forma natural (menopausia). Ocurre entre los
45 y 55 años, pero más frecuentemente, cerca de los 50 años.
 Características de las menstruaciones:

- Duración y cantidad de sangre. Normalmente las menstruaciones duran 2 a 6 días. La

cantidad la evalúa la mujer según lo que ha sido su experiencia; cuando es muy
abundante lo nota. También se puede precisar si son dolorosas.
- Frecuencia. Normalmente se presentan cada 25 a 28 días.
- Fecha de la última menstruación (FUR = fecha de la última regla). Esta información
puede ser importante: determinar posibilidades de embarazo, momento de la ovulación,
toma de muestras para exámenes hormonales.

Algunos términos usados respecto a las menstruaciones son:

- Dismenorrea: menstruaciones dolorosas.

- Hipermenorrea o menorragia: menstruaciones abundantes.
- Hipomenorrea: menstruaciones escasas.
- Polimenorrea: si ocurren con intervalos menores de 21 días.
- Oligomenorrea: si los intervalos son entre 36 y 90 días.
- Amenorrea: si no ocurren menstruaciones en 90 días.
- Metrorragia: si la hemorragia genital no se ajustan al ciclo sexual ovárico y son
irregulareso continuos.
Información sobre los embarazos:

 Cuántos embarazos ocurrieron.

 Si fueron de término o prematuros.
 Si los partos fueron vaginales o por cesárea.
 Problemas asociados al embarazo (hipertensión arterial, hiperglicemia, muerte
fetal, etc.).
 Antecedentes de abortos (espontáneos o provocados).
 Número de hijos vivos.

A veces se usan fórmulas obstétricas (FO), para expresar en forma abreviada esta
información:

 Por ejemplo: FO = G3P2A1 corresponde a una mujer que ha tenido 3 embarazos

(de gestaciones), 2 partos y 1 aborto.
 Otra forma de hacerlo es precisando los partos de término, partos prematuros,
abortos espontáneos, abortos provocados y número de hijos vivos. Por ejemplo,
la FO = 2,0,1,0,2 corresponde a una mujer que ha tenido dos partos de término,
ninguno prematuro, un aborto espontáneo, ningún aborto provocado y tiene dos
hijos vivos. La información sobre abortos se deben mencionar con prudencia (no
siempre es necesario investigarlos o mencionarlos).

Los embarazos duran 40 semanas (9 meses), con variaciones entre 37 y 42 semanas. Se

define:

 Parto de término: ocurre pasadas las 37 semanas de embarazo.

 Parto de pretérmino o prematuro: ocurre entre las 22 y 36 semanas. El recién
nacido pesa menos de 2.500 gramos.
 Aborto: expulsión del feto antes de las 22 semanas (habitualmente presenta un
peso menor de 500 gramos). Con los adelantos de la obstetricia, estos límites han
ido cambiando.

Otras informaciones que pueden ser de interés:

 Métodos anticonceptivos: abstinencia en períodos fértiles, anticonceptivos orales,

DIU (dispositivo intrauterino), condón o preservativo, etc.
 Presencia de otros flujos vaginales. Si es una secreción blanquecina, se
denomina leucorrea. Puede ser por infección bacteriana, hongos o tricomonas.
 Fecha del último frotis cervical (Papanicolaou o PAP) o de la última
mamografía.
 Enfermedades o procedimientos ginecológicos (endometritis, anexitis,
infecciones de transmisión sexual, histerectomía).

Hábitos.
Entre los hábitos que se investigan destacan:

 El hábito de fumar (tabaquismo). Se debe precisar cuántos cigarrillos o cajetillas

fuma la persona cada día y cuántos años lleva fumando. Si ya dejó de fumar, se
 precisa desde cuándo y la cantidad que fumaba. Algunas veces se usa el término
“paquetes-año” para expresar lo que una persona fumaba (por ejemplo, 20
paquetes-año significa que fumaba 1 cajetilla al día durante 20 años, o 2
cajetillas diarias por 10 años)
 Ingesta de bebidas alcohólicas. Una forma de evaluar este tipo de ingesta es
mediante una estimación de la cantidad de alcohol ingerida. Para esto se
identifica el licor, la concentración de alcohol que contiene y las cantidades
ingeridas. Por ejemplo, 340 mL de cerveza, 115 mL de vino y 43 mL de un licor
de 40 grados, contienen aproximadamente 10 g de alcohol. Un litro de vino
contiene aproximadamente 80 g de alcohol. Una ingesta de más de 60 g diarios
de alcohol en el hombre y 40 g en las mujeres, puede dañar el hígado.
 Tipo de alimentación. En algunas personas es más importante de precisar; por
ejemplo, en obesos, diabéticos, personas con dislipidemias o que han bajado
mucho de peso.
 Uso de drogas no legales: consumo de marihuana, cocaína, etc.

Medicamentos.

Es importante identificar qué medicamentos está tomando el paciente y en qué cantidad.

En algunos casos, también se deben indicar los fármacos que el paciente recibió en los
días o semanas anteriores.

Los alumnos, al principio, desconocen la composición y características de los

medicamentos que consumen los pacientes. Para averiguar esto, conviene consultar
libros que entregan esta información (por ejemplo: Vademécum de medicamentos).

Se debe precisar:

 el nombre genérico y su concentración (el nombre de la droga misma).

 el nombre con el que el fármaco se comercializa (nombre de fantasía).
 la forma de administración (oral, intramuscular, endovenosa).
 la frecuencia (por ejemplo, cada 6 – 8 ó 12 horas).

Ejemplos:

 atenolol 50 mg (Betacar): 1 tableta cada mañana.

 atorvastatina 10 mg (Lipitor): 1 tableta con la comida.
 lisinopril 10 mg (Acerdil): 1 tableta cada mañana.
 amoxicilina 850 mg (Amoval): tomó hasta hace una semana atrás. En este
ejemplo, el paciente ya no está tomando el antibiótico, pero puede ser importante
mencionarlo si está cursando con un cuadro febril o diarreico.

En algunos casos, no se detallan todos los componentes de un preparado. Por ejemplo:

 Aspirina 100 mg: 1 tableta después del almuerzo (Aspirina es un nombre

comercial muy conocido; el nombre genérico es el ácido acetilsalicílico).
 Neurobionta de 5.000 U: 1 ampolla intramuscular por 3 veces (este es un
preparado que contiene variasvitaminas del complejo B; si el médico requiere
más información puede consultar algún libro de medicamentos).
Alergias.

El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves consecuencias para
la persona. Entre los alergenos, que son las sustancias ante las cuales se desencadenan
las respuestas alérgicas, hay varios que se deben investigar:

1) Medicamentos: alergia a penicilina o alguno de sus derivados, a cefalosporinas,

fenitoína, carbamazepina, medios de contraste usados en radiología, etc. Algunas de las
reacciones que se pueden presentar son exantemas cutáneos, edema, colapso circulatorio
(shock), broncoobstrucción, espasmo laríngeo. Las personas con mucha frecuencia dicen
ser alérgicas a algún medicamento, sin serlo, ya que lo que en alguna ocasión
experimentaron se debió a otro problema (por ejemplo, un dolor al estómago). Ante la
duda, conviene no correr riesgos. Si se sabe que una persona es alérgica a algún
medicamento, no se debe usar. Además, es necesario destacar en un lugar visible esta
condición; por ejemplo, con letras grandes en la carátula de la ficha clínica.

2) Alimentos. Algunas personas presentan alergias a mariscos, pescados, nueces, maní,

huevo, leche, algunos condimentos y aditivos.

3) Sustancias que están en el ambiente. Es el caso de pólenes, pastos, ambientes

húmedos cargados de antígenos de hongos, polvo de ácaros, contaminación del aire con
productos químicos, etc. Las personas con rinitis alérgicas y asma tienden a reaccionar a
estos estímulos.

4) Sustancias que entran en contacto con la piel. Puede ser el caso de detergentes,
algunos jabones, productos químicos, metales, látex y otros.

5) Picaduras de insectos: abejas, avispas, etc.

Antecedentes sociales y personales.

En esta sección se investigan aspectos personales del paciente que permitan conocerlo
mejor. La intención es evaluar y comprender cómo su enfermedad lo afecta y qué ayuda
podría llegar a necesitar en el plano familiar, de su trabajo, de su previsión, de sus
relaciones interpersonales.

Información que podría haber ido junto a la Identificación del Paciente, se puede
traspasar a esta sección. Es el caso del estado civil o las personas con las que vive.

Otras informaciones, que según el caso se pueden incluir, son: composición familiar,
tipo de casa habitación, disponibilidad de agua potable, presencia de animales
domésticos, nivel de educación, actividad laboral o profesión, previsión o seguro de
salud, etc.

Toda esta información servirá para conocer mejor al paciente como persona; saber con
qué recursos cuenta para enfrentar su enfermedad, cuál es el grado de apoyo familiar; su
situación laboral, previsional y social.

También puede ser el lugar para mencionar aspectos específicos de sus creencias, de su
religiosidad, de los aspectos a los cuales no quisiera ser sometido en el tratamiento de su
enfermedad (por ejemplo, no recibir transfusiones de sangre o no ser sometido a
ventilación mecánica).

La Historia Clínica (7) Otros aspectos a investigar son antecedentes sobre actividad
sexual, exposición a enfermedades infecciosas o profesionales, viajes efectuados en los
meses anteriores.

Antecedentes familiares.

En esta sección se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares

cercanos por la posibilidad que sean heredables. Entre estas enfermedades, destacan:
hipertensión arterial, diabetes mellitus, alteraciones de los lípidos en la sangre
(dislipidemias), antecedentes de enfermedades coronarias, cánceres de distinto tipo (ej.:
mama, colon), enfermedades cerebrovasculares, alergias, asma, trastornos psiquiátricos
(ej.: depresión, enfermedad bipolar), enfermedades genéticas, gota, hemofilia, etc.

En algunos casos es conveniente dibujar un genograma en el que los hombres se

identifican con un cuadrado y las mujeres con un círculo y se grafican dos o tres
generaciones, precisando quién desciende de quién. Se identifica al paciente con una
flecha y se usa alguna otra marca para identificar otras personas afectadas por la
enfermedad.

Inmunizaciones.

Según el cuadro clínico que presente el paciente puede ser importante señalar las
inmunizaciones que el paciente ha recibido.

Los adultos podrían recibir vacunas contra influenza, hepatitis A y B,

neumococos, Haemophylus influenzae, o recibir dosis de refuerzo de toxoide tetánico.

En niños habitualmente se sigue un programa de vacunación mediante el cual se protege

contra sarampión, coqueluche, tétanos, difteria, tuberculosis, poliomielitis, parotiditis,
rubéola, neumococos, y eventualmente hepatitis A y B.

5) Revisión por sistemas.

A pesar de toda la información que se ha recogido en la anamnesis y los antecedentes,

conviene tener algún método para evitar que se escape algo importante. Una breve
revisión por los sistemas que todavía no se han explorado da más seguridad que la
información está completa.

Esta revisión no debiera ser muy larga ya que se supone que los principales problemas
ya fueron identificados en la anamnesis. Si al hacer este ejercicio aparecen síntomas que
resultan ser importantes y que todavía no habían sido explorados, es posible que el
conjunto de estas nuevas manifestaciones deban ser incorporadas a la anamnesis.

En esta revisión por sistemas no se debe repetir lo que ya se mencionó en la anamnesis,

sino que se mencionan sólo algunos síntomas o manifestaciones que están presente pero
que tienen un papel menos importante. La extensión de esta sección debe ser breve.
Una forma de ordenar esta revisión es por sistemas y en cada uno de ellos se investigan
manifestaciones que podrían darse:

 Síntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito, tránsito

intestinal, sudoración nocturna, insomnio, angustia.
 Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoración, hemoptisis, puntada de costado,
obstrucción bronquial.
 Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística
nocturna, edema de extremidades inferiores, dolor precordial.
 Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, náuseas, vómitos, disfagia, pirosis,
diarrea, constipación, melena.
 Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, poliaquiuria, poliuria,
nicturia, alteración del chorro urinario, hematuria, dolor en fosas lumbares. -
Sistema endocrino: baja de peso, intolerancia al frío o al calor, temblor fino,
polidefecación, ronquera, somnolencia, sequedad de la piel.
 Sistema neurológico: cefalea, mareos, problemas de coordinación, paresias,
parestesias.

Además de revisar estos sistemas, es conveniente investigar otras manifestaciones:

hemorragias, dolores en otros sitios, compromiso de la visión o de la audición, lesiones
en la piel, etcétera.

Al escribir la ficha, no conviene que esta Revisión por Sistemas resulte muy larga. Es
posible que en un comienzo, se exija a los alumnos un relato más detallado para que
desarrollen el hábito de hacer una historia completa, pero en la medida que ganen
experiencia, y con el acuerdo de su tutor, podrán mencionar sólo lo más importante.

Definiciones incorporadas al glosario de términos: amenorrea, cefalea, disfagia,

dismenorrea, disnea, disnea paroxística nocturna, disuria, exantema, hematuria,
hipermenorrea, hipomenorrea, leucorrea, macrosomía, melena, menarquia, menopausia,
menorragia, metrorragia, nicturia, oligomenorrea, ortopnea, paresias, parestesias, pirosis,
poliaquiuria, polimenorrea, poliuria.

Preguntas:

1. ¿Cuáles son las cinco divisiones o secciones que forman la Historia Clínica?
2. ¿Qué información contiene la anamnesis próxima?
3. ¿Cuáles son los distintos antecedentes que se deben investigar según la forma
cómo se agrupan?
4. ¿Cómo se presentan los antecedentes ginecoobstétricos?
5. ¿Cuáles son los hábitos que se investigan?
6. ¿Qué enfermedades pueden tener algún grado de transmisión genética o familiar?
7. ¿Qué alergias se deben investigar y cuáles son las más temidas?
8. ¿Cómo se debe presentar la información de los medicamentos que el paciente
está tomando?
9. ¿En qué casos los Antecedentes Sociales y Personales adquieren especial
importancia?
10. ¿Qué significados tienen los siguientes términos: disfagia, dismenorrea, disuria,
menarquia, nicturia, pirosis?
Ejemplo de la historia clínica de una paciente que se hospitaliza.

Fecha: __ / _________ / _____ . (Acordarse siempre de señalar la fecha en que se

efectúa la Historia Clínica; a veces, incluso, conviene indicar la hora).

Sra. Luisa Ramos Morgagni.

69 años.
Labores de casa.
Vive con su marido.
Isapre: La Segura.

Motivo de la hospitalización: mal control de su diabetes mellitus.

Anamnesis próxima. Paciente portadora de una diabetes mellitus, controlada con

régimen (que sigue en forma irregular), e hipoglicemiantes orales. Desde hace unos dos
a tres meses presenta polidipsia, poliuria y ha bajado de peso. Las veces que se ha
controlado la glicemia, ha estado sobre 200 mg/dL. Desde tres días atrás comenzó a
notar disuria dolorosa y poliaquiuria. También ha sentido un dolor sordo ubicado en la
región lumbar derecha y cree haber tenido fiebre, pero no se la ha registrado. La orina la
ha notado más fuerte de olor.

Antecedentes:

a) Mórbidos:

-Diabetes Mellitus del adulto, diagnosticada 10 años atrás. Se trata con régimen e
hipoglicemiantes orales.
-Hipertensión arterial de 8 años de evolución.
-Varios episodios de infecciones urinarias bajas.

b) Ginecoobstétricos: Menopausia a los 52 años. Tuvo 2 hijos de término, uno de los

cuales pesó 4.200 gramos al nacer. No se ha efectuado controles ginecológicos ni
mamografías en los últimos años.

(Nota: se puede omitir información como la menarquia o las menstruaciones, ya que no

va a influir en el análisis de su problema más reciente)

c) Hábitos:

-Tabaquismo: fumó un promedio de 12 cigarrillos diarios, durante 20 años. Dejó de

fumar 10 años atrás.
-Alcohol: ocasionalmente toma una copa de vino con las comidas.

d) Medicamentos:

-Glibenclamida 5 mg (1 tableta al desayuno y 1 tableta con la comida).

-Lisinopril 5 mg (1 tableta en la mañana)

e) Alergias: dice no tener alergias.

f) Antecedentes sociales y personales: la paciente vive con su marido y una hija. Tiene
dos hijos casados. Desempeña labores de casa. El apoyo que tiene de su familia es muy
bueno.

g) Antecedentes familiares: su padre y una tía fueron diabéticos; su madre fue

hipertensa.

h) Inmunizaciones: las de la infancia.

Revisión por sistemas: no ha tenido tos, disnea ni dolores precordiales. Habitualmente

tiende a ser algo constipada.

(Nota: la revisión por sistemas está dirigida a buscar otros síntomas. Sólo se anotan los
hallazgos importantes que no forman parte de la anamnesis ni los antecedentes. En esta
parte de la historia clínica no se deben repetir síntomas que ya fueron mencionados en
las otras secciones).

Comentario:

La información se ha presentado de acuerdo al esquema sugerido.

Al presentar los síntomas, se mencionan en la secuencia temporal en que se presentan,

pero se tienden a agrupan según el sistema comprometido o algún síndrome que los
relaciona (por ejemplo, “polidipsia, poliuria, y baja de peso” como manifestación de una
diabetes descompensada). Aunque se ordene un poco la información, los hechos mismos
no deben ser alterados.

Con la información recogida, se puede plantear que se trata de una mujer mayor,
portadora de una diabetes mellitus del adulto e hipertensión arterial, que se controla mal
y que ingresa con una infección urinaria.

Las buenas historias clínicas contienen la información que es importante. Deben ser
fáciles de leer y entender y, finalmente, permiten plantear las hipótesis diagnósticas
correspondientes.

Mientras más práctica se tiene y mejores son los conocimientos sobre las enfermedades,
las historias clínicas son cada vez mejores. Se distingue mejor lo importante de lo
superfluo, se agrupan los síntomas en mejor forma y se hacen interrogatorios más
dirigidos y eficientes.
Síntomas frecuentes de encontrar en la práctica clínica.
Ya se ha visto que los síntomas son las molestias o sensaciones subjetivas de la
enfermedad (ejemplo: dolor, náuseas, vértigo).

El conocer los síntomas, sus características, y con qué otras manifestaciones se

relacionan permite ir conociendo lo que al paciente le ocurre.

Es frecuente que algunos síntomas y signos se relacionen y constituyan síndromes o

sean parte de enfermedades específicas.

Conviene saber caracterizar cada síntoma. Dependiendo de esto, las conclusiones

pueden ser totalmente distintas. Una tos seca puede significar algo totalmente diferente
que una tos acompañada de expectoración mucopurulenta o sanguinolenta.

Al conversar con el paciente se usarán términos que le sean entendibles. Posteriormente

al transcribir la información a la ficha se seleccionan las palabras que correspondan en el
lenguaje médico. Por ejemplo, si el paciente orina muy seguido, tiene una poliaquiuria, y
si siente que le falta el aire o la respiración, presenta disnea.

Identificación de los síntomas.

Durante la conversación con el paciente, cada síntoma se trata de caracterizar. En

general, se debe precisar:

 qué es lo que siente.

 en qué parte del cuerpo siente la molestia y hacia dónde se irradia (esto es
muy válido cuando se trata de un dolor).
 cuándo comenzó el síntoma.
 cómo ha evolucionado el síntoma.
 con qué se modifica (ya sea aumentando o disminuyendo su intensidad, o
variando su carácter).
 con qué otros síntomas o manifestaciones se asocia.

Es conveniente establecer una prioridad en el análisis de los distintos síntomas, ya que

algunos tienen más importancia que otros (ej. dolores, disnea, pérdida de conciencia).

Cuando se trata de un dolor, y siguiendo el esquema anterior, se debe precisar:

 dónde duele.
 cuál es el carácter del dolor, o cómo duele.
 qué intensidad alcanza y cómo varía.
 hacia dónde se irradia.
 con qué aumenta y con qué disminuye (posiciones, alimentos, medicamentos,
etc.).
 cómo evoluciona en el tiempo.
 con qué otras manifestaciones se asocia.

A continuación se presenta mayor información sobre algunos de estos aspectos.

Carácter del dolor:

 cólico: es aquel que aumenta de intensidad hasta llegar a un máximo y luego

disminuye; es característico de vísceras huecas que poseen una pared muscular
(ejemplo: intestino, vesícula biliar, colédoco, uréter, conductos de glándulas
salivales e incluso el útero).
 urente: como una quemadura (ejemplo: dolor del herpes zóster).
 dolor de carácter sordo: tiende a ser mantenido, de intensidad leve a mediana,
pero puede llegar a ser bastante incómodo.
 constrictivo: de tipo opresivo (ejemplo: dolor de origen coronario, angina de
pecho).
 pulsátil: asociado al pulso arterial (ejemplo: dolor de un dedo al recibir un golpe
de martillo).
 neuralgia: dolor que sigue el recorrido de un nervio (ejemplo: neuralgia del
nervio trigémino).
 de tipo punzante (ejemplo: “puntada de costado” en cuadros de irritación
pleural, que aumenta en la inspiración).
 fulgurante: como un rayo o una descarga eléctrica (ejemplo: en los miembros
inferiores en la tabes dorsal).
 terebrante: intenso, como si fuera producido por un taladro (ejemplo: algunas
odontalgias).

Intensidad del dolor.

Según la intensidad, el dolor puede interferir de distintas formas: limitar los

movimientos, afectar la actividad diaria y el estado anímico, no dejar dormir, etcétera.
Es una sensación que sólo la siente quien la sufre.

El desafío del clínico muchas veces es tratar de estimar la intensidad. Para esto tiene que
evaluar las expresiones que usa el mismo paciente, ver en qué medida lo afecta, cómo lo
limita, qué hace para aliviarlo, qué analgésicos requiere usar. Una forma de graficar este
aspecto es pedirle al paciente que ubique su dolor en una escala del 1 al 10, siendo 10 el
dolor más intenso que pueda existir.

Evolución del dolor y cómo se modifica.

Puede aparecer en forma brusca (ejemplo: cefalea por hemorragia subaracnoídea) o más
gradual (ejemplo: cólico renal). La forma como termina el dolor también puede ser
importante.

Lo pueden aumentar alimentos, movimientos, la tos, el respirar profundo, el pujar, el

ayuno, el contacto directo. En cambio, se puede aliviar con analgésicos simples,
morfina, una bolsa con agua caliente, aplicación de hielo, posiciones determinadas,
masajes, ultrasonido, acupuntura, etcétera.

La evolución puede ser corta o larga, de minutos, días, o más tiempo. Puede presentarse
en crisis que pasan totalmente o que dejan un trasfondo de dolor.

Se habla que un dolor tiene ritmo cuando cambia durante el día en relación a factores
específicos (ejemplo: en la úlcera duodenal la molestia pasa cada vez que el paciente
ingiere alimentos). Se habla de período cuando el dolor se presenta varios días, luego se
pasa y reaparecer un tiempo después (ejemplo: una úlcera duodenal activa, que luego
sana y tiempo después, reaparece).

Algunos ejemplo:

 un dolor coronario: “Paciente de sexo masculino, de 68 años, con antecedentes

de tener una diabetes mellitus y ser fumador, que dos horas antes de consultar
presentó un dolor precordial, opresivo, en relación a un esfuerzo físico, que llegó
a tener una intensidad 8/10 (ocho sobre diez), y que duró veinte minutos. El
dolor se irradiaba a la mandíbula y al brazo izquierdo”.
 un cólico intestinal: “El paciente presenta en la madrugada un dolor abdominal,
de tipo cólico, más localizado hacia el hemiabdomen inferior, que se acompaña
de diarrea muy seguida y abundante, y sensación febril”.
 un dolor que sugiere una jaqueca: “Paciente de sexo femenino, de 26 años, que
viene presentando en los últimos 5 años crisis de dolor de cabeza, más localizado
en la mitad del cráneo, de carácter opresivo o pulsátil, y que se asocia a náuseas
y vómitos. El dolor tiende a presentarse antes de las menstruaciones, al beber
alcohol o comer chocolates. Si logra dormir un rato, muchas veces al dolor se
alivia o desaparece”.

Síntomas como manifestación de afecciones de algunos sistemas.

Sistema respiratorio y cardíaco.

Tos:

 presentación en el tiempo (ejemplo: ocasional, persistente, en crisis, de

predominio nocturno).
 intensidad (ejemplo: puede ser tan intensa que el paciente queda agotado).
 seca o húmeda (según se asocie o no a expectoración)
 factores favorecedores (ejemplo: en relación a ejercicios, cuando cortan el pasto
en su casa).
 asociada a sensación de disnea, dolor costal, fiebre, etcétera.

Expectoración:

 mucosa: tiene aspecto claro

 mucopurulenta: de color amarillento.
 expectoración hemoptoica: es una expectoración que contiene sangre.
 hemoptisis: es la eliminación de sangre fresca, aireada, junto a accesos de tos, y
que proviene del árbol bronquial.
 broncorrea: eliminación de gran cantidad de expectoración en las 24 horas
(sobre media taza). Se observa en pacientes con bronquiectasias infectadas.
 vómica: es la eliminación de una sola vez de gran cantidad de líquido debido al
vaciamiento de una colección pulmonar o subdiafragmática (ejemplo: al vaciarse
un quiste hidatídico).

Descargas por la nariz:

  rinorrea: es la salida de secreciones por la nariz. Puede ser acuosa (ejemplo: en
el resfrío), mucopurulenta(ejemplo: en una sinusitis) o sanguinolenta.
 epistaxis: es un sangramiento por la nariz.
 descarga posterior: es un término usado en pacientes que sienten que están
constantemente tragando secreciones (ejemplo: en una sinusitis).

Sensación de falta de aire al respirar:

 disnea: es una sensación de falta de aire al respirar. Se presenta en enfermedades

pulmonares, del corazón y en anemias intensas. En los enfermos del corazón es
bastante característico que la disnea se presenta en relación a la magnitud del
esfuerzo físico (ejemplo: al caminar algunas cuadras, al subir las escaleras o con
mínimos esfuerzos físicos). Este aspecto conviene precisarlo ya que refleja
la Capacidad Funcional del paciente, y se puede hablar de disnea de
reposo (cuando el paciente está limitado a la cama), de pequeños
esfuerzos (cuando a lo más se logra caminar hasta el baño), de medianos
esfuerzos (cuando la disnea se presenta al caminar dos o tres cuadras o subir un
piso de escaleras) o de grandes esfuerzos (cuando presenta pocas limitaciones).
 •ortopnea: es la condición en la cual el paciente respira mejor estando sentado o
semisentado, y no tolera estar acostado plano (porque se ahoga). Al estar
semisentado disminuye el retorno venoso y los pulmones logran
descongestionarse en alguna medida.
 disnea paroxística nocturna: ocurre en algunos pacientes con insuficiencia
cardíaca durante las noches, una vez que están acostados. De repente, necesitan
sentarse en la cama, porque así respiran mejor. Se atribuye a que mientras están
acostados reabsorben edemas que sobrecargan el sistema cardiovascular.

Dolor precordial:

 dolor anginoso o coronario: es de tipo constrictivo, se presenta en relación a

esfuerzos físicos, se puede irradiar a la mandíbula, al hombro y al brazo
izquierdo, se alivia con el reposo. Si se presenta en relación a un esfuerzo físico
y luego cede con el reposo, se habla de angina (o ángor) de esfuerzo. Si se
presenta estando el paciente en reposo o en relación a un mínimo esfuerzo, se
habla de angina de reposo o angina inestable, y es una condición que puede
seguirse en cualquier momento de un infarto al miocardio. En la angina existe
isquemia; en el infarto se ha producido necrosis (muerte celular). Dolores que
ceden en menos de diez minutos (o hasta veinte minutos) se relacionan a dolores
anginosos, en cambio, cuando el dolor se prolonga más de veinte minutos, puede
ya reflejar un infarto al miocardio. (Nota: conviene tener presente que “angina”
es un término que se usa también para referirse a inflamaciones de las amígdalas
y tejidos vecinos, por lo que no debe llevar a confusión).

 dolor por una costocondritis o inflamación de la unión de una costilla con el

esternón: es un dolor localizado que aumenta al tocar la zona inflamada.
  dolor por un espasmo esofágico: puede ser muy parecido al dolor coronario y
muchas veces se piensa en él una vez que se ha descartado un problema
coronario.

 dolor de una pericarditis: es más mantenido, prolongado, de carácter sordo, y

puede aumentar con la inspiración.

Dolor costal:

 dolor pleural o “puntada de costado”: es un dolor de tipo punzante, que

aumenta con la inspiración. Se localiza de preferencia en un costado del tórax. Es
frecuente de encontrar en neumonías y afecciones que comprometen la pleura.
Un dolor parecido se puede encontrar en el neumotórax (aire que entra al
espacio pleural, habitualmente por una rotura del pulmón)

 dolor costal por una fractura costal: es bastante intenso y aumenta con
movimientos y al presionar en el sitio de la fractura. Un acceso fuerte de tos
puede ser capaz de producir una fractura de una costilla.

 dolores referidos a un costado debido a un herpes zóster. En estos casos el dolor

sigue el recorrido de un dermátomo y es de carácter urente. Además, se ven las
lesiones vesiculares en la piel.

Algunas asociaciones de síntomas en cuadros respiratorios o cardiovasculares:

 en neumonías: tos, expectoración mucopurulenta, fiebre y, eventualmente, dolor

torácico y disnea.
 en asma: disnea, accesos de tos, especialmente en las noches o con esfuerzos
físicos, sibilancias al respirar.
 en insuficiencia cardíaca: disnea de esfuerzos, ortopnea, disnea paroxística
nocturna, edema de extremidades inferiores y nicturia.
 en problemas coronarios: dolor anginoso en relación a esfuerzos físicos,
angustia, sensación de “muerte inminente”, disnea.

Dolor abdominal:

Como todo dolor, se debe caracterizar en forma completa, pero en especial, su

ubicación. En este sentido conviene tener presente:

 dolores en la parte alta y medial (región del epigastrio): en esta zona se ubica
el dolor ulceroso debido a una úlcera duodenal o gástrica (en forma
característica aparece cuando el estómago está vacío y se calma con los
alimentos). También el páncreas y la aorta abdominal pueden manifestarse hacia
esta zona. Una esofagitis por reflujo gastroesofágico da una sensación de ardor o
 “acidez” (en forma popular algunas personas lo ubican en “la boca del
estómago”), y puede irradiarse hacia arriba (retroesternal). Estas manifestaciones
relacionadas con la sensación de “acidez” se denominan pirosis.
 dolores en la parte alta del abdomen, pero hacia el lado derecho (región del
hipocondrio derecho): las afecciones biliares y del hígado tienden a
manifestarse en esta zona. Por ejemplo, los cólicos biliares se presentan después
de ingerir comidas grasas o frituras y muchas veces se acompañan de vómitos.
Un hígado congestivo o inflamado por una hepatitis dará un dolor sordo.
 dolores en la parte alta del abdomen, pero hacia el lado izquierdo (región del
hipocrondrio izquierdo): en esta región se pueden presentar afecciones del bazo
(ejemplo: infarto esplénico), dolores provenientes del colon (ángulo esplénico), y
también afecciones del páncreas (aunque en estos casos el dolor puede ser de
todo el hemiabdomen superior).
 dolor en la región periumbilical: los cólicos del intestino delgado se manifiestan
en esta zona. También afecciones de la aorta abdominal.
 los costados del abdomen se llaman los flancos. En el flanco derecho se reflejan
dolores que vienen de los riñones o el colon ascendente. En el flanco
izquierdo se reflejan las vísceras de ese lado (riñón, colon descendente).
 por debajo del ombligo, en la zona media, está el hipogastrio, en donde se
reflejan los cólicos del intestino grueso (en realidad, puede doler todo el
hemiabdomen inferior), la vejiga (por ejemplo, en una cistitis), el útero (por
ejemplo, durante menstruaciones dolorosas).
 hacia los lados del hipogastrio están las regiones inguinales. A derecha se ubica
el apéndice, ovario, trompa de Falopio y la llegada a la vejiga del uréter derecho.
A izquierda se ubican afecciones del colon sigmoides (por ejemplo,
diverticulitis), ovario, trompa de Falopio y la llegada a la vejiga del uréter
izquierdo.
 hacia las regiones lumbares, ubicadas en la parte posterior del abdomen, a cada
lado, a nivel de la cintura, se reflejan dolores provenientes de los riñones. De esta
forma, en un cólico renal es frecuente que el paciente se queje de dolor que parte
en una de las regiones lumbares y se irradia hacia el flanco del mismo lado, en
dirección de los genitales externos. Esto frecuentemente se acompaña de gran
inquietud, y muchas veces de vómitos.

Esta delimitación de los dolores en relación a las vísceras comprometidas debe ser
considerada como una orientación ya que frecuentemente existe sobreposición (por
ejemplo, el colon puede doler en distintos sitios del abdomen).

Síntoma relacionados con el sistema digestivo.

 odinofagia: es el dolor de garganta al tragar

 disfagia: es una dificultad para tragar o para que los alimentos bajen por el
esófago. Personas mayores muchas veces presentan una dificultad para deglutir
producto de una falta de coordinación de la musculatura faríngea. Otras personas
notan que los alimentos no bajan bien por el esófago, como que se le
“atragantan” a nivel retroesternal. Se habla de disfagia lógica cuando la
dificultad se presenta primero con alimentos sólidos (ejemplo: un trozo de carne
o de pan), y a medida que progresa la enfermedad, la dificultad aparece también
con los líquidos (ejemplo: en un cáncer esofágico). Si esta relación no se diera de
 esta forma, de habla dedisfagia ilógica (ejemplo: por alteración de las ondas
peristálticas del esófago).
 anorexia: es la falta de apetito.
 náuseas: es el deseo de vomitar
 vómitos: son la expulsión violenta por la boca de materias contenidas en el
estómago. Los vómitos pueden ser: -alimenticios: si contienen alimentos.
-biliosos: si contienen bilis (son amarillentos).
-porráceos: cuando son de color oscuro, con alimentos parcialmente digeridos;
se presentan en cuadros de obstrucción intestinal.
-fecaloídeos: si tienen material fecal.
-hematemesis: es un vómito con sangre roja o parcialmente digerida (más
oscura). La sangre proviene de las partes altas del tracto digestivo: duodeno,
estómago, esófago, y, a veces, es porque el paciente ha estado tragando sangre
proveniente de un sangramiento más alto (por ejemplo, una epistaxis posterior).
Lahematemesis no se debe confundir con la epistaxis (que es salida de sangre
por la nariz) ni con lahemoptisis (que es salida, con la tos, de sangre proveniente
del árbol bronquial).
 •respecto a la evacuación intestinal o defecación, conviene preguntar la
frecuencia con que ocurre, el aspecto de las deposiciones, su consistencia.
Normalmente las personas obran (término que también se usa para expresar la
defecación) diariamente o cada dos días. Algunos aspectos relacionados con la
defecación se presentan a continuación:

-constipación, estitiquez o estreñimiento: cuando la frecuencia de defecación

ocurre cada varios días y con dificultad.

-diarrea: se refiere a deposiciones líquidas o con mayor contenido de agua.

-disentería: se refiere a diarrea con mucosidades y sangre; frecuentemente se

acompaña de pujo (son contracciones voluntarias o involuntarias a nivel rectal
que dan la sensación de querer seguir evacuando) ytenesmo rectal (es el deseo
de seguir obrando, aunque la ampolla rectal esté vacía). Se presenta en diversas
infecciones intestinales (ejemplo: por E. coli enteropatógena¸ shigellas,
salmonellas, amebiasis) y en colitis ulcerosa activa.

-deposición lientérica: que tiene alimentos no digeridos, como arroz, carne o

trozos de tallarines. Se presenta en cuadros de malabsorción intestinal. Es normal
que en las deposiciones de personas sanas aparezcan algunas fibras como los
hollejos de granos de maíz.

- deposición esteatorreica o esteatorrea: tiene mayor contenido de aceite o

grasas proveniente de los alimentos. Su aspecto es brillante, grasoso, y en el agua
del escusado frecuentemente flotan gotas de grasa. Se observa en cuadros de
malabsorción intestinal (por ejemplo, en una insuficiencia pancreática exocrina).

-hematoquezia, rectorragia, colorragia o hemorragia digestiva baja: es una

deposición con sangre roja, fresca. Habitualmente el origen de la sangre viene de
algún sitio desde el íleon terminal hasta el ano, salvo que el tránsito intestinal sea
tan rápido, que el origen del sangramiento pueda ser de segmentos más altos. No
constituye una hematoquezia la presencia de un poco de sangre debido a alguna
 fisura en la región anal y que se manifiesta como unas estrías de sangre alrededor
de las deposiciones al momento de obrar.

-melena: es una deposición negra, como alquitrán, de olor muy fuerte, de

consistencia pastosa. Se debe a un sangramiento digestivo alto, por arriba del
ángulo de Treitz. No debe confundirse con deposiciones más oscuras que se
deben a la ingesta de algunos medicamentos (por ejemplo, suplementos con
fierro) o alimentos (por ejemplo, prietas).

Síntomas relacionados con el sistema nefrourológico.

 disuria de esfuerzo: es una dificultad para orinar. Por ejemplo, ocurre en

personas con crecimiento de la próstata a quienes les cuesta comenzar la micción
y el chorro de orina es delgado, con menos potencia.
 disuria dolorosa: consiste en sentir dolor al orinar, tal como ocurre en pacientes
con cistitis.
 poliaquiuria: es orinar en forma frecuente, más seguido de lo que es habitual.
 Cambios en el volumen de orina en 24 horas:

-poliuria: es orinar gran cantidad en las 24 horas, sobre 2.500 ml.

-oliguria: es orinar menos de 400 ml en 24 horas.
-anuria: es orinar menos de 100 ml en 24 horas, o no orinar (se debe diferenciar
del

paciente que no orina por una retención urinaria debido a una uropatía
obstructiva, como podría ser en el caso de un cáncer de próstata que obstruye a
nivel de la uretra).
-nicturia: es orinar más cantidad en la noche que en el día (por ejemplo, un
paciente con insuficiencia cardíaca que en la noche orina más por reabsorción de
edemas acumulado en el día).

 cólico renal: es un dolor con las características de un cólico (que aumenta, llega
a un máximo y luego disminuye), que tiende a ubicarse en una de las fosas
renales y se irradia hacia la región de los genitales externos. Habitualmente es de
gran intensidad, produce mucha inquietud en el paciente (no encuentra una
posición que lo alivie), y con frecuencia se acompaña de náuseas y vómitos.
 Cambios en el aspecto de la orina:

- hematuria: es una orina con sangre. Puede ser una hematuria macroscópica (si
se va a simple vista), o microscópica (si sólo se detecta a nivel de laboratorio).
En el caso de una hematuria macroscópica, se distingue por presentar un color
como “agua de carne” y es frecuente que al dejar reposar en un recipiente, los
glóbulos rojos decantan en el fondo.

- coluria: es una orina impregnada con pigmentos biliares. Se caracteriza porque al

agitarla en el recipiente que la contiene, se forma una espuma de color amarillo (esto no
ocurre en orinas oscuras por otras causas, que presentan una espuma de color blanco).
- otras causas de orinas más oscuras se pueden deber a: hemoglobinuria (por ejemplo, en
el curso de una hemólisis masiva), algunos medicamentos (por ejemplo, al usar
vitaminas del complejo B), o simplemente porque está más concentrada (por ejemplo, en
el curso de un cuadro febril o asociado a una deshidratación).

- una orina espumosa puede deberse a que tiene una cantidad aumentada de proteínas
(por ejemplo, un paciente con una nefropatía que se manifiesta con proteinuria).
- una orina más turbia puede deberse a que existe una infección o por gran cantidad de
sales en disolución. En el caso de infección, es frecuente que también se sienta un olor
más fuerte, que le llama la atención al paciente.

Síntomas relacionados con el sistema nervioso.

 •cefalea: es dolor de cabeza. Según su presentación se pueden distinguir algunas

posibilidades diagnósticas:

- jaquecas: el dolor tiende a presentarse como una hemicránea, o sea, duele la

mitad de la cabeza, muchas veces englobando el ojo; es frecuente la presencia de
náuseas y vómitos. Es más frecuente en mujeres y evoluciona con crisis de dolor
que se van repitiendo en el tiempo.

- cefalea tensional: el dolor es más frecuente en la región occipital o en las

regiones frontoparietales (como un cintillo). Es frecuente que aumenten hacia el
final del día.

- cefalea en el contexto de una hipertensión endocraneana: el dolor

compromete toda la cabeza, y con frecuencia se acompaña de vómitos
explosivos. A veces se manifiesta a primera hora en la mañana y va cediendo en
el día una vez que el paciente se ha levantado.

- cefalea en el contexto de una hemorragia subaracnoídea: el dolor se instala

en forma brusca e intensa. Según la intensidad del sangramiento puede asociarse
a vómitos y compromiso de conciencia.

 vértigo: la persona nota que se siente muy mareada y todo “gira” a su alrededor.
El término “mareo” es más inespecífico ya que puede tener distintos
significados: sentirse inestable, estar “como flotando en el aire”, sentir que el
piso se mueve, etc.
 tinnitus o acúfenos: es la sensación de sentir un ruido constante en los oídos.
 fotofobia: es una molestia o intolerancia anormal a la luz.
 diplopia: es la sensación de ver doble; este fenómeno se acentúa al mirar hacia
un lado. Habitualmente se asocia a una falta de paralelismo de los ejes oculares
(estrabismo).
 amaurosis: es la falta de visión de uno o ambos ojos (ceguera), sin una lesión
aparente. Habitualmente se debe a un compromiso de la retina, el nervio óptico o
la corteza visual.
 parestesias: es la sensación de “hormigueo” o “adormecimiento” en una zona
del cuerpo.
Síntomas generales:

 síndrome febril: es el conjunto de síntomas y signos relacionados con las

temperaturas elevadas: cefalea, dolores musculares (mialgias), taquicardia (pulso
rápido), polipnea (frecuencia respiratoria aumentada), piel algo sudorosa,
mejillas eritematosas, ojos brillantes, orina más oscura y escasa. No siempre una
temperatura elevada se acompaña de un síndrome febril (por ejemplo, en algunos
cánceres que dan temperatura elevada). Al caracterizar la fiebre, se debe
precisar: cuándo comenzó, cómo varía entre el día y la noche, hasta qué
intensidad alcanza, con qué síntomas se asocia.
 pérdida de peso: es otro aspecto importante de caracterizar. Se debe preguntar
en cuánto tiempo ha ocurrido la pérdida de peso y de qué magnitud ha sido.
También es necesario precisar el contexto:

- un paciente diabético descompensado presentará polidipsia (sed aumentada), poliuria

(diuresis aumentada) y polifagia (apetito aumentado).
- un paciente con síndrome de malabsorción presentará diarrea,
posiblemente esteatorrea(deposiciones con más grasa) y lientería (deposiciones con
alimentos no digeridos).
- un paciente con hipertiroidismo presentará polidefecación (obrar más seguido que lo
habitual), intolerancia al calor y nerviosismo.
- otras causas: cánceres, infecciones prolongadas, depresión, etc.

 astenia: falta de energía, decaimiento. Parecida a la astenia, es la adinamia.

Nota: esta presentación de síntomas no pretende agotar el tema, sino servir solamente
como una introducción a la práctica clínica. El contacto con los enfermos es lo que
permite conocerlos mejor.

Definiciones incorporadas al glosario de términos: amaurosis, anorexia, astenia,

cefalea, coluria, diaforesis, diagnóstico, diplopia, disentería, disnea, disuria, esteatorrea,
expectoración hemoptoica, fotofobia, hematemesis, hematoquezia, hematuria,
hemoptisis, melena, meteorismo, náuseas, nicturia, neumotórax, ortopnea, parestesias,
polidipsia, polifagia, poliuria, proteinuria, pujo, rinorrea, signo, síndrome, síntoma,
tenesmo.

Preguntas:

1. ¿Qué aspectos se deben identificar en cada síntoma?

2. ¿Qué aspectos se deben identificar en el caso de un dolor?
3. ¿Qué es disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna?
4. ¿Qué tipos de expectoración se pueden observar?
5. ¿Cómo se llama la eliminación de sangre con la tos, con arcadas, o por la nariz?
6. ¿Cómo se llama la deposición de una hemorragia digestiva alta o baja?
7. ¿Qué tipos de disuria se describen?
8. ¿Qué tipos de dolor abdominal se presentan en el abdomen?
9. ¿Qué síntomas de pueden presentar en una insuficiencia cardíaca?
10. ¿Qué síntomas se pueden presentar en una cistitis?
Principales síndromes clínicos.
Así como en un capítulo anterior se revisaron síntomas frecuentes de ver en la práctica
clínica, se presentan a continuación una selección de síntomas y signos que
conforman síndromes clínicos.

Conocer los distintos síndromes sirve para orientarse en el diagnóstico de un paciente ya

que son formas de presentación de distintas enfermedades. Por ejemplo, un enfermo con
un síndrome anémico podrá tener fatigabilidad y estar pálido. La causa de su anemia se
puede deber a pérdidas de sangre, hemólisis o falla medular en la producción de
elementos hematopoyéticos. Al plantear el síndrome anémico se abre un abanico de
posibilidades para explicar la anemia y el paso siguiente es investigar cada una de ellas.

A continuación se presentan algunos síndromes, sin pretender hacer una revisión

exhaustiva.

Relacionados con el Sistema cardiovascular:

 Síndrome anginoso: se caracteriza por un dolor retroesternal, de carácter

opresivo, que se irradia hacia la mandíbula, hombros, extremidad superior
izquierda (borde cubital), espalda, de pocos minutos de duración, que se
desencadena o aumenta con esfuerzos físicos, emociones, frío, y que se alivia
con el reposo.

 Insuficiencia cardíaca: se caracteriza por disnea en relación a esfuerzos físicos,

disnea paroxística nocturna, ortopnea, nicturia. También tos, intranquilidad,
fatiga o debilidad muscular. En el examen físico se encuentra taquipnea,
taquicardia, pulso débil, sudoración, ingurgitación yugular, cardiomegalia,
soplos cardíacos, 3er o 4º ruido, cadencia de galope, derrames pleurales,
crepitaciones en pulmones, hepatomegalia, edema de extremidades inferiores.

Relacionados con el Sistema respiratorio:

 Insuficiencia respiratoria: Entre los síntomas destacan disnea, fatigabilidad,

anorexia. Al examen físico se puede encontrar polipnea, cianosis, compromiso
de conciencia, sudoración, taquicardia, respiración dificultosa, un examen
pulmonar alterado. Puede haber asterixis. En los exámenes de laboratorio se
puede encontrar hipoxemia, hipercarbia, poliglobulia.

Relacionados con el Sistema endocrino

 Síndrome hipertiroídeo: el paciente puede experimentar sensación excesiva de

calor, baja de peso, apetito conservado o aumentado, polidefecación,
palpitaciones, fatigabilidad. También nerviosismo, intranquilidad (en cambio los
ancianos tienden a presentar apatía). En las mujeres se presentan alteraciones de
las menstruaciones (oligomenorrea, amenorrea). En el examen físico se puede
encontrar taquicardia (y en los ancianos, fibrilación auricular), piel caliente,
suave, húmeda, temblor fino en las manos. En el cuello puede haber un bocio
difuso o nódulos tiroídeos, y en los ojos puede haber exoftalmo y una retracción
 del párpado superior que facilita ver la esclera sobre el iris al mirar hacia abajo
(signo de Graefe). La determinación de la tiroxina plasmática está elevada.

 Síndrome hipotiroídeo: los síntomas que lo sugieren son sensibilidad al frío,

fatiga, disminución del apetito, somnolencia, falta de concentración, apatía,
constipación, alza de peso y en las mujeres menstruaciones abundantes y
duraderas (menorragias). En el examen físico puede presentarse una facie poco
expresiva, algo vultuosa, con ojos rasgados; a veces se pierden los bordes
laterales de las cejas. La lengua es grande (macroglosia). La piel es seca y
áspera, e impresiona infiltrada (mixedema). El paciente se nota pálido. El pelo es
ralo y seco y tiende a caerse; las uñas son quebradizas. El pensamiento es lento
(bradipsiquia). La voz es ronca. Los reflejos osteotendíneos presentan una fase
de relajación lenta. El pulso es lento (bradicardia). Puede presentarse galactorrea.
Al efectuar exámenes de laboratorio se encuentran niveles bajos de hormona
tiroídea, hipercolesterolemia, hiponatremia y anemia.

 Síndrome de Cushing (por exceso de glucocorticoides): los pacientes pueden

presentar astenia intensa, debilidad muscular (especialmente proximal). En las
mujeres puede ocurrir una alteración de sus menstruaciones, con amenorrea u
oligomenorrea. En el examen físico destaca una tendencia a la obesidad
faciotroncular, de modo que la cara se ve redonda (cara de "luna llena"), y en el
tungo se acumula grasa ("giba de búfalo"). Las mejillas presentan un color
rojizo. La piel se aprecia atrófica y frágil, las vénulas y capilares se
transparentan, y existe fragilidad capilar con tendencia a desarrollar petequias y
equímosis (púrpura); en la pared abdominal se desarrollan estrías rojo-vinosas.
Es frecuente que se desarrolle acné e hirsutismo. Las masas musculares tienden a
estar disminuidas. Las cifras de presión arterial se registran elevadas
(hipertensión arterial). Las determinaciones de laboratorio muestran niveles
elevados de cortisol, intolerancia a la glucosa e hipopotasemia. En los huesos se
desarrolla osteoporosis.

Relacionados con el Sistema digestivo:

 Síndrome ulceroso: se caracteriza por dolor en el epigastrio de carácter urente,

que se alivia con los alimentos o antiácidos (presenta ritmo). Habitualmente se
debe a una úlcera péptica (gástrica o duodenal). Es más frecuente que se reactive
en la primavera.

 Síndrome pilórico: se debe a una obstrucción del canal pilórico y se caracteriza

por vómitos en los que se reconocen alimentos ingeridos varias horas antes.
También se presentan náuseas y dolor en la mitad superior del abdomen. Si los
vómitos son biliosos significaría que la obstrucción es más abajo que la
desembocadura del colédoco. Al examen físico se puede auscultar bazuqueo en
la región del epigastrio, al sacudir al paciente.

 Síndrome disentérico: se caracteriza porque el paciente tiene diarrea

acompañada de mucosidades y sangre. También se presenta dolor abdominal de
tipo cólico, pujo y tenesmo rectal; puede haber fiebre.
 Síndrome de malabsorción: en su presentación más frecuente el enfermo baja
de peso y presenta deposiciones con aumento de su contenido líquido (diarrea o
deposiciones blandas), con alimentos no digeridos (lientería) y aumento de la
cantidad de grasa (esteatorrea). Frecuentemente se asocia a distensión
abdominal.

 Síndrome de insuficiencia hepática: se puede llegar a esta condición por

distintas causas. Es frecuente que el paciente sienta anorexia, náuseas, vómitos, y
astenia. Dependiendo de la enfermedad de base las manifestaciones podrán
variar. En cuadros colestásicos es frecuente que exista prurito. En otros puede
ocurrir baja de peso y dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen. En el
examen físico se puede encontrar ictericia, asterixis, palma hepática, hipertrofia
parotídea, disminución del vello corporal, telangiectasias aracneiformes ("arañas
vasculares"), ascitis, circulación colateral aumentada en la pared abdominal
(eventualmente de tipo porto-cava), cambios en el tamaño y consistencia del
hígado, esplenomegalia, fétor hepático, equímosis, ginecomastia, disminución de
las masas musculares. La orina puede ser colúrica y las deposiciones acólicas.
Habiendo hipoalbuminuria es frecuente encontrar ascitis y edema, especialmente
en las extremidades inferiores. Si se desarrolla encefalopatía hepática puede
haber compromiso de conciencia. Los exámenes de laboratorio mostrarán las
pruebas hepáticas y de coagulación alteradas. Los niveles de amonio en la sangre
y de glutamina en el líquido cefaloraquídeo pueden estar elevados.

Relacionados con los riñones:

 Síndrome nefrítico agudo: es frecuente que exista un antecedente de infección

estreptocócica y que una vez que se ha instalado el cuadro se presente hematuria
y oliguria. En el examen físico el paciente presenta una facie vultuosa, edema (de
párpados, manos y pies) e hipertensión arterial. Los exámenes de laboratorio
pueden mostrar un sedimento de orina con proteinuria, hematuria y cilindros
hemáticos. Se pueden encontrar cifras de nitrógeno ureico y creatinina algo
elevadas.

 Síndrome nefrótico: las características principales son el desarrollo de

un cuadro edematoso que puede llegar a la anasarca. En los exámenes de
laboratorio la alteración principal es una proteinuria en orina de 24 horas que
alcanza cifras superiores a los 3,5 gramos. Esto lleva a una hipoalbuminemia,
con valores inferiores a los 3,0 g/dl. También se
encuentra hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. El síndrome nefrótico se
considera impuro cuando se presenta con hematuria, hipertensión arterial e
insuficiencia renal (cuando es puro estas manifestaciones no están).

 Síndrome urémico: se asocia a insuficiencia renal. Los pacientes presentan

anorexia, astenia, náuseas, vómitos, baja de peso, oliguria, prurito, somnolencia.
En el examen físico se puede encontrar palidez, edema, una facie vultuosa. La
piel tiende a hiperpigmentarse y se presenta seca y con finas escamas ("escarcha
urémica"). En las extremidades se puede encontrar asterixis y en casos
avanzados se encuentran mioclonías. El aliento tiene un aroma especial (fétor
urémico). La respiración es de tipo acidótica. Existe tendencia a las equímosis.
 En los exámenes de laboratorio destaca la elevación del nitrógeno ureico y de la
creatinina, acidosis metabólica, hiperpotasemia y anemia.

Relacionado con la micción:

 Síndrome prostático: se caracteriza por disuria de esfuerzo, poliaquiuria,

disminución del calibre y de la fuerza del chorro miccional, goteo terminal o
micción en dos o más tiempos, sensación de micción incompleta. En el examen
físico se puede palpar una próstata grande y en casos avanzados, un "globo"
vesical.

Relacionados con el sistema hematológico:

 Síndrome anémico: puede manifestarse con disnea de esfuerzos, palpitaciones,

cefalea, fatigabilidad fácil. En casos intensos puede desencadenar angina de
pecho o insuficiencia cardíaca. Estas manifestaciones dependen mucho de la
velocidad de instalación de la anemia, de la magnitud de ella y de las
condiciones basales del paciente. En el examen físico destaca la palidez de la piel
y de las mucosas, taquicardia, pulso amplio, un soplo sistólico de ejección de
tipo funcional y, eventualmente, edema periférico. En los exámenes de
laboratorio destacan niveles de hematócrito y hemoglobina disminuidos.

 Síndrome hemorragíparo: se presentan equímosis y petequias en la piel y

mucosas (púrpura). También existe tendencia a sangramientos como epistaxis,
gingivorragia, melena, hematuria, metrorragia, y formación de hematomas. En
los exámenes de laboratorio se pueden encontrar alteradas las pruebas de
coagulación (tiempo de protrombina, de tromboplastina, de sangría, el recuento
de las plaquetas y otras más específicas).

Relacionados con el Sistema Neurológico:

 Síndrome meníngeo: se caracteriza porque el paciente presenta cefalea, fiebre,

náuseas, vómitos (que pueden ser explosivos), dolor en la espalda, la región
lumbar o el cuello. En general, el paciente está decaído y puede estar
comprometido de conciencia. En el examen físico los signos más específicos son
la rigidez de nuca y los signos de Brudzinsky y de Kernig. El diagnóstico se
confirma con el estudio del líquido cefaloraquídeo que está alterado.

 Síndrome de hipertensión endocraneana: el enfermo presenta cefalea, vómitos

explosivos y compromiso de conciencia. En el examen físico se puede encontrar
edema de la papila en el fondo de ojo. También es frecuente encontrar
bradicardia.

Definiciones incorporadas al glosario de términos: acolia, anasarca, bocio, equímosis,

mioclonías, púrpura
Púrpura: afección caracterizada por la aparición de pequeñas extravasaciones
sanguíneas en la piel con formación de petequias y equímosis.
Equímosis: extravasación e infiltración de sangre en el tejido celular subcutáneo;
comúnmente se le conoce como moretón.
Mioclonías: contracciones bruscas, breves e involuntarias de un fascículo muscular, un
músculo o un grupo de músculos.
Anasarca: edema generalizado del cuerpo.

Preguntas:

1. ¿Cuáles son las manifestaciones de la insuficiencia cardíaca?

2. ¿Cuáles son las manifestaciones del síndrome urémico?
3. ¿Cuáles son las manifestaciones del síndrome hipertiroídeo e hipotiroídeo?
4. ¿Cuáles son los signos más característicos del síndrome meníngeo?
La Ficha Clínica del hospital

La Ficha Clínica del hospital, es la carpeta que contiene toda la información del
paciente. Consta de varias secciones.

En la portada se identifica al paciente: nombre, número de identificación (RUT),

dirección, tipo de previsión, etc. También puede ser un buen lugar para destacar aspectos
específicos como la existencia de alguna alergia (por ejemplo, alergia a la penicilina).

Luego van archivadas las hospitalizaciones y consultas según fecha de ocurrencia.

Si la información se refiere a una hospitalización se va a encontrar:

- el ingreso del paciente (con la historia clínica o anamnesis, antecedentes y examen

físico).
- los diagnósticos.
- las evoluciones de cada día con sus indicaciones (a veces, las indicaciones se dejan en
otra hoja que se ubica en un tablero a los pies de la cama del paciente, y que al momento
del alta se deben archivar en la ficha).
- los exámenes. -la epicrisis (o resumen de egreso).
- las hojas del Servicio de Estadísticas.
- hojas de enfermería (por ejemplo, la curva de registro de temperatura y signos vitales).

Cuando el paciente se va a su casa, se efectúa la epicrisis, que es un resumen de lo más

importante de la hospitalización (esto evita tener que revisar cada vez toda la
información generada durante la hospitalización).

También en ese momento se completa la hoja del Servicio de Estadísticas

(principalmente los diagnósticos, fecha del egreso, nombre el médico responsable).

Cuando el paciente se va a su casa, el médico debe entregarle lo siguiente:

-las indicaciones que debe seguir (muchos hospitales tienen unas cartulinas impresas,
llamadas Carné de Alta, en las que se escriben los diagnósticos y las indicaciones). En
estas indicaciones se debe precisar la actividad física que el enfermo debe desarrollar,
tipo de alimentación, medicamentos y otros aspectos como tratamientos kinésicos.
-las recetas (se debe tener mucho cuidado de escribir con letra legible para evitar
confusiones en el despacho en la farmacia). Algunos medicamentos requieren recetas
especiales (por ejemplo, los estupefacientes).
-la licencia médica correspondiente, si es que se requiere.
-órdenes de exámenes para efectuar en un tiempo posterior.
-citaciones a control.

El paciente (y si es necesario, sus familiares cercanos), deben salir del hospital teniendo
muy claras las indicaciones que deben seguir en la casa.

Si la información se refiere a consultas de policlínico o consultorio externo, se

menciona:
- la fecha y el motivo de la consulta.
- los principales hallazgos del examen físico.
- los exámenes de laboratorio disponibles.
- los diagnósticos.
- las indicaciones.

Al paciente se le deben dar las instrucciones a seguir en forma clara, adjuntando las
recetas y órdenes de examen que sean necesarias.

De esta forma se va juntando toda la información del paciente, ordenada según la fecha
de ocurrencia. Debido a esto, si la información es mucha y la ficha es muy gruesa,
podría convenir revisarla de atrás hacia delante, deteniéndose especialmente en las
epicrisis y principales exámenes. En la historia clínica de la última hospitalización, en la
sección antecedentes, deberían aparecer las enfermedades y operaciones que el paciente
ha tenido (será confiable según el esmero puesto en la confección de la historia).
A continuación se presenta un esquema para presentar la información
obtenida en la historia clínica y el examen físico:

Historia Clínica y Examen Físico:

 Identificación del paciente.

 Motivo de consulta (Problema principal).
 Anamnesis próxima (Enfermedad Actual).
 Antecedentes:
a) Mórbidos (médicos y quirúrgicos)
b) Ginecoobstétricos en mujeres
c) Hábitos.
d Medicamentos.
e) Alergias.
f) Antecedentes sociales y personales.
g) Antecedentes familiares.
h) Inmunizaciones.
 Breve revisión por sistemas.
 Examen Físico General.

