Konsep Asuhan Keperawatan

1)Pengkajian
1. Data Umum
Pengkajian adalah merupakan tahap awal dari proses perawatan yaitu suatu
pendekatan yang sistematis dimana sumber data, diperoleh dari klien, keluarga klien.
1. Anamnesia/Identitas.
Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, agama, bangsa/suku, pendidikan,
bahasa yang digunakan dan alamat rumah.
2. Keluhan Utama.
Biasanya pada klien mengeluh sakit kepala, kadang-kadang nyeri, awalnya bisa
pada waktu melakukan kegiatan.
3. Riwayat Penyakit Sekarang.
Klien biasanya datang dengan keluhan pusing yang sangat, parase pada extrimitis,
yang didapat sesudah bangun tidur baik sinistra atau dextra, gangguan fokal,
menurunnya sensasi sensori dan tonus otot biasanya tanpa disertai kejang,
menurunnya kesadaran seperti CVA Bleeding.
4. Riwayat Penyakit Dahulu.
Pada klien dengan CVA didapat hipertensi, aktivitas dan olahraga yang tidak
adekuat, kadang klien juga cidera kepala di masa mudah dan punya riwayat DM.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga.
Dari pihak keluarga resesif mempunyai riwayat DM dan hipertensi atau punya
anggota keluarga yang punya atau pernah mengalami CVA Bleeding maupun infark
6. Riwayat Kesehatan Lingkungan.
Resiko tinggi terjadi CVA berada pada lingkungan yang kurang sehat seperti gizi
yang jelek, aktivitas yang kurang adekuat dan pola hidup yang kurang sehat
7. Riwayat Psikososial.
Riwayat psikososial sangat berpengaruh dalam psikologi klien dengan timbul
gejala-gejala yang dialami dalam proses penerimaan terhadap penerimaan terhadap
penyakitnya.
8. Pola Sehari-hari :
1. Pola Nutrisi dan Metablisme
Biasanya pada klien dengan CVA makanan yang disukai atau tidak disukai oleh
klien, mual – muntah, penurunan nafsu makan sehingga mempengaruhi status
nutrisi
2. Pola Eliminasi.
Kebiasaan dalam BAB didapatkan ,sedangkan kebiasaan BAK akan terjadi
retensi, konsumsi cairan tidak sesuai dengan kebutuhan.

3. Pola aktivitas dan latihan

Biasanya klien dengan CVA tidak bisa melakukan aktivitas, badan terasa lemas,
muntah dan terpasang infus.
4. Pola tidur dan istirahat.
Biasanya klien sebelum tidur, lama tidur siang dan malam karena nyeri kepala
yang hebat maka kebiasaan tidur akan terganggu.
5. Pola persepsi dan konsep diri.
Didalam perubahan konsep diri itu bisa berubah bila kecemasan dan kelemahan
tidak mampu dalam mengambil sikap.
6. Pola sensori dan kognitif
 Perubahan kondisi kesehatan dan gaya hidup akan mempengaruhi pengetahuan
dan kemampuan dalam merawat diri.
7. Pola reproduksi sexual
Pada pria reproduksi dan seksual pada klien yang telah/sudah menikah akan
terjadi perubahan
8 .Pola hubungan dan peran
Adanya kondisi kesehatan mempengaruhi terhadap hubungan peran dan peran
serta mengalami tambahan dalam menjalankan perannya selama sakit.
9. Pola penanggulangan stress
Stress timbul apabila seorang klien tidak efektif dalam mengatasi masalah
penyakitnya.
10. Pola tata dan kepercayaan.
Timbulnya distress dalam spiritual pada klien, maka klien akan menjadi cemas
dan takut akan kematian, serta kebiasaan ibadahnya akan terganggu.
2. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Biasanya klien CVA mengalami badan lemah, nyeri kepala, penurunan kesadaran,
tensi meningkat, suhu, nadi, pernafasan.
2. Kepala dan leher
Keadaan rambut, kepala simetris atau tidak, ada tidaknya benjolan kepala, panas
atau tidak, maka simetris atau tidak, keadaan sclera, puppi reflek terhadap cahaya,
hidung simetris atau ada tidaknya polrip, epistaksis mulut, leher simetris serta ada
pembesaran kelenjar tiroid
3. Thorax dan abdomen
Biasanya klien CVA tidak terdapat kelainan, bentuk dada simetris.

