ASOCIACION GUIAS Y SCOUTS DE CHILE

ZONA VALPARAISO -DISTRITO MARGA MARGA

GRUPO ALBERTO HURTADO CRUCHAGA

FICHA MÉDICA
NOMBRE
COMPLETO:

HISTORIA
L MEDICO
(B)
INDIQUE SEGÚN PADEC Nota: Señalar a
CORRESPONDA : (A) PADECIO E (C) ES PROPENSO. que es alergico(a)

ALERGIA
PESTES ENFERMEDADES AFECCIONES A: SA :
ESTRIÑIMIEN
SARAMPION TO OIDOS MEDICAMENTOS
PAPERAS ASMA VISION ANTIBIOTICOS
TOS CONVULS. NEURALGIA HIGADO ALIMENTOS
RUBEOLA RESFRÍO RIÑONES PICADURAS
PESTE
CRISTAL AMIGDALITIS HUESOS LITRE
DIFTERIA BRONQUITIS CORAZON
EPILEPSIA
OTRAS OTRAS
PESTES: SINUSITIS AFECCIONES: OTRAS ALERGIAS:
………...…
…………………. DIABETES … …………………
………...…
…………………. HEPATITIS … …………………
………...…
…………………. TIFUS … …………………

TRATAMIENTO ( Indique nombre del medicamento, horario, dosis y otros antecedentes a

S MEDICOS saber )

DATOS
CLINICOS

GRUPO PULSO
SANGUINEO FACTOR RH NORMAL PRESION
OTROS
SISTEMA
PREVISIONAL
MEDICO DE
CABECERA TELEFONO
DIRECCION CIUDAD
EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A : (Incluya direcciones y teléfonos alternativos: vecinos,
abuelos, etc.)

COMPROMISO - AUTORIZACION

1º YO, RUN Nº ; COMO APODERADO

Y (PADRE, MADRE
O
TUTOR LEGAL,
especifique cual ) de
RUN Nº ________
LO (A) AUTORIZO PARA PARTICIPAR COMO MIEMBRO BENEFICIARIO EN EL GRUPO GUIAS Y
SCOUTS SAN ALBERTO HURTADO, EN LAS ACTIVIDADES QUE ESTE ORGANICE
(REUNIONES, CAMPAMENTOS, EXCURSIONES,),
COMO TAMBIEN EN LAS ACTIVIDADES QUE EL GRUPO PARTICIPE YA SEAN DISTRITAL, ZONAL O
NACIONAL PREVIA INFORMACIóN.

2º COMO APODERADO Y RESPONSABLE DEL NIÑO, ME

COMPROMETO A :
- ASISTIR A LAS REUNIONES CITADAS POR EL COMITÉ DE PADRES Y
APODERADOS DEL GRUPO.
- PARTICIPAR EN LAS ACTIVIDADES Y/O CAMPAÑAS ECONOMICAS QUE SE REALICEN EN
BENEFICIO DE MI HIJO(A) Y DEL GRUPO.
- APOYAR EL DESARROLLO PERSONAL DE MI HIJO(A), MANTENIENDO CONTACTO PERSONAL
CON EL JEFE O GUIADORA DE LA
UNIDAD EN LA
CUAL PARTICIPA.

3º ESTE COMPROMISO ESTA SUJETO AL COMPORTAMIENTO QUE EL (LA) NIÑO (A)

TENGA EN SU HOGAR.

________________________ ______________________
FIRMA DEL FIRMA DEL
APODERADO MENOR
QUILPUE, __________ DE ______________________ DE ____