1. Posición y decúbito.
2. Marcha o deambulación.
3. Facie y expresión de fisonomía.
4. Conciencia y estado psíquico.
5. Constitución y estado nutritivo. Peso y talla.
6. Piel y anexos.
7. Sistema linfático.
8. Pulso arterial.
9. Respiración.
10. Temperatura.
11. Presión arterial.

 Examen Físico Segmentario.

 Cabeza (aspectos generales, ojos, nariz, boca y faringe, oídos).

 Cuello.
 Tórax:
- Caja torácica.
- Mamas.
- Pulmones.
- Corazón.

- Abdomen y regiones inguinales.

- Vísceras abdominales:

 Hígado.
 Bazo.
 Riñones.
  Genitales externos.
 Columna y Extremidades.

Exámenes específicos:

 Tacto rectal y de próstata.

 Ginecológico.

Examen neurológico.

1) Conciencia y examen mental.

2) Nervios craneales

I. Nervio olfativo.
II. Nervio óptico y fondo de ojo.
III. Nervio motor ocular común.
IV. Nervio troclear o patético.
V. Nervio trigémino.
VI. Nervio abducente o motor ocular externo.
VII. Nervio facial.
VIII. Nervio auditivo.
IX. Nervio glosofaríngeo.
X. Nervio vago.
XI. Nervio espinal accesorio.
XII. Nervio hipogloso.

3) El sistema motor (movimientos, fuerzas, tono, reflejos, coordinación).

4) Examen de la sensibilidad (dolor y temperatura, posición y vibración, tacto
superficial, discriminación de distintos estímulos).
5) Signos de irritación meníngea.

Hipótesis diagnósticas :
 Capítulo 2
EL EXAMEN FÍSICO
El Examen Físico: técnicas de exploración.

Cómo se examina.

Mediante el examen físico se identifican los signos de enfermedad o normalidad

presentes en el organismo.

Para captar cómo es el examen del paciente nos valemos de la información que podemos
lograr a través de nuestros sentidos: la vista, el tacto, el oído, e incluso el olfato.

A la información que se logra mediante el examen físico directo, se agregan mediciones

como el peso, la talla, la presión arterial y la temperatura.

Aunque en forma complementaria es posible efectuar distintos exámenes (de sangre,

endoscopías, radiografías, biopsias, etc.), el examen físico aporta un información
valiosa, en el momento mismo, sin mayores costos. Esto nunca debe faltar.

Las etapas que se siguen para efectuar el examen físico son las siguientes.

Inspección.

Esta parte del examen físico comienza desde el momento que vemos al paciente por
primera vez. Al principio la atención se centra en el aspecto general de la persona, su
actitud, cómo se desenvuelve, cómo se comunica. Todo esto ocurre mientras se entabla
el primer contacto y luego mientras transcurre la conversación. Posteriormente, cuando
se efectúa el examen físico, la observación se dirigirá a aspecto más específicos.

En este proceso, que dura todo el tiempo que estamos con el paciente, se está captando
una gran cantidad de información. Es necesario entrenar el ojo para realmente “ver”. Es
muy posible que distintas personas miren una situación determinada y capten diferentes
aspectos. El médico se entrena para captar lo que al paciente le ocurre. Con la vista no se
hace solamente un “examen físico” orientado a la anatomía, sino que se trata de captar al
enfermo como persona: cómo se viste, cómo es su manera de ser, si tiene una expresión
de estar preocupado, angustiado o deprimido, etc. Indudablemente, así como la vista
aporta información, la conversación la amplía y la enriquece.

No solamente nos concentramos en el paciente, sino que también captamos quién lo

acompaña, y, si está en su casa, cómo es el ambiente que lo rodea, qué medicamentos
hay sobre su velador, etc. Al efectuar la inspección es importante contar con una buena
iluminación. En lo posible conviene disponer de luz blanca, ojalá proveniente de la luz
solar. Cuando se llega a examinar de noche a un paciente en su domicilio, es fácil que se
pueda escapar una ictericia, por el tono amarillento de la luz artificial.

Otro aspecto importante es efectuar la inspección en buenas condiciones, despejando la

ropa en la medida que es necesario. Por ejemplo, al examinar el abdomen, es necesario
que esté ampliamente descubierto para efectuar una buena observación.

Es conveniente lograr un buen equilibrio entre el pudor del paciente y la necesidad de

efectuar un buen examen. Frecuentemente se examina por secciones que se van
descubriendo en forma sucesiva. Al final, todo el cuerpo debe ser visto, de modo que no
se escape, por ejemplo, una hernia inguinal o un melanoma en la planta de un pie.

En días helados, también hay que velar porque el paciente no sienta frío.

Palpación.

Usando nuestras manos, asiendo con nuestros dedos, palpando con delicadeza, tenemos
la posibilidad de captar una gran cantidad de información: la suavidad de la piel, su
humedad y untuosidad, la temperatura, lo blanda o dura que pueda ser una superficie, si
se desencadena dolor con la presión que ejercen nuestros dedos, si se palpa algo que se
puede delimitar.

Hay una estrecha relación entre el uso que le damos a las manos y lo que nos entrega la
vista. Miramos algo, lo tocamos, y así, vamos extrayendo información. Casi se confunde
lo que obtenemos palpando con lo que se capta al mirar. Son actos que se efectúan
frecuentemente en forma conjunta.

Respecto a la forma de palpar, puede variar según de qué se trate. Para la temperatura, se
podría usar el dorso o la palma de la mano; para delimitar una masa, se usarán los dedos;
para captar vibraciones, podría convenir usar la palma o el borde cubital de las manos;
etc. La forma de palpar tiene algo de técnica y de arte. No es necesario ser tosco;
tampoco desencadenar dolor en forma innecesaria.

Al asir una masa entre los dedos podremos definir su tamaño, su dureza, si sus bordes
están bien delimitados, si se desplaza sobre los planos profundos, si con la presión se
produce dolor, si es una masa única o resulta de la confluencia y fusionamiento de varias
masas. Además, al combinar la palpación con la inspección, se puede apreciar si la piel
está enrojecida o con un aspecto de "cáscara de naranja", si existen trayectos fistulosos,
si la vasculatura está aumentada, etc.

El paciente, cuando está acostado, habitualmente se examina por su lado derecho porque
la mayor parte de las personas son diestras y, así, pueden usar su mano derecha.
También tiene ventajas para examinar la punta del corazón y el bazo. De todas maneras,
es conveniente lograr destrezas para examinar por cualquiera de los dos lados.

A través de las manos se pueden transmitir infecciones de un paciente a otro. Debido a

esto, es muy importante lavarse las manos después de examinar a cada enfermo (y
por lo tanto, antes de examinar al siguiente). En los hospitales existen gérmenes de alta
virulencia y resistentes a múltiples antibióticos. En estos lugares se deben respetar
estrictamente las medidas que están dirigidas a prevenir la transmisión de infecciones
(lavado de manos, uso de guantes, delantal, mascarilla, etc.). La medida más importante,
es el lavado de las manos.

Percusión.

Percutir es dar golpes. Estos a su vez producen sonidos que son audibles y vibraciones
que son palpables.
Los sonidos pueden ser de distinta intensidad, frecuencia, duración y timbre. La
frecuencia o tono) se refiere al número de vibraciones por segundo y determina si un
sonido es más agudo o es más grave. El timbre es lo que permite diferenciar la
procedencia de un sonido. Depende de varios aspectos, como la combinación de las
frecuencias o la caja de resonancia. Gracias al timbre se distingue si una nota "do"
procede de un piano o de un violín.

Mediante la percusión se distingue si los tejidos por debajo contienen aire o son más
sólidos. La penetración que se logra es de unos 5 a 7 cm. Estructuras más profundas
habitualmente no se logran distinguir. Si el panículo adiposo es grueso, se requerirán
golpes más fuertes para distinguir diferencias en la constitución de los tejidos
subyacentes. En general, se percute desde las áreas de mayor sonoridad hacia las de
menor sonoridad. También es importante comparar sectores homólogos (por ejemplo,
un lado del tórax con el otro) y hacerlo con una técnica equivalente.

Para comenzar a entrenarse, conviene practicar golpeando con la punta de los dedos
distintos objetos vecinos: el escritorio, un muro, un libro, etc. En todos ellos se genera
un ruido diferente. Los constructores usan este método para distinguir entre muros
sólidos y tabiques. En las viñas, se usa para reconocen el nivel del vino en los toneles (la
zona de más arriba que está vacía, suena hueca y donde está el vino, el ruido es opaco)

Tipos de sonidos.

Consideremos la diferencia en el sonido que se genera al efectuar un golpe con la punta

de los dedos sobre una pierna o sobre el tórax. En el primer caso se escucha un ruido
más opaco, más “mate”; en el segundo, el ruido es más “sonoro”. La consistencia de los
tejidos en el muslo es compacta; en el tórax −sobre el área pulmonar−, se refleja el
contenido del aire en los pulmones. Si se llega a producir una condensación en un lóbulo
del pulmón, o se desarrolla un extenso derrame, se escuchará un ruido mate sobre esas
zonas, y no el ruido sonoro normal. De esta forma, se distingue, mediante la percusión,
un pulmón de sonoridad normal, o se reconoce si en alguna zona esta condición se ha
perdido.

Entre los ruidos que se generan, destacan:

Ruido sonoro (o resonante): es el que se escucha, por ejemplo, al percutir el tórax

sobre pulmón normal.

Ruido hipersonoro (o hiperresonante): es como el sonoro, pero de tono más alto. Por
ejemplo, se escucha al percutir pulmones enfisematosos o cuando existe un neumotórax.

Ruido timpánico: es de una frecuencia más elevada. Por ejemplo, se puede escuchar al
percutir un neumotórax a tensión, o el estómago lleno de gas después de tomar una
bebida gaseosa.

Ruido mate: ruido opaco que se genera al percutir estructuras macizas. Por ejemplo, se
escucha al percutir la base de un pulmón con una neumonía, o al percutir sobre el muslo
de una pierna. Una variante del ruido mate es la matidez hídrica, que es un ruido más
seco, o más duro, que se escucha sobre los derrames pleurales extensos.
Formas de percutir

Hay dos tipo de percusión: directa e indirecta.

Percusión directa: es cuando el golpe se aplica directamente sobre la superficie que se

examina. Se efectúan golpes breves, precisos, con la punta de los dedos de una mano,
haciendo juego de muñeca de modo que la mano caiga libremente. Es útil para evaluar la
sonoridad pulmonar.

En ocasiones se efectúa la percusión directa para detectar si se desencadena dolor. Por

ejemplo, cuando se sospecha una pielonefritis, se efectúa una puñopercusión sobre las
fosas lumbares (el golpe se aplica con la
mano formando un puño).

Percusión indirecta: Es la más usada. En

este caso se apoya un dedo
−habitualmente el dedo medio de la mano
izquierda en personas diestras y de la
mano derecha en los zurdos − sobre la
superficie a examinar. Conviene ejercer
algo de presión con el dedo de modo que
quede bien apoyado, especialmente a
nivel de la articulación interfalángica
distal. A este dedo se le llama el
plexímetro. Con la otra mano, y
específicamente con la punta del dedo
medio (dedo percutor), se efectúan golpes
cortos y en series de 2 a 3 golpes, sobre la articulación interfalángica distal del dedo
plexímetro. Conviene lograr un adecuado adiestramiento para que exista un libre juego a
nivel de la muñeca y los golpes se generen por el movimiento que se produce a este
nivel (este "movimiento de muñeca" es muy importante). El dedo percutor permanece
con la firmeza necesaria para aplicar el golpe en forma adecuada. Este golpe se aplica en
forma perpendicular al dedo plexímetro (ángulo de 90º) y con la punta del dedo
(conviene tener la uña corta).

Con el entrenamiento se irá identificando el tipo de ruido que se genera al percutir sobre
distintas superficies. Poco a poco, se va adquiriendo una rutina respecto a la fuerza que
conviene aplicar con el dedo plexímetro al apoyarlo, y con el dedo percutor, al golpear.

Con más experiencia es legítimo practicar algunas variaciones. Algunas personas

prefieren aplicar el golpe sobre la falange media o la distal, en vez de la articulación
interfalágica; otros percuten más fuerte o más suave, etc. Lo importante es dominar el
método de modo de obtener el mayor provecho. Con la percusión es factible delimitar
zonas de distinta sonoridad. Para distinguir entre un área sonora a una discretamente
mate (submatidez), conveniente dar golpes suaves.

Otro aspecto interesante es la posibilidad de lograr con el pulpejo del dedo plexímetro
una sensación táctil respecto a la consistencia de las estructuras ubicadas más abajo. Esta
capacidad no se da en forma generalizada, pero es factible de entrenar. Conviene
percutir suavemente.
Auscultación.
Mediante la auscultación se escuchan ruidos que se generan en el organismo. Estos
pueden ser soplos del corazón o de diversas arterias, ruidos que provienen del intestino,
y una gama de sonidos que se identifican en la auscultación pulmonar.

Tal como la percusión, se puede efectuar en forma directa o indirecta.

Auscultación directa: consiste en aplicar la oreja sobre el cuerpo del paciente en la

región que se quiere examinar. Rinde fundamentalmente en la espalda para escuchar
ruidos pulmonares (aplicar la oreja sobre otras zonas puede resultar más complicado).
Auscultación indirecta. Se efectúa mediante el uso de un estetoscopio. Gracias a este
instrumento es posible tomar alguna distancia del paciente y resulta más cómodo y
eficiente.

Características del estetoscopio.

Los más usados tienen una cápsula que se apoya en el paciente, un sistema de
transmisión del sonido y auriculares para escuchar.

La cápsula tiene en un lado una membrana rígida que transmite de preferencia los
sonidos de tonalidad alta (por ejemplo, el segundo ruido del ciclo cardíaco) y en el lado
opuesto, una campana que transmite preferentemente los tonos bajos (por ejemplo, los
ruidos que se generan sobre la arteria braquial al medir la presión arterial). El tamaño de
la cápsula es más grande en los adultos que en los niños.

Al auscultar es muy importante que la membrana o la cápsula, según el lado que se esté
usando, queden bien apoyadas sobre la piel desnuda del paciente, de modo de aislar los
ruidos del medio ambiente y transmitir sólo los del paciente bajo el área auscultada.

El sonido se trasmite a través de una manguera o tubos que

deben ser de un grosor adecuado para aislar los ruidos del
medio ambiente. La longitud recomendada es de 30 a 40
cm. Al manipular el estetoscopio conviene evitar roces que
generen ruidos externos.

Los auriculares están formados por un par de olivas y

deben sentirse cómodos una vez aplicados en los oídos. Su
orientación debe ser discretamente hacia delante de modo
de encajar bien siguiendo la dirección de los pabellones
auriculares. Las olivas conviene que sean de un material
suave y que se ajusten bien en los conductos auditivos
externos. La presión que ejercen las olivas sobre los oídos
debe ser suficiente como para que no entren ruidos del medio ambiente, pero no tan
fuerte como para que después de un rato provoquen dolor.

Los obstetras o matronas usan una especie de corneta para escuchar los ruidos cardíacos
del feto, que se apoya directamente sobre el abdomen de la mujer embarazada y el oído
del examinador se aplica en el extremo opuesto.
Un buen estetoscopio ayuda mucho para lograr un buen examen físico. Pero tan
importante como el estetoscopio, es la capacidad del examinador para captar e
interpretar los ruidos (como se dice..., lo más importante está entre una oliva y la otra).

Zonas de auscultación

Donde más rinde la auscultación, es en el tórax. En el corazón se identifican ruidos

producidos por el accionar de las válvulas cardíacas (por ejemplo, el cierre de las
válvulas aurículo-ventriculares o las sigmoídeas), o flujos turbulentos debido a lesiones
de las válvulas (por ejemplo: una estenosis mitral, una insuficiencia aórtica). En los
pulmones se escuchan los ruidos normales debido a la entrada del aire a la tráquea y
bronquios durante la inspiración (por ejemplo, el murmullo pulmonar), pero también es
posible auscultar otros ruidos producto de distintas enfermedades (por ejemplo,
crepitaciones, sibilancias, etc.).

En el abdomen interesa reconocer ruidos que se deben al peristaltismo del intestino

(ruidos intestinales o ruidos hidro-aéreos) .

Sobre zonas estrechas de arterias, en donde se generan flujos turbulentos, se pueden

auscultar soplos (por ejemplo, en el cuello en relación a una estenosis de una arteria
carótida).

Una fístula arterio-venosa va a generar un soplo continuo (por ejemplo, las fístulas de
pacientes en hemodiálisis).

Al principio, el alumno puede desesperarse al no reconocer los distintos ruidos que su

tutor le señala. Es necesario ordenarse en la auscultación y aprender a reconocer, paso a
paso, distintos aspectos. Por ejemplo, en la auscultación del corazón en conveniente
concentrarse primero en la sístole, y luego en la diástole; reconocer los ruidos normales,
y luego los agregados; identificar la presencia de soplos y sus características: ubicación
en el ciclo cardíaco, forma, duración, intensidad, etc. También la auscultación pulmonar
tiene su disciplina y el alumno debe aprender a tener un método, a concentrarse primero
en un aspecto y luego en el siguiente, y así sucesivamente.

En capítulos más avanzados se enseñará cómo reconocer estos distintos ruidos.

Precauciones Universales para prevenir infecciones.

 Lavarse bien las manos. Se debe efectuar después de examinar a cada enfermo,
y por lo tanto, siempre antes de examinar al paciente que sigue. Se usa agua y
jabón o una solución desinfectante. También puede ser un gel de alcohol
diseñado para este fin. Si el examinador no se lava las manos después de
examinar, puede ocurrir que él mismo se contagie (por ejemplo, al haber
examinado un enfermo con influenza) o que transmita infecciones a otros
enfermos (por ejemplo, traspasando un estafilococo aureus de un enfermo a
otro).
 Respetar medidas de aislamiento. Se debe usar guantes, delantal, o mascarilla,
según esté indicado.
 Precaución para no contaminarse con sangre o secreciones. Es necesario
evitar pincharse con agujas que ya han sido usadas; no exponer la piel con
 heridas a secreciones de los enfermos; evitar salpicaduras a los ojos o mucosas,
etc.
 Estas precauciones no deben significar exagerar a tal punto que resulta incómodo
para el paciente. Por ejemplo, el examen físico de una persona que tiene SIDA se
hace en las mismas condiciones que otros pacientes, sin necesidad de ponerse
guantes, en la medida que no se tenga heridas en las manos. Al terminar, y como
con todas las personas, se deben lavar las manos

Preguntas y sugerencias:

1. Evalúe la información que se obtiene mediante la inspección y la conversación

con el paciente.
2. Evalúe la información que se obtiene mediante la inspección y la palpación en
forma integrada.
3. ¿Qué requisitos se deben cumplir para efectuar una buena inspección?
4. ¿Qué aspectos se logran captar con la palpación y qué cuidados se deben tener al
efectuarla?
5. ¿Cómo se efectúa una percusión indirecta?
6. ¿Qué características tiene un buen estetoscopio?
7. ¿Qué tipos de ruidos se logran auscultar con el estetoscopio?
8. ¿Cuál es la medida más importante para prevenir la transmisión de infecciones
de un paciente a otro?
 Capítulo 2.1
EL EXAMEN FÍSICO GENERAL
1. Posición y decúbito.
La posición se refiere a la postura que la persona adopta estando de pie o
acostada. Decúbito dice relación con la posición acostada.

Normalmente cuando la persona está de pie tiene una postura erecta, activa, que puede
cambiar a voluntad. En algunas enfermedades la posición o postura puede tener
características especiales.

Los decúbitos normales de una persona que puede moverse sin limitaciones son:

 Decúbito dorsal o supino activo, si está de espalda.

 Decúbito lateral activo, si está sobre un costado.
 Decúbito ventral o prono, si está boca abajo, sobre el vientre

Ejemplos de posiciones o decúbitos que la persona adopta por aspectos propios de la

enfermedad:

 Postura antiálgica o antálgica: posición que adopta el enfermo para evitar el

dolor.

 Postura de pie del paciente con enfermedad de Parkinson: se nota rígido,

inclinado ligeramente hacia adelante, algo encorvado, con las extremidades
superiores adosadas a los flancos y con un temblor grueso.

 Postura de pie del paciente con una hemiplejía: en el hemicuerpo paralizado

su brazo se encuentra en contacto con el costado y el antebrazo y la mano, están
en semiflexión y pronación (palma hacia abajo); la pierna, a su vez, permanece
en extensión.

 Posición de Fowler: la cama del paciente se levanta colocando unos tacos bajo
las patas de la cabecera de la cama, de modo que la cabeza queda más alta que
los pies. Se usa en situaciones de insuficiencia arterial aguda.
 Posición de Trendelenburg: la cama del paciente se levanta colocando unos
tacos, de modo que los pies quedan más altos que la cabeza. Se usa en
situaciones de edema o tromboflebitis de las extremidades inferiores.

 Posición ginecológica: la paciente es colocada en un decúbito dorsal, con sus

piernas flectadas y separadas. Facilita el examen ginecológico.
2. Marcha o deambulación
Se refiere a la forma como el paciente camina. Lo normal es hacerlo en forma activa,
con control de los movimientos, en los que se nota coordinación y armonía. La persona
se desplaza de acuerdo a su voluntad, siguiendo las trayectorias que decida. Es normal
que presente algún grado de braceo, que no se desvíe en forma involuntaria del trayecto
que desea seguir, que el punto de gravedad del cuerpo esté centrado sobre su base de
sustentación o ligeramente adelante, que los pasos sean de un tamaño parecido, etc. Esta
forma de deambular se altera en distintas enfermedades.

Los trastornos de la marcha en general se deben a alguno de los siguientes trastornos:

 dolor.
 problemas articulares.
 debilidad muscular.
 falta de control del movimiento.

Al evaluar la marcha se le solicita al paciente que camine un trayecto, regrese, y

eventualmente lo repita si es necesario. También se le puede solicitar que de unos pasos
apoyado sobre sus talones o la punta de los pies. Para apreciar la estabilidad se le pide
que camine colocando un pie delante del otro en forma sucesiva, como los equilibristas
sobre una soga (marcha en tandem). Mientras esto ocurre, el examinador observa los
distintos aspectos que van implícitos en el caminar: coordinación, soltura o rigidez de
los movimientos, postura del tronco, amplitud de los pasos, separación de los pies,
equilibrio, fuerzas, etc.

A continuación se presentan algunos ejemplos de marchas alteradas:

Marcha de pacientes con polineuritis:

debido a una imposibilidad de efectuar
una flexión dorsal del pie por debilidad
de los músculos tibiales anteriores y
extensores de los dedos, la persona debe
levantar la pierna más de lo normal para
evitar arrastrar el pie. Luego, al bajar la
pierna, apoya primero la punta del pié y
luego el resto de la planta. Se encuentra
en pacientes con polineuritis o
polineuropatías periféricas. Esta forma
de caminar también se ha llamado
marcha equina o steppage, por remedar
el trote elegante de algunos caballos.

 Marcha atáxica o tabética: se caracteriza por ser inestable y el paciente mira el

suelo como una forma de compensar. La coordinación está alterada de modo que
en cada paso la extremidad inferior es levantada con más fuerza que la necesaria
y luego el pie cae bruscamente golpeando el suelo con toda la planta. Esta es una
 manifestación de una ataxia sensorial que se da en pacientes con trastornos
propioceptivos importantes.

 Marcha cerebelosa: es otra forma de ataxia y consiste en un deambular

vacilante, como lo que se puede apreciar en una persona ebria. Se encuentra en
pacientes con síndrome cerebeloso.
 Marcha espástica: las piernas permanecen juntas y rígidas debido a una
hipertonía de tipo piramidal. Para avanzar, la persona efectúa movimientos
alternantes con sus caderas y logra dar pasos cortos. Se presenta en paciente con
enfermedades de la médula espinal, asociadas a espasticidad.
 Marcha del hemipléjico: la extremidad inferior del lado pléjico se encuentra
extendida y espástica; el pie está algo caído y desviado hacia medial
(deformación equino-varo). La pierna comprometida avanza efectuando un
semicírculo y en su recorrido arrastra el borde externo y la punta del pie. El
brazo pléjico permanece en contacto con el tronco, el antebrazo flectado y la
mano en pronación. Cuando la otra pierna avanza, sólo lo hace hasta alcanzar la
posición de la pierna pléjica, sin avanzar más allá.
 Marcha parkinsoniana: se caracteriza por pasos cortos, una postura del cuerpo
flectada hacia delante, movimientos rígidos y ausencia de braceo. Se ve en
pacientes con enfermedad de Parkinson. La postura hacia delante les puede llevar
a perder la estabilidad y acelerar la marcha para no caer (esto se conoce
comofestinacióno marcha festinante). La rigidez los lleva a girar en bloque y
muchas veces tienen dificultad para iniciar los primeros pasos.
3. Facies y expresión fisonómica.
Se refiere al aspecto o expresión de la cara.

A medida que transcurre la entrevista médica, es posible captar si el paciente está

sereno, angustiado, depresivo, etc. La expresión de su cara lo delata en una serie de
aspectos.

La facie de un paciente puede presentar rasgos característicos que orientan a una

determinada enfermedad. Algunos ejemplos son:

 Facie acromegálica: se caracteriza por la prominencia de la mandíbula,

protrusión del hueso frontal, rasgos toscos por crecimiento de huesos y tejidos
blandos, lengua grande (macroglosia). Se encuentra en tumores hipofisiarios
productores de hormona de crecimiento.
 Facie cushingoide: la cara se ve más redonda (“cara de luna llena”), la piel se
aprecia más fina y eritematosa y es frecuente observar mayor cantidad de vellos
y lesiones de acné. Se ve en cuadros asociados a exceso de corticoides.

 Facie hipertiroidia: se caracteriza por una mirada expresiva, que está

determinada por una ligera retracción del párpado superior; en algunos pacientes
existe un exoftalmo (protrusión de los globos oculares). La piel se aprecia fina y
húmeda. Se asocia a un exceso de hormona tiroídea. Al solicitar al paciente que
siga con la mirada el dedo del examinador desde arriba hacia abajo, se hace más
notoria la esclera del ojo entre el borde superior del iris y el borde del párpado
superior. Este es el signo de Graefe.

 Facie hipotiroidia o mixedematosa: destaca la poca expresividad del rostro,

asociado a rasgos abotagados (viene de “hinchazón”), aspecto pálido amarillento,
piel áspera y pastosa, pelo escaso, edema periorbitario y macroglosia; con alguna
frecuencia se pierden las cejas en los lados externos. Se asocia a cuadros en los
que existe un déficit de hormona tiroidea.

 Facie hipocrática: puede encontrarse en enfermedades graves como una

peritonitis aguda o un estado deshock (colapso circulatorio). Se caracteriza por
un perfil enjuto (delgado), con ojos hundidos, ojeras, palidez y sudor frío.

 Facie mongólica (del síndrome de Down): se aprecia una inclinación

mongoloide de los ojos, con pliegues epicánticos (pliegue de la piel que cubre el
ángulo interno y carúncula de los ojos), puente nasal aplanado, implantación baja
de las orejas y macroglosia.
 Facie parkinsoniana: se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson. Se
caracteriza porque la cara presenta muy poca expresividad (hipomimia) y los
pacientes pestañean poco. Ocasionalmente se les puede escurrir un poco de
saliva por las comisuras labiales.

 Facie febril: se caracteriza por rubicundez, especialmente de las mejillas, y ojos

brillantes.

 Facie mitrálica: se observa en algunos enfermos con estenosis mitral. Las

mejillas se presentan con una rubicundez cianótica.
4. Conciencia y estado psíquico (Examen mental).
En esta sección es necesario efectuar un examen mental mediante el cual se obtiene
información respecto al grado de alerta, el juicio, la inteligencia, la memoria, el estado
de ánimo. Estos son aspectos que forman parte de la evaluación del estado mental de una
persona y es necesario saber identificarlos y analizarlos.

Habitualmente, mientras transcurre la conversación con el paciente, se captan distintos

aspectos: la forma cómo se viste, cómo se desenvuelve, cómo conversa, cómo analiza la
situación, el tipo de preguntas que hace, etc. Esto mismo permite también formarse una
idea del nivel de conciencia, la inteligencia, el estado anímico, su educación, etc.

Esta evaluación debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona. Si su instrucción es

muy básica, no se podrán solicitar operaciones complejas de tipo matemático o que
requieran conocimientos que nunca adquirió.

Entre los aspectos que se analizan en la evaluación del estado mental, destacan:

1) NIVEL DE CONCIENCIA.

Este parámetro se refiere al compromiso cuantitativo de conciencia (o nivel de alerta) y

la capacidad de ubicarse u orientarse (capacidad de identificarse a sí mismo, orientación
en el tiempo, respecto al lugar en dónde está, reconocimiento de personas).

Capacidad de orientarse:

Para evaluar esta capacidad se investigan aspectos como los siguientes:

 Orientación respecto a sí mismo: ¿Cómo se llama? ¿qué edad tiene? ¿en qué
trabaja? ¿con quién vive?...
 Orientación en el tiempo: ¿En qué fecha estamos? ¿En qué mes? ¿En qué año?
¿Qué día de la semana es hoy?...
 Orientación en el espacio: ¿Dónde se encuentra usted? ¿Está en un hospital?
¿En su casa? ¿Qué hospital es?...
 Orientación respecto a personas: ¿Quién soy yo? ¿Qué labor desarrollo? Si
está presente un familiar: ¿Quién es esa persona?

El saber el nombre o aspectos muy personales de sí mismo, es de las últimas cosas que
se pierden. En todo caso, este conjunto de preguntas permiten formarse una idea de lo
lúcido o desorientado (confuso) que pueda estar el paciente.

Compromiso cuantitativo de conciencia:

Se evalúa el grado de lucidez o el compromiso cuantitativo de conciencia, especialmente

en lo referente a la dificultad para despertar y dar respuestas ante estímulos externos.

La diferencia de los distintos niveles se va determinando según el tipo de estímulo que

es necesario aplicar y la calidad de las respuestas que se obtienen. Los estímulos van
desde hablarle a la persona (con voz normal o más fuerte), producir un ruido, tocarlo o
remecerlo, hasta estímulos capaces de producir un dolor (nociceptivos), pero sin dañarlo.
Estos últimos pueden ser un pellizco en la región infraclavicular, presionar con los
nudillos sobre el esternón, presionar un lecho ungueal o aplicar presión sobre uno de los
procesos mastoídeos.

De acuerdo a los resultados obtenidos, se pueden determinar los niveles de compromiso

de conciencia:

 Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal, que es capaz

de mantener una conversación y dar respuestas atingentes a las preguntas que se
le formulan.
 Somnolencia. El paciente impresiona durmiendo pero al llamarlo por su nombre
o hablarle en voz más fuerte abre los ojos, mira al examinador, responde
preguntas y luego nuevamente sigue durmiendo.
 Obnubilación. Ya es necesario tocar o agitar al paciente, como tratando de
despertarlo. Ante esto, abre los ojos, mira al examinador, pero responde
lentamente y está algo desorientado (confuso). No muestra interés en el medio
ambiente.
 Sopor. Es una etapa más avanzada de compromiso cuantitativo de conciencia.
Para obtener respuestas es necesario aplicar estímulos dolorosos. Las respuestas
verbales son lentas o, incluso, ausentes. No tiene conciencia de sí mismo ni del
ambiente.
 Coma. Es el nivel más avanzado de compromiso cuantitativo de conciencia. En
esta etapa no es posible obtener respuestas ni siquiera aplicando estímulos
dolorosos. Algunas reacciones que se pueden presentar, son, en realidad, reflejos
(por ejemplo, reacciones de descerebración). Los signos vitales se mantienen.

2) LENGUAJE

Al evaluar el lenguaje se aprecia si la persona es capaz de :

 entender preguntas.
 responder preguntas en forma atingente.
 entender textos escritos
 escribir un idea.
 nombrar objetos que se le muestran.

Los hallazgos dependerán del trastorno que exista.

Evaluación del lenguaje.

Se conversa con el paciente y se evalúa cómo es la comunicación que se logra. Si se

aprecia un trastorno, podría ser necesario ir a un nivel más básico, con preguntas u
órdenes simples, como: “Saque la lengua”, “Levante las manos”, “Cierre los ojos”, etc.
Si el paciente responde en forma adecuada, significa que es capaz de comprender la
orden y entregar una respuesta atingente, aspectos que no siempre van de la mano.

Una afasia es una pérdida o alteración del lenguaje y sus características dependerán de
la ubicación del daño cerebral. Puede ser:

 afasia global: pérdida casi completa de la comprensión y emisión del lenguaje

  afasia motora o de Broca: la persona comprende lo que se le dice o se le
muestra, pero no logra emitir las palabras para comunicarse. Es frecuente que la
lesión esté en la porción posterior de la tercera circunvolución frontal izquierda,
áreas corticales frontales vecinas y sustancia blanca subyacente. El paciente tiene
además una hemiplejía derecha.
 afasia sensorial o de Wernicke: en este caso la persona no comprende lo que se
le dice, aunque es capaz de emitir palabras, pero de todas formas no se le lograr
entender ya que intercala parafasias (sustitución de una palabra por otra, con
distinto significado, aunque tengan algún parecido en la fonética), y termina
siendo una jerigonza. La lesión puede estar en la región temporal posterior
izquierda. Con frecuencia, el paciente no presenta hemiplejía.

No se debe confundir con una disartria, que es una dificultad en la articulación de las
palabras, ni con una disfonía, que se relaciona con cambios del tono de la voz.

Una alexia es una incapacidad para comprender un texto escrito y una agrafia es una
incapacidad para escribir.

3) MEMORIA.

Es la capacidad de recordar (acontecimientos recientes o más antiguos) y de retener

nueva información.

 Memoria de hechos remotos. Para investigarla se pregunta sobre cumpleaños,

fechas nacionales memorables, respecto a la familia, dónde estudió, dónde
trabajó, etc. Las personas que están desarrollando una demencia, como se ve en
la enfermedad de Alzheimer, tienden a recordar mejor los hechos remotos que
los recientes.
 Memoria de hechos recientes. Se pregunta por acontecimientos ocurridos en el
día (ojalá que puedan ser ratificados de modo de evitar una confabulación, que
sería inventar hechos para compensar defectos de la memoria). Por ejemplo, a
qué hora tenía la entrevista médica, en qué vehículo fue a la consulta, personas
con las que haya estado ese día.
 Capacidad para aprender cosas nuevas o memoria inmediata. Se le
mencionan al paciente tres objetos (por ejemplo, lápiz, auto, reloj), y se le repite
hasta que lo memorice. Después de conversar un rato de otros temas, se le pide a
la persona que vuelva a mencionar los tres objetos.

4) FUNCIONES COGNITIVAS SUPERIORES.

 Pensamiento abstracto. Se altera en situaciones en que la conciencia y la

concentración están comprometidas. Para evaluar este aspecto, se pregunta
sobre:
- semejanzas (ej.: ¿en qué se parece un avión a un barco? ¿una manzana a una
pera?).
- diferencias (ej.: ¿en qué se diferencia un enano de un niño? ¿un río de una
laguna?).
- sentido de un proverbio (ej.: ¡No por mucho madrugar amanece más
temprano!).
  Cálculo aritmético y series invertidas. Se le solicita al paciente efectuar:
- operaciones matemáticas simples (ej.: sumas, restas, etc.: 4 + 8 – 7...).
- inversión de series (ej.: contar desde 20, saltándose de 2 en 2, o desde 100,
saltándose 7 números cada vez,... 100, 93, 86, etc.).
- deletrear palabras (ej.: la palabra MUNDO, al revés... o, d, n, etc.).
 Capacidad para reproducir un dibujo. Al paciente se le pasa una hoja en
blanco y un lápiz y se le pide que haga un dibujo, como un reloj con sus punteros
y horas, o que reproduzca un dibujo que el examinador previamente dibujó,
como dos rombos o círculos entrecruzados.

La calidad de los dibujos que el paciente efectúa puede servir para seguir la
evolución de encefalopatías metabólicas como ocurre en cirróticos
descompensados. Al ir mejorando con el tratamiento, sus dibujos también son de
más calidad.

5) ESTRUCTURACIÓN DEL PENSAMIENTO Y PERCEPCIONES.

La alteración principal del examen mental en algunos pacientes está en la estructuración

del pensamiento, en su contenido y en una falla en la percepción o interpretación que
hacen del medio ambiente. Esto lleva a distintasalteraciones de tipo cualitativo de la
conciencia, como son los estados confusionales, los delirios y las psicosis.

 Confusión. En este estado, el paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta

su situación y presenta desorientación en el tiempo y en el espacio, es incapaz de
reconocer personas y objetos que le debieran ser familiares, no se concentra y su
memoria falla.

 Delirio. El paciente impresiona desconectado de la realidad, con ideas

incoherentes. Presenta cambios agudos y fluctuantes en su estado mental en
comparación a su estado basal y dificultades para concentrarse o seguir una
conversación. A esto se suma un pensamiento desorganizado, con un flujo de
ideas ilógico, y algún grado de compromiso de conciencia (desde somnoliento a
estar hiperalerta).

Puede presentar ilusiones, que sería una interpretación errónea de estímulos

externos reales (por ejemplo, un ruido lo interpreta como un mensaje)
o alucinaciones, que sería la percepción de estímulos externos sensoriales que
no existen (por ejemplo, siente que le están hablando o ve objetos que en la
realidad no existen).

Podría ser el caso de un paciente con un síndrome de abstinencia alcohólica, o

una persona mayor que se desorienta al ser hospitalizado por un cuadro
infeccioso, etc. Puede presentar agitación.

 Psicosis. La persona presenta una desorganización profunda del juicio crítico y

de su relación con la realidad. Esto se asocia a trastornos de la personalidad y del
pensamiento. La persona puede tener ideas delirantes y alucinaciones (por
ejemplo, sentir voces que le ordenan efectuar determinadas misiones).
6) ESTADO ANÍMICO Y PERSONALIDAD.

A medida que se conversa con el paciente, se analiza el contenido de sus observaciones

y se aprecia su lenguaje “no hablado” (a través de sus gestos, su presentación, etc.). Se
captan aspectos de su personalidad, su estado anímico, sus emociones, sentimientos,
forma de reaccionar, etc. A través de este proceso, se puede plantear, por ejemplo, si el
paciente está angustiado o depresivo.

Ejemplos de trastornos del examen mental.

 Demencia. Cuando se desarrolla en un adulto, habitualmente se va instalando

lentamente y va progresivamente deteriorando a la persona en sus condiciones
intelectuales. Su nivel de alerta se mantiene normal hasta etapas avanzadas.
Destaca un compromiso de la memoria para hechos recientes y la capacidad de
retener información nueva. En cambio, la memoria de hechos remotos se
mantiene. El comportamiento tiende a ser normal o enlentecido, pero en etapas
avanzadas puede llegar a ser inadecuado. Con alguna frecuencia se compromete
le lenguaje teniendo la persona dificultad para encontrar las palabras que desea
expresar. Puede terminar en una afasia. El ánimo es bastante plano y puede
desarrollar una depresión. Los procesos mentales se van empobreciendo.

 Delirio. La instalación tiende a ser aguda y la evolución es fluctuante. En las

noches el compromiso tiende a ser mayor. El ritmo sueño-vigilia se altera
(tendencia a estar despierto en la noche y dormir en el día). El nivel de atención
y la capacidad de concentrarse se comprometen. La persona puede estar
somnolienta o agitada, y puede alternar a lo largo de las horas. El ánimo también
es fluctuante. El pensamiento se altera y la persona impresiona desorientada
(confusa), incoherente, pudiendo presentar ilusiones y alucinaciones.

 Depresión. La persona presenta poco interés en cosas que antes le interesaban,

no disfruta de actividades que le eran placenteras (anhedonia), rehusa
actividades sociales, con frecuencia presenta trastornos del sueño, siente poca
energía, le cuesta levantarse en las mañanas, le cuesta dirigirse a su trabajo, está
pesimista, le cuesta concentrarse y tomar decisiones, nota que la memoria le
falla, está muy sensible, pudiendo presentar un llanto fácil, siente que su vida
tiene poco sentido, está autorreferente, y en casos graves, puede concebir ideas
suicidas. El apetito tiende a estar disminuido, come menos, baja de peso,
desarrolla más constipación.

 Otros trastornos:
- somnolencia, obnubilación, sopor o coma (compromido cuantitativo de
conciencia, que ya fueron descritos).
- trastornos de ansiedad (dentro de los cuales están los trastornos de pánico, las
 fobias sociales, los trastornos obsesivos – compulsivo, etc.).
-episodios maníacos o hipomaníacos (incluye trastornos bipolares en los que
existe

alternancia entre estados maníacos y depresivos).

- psicosis de distinto tipo (incluyendo las esquizofrenias, psicosis por drogas,
etc.).

EVALUACIÓN DE UNA POSIBLE DEMENCIA.

Un test que se usa para evaluar una posible demencia es el Mini-Mental Status
Examination (MMSE) de Folstein, que da un puntaje máximo de 30 puntos. Es un test
que se usa para evaluar la función cognitiva y para hacer seguimiento en etapas
posteriores.

Se evalúan cinco aspecto (Orientación, Registro de información o Memoria inmediata,

Concentración y Cálculo, Recuerdo diferido, Comprensión del lenguaje), a través de
once pruebas.

Mini Mental Test

A. Orientación: (puntaje máximo: 10 puntos) Puntuación

Orientación en el tiempo:
¿Qué fecha es hoy? 0 1
¿En qué mes estamos? 0 1
¿En qué año estamos? 0 1
¿En qué estación del año estamos? 0 1
¿En qué estación del año estamos? 0 1

Orientación de lugar:
¿En qué país estamos? 0 1
¿En qué ciudad estamos? 0 1
¿En qué provincia o región estamos? 0 1
¿En qué lugar estamos? (casa, hospital, etc.) 0 1
¿En qué piso estamos? 0 1

B. Registro de información o Memoria inmediata: (3 puntos) Nombrar tres objetos al

paciente y pedirle que los repita:

Lápiz 0 1
Auto 0 1
Reloj 0 1
C. Concentración y cálculo: (5 puntos) Elegir sólo una de las siguientes dos
alternativas:
Solicitar que el paciente reste 7 partiendo de 100 por cinco veces:

100 –- 7 = 93 0 1
93 –-7 = 86 0 1
86 –- 7 = 79 0 1
79 –- 7 = 72 0 1
72 –- 7 = 65 0 1

Deletrear la palabra MUNDO al revés:

O 0 1
D 0 1
N 0 1
U 0 1
M 0 1

Recuerdo diferido (como parte de la memoria): (3 puntos) Puntuación:

Solicitar que la persona repita las tres palabras que se mencionaron en el punto sobre
Fijación (B):

Lápiz 0 1
Auto 0 1
Reloj 0 1

Comprensión del lenguaje: Puntuación:

Mostrar dos objetos para que el paciente identifique: (2 puntos)
Lápiz 0 1
Reloj 0 1

Solicitar al paciente que diga: (1 punto):

“Ni sí, ni no, ni pero”
Entregar al paciente un papel en el que está escrito: “Cierre los ojos” y pídale que lea y
obedezca la instrucción: (1 punto)

El paciente cierra los ojos 0 1

Entregue al paciente una hoja de papel y dígale que siga las siguientes instrucciones: (3
puntos)

Tome el papel con la mano derecha 0 1

Doble el papel por la mitad 0 1
Coloque el papel sobre el escritorio 0 1

En una hoja de papel solicite al paciente que escriba una frase (que tenga sentido y está
bien estructurada) (1 punto)
El paciente escribe la frase 0 1

Solicite al paciente que copie un dibujo en el que se representan dos pentágonos que se
entrecruzan (el examinador hace previamente el dibujo sobre el papel) (1 punto)

El paciente copia el dibujo en forma aceptable 0 1

Puntaje máximo: Orientación 10 puntos

Fijación 3
Concentración y cálculo 5
Memoria 3
Comprensión de lenguaje 9
Total 30 putos

Se considera sugerente de una demencia valores bajo 23 puntos y la descartan valores

sobre 24 puntos (otra interpretación ha sido aceptar que el paciente puede tener
demencia si su puntaje es inferior a 20, siendo los valores entre 21 y 25 menos
concluyentes). Para aplicar este test el paciente no debe tener delirio. Los resultados
dependen un poco del nivel cultural (en personas con menos educación se bajan los
límites para considerar demencia).

Evaluación del compromiso de conciencia mediante la Escala de Glasgow:

Esta escala se usa bastante en salas de tratamiento intensivo para evaluar el grado de
compromiso de conciencia, basado en tres aspectos:

Compromiso motor: Puntaje

obedece comando verbal 6
respuesta a dolor y localiza dolor 5
Flexión-retirada; movimiento sin control 4
Rigidez de decorticación 3
Rigidez de descerebración 2
Sin respuesta 1

Respuesta Verbal:
Orientado y conversa 5
Desorientado y conversa 4
Palabras inapropiadas 3
Sonidos incomprensibles 2
Sin respuesta 1

Apertura de ojos:
Apertura espontánea 4
Al comando verbal 3
Al dolor 2
Sin respuesta 1
Puntaje Máximo: 15

Glosario: alucinación, afasia, coma, confusión, delirio, ilusión, lucidez, obnubilación,

psicosis, sopor.

Preguntas:

1. ¿Cuáles son los aspectos que se evalúan en un examen mental?

2. ¿Cuáles son los niveles de conciencia que reflejan un compromiso cuantitativo
del grado de alerta?
3. ¿Cómo se investigan los trastornos del lenguaje? ¿Qué es la afasia motora y la
sensorial?
4. ¿Qué trastornos de la memoria se pueden encontrar y cómo se investigan?
5. ¿Cómo se investigan las funciones cognitivas superiores?
6. ¿Qué características identifican a una persona en estado confusional?
7. ¿Qué aspecto se trata de evaluar con la prueba Mini-mental? (a qué personas
conviene aplicar)
8. ¿Cómo se efectúa la prueba de Mini-mental?
9. ¿En qué consiste la escala de Glasgow?
10. ¿Qué características presenta el paciente con enfermedad de Alzheimer?
11. ¿Cuándo plantea que un paciente está depresivo?
5-. Constitución y estado nutritivo.
La constitución se refiere a la forma general del cuerpo. Existen varias clasificaciones,
pero en lo esencial, se distinguen tres grandes grupos:

 Constitución mesomorfa o atlética: desarrollo armónico, proporcionado. Es

una persona de estatura media y complexión vigorosa.
 Constitución ectomorfa, asténica o leptosómica: predomina un crecimiento en
altura, contextura delgada y extremidades largas.
 Constitución endomorfa o pícnica: predomina una talla corta y sobrepeso.

El estado nutritivo se aprecia en primer lugar mediante la observación. Se evalúa el

desarrollo del panículo adiposo y las masas musculares. Se buscan signos carenciales en
la piel y las mucosas (por ejemplo, queilitis, glositis, cambios pelagroídeos en los
antebrazos, etc.).

También se efectúan mediciones antropométricas. Las más usadas son el peso y la talla.
De la relación entre ambas se puede derivar la siguiente información:

 Peso “ideal” para la talla (adultos): existen tablas que muestran el peso que
debe tener una persona respecto a su talla. Esta información se derivó de estudios
poblacionales, en gran medida desarrollados por compañías de seguros, que
mostraron cuál era el peso respecto a la talla que se asociaba a la mejor
sobrevida.

Al usar estas tablas, se busca el peso que debería tener la persona para su talla y
se compara con su peso “real”. Expresado en porcentaje, el peso normal de la
persona debe fluctuar entre el 90 y el 110 por ciento, respecto al peso “ideal”.
Cuando este valor es superior a 20%, la persona está obesa (sobre 15% ya tiene
sobrepeso), y si es inferior a 90% podría existir una desnutrición proteico-
calórica (pero esto no se aplica necesariamente a personas jóvenes que por
contextura y hábitos deportivos, son delgadas). Los obesos mórbidos tienen más
del doble del peso “ideal”. El peso debe medirse sin zapatos y con el mínimo de
ropa. Un aspecto importante en la confiabilidad de los datos obtenidos es la
calibración del instrumento usado para pesar (balanza) y medir (escalímetro).

 Indice de masa corporal (IMC): Esta medición relaciona el peso (en kg), con la
talla (en metros) elevada al cuadrado:

Indice de Masa Corporal = Peso {kg} / (Talla [mt])2

Según el valor obtenido, se clasifica la persona en alguno de los siguientes rangos

(pueden haber pequeñas diferencias según la referencia empleada):

IMC Estado Nutricional

20 –- 25 Normal
25 –- 28 Sobrepeso
> 28 Obeso
 > 40 Obeso Mórbido
< 20 Delgado

Una aplicación interesante de la fórmula del Indice de Masa Corporal es tener una idea
aproximada de cuánto debería ser el peso máximo normal de una persona. Despejando la
fórmula para el peso, queda: Peso [Kg] = (Talla [m])2 * IMC. Por ejemplo, si la talla es
1,7 metros (al cuadrado es 2,89), y se multiplica por 25 (IMC máximo de normalidad),
se obtienen 72,2 kilos (peso máximo “normal”). Ahora si se usa la Tabla Peso – Talla se
puede precisar mejor el peso aconsejable al poder discriminar por sexo y contextura.

Apéndice:

Tabla Peso - Talla.

A) En Mujeres (peso en kg):

Talla Contextura
(cm) Pequeña Mediana Grande

148 46,4 - 50,5 49,6 - 55,1 53,7 - 59,8

149 46,6 - 51,0 50,0 - 55,5 54,1 - 60,3
150 46,7 - 51,3 50,3 - 55,9 54,4 - 60,9
151 46,9 - 51,7 50,7 - 56,4 54,6 - 61,4
152 47,1 - 52,1 51,1 - 57,0 55,2 - 61,9
153 47,4 - 52,5 51,5 - 57,5 55,6 - 62,4
154 47,8 - 53,0 51,9 - 58,0 56,2 - 63,0
155 48,1 - 53,6 52,2 - 58,6 56,8 - 63,6
156 48,5 - 54,1 52,7 - 59,1 57,3 - 64,1
157 48,8 - 54,6 53,2 - 59,6 57,8 - 64,6
158 49,3 - 55,2 53,8 - 60,2 58,4 - 65,3
159 49,8 - 55,7 54,3 - 60,7 58,9 - 66,0
160 50,3 - 56,2 54,9 - 61,2 59,4 - 66,7
161 50,8 - 56,7 55,4 - 61,7 59,9 - 67,4
162 51,4 - 57,3 55,9 - 62,3 60,5 - 68,1
163 51,9 - 57,8 56,4 - 62,8 61,0 - 68,8
164 52,5 - 58,4 57,0 - 63,4 61,5 - 69,5
165 53,0 - 58,9 57,5 - 63,9 62,0 - 70,2
166 53,6 - 59,5 58,1 - 64,5 62,6 - 70,9
167 54,1 - 60,0 58,7 - 65,0 63,2 - 71,7
168 54,6 - 60,5 59,2 - 65,5 63,7 - 72,4
169 55,2 - 61,1 59,7 - 66,1 64,3 - 73,1
170 55,7 - 61,6 60,2 - 66,6 64,8 - 73,8
 171 56,2 - 62,1 60,7 - 67,1 65,3 - 74,5
172 56,8 - 62,6 61,3 - 67,6 65,8 - 75,2
173 57,3 - 63,2 61,8 - 68,2 66,4 - 75,9
174 57,8 - 63,7 62,3 - 68,7 66,9 - 76,4
175 58,3 - 64,2 62,8 - 69,2 67,4 - 76,9
176 58,9 - 64,8 63,4 - 69,8 68,0 - 77,5
177 59,5 - 65,4 64,0 - 70,4 68,5 - 78,1
178 60,0 - 65,9 64,5 - 70,9 69,0 - 78,6
179 60,5 - 66,4 65,1 - 71,4 69,6 - 79,1
180 61,0 - 66,9 65,6 - 71,9 70,1 - 79,6
181 61,6 - 67,5 66,1 - 72,5 70,7 - 80,2
182 62,1 - 68,0 66,6 - 73,0 71,2 - 80,7
183 62,6 - 68,5 67,1 - 73,5 71,7 - 81,2

B) En Hombres (peso en kg):

Talla Contextura
(cm) Pequeña Mediana Grande

158 58,3 - 61,0 59,6 - 64,2 62,8 - 68,3

159 58,6 - 61,3 59,9 - 64,5 63,1 - 68,8
160 59,0 - 61,7 60,3 - 64,9 63,5 - 69,4
161 59,3 - 62,0 60,6 - 65,2 63,8 - 69,9
162 59,7 - 62,4 61,0 - 65,6 64,2 - 70,5
163 60,0 - 62,7 61,3 - 66,0 64,5 - 71,1
164 60,4 - 63,1 61,7 - 66,5 64,9 - 71,8
165 60,8 - 63,5 62,1 - 67,0 65,3 - 72,5
166 61,1 - 63,8 62,4 - 67,6 65,6 - 73,2
167 61,5 - 64,2 62,8 - 68,2 66,0 - 74,0
168 61,8 - 64,6 63,2 - 68,7 66,4 - 74,7
169 62,2 - 65,2 63,8 - 69,3 67,0 - 75,4
170 62,5 - 65,7 64,3 - 69,8 67,5 - 76,1
171 62,9 - 66,2 64,8 - 70,3 68,0 - 76,8
172 63,2 - 66,7 65,4 - 70,8 68,5 - 77,5
173 63,6 - 67,3 65,9 - 71,4 69,1 - 78,2
174 63,9 - 67,8 66,4 - 71,9 69,6 - 78,9
175 64,3 - 68,3 66,9 - 72,4 70,1 - 79,6
176 64,7 - 68,9 67,5 - 73,0 70,7 - 80,3
177 65,0 - 69,5 68,1 - 73,5 71,3 - 81,0
 178 65,4 - 70,0 68,6 - 74,0 71,8 - 81,8
179 65,7 - 70,5 69,2 - 74,6 72,3 - 82,5
180 66,1 - 71,0 69,7 - 75,1 72,8 - 83,3
181 66,6 - 71,6 70,2 - 75,8 73,4 - 84,0
182 67,1 - 72,1 70,7 - 76,5 73,9 - 84,7
183 67,7 - 72,7 71,3 - 77,2 74,5 - 85,4
184 68,2 - 73,4 71,8 - 77,9 75,2 - 86,1
185 68,7 - 74,1 72,4 - 78,6 75,9 - 86,8
186 69,2 - 74,8 73,0 - 79,3 76,6 - 87,6
187 69,8 - 75,5 73,7 - 80,0 77,3 - 88,5
188 70,3 - 76,2 74,4 - 80,7 78,0 - 89,4
189 70,9 - 76,9 74,9 - 81,5 78,7 - 90,3
190 71,4 - 77,6 75,4 - 82,2 79,4 - 91,2
191 72,1 - 78,4 76,1 - 83,0 80,3 - 92,1
192 72,8 - 79,1 76,8 - 83,9 81,2 - 93,0
193 73,5 - 79,8 77,6 - 84,8 82,1 - 93,9

Referencia: Tablas de la Metropolitan Life Insurance 1999, según contextura y edades

entre 25 y 59 años. El peso se expresa en kilos (estando las personas con ropa que en
promedio pesaba 2,3 kg en hombres y 1,4 kg en mujeres). La talla se obtuvo estando las
personas con zapatos (lo que contribuía en 2,5 cm, a nivel del talón). Build Study, 1979.
Society of Actuaries and Association of Life Insurance Medical Directors of America,
1980. (http://www.bcbst.com/MPManual/HW.htm).

Si el peso de la persona se quisiera expresar como un porcentaje del peso “ideal” sería
necesario ubicar el punto medio del rango que se expresa en cada categoría. Por
ejemplo, en un hombre de contextura mediana, que mide 1,80 m, y pesa 80 kg, según la
tabla el rango aceptable de peso es entre 69,7 – 75,1 kg, siendo el punto medio 72,4 kg.
Por lo tanto, tendría 10,5% más de peso y estaría comenzando a tener sobrepeso. Si la
contextura no se precisa, convendría usar como referencia la mediana.

Como se ve, todo esto tiene “aproximaciones” que conviene tener en cuenta: el rango de
edad de las personas que fueron estudiadas, que se trata de una población
norteamericana, que se midieron con ropa y zapatos, que frecuentemente no se precisa la
contextura, etc. En todo caso es una ayuda, y sirve para ratificar los que uno aprecia con
la vista: que los gordos se ven gordos y los flacos se van flacos. ¿En qué magnitud? Las
tablas lo precisan mejor.

Glosario: constitución atlética, asténica o pícnica, tabla peso/talla, índice de masa

corporal

Preguntas:

1) ¿Cómo se aplican las tablas de peso/talla en adultos?

2) ¿Cómo se calcula el índice de masa corporal?
3) ¿Cómo se calcula el peso máximo normal respecto a la altura (talla) de una persona,
basándose en el índice de masa corporal?
4) ¿Qué características tiene la constitución o hábito asténico?
6. Piel y anexos de la piel.
La piel es el órgano que cubre toda la superficie corporal y al examinarla se deben
evaluar los siguientes aspectos:

 Color.
 Humedad y untuosidad.
 Turgor y elasticidad.
 Temperatura.
 Lesiones (primarias y secundarias).
 Anexos de la piel: pelos y uñas.

Al respecto, conviene tener presente lo siguiente:

Color.

La coloración de la piel depende de varias características.

 La cantidad de pigmento melánico (melanina): depende de la raza, la herencia y

la exposición al sol. Es normal que en ciertas zonas del cuerpo exista una mayor
pigmentación, como en pezones, genitales externos o alrededor de orificios
naturales.
 Lo opuesto sucede cuando falta el pigmento melánico. Si el trastorno es
generalizado, da lugar al albinismo y si es localizado, al vitiligo. Las cicatrices
también pueden presentarse descoloridas.
 El grosor de la piel y su perfusión sanguínea. En esto participa la riqueza de
capilares sanguíneos, lo bien o mal perfundida que esté la piel, el nivel de
vasoconstricción o vasodilatación, si el paciente tiene anemia o tiene exceso de
glóbulos rojos (poliglobulia), si la sangre está bien oxigenada o desaturada.

Según esto la piel podrá presentar un color rosado normal, palidez (anemia o
vasoconstricción), cianosis (porcentaje aumentado de hemoglobina desaturada de
oxígeno), rubicundez (vasodilatación o poliglobulia), etc. Por supuesto, estos cambios se
aprecian mejor en personas caucásicas (de raza blanca).

La presencia de anemia se detecta en el aspecto general, o específicamente mirando las

mucosas (lengua, conjuntiva palpebral), lechos subungueales, palma de las manos.

La cianosis se presenta cuando existe una oxigenación defectuosa, con mayor cantidad
de hemoglobina reducida (no oxigenada). Si es una cianosis central, habitualmente
asociada a hipoxemia, el color violáceo se aprecia en la lengua, los labios, los lechos
ungueales, orejas.

Si se trata de una cianosis periférica, por ejemplo, por vasoconstricción debido a

ambiente frío, la lengua está rosada, pero se aprecia el color violáceo en los labios, las
orejas y las manos. Si se produce una isquemia de una extremidad, se presenta cianosis
por falta de perfusión. En estados de shock (colapso circulatorio) asociados a
vasoconstricción cutánea, la piel se aprecia pálida y existe frialdad en manos, pies,
orejas, punta de la nariz.
  Otros pigmentos. Estos pueden ser de distinta naturaleza.

-bilirrubina: cuando los niveles en el suero sobrepasan los 2 mg/dL es posible

detectar ictericia. En la esclera es dónde más fácilmente se detecta. El examen
conviene efectuarlo con luz natural (las luces amarillentas de las lámparas
dificultan su apreciación).

-carotenos: su aumento puede dar una coloración amarillenta de la piel. Esto se

observa en bebés que reciben mucho jugo de zanahoria.

 Oscurecimiento de la piel debido enfermedades:

-hemocromatosis (existen depósitos aumentados de fierro).

-insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison).
-cirrosis hepática.
-insuficiencia renal crónica.

 Cambios localizados de pigmentación:

-hiperpigmentación por fenómenos físicos: por roces (por ejemplo, en el

cuello) o traumatismos repetidos (por ejemplo, zonas sometidas a constantes
rasquidos). Personas que pasan mucho tiempo frente a braceros adquieren una
pigmentación reticulada en las piernas (a veces, denominada en forma popular
como “cabritillas”).

-hipopigmentación (por ejemplo, en cicatrices); vitiligo (ausencia de pigmento

melánico).

-cambios de coloración en las mejillas:

- cloasma gravídico: hiperpigmentación de las mejillas y muchas veces

también de la frente o el resto de la cara. Se ve en relación a embarazos o
la ingesta de estrógenos.
- Mariposa lúpica”: hiperpigmentación de las mejillas en pacientes con
lupus eritematoso sistémico.
- Chapas mitrálicas”: coloración cianótica de las mejillas en pacientes
con estenosis mitral cerrada.
- Rosácea: afección de la piel que se manifiesta con una coloración
rosada de la nariz y las mejillas.

Humedad y untuosidad.

 Humedad. Es una cualidad que depende de la hidratación, la acción de las

glándulas sudoríparas, el calor ambiental y el estado neurovegetativo.
 Untuosidad. Es la condición oleosa que puede adquirir la piel por efecto de las
glándulas sebáceas.
Turgor y elasticidad.

 Turgor. Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel (por

ejemplo, en el antebrazo o bajo la clavícula). Se relaciona con la hidratación de
la persona y por lo tanto disminuye en personas deshidratadas (pero también
disminuye con los años).
 Elasticidad. Se refleja por la rapidez que desaparece un pliegue al soltar la piel.
Depende de la cantidad de tejido elástico. Es máxima en los bebés y está muy
disminuida en los ancianos.

Temperatura.

Puede estar normal, aumentada o disminuida, y afectar en forma generalizada o en un

sector determinado:

- fiebre: aumento sistémico de la temperatura, sobre 37° C.

- hipotermia: disminución sistémica de la temperatura, bajo los límites de normalidad
(habitualmente bajo 36° C o 35° C).
- aumento localizado de la temperatura: habitualmente por una inflamación.
- disminución localizada de la temperatura: debido a fenómenos regionales (por ejemplo,
mala circulación distal por vasoconstricción o isquemia localizada).

Lesiones cutáneas.

Al examinar las lesiones o alteraciones de la piel es necesario fijarse en aspectos como

los siguientes:

1. Características de las lesiones más elementales (ej.: máculas, pápulas,

vesículas, etc.).
2. Evolución de las lesiones desde que se presentan por primera vez.
3. Ubicación de ellas en el cuerpo. En este sentido conviene fijarse si son:

- únicas o múltiples
- simétricas o asimétricas (si afectan un lado del cuerpo, o ambos, por igual).
- localizadas (sólo en un sector, como el herpes zoster) o generalizadas (que
afectan todo el

cuerpo, como la varicela o “peste cristal”).

- de distribución centrípeta (predominan en el tronco y el abdomen, como el
sarampión) o centrífuga (predominan en las extremidades)
- ubicación preferente (ej.: zonas expuestas al sol, como la cara, el escote, las
manos, como ocurre en reacciones de fotosensibilidad)

1. Confluencia de las lesiones (ej.: máculas que confluyen y dan un aspecto

“cartográfico”, como ocurre en el exantema morbiliforme del sarampión).
2. Síntomas asociados (ej.: lesiones que dan dolor o sensación de quemazón, como
en el herpes zoster).
 3. Circunstancias en las que aparecen (ej.: reacción de fotosensibilidad que
aparece mientras se está tomando tetraciclina).
4. Condiciones sociales o ambientales: en ocasiones es necesario precisar las
facilidades para el aseo personal, uso de camarines (ej.: “pie de atleta”), uso de
hojas de afeitar de otras personas (ej.: infección de la barba por estafilococos),
hábitos sexuales (ej.: riesgo de lesiones sifilíticas y otras), viajes (ej.: lesiones
por larva cutánea migrans), contacto con animales (ej.: tiña), trabajo (ej.:
contacto con productos químicos), etc.

Clasificación de las lesiones.

Lesiones elementales: son aquellas que se presentan como primera manifestación de la

enfermedad cutánea y se les logra identificar como tales, antes que confluyan o cambien
en su aspecto (ej.: máculas, pápulas, vesículas).

Para ver imágenes de lesiones elementales se recomienda ir al sitio preparado por

especialistas del Departamento de Dermatología de la Escuela de Medicina de la
Universidad Católica de Chile:

http://escuela.med.puc.cl/publicaciones/Guias/Dermatologia/lesiones/temas_dermato_0.
html.

Lesiones secundarias: son aquellas que son consecuencia de otra lesión (ej.: costras,
cicatrices).

Exantema: se denomina así la condición en la cual las lesiones se presentan en forma

difusa en todo el cuerpo (ej.: exantema morbiliforme del sarampión; exantema de la
varicela).

Enantema: es el compromiso de las mucosas.

Descripción de las principales lesiones cutáneas que es posible encontrar:

Eritema. Es un enrojecimiento de la piel. Se produce por una vasodilatación o un

aumento de la perfusión. Al aplicar presión con un dedo, la lesión tiende a blanquearse
al exprimir los vasos sanguíneos y luego, al soltar la presión, el área se reperfunde.

Mácula. Es una mancha no solevantada; es un cambio localizado de la coloración. El

color dependerá del mecanismo involucrado: depósito de hemoglobina (café-
amarillento), depósito de melanina (café-negruzco, azulado), por vasodilatación
(enrojecido), por déficit de pigmento melánico (blanquecino).

Pápula. Es una lesión solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm, en general redonda,

pero puede variar un poco. Su superficie puede ser suave o rugosa (papilomatosa).

Nódulo. Es una lesión sólida, redondeada, mayor de 1 cm, bien circunscrita. Es

equivalente a una pápula, pero mayor de 1 cm.

Tumor. Es una lesión que se produce por proliferación celular; puede ser benigna o
maligna.
Vesícula. Es una lesión de contenido líquido, solevantada, circunscrita, de menos de 1
cm, con una cubierta que generalmente está a tensión. El contenido puede ser claro,
turbio o hemorrágico. En las mucosas, las vesículas habitualmente se rompen y quedan
erosiones.

Ampolla o bula. Es una lesión de contenido líquido, solevantada, circunscrita, de más

de 1 cm, con una cubierta tensa o flácida. El contenido puede ser claro, turbio o
hemorrágico.

Pústula. Es una vesícula con material purulento.

Placa. Es una lesión plana o levemente solevantada, mayor de 1 cm. Puede ser una
lesión en sí misma o el resultado de la confluencia de otras lesiones.

Escama. Es una delgada lámina de estrato córneo que forma laminillas

Erosión. Es una lesión debida a pérdida de la epidermis, sin comprometer la dermis. Al

sanar, no deja cicatriz

Ulceración. Es una solución de continuidad que compromete la epidermis y parte de la

dermis, de modo que al sanar deja una cicatriz. Si la ulceración es lineal, se
llama fisura. Si la ulceración afecta una mucosa, se llama afta.

Costra. Es una lesión que se produce por desecación de exudados (sanguinolentos o

serosos).

Cicatriz. Es la reparación por tejido fibroso de un corte o lesión profunda de la piel.

Puede ser atrófica o hipertrófica. Se llama queloide a una cicatriz hipertrófica.

Roncha. Es un lesión de bordes solevantados y netos, no permanente, habitualmente

muy pruriginosa, debida a edema del dermis e hipodermis. Es característica de las
urticarias.

Liquenificación. Es un engrosamiento de la epidermis y, a veces, de la dermis, como

consecuencia de rascarse durante un tiempo prolongado

Telangiectasia. Corresponde a dilataciones y mayor de desarrollo de capilares. Pueden

verse tanto en piel como en mucosas. Frecuentemente se ven como unas líneas tortuosas,
pero, a veces, adquieren una ordenación circular como rayos de bicicleta alrededor de un
vaso central y entonces se denominan telangiectasias aracneiformes o “arañas
vasculares”. Si se presiona el vaso central se colapsan, y al liberar la presión se vuelven
a llenar de sangre desde el centro hacia la periferia.

Petequia. Es una lesión por extravasación de sangre del tamaño de la cabeza de un

alfiler.

Equímosis. Es lo que se conoce como "moretón" y se debe a extravasación de sangre

Víbice. Es una lesión de forma lineal debida a extravasación de sangre (por ejemplo,
debido a un golpe lineal).
Efélide. Es lo que se conoce como "peca" y se debe a concentración localizada de
pigmento melánico.

Anexos de la piel: pelos y uñas.

Pelos.

La distribución pilosa es diferente en hombres y en mujeres, y va cambiando con la

edad.

Algunas alteraciones de la distribución y características del pelo se presentan a

continuación.

 Calvicie. Ausencia o caída del pelo a nivel del cuero cabelludo, especialmente en
las regiones fronto-parietales.
 Alopecía. Es una caída del pelo por distintos motivos y en distinto grado de
extensión. Puede ser difusa o más localizada, como ocurre en la alopecía areata
(en la que se encuentran áreas redondas en las que se ha perdido el pelo). Puede
deberse a factores psicógenos, quimioterapia, infecciones (ej: tiñas), radioterapia,
etc.
 Hirsutismo. Aumento del vello en la mujer (especialmente cuando se nota en la
región del labio superior, barba, pecho y espalda).

Uñas.

Las uñas tienen normalmente una convexidad en sentido longitudinal y horizontal.

Algunos signos son importantes en clínica.

 Acropaquia, dedo hipocrático o en palillo de tambor. La falange distal está

engrosada y la uña toma la forma de un vidrio de reloj. Puede ser normal (la
persona ha tenido los dedos siempre así) o ser una condición adquirida. En este
caso cabe pensar en patologías que se pueden asociar a dedo hipocrático:

- cáncer pulmonar.
- fibrosis pulmonar.
- cardiopatías cianóticas.
- bronquiectasias.
- endocarditis bacterianas.
- cirrosis hepática.
- enfermedades inflamatorias del intestino (Crohn, colitis ulcerosa).

 Coiloniquia o uña en cuchara. Tiene una forma cóncava. Se ha descrito en

anemias ferroprivas, pero es poco frecuente de encontrar. Puede ser también una
condición natural.
 Uñas en psoriasis. Ocasionalmente se aprecia en la placa ungueal pequeñas
depresiones, como si hubiera sido picoteada.
  Uñas con líneas de Beau. En pacientes que han estado grave, se adelgaza la uña
y posteriormente se ve un surco transversal en ella.
 Lechos ungueales pálidos. En anemia.
 Lechos ungueales cianóticos. En cuadros de hipoxemia o mala perfusión.
 Uñas en la insuficiencia renal crónica. Se observa palidez en la base de la uña
(hacia proximal) y un oscurecimiento hacia distal; la piel alrededor de la uña es
hiperpigmentada.
 Hemorragias subungueales o en astilla. Son pequeñas marcas en el sentido
longitudinal (como una astilla incrustada) que pueden deberse a traumatismos o
una posible endocarditis bacteriana.
 Puede ser normal la presencia de manchas blanquecinas transversales.

Glosario: albinismo, vitiligo, exantema, enantema, eritema, mácula, pápula, nódulo,

vesícula, ampolla, bula, pústula, placa, escama, erosión, roncha, liquenificación,
telangiectasia, “arañas vasculares”, petequias, equímosis, víbice, efélide, alopecía,
hirsutismo, acropaquia, coiloniquia.

Preguntas:

1. ¿Cómo define las lesiones cutáneas elementales (o primarias) y las secundarias?

2. ¿En qué aspectos se fija para caracterizar un exantema?
3. ¿Qué cuidados tiene para detectar precozmente una ictericia al examen físico?
4. Defina lo que es: pápula, vesícula, ampolla, pústula, mácula, telangiectasia
aracneiforme.
5. ¿En qué enfermedades se puede encontrar la acropaquia o hipocratismo digital?
7. SISTEMA LINFÁTICO

Está formado por una extensa red que drena la linfa desde los tejidos y la devuelve a la
circulación venosa. Al no contar con un mecanismo de bombeo propio, el movimiento
de la linfa es bastante más lento que la sangre. En el trayecto, se interponen ganglios
linfáticos que tienen una importante función inmunológica.

Los ganglios linfáticos están distribuidos en todo el cuerpo, pero se concentran en

algunos territorios: cuello, axilas, mediastino, regiones paraaórticas y retroperitoneales,
regiones inguinales. Normalmente son de menos de 1 cm y la mayoría no son palpables.
En regiones inguinales, no es tan raro llegar a palpar algunos ganglios pequeños, sin
mayor significado.

El compromiso de los ganglios puede deberse a una enfermedad sistémica (ej.:

enfermedad de Hodgkin, mononucleosis infecciosa) o como resultado de procesos en la
vecindad (ej.: una infección en la mano, un melanoma que da metástasis al grupo
ganglionar vecino).

Al examen físico se buscan en los siguientes lugares:

 cabeza (preauriculares, retroauriculares, occipitales).

 cuello (submentonianos y submandibulares, regiones laterales del cuello,
espacios supraclaviculares).
 axilas
 regiones inguinales

En otras regiones también se logran palpar adenopatías en forma ocasional (ej.:

epitrocleares en el codo).

Cada grupo ganglionar recibe la linfa de determinados territorios. Al encontrar ganglios

anormales (adenopatías), el clínico debe precisar si se debe a una enfermedad sistémica
o a procesos de vecindad (infecciosos o tumorales).

A continuación se presentan algunos ejemplos de adenopatías:

 en región preauricular: buscar alguna infección ocular (ej.: conjuntivitis viral

intensa)
 retroauriculares: infección del lóbulo de la oreja relacionada con aros.
 occipitales: infecciones en el cuero cabelludo en los territorios vecinos. La
rubéola tiene alguna preferencia por presentar adenopatías cervicales y también
occipitales.
 submandibulares: amigdalitis, absceso dental de la arcada inferior, metástasis
de tumores del piso de la boca.
  cadenas cervicales: metástasis de tumores faríngeos, compromiso de tipo
tuberculoso (escrófula), enfermedad de Hodgkin (linfoma), infecciones virales
(mononucleosis infecciosa, infección por VIH, sarampión, etc).
 supraclaviculares: metástasis de tumores dentro del tórax, linfoma, metástasis
de cáncer de mama (que también compromete ganglios infraclaviculares y
axilares). A veces, el compromiso es por un tumor de la cavidad abdominal (ej.:
adenopatía en el espacio supraclavicular izquierdo que deriva de un cáncer
gástrico:signo de Troisier).
 axila: metástasis de cáncer de mama, metástasis de un melanoma en el brazo,
infecciones locales (ej.: de glándulas sudoríparas o sebáceas) o de la extremidad
superior.
 regiones inguinales: infecciones o metástasis provenientes de lesiones de la
extremidad inferior o genitales externos.

Entre las enfermedades que más frecuentemente se relacionan con adenopatías,

destacan:

 infecciones virales: como mononucleosis infecciosa por virus de Epstein-Barr,

infección por citomegalovirus, VIH y muchas otras. Frecuentemente dan
adenopatías en cadenas cervicales, pero también pueden afectar otros territorios
ganglionares.
 enfermedad de Hodgkin: tiene especial predilección por ganglios cervicales y
supraclaviculares.
 escrófula: es una forma especial de tuberculosis que compromete ganglios del
cuello.
 cáncer de mama con metástasis axilares.
 melanoma: da metástasis en región inguinal (si la lesión primaria está en el pie)
o en la axila (si está en el brazo), pero también puede darlas a distancia. Además
de estos ejemplos, se pueden encontrar adenopatías en muchas otras situaciones:
enfermedades inmunológicas y tumorales, por otros agentes infecciosos, etc.

Aspectos que se deben identificar al encontrar adenopatías:

1. Regiones del cuerpo comprometidas

2. Tamaño y número
3. Consistencia: lo normal es que los ganglios tengan una consistencia elástica; los
tumores metastásicos pueden conferir una estructura más dura; los procesos
 infecciosos, especialmente si existe reblandecimiento, se asocian a una
consistencia más blanda.
4. Sensibilidad a la palpación
5. Límites: interesa precisar si los ganglios están libres o si tienden a confluir (ej.,
en el linfoma de Hodgkin se pueden encontrar masas multilobuladas por fusión
de varios ganglios).
6. Movilidad: interesa constatar si se pueden desplazar o se encuentran adheridos a
planos profundos.
7. Compromiso de la piel: si se aprecian signos de inflamación (procesos
infecciosos)
8. Lesiones en la vecindad: buscar de dónde surgió el problema: un tumor, una
infección.

Glosario: adenopatía, signo de Troisier, escrófula

Preguntas:

1. ¿Qué aspectos identifica cuando encuentra adenopatías al examen físico?

2. ¿Qué compromiso ganglionar se encuentra en un cáncer de mamas?
3. ¿Qué adenopatía se podría encontrar al examen físico en un cáncer gástrico?
4. ¿Que grupos ganglionares se comprometen con más frecuencia en la rubéola?
5. ¿Qué ganglios se comprometen con más frecuencia en una escrófula?
8. PULSO ARTERIAL.

En esta sección se presentan aspectos del pulso arterial solamente, ya que el pulso
venoso se verá más adelante, en el examen del cuello.

El pulso arterial depende de las contracciones del ventrículo izquierdo, la cantidad de

sangre que es eyectada en cada sístole, la frecuencia y ritmicidad con que ocurre, y la
onda de presión que se produce a través del sistema arterial que depende también de la
distensibilidad de la aorta y de las principales arterias, y de la resistencia arteriolar
periférica.

El pulso normal se palpa como una onda, con una fase ascendente y otra descendente.
Normalmente tiene una amplitud que permite palparlo fácilmente y una ritmicidad
regular.

El pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo. Los más buscados son los
siguientes:

 pulso carotídeo. Se busca en el recorrido de las arterias carótidas, medial al

borde anterior del músculo esternocleidomastoídeo. En las personas mayores no
conviene presionar mucho sobre la arteria, ni masajearla, por el riesgo que pueda
desprenderse una placa de ateroma.
 pulso axilar. Se palpa profundo en la fosa de la axila, por detrás del borde
posterior del músculo pectoral mayor.
 pulso braquial. Se palpa sobre la cara anterior del pliegue el codo, hacia medial.
Se conoce también como pulso humeral.
 pulso radial. Se palpa en la cara anterior y lateral de las muñecas, entre el
tendón del músculo flexor radial del carpo y la apófisis estiloide del radio.
 pulso femoral. Se palpa bajo el pliegue inguinal, hacia medial.
 pulso poplíteo. Se palpa en la cara posterior de las rodillas, ya sea estando el
paciente en decúbito dorsal o prono. Puede convenir efectuar una palpación
bimanual.
 pulso pedio. Se palpa en el dorso de los pies, lateral al tendón extensor del ortejo
mayor. Una palpación transversal a la dirección de la arteria, con dos o tres
dedos, puede facilitar ubicar el pulso
 pulso tibial posterior Se palpa detrás de los maléolos internos de cada tobillo.
 Pulso Poplíteo

Pulso Pedio Pulso Tibial Posterior

En la práctica clínica, el pulso radial es el que más se palpa para identificar las
características del pulso. En algunos casos, especialmente si la presión arterial está baja,
se recurre a buscar el latido en otros pulsos, como el carotídeo o el femoral.

Cuando se palpa el pulso arterial, se deben precisar los siguientes aspectos:

 la forma de la onda del pulso, con su fase ascendente y descendente.

Ocasionalmente se puede palpar alguna escotadura en alguna de estas fases
(p.ej., en el pulso dícroto, en la fiebre tifoidea, de palpa una escotadura en la fase
descendente).

 la amplitud de la onda del pulso, desde su comienzo hasta el máximo. Puede

estar:
- normal
- aumentada (p.ej., el pulso céler de la insuficiencia aórtica)
- disminuida (p.ej., en la estenosis aórtica)
 También es conveniente fijarse en la velocidad de ascenso del pulso que puede
ser:
- rápida (p.ej., en el pulso céler de la insuficiencia aórtica)
- lenta (p.ej., en la estenosis aórtica, se describe un pulso parvus, por su poca
amplitud, y tardus, por su ascenso lento).

 la frecuencia de los latidos. Puede ser:

- normal: entre 60 y 85 latidos por minuto (lpm)
- taquicardia: > 90 lpm
- bradicardia: < 60 lpm

 la ritmicidad, se refiere a si la secuencia de los latidos es regular o irregular. Si

es irregular, constituye unaarritmia. Lo normal es que el pulso sea regular y
cada uno de los latidos tenga la misma distancia respecto al anterior, con
pequeñas variaciones que se producen con la respiración.

TIPOS DE PULSOS ARTERIALES:

 pulso bigeminado. Se caracteriza porque se palpan secuencias de dos latidos, el

primero normal, y el segundo de menor amplitud (habitualmente el segundo
latido corresponde a un extrasístole).
 pulso céler. Es un pulso amplio, de ascenso y descenso rápido. Se encuentra
principalmente en insuficiencias de la válvula aórtica, de magnitud importante.
Una maniobra que sirve para reconocer esta condición es levantar el antebrazo
del paciente sobre el nivel del corazón, palpando el antebrazo, cerca de la
muñeca, con todos los dedos de la mano: el pulso se hace aún más notorio (pulso
en “martillo de agua”; pulso de Corrigan).
 pulso dícroto. Se caracteriza por una pequeña onda en la fase descendente. Se ha
descrito en cuadros de fiebre tifoidea, pero, en la práctica clínica, es casi
imposible de palpar.
 pulso filiforme. Es un pulso rápido, débil, de poca amplitud. Se encuentra en
pacientes con hipotensión arterial, deshidratados, o en colapso circulatorio
(shock).
 arritmia completa. Es un pulso irregular en todo sentido, tanto en la frecuencia
como en la amplitud. La causa más frecuente es fibrilación auricular.
 arritmia respiratoria. Se caracteriza por un aumento de la frecuencia cardiaca
durante la inspiración. Es más frecuente de encontrar en personas jóvenes y se
considera un fenómeno normal. Arritmia Completa
 pulso paradójico. Corresponde a una disminución del pulso arterial durante la
inspiración junto con una ingurgitación de las venas yugulares. Se puede captar
palpando el pulso radial mientras el paciente efectúa una inspiración profunda (el
pulso se palpa en ese momento más débil) o usando un esfigmomanómetro (es
significativo si ocurre una disminución de la presión sistólica sobre 10 mm de
Hg o sobre el 10% del valor habitual). Esta situación se encuentra en
taponamientos cardíacos por derrames pleurales de gran cantidad o pericarditis
 constrictiva (ambas condiciones limitan la capacidad de expandirse del corazón),
un enfisema importante o embolías pulmonares masivas.
 pulso parvus et tardus. Lo de “parvus” se refiere a que es de poca amplitud, y
“tardus”, que el ascenso es lento. Se encuentra en estenosis aórticas muy cerradas
(es una condición bastante difícil de captar)
 pulso alternante: Se caracteriza porque se aprecia una secuencia de un pulso de
amplitud normal, seguido por otro de menor amplitud, en el contexto de un ritmo
regular. Se ve en insuficiencias cardíacas muy avanzadas

Arritmia Completa

Representación gráfica de los pulsos:

Para presentar en forma resumida el resultado del examen de los distintos pulsos, en lo
que se refiere a su amplitud, se recurre a un dibujo esquemático de la figura humana o
un esquema lineal. La escala usada es la siguiente:

No se palpan (-)
Se palpan disminuidos (+)
Se palpan normales (++)
Se palpan aumentados (+++)
Se palpan muy aumentados (++++)

Representación de los pulsos en un paciente que tiene mala circulación en la pierna

izquierda:

Mediante un esquema:

Pulso Pulso Pulso Pulso Pulso Pulso Pulso

carotídeo Braquial Radial Femoral Poplíteo Tibial Pedio
Posterior
Derecha ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++
Izquierda ++ ++ ++ ++ + (-) (-)

Con un dibujo:

Auscultación de los pulsos:

Algunos pulsos conviene auscultar por la posibilidad de encontrar soplos debidos a

turbulencias que se generan en relación a estenosis de la arteria.

En la región del cuello, sobre el recorrido de las arterias carótidas, se pueden auscultar
dos tipos de soplos. En la base del cuello, se auscultan aquellos soplos que se irradian
desde la válvula aórtica del corazón. Por debajo del ángulo de la mandíbula, donde la
carótida se bifurca en su rama interna y externa, se pueden auscultar soplos debidos a
estenosis de las arterias. Si los soplos son intensos, a veces esta distinción no es tan
clara.

Otros soplos que se pueden auscultar son: por estenosis de arterias renales: en el
epigastrio, al lado de la línea media. A veces en el epigastrio se ausculta un soplo que
viene irradiado del corazón. -por estenosis de arterias iliacas: en las fosas iliaca -por
estenosis de arterias femorales: en regiones inguinales o bajo el ligamento inguinal.

Preguntas.

1. ¿Qué aspectos deben ser caracterizados al palpar el pulso arterial?

2. ¿Cuáles son los pulsos que habitualmente se buscan en los pacientes?
3. ¿Qué características tiene el pulso céler?
4. ¿A qué se le llama arritmia completa y a qué se debe más frecuentemente?

Otras imágenes:
 Pulso Paradójico Arritmia Respiratoria

Pulso bigeminado
9. RESPIRACIÓN.

En esta parte del examen físico interesa fijarse en la forma como la persona respira.

Cuando se cuenta la frecuencia respiratoria, conviene que el paciente no se percate. Para

esto, se simula estar tomando el pulso, pero en realidad se está observando la
respiración.

Normalmente la espiración es un poco más prolongada que la inspiración (relación

inspiración : espiración = 5 : 6).

Frecuencia respiratoria:

 frecuencia respiratoria normal, en adultos: 12 a 20 respiraciones por minuto.

Los recién nacidos y los niños presentan frecuencias respiratorias más elevadas.
 taquipnea: sobre 20 respiraciones por minuto (en adultos).
 bradipnea: menos de 12 respiraciones por minuto (en adultos).

Características de la respiración normal. En la inspiración, entra aire a los pulmones

(al expandirse el tórax y bajar el diafragma), y en la espiración, sale el aire (al volver el
tórax a su posición inicial y subir el diafragma). Al bajar el diafragma durante la
espiración, comprime las vísceras abdominales y el abdomen tiende a protruir. Lo
habitual es que al mirar cómo una persona respira, se note que su tórax se expande y que
su abdomen protruye un poco (respiración costo abdominal). En algunas circunstancias,
como ocurre en mujeres embarazadas o pacientes con ascitis, puede ser más notoria la
expansión del tórax (respiración de predominio costal); en cambio, una persona que
tenga dolor en el tórax, podría presentar una respiración de predominio abdominal.

Alteraciones de la respiración:

 •respiración paradójica. Es manifestación de una insuficiencia respiratoria, con

fatiga muscular e incapacidad del diafragma para contraerse. En estos casos, el
paciente respira ayudándose con la musculatura intercostal y los músculos
respiratorios accesorios. El accionar del diafragma se nota mejor estando el
paciente en decúbito dorsal y poniendo una mano sobre su abdomen: si el
diafragma está funcionando, el abdomen protruye; si el diafragma no se está
contrayendo, el abdomen se hunde (al ser arrastrado el diafragma hacia arriba
por la presión negativa que se genera en el interior del tórax).
 obstrucción bronquial difusa. Los pacientes presentan una espiración
prolongada debido a una obstrucción difusa de las vías aéreas (bronquios
pequeños y medianos). También se tiende a atrapar aire en el tórax, el cual se
aprecia hiperinsuflado. Pacientes con crisis asmáticas o limitación crónica del
flujo aéreo presentan esta condición.
 obstrucción de la vía aérea alta (laringe, cuerdas vocales, tráquea). La
inspiración se efectúa con dificultad por la resistencia al paso del aire. Se
 produce una presión intratorácica negativa aumentada y esto lleva a una
retracción de los espacios supraclaviculares, intercostales y subcostales. Este
fenómeno se conoce comotiraje. También se produce un ruido audible a
distancia al entrar el aire con dificultad y esto se conoce
comocornaje o estridor.

Otros aspectos que conviene observar en relación a la respiración:

 cianosis en los labios o en la lengua (como signo de hipoxemia generalizada)

 hipocratismo digital, acropaquia o dedos en palillo de tambor (ya se presentó
en la sección de anexos de la piel)
 aleteo nasal: es más notorio en niños con insuficiencia respiratoria
 si el paciente mantiene sus labios fruncidos durante la espiración para
aumentar la presión intratorácica y evitar el colapso de la vía respiratoria fina
(ej.: en enfisematosos).

Tipos de respiración:

 hiperpnea o hiperventilación. Se caracteriza porque la amplitud y la frecuencia

están aumentadas.
 respiración de Kussmaul. Es una forma de hiperventilación acentuada que se
da en pacientes con acidosis metabólica (ej.: cetoacidosis diabética, insuficiencia
renal crónica descompensada).
 respiración de Cheyne-Stokes. Se caracteriza porque después de apneas de 20 a
30 segundos de duración, la amplitud de la respiración va aumentando
progresivamente y, después de llegar a un máximo, disminuye hasta llegar a un
nuevo período de apnea. Esta secuencia se repite sucesivamente. Se observa en
insuficiencia cardiaca y algunas lesiones del sistema nervioso central.
 respiración de Biot. Respiración que mantiene alguna ritmicidad, pero
interrumpida por períodos de apnea. Cuando la alteración es más extrema,
comprometiendo la ritmicidad y la amplitud, se llama respiración atáxica.
Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central.
Glosario: taquipnea, bradipnea, respiración paradójica, tiraje, cornaje o estridor,
acropaquia o hipocratismo digital, hiperpnea, respiración de Kussmaul, respiración de
Cheyne-Stokes.

Preguntas:

1. ¿Cuál es la frecuencia respiratoria normal en adultos?

2. ¿Qué características tiene la respiración de Cheyne-Stokes?
3. ¿Qué signo puede ayudar para determinar que un paciente está en fatiga
respiratoria?
4. ¿Qué tipo de respiración se asocia a una acidosis metabólica severa?
5. ¿A qué se llama cornaje o estridor?
6. ¿En qué casos se observa una espiración prolongada?
10. TEMPERATURA.

El organismo en condiciones normales mantiene la temperatura corporal dentro de un

rango estrecho, independientemente de las variaciones del medio ambiente.
Normalmente la temperatura es un poco mayor en la tarde, cerca de las 20 horas, y más
baja en la madrugada. Esta es una variación de tipo circadiano. La temperatura que se
registra en la axila, oscila en el paciente sano entre 36,2ºC y 37ºC.

Los sitios más frecuentemente usados para estos registros son la boca (bajo la lengua),
las axilas, los pliegues inguinales y el recto. Entre ellos existen diferencias. Así, con
respecto a la temperatura axilar, los registros en la boca y en el recto son un poco más
altos (del orden de 0,3ºC a 0,5ºC).

Lugar del registro Límite de lo normal

Boca hasta 37,3 ºC
Axila hasta 37,0 ºC
Ingle hasta 37 ºC
Recto hasta 37,6 ºC

Cualquier aumento por sobre los límites normales, se considera fiebre.

Diferencias mayores de 1ºC entre la temperatura rectal y la axilar deben hacer plantear
la posibilidad de un proceso inflamatorio a nivel de la pelvis (ej.: apendicitis, anexitis).

El pulso sube 10 a 15 latidos por minuto por cada grado de fiebre sobre 37ºC. La
respiración también se acelera. Cuando el pulso aumenta menos de lo que se espera, se
habla de una bradicardia relativa (ej.: en infecciones por salmonellas, como la fiebre
tifoidea).

Los niños desarrollan temperaturas elevadas con más facilidad. En cambio, los ancianos
y los pacientes con insuficiencia renal, pueden no presentar fiebre a pesar de estar con
un cuadro infeccioso.

La temperatura se registra con termómetros que usan las propiedades expansivas del
mercurio con el calor, o de tipo electrónicos. Los de mercurio son los más usados. Es
importante que la punta del instrumento tenga buen contacto con la piel o las mucosas y
es necesario esperar unos tres a ocho minutos antes de efectuar la lectura.

Se considera que una persona presenta:

 un estado subfebril: cuando la temperatura oscila entre 37 y 37,5 ºC.

 hipotermia: cuando la temperatura es menor de 35,0ºC.
 hipertermia: cuando la temperatura es mayor de 41ºC.

Síndrome febril: es un conjunto de síntomas y signos (a diferencia de tener solamente

tener la temperatura elevada), destacando: malestar general, dolores en el cuerpo
(mialgias), anorexia y cefalea. Al examen físico se detecta una temperatura elevada, piel
más caliente, facie febril (ojos brillosos, mejillas eritematosas), taquicardia, taquipnea,
postración. El paciente puede estar algo sudoroso y presentar la orina más oscura, más
concentrada.

No siempre una temperatura elevada se asocia a un síndrome febril. Esto hace que
algunas temperaturas sean mejor toleradas que otras. Esto puede tener relación con la
causa por la cual la temperatura está elevada.

Condiciones clínicas que se asocian a temperaturas elevadas. La causa de base puede

ser bastante diferente. En lo fundamental, destacan:

 infecciones: son las más frecuentes y, en general, se presentan con los malestares
propios del síndrome febril.
 enfermedades neoplásicas: linfomas, leucemias, carcinoma de células renales,
etc.
 enfermedades inmunológicas y del colágeno: lupus eritematoso, vasculitis,
fiebre por drogas, etc.

Se han descrito varios tipos de curvas febriles según las variaciones que presente la
temperatura durante el día o a lo largo del tiempo. Es frecuente que estas evoluciones
estén interferidas por acción de antipiréticos y tratamientos.

Curvas febriles: se
refiere a la evolución de la
temperatura en el tiempo.
Según esto, se distingue:

 Curva héctica o
séptica: se caracteriza por
“pick” febriles que pueden sobrepasar los 39ºC y generalmente, son antecedidos
por calofríos. Es frecuente que cuando la temperatura baja se produzca una gran
sudoración (diaforesis), especialmente si se han usado antipiréticos.

 Fiebre intermitente: cuando la temperatura sube en el día, pero luego desciende

a niveles normales.

 Fiebre remitente: cuando la temperatura oscila durante el día, pero no alcanza

niveles normales. Si las variaciones son menores de 1 ºC se llamaría fiebre
continua.

 Fiebre recurrente: cuando se presenta fiebre durante algunos días y luego la

temperatura se normaliza para volver a elevarse unos días después.
  Fiebre de origen desconocido: se usa este término cuando una persona
evoluciona con fiebre importante durante más de 2 a 3 semanas y no se encuentra
la causa a pesar de un estudio bastante extenso. Estas situaciones obligan a
considerar diagnósticos que puede evolucionar con fiebre por tiempos
prolongados o considerar infecciones por gérmenes difíciles de aislar.

 Fiebre facticia: se considera cuando la persona simula estar con fiebre y engaña
al médico o su familia. Habitualmente detrás de esta actitud existe alguna
intención secundaria (ej., conseguir una licencia médica) o un trastorno de
personalidad. El médico debe saber cuándo considerar esta posibilidad, y, a
veces, tomar él mismo la temperatura o delegar en personal de confianza.

Glosario: síndrome febril, fiebre héctica, fiebre de origen desconocido, fiebre facticia,
hipertermia, hipotermia, evolución subfebril, diaforesis, bradicardia relativa.

Preguntas.

 ¿Qué variación se encuentra al registrar la temperatura en la axila o en la boca?

 ¿Cuándo se considera que una persona evoluciona subfebril?
 ¿Qué es una fiebre héctica?
 ¿Qué es una fiebre facticia?
 ¿Qué se considera una fiebre de origen desconocido?
 ¿Cuáles son la causas que con más frecuencia producen temperaturas elevadas?
 ¿Cuáles son las principales manifestaciones del síndrome febril?
11. PRESIÓN ARTERIAL

La presión arterial representa la presión ejercida por la sangre contra la pared de las
arterias. Depende de los siguientes factores:

1. Débito sistólico (volumen de eyección del ventrículo izquierdo )

2. Distensibilidad de la aorta y de las grandes arterias.
3. Resistencia vascular periférica, especialmente a nivel arteriolar, que es
controlada por el sistema nervioso autonómico.
4. Volemia (volumen de sangre dentro del sistema arterial).

Se distingue una presión sistólica y otra diastólica. La presión sistólica es la presión

máxima que se alcanza en el sístole. Esta depende fundamentalmente del débito
sistólico, la volemia y la distensibilidad de la aorta y las grandes arterias. La presión
diastólica es la mínima presión de la sangre contra las arterias y ocurre durante el
diástole. Depende fundamentalmente de la resistencia vascular periférica.

La presión de pulso es la diferencia entre la presión sistólica y la diastólica.

La presión arterial varía en las personas a lo largo de las 24 horas. Los factores que
influyen son las emociones, la actividad física, la presencia de dolor, estimulantes como
el café, tabaco, algunas drogas, etc.

Medición de la presión arterial. Habitualmente se efectúa con un esfigmomanómetro.

Los más usados con los de mercurio y los de tipo aneroide. Constan de un sistema para
ejercer presión alrededor del brazo y una escala que permite conocer la presión.

Los esfigmomanómetros de mercurio son más confiables en su calibración. Los

aneroides, que registran la presión mediante un reloj, son más livianos y fáciles de
transportar, pero con el tiempo se pueden descalibrar.

La presión arterial conviene medirla en el brazo, estando el paciente sentado o acostado,

cómodo y relajado. Debe haber descansado unos 5 minutos y no haber consumido café o
haber fumado en los 30 minutos anteriores. Habitualmente la medición se efectúa al
final del examen físico, momento en que el paciente debiera estar más relajado. Si se
sospecha que puede existir una diferencia en la medición de uno y otro lado, conviene
efectuar la medición en ambos brazos (ej.: en vasculitis o ateromatosis de grandes
arterias). Frente a la posibilidad deortostatismo (cuando la presión baja al ponerse la
persona de pie), la medición se debe efectuar estando el paciente acostado y luego de pie
(o sentado, con los pies colgando). En algunos casos, es útil medir la presión tanto en las
extremidades superiores como en las inferiores. Normalmente la presión en las piernas
es un poco mayor que en los brazos, pero en cuadros de coartación de la aorta o en
ateromatosis muy avanzadas, la presión es menor en las piernas. El manguito se aplica
en la mitad del brazo (el borde inferior queda unos 2 a 3 cm sobre el pliegue cubital).
Debe quedar bien aplicado y no suelto (ya que esto último favorecería lecturas
falsamente elevadas). El brazo debe estar desnudo, sin ropas que interfieran la
colocación del manguito. Conviene que el brazo esté apoyado sobre una mesa o que
cuelgue relajado al lado del cuerpo. La bolsa de goma debe quedar ubicada de tal forma
que justo la mitad de ella esté sobre la arteria braquial. Además, el manguito debe
quedar a la altura del corazón. Si se ubica más abajo, se registran presiones falsamente
elevadas (estos errores ocurren con más frecuencia cuando se usan manómetros digitales
que comprimen la muñeca y no se tiene el cuidado que el manguito esté a la altura del
corazón durante la medición).

Presión sistólica (mediante el método palpatorio): Se infla el manguito mientras se

palpa el pulso radial. Al desaparecer el pulso, se infla un poco más y luego de desinfla el
manguito lentamente. La presión en que nuevamente se vuelve a palpar el pulso,
corresponde a la presión sistólica (por método palpatorio).

Este es un buen método para ubicar a qué nivel está la presión sistólica, sin tener que
inflar el manguito más de los necesario.

Registro de la Presión Arterial:

Esquema: Manometro de Presión
Colación del manguito

Presión sistólica (mediante el método auscultatorio): Se infla nuevamente el

manguito, pero en esta ocasión se ubica la cápsula del estetoscopio en el pliegue del
antebrazo, sobre el lugar donde se palpa el pulso braquial. Se infla el manguito hasta un
poco más arriba de la presión sistólica obtenida por el método palpatorio y luego se
desinfla lentamente. La presión en que se comienza es escuchar un ruido relacionado
con los latidos del corazón corresponde a la presión sistólica obtenida por el método
auscultatorio.

Tanto el registro obtenido por el método palpatorio como por el auscultatorio deben ser
parecidos. De no ser así, se registra como presión sistólica, el valor más elevado.

Presión diastólica: Después de identificar la presión sistólica auscultatoria, se sigue

desinflando el manguito hasta que desaparecen los ruidos. Este momento corresponde a
la presión diastólica. En ocasiones, primero los ruidos se atenúan y luego desaparecen.
En general se considera como la presión diastólica el momento en que los ruidos
desaparecen. Si ocurre que los ruidos se atenúan, pero nunca se dejan de escuchar,
incluso con el manguito desinflado, la presión diastólica corresponde al momento en que
los ruidos se atenuaron. En ocasiones se dejan registrados ambos momentos: cuando se
atenúan los ruidos y cuando desaparecen.

La presión arterial se expresa con la presión sistólica y la diastólica. Por ejemplo, una
presión de 120/80 mm de Hg, significa que la sistólica es de 120 mm Hg y la diastólica
de 80 mm Hg. Además del registro numérico, se debe especificar en qué parte del
cuerpo se tomó la presión y en qué posición estaba el paciente. Un registro de 120/80/70
mm Hg significaría que a los 80 mm Hg los ruidos se atenuaron y que a los 70 mm Hg
se dejaron de escuchar, siendo este último valor la presión diastólica.

Agujero auscultatorio de Korotkoff.

Cuando se toma la presión con el método auscultatorio puede ocurrir que después de
haber escuchado el primer ruido pulsátil (presión sistólica), se presenta una fase de
silencio y luego los ruidos reaparecen para finalmente disminuir y desaparecer
definitivamente (presión diastólica). Ese período de silencio se llama el agujero
auscultatorio de Korotkoff. La existencia de este fenómeno hace aconsejable haber
determinado primero la presión sistólica con el método palpatorio, ya que podría ocurrir
que si sólo se usa el método auscultatorio y no se sube suficientemente la presión del
manguito, se puede tomar como la presión sistólica el momento que viene a
continuación del agujero auscultatorio de Korotkoff y haber errado la verdadera presión
sistólica.

Si se mide la presión directamente con el método auscultatorio, sin efectuar primero el

procedimiento palpatorio, podría ocurrir:

 que el manguito se infle más que lo necesario con la consecuente molestia para el
paciente
 que se registre mal la presión sistólica en el caso que no se hubiera inflado
suficientemente el

manguito y se hubiera caído en el agujero auscultatorio de Korotkoff. A pesar de las

consideraciones anteriores, especialmente en personas que muy posiblemente tienen la
presión arterial normal, puede bastar efectuar solamente el método auscultatorio y
quedarse tranquilo si la identificación de los ruidos es clara.

Relación entre el tamaño del manguito y el brazo. Debe haber una adecuada relación
entre el tamaño del manguito y el brazo (o el segmento de la extremidad en dónde se
está efectuando el registro). Por lo tanto, en las personas obesas se debe usar un
manguito de mayor tamaño (de no ser así, se van a registrar presiones falsamente
elevadas). Del mismo modo, en niños se debe disponer de manguitos más pequeños.

Valores normales de la presión arterial:

Presión sistólica: entre 100 y 140 mm de Hg (lo ideal sería tener una presión sistólica
que no superara los 120 mm Hg, o, a los más, los 130 mm Hg). Presión diastólica: entre
60 y 90 mm de Hg (lo ideal sería tener una presión diastólica por debajo de los 90 mm
Hg).
Se considera que un paciente está comenzando a ser hipertenso cuando su registro es
igual o mayor de 140/90 mm de Hg. Algunas personas, especialmente mujeres jóvenes,
tienen presiones que normalmente son bajas (100/60 mm Hg o incluso menos). En otras
situaciones, la presión baja es una manifestación de shock o colapso circulatorio, pero en
estos casos, se presentan signos de mala perfusión tisular (compromiso de conciencia,
extremidades frías, diuresis escasa).

Cuando existe una arritmia acentuada, como en la fibrilación auricular, la determinación

de la presión arterial es un poco más difícil. En estos casos, conviene desinflar el
manguito lentamente y, si es necesario, repetir la medición para ver cuán consistentes
son los valores obtenidos. En una fibrilación auricular, los manómetros digitales
automáticos pueden registrar valores errados.

Glosario: presión de pulso, presión sistólica palpatoria, presión sistólica auscultatoria,

agujero auscultatorio de Korotkoff.

Preguntas:

1. ¿Cómo debe ser el manguito de presión según las características del brazo del
paciente?
2. ¿Cómo se determina la presión sistólica y la diastólica?
3. ¿Porqué conviene tomar la presión sistólica palpatoria antes que hacerlo por el
método auscultatorio?
4. ¿Cuándo se puede considerar que una persona es hipertensa?
 Capítulo 2.2
EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO
Del Examen Físico Segmentario: Examen de la Cabeza
OJOS

Aspectos anatómicos:

Cejas: pelos ubicados en los arcos ciliares.

Párpados: membranas que cubren el polo anterior del ojo. Protegen, lubrican y regulan
la cantidad de luz que entra al globo ocular. El párpado superior se eleva por acción del
músculo elevador del párpado, que es inervado por el nervio oculomotor (III par
craneano)

Pestañas: pelos que nacen del borde de los párpados. Ayudan a proteger el ojo,
especialmente de la entrada de cuerpos extraños

Conjuntiva:

- bulbar: membrana que cubre la esclera.

- palpebral: membrana que cubre la cara interna del párpado.

Esclera: corresponde al blanco del ojo. Entre ella y la conjuntiva existe una red de vasos
sanguíneos.

Córnea: es la continuación de la esclera en el segmento anterior del ojo. Es curva,

transparente y no tiene vasos sanguíneos. La sensibilidad la provee el nervio trigémino
(V par craneano). El reflejo corneal es el pestañeo que se produce al tocar la córnea (la
vía aferente va por el nervio trigémino y la respuesta de parpadeo, por el nervio facial).

Limbo corneal: límite entre la esclera y la córnea.

Glándula lagrimal: produce las lágrimas. Se ubica detrás del párpado superior (en la
parte más alta y hacia lateral).

Lágrimas: lubrican el polo anterior del ojo con la ayuda del pestañeo. Drenan hacia el
ángulo interno del ojo donde pasan por dos pequeños canalículos hacia el saco
lagrimal y luego llegan al interior de la nariz (bajo el cornete inferior).

Iris: músculo circular, contráctil y pigmentado, que viene a continuación del cuerpo
ciliar y que deja un orificio al medio (pupila). Recibe inervación autonómica simpática
que dilata las pupilas (midriasis) y
parasimpática que las achica (miosis).

Pupila: orificio al centro del iris que variando

su diámetro modifica la cantidad de luz que
penetra en el ojo.

Cristalino: lente que se ubica detrás del iris y

está anclado circunferencialmente al cuerpo
ciliar. Tiene una formación biconvexa, es
transparente y puede modificar su curvatura por acción del músculo ciliar. Esta función
es muy importante para enfocar las imágenes en la retina.

Cámara anterior: es el espacio entre la córnea y el iris.

Cámara posterior: es el espacio entre el iris y el cristalino.

Humor acuoso: es un líquido transparente que circula desde la cámara posterior hacia la
anterior. La presión que ejerce el humor acuoso determina la presión intraocular.

Humor vítreo: líquido transparente, de mayor consistencia que el humor acuoso, que
ocupa la cavidad del globo ocular por detrás del cristalino y baña toda la retina.

Retina: membrana que cubre la cara interna del

globo ocular, en la que se ubican células
especializadas (conos, bastoncitos) que captan la
luz y la transforman en impulsos eléctricos que
viajan por el nervio óptico. Lateral a la entrada del
nervio óptico, existe un área de máxima agudeza
visual (fóvea) ubicada en una zona
llamada mácula lútea.

Nervio óptico, quiasma óptico, radiaciones

ópticas y corteza occipital: los nervios ópticos
están formados por fibras nerviosas que se
generan desde las células especializadas de la
retina (conos y bastoncitos). Las fibras de la mitad nasal de la retina se decusan en el
quiasma óptico y los impulsos llegan a la corteza occipital del hemisferio opuesto. Las
fibras de la mitad temporal de la retina no se decusan y los impulsos llegan hasta la
corteza occipital del mismo lado. Debido a esto, en la corteza visual de cada hemisferio,
está representada la mitad temporal de la retina del ojo del mismo lado y la mitad nasal
de la retina del ojo contralateral. Conviene tener esto presente para entender las distintas
hemianopsias o compromisos del campo visual que se verán más adelante.

Visión: depende del paso de la luz por los medios transparentes del globo ocular, el
estímulo que se produce a nivel de las retinas y la generación de impulsos nerviosos que
llegan a la corteza cerebral para finalmente configurarse imágenes. Si en alguna etapa de
todo este proceso existe una alteración, la visión se ve afectada. Por ejemplo, la
presencia de cataratas, una enfermedad que afecte la retina, un daño neurológico que
bloquee el impulso nervios a las retinas, un daño de la corteza occipital, etc. Para gozar
de una imagen nítida, es necesario, además, que la imagen se enfoque bien en la retina, y
no por delante o detrás de ella (en esto el cristalino es muy importante).
Algunas alteraciones que
comprometen estructuras externas y
del polo anterior de los ojos:

En las cejas:

 pérdida de la cola de las cejas en

algunos pacientes con
hipotiroidismo (es necesario
asegurarse que no sea por
depilación)

En los párpados:

 blefaritis: es una inflamación

aguda o crónica de los párpados.
Se puede deber a infecciones,
alergias o enfermedades
dermatológicas.
 chalazion: es una inflamación crónica de una glándula meibomiana (glándulas
que se ubican en el interior de los párpados y drenan hacia el borde de ellos). Se
encuentra un nódulo en el párpado.
 ectropion: eversión del borde del párpado (especialmente el inferior). En estas
circunstancias es frecuente que la persona presente lagrimeo
 entropion: es cuando el borde del párpado ha girado hacia el mismo globo
ocular y las pestañas topan e irritan la córnea y la conjuntiva.
 edema de párpados (ej.: por una alergia)
 lagoftalmo: es cuando el ojo no cierra bien (por ejemplo, en una parálisis del
nervio facial), y se alcanza a ver la esclera. Esta situación dificulta la lubricación
del ojo por acción de las lágrimas y se puede producir desde una irritación hasta
una úlcera.
 orzuelo: se forma por inflamación del folículo piloso de una pestaña. Se produce
un aumento localizado, bastante doloroso. Es frecuente que se deba a una
infección por un estafilococo.

 ptosis palpebral: cuando el párpado superior está más caído. Puede deberse al
compromiso del III par craneal (nervio oculomotor) o a una miastenia gravis.
 xantelasmas: son lesiones solevantadas, de color amarillento, ubicadas en los
párpados (se ven en algunas personas con colesterol elevado)

En el polo anterior del ojo:

 anillo de Kayser-Fleischer: es un arco que se observa en el margen de la córnea

en algunos pacientes que tienen un trastorno del metabolismo del cobre.
 arco senil: es un arco que se observa en el margen de la córnea en algunas
personas mayores o que tienen un trastorno de los lípidos
 cataratas: son opacidades que pueden afectar la cornea o el cristalino.
 conjuntivitis: es una inflamación o infección de las conjuntivas. El ojo se ve
irritado, hiperémico (con más vasos sanguíneos) y con secreciones (serosas o
purulentas). Se asocia a bastante malestar.
  dacrocistitis: es una inflamación del saco lagrimal. En el paciente se nota un
aumento de volumen en el ángulo interno del ojo junto a un lagrimeo constante
(epífora).
 epicanto: es un pliegue de piel en el ángulo interno del ojo. Se ve en algunas
razas asiáticas (ej.: mongoles) y en personas con síndrome de Down
(mongolismo).
 epiescleritis: es una inflamación de la epiesclera que es una capa de tejido que se
ubica entre la conjuntiva bulbar y la esclera. Es frecuente que se deba a una
causa autoinmune.
 epífora: es el lagrimeo de los ojos.
 hemorragia subconjuntival: se produce por la rotura de un pequeño vaso
sanguíneo y la sangre se esparce entre la esclera y la conjuntiva. La zona de la
esclera comprometida se ve de un intenso color rojo. Esto no se extiende a la
córnea ya que no está cubierta por conjuntiva.
 ictericia (vista en la esclera): se ve en pacientes con niveles elevados de
bilirrubina en la sangre (en la práctica se comienza a distinguir con
bilirrubinemias > 2 mg/mL). Conviene examinar al paciente con luz natural, ya
que las ampolletas frecuentemente dan un tono amarillento y el signo puede
pasar desapercibido.
 pinguécula: es una especie de “carnosidad” amarillenta que aparece en la
conjuntiva bulbar, en el lado nasal o temporal. Es diferente a un pterigion.
 pterigion: es el crecimiento anormal de un tejido que afecta la conjuntiva bulbar,
desde el ángulo interno del ojo en dirección a la córnea, pudiendo llegar a
invadirla. No siempre se encuentra un factor predisponente (podría ser más
frecuente en personas que trabajan expuestas a luz solar).
 xeroftalmia: existe menor producción de lágrimas y los ojos se irritan. El
paciente siente sus ojos más secos. Es frecuente que esta condición se presente
en la enfermedad de Sjögren (de naturaleza autoinmune).

Pupilas.

Se debe examinar:

 el tamaño
 la forma
 los reflejos (fotomotor y de acomodación).

Según el tamaño y la forma de las pupilas, se define:

 isocoria: pupilas de igual tamaño (se acepta una diferencia máxima de 0,5 mm)
 anisocoria: cuando las pupilas son de diferente tamaño
 miosis: cuando las pupilas están pequeñas (contraídas)
 midriasis: cuando las pupilas están grandes (dilatadas)
 discoria: cuando la forma de la pupila está alterada, irregular (por ej.: después de
algunas cirugías oculares)
Reflejos oculares.

 reflejo fotomotor: se refiere a la contracción que presentan las pupilas cuando se

iluminan. Es conveniente que el haz de luz llegue desde el lado y no apuntando
directamente al ojo. Este reflejo tiene una vía aferente que viaja por el nervio óptico y se
desvía hacia el mesencéfalo, y una vía eferente, que viaja por los nervios oculomotores,
hasta los músculos constrictores del iris. Se distingue un reflejo fotomotor directo, que
se percibe en el ojo que recibe el estímulo luminoso, y un reflejo fotomotor consensual o
indirecto, que se produce simultáneamente en el otro ojo.
 reflejo de acomodación: se refiere a la constricción pupilar que ocurre cuando la
persona enfoca la vista a un punto cercano. Se busca solicitando al paciente que mire un
punto distante y que luego enfoque su vista hacia algún objeto (ej.: que mire el techo y
luego un dedo del médico). Al enfocar, las pupilas se achican, los ojos convergen y el
cristalino aumenta su curvatura. La vía eferente de este reflejo también está mediado por
los nervios oculomotores (III par craneal).

Alteraciones de las pupilas:

 pupilas mióticas: por exceso de

luz, colirios (ej: pilocarpina),
intoxicaciones (ej.: morfina),
algunos trastornos neurológicos
(ej.: lesiones neurológicas
centrales).
 pupilas midriáticas: luz escasa,
con las emociones (descarga
simpática), colirios (ej: atropina),
medicamentos con efecto
atropínico.
 anisocorias: lesiones neurológicas que comprometen la inervación autonómica
de la pupila: síndrome de Horner, por compromiso del sistema simpático cervical
(miosis del lado comprometido); lesiones que comprometen un nervio
oculomotor (midriasis del lado comprometido).
 síndrome de Horner (o de Claude-Bernard-Horner): se caracteriza porque en el
lado de la cara comprometido:
- miosis de la pupila
- ptosis del párpado superior
 - enoftalmo (globo ocular más hundido)
- anhidrosis (falta de sudoración) de la mitad de la frente Se produce por una
lesión del simpático cervical (ej.: un cáncer bronquial que invade el plexo
braquial y la inervación simpática del cuello).
- pupila de Argyll-Robertson: se caracteriza porque es posible encontrar el
reflejo de acomodación, pero se ha perdido el reflejo a la luz (ej: en algunas
neurosífilis).

Cámara anterior del ojo.

Se de debe examinar:

 que los medios (cornea y humor acuoso) estén limpios y transparentes

 medir presión intraocular

La tensión ocular depende de la producción de humor acuoso y de su reabsorción. Se

puede apreciar la presión intraocular apoyando los dedos sobre los globos oculares,
estando el paciente con los ojos cerrados (se alterna la presión que se ejerce usando los
dedos anular y medio y se compara un ojo con el otro). Este no es un método muy
confiable, pero puede dar una idea si la presión está elevada. Lo ideal es efectuar una
medición con un tonómetro (lo normal son 12 a 22 mm de Hg).

Algunas alteraciones:

 glaucoma: cuando la presión intraocular está aumentada. En el glaucoma agudo

se presenta dolor intenso, el ojo se ve enrojecido y la persona siente que le
molesta la luz (fotofobia). El glaucoma crónico puede pasar desapercibido
durante un tiempo antes de ser pesquisado.
 hifema: es cuando existe sangre en la cámara anterior del ojo (ej.: por un golpe o
hemorragia).
 hipopion: es cuando existe pus en la cámara anterior del ojo (ej.: por una
infección). Tanto en el hifema como en el hipopion las células pueden decantar
en el fondo y en ese caso se ve un nivel formado por la sangre o el pus
aconchado, según corresponda.
Cristalino.

Es otro medio transparente, pero que, al igual que la córnea, puede presentar opacidades
(cataratas). Cumple una función muy importante en la agudeza visual al ayudar a
enfocar las imágenes en la retina.

Otros signos oculares:

 exoftalmo: es una condición en la cual los globos oculares protruyen de la órbita

(ej.: en un hipertiroidismo por enfermedad de Basedow-Graves).
 enoftalmo: el globo ocular se aprecia más hundido en la órbita (ej: en
deshidrataciones intensas; en el lado comprometido del síndrome de Horner).
 signo de Graefe: ocurre en algunos hipertiroidismos y consiste en que al
solicitar al paciente que siga con la vista el dedo del examinador que se desplaza
de arriba abajo, el párpado superior se va quedando atrás y se alcanza a ver la
esclera entre el límite superior del iris y el borde del párpado. En todo caso, es
frecuente que en cuadros de hipertiroidismo ocurra una mirada más expresiva,
que no es un signo de Graefe propiamente tal ni un exoftalmo, pero que refleja
una tendencia del párpado superior a estar discretamente retraído.

Visión y campo visual

Agudeza visual

Se evalúa:

 visión cercana (ej: lectura)

 visión lejana (mirar a la distancia).

Evaluación de la visión de cerca

Se solicita a la persona que lea textos con letras de distinto tamaño, a una distancia de
unos 35 cm (existen tablas estandarizadas). Se evalúa cada ojo por separado. Si el
paciente usa lentes ópticos, la prueba se puede hacer con y sin ellos, para ver el grado de
corrección que se logra.

Evaluación de la visión de lejos

Existen tablas con letras de distinto tamaño (ej.: tabla de Snellen). Lo tradicional es que
el paciente se ubique a unos 6 metros de distancia de la tabla y se examina cuáles son las
letras más chicas que es capaz de leer. Cada ojo se examina por separado. Si el paciente
usa lentes ópticos, la prueba se efectúa con y sin ellos. Los resultados están
estandarizados. Es frecuente referir un resultado normal como 20/20, lo que significa
que a 20 pies de distancia (aproximadamente 6 metros), la persona lee lo mismo que
haría una persona de visión normal. Si el resultado es 20/40, significa que la visión está
disminuida, ya que la persona sería capaz de leer a 20 pies lo que una persona con visión
normal leería a 40 pies.
Alteraciones de la visión

 astigmatismo: es una condición en la cual la córnea del ojo está curvada

asimétricamente, ocasionando una visión desenfocada. Los ejes de los medios
refringentes no son equivalentes y se forma una imagen borrosa en la retina. Se
corrige con lentes que compensan las diferencias de curvatura.
 hipermetropía: el globo ocular es muy corto y la imagen se forma por detrás de
la retina. El paciente tiende a compensar alejando el texto. Se compensa con
lentes convergentes (positivos).
 miopía: el globo ocular es demasiado largo y la imagen se forma por delante de
la retina. El paciente tiende a acercar los textos y tiene dificultad para distinguir
objetos distantes. Se compensa con lentes divergentes (negativos).
 presbicia: se debe a la incapacidad del cristalino para enfocar la imagen en la
retina por menor capacidad de convergencia. Se parece a la hipermetropía en que
el paciente tiende a alejar los textos para ver mejor y se corrige con lentes
convergentes.
 amaurosis: es la ceguera de un ojo sin lesión aparente (ej.: por daño de la retina,
del nervio óptico o en la corteza visual del cerebro).

Campo visual.

El campo visual normal tiene en condiciones normales la siguiente amplitud, a partir de

la línea media de los ojos:

 hacia arriba: 50
 hacia abajo: 70
 en sentido nasal: 60
 en sentido temporal: 90

Los campos visuales de cada ojo se sobreponen y permiten una visión binocular. Hacia
las regiones más laterales, la visión es monocular.

La zona de la mácula en la retina es la que permite la visión más nítida. Se ubica un

poco lateral a la entrada del nervio óptico. Si la mácula se enferma, la visión se
compromete.

Conocer la extensión del campo visual es importante ya que puede reflejar trastornos
neurológicos que determinan compromisos como las hemianopsias.

Evaluación del campo visual por confrontación

Se basa en que el campo visual del examinador sirve como referencia de normalidad.
Este se coloca frente al paciente, a un metro de distancia, con los brazos separados y le
pide que lo mire a los ojos y le indique el momento en que mueve los dedos y a qué lado
lo hace. Si existe compromiso de la mitad del campo visual de un lado, el paciente no va
a distinguir los movimientos en el lado comprometido.
Otra forma más minuciosa de hacer lo mismo, es examinando cada ojo por separado. En
este caso el paciente se tapa un ojo y con el otro mira el ojo contrario del examinador
(ej.: el ojo derecho del paciente mira el ojo izquierdo del examinador). El examen debe
recorrer el campo visual en toda la periferia.

Para mediciones más finas, se solicita una campimetría.

Alteraciones del campo visual.

Las alteraciones del campo visual se definen según el lado comprometido (y no por el
lado de la retina comprometida): acordarse que las imágenes se invierten, de modo que
si el lado nasal de la retina de un ojo está comprometido, el déficit de visión es en el
hemicampo lateral.

Entre las alteraciones, destacan:

 hemianopsia homónima de un lado: en cada ojo se compromete la visión del

hemicampo del mismo lado (ej.: hemianopsia homónima izquierda o derecha).
Este hallazgo apunta a una lesión en el hemisferio opuesto al hemicampo
comprometido (ej.: lesión en la radiación óptica o en la corteza occipital,
contralateral al hemicampo comprometido).
 hemianopsia bitemporal: existe un compromiso de ambos hemicampos
temporales. Esto sugiere una lesión en la decusación de fibras a nivel del
quiasma óptico (ej.: un tumor de la hipófisis que ha crecido hacia arriba).
 cuadrantopsia homónima: en cada ojo se compromete la visión en el mismo
lado en ambos ojos, pero parcialmente (abarcando una porción del hemicampo o
un “cuadrante”). La explicación es parecida al caso de la hemianopsia
homónima, pero con una lesión de menor extensión.
 si la lesión afecta al nervio óptico, se producirá una amaurosis de ese ojo.
Movimientos de los ojos, estrabismos y nistagmo.

Movimientos.

Al examinar al paciente se le pide que mire en distintas direcciones o que siga con su
mirada el dedo índice del examinador mientras éste lo desplaza en forma vertical, lateral
u oblicua.

Los ojos se mueven en distintas direcciones gracias a seis músculos extraoculares, que
son:

 recto interno
 recto externo
 recto superior
 recto inferior
 oblicuo superior (por las inserciones que tiene, produce una tracción de hace
girar el globo ocular hacia abajo en dirección nasal). Este músculo facilita mirar
al bajar una escalera o leer enfocando hacia abajo.
 •oblicuo inferior (por las inserciones que tiene, produce una tracción de hace
girar el globo ocular hacia arriba en dirección nasal)
Estos músculos son invervados por los siguientes nervios craneanos:

 III par (nervio oculomotor o motor ocular común): inerva los músculos:

- recto interno
- recto superior
- recto inferior
- oblicuo inferior

 IV par (nervio troclear o patético): inerva el músculo oblicuo superior.

 VI par (nervio abducente o motor ocular externo): inerva el músculo recto
externo

Resumen sobre los movimientos de los ojos:

 El ojo se desvía hacia nasal: músculo recto interno; nervio oculomotor (3er. par)
 El ojo se desvía hacia lateral: músculo recto externo; nervio abducente o motor
ocular externo (6º par)
 El ojo se desvía hacia arriba: músculo recto superior; nervio oculomotor (3er.
par)
 El ojo se desvía hacia abajo: músculo recto inferior; nervio oculomotor (3er. par)
 El ojo se desvía hacia abajo y nasal: músculo oblicuo superior; nervio troclear
(4º par).
 El ojo se desvía hacia arriba y nasal: músculo oblicuo inferior; nervio
oculomotor (3er. par)

¿Qué músculos actúan principalmente cuando un alumno copia al compañero sentado a

su derecha? Respuesta: en el ojo derecho participa el músculo recto inferior y en el ojo
izquierdo, el músculo oblicuo superior.

¿Qué músculos actúan principalmente al mirar a la izquierda? Respuesta: en el ojo

izquierdo participa el músculo recto externo y en el ojo derecho, el músculo recto
interno.
Estrabismos.

Consiste en una falta de congruencia de los ejes de los globos oculares de modo que la
imagen que se produce en la retina de un ojo no es en el lugar equivalente del otro ojo.
Esto puede dar lugar a una visión doble que se conoce como diplopia.

Estrabismos paralíticos.

Se deben a una parálisis o paresia de uno o más músculos extraoculares. Al examinar al

paciente, se ve que cuando trata de mirar en una determinada dirección, aparece un
estrabismo, debido a que la acción de un músculo no es normal, seguramente por defecto
del nervio que lo inerva. Al mirar en otras direcciones no se aprecia el estrabismo.
Ejemplos:

 por parálisis del VI par craneal (nervio abducente): el ojo del lado
comprometido no logra incursionar más allá de la línea media cuando el paciente
trata de mirar hacia el lado. Si se trata sólo de una paresia, la diferencia será
menos acentuada.
 por parálisis del IV par craneal (nervio troclear): el ojo afectado no se
desplaza bien cuando el paciente requiere moverlo hacia abajo y medial.
 por parálisis del III par craneal (oculomotor): el ojo afectado presenta una
ptosis palpebral (debido a que también se compromete el nervio elevador del
párpado), algo de midriasis (por el compromiso del simpático-parasimpático que
viaja junto al III par) y el globo ocular tiende a estar, en condiciones de reposo,
desplazado hacia lateral (por el predominio del recto lateral inervado por el
nervio abducente). Cuando se le pide al paciente que mire con ese ojo hacia el
lado de la nariz, no logra hacerlo (por la parálisis de III par, propiamente tal).

Estrabismos no paralíticos.

Se deben a un desbalance o defecto de inserción

de los músculos extraoculares de los ojos. En
condiciones basales los ejes de cada ojo no
coinciden: un ojo mira, en mayor o menor
medida, en otra dirección. El paciente puede
enfocar indistintamente con uno u otro ojo, pero
no con ambos en forma simultánea. A veces, a lo
largo del tiempo ha usado predominantemente
uno de los ojos, y cuando quiere enfocar con el
otro, no distingue tan claramente.

Este estrabismo no paralítico puede ser:

- convergente: cuando el ojo desviado mira hacia

el lado nasal
- divergente: cuando el ojo desviado mira hacia el lado temporal

Estrabismos leves se descubren iluminando las pupilas con una linterna desde una cierta
distancia y mirando el punto dónde se refleja la luz (en condiciones normales deberían
ser puntos equivalentes). Otra maniobra es cubrir y descubrir cada ojo en forma
alternante, fijándose si en cada movimiento existe un desplazamiento del ojo que pasa a
enfocar.

Nistagmo.

Son sacudidas repetidas de los ojos, con una fase lenta en una dirección y otra rápida, en
la dirección opuesta. La dirección del nistagmo se define según la fase rápida. Puede ser
hacia los lados, vertical, rotatorio o mixto. Se encuentra en afecciones del cerebelo y del
sistema vestibular. Con frecuencia se acompaña de vértigo, náuseas y vómitos. En el
examen se tratan de evitar miradas laterales muy extremas por la posibilidad que
aparezca nistagmo por paresia muscular.

EXAMEN DEL FONDO DEL OJO

Consiste en mirar el ojo por dentro aprovechando la transparencia de los medios. Se

trata de distinguir:

 los vasos sanguíneos (arterias y venas), y los cruces que ocurren al azar entre
ellos
 la entrada del nervio óptico (que se conoce como papila óptica)
 las características de la retina (color, presencia de exudados o hemorragias)
 la mácula lútea

Para esto se usa un oftalmoscopio que es un instrumento provisto de una fuente de luz y
un juego de lentes con distintas dioptrías que sirven para enfocar la retina.

El examen se efectúa en un ambiente oscuro. Si es posible, conviene dilatar las pupilas

con un colirio midriático.

Para efectuar el examen la cabeza del examinador y del paciente deben estar a la misma
altura. La persona que es examinada debe mirar hacia adelante y no mover sus ojos. Se
trata primero ver el “rojo del ojo” que es el reflejo de la luz en la retina e indica que los
medios refráctiles están transparentes. Luego se enfoca la retina y se van identificando
las distintas estructuras:

 disco óptico o papila óptica: corresponde a la entrada del nervio óptico y se ve

como una formación redonda, amarilla o rosado-crema, de bordes nítidos
(especialmente en el lado temporal). Ocasionalmente es posible encontrar algún
 grado de pigmentación en el borde. En cuadros de hipertensión endocraneana los
bordes tienden a perderse (“disco de bordes difuminados”).
 arterias, venas y cruces arterio-venosos: los vasos sanguíneos se dirigen desde
la papila óptica, hacia la periferia, en los cuatro cuadrantes. Las arterias son de
un rojo más intenso y algo más delgadas que las venas (que son más gruesas y
más oscuras por la sangre desaturada). En los cruces arterio-venosos se logra
distinguir cada vaso por transparencia, sin estrecheces. En cuadros de
hipertensión arterial importante las arterias se ven más delgadas (y cambia la
relación de grosor entre arterias y venas) y los cruces arterio-venosos se
estrechan.
 retina: normalmente es de color rosada o amarillenta, sin exudados ni
hemorragias. En enfermedades como la diabetes mellitus, con frecuencia
aparecen alteraciones como microaneurismas, exudados, hemorragias, vasos de
neoformación.
 mácula lútea: se busca hacia el lado temporal del disco óptico (cuesta ver ya que
el paciente se encandila con la luz).

Glosario: limbo corneal, blefaritis, chalazion, ectropion, entropion, lagoftalmo, orzuelo,

ptosis palpebral, xantelasmas, arco senil, cataratas, conjuntivitis, dacrocistitis, epicanto,
epiescleritis, epífora, pinguécula, pterigion, xeroftalmia, anisocoria, miosis, midriásis,
discoria, enoftalmo, exoftalmo, glaucoma, hifema, hipopion, astigmatismo,
hipermetropía, miopía, presbicia, amaurosis, hemianopsia homónima, hemianopsia
bitemporal, estrabismo, diplopia, nistagmo.

Preguntas:

1. ¿Cómo examina el segmento anterior del ojo?

2. ¿Cómo se examinan las pupilas?
3. ¿Cómo examina el campo visual?
4. ¿Cómo examina la visión de cerca y de lejos?
5. ¿Qué músculos y qué nervios participan en el movimiento de los ojos?
6. ¿Cómo efectúa el fondo de ojo?
NARIZ

Conceptos de anatomía y fisiología:

La nariz cumple varias funciones:

 permite el paso del aire al respirar

 oler
 condicionar el aire que se respira (humidificar, filtrar, calentar)
 como órgano de resonancia de los sonidos generados por la laringe

Aspectos anatómicos:

En la parte anterior están los orificios nasales, luego hacia atrás se encuentran
los vestíbulos y en la parte más posterior están las coanas. Detrás de ellas se ubica
la nasofaringe. En el medio de la nariz está el tabique o septo nasal. En el techo, se
encuentra la placa cribiforme, a donde llegan las terminaciones sensoriales del nervio
olfatorio. En la pared lateral, a cada lado, existen 3 proyecciones óseas que son
los cornetes: superior, medio e inferior. Por debajo de cada cornete se ubica su
respectivo meato. En el meato inferior drenan las lágrimas de los ojos, desde el saco
lagrimal. En el meato medio drenan los senos paranasales. En la región más alta y
anterior del septo existe una zona rica en vasos sanguíneos, conocida como el plexo de
Kiesselbach, que puede ser sitio de origen de epistaxis (hemorragia nasal).

Los senos paranasales son cavidades tapizadas por mucosa y cilios que drenan a los
meatos medios, a cada lado. Se distinguen los senos maxilares (en el hueso maxilar, a
los lados de las cavidades nasales), los frontales (en el hueso frontal, por encima de la
nariz), los etmoidales y esfenoidales (más profundos).

Examen de la nariz.

Se debe observar:

 si existen deformaciones, zonas con eritema, equímosis, etc.

 cómo está la permeabilidad de cada fosa nasal
 cómo es el aspecto de la mucosa
 si existen secreciones, costras, pólipos, cuerpos extraños, etc.

Para examinar el interior de la nariz conviene ayudarse de una linterna. Se puede obtener
una mejor visión si se dispone de un espéculo nasal. Se logra ver el aspecto de la
mucosa, las características de las secreciones, si existen pólipos, la alineación del
tabique, el aspecto de la parte anterior de los cornetes medio e inferior. Personas de
inhalan cocaína pueden llegar a desarrollar úlceras que perforan el tabique.
 Examen con linterna Examen con espéculo

Algunos cuadros clínicos:

 rinitis alérgicas: los pacientes presentan picazón en la nariz y en los ojos,

estornudos, obstrucción de las fosas nasales por congestión y secreciones. En el
examen físico la mucosa se aprecia pálida o enrojecida y puede haber descarga
acuosa (rinorrea).

 fractura anterior de la base del cráneo: puede comprometer la lámina

cribiforme y dar un signo clínico que consiste en un goteo de líquido claro que
corresponde a líquido cefalorraquídeo (licuorrea). Frecuentemente se encuentran
equímosis en las órbitas oculares dando una facie característica (ojos de
mapache).

 epistaxis: nombre que se le da a las hemorragias nasales.

 sinusitis agudas: cuadro infeccioso que compromete las cavidades paranasales.

El paciente refiere muchas veces dolor facial, sensación de nariz cerrada,
presencia de secreciones mucopurulentas que elimina por la nariz y, también,
una sensación de estar tragando secreciones en forma constante (se conoce como
“descarga posterior”).
 “aleteo” nasal: es un movimiento de las alas de nariz con cada inspiración que se
observa con mayor frecuencia en niños con insuficiencia respiratoria.

Glosario: cornetes nasales, epistaxis, senos paranasales, sinusitis.

Preguntas:

1) ¿Qué se debe examinar en la nariz?

2) ¿Qué manifestaciones presentan las rinitis alérgicas?
3) ¿Qué manifestaciones presentan las sinusitis agudas?
BOCA Y FARINGE

Conceptos de anatomía y fisiología

La boca y la faringe cumplen varias funciones, ya que participa en:

 la modulación de las palabras

 la ingesta, masticación y deglución de alimentos
 detección de sabores
 a este nivel comienza la digestión de algunos alimentos (mediante procesos
enzimáticos mediados por amilasas)
 es posible respirar por esta vía cuando la nariz no lo permite.

En la boca se encuentra la lengua, los dientes, las encías. A continuación de ella, viene la
faringe. Entre los dientes y la mucosa interna de las mejillas se identifica el vestíbulo. El
techo de la boca está formada por el paladar duro y más atrás, el blando. Del borde del
paladar blando cuelga la úvula. La lengua está recubierta por una gruesa membrana
mucosa en la que se encuentran las papilas (responsables del gusto, tacto y detección de
temperatura).

Las glándulas salivales son:

 parótidas: ubicadas detrás del ángulo de la mandíbula y drenan en la cara

interna de las mejillas por el conducto de Stenon, a la altura del 2º molar
superior.
 submandibulares: ubicadas en el piso de la boca y drenan por el conducto de
Wharton, a cada lado del frenillo de la lengua.
 sublinguales: ubicadas en el piso de la boca.

La saliva lubrica y contiene enzimas digestivas y factores que participan en la

inmunidad natural. Los dientes en un adulto son 32, distribuidos en un arco dentario
superior y otro inferior. En cada uno de ellos se identifican: 4 incisivos, 2 caninos, 4
premolares y 6 molares (incluyendo las muelas del juicio).

La boca está separada de la faringe por los pilares palatinos anteriores y posteriores.
Entre ambos pilares se ubican las amígdalas o tonsilas.

Examen de la boca y la faringe

Labios

Se examina su aspecto y simetría. Entre las posibles alteraciones, destacan:

 aumento de volumen por edema (ej.: reacciones alérgicas)

 cambios de coloración (ej.: palidez en anemia; cianosis en ambientes fríos, por
poliglobulia o hipoxemia)
 lesiones costrosas (ej.: herpes simple)
 si están inflamados, secos y agrietados (queilitis)
 si existen "boqueras" (queilitis angular o estomatitis angular)
 fisuras (ej.: labio leporino)
  lesiones pigmentadas (ej.: síndrome de Peutz-Jeghers que se asocia a poliposis
intestinal)

Mucosa bucal

Se examina la humedad, el color y si existen lesiones:

 xerostomía: sequedad bucal por poca producción de saliva

 candidiasis bucal o muguet: infección por el hongo Candidaalbicans(se
presentan múltiples lesiones blanquecinas)
 aftas: son úlceras superficiales, habitualmente ovaladas, muy dolorosas, que
están rodeadas por eritema y evolucionan frecuentemente en forma recurrente
(aftas orales recurrentes)
 inflamación de la desembocadura del conducto de Stenon en parotiditis
infecciosa (paperas). En estos casos, además, la glándula duele y está aumentada
de tamaño
 melanoplaquias: son unas manchas hiperpigmentadas que se encuentran en
insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison)
 leucoplaquias: son lesiones blanquecinas, planas, ligeramente elevadas, de
aspecto áspero, que pueden ser precancerosas.

Dientes

Conveniente fijarse si están todas las piezas dentales, si existen caries o prótesis (de la
arcada superior o la inferior). Un paciente está desdentado o edentado si ha perdido sus
dientes.

La mordida se refiere a la oclusión de los dientes. La forma cómo la persona mastica

tiene directa relación con las fuerzas que se ejercen y esto repercute en las articulaciones
témporo-mandibulares. Normalmente, los molares superiores deben apoyarse
directamente sobre los inferiores, y los incisivos superiores deben quedar delante de los
inferiores. El movimiento de abrir y cerrar la boca debe ser libre, sin dificultades. Las
alteraciones de la mordida pueden llevar a un trastorno doloroso a nivel de las
articulaciones témporo-mandibulares.
Encías

Se observa el aspecto, la coloración, si existe acumulación de sarro en el cuello de los

dientes. La gingivitis es una inflamación de las encías. Algunos medicamentos, como la
fenitoína, producen una hipertrofia de ellas. En cuadros hemorragíparos se ven
hemorragias o petequias. Una línea azulnegruzca en el borde de la encía puede deberse a
una intoxicación crónica por plomo o bismuto. En las gingivitis
crónicas o periodontitis se encuentra inflamación y retracción de las encías, quedando
a la vista parte de la raíz de los dientes.

Lengua.

Se debe observar el aspecto, el color, si existen lesiones, los movimientos y cómo

protruye fuera de la boca. Normalmente la lengua presenta una capa blanquecina en su
superficie (saburra), la que en cuadros febriles o por falta de aseo, es más abundante.

Existen dos variaciones del aspecto de la lengua que se consideran normales:

 lengua geográfica: se presentan zonas depapiladas (libres de papilas) en la

superficie, pero en forma irregular, de modo que al mirarla impresiona como un
“mapa” (alternan zonas lisas con otras papiladas)
 lengua fisurada: se presentan fisuras profundas que son parte de la lengua y que
no molestan ni duelen.

Otras alteraciones son:

 glositis: es la inflamación de la lengua. Se aprecia roja y depapilada. Puede

deberse a deficiencia de vitaminas (especialmente del complejo B)
 en relación a uso de antibióticos, en forma muy ocasional, se puede presentar una
coloración negruzca en el dorso de la lengua
 se pueden encontrar úlceras, aftas, leucoplaquias
 como parte del examen neurológico se examina la protrusión de la lengua y sus
movimientos. En las parálisis del nervio hipogloso (XII par craneal), la lengua
protruye hacia el lado del nervio paralizado. Esto se debe a la forma como se
insertan los músculos de la lengua (al contraerse el lado sano, se desvía la lengua
hacia el lado del nervio comprometido).
 En enfermedades asociadas a denervación (por destrucción de unidades motoras)
se pueden ver contracciones de fibras musculares (fasciculaciones) que dan un
aspecto como una “bolsa de gusanos”.

Paladar

Entre las alteraciones del paladar duro, destacan:

 hendidura en el paladar duro como parte del labio fisurado.

 torus palatino: es una prominencia ósea en la línea media, que no tiene mayor
significado patológico.
 otras lesiones: petequias, úlceras, signos de candidiasis, tumores (ej.: tumor de
Kaposi en pacientes con SIDA).
 En el paladar blando se debe examinar
si se puede contraer, o sea, que se eleve
cuando la persona emite un sonido (ej.:
cuando se le solicita decir “AAAHH...”).
Cuando existe un compromiso de los
nervios glosofaríngeo y vago de un lado,
sólo se eleva la mitad del paladar que está
sana. Al elevarse una mitad y la otra no,
se desvía la úvula hacia el lado sano.

Faringe

Se le pide al paciente que abra la boca y

se ilumina la cavidad oral con una
linterna. Con frecuencia es necesario usar
un bajalenguas (conviene apoyarlo entre
el tercio medio y posterior de la lengua, y
se le pide al paciente que relaje la lengua
y no la saque fuera de la boca). Algunas
personas son muy sensibles a estas
maniobras y reaccionan con arcadas.

Al mirar la faringe, se aprovecha de

examinar las amígdalas. Entre las
alteraciones que se encuentran, destacan:

 amigdalitis pultácea o purulenta: se debe a infección y se aprecia aumento de

volumen y exudados blanquecinos. El paciente presenta dolor al tragar
(odinofagia), fiebre, mal aliento, adenopatías submandibulares y cefalea. La
causa más frecuente es una infección por estreptococos, pero otros agentes
también la pueden producir (ej.: mononucleosis, difteria).
 tonsilolito: es una formación blanquecina, a veces con concreciones calcáreas
(cálculo o concreción en la amígdala). Se debe a la acumulación de desechos
celulares y restos de comida en criptas de las amígdalas. Habitualmente no
producen molestias y al desprenderse dan salida a un material de mal olor.
Glándulas salivales

Se distinguen las parótidas, las submandibulares y las sublinguales. Entre las

alteraciones, destacan:

 litiasis salivales: se presentan en las glándulas parótidas y submandibulares.

Pueden obstruir el conducto principal y generar dolor y aumento de volumen.
 infecciones: se produce aumento de volumen de la glándula que se asocia a
dolor. Puede ser parte de una infección sistémica (ej.: parotiditis infecciosa, que
corresponde a la conocida “paperas”), o infecciones bacterianas por invasión
local (ej.: en pacientes deshidratados, con mal aseo bucal y, eventualmente,
inmunodeprimidos).
 hipertrofia parotídea: es un aumento de volumen de las glándulas parótidas que
se observa en pacientes con cirrosis hepática. Se observa un abultamiento detrás
de las ramas de la mandíbula y se puede levantar un poco el lóbulo de las orejas.

Glosario de términos: queilitis, xerostomía, muguet, aftas, melanoplaquias,

leucoplaquias, gingivitis, periodontitis, lengua geográfica, lengua saburral, lengua
fisurada, glositis, torus palatino, amigdalitis pultácea, odinofagia, tonsilolito, litiasis
salivales, hipertrofia parotídea, parotiditis.

Preguntas:

1) ¿Qué nombre reciben las “boqueras”?

2) ¿Qué es la xerostomía?
3) ¿A qué corresponden las aftas orales recurrentes?
4) ¿Qué son las melanoplaquias?
5) ¿Qué es una gingivitis?
6) ¿Qué es una glositis?
7) ¿Qué pasa con la lengua cuando existe una parálisis del XII nervio craneal del lado
derecho?
8) ¿Qué pasa al examinar la faringe cuando existe una parálisis del IX y X nervio
craneal del lado derecho y se le pide al paciente que diga “AAAHH...”?
9) ¿Qué es un tonsilolito?
10) ¿Cómo reconoce que la “mordida” del paciente es adecuada?
Oídos.

Algunos aspectos de anatomía.

El oído está formado por el oído externo, el medio y el interno.

Oído externo

Está formado por el pabellón auricular (orejas) y el conducto auditivo externo, el cual,
en su tercio externo, tiene pelos y glándulas sebáceas que secretan cerumen. El
segmento más interior no tiene pelos y es más sensible al dolor, lo que conviene tener en
cuenta al momento de examinar.

Oído medio Es una cavidad llena de aire que contiene una cadena de tres
huesecillos: martillo, yunque y estribo, que transmiten el sonido desde la membrana
timpánica hasta la ventana oval del oído interno. El oído medio se comunica con la
nasofaringe a través de la trompa de Eustaquio. Mediante el bostezo o al sonarse la
nariz (maniobra de Valsalva), se abre este conducto y se iguala la presión del oído medio
con la del ambiente. El tímpano es una membrana tensa, que tiene una inclinación
oblicua y una forma algo cónica por la tracción que ejerce el mango del martillo. Ese
punto de contacto entre el tímpano y el mango del martillo se llama umbo. El oído
medio también se comunica con celdas llenas de aire ubicadas en el hueso mastoides.

Oído interno

Está esculpido en el interior del peñasco del

hueso temporal. Está formado por:

 la cóclea, que participa en

la audición. Contiene el órgano de Corti que
transmite los impulsos sonoros a través de la
rama auditiva del VIII par craneal.

 el sistema vestibular, que participa

en el equilibrio. Está formado por los
canales semicirculares, el utrículo y el sáculo, y está invervado por la rama
vestibular el VIII par craneal.

Audición.

Los sonidos externos hacen vibrar el tímpano y esta vibración se transmite a través de la
cadena de huesecillos al oído interno, en donde se encuentra la cóclea y el órgano de
Corti. En esta estructura se generan impulsos eléctricos que viajan finalmente a la
corteza del lóbulo temporal. Las vibraciones sonoras también pueden llegar al oído
interno por transmisión directa a través de los huesos del cráneo (esto se verá más
adelante al examinar la audición con un diapasón).
Equilibrio.

El sistema vestibular participa en detectar cambios de posición o movimientos de la

cabeza. Cuando su función se altera se produce vértigo (con las náuseas y arcadas
correspondientes) e inestabilidad.

Examen del oído.

Oído externo

Se examinan los pabellones auriculares. La implantación normal de las orejas se verifica

trazando una línea imaginaria desde el canto externo del ojo a la prominencia del
occipucio: el borde superior del pabellón auricular debe pasar más arriba de esta línea
(en algunos trastornos cromosómicos, la implantación de los pabellones auriculares es
más baja).

El color y la temperatura de las orejas dependen de distintos factores:

 están frías y pálidas, en ambientes fríos

 rojas o hiperémicas, en caso de existir una inflamación
 cianóticas, cuando existe una mala oxigenación (hipoxemia, mala perfusión)

Otras alteraciones, son:

 presencia de tofos: son unos nódulos en la región del hélix (borde externo),
formados por cristales de ácido úrico en pacientes con gota
 condritis: es la inflamación del cartílago del pabellón auricular. La oreja se ve
roja e inflamada
 por el uso de aros, algunas personas desarrollan una reacción inflamatoria en el
sitio de la perforación (posible alergia a metales); también se pueden presentar
infecciones.
  inflamaciones o infecciones por múltiples causas: reacción al litre, picaduras de
insectos, etc.

Si se desencadena dolor al mover la oreja, podría existir una otitis externa; en cambio,
si el dolor se desencadena al presionar sobre el proceso mastoides, podría tratarse de
una otitis media.

Otoscopía.

Es un examen para examinar el conducto

auditivo externo y el tímpano. De
acuerdo al aspecto que pueda tener la
membrana timpánica, se puede obtener
información respecto al oído medio (ej.:
en una otitis media, el tímpano se ve
eritematoso y abombado).

Para efectuar el examen, se usa un

otoscopio, que es un instrumento con una
fuente de luz y un juego de conos (o
espéculos) de distinto diámetro. Antes del cono, se ubica una lente magnificadora (lupa),
que permite ver mejor. Se usa el cono de mayor diámetro que calce bien en el conducto
auditivo externo y se introduce con una leve inclinación hacia adelante y abajo.

Para facilitar la introducción del cono y tener una mejor visión del tímpano, se
“endereza” el conducto auditivo externo traccionando la oreja hacia arriba y hacia fuera.
La cabeza del paciente se inclina un poco hacia el lado contrario.

En la parte más externa del conducto se observan pelos y frecuentemente alguna

cantidad de cerumen. En ocasiones el cerumen tapa totalmente la visión (tapón de
cerumen).

La membrana timpánica, en condiciones

normales, se ve de color gris perlado, algo
translúcida. Con la iluminación del otoscopio
se proyecta sobre el tímpano un reflejo de la
luz, en forma de triángulo, desde el punto
medio (donde está el umbo), hacia delante.
También se logra visualizar en forma tenue el
mango del martillo (en el dibujo se muestra la
proyección del mango del martillo, el umbo y
la proyección del cono de luz, hacia delante,
tratándose del oído derecho)

Al mirar la membrana timpánica, se puede

encontrar:

 un aspecto deslustrado (algo opaco) o enrojecido del tímpano, por una

inflamación del oído medio
  un abombamiento hacia el canal externo por acumulación de líquido en el oído
medio
 una succión de la membrana al colapsar el oído medio si está tapado el conducto
de Eustaquio
 perforaciones, que pueden ser secundarias a antiguos procesos inflamatorios,
muchas veces ocurridos en la niñez, o como parte de una otitis aguda del oído
medio
 cicatrices de antiguos procesos inflamatorios
 si el paciente tuviera una otitis media purulenta se quejaría de dolor (otalgia),
podría escuchar menos y tener algo de fiebre. Al mirar el tímpano, se vería
enrojecido, abombado, deslustrado, y no se distinguirían las referencias
anatómicas habituales (el cono de luz, el mango del martillo)

Evaluación de la audición.

Si el paciente requiere que le hablen más fuerte durante la conversación, habría que
pensar que la audición está comprometida. Para detectar compromisos más leves se le
hace escuchar el roce de los dedos o el tic-tac de un reloj. Si se requiere una información
más completa, habría que recurrir a una audiometría.

La audición podría estar afectada por:

 compromiso de la transmisión aérea: trastorno de conducción, en el que el

problema está en el conducto auditivo externo (ej.: tapón de cerumen) o en el
oído medio (ej.: daño en la cadena de huesecillos).
 daño del órgano de Corti o del nervio auditivo: trastorno sensorial.

Usando un diapasón se podría tratar de diferenciar si el defecto es de la conducción o es

sensorial. Se recomiendan usar un diapasón que vibren entre 500 y 1000 ciclos por
segundo (Hertz o Hz). El oído normal puede reconocer vibraciones entre 300 y 3000 Hz.

Test de Weber:

Si se apoya el diapasón vibrando el la mitad de la frente

(o en la línea media del cráneo) en una persona con
audición normal, ésta va a sentir la vibración de igual
intensidad en ambos oídos. Si en ese momento, se tapa
un oído con un dedo (o sea, altera la transmisión aérea),
va a notar que la vibración se hace más intensa en el oído
que se tapó. De esto podemos concluir, que la vibración
se lateraliza hacia el lado en el que existe un trastorno de
la transmisión aérea (trastorno de conducción). En
personas con compromiso simétrico de la audición,
debidos a una misma causa, la vibración no se
lateralizará.

Si la persona escucha menos por un oído debido a una

enfermedad del órgano de Corti o del nervio auditivo, al
efectuar el test de Weber, va a sentir el sonido lateralizado al oído sano (trastorno
sensorial).

Test de Rinne:

Consta de dos etapas. Primero se hace

vibrar el diapasón y se apoya sobre el
proceso mastoides del oído que se esté
evaluando: el sonido se va a escuchar
durante un tiempo (transmisión ósea). A
continuación, mientras el diapasón
todavía sigue vibrando (aunque ya vibra
más suave), se evalúa cuánto tiempo la
persona es capaz de seguir escuchando el
sonido al poner el diapasón frente al oído.
Lo normal es que por transmisión aérea
se escuche un tiempo adicional, más allá
de lo que duró la transmisión ósea.

Si existe un defecto de la transmisión aérea (conducto auditivo externo tapado, daño del
oído medio), ese tiempo adicional se pierde. En cambio, si la hipoacusia es de tipo
sensorial (daño del órgano de Corti o del nervio auditivo), la relación se mantiene
(aunque la persona escucha menos y los
tiempos son más cortos).

Sobre la base de estos dos test, puede

ocurrir:

hipoacusia de un lado que lateraliza con

el test de Weber al mismo lado: probable
defecto de transmisión aérea (en el test de
Rinne del oído enfermo no habría el
tiempo adicional de transmisión aérea).
hipoacusia de un lado que lateraliza con
test de Weber al lado sano: probable
defecto sensorial (en el test de Rinne del
oído enfermo, la persona escucharía
menos, pero se mantendría un tiempo adicional de transmisión aérea).

Glosario: umbo, cóclea, sistema vestibular, tofos, condritis, otitis externa, otitis media

Preguntas:
1) ¿Cómo es la anatomía del oído?
2) ¿Cómo se efectúa una otoscopía?
3) ¿Cómo se evalúa la audición?
4) ¿En qué consiste la prueba de Weber y para qué sirve?
Cuello
Anatomía. Entre las estructuras del cuello destacan la columna vertebral, músculos (ej.:
trapecio, esternocleidomastoídeo), hueso hioides, cartílagos (ej.: tiroides, cricoides),
tráquea, ganglios linfáticos, glándula tiroides, arterias (ej.: carótidas), venas (ej.:
yugulares).

Examen del cuello.

Se debe examinar:

 forma y movimientos.
 ganglios linfáticos.
 glándula tiroides.
 pulsos carotídeos.
 pulso venoso yugular.

Los cuellos largos y delgados son más fáciles de examinar, a diferencia de los cuellos
cortos y gruesos. Normalmente, las personas deben ser capaces de mover el cuello en las
cuatro direcciones (arriba, abajo, lados) y efectuar movimientos de rotación. En
presencia de una discopatía cervical o de lesiones musculares, es frecuente que se
produzca dolor y se limite el rango de movimientos.

Ganglios linfáticos. Respecto a los ganglios, se debe describir su forma, tamaño,

número, consistencia, ubicación, si son sensibles, si comprometen la piel, si se desplazan
sobre los planos profundos, etc. La descripción misma de ellos puede quedar en la
sección del examen físico general (cuando el compromiso es generalizado), o en el
examen del cuello (si sólo en este lugar se encuentran los ganglios alterados). No ese
necesario repetir lo mismo en las dos partes.

Glándula tiroides. Se ubica en la parte anterior y baja del cuello, por debajo del
cartílago cricoides. Conviene acordarse de que a nivel de la línea media anterior, desde
arriba hacia abajo, se palpa primero el cartílago tiroides (donde se ubica la llamada
“manzana de Adán”), más abajo se palpa el cartílago cricoides y un poco más abajo se
palpa el istmo de la glándula tiroides. A ambos lados de esta estructura se palpan los
lóbulos laterales de la glándula, que en condiciones normales, pueden ser del tamaño de
una almendra grande. Si se le pide al paciente que trague saliva, ambos lóbulos laterales
ascienden, y esto ayuda para reconocerlos. Su superficie debe lisa o ligeramente
irregular, y de consistencia entre blanda y relativamente firme.

Al examinar la glándula tiroides se debe identificar el tamaño de los lóbulos laterales, su

superficie, su consistencia. En forma muy dirigida, se debe buscar si se palpan nódulos.
La presencia de nódulos preocupa por la posibilidad que alguno de ellos pueda
corresponder a un cáncer.

La glándula se pueden examinar de distintas formas, que incluso se complementan entre

ellas:
  con el paciente en decúbito dorsal: se buscan, mediante la inspección y la
palpación, aumentos localizados de volumen en la región supraesternal y hacia
ambos lados de la tráquea.
 con el paciente sentado o de pié:

-el examinador se pone por delante del paciente para efectuar la inspección y la
palpación. Con una mano se desplaza ligeramente la glándula hacia el lado
contrario y con la otra mano se palpa el lóbulo del lado que queda más
prominente.

- el examinados se ubica detrás del paciente y con sus dos manos, especialmente los
dedos índice y medio, palpa la glándula: desliza sus dedos sobre la superficie, capta el
tamaño y la consistencia, busca si existen nódulos, etc.

Se llama bocio al aumento difuso de la glándula. En bocios muy grandes, como puede
ocurrir, a veces, en la enfermedad de Basedow, es posible auscultar sobre la glándula un
soplo suave (debido a una mayor vascularización y flujo sanguíneo).

Arterias carótidas. Su recorrido se logra identificar desde la región del extremo interno
de las clavículas (por abajo), subiendo en dirección oblicua en dirección del ángulo de la
mandíbula, quedando inmediatamente por delante o por debajo del borde anterior del
músculo esternocleidomastoídeo, a ambos lados.

A la inspección, especialmente en personas delgadas, se distingue el latido de las

arterias. Otra forma de examinarlas es mediante la palpación. En personas mayores se
debe efectuar con más delicadeza para evitar lesionar placas de ateroma y generar
pequeñas embolías de colesterol y plaquetas. También es conveniente auscultarlas
buscando soplos. Si estos se ubican inmediatamente por arriba de las clavículas, pueden
corresponder a soplos irradiados desde el corazón (ej.: en una estenosis aórtica o en
estados hiperdinámicos). Si se ubican en la parte más alta del cuello, donde la arteria
carótida común se bifurca, pueden deberse a una estrechez por placas ateromatosas que
generan flujos turbulentos.

Pulso venoso yugular. Las venas yugulares se notan en mayor o menor grado según el
largo del cuello, el grosor del panículo adiposo y la presión venosa. Normalmente, en
una persona reclinada en la cama, las venas se ven algo ingurgitadas, llegando hasta la
mitad del cuello. En la inspiración, se colapsan (influido por la presión negativa
intratorácica que se genera), y en la espiración, al toser o pujar, se ingurgitan. En
pacientes deshidratados están colapsadas y en una insuficiencia cardíaca que
compromete al ventrículo derecho, están ingurgitadas, e incluso se palpan tensas. Las
venas yugulares externas son las que se ven con más facilidad; las internas, que se
ubican por debajo del músculo esternocleidomastoídeo, en la práctica no se distinguen.

Para observar el pulso venoso, conviene que el paciente esté semisentado, en un ángulo
de 45º respecto al plano horizontal (totalmente acostado, se ven más ingurgitadas y
sentado o de pie, se notan menos). En la vena se distinguen unas leves oscilaciones (u
ondas) relacionadas con el ciclo cardíaco (pulso venoso yugular). Para lograr una mejor
visión conviene que el cuello esté despejado y la cabeza girada hacia el lado opuesto.
Una luz tangencial ayuda a distinguir mejor las oscilaciones que ocurren en la vena. Es
frecuente que estas ondas sean difíciles de notar o sencillamente, no se vean.

Mirando la ingurgitación de las venas yugulares se puede estimar la presión venosa

central, o sea, la presión de la sangre a nivel de la aurícula derecha. Si es alta, la vena se
ve más ingurgitada; si existe hipovolemia, está colapsada.

Descripción pulso venoso yugular

Se distinguen fundamentalmente dos ondas, la "a" y la "v". La primera, la onda "a",

ocurre justo antes del sístole, y se debe a la contracción de la aurícula derecha (al final
del diástole, cuando se termina de vaciar al ventrículo derecho). El colapso de la vena
después de la onda "a", es el descenso "x" y se debe a la relajación de la aurícula.

La onda "v" se debe al llene pasivo de la aurícula derecha debido al retorno venoso
normal, mientras la válvula tricúspide permanece cerrada durante el sístole. Por lo tanto,
es una onda que ocurre al mismo tiempo del sístole y que se vería sobre el vena yugular.
El colapso que se observa después de la onda "v", se denomina el descenso "y", que
corresponde al paso de la sangre de la aurícula al ventrículo durante el diástole, después
que se abre la válvula tricúspide.
Con registros muy finos, se describe una pequeña muesca ubicada en el descenso de la
onda "a", que se ha llamado la onda "c", atribuida al cierre de la válvula tricúspide,
después que se ha terminado de contraer la aurícula derecha y está comenzando el
sístole, pero no es posible de ver a simple vista.

En resumen, la secuencia de las ondas del pulso venoso yugular son:

 la onda "a", que ocurre antes del sístole (dato mnemotécnico:

contracción auricular).
 y la onda "v", que ocurre durante el sístole (dato mnemotécnico: llene venoso
pasivo o contracciónventricular).

Para diferenciar si una determinada onda que se ve sobre la vena yugular es antes o
durante el sístole, conviene estar palpando al mismo tiempo una arteria (ej: pulso
radial). La onda "a" antecede al pulso arterial y la "v" coincide con él. El descenso
"x" sigue a la onda "a" y el descenso "y" sigue a la onda "v".

En condiciones patológicas estas ondas presentan alteraciones, que pueden ser:

•onda "a" grande: cuadros de hipertensión pulmonar, estenosis de la válvula pulmonar,

estenosis de la válvula tricúspide (debido a la resistencia que encuentra la aurícula
derecha para vaciarse al ventrículo).

•onda "v" muy grande: en insuficiencia tricúspide (debido al reflujo de sangre durante
el sístole).

•ausencia de onda "a": en fibrilación auricular (la aurícula no se contrae al unísono).

Glosario: bocio.

Preguntas:

1. ¿Cómo se palpa la glándula tiroides?

2. ¿Cómo deben describirse las adenopatías?
3. ¿Qué puede significar un soplo que se ausculta en la zona de la bifurcación de la
arteria carótida común?
4. ¿A qué se debe la onda "a" y la "v" en el pulso venoso yugular?
5. ¿Cómo es el pulso venoso yugular en una insuficiencia de la válvula tricúspide?
Examen del tórax
Examen del tórax y pulmones.

Caja torácica.

Anatomía. La estructura ósea de la caja torácica está formada por la columna vertebral,
12 pares de costillas y el esternón, además de las escápulas. Las costillas se articulan
hacia atrás con la columna dorsal y hacia delante, las primeras siete se unen al esternón
y las tres siguientes, se van uniendo entre ellas y forman del reborde costal. Las costillas
11 y 12 son “flotantes” ya que no se unen al esternón. El reborde costal derecho e
izquierdo forman un ángulo llamado ángulo costal. El esternón está formado por el
manubrio (parte superior), el cuerpo y el apéndice xifoides (entre ambos rebordes
costales, se palpa como una punta). Entre el manubrio y el cuerpo existe un ángulo
llamado ángulo de Louis (o ángulo esternal), que es fácil de palpar. La parte anterior de
la segunda costilla, a cada lado, llega justo a este nivel. Esta es una referencia anatómica
que conviene conocer ya que palpando el ángulo de Louis uno desliza los dedos hacia el
lado y palpa la segunda costilla y desde ahí se identifica la tercera costilla hacia abajo y
así sucesivamente. Entre cada costilla se ubica un espacio intercostal que toma el
nombre de la costilla inmediatamente por arriba. Es posible palpar fácilmente desde el
segundo espacio intercostal al sexto; más abajo es difícil porque las costillas se van
juntando por delante.

En el interior de la caja torácica se encuentran los pulmones y las estructuras del

mediastino: corazón, esófago, tráquea, ganglios linfáticos, timo, aorta, vena cava
superior e inferior.

Referencias anatómicas. Líneas: (son todas paralelas a una recta que pasa por la
columna vertebral)

 por atrás: -línea vertebral: pasa por las apófisis espinosas. -líneas
escapulares (derecha e izquierda): pasa por la punta de las escápulas
  por los lados: -línea axilar anterior: pasa por delante de la axila. -línea axilar
media pasa por la mitad de la axila. -línea axilar posterior: pasa por detrás de la
axila.
 por delante: -línea medioesternal: pasa por la mitad del esternón. -línea
medioclavicular (derecha e izquierda): pasa por la mitad de las

clavículas.

Línea estemal y medio-claviculares Líneas Axilares

Línea vertebral y escapulares

La apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical (C7) es habitualmente la más

prominente (se nota especialmente al flectar el cuello). La apófisis inmediatamente más
abajo corresponde a la primera vértebra dorsal (T1) y así sucesivamente hacia abajo.
Conviene recordar que la punta de las apófisis espinosas se ubica, por su anatomía, un
poco más abajo que el respectivo cuerpo vertebral. Para describir algo que está en la
espalda sirve de ayuda contar desde la apófisis espinosa de C7 y hacer la relación con la
línea que corresponda (por ejemplo, describir algo a la altura de T10 con la línea
escapular de un determinado lado).
La punta de las escápulas, en una persona de pié, con los brazos extendidos a ambos
lados del tronco, llega como al séptimo u octavo espacio intercostal.

Otra referencia anatómica que conviene tener presente es el ángulo de Louis que ya se
describió.

Pulmones.

Anatomía. Los pulmones están cubiertos por la pleura: la pleura visceral cubre el
pulmón, y la parietal cubre la pared torácica, el diafragma y el pericardio. Entre ambas
hojas, queda un espacio virtual (cavidad pleural) que contiene una fina capa de líquido
seroso que las lubrica. La tráquea tiene una longitud de 10 a 11 cm y un diámetro de 2
cm. El sitio en el que se bifurca para dar origen al bronquio fuente de cada pulmón se
llama carina. Esto ocurre aproximadamente a la altura del ángulo de Louis, por delante,
y de la cuarta vértebra dorsal (T4), por atrás.

El bronquio fuente derecho es más grueso, corto y vertical; por lo mismo, está más
expuesto a la aspiración de cuerpos extraños. Los bronquios se dividen en bronquios
secundarios y después de sucesivas diviciones se llega a los bronquíolos y los alvéolos.
Es a nivel del los sacos alveolares donde ocurre el intercambio gaseoso (se capta
oxígeno que viene del aire exterior y se libera el anhídrido carbónico que se ha ido
acumulando en la sangre venosa).

Proyección de lospulmones por delante

El pulmón derecho tiene tres lóbulos: superior, medio e inferior. El pulmón izquierdo
tiene dos lóbulos: superior e inferior. Una fisura oblícua, divide el lóbulo inferior de los
otros. Además, en el pulmón derecho, una fisura horizontal separa el lóbulo superior del
medio.

Por la inclinación de las fisuras que dividen los distintos lóbulos pulmonares, el lóbulo
superior se proyecta, por atrás, en la región más alta de los pulmones (vértices
pulmonares) y por delante, por la cara anterior del tórax. En el lado derecho, el lóbulo
medio se proyecta hacia adelante, desde la cuarta costilla hacia abajo y un poco por el
costado. Los lóbulos inferiores se proyectan ocupando prácticamente toda la espalda
(desde la tercera vértebra dorsal, hacia abajo).

Proyección Pulmón Derecho - Proyección Pulmón

Proyección Pulmónes por Atrás
Izquierdo

Respiración. Las etapas del ciclo respiratorio, son:

 inspiración: etapa de expanción del tórax por acción de los músculos

respiratorios (diafragma e intercostales) y entrada de aire a los pulmones (se crea
una presión negativa intratorácica). Los
 músculos escalenos, esternocleidomastoídeos y trapecio pueden participar de los
movimientos respiratorios como músculos accesorios (especialmente durante
ejercicios o en insuficiencia respiratoria). Cuando el diafragma se contrae,
empuja las vísceras abdominales y el abdomen protruye.
 espiración: normalmente es un movimiento pasivo en que la misma elasticidad
de los pulmones y de la caja torácica hace salir el aire. Esta fase también puede
ser facilitada por acción muscular (intercostales y musculatura abdominal).

Examen de tórax.

Forma del tórax: normalmente el diámetro anteroposterior es menor que el transversal

y la columna vertebral presenta la curvatura normal, sin desviaciones a los lados.
Algunas alteraciones que se pueden encontrar, son:

 tórax en tonel: se caracteriza porque el diámetro anteroposterior ha aumentado

haciéndose prácticamente igual que el transversal. Se observa en pacientes
enfisematosos.
 cifosis: corresponde a una acentuación de la curvatura normal de la columna, de
modo que el paciente queda encorvado.
 escoliosis: es la desviación de la columna vertebral hacia los lados.
 cifoscoliosis: es la combinación de los anteriores.
  pectus carinatum: cuando el esternón presenta una prominencia como quilla de
barco
 pectus escavatum: cuando el esternón se presenta hundido

Examen de la respiración y los pulmones.

Inspección.

Es importante fijarse en la forma cómo el paciente respira:

 si se aprecia respirando tranquilo o se nota afligido, como si le faltara el aire

(disnea)
 la frecuencia respiratoria (ej: pacientes febriles pueden presentar taquipnea)
 la expasión torácica (ej.: si es una respiración de amplitud normal, aumentada o
superficial)
 la ritmicidad (ej.: lo normal es que sea regular, pero podría ocurrir que un
paciente presente variaciones con se ve en la respiración de Cheyne-Stokes)
 la relación entre la inspiración y la espiración (ej: pacientes con obstrucción
bronquial presentan una espiración prolongada)
 si presenta cianosis (ej: en los labios, la lengua, las mucosas, los lechos
ungueales, etc.)
 tiraje: se presenta en pacientes con una obstrucción de la vía aérea alta (ej.:
estrechez a nivel de las cuerdas vocales). Por la dificultad que existe para que el
aire entre al tórax, es necesario hacer más fuerza con lo que se genera una
presión intratorácica negativa mayor y se observa una retracción a nivel de los
espacios supraesternales, intercostales y regiones subcostales.
 aleteo nasal: es una apertura mayor de las alas de la nariz con cada inspiración;
es un signo de insuficiencia respiratoria que se observa con más frecuencia en
niños pequeños.

Percusión.

La percusión de los pulmones se efectúa principalmente con el método indirecto, o sea,

usando el dedo medio de una mano como plexímetro y el dedo índice o medio de la otra
mano como percutor (para revisar cómo hacerlo vea el capítulo sobre Técnicas de
Exploración). El método directo, o sea, percutiendo con los dedos directamente sobre el
tórax, ocasionalmente se usa (por ejemplo, en pacientes con tórax hiperinsuflados).

Se recomienda percutir desde las zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido
mate. Por ejemplo, si desea delimitar las bases de los pulmones, conviene percutir desde
el área ventiladas de los pulmones en dirección al abdomen. Cuando el ruido cambia de
sonoro a mate, se estaría pasando de un tejido que contiene aire a otro que no lo
contiene. Normalmente, la base derecha es más alta que la izquierda (por la ubicación
del hígado).

El desplazamiento del diafragma se evalúa percutiendo las bases pulmonares mientras el

paciente respira normal, y luego, repitiendo la maniobra después de haberle solicitado
que respire profundo. Lo habitual es un desplazamiento de 4 a 6 cm.
Cuando existe una condensación pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido
mate en la zona comprometida.

Si al percutir la base pulmonar de un lado se encuentra una matidez (estando el paciente

sentado o de pié), puede ocurrir:

 si se trata de un derrame pleural: la matidez tiende a ascender hacia el costado,

formando lo que se ha llamado la curva de Damoiseau. Además, muchas veces
tiene un carácter más duro por lo que se ha llamado matidez hídrica (es una
característica difícil de constatar). Una maniobra que puede ayudar a ratificar que
se trata de un derrame pleural es poner al paciente sobre un costado y volver a
percutir: se debería desplazar el líquido hacia el mediastino y, debido a esto,
áreas que antes se percutían mate, ahora se percuten sonoras (esto es válido
siempre que el derrame no esté tabicado).
 si se trata de una condensación pulmonar del lóbulo inferior (ej.: neumonía o
atelectasia extensa): se encuentra una matidez que no describe la curva de
Damoiseau.
 • si se trata de un ascenso del diafragma (porque una masa intraabdominal lo
empuja hacia arriba o porque está paralizado): también se encuentra una matidez,
pero no va a ser posible constatar el desplazamiento del diafragma con la
respiración.
 si se trata de un pneumotórax: la percusión será sonora, e incluso, en la medida
que el aire en el espacio pleural esté a tensión, puede encontrarse hipersonoridad
o timpanismo.
 "si se trata de un pulmón con más cantidad de aire, como ocurre en pacientes
enfisematosos o cursando una crisis asmática: se encuentra un ruido sonoro a la
percusión. Además las bases pulmonares tienden a estar descendidas.

Palpación.

Al poner la mano sobre el tórax mientras el paciente habla, se siente un discreto

cosquilleo en la mano. Esto se debe a vibraciones que se general al interior del tórax.
Para hacer más nítida esta sensación, habitualmente se le pide al paciente que diga
algunas palabras, como treinta y tres, tinguiririca, etc. La mano se aplica especialmente
sobre las zonas más cercanas a los pulmones (espalda, costados, cara anterior) y se
apoya abierta en toda su extensión o se “ahueca” (como formando una concha acústica),
apoyando el borde externo o cubital. Es de mucha utilidad comparar las vibraciones
vocales, que es el término que habitualmente se usa, de uno y otro lado.

La facilidad con que se palpen estas vibraciones vocales va a depender de varios

aspectos:

 el tono de la voz
 la fuerza con que la persona habla
 la zona que se palpa (por ejemplo, cerca de la tráquea se siente más nítido)
 el grosor de la pared torácica (que depende fundamentalmente de la grasa
subcutánea)
 la integridad del tejido pulmonar (por ejemplo, en los enfisemas, el parénquima
pulmonar está diminuido, existe más aire “atrapado”, y las vibraciones se sienten
más débiles)
  elementos que se interponen entre los grandes bronquios y la pared del tórax (por
ejemplo, en condensaciones, como ocurre con las neumonías, se transmiten
mejor las vibraciones vocales; en cambio, cuando existe líquido, como ocurre en
los derrames pleurales, o cuando se interpone aire, como ocurre en los
pneumotórax, las vibraciones vocales se palpan menos o simplemente, no se
palpan.

Ocasionalmente, en algunos pacientes sometidos a procedimientos (ej.: instalación de un

tubo pleural), filtra aire al tejido subcutáneo y al palpar la pared se palpan unas
crepitaciones. Esto se llama enfisema subcutáneo (tenga presente que no tiene relación
con el llamado enfisema pulmonar, que es un daño de los pulmones; y respeco a las
“crepitaciones” que se palpan, no tienen relación con unos ruidos pulmonares que llevan
el mismo nombre y que se describen más adelante).

Información que se obtiene al complementar la información obtenida con la

percusión y la palpación:

 en el caso de los derrames pleurales: se encuentra matidez a la percusión

(eventualmente con curva de Damoiseau) con disminución de las vibraciones
vocales a la palpación.
 en el caso de condensaciones pulmonares: se encuentra matidez en la percusión
con aumento de la transmisión de las vibraciones vocales en la palpación.
 en el caso de una atelectasia: se comporta parecido a un derrame pleural (pero no
se da una curva de Damoiseau)
 en el caso de un hemidiafragma ascendido: matidez de la base, falta de
desplazamiento con la respiración, ausencia de transmisión de vibraciones
vocales en esa zona.

•en el caso de un pulmón enfisematoso, una crisis asmática, o un pneumotórax:

sonoridad o hipersonoridad a la percusión y disminución o ausencia de transmisión de
vibraciones vocales.

Fíjese que incluso antes de practicar la auscultación, mediante la percusión y la

palpación ya se tiene información valiosa respecto a lo que está ocurriendo en los
pulmones. De toda formas, no se sienta frustrado(a) si las diferenciaciones no son tan
claras (por ejemplo, muchas veces se encuentran condensaciones pulmonares asociadas
a derrames pleurales, y los hallazgos al examen físico no son tan nítidos).

Auscultación.

Consiste en escuchar los ruidos que se generan en los pulmones bajo las siguientes
condiciones:

 con la respiración
 al emitir palabras

Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vías aéreas en la
medida que se generen flujos turbulentos, como ocurre en la laringe y en la bifurcación
de bronquios grandes y medianos. A medida que los bronquios se dividen, el área de
sección va aumentando, y como consecuencia, la velocidad del flujo disminuye. Cerca
de los alvéolos el flujo es laminar y no genera ruidos.

De acuerdo a diferentes estudios, los ruidos que se auscultan en la superficie de la pared

torácica se generan en los bronquios mayores, principalmente lobares y segmentarios.
Los ruidos que llegan a la periferia son de baja frecuencia, ya que el pulmón sirve de
filtro para los sonidos de alta frecuencia.

Al auscultar los pulmones se deben cubrir todos los sectores, sin olvidar de auscultar
debajo de las axilas. Tal como debe ocurrir con la palpación y la percusión, con la
auscultación también se deben comparar los hallazgos de un lado con los del otro lado.

Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio y se le solicita al paciente

que respire por la boca y más profundo. Esto permite escuchar los ruidos en forma más
nítida. En todo caso, es necesario saber adaptarse a ciertas condiciones que presentan
algunos enfermos: pacientes con sus facultades mentales comprometidas que no
colaboran, el caso de los niños pequeños, personas que generan ruidos a nivel de la
garganta cuando respiran, etc.

Ruidos pulmonares:

Ruidos normales que ocurren durante la respiración:

 ruido traqueal: es el sonido normal que se escucha al poner el estetoscopio en el

cuello, por delante de la tráquea. Se ausculta durante la inspiración y la
espiración.
 ruido traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal, pero menos intenso, ya
que se ausculta a nivel de los grandes bronquios: primer y segundo espacio
intercostal, por delante del tórax, y en la región interescapular, en la espalda.
 murmullo pulmonar (antiguamente se le llamaba murmullo vesicular): es un
ruido de baja intensidad y corresponde al sonido que logra llegar a la pared
torácica después del filtro que ejerce el pulmón. Es suave y se ausculta durante la
inspiración en el área que ocupan los pulmones, tanto por delante, por los
costados y en la espalda (se excluyen las zonas en las que se auscultan el ruido
traqueal y el traquiobronquial).

Existen condiciones que hacen que el murmullo pulmonar se escuche más atenuado o
simplemente no se escuche. Algunas de estas condiciones son:

 por obstrucción de grandes bronquios

 por destrucción del parénquima pulmonar (por ejemplo, en un enfisema)
 por estar ocupado los espaciones alveolares (por ejemplo, por una neumonía)
 por aire en el espacio pleural (pneumotórax)
 por un extenso derrame pleural
 por un panículo adiposo muy grueso

Transmisión de la voz:
Cuando el paciente emite palabras, lo normal es que al aplicar la membrana del
estetoscopio en el cuello, sobre la traquea, se distinga nítidamente lo que el paciente
dice. Esta nitidez se va perdiendo a medida que la auscultación se efectúa más alejado de
la traquea y los grandes bronquios, debido al efecto de filtro que ejercen los pulmones.
Cuando se ausculta en la pared costal, en las zonas más periféricas, se logra distinguir en
forma más ténue lo que el paciente pronuncia.

Ruidos que se escuchan en afecciones pulmonares:

 •crepitaciones: son ruidos de poca intensidad, que se parecen un poco al sonido

que ocurre al frotar un mechón de pelo o despegar un velcro. Se auscultan
durante el ciclo respiratorio, pero especialmente, durante la inspiración. Distintas
situaciones patológicas que afecten el pulmón pueden dar estos ruidos
crepitantes o crepitaciones. Entre ellas se distinguen:

-áreas mal ventiladas como ocurre en las bases pulmonares de un paciente que
hipoventila: las crepitaciones ocurren hacia el final de la inspiración, en el
momento que el pulmón se expande al máximo y entra aire a pequeñas vías
aéreas que estaban cerradas. Es como un estallido de finos ruidos. Estos crépitos
muchas veces desaparecen si se le pide a la persona toser varias veces, y por lo
tanto, expandir bien los pulmones (estos crépitos que desaparecen se
llaman distelectásicos).

-áreas inflamadas como ocurre en una neumonía: en estos casos las crepitaciones
también ocurren de preferencia durante la inspiración, y si la neumonía está
recién comenzando, se escucha como un estallido al final de la inspiración.

-pulmones alterados en su anatomía, con fibrosis pulmonar: en estos casos las

crepitaciones tienden a escucharse tanto en la inspiración y en la espiración, y
son de una tonalidad más gruesa y seca. Antiguamente se les llamaba “crujidos
pulmonares”. (Nota: los humanos se caracterizan por cambiar las clasificaciones
cada cierto tiempo).

-procesos inflamatorios bronquiales, especialmente de vías medianas y pequeñas:

también es posible escuchar en estas condiciones ruidos crepitantes, tanto en
inspiración como en espiración. Es posible en en algunos casos den la impresión
de ser ruidos más húmedos, y pueden variar con la tos. Antiguamente se
llamaban “estertores de pequeña burbuja”, pero este término ha caido en
descrédito.

Como se puede ver, bajo el término de “crepitaciones” se reunen sonidos que se pueden
escuchar en distintas afecciones pulmonares. La razón de esta agrupación sería
fundamentalmente la dificultad de distinguir entre una afección y otra, por lo menos
basado en el sonido propiamente tal. Ayudado por la clínica, es más factible formarse
una mejor idea de lo que pueda estar ocurriendo.

En obstrucciones bronquiales:

 sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos. Se producen

cuando existe obstrucción de las vías aéreas. Son frecuentes de escuchar en
pacientes asmáticos descompensados, tanto en la inspiración como en la
espiración (son verdadesros “pitos”). También en personas con enfermedades
bronquiales crónicas de tipo obstructivas, que presentan una espiración
 prolongada y en ese momento se escuchan abundantes sibilancias y,
eventualmente, roncus. Muchas veces, los mismos pacientes los escuchan. En
pacientes que tienen escasas sibilancias, es más factible escucharlas al acostarlos
y auscultar sobre la pared anterior del tórax.
 roncus: son de más baja frecuencia que las sibilancias y se producen en
situaciones parecidas. Suenan como “ronquidos”. Frecuentemente reflejan la
presencia de secreciones en los bronquios. Pueden generar vibraciones palpables
en la pared torácica (frémitos).

En pacientes con neumonías:

 •respiración soplante o soplo tubario: es lo que se escucha al auscultar sobre

un foco de neumonía extenso. La condensación sirve para transmitir mejor el
ruido traquiobronquial a la pared torácica. El murmullo pulmonar seguramente
va a estar ausente debido a que los alveolos van a estar llenos de secreciones y en
la auscultación va a destacar la respiración soplante o soplo tubario.

En estas condiciones también se puede llegar a encontrar lo siguiente:

-broncofonía o pectoriloquia (“pecho que habla”): la transmisión de la voz

también está facilitada por lo que al aplicar el estetoscopio en la pared torácica se
distingue muy nítidamente cada sílaba de las palabras que el paciente emite.

-pectoriloquia áfona: es lo mismo que lo anterior, pero se refiere a la capacidad

de distinguir las palabras sobre la pared costal cuando el enfermo las pronuncia
en forma susurrada o cuchicheada.

En inflamación de las pleuras:

 frotes pleurales: son ruidos discontinuos, ásperos, que se deben al roce de la

hojas pleurales, cuando están inflamadas. El sonido sería parecido al roce de dos
cueros. Para que se produzca es necesario que las pleuras estén en contacto ya
que al desarrollarse un derrame, terminan separándose.

En pacientes con derrames pleurales extensos (que colapsan parte del parénquima
pulmonar vecino): a veces, especialmente en la zona más superior del derrame, podría
ocurrir:

 soplo pleurítico: viene a ser como una respiración soplante, habitualmente más
suave (seguramente el líquido comprime parénquima pulmonar y esto facilita la
generación del soplo).

 egofonía o pectoriloquia caprina: es la posibilidad de distinguir la transmisión

de la voz al pronunciar palabras, pero con una alteración de modo que se
transmiten sólo algunos tonos (de preferencia los más altos) y lo que se termina
auscultando son sonidos intermitentes como el balido de una cabra (en la
práctica es poco frecuente de escuchar)
En estrecheces a la vía aérea alta:

 •cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia, que se debe a una

obstrucción a nivel de la laringe (especialmente por compromiso de las cuerdas
vocales que se cierran) o una estenosis de un segmento la tráquea. Es un ruido
fuerte que se escucha a la distancia. Se ha comparado con el ruido que se genera
al soplar un cuerno.

En pacientes incapaces de toser bien, frecuentemente comprometidos de

conciencia:

 •estertor traqueal: es un ruido húmedo que se escucha a distancia en pacientes

con secreciones en grandes bronquios y traquea. Se tiende a encontrar en
personas graves, comprometidas de conciencia, que no son capaces de toser y
despejar esas secreciones.

Resumen que integra los principales hallazgos del examen físico en distintos
cuadros clínicos:

 lo normal: respiración tranquila, con una percusión sonora, vibraciones vocales

palpables, murmullo pulmonar presente y sin otros ruidos agregados (Nota:
como se puede apreciar, implícitamente se describe lo que se captó mediante la
inspección, percusión, palpación y auscultación, sin tener que decirlo).

 neumonía extensa, condensante: podría observarse alguna alteración de la

respiración, habrá matidez en la zona de la neumonía, aumento de la transmisión
de las vibraciones vocales, abolición del murmullo pulmonar, auscultación de
crepitaciones (especialmente en la inspiración), respiración soplante o soplo
tubario y broncofonía.

 derrame pleural extenso: la respiración podría estar bastante normal o presentar

alguna alteración, habrá matidez en la base pulmonar comprometida, que puede
tener la modalidad de matidez hídrica y un ascenso hacia lateral (curva de
Damoiseau), con disminución o abolición de las vibraciones vocales,
disminución o abolición del murmullo pulmonar. Respecto a ruidos agregados,
podría no haberlos, o escuchar unos pocos crépitos, y en unos pocos pacientes se
podría llegar a escuchar en la parte más alta del derrame un soplo pleurítico y,
quizás, una egofonía. Una maniobra que puede ayudar a constatar que se trata de
un derrame sería cambiar al paciente de posición y ver si la matidez se desplaza
(lo que rara vez es necesario efectuar).

 crisis asmática o paciente con obstrucción bronquial por otros motivos: es

frecuente ver que el paciente respira con dificultad, puede verse afligido,
haciendo uso de la musculatura intercostal
 y supraclavicular para respirar mejor. Es frecuente que el paciente tenga una
respiración “ruidosa” (término que se usa cuando la respiración se escucha a la
distancia). Muchas veces, especialmente en enfermos crónicos con mucha
obstrucción bronquial, la espiración está muy prolongada por la dificultad que
tienen para exhalar el aire. El tórax se aprecia hiperinsuflado; la percusión es
sonora o hipersonora; la transmisión de las vibraciones vocales está disminuida;
el murmullo pulmonar también se aprecia disminuido, pero presente. Como
ruidos agregados lo que más destaca son las sibilancias y los roncus, que pueden
ser inspiratorios y/o espiratorios; podrían haber algunas crepitaciones.

 pneumotórax extenso de un lado: a la inspección podría no notarse mucho,

pero en la percusión podría haber más sonoridad en el lado comprometido y lo
que más va a llamar la atención es que en ese lado las transmisión de las
vibraciones vocales y el murmullo pulmonar van a estar muy disminuidos.

 enfisema: es un cuadro caracterizado por la destrucción del parénquima

pulmonar y la hiperinsuflación de los pulmones. Es frecuente encontrar que el
paciente está disneico, respira con dificultad, podría estar cianótico; tienen un
tórax hiperinflado (o en tonel), va a estar hipersonoro y con un murmullo
pulmonar muy disminuido, casi ausente. La espiración tiende a estar prolongada.
Podrían haber algunos roncus y sibilancias y, quizás, algunas crepitaciones.

Definiciones incorporadas al glosario de términos: broncofonía, cifosis, cornaje,

crepitaciones, curva de Damoiseau, estridor traqueal, frotes pleurales, egofonía, frémito,
pectoriloquia, pneumotórax, roncus, sibilancias, soplo tubario o respiración soplante,
tiraje.

Preguntas:

1. ¿Cuál es el punto de referencia para comenzar a contar las vértebras dorsales?

2. ¿Cuáles son los ruidos normales del pulmón?
3. ¿Qué son las crepitaciones y en qué casos se auscultan?
4. ¿Qué es la respiración soplante?
5. ¿Qué son las sibilancias y los roncus?
6. ¿Cómo es el examen pulmonar en una neumonía?
7. ¿Cómo es el examen pulmonar en un derrame pleural extenso?
8. ¿Cómo es el examen pulmonar en una crisis asmática?
EXAMEN DEL CORAZÓN

Conceptos de anatomía y fisiología.

El corazón, formado por dos aurículas y dos ventrículos, se ubica en la parte central del
tórax (mediastino), entre los dos pulmones. Se encuentra inclinado (de derecha a
izquierda y de atrás hacia delante) y un poco rotado (el ventrículo derecho queda
adelante y la aurícula izquierda, atrás). Visto así, impresiona como una pirámide
invertida, con una "base" (donde se ubican las válvulas aórtica y pulmonar, a nivel del
segundo espacio intercostal), y una punta o "ápex" (donde se ubica la punta del
ventrículo izquierdo, en el quinto espacio intercostal, por fuera de la línea medio
clavicular izquierda).

El detalle de la anatomía del corazón se puede encontrar en otros textos. Para esta
revisión, conviene tener presente:

 las estructuras que forman las cavidades derechas: aurícula, válvula tricúspide,
ventrículo y válvula pulmonar.
 las estructuras que forman las cavidades izquierdas: aurícula, válvula mitral,
ventrículo, válvula aórtica.
 las hojas que cubren el corazón (pericardio)
 el flujo que sigue la sangre: desde las venas cavas a las cavidades derechas,
luego al circuito pulmonar (arteria pulmonar, pulmones, venas pulmonares), las
cavidades izquierdas, la aorta y la circulación sistémica.

En relación a aspectos fisiopatológicos, conviene tener presente:

 débito cardiaco: volumen de sangre que expulsa el corazón por minuto; depende
de:
- el débito sistólico: volumen de sangre que eyecta el ventrículo en cada
contracción
- la frecuencia cardiaca
 precarga: presión con la que se llenan los ventrículos (por ejemplo, la presión
venosa central)
 poscarga: resistencia que se opone al vaciamiento de los ventrículos (por
ejemplo, hipertensión arterial)
 conceptos de estimulación eléctrica del corazón: el estímulo normalmente se
genera en el nódulo sinusal(en la parte más alta de la aurícula derecha), se
propaga por las aurículas y llega al nódulo aurículo-ventricular (ubicado en la
parte baja del tabique interauricular), luego pasa al has de His, ramas
derechas eizquierdas, fibras de Purkinje y finalmente se estimula todo el
miocardio. La rama izquierda del haz de His tiene una división anterior y
otra posterior. Este sistema de conducción (desde el has de His a las fibras de
Purkinje), transmite el impulso eléctrico más rápido que las mismas fibras del
miocardio.
 conceptos sobre irrigación del corazón: se efectúa a través de las arterias
coronarias derecha e izquierda, que nacen de la aorta, en la proximidad de la
 válvula aórtica. La arteria coronaria izquierda se divide en una arteria
descendente anterior y en una rama lateral, llamada circunfleja. Todas estas
arterias, a su vez, generan otras divisiones durante su recorrido.

Ciclo cardíaco:

 sístole: etapa en la que se contraen los ventrículos y expulsan la sangre a la

arteria correspondiente (aorta y pulmonar). Visto este proceso en más detalle,
destaca:
- se comienza a contraer el ventrículo y aumenta la presión en su interior
- se cierran las válvulas aurículo
- ventriculares: mitral y tricúspide
- se abren las válvulas aórtica y pulmonar cuando la presión dentro del ventrículo
supera la presión de la aorta y la arteria pulmonar, respectivamente
- sale la sangre (débito sistólico)
- durante todo el sístole, a nivel de las aurículas ha seguido llegando sangre
gracias al retorno venoso (en preparación del diástole)
 el diástole: etapa de relajación de los ventrículos para llenarse nuevamente de
sangre proveniente de las aurículas.
Visto este proceso en más detalle:
- terminado el sístole, se relajan los ventrículos y cae la presión en su interior
- se cierran las válvulas aórtica y pulmonar (cuando la presión dentro de los
ventrículos cae por debajo de la presión de la aorta y la arteria pulmonar)
- se abren las válvulas mitral y tricúspide (cuando la presión dentro de los
ventrículos cae por debajo de la presión en las aurículas, que en ese momento
están llenas de sangre)
- entra sangre a los ventrículos (al principio es sólo por el gradiente de presión,
pero al final del diástole se contraen las aurículas con lo que se efectúa un
"relleno").

Examen cardiaco:

El examen cardiaco, debiera ser, en realidad, un examen cardiovascular ya que además

de efectuar el examen del corazón, también es importante captar lo que ocurre en los
pulsos arteriales y venosos, y, por supuesto, constatar el resultado de la función principal
del corazón, cual es, bombear sangre y permitir una adecuada perfusión de los tejidos.

De este examen será posible sacar conclusiones tales como:

 si la función del corazón y la perfusión de los tejidos es adecuada

 si existen elementos que permitan plantear una insuficiencia cardiaca
 si existe una arritmia
 si se puede postular que el paciente tiene una falla de una válvula, ya sea porque
está estrecha (estenosis) o insuficiente (sus velos no cierran bien y permiten que
la sangre refluya). En ocasiones una válvula puede tener una estenosis y, a la
vez, una insuficiencia (en estos casos se habla de una "enfermedad" de la
válvula; por ejemplo: enfermedad mitral o enfermedad de la válvula aórtica).

Para efectuar el examen conviene tener un método, seguir una rutina, y de esa forma, no
se escaparán aspectos importantes.
Inspección: Conviene fijarse en lo siguiente:

 observe la forma cómo la persona respira (si es una respiración tranquila o la

persona está disneica), cómo tiene sus yugulares (ingurgitadas o planas), el color
de la piel y las mucosas (si está rosado, cianótico o pálido), el estado nutritivo
(cardiopatías avanzadas pueden comprometerlo)
 mirando el tórax, reconozca la presencia de latidos: del ventrículo derecho y el
choque de la punta del corazón (que habitualmente corresponde al ventrículo
izquierdo). No siempre se distinguen estos latidos, especialmente en personas
obesas.

 Palpación:

Mediante la palpación se trata de identificar:

 palpación del choque de la punta del ventrículo izquierdo. Lo normal es que se

ubique en el quinto espacio intercostal izquierdo por fuera de la línea medio
clavicular. Cuando existe una cardiomegalia, se desplaza hacia abajo y hacia
lateral. El palpar el choque de la punta muy desplazado, permite plantear que
existe una cardiomegalia.
 palpación del ventrículo derecho. Normalmente es un latido discreto. Cuando
existe una hipertrofia, el latido es más prominente. Se pone la mano sobre el
esternón. A veces, este latido se nota mejor en la parte alta del epigastrio.
ocasionalmente se palpan frémitos (es la palpación de un soplo intenso).

Percusión:

 la percusión rinde poco para delimitar al área que ocupa el corazón ya que, en
alguna medida, se interpone pulmón.

Auscultación:
  finalmente se efectúa la auscultación, y en esta parte nos detendremos con más
detalle.

Cómo auscultar:

Se ausculta toda el área precordial. El paciente puede estar sentado, de pie o acostado.
Poner al paciente en un decúbito lateral izquierdo ayuda para auscultar ruidos del
ventrículo izquierdo al ponerse más en contacto con la pared torácica. Otra posición que
puede ayudar para escuchar ruidos como frotes pericárdicos es que el paciente se siente
y se incline hacia adelante; mejor aún si bota el aire y sostiene la respiración un rato.

La mayoría de las veces la auscultación se efectúa con la membrana del estetoscopio; la

campana se usa para buscar algunos ruidos de baja tonalidad. Por supuesto, el ambiente
debe estar silencioso. Conviene que la membrana o la campana queden bien aplicadas
sobre la piel del paciente de modo que no se filtren ruidos externos.

Al auscultar, conviene:

 tener un método para concentrarse en ir reconociendo distintos aspectos del ciclo

cardiaco:
- reconocer el ritmo
- reconocer el primer y el segundo ruido (distinguir su intensidad, dónde se
escuchan mejor, etc)
- reconocer ruidos que puedan escucharse en el sístole (soplos eyectivos, soplos
de regurgitación, dónde se escuchan mejor, qué intensidad tienen, etc.) -
reconocer ruidos que pueden escucharse en el diástole (soplos, otros ruidos, qué
forma tiene el soplo que se ausculta, de qué intensidad es, etc).

 al recorrer el área precordeal, conviene detenerse especialmente en algunos focos

que se presentan a continuación.

Focos de auscultación:

Se distinguen algunos focos

específicos que son los siguientes:

 foco mitral: en el ápex del

corazón, en el 5° espacio
intercostal izquierdo, ligeramente
por fuera de la línea medio
clavicular. Permite formarse una
idea global del funcionamiento del
corazón. Permite reconocer bien el
primer y segundo ruido. También
es de elección para reconocer el
funcionamiento de la válvula
mitral. Esta auscultación puede
mejorar si se gira al paciente a un
decúbito lateral izquierdo.
 foco tricuspídeo: a la
 misma altura del foco mitral, pero más en contacto con el esternón, ya sea por el
lado izquierdo o el derecho. Este foco permite identificar mejor ruidos que se
generan en relación a la válvula tricúspide.
 foco aórtico: en el 2° espacio intercostal, inmediatamente a la derecha del
esternón. Permite identificar las características de los ruidos que se generan en
relación a la válvula aórtica.
 foco pulmonar: en el 2° espacio intercostal, inmediatamente a la izquierda del
esternón. Permite identificar las características de los ruidos que se generan en
relación a la válvula pulmonar.

Al efectuar un examen completo, debe ser posible describir cada ruido y soplo presente,
en qué etapa del ciclo cardiaco se ausculta, qué características presentan estos ruidos y
en qué foco se escuchan más nítidamente. En forma más detallada, efectúe lo siguiente:

 parta el foco mitral

 identifique el primer y segundo ruido
 reconozca y diferencie el sístole del diástole (si es necesario, palpe el pulso de
una arteria)
 concéntrece en reconocer los ruidos y soplos que se puedan existir durante el
sístole
 concéntrece en reconocer los ruidos y soplos que se puedan existir durante el
diástole
 repita lo anterior en cada uno de los focos de auscultación, y en general, cubra
toda el área precordial
 integre al información (por ejemplo, lo que es propio de una estenosis mitral o de
una insuficiencia aórtica)

Ruidos cardiacos.

Los ruidos cardiacos son sonidos cortos, bien definidos. Entre ellos, destacan
especialmente el primer y segundo ruido:

 primer ruido (R1): corresponde a un sonido que se produce al cerrarse las

válvulas mitral y tricúspide. El cierre de ambas válvulas tiende a ser al unísono,
pero ocasionalmente se puede escuchar este ruido desdoblado (por ejemplo, en
un bloqueo completo de rama derecha). El primer ruido se escucha mejor hacia
el ápex, aunque, por su intensidad, normalmente se escucha en toda el área
precordial. Cuando existe dificultad para reconocer el primer ruido, conviene
tomar el pulso de una arteria ya que el primer ruido ocurre al comienzo del latido
(sístole).
 segundo ruido (R2): corresponde al sonido que se genera cuando se cierran las
válvulas aórtica y pulmonar. Estos ruidos normalmente se desplazan un poco con
la respiración: al final de la espiración tienden a escucharse al unísono, pero en
una inspiración profunda, en relación al mayor retorno venoso al tórax, el cierre
de la válvula pulmonar de retrasa (desdoblamiento fisiológico del segundo
ruido). El segundo ruido se ausculta con más claridad en la base del corazón
(foco pulmonar y aórtico). La intensidad del ruido aumenta si existe hipertensión
arterial o pulmonar. En cambio disminuye cuando no cierran bien los velos de
las válvulas (insuficiencia valvular).
Otros ruidos que se pueden escuchar, aunque con mucho menos frecuencia y en
condiciones que no son necesariamente normales, son:

 tercer ruido (R3): ocurre al comienzo del diástole, después del segundo ruido,
en la fase de llenado rápido determinado por el gradiente de presión. Tendría
relación con vibraciones del músculo ventricular y el aparato valvular. Se
escucha en algunas insuficiencia cardiacas, aunque se puede encontrar en
condiciones fisiológicas en muchos niños, en adultos jóvenes y en el tercer
trimestre de un embarazo.. Ocasionalmente, la secuencia del primer, segundo y
tercer ruido producen una cadencia parecida al galope de un caballo: se conoce
comogalope ventricular, y se presenta en algunas insuficiencias cardiacas.
 cuarto ruido (R4): se escucha inmediatamente antes del primer ruido, en el
momento de la contracción de las aurículas. Tendría relación con vibraciones del
miocardio y el aparato valvular durante la fase de llene activo del ventrículo
debido a la contracción auricular. Se puede escuchar en pacientes con
hipertensión arterial o insuficiencia cardiaca. Ocasionalmente se puede escuchar
en condiciones normales en atletas o en personas mayores. Si existe una
fibrilación auricular, no puede haber cuarto ruido. También se puede producir
una cadencia de galope entre el primer, cuarto y segundo ruido (galope
auricular).

Otros ruidos:

 chasquido de apertura: es un ruido que se escucha en estenosis mitral en el

momento que se abre la válvula al comienzo del diástole. Conviene recordar que
primero se ausculta el segundo ruido (cierre de las válvulas aórtica y pulmonar) y
luego vendría el chasquido de apertura (al abrirse al abrirse una válvula mitral
estenosada y engrosada).
 existen otros ruidos pero en la práctica es difícil escucharlos, como por
ejemplo: clic de apertura aórtico(momento en el cual se abren los velos de una
válvula aórtica habitualmente estenosada y con velos gruesos);clic
mesosistólico (puede corresponder a un prolapso de la mitral: en algún momento
del sístole los velos de la válvula se vuelven insuficientes y se produce el "clic";
luego sigue un soplo de regurgitación)
 en las pericarditis, debido al roce de las hojas inflamadas del pericardio, es
posible escuchar un ruido que se conoce como frote pericárdico. Puede
escucharse en el sístole, o el diástole, o en ambas fases. Para escucharlo podría
convenir cambiar al paciente de posición, o sentarlo inclinado hacia adelante.

Soplos:

Corresponde a un ruido que se escucha por flujos turbulentos de la sangre.

Habitualmente ocurren porque una válvula está estrecha (estenótica), ofreciendo
resistencia al paso de la sangre, o porque permite que refluya la sangre al no cerrar bien
sus velos (se habla de una insuficiencia valvular). Estos soplos pueden encontrarse en el
sístole o en el diástole y la forma que adquieran va a depender del mecanismo por el
cual ocurren.

Algunas nomenclaturas que se usan para expresar algunos soplos son las siguientes:
  soplo mesosistólico o mesodiastólico: si es más intenso en la mitad del sístole o
la diástole
 soplo protosistólico o protodiastólico: si es más intenso al comienzo del sístole o
la diástole
 soplo telesistólico y telediastólico: si es más intenso al final del sístole o la
diástole
 soplos holosistólico o pansistólico: si es parejo durante todo el sístole
 soplos en crecendo: si aumentan de cero a máximo
 soplos en decrecendo: si disminuyen de máximo a cero
 soplos eyectivos: si tienen una forma de "rombo" (aumentan hasta un máximo y
luego disminuyen)

La intensidad de estos soplos se expresa de acuerdo a una escala:

 grado I: cuando es difícil de escuchar en una sala silenciosa (incluso, es posible

que no todos los examinadores lo escuchen).
 grado II: es un soplo débil, pero, en general, todos los examinadores lo
auscultan.
 grado III: es claramente audible.
 grado IV: soplo fuerte; a este nivel es posible llegar a palpar sobre la zona donde
se ausculta el soplo una "vibración" que se conoce como frémito.
 grado V: es muy fuerte y se palpa frémito.
 grado VI: es muy fuerte, a tal punto que se escucha incluso sin apoyar la
membrana del estetoscopio en la superficie del tórax; se acompaña de frémit

Soplos sistólicos:

soplos eyectivos: habitualmente se

relacionan a una estenosis de la válvula
aórtica o pulmonar, o una estrechez del
tracto de salida, o un flujo aumentado (como
ocurre en estados hiperdinámicos). Estos
soplos aumentan y disminuyen, presentando
la máxima intensidad como en la mitad del
sístole. Se habla de soplos "mesosistólicos".
No siempre implican un daño valvular y
entonces se habla de soplos funcionales o "inocentes" (por ejemplo, a veces en niños
están presentes y con los años desaparecen; lo mismo puede ocurrir en relación a una
anemia, fiebre, embarazo, etc.). Con alguna frecuencia, los soplos aórticos se irradian a
la base del cuello.
soplos de regurgitación (mitral o
tricúspide): en estos casos los velos de la
válvula no cierran bien y permiten que
refluya sangre. Se habla de una
insuficiencia mitral o tricúspide. Estos
soplos tienden a mantener su intensidad
durante todo el sístole, extendiéndose,
incluso, hasta el segundo ruido. Se habla
de soplos holosistólicos o pansistólicos.

Soplos diastólicos:

soplos por reflujo debido a una insuficiencia de la válvula aórtica o pulmonar:

son de baja intensidad y, por lo tanto, es

fácil que al examinador se les escapen.
Muchas veces se habla de soplos
"aspirativos", ya que en algo se parece al
ruido que se produce cuando uno aspira
aire por la boca. Estos soplos comienzan
intensos en relación al mayor gradiente de
presión que existe al comenzar el diástole entre al arteria y la cavidad ventricular y van
disminuyendo su intensidad hasta desaparecer una vez que las presiones se igualan (se
habla de soplos "en decrescendo"). Se va a escuchar más claramente en la base del
corazón sobre el foco aórtico o pulmonar, según corresponda, y se puede seguir su
irradiación hacia el mesocardio o el borde izquierdo del esternón.

 soplos por estenosis, especialmente de

la mitral: en este caso el paso de la sangre
de la aurícula al ventrículo está dificultado
por la estrechez valvular. Como ya se
mencionó, es frecuente que después del
segundo ruido, al abrirse la válvula, se
escuche un ruido, que se llama chasquido
de apertura. Inmediatamente a
continuación, y debido al gradiente de presiones entre la aurícula y el ventrículo se
escucha un soplo "en decrescendo". Un poco antes de terminar el diástole, en pacientes
que están en ritmo sinusal, ocurre la contracción de la aurícula que impulsa una cantidad
adicional del sangre al ventrículo y es capaz de producir un nuevo soplo, pero que esta
vez va en aumento (en crecendo) hasta terminar con el primer ruido. Por supuesto, esto
no va a ocurrir si la persona está en fibrilación auricular.

Otros soplos y anomalías:

Existen otros soplos, pero que puede ser más difícil reconocerlos:

 ductus arterial persistente: es una comunicación entre la aorta y la arteria

pulmonar. Se escucha un soplo continuo, que abarca todo el sístole y gran parte
del diástole (soplo en maquinaria). Es más intenso hacia el segundo ruido y
hasta lo puede ocultar. Se ausculta en el 2° espacio intercostal izquierdo, debajo
de la clavícula y puede acompañarse de frémito.
 comunicación interauricular (CIA): habitualmente se asocia a un cortocircuito
de izquierda a derecha (salvo en etapas avanzadas que por desarrollo de
hipertensión pulmonar podría revertirse). En el sístole se puede auscultar un
soplo sistólico de eyección pulmonar (2° espacio intercostal izquierdo en el
borde esternal) y en el diástole, una rodada por el aumento de flujo a través de la
 válvula tricúspide (3° ó 4° espacio intercostal izquierdo en el borde esternal). El
segundo ruido se podría escuchar con un desdoblamiento fijo (o sea, que no varía
con la respiración). El paso de sangre por la comunicación interauricular en
general no produce ruidos.
 comunicación interventricular (CIV): las manifestaciones dependen del
tamaño de la comunicación. Con un cortocircuito de izquierda a derecha, se
puede auscultar un soplo holosistólico, de alta intensidad, asociado a frémito. Se
ausculta mejor en el 3°, 4° y 5° espacio intercostal en el borde esternal, pero
tiene una amplia irradiación. En el diástole, se puede escuchar un tercer ruido o
un soplo en decrescendo.
 prolapso de un velo de la válvula mitral: el prolapso tiende a ocurrir en algún
momento del sístole y por lo tanto se podría llegar a escuchar:
- un clic mesosistólico (en el momento del prolapso), seguido por,
- un soplo telesistólico (o sea, que ocurre en la segunda mitad del sístole). Todo
esto es difícil de auscultar.
 manifestaciones de una hipertensión pulmonar: una de las cosas más
características es la acentuación del segundo ruido, especialmente del cierre de la
pulmonar (auscultar en el segundo espacio intercostal izquierdo, en el borde
esternal). También podría haber un desdoblamiento del segundo ruido. Si se
escucha un soplo sistólico originado en la válvula pulmonar, en general, no se
irradia al cuello. También podría haber un soplo diastólico aspirativo por
dilatación de la válvula

pulmonar. El ventrículo derecho con frecuencia es palpable (en la zona baja del
esternón). A nivel de las venas yugulares podría haber una onda "v" gigante si
por dilatación del ventrículo derecho se ha dilatado la válvula tricúspide.

Recopilación de los hallazgos al examen físico de algunas valvulopatías:

 estenosis mitral:
Los hallazgos se concentran en el diástole:
- después del 2° ruido se ausculta un chasquido de apertura (momento en que
se abre la válvula mitral)
- luego viene un soplo en decrescendo ("rodada mitral"): corresponde a la fase
de llenado rápido
- a continuación, en pacientes en ritmo sinusal se puede escuchar un refuerzo
presistólico, que es un soplo en crescendo y que se escucha inmediatamente
antes del primer ruido (se debe a la contracción de las aurículas).
- el primer ruido, tiende a ser de ayor intensidad (la explicación sería que
cuando se comienzan a contraer los ventrículos al comienzo del sístole, los velos
de la válvula mitral se encuentran en su máxima separación ya que la aurícula
estaba recién contrayéndose, y esto, unido a las características de los velos, haría
que el primer ruido sea más intenso; sería equivalente a un "portazo").

Estos ruidos y soplos se auscultan mejor en el ápex. La auscultación puede resultar más
nítida si se pone a la persona en decúbito semilateral izquierdo y se le pide que bote el
aire y se mantenga un rato sin respirar. Convendría auscultar tanto con la membrana
como con la campana del estetoscopio.
Si la estenosis mitral ha generado hipertensión pulmonar secundaria, el cierre de la
válvula pulmonar (P2) es más intenso y el segundo ruido se ausculta desdoblado porque
se retrasa el cierre de la válvula pulmonar. También puede ocurrir que el ventrículo
derecho se hipertrofie y sea palpable.

Cuando el soplo de "estenosis mitral" se debe a la inflamación de los velos por una
enfermedad reumática activa recibe la denominación de soplo de Carey-Coombs.

 insuficiencia aórtica: Las manifestaciones al examen físico son en el corazón,

pero también a nivel periférico. En la auscultación cardiaca, destaca:
- el segundo ruido tiende a estar disminuido de intensidad (al no cerrar bien los
velos)
- luego viene un soplo suave, de baja intensidad, en decrescendo. Muchas veces
se habla de un soplos de carácter "aspirativo". Para escucharlo conviene partir
auscultando a nivel del foco aórtico y luego ir bajando por el lado izquierdo del
esternón.
- con alguna frecuencia, y debido al estado hiperdinámico que se asocia a esta
condición, se ausculta un soplo mesosistólico de tipo eyectivo.

Otras manifestaciones son:

- el pulso arterial es amplio (pulso céler)
- al tomar el brazo de la persona y levantarlo sobre la horizontal, el latido
aumenta de intensidad (pulso en martillo de agua); para notarlo uno tiene que
poner los dedos cruzando la cara anterior del antebrazo
- a nivel del lecho ungueal, aplicando una discreta presión sobre la uña, se nota
un latido en la base
- en el cuello, el latido de las arterias carótidas es amplio (danza arterial).
- la cabeza podría presentar una leve oscilación que sigue el ritmo del pulso.
- la presión arterial diferencial está aumentada (es la diferencia entre la presión
sistólica y la diastólica): por aumento de la presión sistólica y disminución de la
diastólica
- en la región inguinal se podría escuchar un doble soplo femoral
(sistodiastólico)

Si el reflujo de sangre de la insuficiencia aórtica es masivo, puede producir un ascenso

de uno de los velos de la válvula mitral, a tal punto que llega a generar una estenosis
funcional capaz de dar un soplo como rodada mitral (soplo de Austin Flint). Se ausculta
mejor en el ápex y hacia la axila, estando la persona en decúbito semilateral izquierdo.
En estos casos, no habrá chasquido de apertura y el primer ruido podría estar disminuido
ya que el reflujo tiende a mantener los velos más cerrados.

 estenosis aórtica: se ausculta un soplo eyectivo (en forma de rombo, de

preferencia mesosistólico) en el foco aórtico y, con frecuencia, se irradia al
cuello. No es tan raro que también se ausculte irradiado hacia la punta del
corazón. En algunos casos (audible sólo para personas con oído muy agudo) se
puede escuchar la apertura de la válvula aórtica (clic aórtico).
 insuficiencia mitral: Los hallazgos se concentran en el sístole:
-el primer ruido tiende a estar disminuido (al no cerrar bien lo velos)
- durante todo el sístole se ausculta un soplo de regurgitación mitral de tipo
holosistólico o pansistólico, que se extiende desde el primer ruido hasta el
 segundo ruido. Se ausculta mejor en el ápex y se irradia hacia la axila. En
decúbito lateral izquierdo se podría escuchar mejor. No aumenta con la
inspiración (a diferencia del soplo de insuficiencia tricúspide).
- con frecuencia es posible escuchar un tercer ruido en el diástole.
 insuficiencia tricúspide: Van a haber varias similitudes con la insuficiencia
mitral, pero conviene tener presente aspectos que sirven para diferenciarlas,
especialmente cuando ambas están presentes. En la insuficiencia tricúspide:
- se ausculta un soplo holosistólico, especialmente en el borde esternal derecho o
izquierdo, que aumentacon la inspiración profunda (por el mayor retorno
venoso)
- en el pulso venoso yugular se observa una onda "v" gigante (por el reflujo de
sangre desde el ventrículo derecho)

En resumen, en qué fijarse:

 el ritmo cardiaco
 los tonos cardíacos (primer y segundo ruido)
 la intensidad de los ruidos cardíacos (por ejemplo, en una hipertensión arterial o
pulmonar el cierre del segundo ruido puede estar acentuado)

 si existen soplos, fijándose:

- si se auscultan en el sístole o en el diástole

- en qué foco son más claros de escuchar -hacia dónde se irradian
- que forma tienen (por ejemplo, forma de rombo, holosistólico, aspirativo o en
decrecendo, etc)
- la ubicación en el sístole o el diástole (proto..., meso..., tele...)
- el carácter o tonalidad del ruido (por ejemplo, el soplo de la insuficiencia
aórtica es suave)
- la relación con otros ruidos (por ejemplo, el soplo diastólico de la estenosis
mitral comienza inmediatamente después del chasquido de apertura)

 la posibilidad de otros ruidos: tercer o cuarto ruido, cadencias de galope,

chasquido de apertura mitral, etc.

De acuerdo a lo anterior, lo hallazgos se pueden referir en la siguiente forma:

 el caso de un corazón normal: ritmo regular, en dos tiempos, tonos timbrados, sin
soplos.
 en una estenosis mitral en ritmo sinusal: ritmo regular; primer ruido acentuado;
en el diástole se ausculta un chasquido de apertura seguido por una rodada
mitral, de intensidad III/VI, con un refuerzo presistólico.
 en una insuficiencia aórtica en ritmo sinusal: ritmo regular; segundo ruido
disminuido de intensidad; soplo diastólico en decrecendo, grado II/VI, que se
ausculta en el foco aórtico y borde paraesternal izquierdo. Soplo mesosistólico
grado II/VI en el foco aórtico que se irradia a la base del cuello. (Esto último no
siempre está presente. Recuerde también de mencionar los otros hallazgos donde
corresponda: pulso céler, etc.).
 Glosario de términos: débito cardíaco, débito sistólico, dextrocardia, hipertrofia,
precarga y poscarga de los ventrículos, presión arterial diferencial, situs inverso.

Preguntas:

1. ¿Dónde se palpa el choque del ápex cardíaco?

2. ¿Dónde se auscultan mejor los ruidos de la válvula mitral, tricúspide, aórtica y
pulmonar?
3. ¿Cómo se gradúa la intensidad de los soplos?
4. ¿Qué variaciones se pueden encontrar en el segundo ruido con la respiración?
5. ¿Qué soplos son predominantemente sistólicos?
6. ¿Qué soplos son diastólicos?
7. ¿Qué se encuentra en una estenosis mitral?
8. ¿Qué se encuentra en una insuficiencia mitral?
9. ¿Qué se encuentra en una insuficiencia aórtica?
10. ¿Que se encuentra en una estenosis aórtica?
11. ¿Cómo diferencia una insuficiencia tricuspídea de una insuficiencia mitral?
12. ¿Qué se encuentra en una hipertensión pulmonar?
EXAMEN DE LAS MAMAS
El examen de las mamas es muy importante en las mujeres, especialmente para detectar
precozmente la presencia de un cáncer. Se efectúa mediante la inspección y la palpación.
El examen debe ser prolijo, respetando siempre el pudor de la paciente.

En la mama existe tejido glandular y fibroso, grasa subcutánea y retromamaria. El tejido

glandular se organiza en lóbulos y lobulillos que drenan a los conductos galactóforos,
los que a su vez desembocan en el pezón. Con la edad el componente glandular se
atrofia y es reemplazado por grasa. Para localizar las lesiones en las mamas, se divide
virtualmente en cuatro cuadrantes. Casi todo el tejido glandular se encuentra en el
cuadrante superior externo, el cual se prolonga hacia la axila formando una cola. El
drenaje linfático se efectúa principalmente hacia la axila, pero también a regiones
claviculares y estructuras profundas del tórax.

Inspección

En la inspección se observan ambas mamas tratando de descubrir asimetrías,

abultamientos, deformaciones, retracciones, etc. El examen se efectúa estando la
paciente acostada, sentada o de pié (hay que recordar que es una parte más del examen
físico). Para distinguir asimetrías entre una y otra mama puede ser conveniente pedir a la
persona que se siente y que ponga sus brazos a los lados en forma de jarra y empuje con
sus manos contra las caderas. Después, se examina solicitándole que levante los brazos
hacia arriba.

En las aréolas mamarias es posible distinguir unas

prominencias pequeñas que corresponden a glándulas
sebáceas (tubérculos de Montgomery) y algunos folículos
pilosos.

Algunas mujeres presentan más debajo de las mamas,

siguiendo la dirección de una supuesta línea mamaria
embrionaria, unas formaciones solevantadas que
corresponden a pezones, y eventualmente, mamas
supernumerarias (recordar que esta condición es normal
en animales mamíferos).

Si el pezón de una mama está aplanado o retraído (umbilicado) y esto ha ocurrido en el

último tiempo, conviene tener presente la posibilidad de una lesión cancerosa que haya
retraído el pezón. Si esta condición es antigua, probablemente no indique una condición
de cuidado como la anterior.

Palpación

La palpación se efectúa habitualmente estando la paciente acostada de espalda. Se le

pide que levante el brazo del lado que se va a examinar y coloque la mano detrás de la
cabeza. Toda la glándula debe ser examinada, incluyendo los cuatro cuadrantes, el tejido
bajo del pezón y la cola de las mamas. Además, se deben examinar las axilas.
El examen se efectúa presionando con los dedos contra la pared torácica. El recorrido
puede ser en forma radial (desde el pezón a la periferia hasta completar todo el círculo) o
por cuadrantes.

Si se tiene la sensación de palpar un nódulo, es necesario precisar:

 la ubicación
 el tamaño
 la forma y si se logra delimitar con facilidad (bordes)
 la consistencia
 si es sensible
 si es posible desplazar o está adherido a los tejidos vecinos.
 si la piel está comprometida (ej: enrojecida o con aspecto de “piel de naranja”)

Al tener la sensación de palpar un nódulo puede ser de ayuda palpar a continuación con
las dos manos, para precisar mejor las características de la lesión.

Las mamas grandes son más difíciles de examinar y existe mayor riesgo que no sea
posible palpar algunos nódulos.

En mujeres en edad fértil, es frecuente que en el período justo antes de su menstruación

las mamas aumenten un poco de volumen, se hagan más sensibles y se palpen
numerosos nodulitos del tamaño de granos de arroz. que no tienen mayor cuidado.

Las mamografías y ecografías complementan el examen de las mamas para precisar

mejor la naturaleza de lesiones que se palpan o descubrir otras que no fue posible
detectar.

Indudablemente la palpación y la inspección son acciones conjuntas y mediante ellas se

va recogiendo información.

Factores de riesgo para desarrollar cáncer de mama:

 tener familiares cercanos que hayan tenido cáncer de mama

 haber tenido cáncer de mama
 la edad (entre 40 años y por lo menos hasta los 65 a 70 años, dependiendo
también de los antecedentes familiares)
 una menarquia precoz (antes de los 12 años)
 el primer parto después de los 30 años
 no haber tenido hijos
 una menopausia después de los 55 años

Es conveniente que las mujeres tengan el hábito de autoexaminarse (ojalá una vez al
mes). Para esto levantan el brazo y se examinan la mama de ese lado con la otra mano.
Una buena oportunidad es hacerlo al ducharse o al acostarse. Si están acostumbradas a
examinarse, notarán precozmente una lesión que esté apareciendo.

Algunas alteraciones:

Entre las lesiones palpables destacan:

  nódulos que corresponden a una enfermedad fibroquística de las mamas
 lesiones de bordes nítidos que corresponden a fibroadenomas (son más
frecuentes en mujeres jóvenes)
 lesiones que corresponden a un cáncer de mamas.
Si se palpa algo anormal, como un nódulo, va a ser necesario efectuar un estudio
de imágenes (una mamografía, que eventualmente se complementa con una
ecografía para distinguir entre nódulos sólidos y quistes).

Salida de líquido por un pezón:

Puede salir en forma espontánea o al exprimir la glándula o el pezón mismo. Este

líquido puede ser:

 galactorrea: es la salida de leche en condiciones en que la mujer no está

lactando después de un embarazo. Entre las principales causas destacan
trastornos endocrinológicos y ciertos medicamentos.
 ser una secreción serosa, hemática o serohemática: en estos casos cabe plantear
la posibilidad de una lesión intraductal (habrá que identificar por cuál conducto
galactóforo sale el líquido).
 secreción purulenta en relación a un proceso infeccioso

Examen de las axilas:

La palpación de las axilas tiene especial importancia por la posibilidad de encontrar

ganglios comprometidos. Separando un poco el brazo, el examinador palpa la axila
presionando contra la pared torácica. Con su mano derecha, palpa la axila izquierda, y
con la mano izquierda, la axila derecha.

Las mamas en el hombre:

 ginecomastia: es el desarrollo de las mamas en el hombre, más allá de lo

normal. Es frecuente de observar en algunos jóvenes en la edad de la pubertad.
En los adultos se observa ocasionalmente por trastornos hormonales, por la
ingesta de algunos medicamentos o en enfermedades como la cirrosis hepática.
 los hombres también pueden tener un cáncer de mamas, pero es poco frecuente.

Glosario: galactorrea, ginecomastia, enfermedad fibroquística de las mamas,

fibroadenoma, cáncer mamario, papiloma intraductal, secreción serohemática.

Preguntas:

1. ¿En qué se fija en la inspección de las mamas?

2. ¿Cómo se efectúa la palpación de las mamas?
3. ¿Qué mujeres tienen un mayor riesgo de tener un cáncer de las mamas?
4. ¿En qué se fija al palpar un nódulo mamario?
Examen del abdomen
En el abdomen se ubican distintas vísceras, entre las que destacan el hígado y vías
biliares, gran parte del tubo digestivo; el bazo; riñones, uréteres, vejiga; glándulas
suprarrenales; además, en la mujer: útero, trompas de Falopio y ovarios y, en el hombre,
la próstata. Cada una de estas estructuras tiene una ubicación y tamaño, desempeña
funciones y es fuente de alteraciones y enfermedades. El detalle conviene revisarlo en
textos de anatomía y fisiopatología.

El examen mismo conviene efectuarlo en dos etapas:

A. Un examen general
B. El examen de las vísceras, propiamente tal

Se debe tener el cuidado de incluir las regiones inguinales. Además, se puede

complementar con el examen rectal y el ginecológico.

Referencias anatómicas:

Algunos puntos de referencia, son:

 los rebordes costales

 el apéndice xifoides
 el ombligo
 las espinas ilíacas ántero-superiores en cada lado
 las regiones inguinales
 el borde superior del pubis

División del abdomen por cuadrantes:

Se trazan dos líneas imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo. De esta
forma se delimitan cuatro cuadrantes:

 superior derecho
 superior izquierdo
 inferior derecho
 inferior izquierdo

División del abdomen en nueve sectores:

Se trazan dos líneas verticales y dos horizontales. Las dos primeras son la continuación
de las líneas medioclaviculares que se prolongan hacia abajo hasta los lados del pubis.
De las dos líneas horizontales, una pasa por el reborde costal (aproximadamente la 10ª
costilla), y la otra pasa por las crestas ilíacas ántero-superiores. Se constituyen así nueve
sectores (entre paréntesis se indican las estructuras intra-abdominales que se ubican en
esos sectores):

 en el tercio más alto:

- hipocondrio derecho (lóbulo hepático derecho, vesícula biliar, parte del riñón
derecho, glándula suprarrenal, ángulo hepático del colon).
- epigastrio (estómago, duodeno, páncreas, parte del hígado, aorta, vena cava inferior)
- hipocondrio izquierdo (bazo, cola del páncreas, ángulo esplénico del colon, polo
superior del riñón izquierdo, glándula suprarrenal)

 en el tercio medio:

- flanco derecho (parte del riñón derecho y del colon ascendente)

- región umbilical (porción inferior del duodeno,

 intestino delgado, aorta, vena cava inferior

-flanco izquierdo (parte del riñón izquierdo y del colon descendente)

 en el tercio inferior:

- fosa ilíaca derecha (ciego, apéndice, extremo inferior del íleon, ovario,
desembocadura del uréter, canal inguinal)

- hipogastrio (útero, vejiga, colon sigmoides)

- fosa ilíaca izquierda (colon sigmoides, ovario, desembocadura del uréter,
canal inguinal)

En la pared posterior del abdomen se reconocen fundamentalmente las regiones

lumbares (se extienden desde las últimas costillas hasta las crestas ilíacas). El tercio
superior de los riñones queda a la altura de las costillas flotantes (11 y 12).

Irradiación de los dolores:

Conviene tener presente dónde se proyecta el dolor que se genera en distintas

estructuras. Algunos ejemplos son los siguientes:
  de la vesícula: en el hipocondrio derecho, pero también en epigastrio
 del estómago y duodeno: en el epigastrio y, eventualmente, en la región
umbilical. Una úlcera penetrante hacia el retroperitoneo puede generar dolor en
la región lumbar.
 del bazo: en el hipocondrio izquierdo
 del intestino delgado: cólicos intestinales provenientes del intestino delgado
producen dolor en la región umbilical o en todo el abdomen
 del colon: cólicos intestinales provenientes del colon producen dolor en el
hipogastrio o en todo el hemiabdomen inferior; las diverticulitis del colon
descendente producen dolor en la fosa ilíaca izquierda y el flanco izquierdo; las
apendicitis duelen de preferencia en la fosa ilíaca derecha.
 del riñón: duele especialmente en la fosa lumbar correspondiente, pero también
el dolor puede tener una irradiación hacia el flanco correspondiente. Si el dolor
se genera del uréter (por ejemplo, por una litiasis), el dolor se irradia hacia la
región inguinal y genitales externos.
 vejiga: molesta en el hipogastrio. A veces, se presentan dolores irradiados. Por
ejemplo:
 una neumonía basal puede proyectar dolor hacia el hipocondrio del mismo lado
 un infarto agudo de la cara inferior del corazón puede doler en el epigastrio
 un herpes zóster intercostal, a veces se asocia a dolores referidos al abdomen
 un neumoperitoneo o un proceso anexial, puede proyectar dolor a un hombro.

Examen del abdomen.

Aspectos que conviene tener presentes al realizar el examen:

 colocar al paciente en decúbito dorsal

 examinar por el lado derecho (pero conviene tener la capacidad de examinar por
ambos lados)
 disponer de una iluminación adecuada
 tratar de no tener las manos ni el instrumental fríos
 pedir al paciente que se relaje (tener una delicadeza especial en personas que
sufren de cosquillas)
 exponer el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena
observación (desde la parte baja del tórax hasta las regiones inguinales).
Conviene tener cuidado por el pudor del paciente, pero sin dejar de examinar en
forma adecuada.
 no olvidar de examinar las regiones inguinales
 las zonas dolorosas conviene examinarlas al final
Inspección.

Conviene fijarse en lo siguiente:

 la forma del abdomen

 identificar áreas más prominentes o asimétricas
 cicatrices
 hernias
 lesiones de la piel
 presencia de circulación colateral
 latidos
 los movimientos respiratorios: lo normal es que con la inspiración se produzca
un abombamiento del epigastrio al descender el diafragma. En algunas
insuficiencias respiratorias, el diafragma no se contrae y es arrastrado hacia el
tórax en la inspiración, con lo que el abdomen en vez de “abombarse” se
deprime: esto se conoce como respiración paradojal.

La forma del abdomen puede ser diferente. Esto depende de la edad, de la relación entre
el peso y la talla, de la constitución del cuerpo, de lo atleta o sedentaria que sea la
persona y de alteraciones que puedan existir: tumores, ascitis, meteorismo (gas
aumentado en el intestino). Normalmente tiene una forma redondeada o plana. En
personas delgadas y en decúbito dorsal se aprecia un abdomen excavado
(escafoide o cóncavo). Si se aprecia abultado se habla de un
abdomen globuloso o prominente. Cuando en decúbito supino el abdomen impresiona
que se "rebalsa" hacia los lados se le llama en alforjas; si estando de pie, se aprecia un
gran pliegue que cuelga del hemiabdomen inferior se llama en delantal.

La presencia de tumores o masas es otra importante observación. El aumento de

volumen por un útero grávido es algo bien conocido. Algo parecido, pero localizado en
el hipogastrio, ocurre con una vejiga distendida que no puede vaciarse (globo vesical).
Una gran esplenomegalia podrá dar un abultamiento en el cuadrante superior izquierdo;
una hepatomegalia, en el cuadrante superior derecho.

En ocasiones se ven estrías de distensión que corresponden a rotura de fibras elásticas

de la piel. Se encuentran en los flancos y partes bajas del abdomen. Se ven en mujeres
que han tenido embarazos y en obesos que han bajado de peso y son de color blancas. A
veces, se encuentran estrías de color púrpura las que en el contexto de una obesidad de
predominio central e hipertensión arterial, pueden ser manifestación de una enfermedad
de Cushing.

En hemorragias que afectan el retroperitoneo (por ejemplo, en una pancreatitis grave),

pueden aparecer equímosis en la región umbilical (signo de Cullen) o en los flancos
(signo de Turner).

En cuadros de obstrucción intestinal, especialmente en personas delgadas, es posible ver

los movimientos peristálticos de las asas intestinales.

El ombligo normalmente es umbilicado (hundido) o plano. Cuando existe ascitis se

puede ver evertido (protruye hacia afuera). Una onfalitis es una inflamación del ombligo
que se manifiesta por enrojecimiento y secreción.

La distribución del vello pubiano es diferente en el hombre que en la mujer. En el

primero tiene una distribución romboidal, llegando hasta el ombligo. En la mujer es de
tipo triangular (ginecoide), sin extensión del vello hacia el obligo. Esta distribución se
altera en algunas enfermedades (por ejemplo, en los hombres con cirrosis hepática
tiende a adquirir una distribución ginecoide)

Hernias:

La presencia de hernias se hace más evidente cuando la persona puja y/o se pone de pié.
Las más frecuentes son las hernias umbilicales, inguinales y crurales. Menos frecuente
es la hernia de la línea blanca o alba (línea entre el ombligo y el apéndice xifoides). Esto
es diferente de la diátesis de los rectos abdominales, en la que se aprecia un
abombamiento a nivel de la línea alba cuando la persona puja.

Una hernia incisional ocurre en relación a la cicatriz de una operación, cuando los
planos profundos no cerraron bien. Una evisceración es cuando la herida se abre
totalmente y se logran ver las vísceras.

Cicatrices:

Tradicionalmente se han distinguido varias cicatrices quirúrgicas, pero con la

introducción de las cirugías a través de laparoscopías, esto ha cambiado. En todo caso,
conviene saber reconocer:

 cicatriz de McBurney: usada en apendicectomías (se ubica en el cuadrante

inferior derecho y tiene una orientación oblícua). A veces, algunas
apendicectomías se efectúan a través de una laparotomíaparamediana derecha
infraumbilidal.
 cicatriz de Kocher: usada en colecistectomías y cirugías hepáticas (es una
incisión subcostal derecha, paralela al reborde costal). Para estas operaciones
también se usa una incisión paramediana derecha supraumbilical.
 incisión mediana supraumbilical: usada para operaciones del estómago y otras
estructuras del hemiabdomen superior.
  cicatriz de Pfannenstiel: usada para cesáreas y operaciones ginecológicas (es una
incisión arqueada por encima de la sínfisis pubiana). Años atrás, era frecuente
que estas operaciones se hiciera a través de una incisión mediana infraumbulical
 cicatrices de laparoscopías: son pequeñas cicatrices, de aproximadamente 1 cm,
que se ubican en dos o tres sitios (frecuentemente en el ombligo y en uno o dos
sitios más de la pared abdominal)

Tipos de circulación venosa colateral:

Las circulaciones venosas colaterales anormales que se pueden observar son del
siguiente tipo:

 de tipo porto-cava: se notan venas que se irradian desde el ombligo hacia la

periferia; se observa en obstrucciones de la vena porta, situación en la que la
sangre busca camino por otros territorios (en este caso, las venas
periumbilicales).
 de tipo cava-cava: se notan venas por los flancos de la pared abdominal que
siguen un curso ascendente; se observa en obstrucciones de la vena cava inferior.

Para determinar la dirección del flujo sanguíneo de una vena, se apoyan los dedos
índices de cada mano sobre un segmento de la vena, en un trayecto que no reciba
tributarias colaterales. Estando los dedos juntos y aplicando un poco de presión, se
separan de modo de exprimir toda la sangre de ese segmento. A continuación, se levanta
uno de los dedos y se ve la rapidez con la que la vena vuelve a llenarse de sangre: si
ocurre inmediatamente, la sangre fluye en ese sentido. Se repite la maniobra levantando
uno u otro dedo hasta estar seguro de la dirección de la sangre.

Auscultación.

Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y
posibles soplos vasculares. Se efectúa antes de la percusión y la palpación ya que éstas
pueden alterar los ruidos intestinales o ruidos hidroaéreos. La auscultación debe ser
metódica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen.

Mediante la práctica, es necesario familiarizarse con las características de los ruidos

intestinales para poder distinguir cuándo están normales, aumentados o disminuidos. Por
ejemplo, en las diarreas están aumentados en frecuencia e intensidad (es conocido el
"ruido de tripas" de las personas en estas situaciones); en obstrucciones intestinales en
que el intestino lucha por vencer una obstrucción (íleo mecánico), los ruidos intestinales
tienden a ser más frecuentes y con un tono elevado (es necesario haberlo escuchado para
"grabárselo" en la mente); en parálisis intestinales (íleo paralítico), los ruidos están
ausentes. En estos casos conviene escuchar durante un rato prolongado antes de sacar
conclusiones.

Otros ruidos que es posible escuchar tienen relación con situaciones en las que se
acumula mucho líquido mezclado con gas, ya sea en el estómago o en el intestino. Esto
puede ocurrir en obstrucciones de la salida del estómago (síndrome pilórico) o en
parálisis u obstrucciones intestinales (cuadros de íleo): si se sacude al paciente teniendo
la membrana del estetoscopio apoyado en el abdomen es escuchan ruidos semejantes a
los que se producen al agitar un tonel parcialmente lleno de líquido. Esta característica
se llama bazuqueo gástrico, cuando es por síndrome pilórico, y ruidos de sucusión
intestinal, cuando se relaciona con un íleo (pero en la práctica, la mayoría de los
médicos generalizan y hablan de ruidos de bazuqueo). A veces estos ruidos se escuchan
como algo normal si la persona ha ingerido recientemente una bebida o un vaso de agua.
También se podrían escuchar, a veces, en cuadros de diarrea, como un fenómeno
pasajero, sin que tenga las implicancias de una obstrucción intestinal.

Otros ruidos que se pueden auscultar son soplos por flujos turbulentos dentro de las
arterias:

 en relación a la aorta abdominal o por irradiación desde el corazón: se auscultan

en la línea media del epigastrio
 en relación a una estenosis de una arteria renal: en el epigastrio, pero un poco
lateral a la línea media, o en las regiones lumbares (ángulo costo-lumbar); esta es
una maniobra que puede rendir especialmente en pacientes hipertensos (pero es
poco frecuente de encontrar).
 otros soplos: por estenosis de arterias ilíacas (por debajo del ombligo, lateral a la
línea media) o de arterias femorales (en las regiones inguinales).

En mujeres embarazadas se pueden auscultar los latidos cardíacos fetales a partir de las
16 a 18 semanas. Se escuchan mejor con una corneta especial que usan los obstetras y
matronas o mediante dispositivos con amplificación.

Percusión.

Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el

contenido de aire en el tubo digestivo.

Frente a un abdomen distendido, la percusión puede ayudar a diferenciar si la distensión

es por acumulación de gas (meteorismo), líquido en el peritoneo (ascitis), o un aumento
de volumen anormal (tumor, globo vesical, útero miomatoso, etc.).

La forma de interpretar estos sonidos es la siguente:

 si el problema es acumulación de gas en el intestino: se escucha hipersonoridad o

timpanismo
  si el paciente tiene acumulación de líquido en el peritoneo (ascitis), se recurre a
las siguiente maniobras: -la que más rinde es cambiar de posición a la persona,
de un decúbito lateral al opuesto, y

vice-versa: en cada posición se busca en cada flanco el límite entre lo sonoro (donde
todavía hay aire) y lo mate (donde predomina el líquido). Como se comprenderá, al estar
la persona hacia un lado, en el lado que está abajo se tiende a acumular líquido y en el de
arriba se encuentran ruidos sonoros; al cambiar de posición, se invierte la situación. Si
se tuvo la precaución de hacer una pequeña marca con un lápiz del límite sonoro-mate,
se verá un desplazamiento. Esto se conoce en la jerga médica como matidez desplazable.
Si la diferencia entre una marca y otra en uno u otro lado es mayor de 4 cm, sería
significativo como para pensar que existe ascitis. En un cuadro de íleo paralítico, en que
se acumula líquido en las asas intestinales, también se puede encontrar matidez
desplazable. En este caso, se deben considerar otros aspectos clínicos para hacer el
diagnóstico diferencial.

- otras maniobras, pero menos confiables para detectar ascitis, son:

 percutir estando la persona en decúbito dorsal: el área de sonoridad se tiende a

concentrar en la región más central del abdomen y el líquido se reparte en la
periferia.
 efectuar un pequeño golpe en un flanco para producir "ondulaciones" del líquido
y ver si se propagan hacia el otro flanco; para evitar que lo que "ondule" sea el
tejido adiposo de la pared abdominal, se coloca el canto de una mano en la línea
media del abdomen. La propagación de estas ondas constituyen el signo de la
ola. No es un signo confiable.
 si el problema es un útero aumentado de volumen o una vejiga distendida (globo
vesical) se encuentra una matidez en el hipogastrio que tiene una curvatura hacia
arriba siguiendo la forma de la víscera dilatada
 la percusión también se usa para delimitar vísceras como el hígado (se verá más
adelante).

Palpación.

Se comienza efectuando una palpación superficial mediante la cual se buscan puntos

dolorosos y se evalúa si la pared abdominal es depresible. Cuando existe resistencia
muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer caso puede deberse a tensión
nerviosa, temor a sentir dolor, frío o cosquillas. Es necesario tranquilizar al paciente y
solicitarle que se relaje. El examinador debe poner su antebrazo y mano en posición
horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo una presión suave y uniforme. Se
recorre el abdomen en todos sus cuadrantes teniendo presente qué se puede llegar a
palpar en cada sector de acuerdo a la anatomía normal.

A continuación se efectúan una palpación profunda mediante la cual se identifican con

más detalles las estructuras intraabdominales. Es frecuente que se pueda desencadenar
una molestia al presionar sobre el ciego, colon sigmoides o la aorta. Si se repite la
palpación con más cuidado es posible que la molestia no ocurra. La palpación profunda
se puede efectuar con una o las dos manos. En esto influye mucho la experiencia que el
examinador se haya ido formando y finalmente lo que a él le resulte mejor.
Un examinador delicado trata de provocar el menor dolor posible, sin perder
información necesaria para el diagnóstico.

Si se siente una masa, se debe precisar:

 localización
 tamaño
 forma
 consistencia
 si es sensible a la palpación
 si tiene latido
 si se desplaza al palparla o con la respiración
 si forma parte de una víscera

Finalmente, con la información recogida, se trata de interpretar a qué corresponde: ¿una

vesícula inflamada? ¿un globo vesical? ¿una esplenomegalia? ¿un aneurisma de la
aorta? etc.

Ocasionalmente podría ocurrir que se palpa algo, pero no queda claro si forma parte de
la pared abdominal o es intra abdominal. Una maniobra que ayuda a hacer esta
diferenciación es pedir a la persona que se intente sentar mientras uno está palpando la
masa: si es de la pared se sigue palpando más o menos igual y si es intra abdominal,
tiende a palparse menos o desaparecer.

Puntos dolorosos:

Cada afección duele en sitios específicos. Algunos de ellos son:

 apendicitis: lateral al punto medio de una línea imaginaria entre el ombligo y la

espina ilíaca ántero-superior
 colecistitis aguda: bajo el reborde costal derecho, lateral al borde externo del
músculo recto abdominal
 diverticulitis: duele en el cuadrante inferior izquierdo o la fosa ilíaca y el flanco
izquierdo

Las peritonitis se deben a una irritación del peritoneo. Con frecuencia se deben a la
perforación de una víscera hueca (por ejemplo, como complicación de una apendicitis o
por perforación del intestino). Puede ser localizada o difusa, según el proceso logre ser
contenido o no.

El abdomen en estas condiciones es muy sensible y una palpación suave es capaz de

desencadenar dolor. Incluso, las sacudidas que se producen al percutir el abdomen
desencadenan dolor. También cuando el paciente tose. Se encuentra un signo que tiende
a ser bastante característico que consiste que después de presionar el abdomen y soltar
bruscamente, la persona experimenta un intenso dolor. Este es el signo de Blumberg.
Duele más al retirar la presión que al ejercerla.

Examen de las vísceras abdominales:

Hígado:
El hígado se ubica preferentemente en la región del hipocondrio derecho, pero su lóbulo
izquierdo se proyecta al epigastrio.

Al examinarlo se determina:

 su límite superior
 el borde inferior
 la proyección hepática (o sea, la distancia entre el límite superior y el borde
inferior, lo que da una idea de su tamaño)

Determinación del límite superior del hígado: se efectúa fundamentalmente

mediante percusión. Se percute a nivel de la línea medio clavicular, desde los
pulmones (área sonora) hacia el hígado. En el punto que el sonido cambia de
sonoro a mate se ubica el límite superior del hígado. Esa ubicación se precisa
contando el estacio intercostal correspondiente partiendo desde el segundo
espacio intercostal (que está a la altura del ángulo de Louis) hacia abajo. Lo
normal es que esté a nivel del quinto espacio intercostal derecho, en la línea
medio clavicular.

De lo anterior se puede ver que el hígado en contacto con la pared abdominal da

una “matidez”. Este signo podría no encontrarse si se interpone un asa de colon
entre el hígado y la pared. También se pierde la “matidez hepática” en cuadros
de pneumoperitoneo en que entre aire a la cavidad peritoneal (por ejemplo, en
una perforación gástrica o intestinal).

Determinación del borde inferior del hígado: seefectúa mediante la palpación.

Estando el paciente en decúbito dorsal, se va con la mano al encuentro del borde
inferior al momento que el paciente efectúa una inspiración. Algunas personas
prefieren palpar con la punta de sus dedos, con la mano en dirección al tórax.
Otros lo hacen "enganchando" el borde inferior con la mano en dirección al
abdomen y los dedos flectados. Conviene partir palpando unos cuantos
centímetros por abajo del reborde costal e ir subiendo hasta lograr sentir el borde
inferior (si el hígado fuera muy grande y no se palpó suficientemente bajo,
podría no captarse el borde inferior).
Al mismo tiempo de palpar el borde inferior del hígado se aprovecha de precisar otras
características:

 cuántos centrímetros se proyecta por debajo del reborde costal

 qué consistencia tiene el hígado (lo normal es que sea blando y elástico; los
hígados cirróticos son más duros)
 cómo es el borde (lo normal es que sea redondo; un hígado cirrótico puede ser
más cortante)
 en el caso de hígados que se proyectan varios centímetros bajo el reborde costal,
y en personas delgadas, podría llegara ser posible palpar la superficie de la
víscera (lo normal es que sea liso; hígados cirróticos o tumorales podría tener
una superficie algo irregular o nodular)
 crecimiento lóbulo izquierdo hacia el epigastrio
 Es frecuente que el borde inferior del hígado no se logre palpar, especialmente en
personas con sobrepeso. Cuando la palpación es positiva y el hígado es normal,
se palpa de consistencia blanda pero bien definida, y la maniobra no es dolorosa.
En algunas enfermedades estas características cambian, por ejemplo:
 en la cirrosis hepática el borde es más cortante y la consistencia es más dura
 si fuera un hígado tumoral, se podría encontrar grande, firme y nodular.
 si se trata de un paciente con insuficiencia cardiaca, se puede llegar a palpar un
borde redondo, blando y podría ser algo sensible a la palpación
 en cuadros de hepatitis aguda muchas veces se logra palpar el borde inferior
blando y doloroso a la palpación.
 una variante anatómica que se considera normal es el lóbulo de Riedel que
consiste en una lengüeta del lóbulo derecho del hígado que desciende hasta al
cresta ilíaca.

Proyección hepática: el la altura del hígado determinada por la diferencia entre el límite
superior y el borde inferior; se expresa en centímetros. Lo normal es que la proyección
hepática sea de 10 a 12 cm. Valores superiores estarían reflejando una hepatomegalia.
Una consideración respecto a esta medición es tener presente que si el límite superior se
determinó estando el paciente en espiración y el borde inferior estando en inspiración,
artificialmente estaríamos aumentando el tamaño del hígado.

Respecto a la vesícula biliar, normalmente no se palpa. Cuando se inflama (colecistitis),

el signo cardinal es el dolor que aumenta con la palpación (signo de Murphy positivo).
En estados más avanzados el proceso inflamatorio lleva a una reacción local de los
tejidos vecinos y se forma un plastrón vesicular. En estos casos se palpa una masa
subcostal, dolorosa, de límites difíciles de precisar. Incluso, puede ser difícil de
diferencia de un tumor de la vía biliar. A veces la vesícula está dilatada por obstrucción
del conducto cístico o a nivel del bacinete por un cálculo y se palpa como una “pera”
(hidrops vesicular). Una palpación parecida podría ocurrir si existe una obstrucción a
nivel de la ampolla de Vater por un tumor (signo de Courvoisier): estas vesículas
habitualmente no duelen y el paciente está ictérico.

Examen del bazo:

El bazo también se explora mediante la percusión y la palpación. Se encuentra bajo la

parrilla costal, entre la 6ª y la 10ª costilla, a nivel de la línea medio axilar, en una
posición oblicua. Lo habitual es pedir al paciente que respire profundo e ir al encuentro
del polo inferior con la punta de los dedos (con la inspiración se contrae el diafragma y
el bazo desciende). Normalmente no se palpa en adultos, salvo excepciones. Esto hace
que cuando es posible palpar el polo inferior se piense que existe una esplenomegalia.
En distintas condiciones se puede presentar un bazo grande: hipertensión portal (que
determina una congestión venosa), tumores (ej.: linfoma, leucemia mieloide crónica),
infecciones (ej.: endocarditis bacteriana, fiebre tifoídea), hemólisis crónicas, etc.

Cuando no es posible palpar el polo inferior, se puede recurrir a la percusión del “área
esplénica” a nivel de la línea medio axilar, percutiendo un poco por delante y por detrás,
en la región costal baja. Si se pesquiza una matidez que se proyecta por delante de la
línea axilar anterior, se estima que el bazo puede estar grande. Indudablemente si se
palpa el borde inferior es más confiable como signo de esplenomegalia que la percusión.

Si el bazo no se logra palpar en decúbito dorsal, se puede recurrir a poner al paciente en

decúbito lateral derecho (se le pide que flecte un poco su pierna izquierda y relaje la
pared abdominal). En esa posición (conocida comoposición de Shuster), y ubicándose
por detrás del enfermo, se intenta “enganchar” el polo inferior del bazo durante una
inspiración profunda.
Examen de los riñones.

Se ubican en la parte más posterior del abdomen (en el retroperitoneo). Se examinan

mediante la palpación. Generalmente no se logran palpar, salvo en personas delgadas. El
riñón derecho se ubica un poco más bajo que el izquierdo y su polo inferior tiene más
posibilidades de palparse (el resto de los riñones queda bajo la parrilla costal).
Cuando alguno de ellos está aumentado de tamaño es más factible que se pueda palpar
(por ejemplo, en hidronefrosis, riñón poliquístico, tumor renal, etc.).

Para examinarlos, el examinador trata de palparlos poniendo una mano bajo la región
lumbar y la otra sobre el flanco: se ejerce presión entre las dos manos y se trata de sentir
si se interpone una “masa” compatible con el polo inferior de alguno de los riñones. La
posición de las manos depende del lado que se ubique el examinador. Se habla que la
“masa” tiene contacto lumbar cuando al empujar hacia arriba, el movimiento se
transmite hacia la mano superior. Este signo es bastante propio de los riñones.

Otro signo que se busca en el examen de los riñones es la puño percusión; rinde
especialmente en cuadros de pielonefritis aguda. Estando el paciente sentado, se golpea
con la mano en forma de puño sobre las fosas lumbares. Cuando existe una inflamación
aguda del uno de los riñones se desencadena dolor.

Palpación de la aorta.

Se logra palpar en personas de contextura delgada o cuando está muy dilatada. Lo que es
más frecuente es sentir un latido en la región del epigastrio. El diámetro normal de la
aorta no supera los 3 cm (en promedio, 2,5 cm). Para delimitar su diámetro se palpa
primero la aorta por un borde y luego por el otro, o con las dos manos se aprecia la
distancia de un borde al otro. Esta pesquisa es más importante en personas mayores de
50 años ya que con los años aumenta la posibilidad de encontrar un aneurisma. Si se
sospecha un problema de este tipo, conviene solicitar una ecotomografía para definir
mejor las características de la aorta.

Examen de las regiones inguinales.

Una de las partes que con alguna frecuencia no son examinadas bien son las regiones
inguinales porque se despeja el abdomen solamente hasta ese nivel. Con esto se pueden
escapar del examen físico alteraciones como las hernias y adenopatías de esta región.

Hernias inguinales y crurales.

En el trayecto del canal inguinal pueden aparecer dos tipos de hernias:

 hernias inguinales indirectas (porque protruyen por el anillo inguinal interno y

bajan por el canal inguinal). Son más frecuentes en niños y jóvenes de sexo
masculino.
 hernias inguinales directas (porque protruyen a través de la pared posterior del
canal inguinal). Son más frecuentes en personas mayores.

Si el contenido de estas hernias desciende en el hombre hasta el escroto, se habla de

una hernia inguino-escrotal.

Por debajo del ligamento inguinal y medial a los vasos femorales, puede aparecer una
hernia pequeñita, pero que puede dar problemas grandes si se atasca (ej.: obstrucción
intestinal) y es la hernia crural o femoral. Es más frecuente en mujeres de la tercera
edad.

Estas hernias se examinan mediante la inspección y la palpación. Conviene solicitar al

paciente que puje. También ayuda mucho repetir el examen estando el paciente de pie y
solicitándole que puje. Con esto las hernias tienden a protruir y se vuelven más
evidentes.
Al presionar una hernia que no está complicada, es posible reducirla y desplazar el
contenido de ella hacia el interior de la cavidad abdominal. Muchas veces esto se
acompaña con una sensación palpable de desplazamiento y ocasionalmente, “gorgoteo”,
que ayuda mucho a “convencerse” que se trata de una hernia.

Una hernia “atascada” es aquella que no se puede reducir (que los tejidos vuelvan a su
sitio original). Una hernia “estrangulada” tiene además la condición de poder tener
compromiso vascular y por lo tanto no se debe intentar reducir.

Una conclusión importante de esta parte del examen es: “No se olvide de examinar las
regiones inguinales”.

Tacto rectal.

El tacto rectal debe ser considerado como parte del examen del abdomen ya que puede
aportar información valiosa.

Se puede efectuar con el paciente en distintas posiciones:

 en decúbito lateral, habitualmente sobre el lado izquierdo:

-con la extremidad de más abajo extendida y la de más arriba semiflectada
(posición de Sims)
-con ambas piernas flectadas a nivel de las caderas y rodillas
 estando el paciente en decúbito dorsal con ambas extremidades inferiores
flectadas y separadas
 estando el paciente boca abajo:
-de pie, inclinado hacia delante y apoyando sus manos o codos sobre la camilla
-en una posición genupectoral (apoyándose sobre las rodillas y codos)

Cualquiera sea la posición elegida, se debe respetar el pudor del paciente.

En la inspección de la región anal se aprecia el aspecto de la piel y alteraciones que

puedan existir: hemorroides externos, fisuras, orificios de fístulas perianales, etc. En
algunas ocasiones se le solicita al paciente que puje para ver si se produce un prolapso
rectal o se asoman hemorroides internos.

Luego se efectúa la palpación colocándose un guante desechable y lubricando el dedo

índice con vaselina, dejando en la punta un poco más. Antes de introducir el dedo,
conviene lubricar un poco la entrada del orificio anal. Luego se introduce con cuidado
tratando de no producir dolor. En la entrada se aprecia el tono del esfínter anal (presión
que ejerce sobre el dígito). Si el examen provoca dolor, o en personas muy tensas, el
tono aumenta; en cambio, en ancianos o pacientes con lesiones neurológicas, se
encuentra disminuido. La presencia de una fisura o un hemorroide trombosado produce
tanto dolor que el examen no es posible efectuar. Un absceso perianal puede dar una
zona abultada y dolorosa.

Introducido el dedo, se aprecia la cavidad de la

ampolla rectal, sus paredes y el contenido de
deposiciones. En los hombres, en la pared anterior, se palpa la próstata, y en las mujeres,
el cuello del útero. Es importante fijarse si existe alguna estrechez, dureza o crecimiento
exofítico en las paredes de la ampolla que sugiera del crecimiento de un tumor. En las
apendicitis aguda, se desencadena dolor la presionar hacia la pared derecha.

La próstata, en condiciones normales, se palpa como una nuez de un diámetro de unos 3

a 4 cm. Se distinguen dos lóbulos laterales y un surco central. La superficie es lisa y la
consistencia cauchosa. A veces se palpan las vesículas seminales en la región más alta.
Es frecuente que con los años, especialmente pasados los 50 años, la próstata crezca
llegando en algunas personas a constituir un adenoma prostático. Cuando se palpan
durezas o crecimientos como nódulos se debe pensar en la posibilidad de un cáncer de
la próstata.

El aspecto de la deposición que mancha el dedo del guante al terminar el examen puede
ayudar especialmente cuando existe la sospecha que el paciente esté sangrando:

 se aprecia sangre fresca, roja, si el sangramiento es bajo

 la deposición es de color negro cuando existe una hemorragia digestiva alta
 a veces, aunque la deposición aparece de aspecto normal, puede ser aconsejable
efectuar un test de sangre oculta (test de Weber o de Guayaco): en un tarjetón
diseñado para esa finalidad, se pone un poco de deposición sobre la que se
agrega un reactivo químico y si existe sangre se produce un cambio de color.

Glosario de términos: ascitis, bazuqueo, colecistitis, esplenomegalia, íleo,

esplenomegalia, neumoperitoneo, peritonitis, signo de Cullen.

Preguntas:

1. ¿Cuáles son las nueve regiones del abdomen que se usan para ubicar sus
estructuras?
2. ¿Qué es el bazuqueo gástrico y cuándo se encuentra?
3. ¿Cómo se busca la matidez desplazable cuando existe ascitis?
4. ¿Cómo se determina la proyección hepática?
5. ¿Cómo palpa el bazo?
6. ¿Qué signos se encuentran en el abdomen cuando existe una peritonitis aguda?
7. ¿Cómo se diferencia una hernia inguinal de una crural
8. ¿Cómo se efectúa un tacto rectal y qué se puede encontrar?
Examen de los genitales masculinos y próstata.

Conceptos de anatomía.

Los órganos genitales masculinos están formados por el pene, los testículos, el escroto,
la próstata y las vesículas seminales.

El pene está formado por dos cuerpos cavernosos, que forman el dorso y los lados, y el
cuerpo esponjoso, que contiene la uretra. El cuerpo esponjoso se ensancha en el extremo
distal para formar el glande y unos 2 mm por debajo de su punta se encuentra el orificio
uretral.

El prepucio cubre normalmente el glande, salvo cuando el paciente ha sido

circuncidado. Entre ambos se produce un material sebáceo, de aspecto blanquecino y
maloliente, llamado esmegma.

El escroto está dividido en la mitad por un tabique que conforma dos bolsas que
contienen los testículos con sus correspondientes epidídimos. Por encima de los
testículos se identifican los cordones espermáticos que están formados por los
conductos deferentes, los vasos sanguíneos arteriales y venosos (plexos
pampiniformes) y fibras del músculo cremasteriano.

Los testículos son glándulas ovoideas que miden unos 4 cm de eje mayor. En su parte
superior y posterolateral, por lo menos en el 90% de los hombres, se ubica el epidídimo
que cumple una función de depósito y sitio de tránsito y maduración de los espermios.
El conducto deferente nace en la cola del epidídimo, asciende por el cordón espermático,
atraviesa el conducto inguinal y se une con las vesículas seminales para formar el
conducto eyaculador que llega a la uretra a nivel de la próstata. El semen está formado
por los espermios más las secreciones de los conductos deferentes, las vesículas
seminales y la próstata.

La próstata es una glándula como una castaña que rodea la uretra y el cuello de la
vejiga y está formada por dos lóbulos laterales y un lóbulo medio. Mediante el tacto
rectal es posible palpar los dos lóbulos laterales separados por un surco en la mitad.

El drenaje linfático del pene y del escroto se efectúa hacia los ganglios inguinales, y el
de los testículos, hacia los ganglios intraabdominales.

Examen de los genitales.

El examen de los genitales de un hombre puede ser una situación embarazosa y por lo
mismo, conviene efectuarlo con delicadeza. Esta es un área muy sensible para los
hombres y se debe evitar comentarios o expresiones que produzcan incomodidad.

El examen se efectúa mediante la inspección y la palpación. Las partes que se deben

identificar son:

 el vello pubiano
 el pene
 el glande
  el meato uretral
 el escroto
 los testículos
 los epidídimos
 los cordones espermáticos.

El vello genital o pubiano tiende a ser abundante y en el hombre se continúa hacia el

ombligo. Se pueden encontrar piojos (Phthirius pubis) o liendres (huevos de piojos) en
personas poco aseadas.

En los pacientes no circuncidados es necesario retraer el prepucio para examinar el

glande y el meato uretral.

Entre las alteraciones que se pueden encontrar en el pene, destacan las siguientes:

 Fimosis: consiste en la dificultad para descubrir el glande debido a un prepucio

estrecho.

 Parafimosis: es la dificultad de deslizar el prepucio nuevamente hacia adelante

después que se ha descubierto el glande, debido a que es estrecho; lo comprime y
lo puede edematizar.

 Balanitis: es una inflamación del glande que ocurre sólo en hombres no

circuncidados, frecuentemente con fimosis o diabéticos. Se debe a infecciones
bacterianas o por hongos (Candida).

 Balanopostitis es una inflamación del glande y del prepucio.

 Hipospadias: es una condición con que nace la persona donde el meato uretral
desemboca más abajo de lo normal, en una posición ventral.

 Ulceras: pueden ser de distinto tipo y naturaleza. Entre las úlceras que afectan el
glande y el prepucio destaca el chancro sifilítico que es una úlcera ovalada o
redonda, de bordes indurados, fondo liso, y aparece dos semanas después de una
exposición a la enfermedad.

 Herpes genital: son vesículas superficiales rodeadas de un halo eritematoso,

muy dolorosas, que se deben a una infección por el virus herpes simple tipo 2.

 Condiloma acuminado o papilomas genitales: son lesiones como verrugas que

se deben a infecciones virales.

 Molluscum contagiosum: son lesiones como pequeñas pápulas algo

umbilicadas en el centro, son de transmisión sexual y se deben a infecciones por
virus.

 Carcinoma del pene: es un cáncer habitualmente de tipo escamoso, que tiende a

presentarse en hombres no circuncidados, poco preocupados de su higiene.
  Enfermedad de Peyronie: consiste en el desarrollo de bandas fibrosas en el
dorso del pene, por debajo de la piel, que lo pueden deformar y provocar
erecciones dolorosas.

 Uretritis: se puede encontrar una secreción que sale por el meato uretral, la cual
debe estudiarse mediante tinciones de extendidos y cultivos de distinto tipo,
según las causas probables (ej.: infección por gonococo)

El escroto y su contenido.

En la superficie del escroto se pueden encontrar lesiones de aspecto amarillento que

corresponden a quistes sebáceos. En ocasiones, el escroto se presenta muy edematoso y
esto se observa en enfermedades asociadas a retención de líquidos, como ocurre en la
insuficiencia cardíaca, síndrome nefrósico o cirrosis hepática.

En el examen de los testículos es frecuente encontrar el izquierdo más abajo que el

derecho. Para palparlos se trata de presentarlos de modo de facilitar el examen. Para esto
se toma un testículo entre los dedos medio y anular de cada mano, dejando los dedos
índice y pulgar libres para que puedan palpar la superficie de la glándula. También se
podrían palpar usando los dedos pulgar, índice y medio. Cuando el músculo
cremasteriano retrae los testículos el examen se dificulta y es necesario traccionar un
poco el testículo para asirlo en forma adecuada.

Debe sospecharse de cualquier dureza o nódulo en la superficie del testículo que pueda
indicar la presencia de un cáncer. Ante cualquier duda es necesario complementar el
examen con una ecotomografía.

Los hombres deben tener la costumbre de examinarse los testículos de vez en cuando
buscando la aparición de nódulos. Durante un baño de tina con agua caliente o en la
ducha, puede ser un buen momento para efectuarlo. Un cáncer testicular se puede
manifestar desde lesiones pequeñas, a una masa de mayor tamaño, peso y consistencia.

También se debe examinar los epidídimos, los conductos deferentes y el cordón

espermático. Los epidídimos se palpan como un cordón que sigue el borde
posterolateral de los testículos y que es más grueso en el polo superior. Los conductos
deferentes, cuando son normales, se palpan como cordones lisos, indoloros y forman
parte de los cordones espermáticos. Si existe una hernia inguinoescrotal, el volumen de
ese lado del escroto se aprecia abultado.

Entre las alteraciones que se pueden encontrar destacan:

 Cáncer testicular: se manifiesta como un aumento de volumen, que puede ser

muy localizado (como una lenteja) o formar una masa, habitualmente indolora,
que aparece con mayor frecuencia en adultos jóvenes, entre los 15 y los 30 años.

 Quiste de la cabeza del epidídimo o espermatocele: es una formación quística

que se palpa como un nódulo en la cabeza del epidídimo, fuera de los límites del
testículo. En general, es de evolución benigna.
  Hidrocele: es un aumento de volumen debido a la acumulación de líquido en la
túnica vaginal que es una membrana que rodea al testículo y que normalmente
deja una cavidad virtual. Si se apoya una linterna sobre la piel del escroto, en la
zona del aumento de volumen, se observa un fenómeno de transiluminación que
consiste en que la luz difunde en un área extensa correspondiente al líquido
acumulado.

 Orquitis: es una inflamación aguda de un testículo que se puede observar en

enfermedades infecciosas virales, como las paperas, cuando se presenta en
adolescentes o adultos. En un comienzo la glándula se ve aumentada de volumen
y está muy sensible; con el tiempo, una vez que se resuelve la inflamación,
puede evolucionar hacia la atrofia.

 Epididimitis: es una inflamación del epidídimo muy dolorosa y se relaciona con

infecciones urinarias o de la próstata. Existen epididimitis de evolución crónica
que se relacionan con infecciones como la tuberculosis.

 Torsión testicular: es una urgencia quirúrgica en la que el testículo gira sobre su

eje y puede llegar a comprometer la circulación de la glándula. El testículo se ve
retraído y la palpación es extremadamente dolorosa.

 Hidátide torcida: es otra condición que se acompaña de dolor. Se palpa un

pequeño nódulo sensible hacia el polo superior. Es más frecuente de encontrar en
niños en edad puberal.

 Varicocele: corresponde a dilataciones varicosas de las venas del plexo

pampiniforme del cordón espermático. Se observa más frecuente en el lado
izquierdo, estando el paciente de pie. Puede asociarse a una disminución de la
fertilidad.

 Criptorquidia: es una condición en la que un testículo no logró descender a la

bolsa escrotal y quedó en el canal inguinal o dentro del abdomen. Estos
testículos se atrofian y con el tiempo tienen mayor tendencia a desarrollar un
cáncer.

Condiciones en las cuales se encuentran testículos chicos son la criptorquidia, secuela

de una orquitis, por ingesta de estrógenos, cirrosis hepática o alteraciones cromosómicas
(síndrome de Klinefelter).

Se encuentra un aumento de volumen escrotal en el hidrocele, hernias

inguinoescrotales, tumores, procesos inflamatorios y cuadros edematosos.

Próstata.

La próstata se evalúa mediante el tacto rectal (se recomienda ver el capítulo sobre
examen de abdomen).

La próstata normal se debe palpar como una glándula de superficie lisa y consistencia
elástica que protruye discretamente hacia el lumen rectal. Debe ser posible identificar
los dos lóbulos laterales. Las vesículas seminales frecuentemente no son palpables por
estar en la parte de más arriba.

Con la edad, la glándula tiende a crecer y también aumenta la protrusión hacia el lumen
del recto; el surco en la línea media se vuelve más difícil de identificar. Si se palpan
nódulos duros e irregulares se debe pensar en la presencia de un cáncer.

Los programas de detección precoz de cáncer prostático recomiendan efectuar un

examen anual en forma rutinaria pasados los 50 años, o antes, si existen antecedentes de
cáncer en familiares cercanos. Los métodos más usados para evaluar la glándula son el
tacto rectal y la determinación del antígeno prostático específico.

La próstata puede presentar inflamaciones agudas de tipo séptico (prostatitis aguda) y,

eventualmente, desarrollar una colección purulenta (absceso prostático). En esos casos,
la glándula está aumentada de tamaño y es muy sensible a la palpación.

Definiciones incorporadas al glosario de términos: Fimosis, parafimosis, balanitis,

balanopostitis, hipospadias, úlceras, condiloma acuminado, herpes genital, molluscum
contagiosum, carcinoma del pene, enfermedad de Peyronie, uretritis, hidrocele, orquitis,
epididimitis, esmegma, espermatocele, varicocele, criptorquidea.

Preguntas:

1. ¿Qué lesiones se pueden encontrar en el glande?

2. ¿Qué alteración permite sospechar en un cáncer testicular?
3. ¿Cómo es la palpación de una próstata normal y de un cáncer de próstata?
4. ¿Qué es una criptorquidia?
5. ¿Qué es un varicocele?
6. ¿Hacia dónde drenan los linfáticos del escroto y de los testículos?
7. ¿Qué cuadro testicular se considera una emergencia que se debe resolver rápido?
Sistema Músculo-Esquelético: Columna y Articulaciones.
Se agradece la colaboración de la Dra. Marcela Cisternas en la revisión de este
capítulo, al aportar nuevos conocimientos y reestructurar muchas de sus partes, con lo
que se logró un material docente de mejor calidad.

Conceptos de anatomía y fisiología.

Las articulaciones en general unen dos o más huesos. Lo pueden hacer de distintas
formas y de eso depende el grado de movimientos que presentan.

Al examinar cada articulación conviene conocer su anatomía, sus principales puntos de

referencia anatómica y sus movimientos.

Las articulaciones que tienen un amplio rango de movimientos diartrosis o

articulaciones sinoviales en general presentan un cartílago que cubre las superficies
óseas, una membrana sinovial que nace de los bordes del cartílago y tapiza el interior de
la articulación, y un líquido lubricante el líquido sinovial que baña la cavidad
articular. Toda esta estructura está contenida en una cápsula articular de tipo fibrosa,
reforzada por ligamentos que se extienden de un hueso a otro.

Otras articulaciones como las que existen entre los cuerpos vertebrales permiten un
movimiento muy limitado. En este caso los huesos están separados por un disco
fibrocartilaginoso, en cuyo centro se dispone un núcleo pulposo que sirve para absorber
las fuerzas entre los cuerpos vertebrales.

En aquellos lugares en los que se produce roce, se presentan unos sacos sinoviales
(bursas) en forma de discos, cuyas superficies interiores están lubricadas y pueden
deslizarse

Examen de Articulaciones periféricas

Consta de tres etapas:

1. Inspección: evaluar aumento de volumen, eritema o deformación de cada

articulación
2. Palpación: evalúa sensibilidad, calor, presencia de derrame articular y crépitos
3. Movimientos: deben evaluarse los movimientos activos, pasivos y contra
resistencia

Luego de haber evaluado cada articulación en forma individual, se debe elaborar un

patrón de compromiso basado en los siguientes elementos:

1. Número de articulaciones comprometidas

 Monoarticular: una articulación

 Oligoarticular: 2-3 articulaciones
 Poliarticular: 4 o más articulaciones comprometidas

2. Tipo de compromiso
  Simétrico (compromiso articular similar ambos hemicuerpos)
 Asimétrico

3. Tipo de articulaciones afectadas

 Grandes (rodilla, codos, tobillos, hombros y muñecas)

 Pequeñas (metacarpofalángicas, interfalángicas, metatarsofalángicas)

4. Distribución del compromiso

 Axial (compromiso columna y articulaciones sacroiliacas)

 Periférico
 Extremidades superiores o inferiores

5. Síntomas extraarticulares asociados

 Rigidez matinal: a mayor inflamación articular, mayor duración rigidez matinal

 Fiebre
 Alopecía (pérdida de cabello), úlceras orales, xerostomía (sequedad bucal),
xeroftalmia (sequedad ocular)

Algunas enfermedades tienen formas características de comprometer las articulaciones.

Ejemplos:

 Artritis séptica y cristales (urato monosódico y pirofosfato de calcio):

monoartritis asimétrica de grandes articulaciones

 Artritis reumatoídea: poliartritis simétrica de grandes y pequeñas

articulaciones, principalmente de manos asociado a rigidez matinal que puede
durar horas.

 Artritis reactivas: inflamación articular tardía como respuesta a una infección,

habitualmente del sistema genitourinario o gastrointestinales. Oligoartritis
asimétrica de grandes articulaciones, principalmente de extremidades inferiores

 Espondilitis anquilosante: predominantemente compromiso axial, asociado a

oligoartritis de grandes articulaciones de extremidades inferiores

 Artrosis: compromiso poliarticular de grandes y pequeñas articulaciones, sin

evidencia de inflamación (sin calor o eritema). Hay rigidez matinal, menor de
una hora. Destaca la presencia de unos engrosamientos óseos típicos
llamados nódulos de Heberden, en las articulaciones interfalángicas distales,
y nódulos de Bouchard, en las articulaciones interfalángicas proximales.

 Enfermedad reumática: mono u oligoartritis de grandes articulaciones

migratoria. Se puede asociar a otros hallazgos como corea (movimientos
involuntarios, incoordinados y espásticos que usualmente comprometen un
hemicuerpo) y eritema marginado.
A continuación se efectúa un análisis en relación a las principales articulaciones:

Hombro

Puntos anatómicos de referencia:

 Punta anterior del acromio: para ubicarla se sigue la espina ósea de la escápula
hacia lateral hasta llegar al acromio en la parte más alta del hombro

 Tuberosidad mayor del húmero: se palpa deslizando el dedo hacia lateral y

abajo desde la punta del acromio.

 Surco bicipital: surco entre ambas tuberosidades del húmero (mayor y menor)
por donde corre el tendón de la cabeza larga del bíceps. Para palparlo se debe
efectuar una rotación externa del brazo

Para la normal movilidad del hombro deben estar indemnes las siguientes
estructuras:

 Articulación glenohumeral: articulación constituida entre la cabeza del húmero

y la cavidad glenoídea de la escápula
 Articulación acromioclavicular: entre acromio y extremo lateral de la clavícula
 Manguito rotador: formado por los músculos supraespinoso, infraespinoso,
teres menor y subescapular. Envuelven la articulación glenohumeral
 Cintura escapular (clavícula y escápula) que permite movilidad en relación al
tórax.

Exámen del hombro:

Paciente sentado en la camilla, con los pies colgando.

Inspección: simetría y desarrollo de las masas musculares de ambos hombros.

Palpación de puntos dolorosos y articulaciones acromioclavicular y glenohumeral

Movimientos

Evaluar rangos de movilidad articular:

 Abducción: Elevación activa de brazos con rango normal de 180º

 Aducción : 50º
 Flexión: 180º
 Extensión: 50º
 Rotación interna : 90º
 Rotación externa: 90º

Codo

Articulación entre el húmero con el cúbito y radio. Teniendo el brazo estirado con la
mano hacia adelante, puede existir una ligera angulación lateral del antebrazo respecto al
brazo que varía entre 0º y 15º.
Puntos anatómicos de referencia:

 punta del olécranon, que forma parte del cúbito

 epicóndilos lateral y medial, que forman parte del húmero.
 nervio cubital: pasa entre el epicóndilo medial y el olécranon.
 bursa olecraneana: sobre la punta del olécranon

Examen del codo

Inspección: se aprecia una concavidad entre el olecranon y el epicóndilo lateral. Cuando

hay derrame articular desaparece la concavidad apreciándose un abultamiento, que a la
palpación es fluctuante y sensible.

Palpación de puntos dolorosos:

 epicondilitis externa o codo del tenista: dolor a la palpación del epicóndilo

externo y a la extensión de la muñeca contra resistencia
 epicondilitis medial o codo del golfista o del lanzador de béisbol: dolor al
palpar ese epicóndilo y al flectar la muñeca contra resistencia..
 bursitis: dolor y aumento fluctuante de volumen en la punta del olécranon

Movimientos: Evaluar rangos de movilidad con el paciente sentado en la camilla con

los brazos colgando al lado del cuerpo:

 flexión: 145°
 extensión: 0º respecto a la vertical. Más de -10° se denomina hiperextensión
 pronación y supinación

Muñeca

Articulación entre radio-cúbito y huesos del carpo.

Una estructura importante que pasa por esta articulación (entre el carpo y el retináculo
palmar) es el nervio mediano, que puede ser comprimido y dar origen al síndrome del
túnel carpiano cuyos síntomas son parestesias o dolores que afectan los dedos pulgar,
índice y medio (eventualmente la superficie medial del dedo anular),
predominantemente en la noche.

Examen de la muñeca

Inspección y palpación: La presencia de derrame se observa como un abultamiento en

la cara dorsal de la muñeca, que es fluctuante y sensible

Signos sugerentes del síndrome del túnel del carpo son:

 Signo de Tinel: se desencadenan sensaciones de hormigueo o de corriente

eléctrica en el área correspondiente a la distribución del nervio mediano cuando
se percute en la superficie palmar de la muñeca.
 Signo de Phalen: se flecta la muñeca por treinta segundos y se investiga si se
desencadenan parestesias.
  Movimientos: Los rangos de los movimientos normales son:
 Flexión: 60-90°
 Extensión: 60-90°
 ***Movimientos laterales: 20-30º

Manos

En las manos se deben evaluar las articulaciones metacarpofalángicas (MCP),

interfalángicas proximales (IFP) y distales (IFD)

Examen de las manos

Inspección: evaluar aumentos de volumen y deformaciones articulares. También el

aspecto de la musculatura (músculos interóseos).

Deformaciones clásicas de Artritis Reumatoídea:

 Mano en ráfaga: desviación cubital de los dedos al nivel de MCP

 Dedos de cuello de cisne: hiperextensión de las articulaciones IFP con una
flexión fija de las IFD.
 Dedos en boutonniére: hiperflexión fija de las articulaciones IFP con una
hiperextensión de las IFD
 Sinovitis: aumento de volumen blando y sensible, que se observa principalmente
en IFP y MCP

Deformaciones clásicas de Artrosis:

 Nódulos de Heberden: aumento de volumen duro (engrosamiento óseo) en IFD

 Nódulos de Bouchard: aumento de volumen duro (engrosamiento óseo) en IFP

Otras alteraciones que se pueden observar son:

 Contractura de Dupuytren: retracción de la fascia palmar que produce una

flexión fija de algunos dedos, especialmente el anular. Se observa con alguna
frecuencia en personas diabéticas, cirróticas o con antecedente de ingesta elevada
de alcohol
 Tofos: nódulos ubicados cerca de las articulaciones y que si se abren dejan salir
un material de aspecto como tiza. Se observan en pacientes con gota (artritis por
cristales)

Palpación: el examinador debe tomar cada articulación entre el dedo pulgar e índice de
una mano y, en el sentido transversal, hacer lo mismo con la otra mano. De este modo, si
existe derrame articular, al presionar en un sentido, se produce un abombamiento en el
sentido transversal, y viceversa.

Movimientos:

 flexión: realizar puño completo

 extensión: 0°
Cadera

Está formada por la cabeza del fémur que articula en el acetábulo de la pelvis.

Punto anatómico de referencia:

Trocánter mayor: prominencia ósea en región lateral de la cadera

En los alrededores de la articulación de la cadera se ubican 3 bursas:

 Bursa trocantérica: posterolateral a la tuberosidad mayor

 Bursa ilíaca o iliopectínea: por delante de la articulación de la cadera, profundo y
lateral a los vasos femorales, en el sitio de inserción del músculo iliopsoas en el
trocánter menor
 Bursa isquial: ubicada en la punta de la tuberosidad isquial

Examen de cadera

Inspección: paciente acostado en la camilla, decúbito supino. Evaluar simetría

Palpación: especialmente de la región lateral de las caderas, evaluando la
sensibilidad en las bursas (presencia de bursitis).
Movimientos. Rangos normales de movimiento:

o flexión: hasta 90º con la rodilla extendida y 120º con la rodilla

flexionada. Rango disminuye con la edad
o abducción: hasta 45º, antes que comience a bascular la pelvis
o aducción: hasta 40º
o rotación interna: con la cadera y rodilla flectada en 90°, se rota hasta 30º
(pie hacia lateral)
o rotación externa: con la cadera y rodilla flectada en 90°, se rota hasta 60
(pie hacia medial)

Paciente acostado en la camilla, decúbito prono:

 extensión: 5-20° con la rodilla extendida

Rodilla

Es la articulación entre el fémur, la tibia y la rótula.

Puntos anatómicos de referencia:

 Tuberosidad tibial: prominencia ósea en cara anterior de la tibia en la que se

inserta el tendón rotuliano
 Cóndilo medial y cóndilo lateral: prominencias óseas de la tibia, que se palpan
a ambos lados de la rodilla
 Cabeza del peroné: hacia fuera y abajo del cóndilo lateral de la tibia
 Epicóndilo medial y lateral: en tercio distal del fémur, a ambos lados
La estabilidad lateral de la rodilla está dada por un ligamento colateral lateral y
otro medial. La estabilidad anteroposterior está dada por dos ligamentos cruzados.
Los meniscos medial y lateral se ubican en los platos tibiales y amortiguan la tibia
contra el fémur. Por delante de la rótula y del tendón rotuliano existen unas bursas
(bursa prerotuliana e infrarotuliana superficial).

Examen de rodilla

Inspección: evaluar aumento de volumen de las rodillas y asimetría. Evaluar estado del
cuadríceps (la atrofia hace sospechar patología crónica de la rodilla). Observar
alineación de la extremidad inferior. Las piernas arqueadas que forman un ángulo en la
rodilla, como los vaqueros, constituyen un genu varo; si el ángulo es en sentido
contrario, o sea, las rodillas se tocan y las piernas se separan, se llamagenu valgo.

Palpación: buscar derrame articular y puntos dolorosos (tendinitis y bursitis)

Signos para sospechar presencia de derrame articular:

 Signo del témpano: con ambos dedos índices comprimir la rótula hacia la
articulación femorotibial y sentir si hay rebote, como si la rótula estuviera
"flotando"
 Signo de la ola: con el dorso de la mano se comprime el fondo de saco de un
lado de la rodilla, y se observa abombamiento contralateral.

Movimientos

Paciente en decúbito supino:

1. Evaluar rangos de movimiento normales:

o Flexión: 135°
o Extensión: normal 0°. Hiperextensión hasta —10°

2. Al evaluar rangos de movimientos, buscar presencia de crujidos articulares (que

pueden ser audibles o palparse), y serían manifestación de una artrosis.

3. Evaluar estabilidad de la rodilla:

o signo del bostezo: indica daño de alguno de los ligamentos colaterales.

Se busca poniendo una mano apoyada en un lado la rodilla y la otra mano
sobre el lado contrario del tobillo, de modo de poder ejercer fuerzas que
tiendan a angular la rodilla; luego se cambia la posición de las manos
para ejercer las fuerzas en la dirección opuesta.
o signo del cajón: indica ruptura de ligamentos cruzados. La pierna debe
estar angulada en 90º y el pie apoyado sobre la camilla; tomar la pierna
por debajo de la rodilla con las dos manos y ejercer fuerzas hacia
adelante y hacia atrás viendo si la rodilla está estable o se produce un
desplazamiento anormal.

Pie y Tobillo
Articulación entre tibia-peroné y huesos del tarso

Examen de pie y tobillo

Inspección: evaluar presencia de:

 pie plano: arco longitudinal caído Se ve mejor con el paciente de pie.

 pie cavo: exageración del arco longitudinal.
 hallux valgus (o juanete): angulación entre el primer metatarsiano y el ortejo
mayor, el cual se desvía en dirección del resto de los dedos y puede quedar
cabalgando sobre el segundo ortejo
 dedos en martillo: hiperextensión de la articulación metatarsofalángica con una
flexión de la interfalángica proximal. Es frecuente que en el sitio de roce con el
zapato, en el dorso del nudillo, se forme una callosidad.
 callosidades: engrosamientos no dolorosos, frecuentes en la planta en arco
anterior.

Palpación de puntos dolorosos.

Movimientos: Paciente acostado en decúbito supino, evaluar rangos de movilidad

normal:

 Flexión: 15°
 Extensión: 55°
 Inversión subtalar: 35°
 Eversión subtalar: 20°

Columna Vertebral

La columna vertebral está formada por vértebras: 7 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares,

1 hueso sacro y 1 hueso coxígeo.

Vista la columna de lado, se aprecian dos concavidades o lordosis (la cervical y la

lumbar), y dos convexidades oxifosis (a nivel dorsal y sacro). Mirando a la persona por
atrás, se deben distinguir las apófisis espinosas de las vértebras (más notorias con la
flexión de la columna), la musculatura paravertebral, las escápulas, las crestas ilíacas y
las espinas ilíacas posterosuperiores. Las apófisis espinosas más prominentes son C7 y
eventualmente D1. Una línea que cruce por ambas crestas ilíacas debe pasar por la
apófisis espinosa de L4.

La porción con más movimiento es el cuello. En este segmento la flexión y extensión

ocurre principalmente entre la cabeza y la 1ª vértebra cervical; la rotación ocurre
predominantemente entre la 1ª y la 2ª vértebra cervical; los movimientos laterales son
dados desde la 2ª a la 7ª vértebra cervical. El resto de los movimientos de la columna
son más difíciles de evaluar ya que a nivel dorsal es bastante rígida, y a nivel lumbar, lo
que más contribuye al movimiento es la flexión de la cadera.

La columna tiene la función de proteger la médula espinal y sus raíces. Cualquier

patología que la afecte puede generar un daño neurológico. La sintomatología dependerá
del nivel de la lesión. Por esta razón, al examinar la columna se debe realizar un examen
neurológico que incluya evaluación de fuerzas, sensibilidad y reflejos de las extremid

Examen de Columna

Paciente de pie, con el mínimo de ropa

Inspección: evaluar curvaturas normales de la columna y alineación:

 Escoliosis: desviación lateral de la columna. Puede ser:

o Funcional: si las curvaturas compensan otros desbalances (ej: cuando

una extremidad inferior es más corta). Se reconoce porque cuando el
paciente se flecta hacia adelante, no se aprecia una asimetría entre ambos
hemitórax.
o Estructural: existe una deformidad permanente con rotación de las
vértebras sobre su eje. Se reconoce porque uno de los hemitórax se ve
abombado respecto al otro, con deformación de la caja torácica.

 Hipercifosis: exageración de cifosis normal dorsal

 Hiperlordosis: exageración de lordosis lumbar normal
 Cifoescoliosis: escoliosis asociado a cifosis dorsal

Percusión de cada apofisis espinosa, buscando puntos de dolor

Movilidad

 Evaluar rangos de movilidad de la columna cervical con el paciente sentado o de

pie.
 Rotación: 60-90°
 Flexión: 60-90°
 Extensión:60-90°
 Flexión lateral: 30-60°
 Evaluar rangos de movilidad de la columna dorsal con el paciente sentado en la
camilla con los pies colgando para fijar la pelvis
 ***Rotación: 45-75
 Distancia occipucio-pared: aparece en casos de columna rígida con cifosis
 Expansión torácica: se mide con huincha a la altura del apéndice xifoides. Debe
ser mayor a 5 cms.
 Evaluar rangos de movilidad de columna lumbar con el paciente de pie
 Flexión: con las rodillas extendidas, la punta de los dedos de las manos debe
llegar más debajo de la línea de las rodilla
 Flexión lateral: 30°
 Extensión: 30°
 *** ¿y rotación?
Examen neurológico

El dolor cervical se denomina cervicoalgia si hay sólo dolor y cervicobraquialgia si

hay compromiso neurológico. Las raíces frecuentemente comprometidas y sus
repercusiones son:

 C5: motor: abducción brazo (deltoides) y flexión (bíceps)

Sensibilidad en cara lateral del brazo
Reflejo: bicipital

 C6: motor: flexión brazo (bíceps) y extensión muñecas (extensor carpi radialis)
Sensibilidad en cara lateral antebrazo y lado radial mano
Reflejo radial***.

 C7: Motor: extensión brazo (tríceps), flexión muñeca (flexores muñeca) y

extensión dedos (extensores de dedos) Sensibilidad en dedo medio mano Reflejo
tricipital

 C8 motor: separación de dedos (interóseos) y flexión (flexores dedos)

Sensibilidad en lado cubital mano

Maniobra de Spurling: con el paciente sentado comprimir la cabeza hacia abajo en el

plano vertical. Es positiva para cervicobraquialgia si se reproducen las parestesias e
irradiación del dolor.

El dolor lumbar se denomina lumbago y puede o no tener compromiso neurológico

asociado.

El lumbago puede ser de dos tipos:

 Lumbago mecánico: dolor lumbar uni o bilateral, frecuentemente secundario a

trauma (posturas, movimientos o fuerzas). Dolor agravado por el ejercicio, cede
con reposo y calor. Puede irradiarse por la pierna, hasta una altura sobre las
rodillas
 Lumbago inflamatorio: dolor lumbar uni o bilateral, frecuentemente secundario
a enfermedades inflamatorias con compromiso de columna o articulaciones
sacroiliacas. Dolor nocturno, que se alivia con ejercicios y aumenta con reposo.
Se asocia a rígidez de columna.

Las raíces frecuentemente comprometidas en la columna lumbar y sus repercusiones

son:

 L4: motor: inversión del pie (tibial anterior)

Sensibilidad en cara medial del pie
Reflejo rotuliano

 L5: motor: extensión primer ortejo (extensor hallucis longus)

***Sensibilidad en cara anterior pie
Reflejos: no
  S1: motor: eversión del pie (peroneo largo y brevis)
Sensibilidad en cara lateral del pie
Reflejo aquiliano

Lumbociática: dolor lumbar que se irradia por una de las extremidades inferiores
siguiendo la distribución de una raíz nerviosa, habitualmente L5 o S1 (dolor
radicular). La causa más frecuente es una hernia del disco intervertebral entre L4-L5 o
L5-S1 que comprime la raíz.

Signos de lumbociática:

1. Signo de Laségue: paciente acostado en decúbito dorsal. Se levanta la

extremidad comprometida en extensión y se aprecia si se desencadena el dolor
lumbociático. Esto contrasta con el hecho que al levantar la extremidad flectada
no se produce el dolor debido a que no se tracciona la raíz nerviosa.
2. Maniobra de Gowers-Bragard: igual al signo de Laségue, pero se dorsiflecta el
pie el elevar la extremidad, lo que aumenta el dolor lumbociático
3. Signo de elongación crural: con el paciente en decúbito prono se flecta la
rodilla. Si aparece dolor en la cara anterior del muslo hay compresión de L2-L3 o
L3-L4

Definiciones incorporadas al glosario de términos: abducción, aducción, valgo, varo,

bursitis, tendinitis

Preguntas:

1. ¿Cómo aprecia que en la rodilla existe un aumento del líquido articular?

2. ¿Cuáles son las referencias anatómicas del hombro para guiarse en el examen?
3. ¿En qué consiste el "codo del tenista"?
4. ¿Cómo estudia un posible síndrome del túnel carpiano?
5. ¿Cuáles son las manifestaciones de artrosis más frecuentes de encontrar en las
manos?
6. ¿Qué deformaciones puede haber en las manos en una artritis Reumatoídea?
7. ¿Cuáles son las bursas que se encuentran en la vecindad de la articulación de la
cadera?
8. ¿Cómo se evalúa la estabilidad de la rodilla?
9. ¿Qué alteraciones son frecuentes de encontrar cuando el arco anterior del pie está
caído?
10. ¿Cuál es la diferencia entre lumbago inflamatorio y mecánico?
11. ¿Cuál es la diferencia entre cervicoalgia y cervicobraquialgia?
12. ¿Cómo se diagnóstica una lumbociática?
13. ¿Cuáles son las manifestaciones neurológicas del compromiso de columna?
Examen vascular periférico

Conceptos de anatomía y fisiología

En los capítulos anteriores se vio el examen de los pulsos arteriales y el pulso venoso.

Por la frecuencia con que se presentan alteraciones que dependen de las venas de las
extremidades inferiores conviene revisar algunos conceptos de la anatomía. Se
distinguen las venas profundas y las venas superficiales.El 90% del retorno venoso se
efectúa por las venas profundas.

Entre las venas superficiales se distinguen:

Vena safena mayor: se origina en el dorso del pie, pasa por delante del maléolo medial
y sigue subiendo hasta unirse con la vena femoral, que forma parte del sistema
profundo, a nivel del cayado de la safena, un poco por debajo del ligamento inguinal, en
el lado medial del muslo. Vena safena menor: se forma por el lado del pie y sube por la
parte posterior de la pierna para unirse con el sistema profundo a nivel del hueco
poplíteo. Entre la safena mayor y la menor existen anastomosis venosas.

Entre el sistema venoso superficial y el profundo existen comunicaciones a través

de venas perforantes o comunicantes.

Tanto las venas profundas como las superficiales y las comunicantes tienen en su
interior unas válvulas unidireccionales que dirigen la sangre:

(1) en el sentido de retorno hacia el corazón

(2) desde las venas superficiales hacia las profundas.

El retorno de la sangre también se ve favorecido por la contracción de los músculos,

como ocurre al caminar o correr.

Cuando las válvulas fallan por dilatación de las venas o alteración de su estructura,
como ocurre cuando ha habidoflebitis, la presión hidrostática de la columna de sangre
aumenta a nivel de los tobillos cuando la persona está de pie debido a que la columna ya
no es interrumpida por las válvulas (que están incompetentes). Este aumento de la
presión hidrostática favorece la salida de líquido y la formación de edema.

La presión hidrostática se puede transmitir a la red venosa superficial a través de:

(1) venas comunicantes o perforantes con válvulas incompetentes

(2) por una insuficiencia de las venas safenas mayor o menor, donde se comunican con
el sistema profundo. Esto favorece el desarrollo de várices y con el tiempo se generan
alteraciones tróficas de la piel que se manifiestan por cambios de pigmentación, atrofia,
fragilidad, mayor susceptibilidad a infecciones (celulitis) y la formación de úlceras
varicosas de difícil cicatrización.

Conviene hacer alguna mención del sistema linfático que es una extensa red vascular
que contribuye a drenar líquido (linfa) desde los tejidos del cuerpo para devolverlos a la
circulación venosa. Esta red comienza con pequeños capilares linfáticos ciegos que se
van anastomosando y forman conductos de mayor calibre hasta que finalmente la linfa
drena en el sistema venoso en la base del cuello. A lo largo del camino se van
intercalando los ganglios linfáticos que cumplen una importante función inmunológica.
En la sección del examen general se vieron los principales grupos de ganglios que
pueden llegar a examinarse, aunque existen muchos más en ubicaciones profundas.

Entre el sistema arterial y el venoso se forman extensas redes de capilares en donde se

intercambian líquidos, electrolitos y distintas moléculas. Conviene tener presente que:

(1) La presión hidrostática intravascular tiene una importante participación en

la salida de agua desde el intravascular al extravascular.
(2) La presión oncótica, determinada fundamentalmente por los niveles de
albúmina en la sangre, contribuye a la entrada del líquido.

También puede influir cambios en la permeabilidad de los capilares (ej: edemas de causa
anafiláctica). Si la presión hidrostática está aumentada o la presión oncótica está
disminuida, se favorece la formación de un edema blando. Éste se reconoce por el
aumento de volumen que genera y porque al aplicar presión con un dedo se produce una
depresión en la superficie de la piel que permanece un rato (signo de la fóvea). Si el
problema es un menor drenaje linfático, se forma un edema duro (ej: después de una
mastectomía radical con vaciamiento ganglionar de la axila, el brazo puede aumentar de
volumen por un infiltrado duro).

Examen Físico

Sistema arterial

Ya se vio en un capítulo anterior las características de los pulsos arteriales y los lugares
en donde se palpan.

Cuando existen lesiones estenosantes de tipo ateroesclerótico los pulsos se sienten

débiles en los sectores comprometidos o no se palpan.

Cuando existen lesiones críticas arteriales se puede presentar claudicación

intermitente, que es un dolor por isquemia que se presenta en el sector afectado cuando
se efectúa una mayor actividad muscular. Puede ocurrir en las extremidades superiores o
en las inferiores. Si es en las piernas, el dolor se presenta al caminar una cantidad
determinada de cuadras y se alivia con el reposo.

En una obstrucción arterial aguda el segmento distal pierde sus pulsos, se vuelve
pálido y frío, y se genera dolor. Según el grado de isquemia se pueden comprometer los
movimientos y la sensibilidad (parestesias).

En la insuficiencia arterial crónica se encuentran pulsos débiles o ausentes, frialdad

distal y alteraciones tróficas (piel delgada, pérdida de los pelos del dorso de los ortejos y
del pie, uñas gruesas). Puede haber úlceras en las zonas más isquémicas o desarrollarse
una gangrena seca de algún ortejo (muerte de tejidos isquémicos que evolucionan a una
momificación). También se presenta claudicación intermitente. Cuando el paciente está
acostado y se le levantan las piernas (unos 60º), los pies se ponen pálidos, en cambio,
cuando las piernas se bajan (sentándose o poniéndose de pie), se observa lentitud en
recuperar el color rosado y el llene venoso; después de un rato, puede aparecer un
aspecto eritematoso fuerte. Estos cambios pueden no ser confiables si existe aumento de
la circulación colateral o insuficiencia venosa con incompetencia valvular.

Otras condiciones que pueden dar lesiones vasculares periféricas son:

(1) vasculitis: por compromiso de pequeños vasos (lupus eritematoso diseminado,

esclerodermia, etc.);
(2) fenómenos embólicos: por endocarditis, rupturas de placas de ateroma, mixomas,
trombos auriculares, etc.
(3) tromboangeítis obliterante o enfermedad de Buerger.

Sistema Venoso

Entre las alteraciones más frecuentes de encontrar están las várices, especialmente
procedentes de la safena larga (mayor o interna) y la corta (menor o externa). Las
mujeres son más proclives a presentarlas.

En las venas superficiales se pueden presentar inflamaciones, llamadas flebitis, por

causas traumáticas, infecciosas o químicas. En las extremidades superiores son
frecuentes por el uso de cánulas intravenosas. Las flebitis superficiales se caracterizan
por presentar eritema en la zona inflamada, dolor y se palpa un cordón correspondiente a
la vena inflamada. En el interior del vaso frecuentemente se produce un coágulo, pero el
riesgo de una embolía es bajo, salvo cuando el coágulo tiene posibilidades de progresar
al sistema profundo (ej: cuando está cerca del cayado de la safena larga).

En las venas profundas también se producen flebitis. En estos casos, el riesgo de una
embolía pulmonar es mayor y desgraciadamente, no siempre los signos clínicos son
evidentes. En una tromboflebitis de una extremidad inferior se puede encontrar un
aumento de volumen de la pierna, el cual será más extenso mientras más arriba llegue el
compromiso trombótico. El paciente puede sentir dolor localizado en la pantorrilla, la
cual además se nota como si estuviera infiltrada y por lo tanto, cuando se trata de
producir un bamboleo de las masas musculares, éste está reducido. Si se flecta el pie
hacia dorsal y se estira el tendón aquiliano, se presenta dolor en las pantorrillas (signo
de Homan). En la superficie de la pierna, se ve aumento de la circulación colateral, ya
que la sangre se desvía de las venas profundas que están con coágulos, hacia las
superficiales.

En cuadros de insuficiencia venosa crónica la pierna se puede ver edematosa y se

desarrollan várices. Con el transcurso del tiempo y en la medida que la hipertensión
venosa se transmite a la red venosa superficial, se desarrollan cambios tróficos en la piel,
especialmente cerca de los tobillos. Entre estos cambios destacan una mayor
pigmentación, la piel se nota frágil y puede aparecer una úlcera, especialmente hacia el
lado medial. En esta zona se producen con frecuencia dermatitis hipostásicas. El
conjunto de estas manifestaciones se conoce como síndrome posflebítico.

Otras úlceras que se pueden presentar en las piernas o los pies son:

(1) Las que se pueden ver en algunos pacientes hipertensos y que se caracterizan porque
duelen bastante y se presentan en el tercio distal de las piernas, especialmente en la cara
externa o posterior
(2) En pacientes diabéticos con neuropatía y microangiopatía, que tienen menor
sensibilidad en los pies. Las úlceras son de difícil cicatrización y frecuentemente se
infectan.
(3) Úlceras de decúbito en enfermos que no se pueden mover por sí solos.

Los pies de los diabéticos requieren cuidados especiales, ya que es frecuente que el
paciente tenga una neuropatía sensitiva y fenómenos isquémicos que pueden facilitar el
desarrollo de úlceras o la complicación más temida, lagangrena húmeda (combinación
de isquemia e infección polimicrobiana). Se les recomienda no caminar descalzos, usar
zapatos blandos y holgados, secarse bien entre los dedos, inspeccionarse los pies, no
usar bolsas de agua caliente.

Definiciones incorporadas al glosario de términos: celulitis, edema, flebitis, gangrena,

várices, vasculitis

Preguntas:

1. ¿Cómo se organiza el sistema venoso de las extremidades inferiores?

2. ¿Qué manifestaciones se presentan en la insuficiencia arterial crónica?
3. ¿Qué manifestaciones se presentan en una trombosis venosa profunda
(tromboflebitis o flebotrombosis)?
4. ¿Qué manifestaciones son propias del síndrome posflebítico?
5. ¿Qué características tienen los pies de los diabéticos de larga evolución?
6. ¿Qué tipos de úlceras se pueden encontrar en los pies?
7. ¿Qué factores participan en la formación de edema?
 Capítulo 2.3
EXÁMENES ESPECIALES
Examen ginecológico
Se presentan a continuación algunos conceptos para efectuar un examen ginecológico en
sus aspectos más esenciales.

Conceptos de anatomía y fisiología

En el aparato ginecológico destacan los genitales externos, representados por la vulva,

los labios mayores y menores, el clítoris y la parte externa de la vagina, y los genitales
internos, representados por el resto de la vagina, el útero, las trompas de Falopio y los
ovarios.

Entre el clítoris y la vagina desemboca el meato uretral. Los labios menores, por detrás
del clítoris, delimitan un espacio llamado vestíbulo. La vagina es un tubo que se orienta
hacia arriba y atrás, y en el fondo se une al cuello uterino (cérvix); entre éste y la vagina
se forman fondos de saco (fórnix anterior, posterior y laterales). La entrada de la vagina
es el introito vaginal. En mujeres vírgenes se puede encontrar un repliegue
membranoso que ocluye parcialmente la entrada y que se conoce como himen. En el
extremo posterior de los labios menores desembocan las glándulas de Bartolino.

El útero normalmente está en una posición de anteroversión, formando un ángulo recto

con la vagina. Tiene una forma de pera invertida y lo forman principalmente el cuerpo y
el cérvix. En cada lado del cuerpo del útero, en el ángulo superior, se unen las trompas
de Falopio. Éstas terminan, en el otro extremo, en unas digitaciones (fimbrias) que
pueden tomar contacto con los ovarios para recibir el óvulo. El peritoneo cubre el cuerpo
uterino parcialmente en su cara anterior y posterior y, al continuar hacia el recto, deja un
bolsillo recto-uterino o fondo de saco de Douglas.

En el cuello uterino destaca un orificio externo, el os cervical. El interior de este orificio

cervical externo está cubierto por un epitelio columnar y el resto del cuello, por un
epitelio escamoso. El os cervical puede tener una forma circular (en nulíparas), ovalada,
como una hendidura, y presentar rasgos cicatrizados de antiguas laceraciones (en
multíparas).

Los anexos comprenden los ovarios, las trompas de Falopio y las estructuras de sostén
con las que se relacionan (ligamento redondo y ligamento ancho).

Los linfáticos de la vulva y la vagina inferior drenan hacia los ganglios inguinales, y los
linfáticos de los genitales internos y vagina superior drenan hacia los ganglios pélvicos y
abdominales.

Examen Ginecológico

Antes de efectuar el examen ginecológico es necesario adaptarse a la situación de cada

paciente. Es normal que la mujer pueda tener algún grado de temor, más aún, si es
primera vez o si en otras ocasiones le ha resultado doloroso. Es muy importante
tranquilizar a la paciente, darle las explicaciones que puedan ser necesarias, lograr que
se relaje y sienta confianza. Por supuesto la sala de examen debe tener privacidad. Los
examinadores hombres conviene que estén acompañados por una asistente femenina.
Se debe contar con una mesa ginecológica, una lámpara con luz focal, espéculos
vaginales de distinto tamaño, guantes, jaleas lubricantes hidrosolubles que no estén
contaminadas, implementos para tomar extendidos cervicales (Papanicolaou) y cultivos.

Los espéculos vaginales son instrumentos de metal o plástico, formados

fundamentalmente por dos hojas y un mango. Las hojas tienen una forma como pico de
pato y se pueden separar dentro de la vagina para permitir una buena visión y tomar
muestras. Antes de intentar usar un espéculo es necesario familiarizarse con ellos y
dominar cómo abrir y cerrar sus hojas.

Se le pide a la paciente vaciar su vejiga antes del examen y que se quede sin su ropa
interior. Luego se coloca en la mesa en posición ginecológica (posición de litotomía).
Según el tipo de estribos, sus piernas podrán quedar apoyadas en los talones o en la
corva (región poplítea). Los muslos quedan flectados, abducidos y en rotación externa.
Las nalgas deben quedar justo en el borde libre de la mesa. El abdomen y la parte
proximal de los muslos se cubren con una sabanilla, aplastando el género entre las
piernas de modo de mantener contacto visual cara a cara con la paciente. Se debe contar
con una buena iluminación. Los instrumentos y las manos deben estar templadas.

Se comienza examinando los genitales externos. Las manos deben estar enguantadas,
especialmente la que toca directamente los genitales.Se puede tocar primero la cara
interna de los muslos para ubicar a la paciente que se está comenzando el examen.

Se debe observar:

 caracteres sexuales secundarios

 desarrollo del clítoris
 desembocadura de la uretra
 aspecto de los labios mayores y menores
 coloración de las mucosas
 si existe alguna lesión o abultamiento localizado anormal

Con los dedos se separan los labios menores para observar las estructuras del vestíbulo.

Se introduce el dedo índice en la vagina lubricado sólo con agua. Mientras no se

hayan tomado las muestras cervicales y los cultivos no conviene usar otros lubricantes.
Esta maniobra permite conocer la orientación, largo y ancho de la vagina de modo de
poder elegir el espéculo más adecuado e introducirlo de la mejor forma. En general, la
posibilidad de producir dolor aumenta al ser brusco, usar instrumentos muy gruesos y
presionar hacia la pared anterior donde pasa la uretra. Por esto, la introducción del
espéculo y de los dedos se efectúa ejerciendo más presión sobre la pared posterior de la
vagina.

El espéculo vaginal se introduce lubricado sólo con agua tibia. La punta del
instrumento se acerca al vestíbulo de la vulva en una posición oblicua. Con el dedo
índice y medio de la otra mano se separan los labios menores ejerciendo una presión
hacia los lados y hacia atrás. Se introduce el espéculo ejerciendo presión sobre la pared
posterior y en el interior de la vagina se gira de la posición oblicua inicial al plano
horizontal. Se debe tener cuidado de no pellizcar los labios menores ni traccionar pelos.
El instrumento debe seguir la inclinación hacia dorsal de la vagina. Al llegar al fondo, se
abren las hojas del espéculo. Éste se debe ubicar de tal modo que el cuello uterino quede
claramente a la vista. A veces, es necesario retirarlo un poco para luego reintroducirlo o
cambiar su inclinación. Una vez que el cérvix está a la vista, se deja fija la apertura del
instrumento. Teniendo una buena iluminación, se observan las características de las
estructuras que están a la vista, se inspecciona si hay secreciones y se toman las
muestras que correspondan.

En el cuello cervical se observa el aspecto de la mucosa, formada por un epitelio

columnar en el os externo y escamoso alrededor.

Interesa fijarse en:

 Color
 Suavidad de las superficies
 Si existen lesiones, úlceras, proliferaciones anormales
 Cambios de coloración localizados

Si por el os externo sale alguna secreción se deben tomar muestras para su estudio.

Las cervicitis mucopurulentas se deben a infección por Chlamydia, Neisseria

gonorrhoeae o Herpes simplex.

Uno de los estudios más importantes que se debe efectuar del cuello uterino es el
extendido citológico (tinción de Papanicolaou), que ha permitido disminuir
significativamente la incidencia de cáncer de esta zona. La paciente no debe estar
menstruando ni haber tenido relaciones sexuales o usado anticonceptivos vaginales en
las 24 a 48 horas anteriores.

Con una espátula especial se raspa con un movimiento circular el os cervical y se hace
un extendido que luego se fija para enviarlo al laboratorio. Lo que se observa son las
características de las células. Este examen se debe efectuar en forma anual.

Al retirar el espéculo vaginal se aprovecha de observar las características de las paredes

de la vagina. Es necesario soltar la fijación que mantenía abiertas las hojas y retirarlo
con delicadeza. A veces debe rotarse un poco para observar zonas que estaban ocultas
por las hojas del instrumento.

Examen bimanual

Una de las manos, que debe estar enguantada, se usará para efectuar el examen pélvico.
Los dedos índice y medio deben estar estirados, el anular y el meñique flectados, y el
pulgar abducido. Se lubrican los dos dedos que penetrarán la vagina con un lubricante
soluble en agua que no esté contaminado por tactos anteriores. Si el lubricante viene en
un tubo, conviene dejar caer una cierta cantidad en el guante.

Los dedos índice y medio entran a la vagina. A la entrada se abren un poco los labios
menores con los otros dedos. Se penetra ejerciendo más presión sobre la pared posterior
que la anterior. Se debe avanzar hasta palpar el cuello cervical y los fondos de saco que
lo rodean.
En primer lugar se identifican las características del cuello uterino:

 Posición
 Tamaño
 Consistencia
 Movilidad y sensibilidad a los movimientos
(Normalmente la movilización del cuello no debe producir dolor)

Para efectuar el examen bimanual, teniendo ya introducidos los dedos en la vagina, se

pone la otra mano sobre el abdomen, unos centímetros sobre la sínfisis púbica, y se
presiona tratando de enganchar el útero. Se trata de sentirlo entre las dos manos la
pélvica y la abdominal y se precisa:

 Tamaño (El aumento de tamaño del útero puede deberse a un embarazo, un

tumor benigno —mioma- o un cáncer)
 Forma
 Consistencia
 Inclinación
 Movilidad y dolor que se pueda generar

Si el útero está en anteversión (posición normal), se apoyan los dedos dentro de la

vagina en el fórnix anterior. Si está en retroversión o retroflexión, conviene que se
apoyen en el fórnix posterior.

A veces el útero no se lograr palpar porque la paciente es obesa, relaja poco su

musculatura abdominal o el útero está en retroversión.

La etapa que viene a continuación es desplazar la mano abdominal hacia uno de los
lados para repetir la palpación bimanual, pero ahora tratando de palpar los anexos,
específicamente los ovarios. Los dedos en la vagina se apoyan en el fórnix del lado que
se examina.

Ante una masa palpable se debe precisar:

 Tamaño
 Forma
 Consistencia
 Movilidad y sensibilidad

Los ovarios normalmente son del tamaño de una almendra y después de la menopausia
se van achicando. No siembre se logran palpar. Cuando en una mujer que lleva más de 3
ó 4 años de su menopausia se palpa un ovario, debe plantearse la posibilidad de
un quiste o un tumor.

La existencia de una masa en un anexo puede deberse a patología ovárica, embarazo

tubario o un proceso inflamatorio en la trompa de Falopio. Si la movilización del
cuello uterino es dolorosa y se asocia a patología en un anexo, se plantea una
inflamación pelviana aguda (ej.: infección por gonococo o por Chlamydias).
Ocasionalmente se efectúa un examen bimanual combinando un tacto rectal junto con la
mano sobre el abdomen (ej.: en mujeres vírgenes con un himen muy estrecho o en
ancianas con una vagina atrofiada).

Terminado el examen, se debe identificar las muestras que se hayan tomado para
enviarlas al laboratorio. Mientras tanto la paciente se ha bajado de la mesa ginecológica
y procede a vestirse.

Glosario: genitales externos, genitales internos, clítoris, vestíbulo, vulva, introito

vaginal, himen, fórnix, cérvix, glándulas de Bartolino, posición de ántero-versión, fondo
de saco de Douglas, os cervical, anexos, espéculo, posición de litotomía, tinción de
Papanicolaou, examen bimanual.

Anexitis: inflamación de los anexos uterinos (trompas de Falopio, ovarios, y estructuras

de sostén).

Cistocele vaginal: protrusión de la pared anterior de la vagina que arrastra a la vejiga.

Introito vaginal: entrada de la vagina.

Rectocele o proctocele: protrusión de la pared posterior que la vagina que arrastra al

recto.

Vestíbulo vaginal: espacio en la vulva por detrás de clítoris, entre los labios menores.

Preguntas:

1. ¿Qué estructuras se observan en los genitales externos?

2. ¿Qué características se observan en el cuello uterino y qué muestras se toman?
3. ¿Cómo se efectúa el examen bimanual del útero y los anexos?
EXAMEN NEUROLÓGICO

CURSO INTEGRADO DE CLÍNICA II MED 302 A

Dra. María Cristina Miranda R.

UDA Neurología
Hospital Dr. Sótero del Rio
Alumna Gabriela Vergara O.

En general realizar el examen neurológico de un paciente provoca una sensación de algo

complicado y difícil de abordar. Por esta razón se hará un esquema de manera de seguir
un orden y rutina que permita al alumno una sistematización, con el fin de evitar
omisiones que podrían ser importantes en la evaluación de un enfermo.

Materias a evaluar:

1.- Conciencia y examen mental

2.- Pares craneanos 3.-
Examen motor
4.- Examen de la sensibilidad
5.- Signos meníngeos
6.- Control de esfínteres

1.- Conciencia y Examen Mental:

Comprende: Conciencia y vigilancia

Atención
Orientación témporo-espacial
Lenguaje Memoria
Praxias
Funciones cognitivas superiores
Trastornos visuo-espaciales Somestesia y
somatognosia
Alteraciones de la percepción visual

La evaluación de la conciencia y el examen mental se inicia desde el primer contacto

con el paciente en que observaremos si está despierto, atento, su arreglo personal, su
disposición ante el examinador, etc. Está destinado a pesquisar las alteraciones de las
funciones mentales que reflejen un déficit neurológico. Las alteraciones del contenido y
del curso del pensamiento, como de los afectos y estado emocional, corresponden más
bien a la evaluación de patologías psiquiátricas.
No se aconseja el uso del Mini Mental como sustituto del examen mental, ya que este
test fue diseñado para la evaluación y seguimiento de los pacientes con demencia.
1.-1 Conciencia y vigilancia:

Se define conciencia como la capacidad de darse cuenta de uno mismo y del ambiente
que lo rodea. Depende da la indemnidad de la corteza cerebral y de la sustancia reticular
ascendente. El compromiso de la vigilancia puede afectar otras funciones mentales
como la orientación, la memoria, las funciones cognitivas superiores, etc.
Tradicionalmente, se lo divide en compromiso de conciencia cuantitativo y compromiso
de conciencia cualitativo.

Compromiso de conciencia cuantitativo: Se refiere al grado de vigilancia y la

mantención de ésta. Observaremos si el paciente está despierto, si tiene tendencia a la
somnolencia o si, definitivamente, no adquiere vigilia. Es conveniente describirlo en
forma precisa, de manera de detectar posibles fluctuaciones o agravamiento del estado
de conciencia, lo que además facilita el seguimiento por distintos examinadores.
De acuerdo al grado de profundidad del compromiso de conciencia tenemos:

a) Vigil: Despierto normalmente

b) Obnubilación: Es el grado de menor compromiso de conciencia. Se caracteriza
por somnolencia, lentitud en las respuestas, disminución de la concentración, del estado
de alerta y de la atención (tendencia a la distracción).
c) Sopor: El paciente está dormido y al despertar luego del estímulo, existe tendencia
a caer en el sueño nuevamente. De acuerdo a la intensidad del estímulo requerido para
adquirir vigilia, se clasifica en sopor superficial (despierta ante estímulo verbal), sopor
medio (despierta ante estímulo táctil) y sopor profundo (despierta ante estímulo
doloroso).
d) Coma: El paciente NO despierta al estímulo doloroso, NO abre los ojos.
Ocasionalmente puede tener una respuesta motora reactiva, por ej. mover una
extremidad, pero no es una respuesta integrada, es decir, el movimiento no tiene el
propósito de retirar la mano del examinador que le genera el dolor.

Compromiso de conciencia cualitativo: Se prefiere el nombre de Estado confusional.

El paciente se encuentra vigil, en ocasiones con discreta somnolencia. Lo característico
son las fluctuaciones en el curso del día y la alteración de la atención. Además se
pueden evidenciar alteraciones de la orientación, del ciclo sueño-vigilia,
desorganización del pensamiento y trastornos de la percepción visual (ilusiones y
alucinaciones). En cuanto a la actividad psicomotora, ésta puede estar disminuida, con
retardo psicomotor y tendencia a la somnolencia (tipo hipoactivo); o estar aumentada,
con un estado hiperalerta o de agitación psicomotora e hiperactividad simpática (tipo
hiperactivo). A este último tipo se lo denomina delirium en la literatura inglesa.

1.-2 Atención:

Se refiere a la capacidad para mantener la concentración sobre un tema. Los pacientes

con alteración de la atención tienden a distraerse fácilmente. La manera de evaluar la
atención, es pedir al paciente que repita una secuencia de dígitos o que invierta series
automáticas como los días de la semana o los meses del año. A pacientes con mayor
nivel educacional, se les puede solicitar la resta consecutiva de números (por ej. 100
menos 7, menos 7...). En los síndromes confusionales es característica la alteración de la
atención.
1.-3 Orientación témporo-espacial:

La orientación témporo-espacial depende de la indemnidad de la memoria, por lo que

puede estar alterada en cuadros amnésicos. También se encuentra comprometida en los
cuadros confusionales. La orientación temporal se estima preguntando al paciente el día,
la fecha, el mes y el año. Se debe hacer notar que pacientes con bajo nivel cultural, con
frecuencia desconocen el año, lo que no constituye patología.
En cuanto a la orientación espacial, se le solicita al paciente que diga dónde se
encuentra, la dirección o barrio, la ciudad, etc.
En ocasiones, en este punto se agrega el reconocimiento de personas. Se debe destacar
que la falta de conocimiento de la identidad personal no se observa en patologías
orgánicas (por ejemplo: ¿quién soy?).

1.-4 Lenguaje:

Se deben diferenciar las alteraciones del habla, que se refieren a la articulación de las
palabras y las alteraciones del lenguaje propiamente tal, que se refieren al simbolismo
del lenguaje.
Las alteraciones del habla se denominan disartrias y son provocadas por trastornos
motores que producen, como se estableció previamente, alteración de la articulación de
las palabras. Si el trastorno motor es de vía piramidal, el habla es espástica. Cuando se
afecta la 2° motoneurona es hipotónica. En caso de patologías cerebelosas, el habla es
escandida y si la afección es de la vía extrapiramidal, el habla es hipokinética. Se
denominan disfonías las alteraciones en el tono de la voz, como sucede en las
enfermedades laríngeas o de las cuerdas vocales.
La alteración o pérdida del lenguaje causado por daño cerebral se denomina afasia. Se
debe diferenciar de los trastornos congénitos o del desarrollo del lenguaje que son las
disfasias.
Afasias: Para comprender los trastornos del lenguaje debemos repasar brevemente la
localización anatómica de éste. El área dominante o primaria para el lenguaje se
localiza en el hemisferio izquierdo para los diestros (95%) y en la mayoría de los zurdos
(75%). Luego de ser escuchado, el lenguaje se transmite a ambas cortezas auditivas
primarias y posteriormente es decodificado en la región temporal posterior izquierda o
área de Wernicke. A través del fascículo arcuato (giro supramarginal del lóbulo
parietal) esta información es enviada hacia el área de Broca, ubicada en la tercera
circunvolución frontal izquierda. Desde esta área se programan las neuronas encargadas
de la fonación en la corteza motora vecina. Las afasias se denominan corticales cuando
se afecta el circuito primario del lenguaje, transcorticales cuando se afecta el área
perisilviana del hemisferio izquierdo y subcorticales cuando la lesión es de los ganglios
basales del hemisferio izquierdo o dominante (tálamo, putamen).
Son cinco puntos los examinados en la evaluación del lenguaje: lenguaje espontáneo,
nominación, repetición, comprensión y lecto-escritura. Una forma simple de entender
los trastornos del lenguaje, es imaginar lo que nos sucedería al conversar con una
persona que no habla nuestro idioma: un idioma que desconocemos totalmente, en el
caso de una alteración importante del lenguaje y un idioma que no dominamos del todo,
en casos menos severos. En ambas situaciones podremos comprender el lenguaje
gestual que tampoco se afecta en las afasias.
Lenguaje espontáneo: Se evalúa la fluidez, es decir, la cantidad de palabras por
minuto, siendo lo normal mínimo 50 palabras por minuto; la facilidad para encontrar las
palabras y la sintaxis de las frases. La prosodia es la entonación o cadencia del
lenguaje.
En las afasias fluentes la prosodia es normal y el número de palabras por minuto es
normal o aumentada (mayor de 100 por minuto), no hay dificultad para emitir el
lenguaje y pueden aparecer parafasias verbales o literales (sustitución de una palabra por
otra o sustitución de una sílaba por otra). No hay alteración de la sintaxis.
En las afasias no fluentes hay alteración de la prosodia, se reduce el número de
palabras por minuto, hay dificultad para encontrar las palabras adecuadas y las frases
tienen errores gramaticales. En las afasias subcorticales ocasionalmente el enfermo
puede presentar un mutismo inicial.
Nominación: Al paciente se le muestran objetos de uso conocido, los cuales debe
nombrar. En ocasiones sucede que el paciente es capaz de describir el uso de un objeto
pero es incapaz de nominarlo (por ej. al presentarle un reloj, no lo nombra pero dice que
sirve para ver la hora). Los trastornos puros de la nominación se pueden encontrar en
pacientes NO afásicos.
Repetición: Se examina solicitando que repita palabras y luego frases de complejidad
creciente. Es propio de las afasias transcorticales y subcorticales la repetición normal ya
que el fascículo arcuato no está comprometido.
Comprensión: Se evalúa dando órdenes verbales puras (no utilizar lenguaje gestual), al
principio axiales (sacar la lengua, cerrar los ojos) y luego extra-axiales de complejidad
creciente (levante una mano, con la mano derecha tóquese la oreja izquierda, etc).
Además se puede solicitar respuestas afirmativas o negativas frente a preguntas.
Lecto-escritura: Depende del nivel educacional del paciente. Se pide que lea un texto
con letra de tamaño adecuada a su agudeza visual y que escriba una frase ideada por él o al
dictado.

La siguiente tabla muestra las características de los Síndromes Afásicos más

frecuentes:

TABLA 1 EXAMEN DEL LENGUAJE Y SÍNDROMES AFÁSICOS

Afasia Afasia Afasia Afasia Afasia Mixta
de Broca de Wernicke de Conducción Global Transcortical
(subcortical)
Lenguaje No fluente Fluente Fluente No fluente No fluente
Espontáneo Parafasias Parafasias

Comprensión Normal Alterada Normal Alterada Alterada

Repetición Alterada Alterada Alterada Alterada Normal

Nominación Alterada Alterada Alterada Alterada Alterada

Lecto-escritura Alterada Alterada Alterada Alterada Alterada

Se debe hacer presente que en el caso de un paciente con afasia, el examen mental está
limitado por las alteraciones de comprensión o de expresión del lenguaje; el paciente
puede no comprender lo que se le pregunta o puede estar incapacitado para dar una
respuesta, aun cuando nos comprenda.

1.- 5 Memoria:

La memoria es definida como la capacidad para almacenar y recordar la información.

Existen distintos tipos de memoria, sin embargo aquí sólo revisaremos algunas:
Memoria inmediata: En estricto rigor no constituye una función de memoria ya que no
requiere de aprendizaje (almacenaje) sino solamente del registro y evocación de un
estímulo, que en este caso serán una serie de dígitos, palabras o letras. Depende a su
vez, en gran medida, de la atención y, como vimos anteriormente, se altera en los
síndromes confusionales.
Memoria de corto plazo: En este caso se le permite al paciente el aprendizaje; se le da
una serie de palabras las que él debe repetir y que después de cinco minutos debe
recordar.
Memoria de largo plazo: Retiene la información por días hasta por toda la vida. Se
explora preguntando por hechos conocidos por todos, como nombre de los últimos
presidentes, eventos deportivos etc.

1.- 6 Praxias:

Es la capacidad para realizar movimientos voluntarios; su alteración es la Apraxia o sea

la incapacidad para realizarlos a la orden verbal o por imitación. Requiere indemnidad
de las funciones motoras, sensitivas, del lenguaje y ausencia de confusión.
A la orden y luego por imitación, el paciente debe protruir la lengua, soplar, levantar un
brazo. Posteriormente, debe hacer actos imaginarios como peinarse, cepillarse los
dientes, etc.
Estas pruebas se alteran en lesiones frontales. Formas especiales de apraxia, son la
Apraxia del Vestir en que el paciente es incapaz de ponerse en forma adecuada la ropa y
la Apraxia de Construcción en que el paciente es incapaz de dibujar o copiar figuras
geométricas.

1.-7 Funciones cognitivas superiores:

Las funciones exploradas son: resolución de problemas, juicio y planificación. Para

realizar estas tareas se requiere del adecuado funcionamiento de distintas funciones
mentales de percepción, memoria y lenguaje.
Interpretación de proverbios, semejanzas y diferencias: Miden la capacidad de
abstracción. Por ejemplo: "a quien madruga, Dios le ayuda"; "en qué se parece una
silla a una mesa". Se recomienda dar un ejemplo previamente, explicar que la silla y
mesa son muebles y luego hacer otra prueba de semejanza. Una respuesta concreta es
"tienen patas". La ventaja de realizar estas pruebas es su independencia de la
escolaridad.
Cálculo: Depende del nivel educacional. En personas de baja escolaridad se puede
suplir con preguntas respecto a manejo de dinero. A pacientes con mayor nivel
educacional se les hacen pruebas aritméticas de complejidad creciente.
Series de palabras: nombrar animales u otros elementos en un minuto. Lo normal es
que se nombren mínimo 10 en un minuto. Considerar factor escolaridad.

1.-8 Trastornos visuo-espaciales:

Son generalmente secundarios a lesiones del hemisferio derecho. El hecho fundamental

es la falta de reconocimiento del hemiespacio contralateral a la lesión. Pueden ser
designados también como agnosias (desconocer). Describiremos sólo el tipo más
frecuente.
Heminegligencia espacial: El paciente desconoce lo que ocurre en un hemiespacio,
generalmente el izquierdo. Al ser interrogado por un grupo de alumnos que rodean su
cama, sólo mira a los del lado derecho, como si los del lado izquierdo no estuvieran
presentes.

1.-9 Somestesia y somatognosia:

En lesiones de la corteza parietal se pueden producir alteraciones de la somestesia. La

sensibilidad primaria está indemne o mínimamente comprometida; sin embargo el
paciente no reconoce la localización táctil, discriminación de puntos, las características
de los objetos tomados, la localización de una extremidad en el espacio; pudiendo llegar a
desconocer un hemicuerpo (generalmente el izquierdo, ya que cuando el paciente
presenta este fenómeno en el hemicuerpo derecho, se acompaña generalmente de afasia y
no se puede detectar en el examen habitual). Esta última alteración se denomina
Asomatoagnosia.
Anosognosia es la negación de la enfermedad, en este caso de la hemiplegia.

1.-10 Alteraciones de la percepción visual:

Ilusiones: Consisten en la interpretación errónea de una percepción, por ej. al ver una
mancha en el muro, lo interpreta como una araña. Se pueden presentar en cuadros
confusionales.
Alucinaciones: Consisten en percepciones en ausencia de objeto o estímulo.
Prosopagnosia: Falta de reconocimiento de las fisonomías o caras previamente
conocidas.
Existen otras alteraciones de la percepción visual que no se detallarán aquí.

2.- Pares Craneanos:

2.-1 Nervio Olfatorio. (I Nervio Craneano):

El primer punto es descartar causas locales de alteración del olfato, como rinitis crónica,
rinorrea, epistaxis, etc. Para su examen, el enfermo debe estar con los ojos cerrados y se
evalúa primero una fosa nasal, tapando la otra y posteriormente a la inversa. Se dan a
oler sustancias de olor característico, no irritantes (café, té, pasta dental). La pérdida del
olfato se denomina anosmia.
2.-2 Nervio Óptico. (II Nervio Craneano):

Agudeza visual: Se examina cada ojo por separado, tapando el contralateral. En el

examen neurológico habitual se hace una evaluación más somera de la agudeza visual,
solicitando al paciente que lea un texto a treinta cms. (preguntar si usa lentes ópticos,
recordar también que algunos enfermos no saben leer). Si no lo logra, sucesivamente
probar con agujero estenopeico que mejora la visión en vicios de refracción (hacer un
agujero pequeño en una hoja y que el paciente mire a través de él), luego evaluar visión
cuenta dedos a un metro de distancia, percepción de movimientos de la mano y
finalmente percepción de estímulos luminosos (visión de luz y sombra). Si no logra esto
último hablamos de ceguera o amaurosis.

Campo Visual: El campo visual es la extensión de espacio que percibimos, estando el

ojo en posición media. Existen instrumentos especiales para examinar el campo visual,
llamados campímetros, sin embargo en la clínica realizamos la campimetría por
confrontación, es decir comparamos nuestro campo visual con el del enfermo. Nos
ponemos frente al enfermo, se le tapa un ojo y se le pide que mire fijamente nuestra
nariz, luego extendemos los brazos y movemos levemente los dedos, el enfermo debe
avisar cada vez que perciba el movimiento. En caso de compromiso de conciencia, se
examina la respuesta palpebral a la amenaza (aferencia visual por el II nervio craneano, y
eferencia motora por el VII nervio craneano).
En clínica las alteraciones del campo visual más frecuentes, son las hemianopsias. Si la
lesión ocurre por detrás del quiasma hasta la corteza visual (retroquiasmáticas), se
produce una hemianopsia homónima, del lado contrario de la lesión; es decir si el daño
es izquierdo, la hemianopsia es del campo visual derecho. Las lesiones quiasmáticas
provocan hemianopsias heterónimas y las lesiones de un nervio óptico producen
ceguera mono-ocular.
Fondo de ojo: a través del oftalmoscopio podemos visualizar la cabeza del nervio
óptico. Lo más relevante en los enfermos neurológicos es examinar la coloración y
bordes de la papila buscando atrofia papilar o edema de papila.

2.-3 Examen de la Oculomotilidad (III, IV, y VI Nervios Craneanos):

El III nervio craneano inerva la musculatura ocular intrínseca (esfínter pupilar y

músculos ciliares) y los músculos oculares extrínsecos, con la excepción del músculo
oblicuo superior, inervado por el IV nervio craneano (Troclear) y del músculo recto
externo, inervado por el VI nervio craneano (Abducente). El III nervio inerva además el
elevador del párpado.
Para examinar la motilidad ocular, primero se observa la posición de los ejes visuales en
la mirada al frente y luego le pedimos al paciente que movilice los globos oculares en
distintas direcciones, de esta forma observaremos el paralelismo que debe existir entre
ambos ojos. Si no sucede así, hablamos de estrabismo. Además el paciente puede
referir visión doble o diplopia. Si observamos estrabismo y el paciente no refiere
diplopia, se trata probablemente, de un estrabismo congénito (habitualmente por defecto
muscular extrínseco). La diplopia debe desaparecer al tapar un ojo con la excepción de
la subluxación del cristalino.

La parálisis del III nervio produce una desviación del globo ocular hacia lateral
(estrabismo divergente o exotropia), paresia de mirada hacia arriba, abajo y medial,
junto a midriasis (dilatación pupilar) y ptosis (caída del párpado que incluso puede
ocluir completamente el globo ocular).

El IV nervio craneano inerva el músculo oblicuo superior, cuya función es la mirada

hacia medial y abajo (se mira la nariz). En el caso de compromiso de este nervio, es
típica la queja del paciente para bajar escaleras, además, para evitar la diplopia,
inclinará la cabeza hacia el hombro contralateral. Si deseamos evaluar el IV nervio en
presencia de lesión concomitante del III nervio, se le solicita al paciente mirarse la nariz
con lo que se produce una intorción del globo ocular (giro en sentido contrario a las
manecillas del reloj).

El VI nervio craneano inerva el músculo recto lateral y su parálisis provoca desviación

del globo ocular hacia medial (estrabismo convergente o endotropia).
Por último, en los casos en que el estrabismo no es evidente pero el paciente refiera
diplopia podemos recurrir a la diploscopía colocando un filtro rojo convencionalmente
frente al ojo derecho, hacemos excursionar los globos oculares y la dirección de mayor
separación de las imágenes indica el músculo parético.

Hemos revisado las parálisis nucleares e infranucleares (desde los núcleos de

troncoencéfalo hacia distal). Veremos ahora las parálisis supranucleares o parálisis
de mirada conjugada. Existen centros corticales de la mirada conjugada frontales que
envían fibras descendentes al troncoencéfalo (se decusan a nivel de puente) y que
permiten la alineación permanente de ambos globos oculares. La conexión entre el
centro de la mirada pontina y los núcleos oculomotores del tronco la realiza el fascículo
longitudinal medio. Lesiones frontales o de cápsula interna producen desviación de la
mirada conjugada hacia el lado de la lesión (contraria a la hemiplegia) y las lesiones de
tronco producen desviación de la mirada hacia el lado contrario (mira la hemiplegia).

Reflejo fotomotor o pupilar: La aferencia de este reflejo viaja por el nervio óptico y la
eferencia por el III nervio craneano u oculomotor, a través de las fibras parasimpáticas
que producen contracción pupilar. Normalmente ambas pupilas son del mismo tamaño
lo que se denomina isocoria; cuando difieren de tamaño se denomina anisocoria. Un
tamaño menor a 3 mm se considera miosis y el tamaño mayor a 6 mm se considera
midriasis. Al iluminar una pupila se produce una contracción (reflejo pupilar directo)
pero también se contrae la pupila contralateral (reflejo pupilar consensual). Al
examinar el reflejo pupilar de ambos ojos en forma sucesiva podremos discernir si el
defecto se encuentra en la aferencia o eferencia de un ojo o del otro (por ej. si al
iluminar el ojo derecho se produce contracción sólo de la pupila izquierda, podemos
concluir que la aferencia del ojo derecho está preservada, la eferencia del ojo izquierdo
también lo está y la vía eferente del ojo derecho es la alterada).
Una pupila midriática y que no se contrae ante el estímulo luminoso, indica lesión del
III nervio craneano, probablemente compresiva ya que las fibras parasimpáticas se
localizan en la porción más periférica de este nervio.

Reflejo de Acomodación-convergencia: Se le pide al paciente mirar el techo y luego

mirarse la nariz (convergencia) y se observa el grado de contracción pupilar.

Síndrome de Claude- Bernard- Horner: Se produce por lesión de la vía simpática, en

cualquier sitio de su trayecto, desde hipotálamo hasta el ganglio ciliar. Al examen
observamos miosis (falta de dilatación pupilar que depende la inervación simpática),
discreta ptosis (pérdida de la inervación simpática del músculo de Müller) y anhidrosis
de la hemicara. El enoftalmo habitualmente no es detectable en clínica.

2.-4 Nervio Trigémino. (V Nervio Craneano):

El nervio trigémino es mixto, sensitivo (tacto, dolor y temperatura, de la cara, mucosa

oral y meninges) y motor. Las fibras sensitivas se originan en el ganglio de Gasser
desde donde envía sus tres ramas periféricas: oftálmica, maxilar y mandibular. La rama
motora se une a la tercera rama sensitiva. El examen tiene por objeto determinar si
existe alteración de la sensibilidad y si es así, si guarda relación con alguna de las ramas
del trigémino o si corresponde a una lesión del núcleo espinal del trigémino en el tronco
cerebral. En este último caso se observa una distribución en tela de cebolla, con
anestesia en zonas concéntricas desde la boca hacia la periferia. Es útil recordar que la
rama oftálmica inerva el tercio superior de la cara, la córnea y el cuero cabelludo hasta
una línea coronal por detrás del pabellón auricular. Además el pabellón auricular y el
ángulo mandibular son inervados por las ramas sensitivas de C 2 y C 3. Estos dos
elementos nos permiten diferenciar trastornos conversivos de los trastornos orgánicos.
Habitualmente para el examen de la sensibilidad se usa una mota de algodón.

Reflejo Corneal: Se estimula suavemente la córnea con un algodón, pidiendo al

paciente que mire hacia el lado opuesto. La aferencia va por la rama oftálmica y la
eferencia por el nervio facial. De esta manera, al estimular, se produce un reflejo directo
con cierre palpebral y uno consensual en que se cierra el ojo contralateral. Las lesiones
del trigémino provocan una disminución o ausencia del reflejo directo y consensual, en
cambio, en lesiones del nervio facial, desaparece el reflejo directo pero no el
consensual. En lesiones frontoparietales también se puede observar compromiso de este
reflejo.

Examen Motor: La rama motora del nervio trigémino inerva los músculos
masticatorios (maseteros, temporales y pterigoideos). Se examina el trofismo de los
músculos maseteros a la palpación y luego se le pide al enfermo que apriete los dientes
y luego que abra la boca; de existir paresia, la mandíbula se desplaza hacia el lado
paralizado.

El reflejo maseterino o mentoniano se obtiene percutiendo sobre el dedo del

examinador, que se afirma en el mentón del paciente, estando éste con la boca
entreabierta, se produce entonces una contracción de los maseteros.

2.-5 Nervio Facial. VII Nervio Craneano:

El Nervio Facial es también un nervio mixto; tiene fibras motoras que inervan la
musculatura de la cara, autonómicas parasimpáticas (glándulas lacrimales, nasales y
salivales) sensitivas especiales (gusto de los dos tercios anteriores de la lengua) y
motoras viscerales (músculo del estribo).
El examen comienza con la inspección, buscando asimetrías de la cara, observando el
grado de apertura ocular, los surcos nasogenianos y desviación de la comisura bucal.
Luego se solicita realizar movimientos de contracción de la musculatura facial: arrugar
la frente, cerrar activamente los ojos (las pestañas deben desaparecer), arrugar la nariz,
mostrar los dientes y protruir los labios. En las lesiones centrales, por encima del núcleo
del VII nervio craneano en el puente en el troncoencéfalo, no se afecta la musculatura
facial superior, de manera que el paciente puede arrugar la frente y cerrar los ojos. En
cambio, en las lesiones periféricas, desde el núcleo en troncoencéfalo hacia distal
(generalmente de nervio, parálisis facial periférica), se afecta el tercio superior de la
cara, quedando el ojo abierto (lagoftalmo). Además hay imposibilidad de arrugar la
frente en el lado afectado. Puede evidenciarse el Signo de Bell en que, al pedir que
cierre los ojos, se observa el globo ocular desplazarse hacia arriba y afuera. Tanto en las
parálisis centrales como periféricas hay disminución del surco naso-geniano del lado
afectado y desviación de la comisura labial hacia el lado sano. Cuando la lesión se
produce antes de la emergencia de la rama motora al músculo del estribo, el paciente se
quejará de hiperacusia o disacusia (molestia por los ruidos).

Examen del Gusto: Se debe pedir una respuesta rápida para que no influya el olfato. Se
aplica una gota de agua azucarada en la hemilengua del lado afectado.

Reflejo Palpebral: Se produce contracción de los párpados ante un estímulo acústico o

visual imprevisto.

2.-6 Nervio Vestíbulo-Coclear. VIII Nervio Craneano:

Examen de la Audición:
En general, ya hemos tenido una idea de la capacidad auditiva de nuestro paciente al
realizar la anamnesis y el examen mental. Es frecuente que los enfermos con
disminución de la audición (hipoacusia), tiendan a hablar a un volumen más alto, o
mirar detenidamente los labios del examinador. En todo caso, verificaremos primero si
escucha el susurro de la voz, el ruido del reloj o el roce de los dedos y luego estímulos
de mayor intensidad. Idealmente deberíamos realizar una otoscopía para descartar
obstrucciones en la transmisión del sonido, como por ej. un tapón de cerumen. Se debe
destacar que, debido a las múltiples decusaciones de las vías auditivas a nivel central,
lesiones por sobre el bulbo donde se encuentran los núcleos cocleares, no producen
sordera.
Las hipoacusias se dividen en hipoacusia de conducción e hipoacusia sensorio-neural.
La hipoacusia de conducción (compromiso del oído externo y medio) se caracteriza
por disminución de la audición para todas las frecuencias y conservación de la
discriminación del habla y de la audición ósea. En la hipoacusia sensorio-neural, en
cambio, se dificulta la discriminación de las palabras, se escuchan mejor los tonos de
baja frecuencia y ocurre el fenómeno del reclutamiento (un pequeño aumento de la
intensidad del sonido, provoca molestia); la audición ósea también está afectada pero en
igual proporción que la audición aérea. Las siguientes pruebas realizadas con diapasón,
nos ayudarán a distinguir los dos tipos de hipoacusia.

Test de Weber: Se coloca el diapasón en el centro de la frente. Las personas con

audición normal perciben la vibración por igual en ambos oídos. En el caso de
hipoacusia de conducción se perciben las vibraciones más intensamente en el oído
hipoacúsico (con audición ósea preservada). En la hipoacusia sensorio-neural las
vibraciones se perciben de mayor intensidad en el oído sano (también con audición ósea
preservada).
Test de Rinne: Se coloca el diapasón en la apófisis mastoides y cuando el paciente deje
de percibir la vibración, se coloca en el meato auditivo externo. Normalmente el sonido
se sigue percibiendo por vía aérea. En la hipoacusia de conducción la audición ósea es
mejor que la aérea. En la hipoacusia sensorio-neural la audición aérea es mejor que la
ósea. Rinne (+) significa percepción aérea mejor que ósea.

Test de Schwabach: compara la transmisión ósea del paciente con la del examinador.
Para realizar esta comparación, se coloca el diapasón en el área mastoidea del paciente y
al dejar de percibir la vibración, se coloca el instrumento en el mastoides del
examinador.

Examen Vestibular:
El sistema vestibular participa en la mantención del equilibrio junto al cerebelo,
propiocepción y aferencias visuales. Nos da información respecto a la posición de
nuestro cuerpo en el espacio. Los pacientes con patología vestibular pueden presentar
vértigo (sensación ilusoria de movimiento, generalmente rotatorio), desequilibrio y
nistagmo. El nistagmo se caracteriza por movimientos oculares oscilantes, rítmicos con
una fase lenta en un sentido y fase rápida de corrección en el sentido opuesto. La
dirección de la fase rápida del nistagmo le da el nombre a éste; es decir, si la fase rápida
es hacia la derecha, se denomina nistagmo a derecha. En general el nistagmo es
horizontal pero puede ser también vertical o rotatorio. En lesiones vestibulares
habitualmente se acompaña de sensación vertiginosa. Para lograr una mejor definición
del nistagmo, es conveniente realizar una Prueba Calórica que consiste en irrigar en
cada oído con agua a 30° C y a 44° C y registrar el nistagmo generado ("el nistagmo se
aleja del agua fría y se acerca al agua caliente").
Al examinar al enfermo veremos que, en la estación de pies con los ojos cerrados,
tiende a caer hacia el lado enfermo. Al caminar por una línea imaginaria, también
tenderá a desviarse hacia el lado enfermo. Por último, si lo sentamos y solicitamos que
extienda los brazos, éstos lentamente se desviarán hacia el lado comprometido.

2.-7 Nervio Glosofaríngeo y Vago. ( IX y X Nervios Craneanos):

El Nervio glosofaríngeo da la inervación sensitiva y sensación de gusto al tercio

posterior de la lengua (la sensibilidad gustatoria de los dos tercios anteriores depende
del nervio facial y los otros tipos de sensibilidad dependen del nervio trigémino). Así
mismo da la sensibilidad al paladar, las amígdalas, faringe y el tragus. En cuanto a su
inervación motora se examina junto al nervio vago. El compromiso de estos nervios se
manifiesta por voz bitonal o nasal, disfagia y regurgitación de líquidos por la nariz.
El examen de la cavidad bucal con un bajalengua nos permitirá observar la úvula en
línea media; en caso de lesión unilateral estará desviada hacia el lado sano y el velo del
paladar caído en el lado afectado. Se le solicita al paciente decir eehh, con lo que ambos
velos del paladar deben ascender en forma simétrica, si el paciente está sano.

Reflejo Faríngeo: Se estimula a cada lado el velo del paladar lo que produce sensación
nauseosa, contracción faríngea y retracción lingual.
Cabe recordar que la lesión del nervio recurrente laríngeo puede ocurrir en procesos
expansivos intratoráxicos (ej: neoplasias bronquiales), produciendo parálisis de las
cuerdas vocales (voz bitonal).
2.-8 Nervio Espinal o Accesorio. XI Nervio Craneano:

El nervio espinal inerva el músculo esternocleidomastoideo y la parte superior del

músculo trapecio. El trapecio se examina pidiendo al enfermo que levante los hombros
contra resistencia. Para examinar el esternocleidomastoideo se hace girar la cabeza
contra resistencia hacia el lado opuesto, por lo que al lesionarse se produce incapacidad
de girar la cabeza hacia el lado sano.

2.-9 Nervio Hipogloso. XII nervio Craneano:

El nervio hipogloso inerva la musculatura intrínseca y extrínseca de la lengua (genio y

estilogloso).
Primero vemos la lengua en reposo dentro de la cavidad bucal, luego se observa su
protrusión y movimientos laterales. La lesión de un nervio hipogloso provoca
desviación de la lengua hacia el lado afectado. Se puede evidenciar además atrofia y
fasciculaciones de la hemilengua comprometida.

TABLA 2. PARES CRANEANOS Y SU FUNCIÓN.

Número Nombre y tipo de nervio Función general

I Olfatorio Olfato.
II Optico Agudeza visual
Campo visual por confrontación
Fondo de ojo
Reflejo fotomotor (aferencia) directo y consensual.
III Oculomotor Posición ocular en reposo
Motilidad ocular hacia arriba, abajo y medial
(músculos recto superior ,oblicuo inferior, recto
inferior y recto medio)
Elevador del párpado superior
Tamaño pupilar, iso o anisocoria, reflejo fotomotor
(eferencia) directo y consensual, reflejo de
acomodación - convergencia.
IV Troclear Motilidad ocular hacia abajo y medial (músculo
oblicuo superior).
V Trigémino Motilidad mandibular y músculos masticatorios
Sensibilidad facial, de mucosa oral y meninges
Reflejo corneal (aferencia)
Reflejo mentoniano.
VI Abducente Motilidad ocular hacia lateral (músculo recto
lateral).
VII Facial Motilidad facial
Glándulas lacrimales, nasales y salivales
Gusto 2/3 anteriores de la lengua
Reflejo corneal (eferencia)
Motilidad del músculo del estribo.
VIII Acústico Audición aérea y ósea
Equilibrio (lateropulsiones)
Nistagmo
IX Glosofaríngeo Sensibilidad de lengua, amígdalas, paladar y tragus
y faringe
Gusto 1/3 posterior de lengua
Reflejo faríngeo (aferencia)
Baroreceptores carotídeos.
X Vago Motilidad faríngea, laríngea y de paladar
Reflejo faríngeo (eferencia)
Inervación parasimpática de las vísceras torácicas y
abdominales.
XI Espinal accesorio Motilidad de hombros y cuello (músculos trapecio y
esternocleidomastoideo).
XII Hipogloso Motilidad lingual.

3.- Examen Motor:

El sistema motor depende de la corteza motora y premotora, y de sus vías en el tronco

cerebral y médula espinal las que convergen en el haz corticoespinal o piramidal para
hacer sinapsis con la segunda motoneurona del asta anterior de cada segmento en la
médula espinal. Participan además los ganglios basales y el cerebelo. Estas
motoneuronas del asta anterior dan origen a las fibras motoras que emergen de cada
segmento medular formando las raíces motoras anteriores que, al unirse con las raíces
motoras adyacentes, forman los plexos nerviosos, los troncos nerviosos y finalmente los
nervios periféricos que sinaptan en el músculo.
Al efectuar el examen motor es importante realizar una comparación permanentemente
entre ambos hemicuerpos intentando detectar asimetrías.

3.-1 Marcha y Postura:

En los pacientes que consultan en forma ambulatoria probablemente lo primero que

observaremos es la marcha, sin embargo en los pacientes hospitalizados, es aconsejable
realizar el examen de la marcha una vez finalizado el examen motor.
Las lesiones que afectan la primera motoneurona de la vía piramidal, inicialmente
producen flacidez por lo que, tanto la estación de pies como la marcha están limitadas.
Posteriormente se desarrolla espasticidad.
Marcha hemiparética: En el caso de existir una hemiparesia habrá una posición
caracterizada por rotación interna y aducción del brazo, flexión del antebrazo, muñeca y
dedos. La extremidad inferior se mantiene en extensión. Al caminar la porción externa
del pie se arrastra por el suelo, el paciente hace un movimiento de circunducción
externa de la extremidad.

Marcha paraparética: Si la lesión es de primera motoneurona reciente o de segunda

motoneurona en cualquier etapa de evolución, la marcha puede estar imposibilitada por
la flacidez. En lesiones de primera motoneurona, una vez establecida la espasticidad,
ambas extremidades inferiores estarán extendidas y en aducción (marcha en tijera). Se
producen también los movimientos de circunducción en ambas extremidades inferiores.

Marcha parkinsoniana: La marcha es lenta, a pasos cortos, con reducción del braceo,
con el tronco inclinado hacia delante y flexión de cuello, tronco y extremidades. Es
característica la aceleración del paso, que se denomina festinación. Al intentar iniciar la
marcha el paciente puede realizar movimientos reiterados en el lugar y posteriormente
deambular con las características descritas. Además hay dificultad para realizar giros.

Marcha atáxica o cerebelosa: Hay aumento de la base de sustentación (separan las

piernas), desequilibrio, con tendencia a caer hacia los lados (como la marcha del ebrio),
lo mismo al intentar caminar sobre una línea imaginaria o con un pie delante del otro
(tandem). Cuando la lesión es de un hemisferio cerebeloso el paciente se desvía hacia
el lado comprometido. En lesiones del vermis cerebeloso, en cambio, se desvía hacia
un lado y el otro. Se puede sensibilizar esta prueba solicitando que camine con los ojos
cerrados. En la estación de pies, con los ojos cerrados, se producen pulsiones hacia
delante, atrás y ambos lados por igual.

Marcha tabética: Se produce por lesiones de los cordones posteriores de la médula.

Hay un marcado desequilibrio. Al caminar, la pierna es "lanzada" hacia delante y golpea
al tocar el suelo. Al solicitarle al paciente que cierre los ojos, estando de pies, se
producen intensas pulsiones e incluso puede caer al suelo: Prueba de Romberg
positiva.

3.-2 Fuerza:

Se puede comprometer por lesiones que afecten desde la corteza frontal, cápsula interna,
tronco cerebral, médula espinal, asta anterior, raíz anterior, plexo y troncos nerviosos,
nervio periférico, unión neuromuscular, hasta el músculo.
El examen neurológico está destinado a determinar si existe compromiso de la fuerza, la
magnitud de éste y la distribución de la debilidad, de modo de establecer una posible
localización de la afección.
La disminución de la fuerza se llama paresia y la falta absoluta de ésta se denomina
plegia. Según el grado de compromiso de la fuerza, por convención se usa la siguiente
escala:
0 = no hay indicio de movimiento,
1 = esboza movimiento
2 = mueve la extremidad lateralmente, no vence gravedad
3 = levanta la extremidad contra gravedad
4 = levanta la extremidad y vence resistencia moderada
5 = fuerza normal.

Si la pérdida de fuerza afecta a una extremidad hablamos de monoparesia o

monoplegia; si afecta a un hemicuerpo (extremidad superior e inferior de un lado),
hemiparesia o hemiplegia; si compromete a ambas extremidades inferiores,
paraparesia o paraplegia y si afecta a todas las extremidades, tetraparesia o
tetraplegia.
Para examinar la fuerza podemos detectar la capacidad de ejecutar movimientos
voluntarios, contra resistencia y movimientos reflejos (por ej. un paciente que se queja
de monoparesia derecha pero que reacciona normalmente tratando de sujetar un vaso
que se cae), la capacidad de mantener una postura y la presencia de fatigabilidad.
El examen de la fuerza se orienta a la queja del paciente y de acuerdo a los hallazgos del
examen. Sin embargo es útil seguir un orden que permita tener una visión general de
esta función.

El primer punto a descartar es la presencia de dolor que limite la ejecución de los

movimientos.

Se comienza por el examen de las extremidades superiores en que se solicita levantar

los brazos extendidos con las palmas hacia arriba, con los ojos cerrados, se observa si
hay pronación de la mano que es un signo de paresia mínima (es un signo muy
importante ya que da carácter de organicidad a la paresia), ver si un brazo cae, o si al
levantar ambos uno de ellos es más lento o tiene un movimiento oscilante o impreciso.
Se pueden realizar movimientos de rotación sobre un eje imaginario y movimientos
rápidos de los dedos para detectar asimetrías o torpeza de una mano (en este último
punto considerar dominancia, es decir preguntar con cuál mano come, escribe etc).
Luego se examina en forma secuencial la elevación de los hombros, extensión y flexión
del antebrazo, extensión y flexión de muñeca y dedos, oposición del pulgar y dedo
meñique, y apertura de los dedos.

Para examinar las extremidades inferiores, con el paciente en decúbito, solicitamos

que levante ambas extremidades con las caderas y rodillas flectadas y observamos si una
de ellas cae primero. Se debe observar el esfuerzo realizado: en paresias orgánicas el
lado sano se debe extender y pegarse a la cama al intentar levantar la otra extremidad
parética. Posteriormente se examina la flexión, extensión, abducción y aducción de
cadera, la flexión y extensión de rodillas, la flexión, extensión, inversión y eversión del
talón y flexión y extensión de pies y primer ortejo.
En el caso que sospechemos una lesión de segunda motoneurona, raíz o nervio
periférico, debemos realizar un examen más detallado explorando por separado cada
músculo. Es importante destacar que las lesiones de raíces y nervios tienen
distribuciones determinadas y que habitualmente se acompañan de trastornos
sensitivos precisos con la excepción de algunos nervios que son exclusivamente
motores.
La potencia de la musculatura cervical se examina explorando los movimientos de
flexión y extensión del cuello contra resistencia.
La musculatura abdominal se examina pidiéndole al enfermo que pase del decúbito a la
posición sentada con los brazos cruzados.
Por último hay ciertos elementos que nos orientan para la localización o determinación
de distintos síndromes:
Si el compromiso de la fuerza es de las cuatro extremidades y de predominio proximal,
afectando las grandes masas musculares, probablemente se trate de una miopatía, si se
acompaña de dolor de los músculos la primera posibilidad es miopatía de tipo
inflamatoria. En cambio, si el compromiso es de predominio distal, se tratará de una
polineuropatía en que se afectan las fibras más largas (recordar que la mayoría, no
todas, las polineuropatías se acompañan de compromiso sensitivo también de
predominio distal). En ambos casos el grado de atrofia (pérdida de masa muscular) y
compromiso de los reflejos osteotendíneos es variable. La presencia de fatigabilidad
orienta a patología de placa neuromuscular (ej: miastenia gravis).

3.-3 Tono muscular:

Se refiere a la resistencia de los músculos al movimiento pasivo de las articulaciones

(codo, muñeca, rodilla, talón). Se examina realizando suaves movimientos de flexión-
extensión de las articulaciones descritas.
La hipertonía o aumento del tono puede manifestarse de las siguientes formas:

Hipertonía en navaja o espástica: Se caracteriza por un aumento de la resistencia al

movimiento seguido de una disminución de dicha resistencia. En casos extremos la
espasticidad puede producir una postura alterada con flexión y aducción del hombro,
flexión del codo, muñeca y dedos de la mano y postura en extensión de todas las
articulaciones de la extremidad inferior. Es propia de las lesiones de vía piramidal.

Hipertonía en tubo de plomo o rigidez plástica: Se produce un aumento de la

resistencia en forma pareja. Se presenta en la Enfermedad de Parkinson. Si a esta
hipertonía se suma el temblor (como sucede en la mayoría de los pacientes con
Enfermedad de Parkinson), aparece la hipertonía en rueda dentada.

Distonía: Las extremidades se encuentran en forma permanente en postura anormal y al

movilizar las articulaciones ofrece una mayor resistencia. Sucede en enfermedades
extrapiramidales.

Paratonía: Al examinar al paciente hay cambios en el grado de resistencia a la

movilización articular como si el paciente no cooperara al examen. Aparece en
enfermedades corticales difusas.

Hipotonía o disminución del tono: Se manifiesta como una disminución de la

resistencia a los movimientos pasivos de las articulaciones y por aumento de la
extensibilidad de éstas, con mayor rango de excursión del habitual. Esto se puede
comprobar al tomar el brazo del paciente a nivel del antebrazo y "sacudirlo". Es
manifestación de lesiones agudas de la vía piramidal (después se desarrolla hipertonía),
lesiones de segunda motoneurona, nervio y cerebelo.
En patologías cerebelosas, además, se puede observar el fenómeno de rebote como
manifestación de hipotonía, que consiste en la dificultad para frenar un movimiento (se
examina en flexión del antebrazo contra resistencia y al soltarlo el enfermo se golpea el
pecho).

Asterixis: Pérdida brusca, transitoria e iterativa del tono muscular. Se examina

poniendo las muñecas y dedos del paciente en hiperextensión a lo que se sucede un
"aleteo o flapping". Es característico de algunas encefalopatías metabólicas como la
hepática y con menor frecuencia, la urémica.

3.-4 Reflejos:

Reflejos osteotendíneos (ROT):

Son reflejos monosinápticos que se integran a nivel de la médula espinal. Al percutir un
tendón se produce una elongación brusca del músculo seguido de una contracción
muscular. La percusión se realiza con un martillo de goma. No se debe confundir con el
reflejo ideomuscular que es la contracción producida al golpear directamente el
músculo y que corresponde a un fenómeno local.
En cuanto a la magnitud, los reflejos pueden estar ausentes (arreflexia), disminuidos
(hiporreflexia), normales, vivos, o aumentados (hiperreflexia). Otros elementos que
constituyen hiperreflexia son: aumento del área reflexógena, reflejo policinético (con
un golpe se producen varias sacudidas), clonus (la sola elongación del músculo produce
sacudidas, a veces inagotables), y difusión anormal del reflejo (contracción de otro
grupo muscular).
Los reflejos osteotendíneos nos dan información del nervio y raíz que inervan al
músculo. Los explorados habitualmente son: reflejo bicipital (C5-C6), tricipital (C7),
estiloradial (C5-C6), rotuliano (L3-L4), aquiliano (S1) (fotos). La raíz L 5 no tiene
reflejo.
En las lesiones de la primera motoneurona o piramidales, inicialmente se produce
hiporreflexia y luego hiperreflexia.
En las lesiones de segunda motoneurona y de nervio se produce hiporreflexia. En las
patologías extrapiramidales los reflejos son normales y en las lesiones cerebelosas se
producen los reflejos pendulares ya que no se frena el movimiento y la extremidad
sigue oscilando; ésto se aprecia al evocar los reflejos rotulianos, estando el paciente
sentado y con los pies colgando, en que frente a una percusión con el martillo de
reflejos, se produce un una oscilación o balanceo de la extremidad inferior.
En las enfermedades musculares los reflejos sólo disminuyen en forma proporcional a la
atrofia.

Reflejos cutáneos o superficiales:

Son reflejos polisinápticos que se integran a nivel encefálico y que dependen de la
indemnidad de la vía piramidal. Una lesión piramidal se asocia a una disminución o
pérdida de estos reflejos. Se desencadenan por un estímulo nociceptivo y la respuesta es
muscular.

Reflejos cutáneo-abdominales: Con un objeto romo se estimula la piel abdominal

desde la región lateral del abdomen hacia la línea media con lo que se desencadena
contracción de la musculatura abdominal. Existen tres niveles: superior (T 7), medio (T
10), e inferior (T 12). Estos tres reflejos pueden determinar así mismo, el nivel de una
lesión medular. Pueden desaparecer en personas obesas y post-cirugía abdominal.

Reflejo cremasteriano: Se obtiene rozando la cara interna del muslo lo que produce un
ascenso del testículo ipsilateral. Este reflejo se integra a nivel L1.
Reflejo plantar: Se obtiene al estimular la planta del pie por su cara lateral desde el
talón hasta los ortejos . La respuesta normal es flexión de los ortejos lo que se denomina
reflejo plantar flexor. En caso de lesión de vía piramidal la respuesta obtenida es
extensión del primer ortejo (signo de Babinski); se puede acompañar de apertura de los
demás ortejos en abanico y flexión de ellos, ocasionalmente se produce además flexión
refleja de toda la extremidad. Si al examinarlo no hay respuesta motora, se habla de
reflejo plantar mudo. El signo de Babinski es altamente sensible (aparición precoz) y
específico de lesiones piramidales o de primera motoneurona. Hay otras formas de
evocar una respuesta plantar extensora pero en general son de menor sensibilidad.

3.-5 Trofismo:

Es el grado de desarrollo muscular y depende de la constitución y del grado de

entrenamiento. Se determina por la inspección y palpación de las masas musculares. En
las lesiones de segunda motoneurona, nervio y algunas enfermedades musculares se
produce una importante atrofia o disminución del trofismo muscular. En las lesiones de
vía piramidal la atrofia no es tan intensa y corresponde más bien al desuso. Finalmente,
existen algunas enfermedades musculares que producen hipertrofia muscular y otras
que producen pseudohipertrofia muscular (el músculo es reemplazado por tejido
fibroso y grasa).

3.-6 Movimientos musculares espontáneos:

Las fibrilaciones: son contracciones de fibras musculares aisladas y se detectan sólo

por examen de electromiografía.

Las fasciculaciones: corresponden a contracción de las fibras musculares que

dependen de una unidad motora. Se producen por procesos de denervación en
patologías de segunda motoneurona. Constituyen patología sólo si se acompañan de
paresia y atrofia muscular, de lo contrario, son consideradas benignas. Se aprecian como
movimientos reptantes bajo la piel y especialmente pueden ser observadas en la lengua.

3.-7 Movimientos anormales:

Los movimientos involuntarios pueden ser normales como el braceo al caminar, la

reacción de sobresalto, el temblor fisiológico, las mioclonías al iniciar el sueño.
Revisaremos aquí los movimientos involuntarios anormales. Se consideran, en
general, secundarios a alteraciones de los ganglios basales.

Temblor: consiste en movimientos rítmicos producidos por la contracción alternante de

músculos agonistas y antagonistas. Se clasifican según su frecuencia (Hertz) y por sus
características de presentación.

Temblor postural: se presenta al asumir una postura (levantar un jarro por ej.), es de
frecuencia alta y aumenta al sostener peso. Se examina pidiéndole al paciente que
extienda las extremidades superiores con las palmas hacia arriba y se puede observar su
incremento al ponerle un peso encima. Puede ser cefálico, con movimientos como de
negación y laríngeo en que la voz es temblorosa.

Temblor de reposo: es un temblor lento, que aparece al relajar las extremidades y

generalmente predomina en un hemicuerpo. Se observa en las extremidades superiores
un movimiento de pronosupinación del antebrazo y de pildoreo entre los dedos pulgar e
índice. En las extremidades inferiores se produce un movimiento de flexo-extensión del
tobillo. Es típico de la Enfermedad de Parkinson. Si estos signos son simétricos en
ambos hemicuerpos, se debe descartar efecto de medicamentos, como los neurolépticos.

Temblor de acción: no es propiamente un temblor, sino una expresión de dismetría por

lo que se expondrá más adelante.

Corea: son movimientos bruscos, breves, reiterados, generalmente distales que se

suceden unos a otros y a los cuales el paciente les puede dar propositividad. Este tipo de
movimiento anormal, como se señaló previamente, se presenta en lesiones de los
ganglios basales.

Atetosis: son movimientos reptantes o de contorsión, relativamente lentos y que afectan

las porciones más proximales de las extremidades y el tronco. Se pueden acompañar de
movimientos coreicos situación en que se emplea el término coreoatetosis.

Balismo: son movimientos bruscos y amplios de las porciones proximales de las

extremidades, habitualmente las superiores, y pueden llegar a entorpecer los
movimientos voluntarios. Por lo general es unilateral y se denomina hemibalismo.

Tic: lo que define al tic es la capacidad de ser suprimido por la voluntad. Aumentan en
forma significativa con el stress. Son movimientos estereotipados, repetidos que se
presentan en cara o extremidades por ej. muecas, parpadeo muy frecuente etc.

3.-8 Metría:

La metría es la coordinación de los movimientos. La alteración de ésta se llama

dismetría. Se altera en patología del hemisferio cerebeloso ipsilateral o de sus vías y se
debe diferenciar de la falta de precisión de los movimientos producidas en paresias
mínimas. El examen de esta función se debe realizar en forma rutinaria ya que las
patologías cerebelosas pueden pasar desapercibidas.

Prueba índice-nariz: se le pide al enfermo que con su dedo índice toque

alternativamente su nariz y luego el dedo del examinador que va cambiando de posición
en el espacio. En caso de enfermedad, al llegar al blanco, el movimiento se descompone o
se fragmenta. A esta alteración del movimiento se la denomina equivocadamente
temblor de acción. Otra forma de examinar la metría es solicitar al paciente que, con los
ojos cerrados, extienda ambas extremidades superiores y luego haga coincidir sus
índices al centro.

Prueba talón rodilla: en decúbito el enfermo debe tocar en forma sucesiva con el talón
de una extremidad inferior, la rodilla y el tobillo de la otra extremidad. Se le puede
solicitar además que deslice suavemente el talón desde la rodilla por el borde de la tibia
hasta el tobillo o que realice un círculo imaginario en el espacio con la extremidad
inferior extendida.

3.-9 Diadococinesia:

Es la capacidad de realizar movimientos alternantes en forma rítmica. También es

indicador de enfermedad cerebelosa ipsilateral o de sus vías y su alteración se denomina
disdiadococinesia o adiadococinesia en su grado mayor. Se examina con la ejecución de
movimientos de pronosupinación de la extremidad superior (como poniendo una ampolleta
en el techo) o golpeando la mano sobre la cama con la cara dorsal y luego con la cara palmar
a velocidad creciente. En la extremidad inferior se solicitan movimientos de flexión y luego
extensión del pie (como siguiendo el ritmo de una melodía).
Estos dos últimos elementos, dismetría y disdiadococinesia, son indicadores de
enfermedad cerebelosa. Como vimos previamente, en caso de lesión hemisférica
cerebelosa se encontrará además hipotonía y reflejos pendulares ipsilaterales a la lesión y la
marcha mostrará tendencia a desviarse hacia el lado comprometido (atáxica).
En lesiones de vermis cerebeloso la mayor dificultad es para la marcha con
lateropulsiones bilaterales (ataxia). Además se produce nistagmo y disartria de tipo
escandido.

La siguiente tabla muestra en forma esquemática los puntos del examen motor en la
evaluación neurológica y sus alteraciones en lesiones de primera motoneurona, segunda
motoneurona y lesiones del sistema extrapiramidal y de cerebelo.

TABLA 3 RESUMEN DE EXAMEN MOTOR

Tipo de Lesión Primera Segunda Sistema Extra - Cerebelo
Motoneurona Motoneurona Piramidal
Función

Marcha Inicial flácida Monoparesia Alt. Postura y Atáxica

Paraparesia reflejos Aumento base
Espástica Flácida posturales, Sustentación
marcha a Lateropulsiones
pequeño paso
Fuerza Monoparesia Monoparesia Normal Normal
Hemiparesia Paraparesia
Tetraparesia Tetraparesia
Paraparesia Radicular
Tono Disminución Disminuido = Aumentado = Hipotonía
Inicial Hipertonía en
Aumentado = Hipotonía Tubo de plomo o
Hipertonía en Rueda dentada
navaja o Distonía
Espasticidad
ROT Disminución Disminuidos = Normal Pendulares
inicial
Aumentados = Hiporreflexia
Hiperreflexia
Signo de Babinski NO NO NO
Babinski

Atrofia Discreta (desuso) SI NO NO

Fasciculaciones NO SI NO NO

Movimientos NO NO Temblor NO
Anormales Corea, Atetosis
Diskinesias,
Tics
Metría Normal Normal Normal Alterada

Diadococinesia Normal Normal Normal Alterada

4.- Examen de la Sensibilidad:

Distintos autores dividen la sensibilidad de distintas formas, de modo que podrían encontrarse
algunas diferencias al consultar diferentes textos. Todos los autores concuerdan, sin embargo,
en que su interpretación es difícil ya que influye en forma importante la subjetividad.

Sensibilidad Primaria:

Comprende la percepción de tacto, dolor, temperatura, postural y vibratoria. La sensibilidad de

tacto, dolor y temperatura se denomina también exteroceptiva o superficial y la sensibilidad
postural y vibratoria se la denomina propioceptiva o profunda.
Para el examen del tacto se usa una mota de algodón que se pasa suavemente por la piel para no
estimular otro tipo de receptores, comparando las distintas áreas exploradas. Se le pide al
paciente que mantenga los ojos cerrados y que avise cada vez que sienta el roce del algodón . El
dolor se explora con una aguja desechable (no reenvainar) siguiendo la misma técnica anterior.
Para el examen de la temperatura usamos tubos de ensayo, uno lleno con agua fría y otro con
agua caliente.

La sensibilidad postural comprende la sensación de posición y de desplazamiento de las

articulaciones; se explora pidiendo al paciente que determine la posición en que uno le ha
puesto los brazos, muñeca y los dedos de manos y pies evitando producir compresión, siempre
manteniendo los ojos cerrados (foto). Por último, la sensibilidad vibratoria se examina
poniendo un diapasón en las prominencias óseas (tobillos, rodillas, caderas, muñecas y codos).
Ante estos estímulos el paciente puede referir disminución de la sensibilidad, hipoestesia o en
su grado máximo anestesia; aumento de la sensibilidad, hiperestesia; sensación de disconfort,
disestesia; dolor ante estímulos no nociceptivos, alodinia. Por último se puede quejar de dolor
espontáneo o sensación de hormigueo, parestesia.
En el examen de la sensibilidad siempre se debe intentar determinar la localización anatómica
del trastorno sensitivo de acuerdo a la distribución de los nervios, raíces o dermatomas
sensitivos.

En lesiones de corteza parietal, cápsula interna, tálamo o tronco cerebral se produce hipoestesia
del hemicuerpo contralateral (hemihipoestesia)
Hipoestesia en guante y calcetín son propias de las polineuropatías que, por lo general,
comprometen en forma predominante las fibras nerviosas de mayor longitud.

Existen además síndromes sensitivos específicos:

Disociación siringomiélica: pérdida de la sensibilidad térmica y dolorosa con preservación de

las sensibilidades táctil, postural y vibratoria. Se produce por lesiones centrales de la médula
espinal, como por ejemplo, lesiones quísticas originadas en el canal central. Además en el
segmento afectado hay pérdida de todos los tipos de sensibilidad y eventualmente trastornos
motores. A esto último se lo denomina nivel suspendido.

Síndrome cordonal posterior: pérdida de la sensibilidad profunda (postural y vibratoria) y del

tacto en menor grado. Si se agrega degeneración de los tractos piramidales (con presencia de
signos piramidales, de primera motoneurona), se configura el cuadro de esclerosis combinada
subaguda.

Síndrome tabético: pérdida de la sensibilidad vibratoria y postural con acentuado

desequilibrio, acompañado de dolores lancinantes.

Síndrome de Brown- Séquard o de hemisección medular: pérdida de la sensibilidad dolorosa y

termoalgésica del hemicuerpo contralateral y pérdida de la sensibilidad postural y vibratoria
ipsilateral. Junto a esto signos piramidales de la extremidad ipsilateral.

Sección medular completa: pérdida de todo tipo de sensibilidad desde el nivel de la lesión a
distal (nivel sensitivo), pérdida del control esfinteriano y parálisis desde el nivel de lesión hacia
distal.

Síndrome de arteria espinal anterior: paraplegia, con pérdida de la sensibilidad térmica y

dolorosa con preservación de la sensibilidad profunda.

Síndrome talámico: las lesiones talámicas que afectan la sensibilidad generalmente provocan
hipoestesia del hemicuerpo contralateral. Esta hipoestesia en algunos casos, sin embargo, se
acompaña de disestesias, hiperestesia aun ante estímulos mínimos o alodinia.

Sensibilidad Secundaria o Cortical (llamada también discriminativa):

Son evaluables sólo en ausencia de compromiso de la sensibilidad primaria. La estereognosia

se refiere al reconocimiento de objetos sólo por el tacto. La grafoestesia es el reconocimiento
de figuras geométricas, números o letras dibujadas en la piel y la discriminación de dos
puntos es la distancia mínima que debe existir entre dos puntos para que su estimulación
simultánea sea percibida como separada. Lesiones parietales producen este tipo de alteraciones
en el hemicuerpo contralateral (alteración de la somestesia).
5.- Signos Meníngeos:

Los signos meníngeos son producidos por irritación de las meninges y de las raíces espinales
por procesos inflamatorios (gérmenes o sangre) en general de curso agudo (por ej. meningitis
bacterianas, virales, hemorragia subaracnoidea etc.) o subagudo (meningitis por hongos,
tuberculosis, etc). Por lo general se acompaña de cefalea, fiebre, fotofobia, hiperestesia cutánea,
vómitos y compromiso variable de conciencia, constituyéndose entonces el Síndrome
Meníngeo.

Se describen los siguientes signos meníngeos:

Rigidez de nuca: La flexión del cuello, con el paciente en decúbito dorsal intentando que el
mentón toque el tórax, produce dolor y ofrece marcada resistencia, provocada por la contractura
refleja de la musculatura cervical. En su grado máximo el paciente puede estar en opistótono,
que es una posición en hiperextensión total del cuerpo. Los otros movimientos de rotación y de
extensión del cuello presentan menor dificultad.

Signo de Kernig: Con el paciente en decúbito dorsal, se flectan caderas y rodillas; al intentar
extender las extremidades inferiores, se produce una flexión refleja de ellas. Este signo también
se puede evocar levantando ambas extremidades extendidas, tomándolas de los talones. Al igual
que en el caso anterior, se produce flexión refleja a nivel de caderas y /o rodillas.

Signo de Brudzinski: Se coloca una mano debajo de la cabeza del paciente y otra sobre el
tórax. Luego se flexiona el cuello en forma decidida observando la reacción refleja de flexión de
caderas y rodillas.

6.- Control de Esfínteres:

Es de especial importancia investigar el control de esfínteres cuando se sospecha lesión de

médula espinal, de cono medular o de cola de caballo. En la anamnesis investigaremos si hay
micción espontánea o no, control voluntario de ésta, la frecuencia miccional, y sensación de
llene vesical. En pacientes con lesión medular aguda se produce inicialmente retención
urinaria con globo vesical producto del shock espinal inicial. Posteriormente se puede
desarrollar una fase de incontinencia. En los pacientes con lesión de cono medular o de cola de
caballo, generalmente no hay paso a la fase de incontinencia. En las lesiones medulares de
instalación lenta no se produce la retención urinaria inicial. Para evaluar el funcionamiento
vesical, es útil la medición del residuo postmiccional (el máximo normal son 200 ml), sin
embargo, la urodinamia es finalmente el examen de elección.
La evacuación intestinal sigue aproximadamente las mismas fases que el control vesical.
 RESUMEN

EXAMEN NEUROLÓGICO

Pares
Conciencia y Sensibilidad
Craneanos Control de
Examen Mental Examen
motor esfínteres

• Primaria Signos
• Conciencia y • Marcha Superficial meningeos
vigilancia y postura Profunda

• Atención Lenguaje • Fuerza • Cortical • Rigidez de nuca

espontáneo
• Orientación T-E • Tono • Kernig
Nominación
• Lenguaje Repetición
• ROT • Brudzinski
• Memoria Comprensión
• Reflejos
superficiales
• Praxias Lecto escritura ( Babinski y otros)

• Fxs • Trofismo
cognitivas superiores
• Mov musculares
espontáneos
• Trastornos (fasciculaciones)
Temblor (reposo
y postural
visuo-espaciales
• Movimientos Corea
• Somestesia y anormales Atetosis
somatognosia Balismo

• Alteraciones de la Tic

percepción visual
• Metría Examen de fxs
cerebelosas
• Diadococinesia
APÉNDICE
Ejemplo de cómo presentar la información del examen físico.
(Se continúa el caso de la paciente presentada en la historia clínica)

Examen físico general:

1. Posición activa, sin alteraciones.

2. Deambulación normal.
3. Facie no característica.
4. Conciente, orientada en tiempo y espacio.
5. Constitución mesomorfa, pero impresiona que ha bajado de peso; peso 47 kg,
talla 1,54 m, IMC 19,8. Sin signos carenciales en la piel.
6. Piel de turgor normal, elasticidad disminuida, con unos nevos pigmentados en la
espalda, sin características de malignidad.
7. No se palpan adenopatías.
8. Pulso arterial regular, de 72 lpm. En las extremidades inferiores se palpan los
pulsos disminuidos:

P.Carotídeo P.Braquial P.Radial P.Femoral P.Poplíteo P.Tibial P.Pedio

P.
Derecha ++ ++ ++ + + + -
Izquierda ++ ++ ++ + - - -
(Nota: se podría haber efectuado una figura humana en la que se representa la
intensidad de los pulsos con cruces).

9. Respiración: 16 rpm.
10. Temperatura: 36,8ºC, axilar.
11. PA = 160/100 mm de Hg, en el brazo derecho, sentada.

Examen físico segmentario:

Cabeza: ojos con pupilas isocóricas y reactivas a la luz; anictérica; conjuntiva palpebral
rosada. Visión adecuada de lejos y para la visión de cerca usa lentes ópticos. Campo
visual por confrontación normal. Fondo de ojo: rojo pupilar presente, papila de bordes
netos, arterias disminuidas de diámetro con aumento del brillo a la luz, cruces arterio-
venosos disminuidos de calibre; retina rosada, sin exudados ni hemorragias. Fosas
nasales permeables. Boca: prótesis dental parcial en la arcada dentaria inferior; resto de
los dientes en buen estado; mucosa húmeda y rosada; faringe rosada. Sin alteraciones
evidentes de la audición.

Cuello: Glándula tiroides se palpa discretamente aumentada de volumen, especialmente

a expensas del lóbulo derecho que se palpa nodular. No se palpan adenopatías. No se
auscultan soplos carotídeos. No hay ingurgitación yugular.

Tórax: Caja torácica sin alteraciones. En las mamas no se palpan nódulos. Axilas sin
adenopatías.

 Pulmones: Expansión pulmonar normal; sonoridad normal a la percusión;

vibraciones vocales se palpan normales; murmullo pulmonar presente, sin ruidos
 agregados.
(Nota: no es necesario ir mencionando lo que se encontró en la inspección,
palpación, percusión y auscultación; se asume qué técnica se usó en cada
hallazgo).
 Corazón: choque de la punta en el 5º espacio intercostal izquierdo, a nivel de la
línea medioclavicular; no se palpan otros latidos; ritmo regular, en tres tiempos
por presencia de un 4º ruido; soplo mesosistólico de eyección, grado II/VI, que
se ausculta mejor en el foco aórtico.

Abdomen: Blando, depresible, indoloro, no se palpan masas, la aorta abdominal se

palpa de diámetro normal, no se auscultan soplos en la región del epigastrio ni hacia los
vasos ilíacos; ruidos intestinales normales. En las regiones inguinales no se encuentran
hernias.

 Hígado: límite superior en el 5º espacio intercostal a nivel de la línea

medioclavicular; borde inferior se palpa a 2 cm bajo el reborde costal en
inspiración, de borde romo y consistencia normal. Proyección hepática de 10
cm.
 Bazo: no se encuentra aumentado de tamaño.

Riñones: no se logran palpar.

Columna y extremidades: Curvaturas de la columna vertebral normales.

Articulaciones sin mayores alteraciones, salvo nódulos de Heberden en algunas
articulaciones interfalángicas distales de las manos. En las extremidades inferiores
destaca el compromiso de los pulsos hacia distal, especialmente en el lado izquierdo. La
piel de los pies es seca y algo resquebrajada. Uñas gruesas; onicomicosis en el ortejo
mayor del pie izquierdo. No se observan heridas. Discreto edema en ambos tobillos.

Examen neurológico:

 Conciencia y estado mental: paciente conciente, orientada en tiempo y espacio.

Anímicamente impresiona algo deprimida.
 Pares craneanos: no se encuentran alteraciones. Campo visual por
confrontación normal. (El fondo de ojo ya se relató en el examen de la cabeza).
(Nota: En el caso de haber alteraciones, conviene ir precisando cada par de
nervios craneanos por separado).
 Examen motor: movimientos, reflejos osteotendíneos y coordinación: todos
normales. No se observan movimientos anormales. Las fuerzas impresionan
disminuidas a nivel del tronco, ya que le cuesta sentarse estando en decúbito
dorsal. Las masas musculares de los muslos impresionan algo disminuidas y le
cuesta ponerse de pie desde una silla, sin ayudarse con los brazos.
 Examen sensitivo: sensibilidad fina y al dolor conservada. Sensibilidad
propioceptiva normal. Alteración de la sensibilidad vibratoria en ambos pies.
Discrimina bien distintos estímulos táctiles y los ubica en forma correcta estando
con los ojos cerrados.
 Sin signos meníngeos.
Formulación de una hipótesis diagnóstica.

¿Cómo surgen los diagnósticos?

Es muy posible que los alumnos que están comenzando su práctica clínica queden
asombrados cómo sus docentes se orientan rápidamente y con unas cuántas preguntas
logran formarse una idea de lo que le ocurre al paciente. Ellos, en cambio, sienten que
deben recorrer una larga lista de preguntas que los hace saltar de un tema o otro, sin que
les quede muy claro qué es lo más importante.

La diferencia está en los conocimientos sobre cómo se presentan las distintas

enfermedades y cuáles son las manifestaciones principales o más importantes. Dentro de
esta ordenación juegan un papel importante los siguientes aspectos:

a. conocer las posibles causas de los distintos síntomas y signos.

b. saber agrupar los síntomas y signos en síndromes.

Al poder plantear las posibles causas de un determinado síntoma o signo,

automáticamente se van esbozando algunas hipótesis diagnósticas.

Por ejemplo, si se toma el síntoma disnea, se plantea si el paciente tiene una afección
respiratoria o cardíaca. Si es por la primera causa, interesará conocer si existen
antecedentes de tabaquismo, tuberculosis, asma, etc., o si junto a la disnea se presenta
tos, expectoración, fiebre o dolor costal sugerente de una puntada de costado. Si la
causa es cardíaca, también se revisan los antecedentes buscando una cardiopatía previa
y se investiga si la disnea es de esfuerzo, se asocia a ortopnea, disnea paroxística
nocturna o edema vespertino de extremidades inferiores.

La conversación con el paciente no es recorrer una lista de preguntas de acuerdo a un

esquema que aparezca en un libro, sino que es un proceso activo en el cual, en relación
a cada respuesta, se analiza en qué medida se han aclarado las dudas y qué nuevas
interrogantes han surgido. De esta forma las distintas hipótesis diagnósticas se van
reafirmando o descartando, quedando al final sólo las más probables.

Esta dinámica implica que, aunque en clase se les enseña a los alumnos revisar primero
la anamnesis próxima, y luego los antecedentes mórbidos, o familiares, o sus hábitos, o
los medicamentos que ingiere, a lo largo de la conversación las preguntas apuntan en
una u otra dirección, según lo que en cada momento parece más adecuado preguntar.
Cuando llega el momento de presentar la información o escribir la ficha clínica, los
datos se presentan de acuerdo a un orden establecido y usando los términos que
correspondan.

A veces, con dos o tres preguntas basta para lograr una orientación bastante precisa y el
resto de la conversación se orienta a completar la información para corroborar la
impresión inicial. En otras ocasiones, el problema es más difícil, y es posible que
incluso habiendo llegado al final del examen físico, todavía no sea posible saber bien
qué está pasando. En estos casos será necesario efectuar algunos exámenes de
laboratorio complementarios para ampliar la información.
En general un síntoma o un signo no es un diagnóstico. Decir que una persona tiene tos,
es decir poco. O que presenta fiebre, o que tiene ascitis, no permite explicar lo que
realmente está pasando. Más que un diagnóstico, sonproblemas.

Cuando no se tiene idea del diagnóstico, por lo menos es un buen comienzo poder
identificar cuáles son losproblemas. La próxima aproximación será intentar plantear
cuál o cuáles síndromes son los más probables. La precisión será mayor una vez que se
logre identificar las enfermedades que afectan al paciente.

El enfrentamiento "plano" versus la investigación con una orientación

determinada.

La complejidad de las personas puede obligar a tratar de identificar la prioridad de los

problemas para "no perderse en el bosque". En todo momento es muy conveniente tener
claro qué es lo más importante, qué es lo que tiene un riesgo más vital, qué puede poner
en peligro la vida del paciente, o qué le produce más molestias o lo limita más. Incluso
es aceptable que exista un esfuerzo mayor para descubrir diagnósticos que son tratables
y que tienen buenos resultados terapéuticos, ya que el no haber precisado diagnósticos
que no tienen tratamiento no tendrá la misma implicancia para el enfermo.

Esta misma necesidad de fijar prioridades puede determinar que el tiempo que se tiene
disponible para atender al paciente se dedique de preferencia en atender aquellos
problemas más importantes o más urgentes. Si es necesario, se puede planificar otra
reunión.

La aproximación al paciente no puede ser "plana", o sea, siguiendo un esquema fijo. Si

el problema es respiratorio, habrá una mayor concentración en el sistema respiratorio; si
es cardiológico, nefrológico, neurológico, etc., la dedicación se orientará en el sentido
que corresponda. Esto no debe significar que se deje de efectuar una revisión general,
aunque sea somera. Cuando no se sabe lo que al paciente le ocurre, la revisión debe ser
muy completa tratando de encontrar una veta que permita llegar al diagnóstico correcto.

A los alumnos se les trata de enseñar todo el universo en el cual pueden encontrar
información útil. Tienen que ser capaces de revisar la anamnesis actual, los distintos
antecedentes, hacer el examen físico general, el segmentario y exámenes específicos.
Efectuar todo esto en cada paciente puede tomar una gran cantidad de tiempo.

Es necesario balancear la problemática del enfermo, la necesidad de concentrarse en los

problemas más importantes y el tiempo del cual se dispone en un momento dado.
Mientras más experiencia se tiene, se gana en velocidad, se es más eficiente, se sabe
seleccionar mejor las preguntas, y por lo tanto, en tiempos muy razonables se puede
llegar a conocer al paciente en forma muy completa. Esto hace que los alumnos
dispongan de tiempos casi ilimitados en sus primeras aproximaciones a los pacientes y a
medida que avanzan a cursos superiores, deben aumentar su eficiencia.

Aunque al paciente se le mire bajo la perspectiva de las enfermedades que lo aquejan,

no se debe dejar de captarlo y verlo como una persona, con su personalidad, sus
fortalezas, sus debilidades, su entorno y sus preocupaciones.
Preguntas:

1. ¿Cuál es la diferencia de plantear diagnósticos como "problemas", síndromes o

enfermedades?
2. En el enfrentamiento diagnóstico, ¿cuál es la metódica más adecuada para llegar
a conocer lo que el paciente tiene?
Glosario de términos.

 Abducción: acto de separar una parte del eje del cuerpo.

 Acolia: heces de color amarillo u ocre por ausencia o disminución del contenido de
pigmento biliar (estercobilinógeno).
 Acúfeno o tinnitus: sensación auditiva anormal que, en general, es percibida
solamente por el sujeto.
 Adenopatía: ganglio linfático alterado.
 Adiadococinesia: falta de coordinación al efectuar movimientos repetitivos rápidos
(ej.: tocarse el muslo con una mano con la palma hacia abajo y luego con la palma hacia
arriba en forma alternada, o mover las manos como "atornillando" una ampolleta).
 Aducción: movimiento que acerca un miembro al plano medio (es opuesto a la
abducción).
 Adventicio: algo que ocurre ocasionalmente, o en forma accidental o que es
inhabitual.
 Afaquia: ausencia del cristalino.
 Afasia: es un defecto del lenguaje debido a una lesión encefálica; el paciente puede
tener una dificultad para comprender preguntas o texto escrito (afasia sensorial) o para
expresarse en forma verbal o escrita (afasia motora).
 Afonía: es una pérdida o disminución de la voz.
 Aftas bucales: lesiones ulceradas que afectan la mucosa de la boca, de forma ovalada
y rodeadas por eritema; son muy dolorosas.
 Agarofobia: es una sensación de angustia de estar en lugares en que podría ser difícil
o muy embarazoso escapar o en los que sería difícil recibir ayuda en el caso que se
presentaran síntomas súbitos.
 Alopecía: pérdida de cabello, difuso o en áreas.
 Alucinación: error sensorial en el cual el sujeto percibe sin que exista un objeto o
estímulo real.
 Amaurosis: ceguera, especialmente la que ocurre sin lesión aparente del ojo, por
enfermedad de la retina, nervio óptico, cerebro.
 Ambliopía: visión reducida, sin lesión aparente del ojo.
 Amenorrea: ausencia de reglas durante un período mayor de 90 días.
 Analgesia: es la ausencia de la sensibilidad al dolor; es equivalente a anodinia.
 Aneurisma: dilatación de una arteria o parte de ella, con compromiso de las 3
túnicas.
 Angina: inflamación de las amígdalas y partes adyacentes (también se usa el término
para referirse al dolor torácico de origen coronario).
 Ángulo esternal o ángulo de Louis: prominencia en la superficie del tórax debida a
la articulación del manubrio con el cuerpo del esternón. Sirve de punto de referencia
para ubicar la segunda costilla.
 Anhidrosis: falta de transpiración.
 Anisocoria: pupilas de diferente tamaño.
 Anorexia: falta de apetito.
 Anuria: excreción de menos de 100 ml de orina en 24 horas.
 Apnea: detención del flujo aéreo respiratorio por falta de estímulo central u
obstrucción de la vía aérea central.
 Ascitis: acumulación anormal de líquido libre en la cavidad peritoneal; puede
corresponder a un transudado (si no es inflamatorio), o a un exudado (si es
inflamatorio). Se llama hemoperitoneo si se acumula sangre; biliperitoneo si
corresponde a bilis y ascitis quilosa si se acumula linfa.
 Astenia: estado en el cual el paciente se siente decaído, con falta de fuerzas.
 Asterixis: temblor producido por la imposibilidad de mantener prolongadamente la
mano en extensión forzada y se produce una oscilación irregular. También se le conoce
como flapping.
 Astigmatismo: defecto de la curvatura de los medios refringentes del ojo que impide
la convergencia en un solo foco de los rayos luminosos de diferentes meridianos.
 Ataxia: alteración en la coordinación de los movimientos.
 Atetosis: trastorno caracterizado por movimientos continuos, involuntarios, lentos y
extravagantes, principalmente de manos y dedos, frecuentemente de tipo reptante, que
se observan por lo común en lesiones del cuerpo estriado.
 Balanitis: inflamación del glande.
 Balanopostitis: inflamación del glande y del prepucio.
 Bazuqueo: ruido producido por la agitación del estómago cuando está lleno de
líquido. Cuando el mismo fenómeno ocurre por acumulación de líquido en las asas
intestinales se llama sucusión intestinal (muchas personas usan en forma indistinta el
término bazuqueo).
 Blefaritis: es una inflamación aguda o crónica de los párpados. Se puede deber a
infecciones, alergias o enfermedades dermatológicas.
 Bocio: aumento de volumen de la glándula tiroides.
 Borborigmo: ruido intestinal producido por la mezcla de gases y líquidos.
 Broncofonía: auscultación nítida de la voz en la superficie del tórax, como si se
estuviera auscultando sobre la traquea o grandes bronquios. Se presenta en
condensaciones pulmonares con bronquios grandes permeables.
 Broncorrea: eliminación de gran cantidad de expectoración.
 Bronquiectasias: dilataciones irreversibles de los bronquios.
 Bruxismo: tendencia de algunas personas de hacer rechinar los dientes.
 Bulimia: hambre insaciable o apetito muy aumentado.
 Catarata: opacidad del cristalino.
 Cefalea: dolor de cabeza.
 Celulitis: inflamación del tejido celular subcutáneo.
 Chalazión: es una inflamación crónica de una glándula meibomiana de los párpados.
 Cianosis: coloración azul-violácea de la piel y mucosas por aumento de la
hemoglobina reducida en la sangre capilar.
 Cifosis: curvatura anormal hacia adelante de la columna vertebral dorsal; el paciente
se tiende a gibar.
 Claudicación intermitente: es una condición que se manifiesta con dolor o pesadez
en una extremidad en relación a un ejercicio y que se alivia con el reposo.
Habitualmente refleja una insuficiencia arterial crónica.
 Clonus o clono: son contracciones rítmicas e involuntarias que ocurren en estados de
hiperreflexia por daño de la vía piramidal, cuando se mantiene traccionado el grupo
muscular afectado (ej., clonus aquiliano).
 Colecistitis: inflamación de la vesícula biliar.
 Coluria: orina de color café debido a la presencia de bilirrubina conjugada; cuando la
orina se agita, la espuma que se forma es amarilla (esto la diferencia de otros tipos de
orina cuya espuma es blanca).
 Coma: estado de pérdida completa de la conciencia, de la motilidad voluntaria y de la
sensibilidad, conservándose sólo las funciones vegetativas (respiración y circulación).
El paciente no responde ante estímulos externos, incluso capaces de producir dolor.
 Compulsión: comportamiento o acto mental repetitivo que la persona se siente
impulsada a ejecutar, incluso contra su juicio o voluntad, como una forma de paliar la
angustia o de prevenir alguna eventualidad futura.
 Condritis: inflamación del cartílago.
 Confabulación: es una condición en la que el paciente inventa hechos para
compensar defectos de memoria, y de los cuales posteriormente ni siquiera se acuerda.
 Confusión: corresponde a una alteración psiquiátrica, generalmente de tipo agudo,
asociada a cuadros infecciosos, tóxicos o metabólicos, en el que el paciente no es capaz
de enjuiciar en forma correcta su situación y presenta desorientación en el tiempo y en
el espacio, no reconoce a las personas y objetos familiares, no se concentra y falla su
memoria.
 Conjuntivitis: inflamación de las conjuntivas.
 Constipación (estitiquez, estreñimiento): hábito de evacuación intestinal que ocurre
distanciado (cada 2 o más días).
 Corea: movimientos bruscos, breves, rápidos, irregulares y desordenados, que
afectan uno o varios segmentos del cuerpo, sin ritmo ni propagación determinada, que
habitualmente se localizan en la cara, lengua y parte distal de las extremidades. El corea
de Sydenham se acompaña de signos de fiebre reumática.
 Cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia que se debe a una obstrucción de
la vía aérea superior, a nivel de la laringe o la tráquea, y que se escucha desde la
distancia. Se ha comparado con el ruido de un cuerno dentro del cual se sopla.
 Costras: lesiones secundarias producto de la desecación de un exudado o de sangre
en la superficie de la piel.
 Crepitaciones: son ruidos discontinuos, cortos, numerosos, de poca intensidad, que
ocurren generalmente durante la inspiración y que son similares al ruido que se produce
al frotar el pelo entre los dedos cerca de una oreja. Tienen relación con la apertura,
durante la inspiración, de pequeñas vías aéreas que estaban colapsadas.
 Cuadriparesia o cuadriplejía: debilidad o parálisis de las cuadro extremidades,
respectivamente.
 Curva de Damoiseau: curva parabólica de convexidad superior que forma el límite
superior de los derrames pleurales.
 Débito cardíaco: volumen de sangre impulsada por el corazón (se expresa en
litros/minuto).
 Débito sistólico: volumen de sangre expulsada por los ventrículos en cada sístole (se
expresa en ml).
 Delirio: el paciente impresiona desconectado de la realidad, con ideas incoherentes,
ilusiones y alucinaciones, sin advertir su error.
 Dextrocardia: cuando el corazón se ubica en el tórax hacia la derecha.
 Diaforesis: transpiración profusa.
 Diagnóstico: es la identificación de un cuadro clínico fundándose en los síntomas,
signos o manifestaciones de éste.
 Diarrea: evacuación de deposiciones con contenido líquido aumentado y de
consistencia disminuida, generalmente con mayor frecuencia que lo normal.
 Diplopía: visión doble de los objetos, habitualmente por falta de alineación de los
ejes de los globos oculares. Generalmente es binocular.
 Disartria: es un trastorno de la articulación del lenguaje.
 Discoria: pupilas de forma alterada (no son redondas).
 Discromías: alteración estable del color de la piel en una zona determinada.
 Disentería: es una deposición diarreica acompañada de mucosidades y sangre; se
asocia a inflamación importante del colon y el recto.
 Disestesia: es la producción de una sensación displacentera y en ocasiones dolorosa
por un estímulo que no debiera serlo, como rozar con un algodón.
 Disfagia: dificultad para deglutir. Puede sentirse como un problema a nivel alto, en la
orofaringe, o a nivel retroesternal, al no descender el bolo alimenticio.
 Disfonía: es equivalente a ronquera.
 Dismenorrea: menstruaciones dolorosas.
 Dismetría: alteración de la coordinación de los movimientos, que se ve en lesiones
del cerebelo, que se caracteriza por una apreciación incorrecta de la distancia en los
movimientos (se efectúan oscilaciones y ajustes en la trayectoria pudiendo al final
chocar con el objetivo o pasar de largo).
 Disnea paroxística nocturna: disnea que despierta al paciente en la noche y lo
obliga a sentarse o ponerse de pie.
 Disnea: sensación de falta de aire; dificultad en la respiración.
 Dispepsia: se refiere a síntomas digestivos inespecíficos que guardan relación con la
ingesta de alimentos (ej., meteorismo, eructación, plenitud epigástrica, etc.).
 Disquinesias (o discinesia): son movimientos repetitivos, bizarros, algo rítmicos, que
frecuentemente afectan la cara, boca, mandíbula, lengua, produciendo gestos,
movimientos de labios, protrusión de la lengua, apertura y cierre de ojos, desviaciones
de la mandíbula. Las más frecuentes son las discinesias oro-faciales que también se
llamandiscinesias tardivas.
 Distonías: son contracciones musculares que pueden ser permanentes o
desencadenarse al efectuar determinados movimientos (ej.: tortícolis espasmódica,
calambre del escribiente, distonías de torsión, etc.)
 Disuria: dificultad para orinar (disuria de esfuerzo) o dolor al orinar (disuria
dolorosa).
 Ectropión: eversión del párpado, especialmente el inferior; las lágrimas no logran
drenar por el canalículo y el ojo lagrimea constantemente (epífora).
 Edema: acumulación excesiva de líquido seroalbuminoso en el tejido celular, debida
a diversas causas (ej.: aumento de la presión hidrostática, disminución de la presión
oncótica o del drenaje linfático, aumento de la permeabilidad de las paredes de los
capilares).
 Efélides: corresponde a las pecas.
 Egofonía: "voz de cabra"; es una variedad de broncofonía caracterizada por su
semejanza con el balido de una cabra. Sinónimo: pectoriloquia caprina.
 Empiema: exudado purulento en la cavidad pleural.
 Enfermedad: es una alteración o desviación del estado fisiológico en una o varias
partes del cuerpo, que en general se debe a una etiología específica, y que se manifiesta
por síntomas y signos característicos, cuya evolución es más o menos previsible (p. ej.,
enfermedad reumática).
 Enoftalmos o enoftalmía: globo ocular más hundido en la cavidad de la órbita.
 Entropión: condición en la que los párpados están vertidos hacia adentro y las
pestañas irritan la córnea y la conjuntiva.
 Enuresis: micción nocturna, involuntaria, después de los 3 años de edad.
 Epicanto: es un pliegue vertical en el ángulo interno del ojo. Se ve en algunas razas
asiáticas y en personas con síndrome de Down (mongolismo).
 Epididimitis: es una inflamación del epidídimo.
 Epiescleritis: es una inflamación de la epiesclera que es una capa de tejido que se
ubica entre la conjuntiva bulbar y la esclera; se debe habitualmente a una causa
autoinmune.
 Epífora: lagrimeo constante de un ojo.
 Epistaxis: hemorragia de las fosas nasales.
 Eritema: es un enrojecimiento de la piel, en forma de manchas o en forma difusa,
que se debe a vasodilatación de pequeños vasos sanguíneos y que desaparece
momentáneamente al ejercer presión.
 Erupción o exantema: corresponde a la aparición relativamente simultánea de
lesiones (ej., máculas, vesículas o pápulas), en la piel o en las mucosas.
 Escama: laminilla formada por células epidérmicas que se desprenden
espontáneamente de la piel.
 Escara: placa de tejido necrosado que se presenta como una costra negra o pardusca
y que alcanza hasta planos profundos de la dermis.
 Escotoma: es una pérdida de la visión en un área limitada del campo visual.
 Esmegma: material blanquecino y maloliente que se puede acumular en el surco
balanoprepucial en hombres con fimosis o que no se efectúan un buen aseo.
 Esotropía o esoforia: es un estrabismo convergente; el ojo desviado mira hacia el
lado nasal, mientras el otro ojo está enfocando hacia adelante.
 Espermatocele: formación quística en el epidídimo que contiene espermatozoides.
 Esplenomegalia: bazo de gran tamaño.
 Esteatorrea: deposiciones con exceso de grasa o aceites; habitualmente son de
aspecto brilloso y dejan en el agua del escusado gotas de grasa.
 Estenosis: estrechez patológica de un conducto.
 Estereognosis: es la capacidad para identificar un objeto por el tacto, teniendo los
ojos cerrados (ej.: un lápiz, una llave, y hasta el lado de una moneda, como "cara" o
"sello"). Cuando esta habilidad se pierde se habla deastereognosis (o astereognosia).
 Estertor traqueal: ruido húmedo que se escucha a distancia en pacientes con
secreciones en la vía respiratoria alta.
 Estomatitis angular o queilitis angular: inflamación de la comisura bucal con
formación de grietas, que habitualmente se conoce como "boquera".
 Estomatitis: inflamación de la mucosa de la boca.
 Estrabismo: falta de alineación de los ejes visuales de los ojos, de modo que no
pueden dirigirse simultáneamente a un mismo punto.
 Eventración abdominal: es la protrusión de tejidos u órganos intraabdominales a
través de zonas débiles de la musculatura abdominal de una cicatriz quirúrgica, pero que
quedan contenidas por la piel. Dan origen a hernias incisionales.
 Evisceración abdominal: salida de asas intestinales fuera del abdomen por
dehiscencia de la sutura de una laparotomía o a través de una herida traumática.
 Excoriaciones: son erosiones lineales derivadas del rascado.
 Exoftalmos o exoftalmía: protrusión del globo ocular.
 Exotropía: es un estrabismo divergente; el ojo desviado mira hacia el lado temporal,
mientras el otro ojo está enfocando hacia adelante.
 Expectoración hemoptoica: esputo sanguinolento.
 Expectoración: secreciones provenientes del árbol traqueo-bronquial.
 Fasciculaciones: movimientos irregulares y finos de pequeños grupos de fibras
musculares secundarios a fenómenos de denervación.
 Fétor: corresponde al aliento (aire espirado que sale de los pulmones); puede tener un
olor especial (ej., fétor urémico, fétor hepático).
 Fimosis: prepucio estrecho que no permite descubrir el glande.
 Fisura: corresponde a un surco, una grieta o una hendidura.
 Flebitis: inflamación de una vena.
 Fobia: es un temor enfermizo, obsesionante y angustioso, que sobreviene en algunas
personas. Por ejemplo: claustrofobia (temor a permanecer en espacios cerrados).
 Fotofobia: molestia o intolerancia anormal a la luz.
 Fotosensibilidad: reacción cutánea anormal que resulta de la exposición al sol (ej.,
eritema persistente, edema, urticaria).
 Frémito: vibración que es perceptible con la palpación (ej.: por frotes pericárdicos o
pleurales).
 Frotes pleurales: son ruidos discontinuos, que se producen por el frote de las
superficies pleurales inflamadas, cubiertas de exudado. El sonido sería parecido al roce
de dos cueros.
 Galactorrea: secreción abundante o excesiva de leche.
 Gangrena húmeda: es una combinación de muerte de tejidos mal perfundidos e
infección polimicrobiana, con participación de gérmenes anaerobios, que lleva a la
producción de un exudado de pésimo olor. Es lo que ocurre en el pie diabético.
 Gangrena seca: muerte de tejidos caracterizada por el endurecimiento y desecación
de los tejidos, debida a oclusión arterial. Lleva a una momificación.
 Gangrena. Necrosis o muerte de tejido.
 Ginecomastia: volumen excesivo de las mamas en el hombre.
 Gingivitis: una inflamación de las encías.
 Glaucoma: condición en la que presión del ojo está elevada. Puede llevar a la atrofia
de la papila óptica y la ceguera.
 Glositis: inflamación de la lengua.
 Gorgoteo: ruido de un líquido mezclado con gas en el interior de una cavidad.
 Grafestesia: es la capacidad de reconocer, estando con los ojos cerrados, un número
que el examinador escribe con un objeto de punta roma en la palma de la mano u otra
parte del cuerpo.
 Hemartrosis: acumulación de sangre extravasada en la cavidad de una articulación.
 Hematemesis: vómito de sangre.
 Hematoquecia: sangramiento digestivo bajo, con eliminación de deposiciones
sanguinolentas o de sangre fresca.
 Hematuria: orina con sangre.
 Hemianopsia: ceguera de la mitad del campo visual de uno o ambos ojos.
 Hemiparesia o hemiplejía: debilidad o parálisis de ambas extremidades de un lado
del cuerpo, respectivamente.
 Hemoptisis: expectoración de sangre roja, exteriorizada por accesos de tos.
 Hidrartrosis: acumulación de líquido seroso en la cavidad de una articulación.
 Hidrocele: acumulación de líquido en la túnica vaginal alrededor del testículo.
 Hidronefrosis: dilatación de la pelvis y cálices renales por obstrucción del uréter.
 Hifema: sangre en la cámara anterior.
 Hiperalgesia: es un aumento de la sensibilidad al dolor; es equivalente a
una hiperestesia dolorosa.
 Hipermenorrea: menstruación abundante en cantidad.
 Hipermetropía: dificultad para ver con claridad los objetos situados cerca de los
ojos. Los rayos luminosos procedentes de objetos situados a distancia forman el foco
más allá de la retina.
 Hiperpnea: respiración profunda y rápida.
 Hiperqueratosis: engrosamiento de la capa córnea de la piel.
 Hipertrofia: desarrollo exagerado de una parte de un órgano sin alterar su estructura
(ej.: hipertrofia del ventrículo izquierdo; hipertrofia muscular).
 Hipoalgesia: es una disminución de la sensibilidad al dolor; es equivalente a
una hipoestesia dolorosa.
 Hipocratismo digital: abultamiento de las falanges distales de las manos o los pies;
sinónimos: acropaquia; dedos en palillo de tambor.
 Hipomenorrea: menstruación escasa en cantidad, pero que se presenta en intervalos
normales.
 Hipopión: pus en la cámara anterior (los leucocitos pueden decantar y dar un nivel).
 Hipospadias: condición en la que el meato uretral desemboca más abajo de lo
normal, en una posición ventral del pene.
 Hirsutismo: aumento exagerado del pelo corporal de la mujer en áreas donde
normalmente no ocurre.
 Ictericia: coloración amarilla de las escleras, piel y mucosas, por acumulación de
bilirrubina.
 Ileo: obstrucción o parálisis intestinal.
 Ilusión: es una interpretación errónea de un estímulo sensorial (visual, auditivo,
táctil).
 Inflamación: estado morboso caracterizado por rubor (hiperemia), tumor (aumento
de volumen), calor(aumento de la temperatura local) y dolor; a estos signos se puede
agregar trastorno funcional.
 Isquemia: estado asociado a una circulación arterial deficiente de un tejido.
 Lagoftalmo o lagoftalmía: estado en el cual los párpados no pueden cerrarse
completamente.
 Leucoplaquia o leucoplasia: son lesiones blanquecinas, planas, ligeramente
elevadas, de aspecto áspero, que aparecen en mucosas (de la boca, del glande, de la
vagina); pueden ser precancerosas.
 Leucorrea: descarga vaginal blanquecina.
 Lientería: deposiciones con alimentos no digeridos, como arroz, carne, trozos de
tallarines; no implica la presencia de hollejos.
 Limbo corneal: zona circular correspondiente al borde de la córnea.
 Lipotimia: es equivalente al desmayo común.
 Liquenificación: engrosamiento de la piel, que se asocia habitualmente a prurito y
rascado, en que se acentúa el cuadriculado cutáneo normal y hay cambios de coloración
(hiper o hipocromía).
 Lívedo reticularis: aspecto marmóreo, violáceo y reticulado de la piel debido a mala
irrigación cutánea.
 Lucidez: corresponde al estado de conciencia de una persona normal que es capaz de
mantener una conversación y dar respuestas atingentes a las preguntas simples que se le
formulan.
 Macrosomía: desarrollo exagerado del cuerpo.
 Mácula: es una mancha en la piel que habitualmente es plana.
 Mastalgia: corresponde a un dolor en las mamas.
 Melanoplaquias o melanoplasias: zonas de hiperpigmentación que se ven en la
mucosa bucal en algunas enfermedades endocrinológicas (ej.: insuficiencia suprarrenal
primaria o enfermedad de Addison).
 Melena: deposición negra como el alquitrán, de consistencia pastosa y olor más
fuerte o penetrante que lo habitual, que refleja una sangramiento digestivo alto, por
encima del ángulo de Treitz.
 Menarquia: corresponde a la primera menstruación espontánea en la vida de la una
mujer.
 Menopausia: es la última menstruación espontánea en la vida de una mujer.
 Menorragia: menstruación muy abundante y duradera.
 Meteorismo: distensión del abdomen por gases contenidos en el tubo digestivo.
 Metrorragia: hemorragia genital en la mujer que es independiente del ciclo sexual
ovárico.
 Midriasis: pupilas dilatadas.
 Miopatía: enfermedad del músculo esquelético.
 Miopía: cortedad de la vista; defecto visual debido a la mayor refracción del ojo, en
el que los rayos luminosos procedentes de objetos situados a distancia forman el foco
antes de llegar a la retina.
 Miosis: pupilas chicas.
 Monoparesia o monoplejía: debilidad o parálisis de una extremidad,
respectivamente.
 Muguet: desarrollo en la mucosa bucal de puntos o placas blanquecinas debido a la
infección por el hongoCandida albicans.
 Murmullo pulmonar: es un ruido de baja frecuencia e intensidad y corresponde al
sonido que logra llegar a la pared torácica, generado en los bronquios mayores, después
del filtro que ejerce el pulmón. Se ausculta durante toda la inspiración y la primera
mitad de la espiración.
 Náuseas: deseos de vomitar; asco.
 Neologismos: palabras inventadas o distorsionadas, o palabras a las que se le da un
nuevo significado.
 Neumoperitoneo: aire o gas en la cavidad peritoneal.
 Neumotórax: acumulación de gas o aire en la cavidad pleural.
 Nicturia: emisión de orina más abundante o frecuente por la noche que durante el
día.
 Nistagmo: sacudidas repetidas e involuntarias de los ojos, con una fase lenta en una
dirección y otra rápida, en la dirección opuesta.
 Nódulo: lesión solevantada, circunscrita, habitualmente sobre 1 cm de diámetro.
 Obnubilación: estado en el cual el paciente se encuentra desorientado en el tiempo
(no sabe la fecha) o en el espacio (no reconoce el lugar donde se encuentra); está
indiferente al medio ambiente (reacciona escasamente frente a ruidos intensos o
situaciones inesperadas y está indiferente a su enfermedad). Es capaz de responder
preguntas simples.
 Obsesión: idea, afecto, imagen o deseo que aparece en forma reiterada y persistente y
que la persona no puede alejar voluntariamente de su conciencia. Tiene un carácter
compulsivo.
 Occipucio: porción posterior e inferior de la cabeza, en el hueso occipital.
 Odinofagia: dolor al tragar.
 Oligomenorrea: menstruaciones que aparecen cada 36 a 90 días.
 Oliguria: diuresis de menos de 400 ml y de más de 100 ml de orina en 24 horas.
 Onfalitis: es una inflamación del ombligo.
 Orquitis: inflamación aguda y dolorosa del testículo.
 Ortopnea: disnea intensa que le impide al paciente estar acostado con la cabecera
baja y le obliga a estar sentado o, por lo menos, semisentado.
 Orzuelo: inflamación del folículo de una pestaña, habitualmente por infección
estafilocócica. Se forma un pequeño forúnculo en el borde del párpado.
 Otalgia: dolor de oídos.
 Pápula: lesión solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm. de diámetro. Puede
deberse a cambios de la epidermis o de la dermis.
 Paracentesis: corresponde a una punción (ej., parecentesis de líquido ascítico).
 Parafasia: defecto afásico en el que sustituye una palabra por otra (ej., "Yo escribo
con una puma.").
 Parafimosis: condición en la que el prepucio es estrecho y después de deslizarse
hacia atrás para dejar el glande descubierto, no puede deslizarse nuevamente hacia
adelante y lo comprime.
 Paraparesia o paraplejía: debilidad o parálisis de ambas extremidades inferiores,
respectivamente.
 Paresia: disminución de fuerzas.
 Parestesias: sensación de "hormigueo" o "adormecimiento".
 Pectoriloquia áfona: resonancia de la voz a nivel de la superficie del tórax en que es
posible distinguir palabras cuchicheadas o susurradas.
 Pectoriloquia: resonancia de la voz a nivel de la superficie del tórax; "pecho que
habla".
 Peritonitis: inflamación del peritoneo.
 Petequias: pequeñas manchas en la piel formada por la efusión de sangre, que no
desaparece con la presión del dedo.
 Pirosis: sensación de ardor o acidez en el epigastrio o la región retroesternal.
 Plejía: falta completa de fuerzas; parálisis.
 Pleuresía: inflamación de las pleuras.
 Poliaquiuria: micciones repetidas con volúmenes urinarios pequeños.
 Polidipsia: sed excesiva.
 Polifagia: aumento anormal del apetito.
 Polimenorrea: menstruaciones que aparecen con intervalos menores de 21 días.
 Polipnea o taquipnea: respiración rápida, poco profunda.
 Poliuria: diuresis mayor a 2.500 ml de orina en 24 horas.
 Poscarga de los ventrículos: resistencia que tienen los ventrículos para vaciarse.
 Precarga de los ventrículos: presión con la que se llenan los ventrículos.
 Presbiopía o presbicia: hipermetropía adquirida con la edad; de cerca se ve mal y de
lejos, mejor. Se debe a una disminución del poder de acomodación por debilidad del
músculo ciliar y menor elasticidad del cristalino.
 Presión arterial diferencial o presión del pulso: diferencia entre la presión arterial
sistólica y la diastólica.
 Proteinuria: presencia de proteínas en la orina.
 Psicosis: es una desorganización profunda del juicio crítico y de la relación con la
realidad, asociado a trastornos de la personalidad, del pensamiento, ideas delirantes y
frecuentemente alucinaciones (ej.: la persona siente voces que le ordenan efectuar
determinadas misiones). Es posible que a partir de una conducta errática o inapropiada
se pueda detectar una psicosis de base.
 Pterigión (o pterigio): engrosamiento de la conjuntiva de forma triangular con la
base dirigida hacia el ángulo interno del ojo y el vértice hacia la córnea, a la que puede
invadir y dificultar la visión.
 Ptosis: corresponde a un descenso (ej., ptosis renal, en relación a un riñón que está en
una posición más baja).
 Pujo: contracciones voluntarias o involuntarias a nivel abdominal bajo en relación a
irritación vesical (pujo vesicalen una cistitis), rectal (pujo rectal en una rectitis) o en el
período expulsivo del parto.
 Pulso paradójico: puede referirse (1) al pulso venoso, en cuyo caso se aprecia una
mayor ingurgitación de la vena yugular externa con la inspiración, o (2) al pulso arterial,
cuando durante la inspiración, el pulso periférico se palpa más débil (con el
esfigmomanómetro se registra que la presión sistólica baja más de 10 mm de Hg
durante la inspiración, o más de un 10%).
 Puntada de costado: dolor punzante, localizado en la parrilla costal, que aumenta
con la inspiración y se acompaña de tos. Se origina de la pleura inflamada.
 Pupila de Argyll-Robertson, o signo de Argyll-Robertson: se pierde el reflejo
fotomotor, pero no el de acomodación; se encuentra en sífilis del sistema nervioso
central (neurosífilis).
 Pústulas: vesículas de contenido purulento.
 Queilitis: inflamación de los labios.
 Queloide: tipo de cicatriz hipertrófica.
 Quemosis: edema de la conjuntiva ocular.
 Queratitis: inflamación de la córnea.
 Queratoconjuntivitis: inflamación de la córnea y la conjuntiva. En la
queratoconjuntivitis sicca existe falta de lágrimas y el ojo se irrita (se presenta en la
enfermedad de Sjögren).
 Rectorragia, hematoquecia o colorragia: defecación con sangre fresca.
 Regurgitación: retorno espontáneo de contenido gástrico hacia la boca o faringe, no
precedido ni acompañado de náuseas.
 Respiración de Cheyne-Stokes: alteración del ritmo respiratorio en que se alternan
períodos de apnea con períodos en que la ventilación aumenta paulatinamente a un
máximo para luego decrecer y terminar en una nueva apnea.
 Respiración paradójica: es un tipo de respiración que se ve en cuadros de
insuficiencia respiratoria en que el abdomen se deprime en cada inspiración debido a
que el diafragma no es está contrayendo.
 Rinitis: inflamación de la mucosa de las fosas nasales.
 Rinorrea: salida de abundantes mocos o secreción acuosa por la nariz.
 Roncha: zona de edema de la piel, de extensión variable, de bordes netos,
habitualmente muy pruriginosa, tal como se ve en las urticarias.
 Roncus: son ruidos continuos, de baja frecuencia, como ronquidos. Se producen
cuando existe obstrucción de las vías aéreas.
 Sialorrea: salivación abundante.
 Sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos, generalmente
múltiples. Se producen cuando existe obstrucción de las vías aéreas. Son frecuentes de
escuchar en pacientes asmáticos descompensados.
 Signo de Babinski: corresponde a una extensión dorsal del ortejo mayor, que puede
asociarse a una separación en abanico de los demás dedos del pie, cuando se estimula el
borde externo de la planta desde abajo hacia arriba. Es característico de lesión de la vía
piramidal.
 Signo de Cullen: coloración azulada que puede aparecer en la región periumbilical
en hemorragias peritoneales (ej.: en embarazo tubario roto, en pancreatitis agudas
necrohemorrágicas).
 Signo de Graefe: condición que se observa en algunos hipertiroidismos en los que al
mirar el paciente el dedo del examinador mientras lo desplaza de arriba hacia abajo, la
esclera del ojo queda al descubierto por sobre el borde superior del iris.
 Signo: manifestación objetiva de una enfermedad que puede ser constatada en el
examen físico (p. ej., esplenomegalia, soplo de insuficiencia mitral).
 Síndrome de Claude-Bernard-Horner: ptosis palpebral, miosis, anhidrosis y
enoftalmo por compromiso de ganglios simpáticos cervicales y torácicos altos (lo que
más frecuentemente se presenta es la ptosis y la miosis).
 Síndrome de Raynaud: crisis de palidez seguida de cianosis y luego rubicundez, que
se presenta en los dedos de la mano, frecuentemente desencadenado por el frío.
 Síndrome: conjunto de síntomas y signos que se relacionan entre sí en determinadas
enfermedades (p. ej., síndrome ictérico, síndrome anémico).
 Singulto: corresponde al hipo.
 Síntoma: manifestación de una alteración orgánica o funcional que sólo es capaz de
apreciar el paciente (ej., el dolor).
 Situs inverso: anormalidad en la que existe una inversión de las vísceras de modo
que el corazón y el estómago se ubican en el lado derecho y el hígado, en el izquierdo.
 Soplo tubario o respiración soplante: auscultación de los ruidos traqueobronquiales
en la superficie del tórax debido a condensación pulmonar con bronquios permeables.
 Sopor: el paciente impresiona estar durmiendo. Si al estimularlo, despierta, pero no
llega a la lucidez, y actúa como si estuviera obnubilado, respondiendo escasamente
preguntas simples, se trata de un sopor superficial; al dejarlo tranquilo, el paciente
vuelve a dormirse. Si es necesario aplicar estímulos dolorosos para lograr que abra los
ojos o mueva las extremidades (respuesta de defensa), se trata de un sopor profundo.
 Telangiectasia: dilatación de pequeños vasos sanguíneos visibles a ojo desnudo.
 Telarquia: aparición de los primeros signos de desarrollo mamario.
 Tenesmo: deseo de seguir evacuando (tenesmo rectal en una rectitis) o de tener
micciones (tenesmo vesical en una cistitis), aunque ya se haya eliminado todo el
contenido.
 Tinnitus: zumbido de los oídos.
 Tiraje: retracción del hueco supraesternal con cada inspiración en cuadros de
obstrucción de las vías aéreas.
 Tofos: nódulos por depósito de cristales de ácido úrico en la dermis y tejido
subcutáneo que puede ocurrir en pacientes con gota.
 Tonsilolito: cálculo o concreción en una amígdala.
 Trombosis: formación de un coágulo en el lumen de un vaso (ej.: flebotrombosis).
 Úlcera: solución de continuidad que compromete el dermis y los tejidos profundos;
su reparación es mediante una cicatriz.
 Uretrorragia: salida de sangre por la uretra, independiente de la micción.
 Valgo: dirigido hacia fuera (ej. genu valgo).
 Várice: dilatación permanente de una vena.
 Varicocele: dilataciones varicosas de las venas del cordón espermático; es más
frecuente de encontrar en el lado izquierdo.
 Varo: dirigido hacia dentro (ej. genu varo).
 Vasculitis: inflamación de vasos sanguíneos.
 Vesículas, ampollas y bulas: son lesiones solevantadas que contienen líquido. Las
más pequeñas son las vesículas ; las ampollas tienen más de 1 cm de diámetro ; las
bulas alcanzan tamaños mayores.
 Vómito: expulsión violenta por la boca de materias contenidas en el estómago.
 Xantelasmas: formaciones solevantadas y amarillentas que se presentan en los
párpados de algunos pacientes con trastornos del metabolismo del colesterol.
 Xeroftalmía: condición en la que existe falta de lágrimas y el ojo se irrita.
 Xerostomía: sequedad de la boca por falta de producción de saliva.