4. Sistem respirasi
Apa ada pernafasan abnormal, tidak ada suara tambahan dan tidak terdapat
pernafasan cuping hidung
5. Sistem kardio vaskuler
Pada umumnya klien dengan CVA ditemukan tekanan darah normal/meningkat
akan tetapi bisa didapatkan Tachicardi atau Bradicardi
6. Sistem integument
Pada umumnya klien CVA turgor kulit menurun, kulit bersih, wajah pucat,
berkeringat banyak
7. Sistem eliminasi
Pada sistem eliminasi urine dan alvi biasanya tidak ditemukan kelainan
8. Sistem muskulos keletal
Apakah ada gangguan pada extriminitas atas dan bawah atau tidak ada gangguan
9. Sistem endoksin
Apakah didalam penderita CVA ada pembesaran kelenjar tiroid dan tonsil
10. Sistem persyarafan
Apakah kesadaran itu penuh atau apatis, somnolen dan koma dalam klien CVA
2)Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak
terhambat
2. Nyeri akut berhubungan dengan penekanan area sensitif nyeri
3. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak
4. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan kerusakan
neurovaskuler
5. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
6. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan Perubahan penerimaan sensori,
transmisi, dan atau integrasi
7. Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran
 3)Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
1. Ketidakefektifan Perfusi Setelah dilakukan tindakan NIC :
jaringan serebral b.d aliran keperawatan selama 3 x 24 Intrakranial Pressure (ICP)
darah ke otak terhambat. jam, diharapkan suplai aliran Monitoring (Monitor tekanan
darah keotak lancar dengan intrakranial)
kriteria hasil:  Berikan informasi kepada
NOC : keluarga
Circulation status  Set alarm
Tissue Prefusion : cerebral Monitor tekanan perfusi serebral
Kriteria Hasil :  Catat respon pasien terhadap
mendemonstrasikan status stimuli
sirkulasi yang ditandai  Monitor tekanan intrakranial
dengan : pasien dan respon neurology
 Tekanan systole dandiastole terhadap aktivitas
dalam rentang yang  Monitor jumlah drainage cairan
diharapkan serebrospinal
 Tidak ada  Monitor intake dan output cairan
ortostatikhipertensi  Restrain pasien jika perlu
 Tidk ada tanda tanda  Monitor suhu dan angka WBC
peningkatan tekanan  Kolaborasi pemberian antibiotik
 Posisikan pasien pada posisi
intrakranial (tidak lebih dari
15 mmHg) semifowler
mendemonstrasikan  Minimalkan stimuli dari
kemampuan kognitif yang lingkungan
ditandai dengan: Terapi oksigen
 berkomunikasi dengan jelas1. Bersihkan jalan nafas dari sekret
dan sesuai dengan 2. Pertahankan jalan nafas tetap
kemampuan efektif
 menunjukkan perhatian, 3. Berikan oksigen sesuai intruksi
konsentrasi dan orientasi 4. Monitor aliran oksigen, kanul
 memproses informasi oksigen dan sistem humidifier
 membuat keputusan dengan5. Beri penjelasan kepada klien
benar tentang pentingnya pemberian
 menunjukkan fungsi oksigen
sensori motori cranial yang6. Observasi tanda-tanda hipo-
utuh : tingkat kesadaran ventilasi
mambaik, tidak ada gerakan
7. Monitor respon klien terhadap
gerakan involunter pemberian oksigen
8. Anjurkan klien untuk tetap
memakai oksigen selama aktifitas
dan tidur
2. Nyeri Akut berhubungan NOC : NIC :
dengan penekanan area
 Pain Level, Pain Management
sensitif nyeri  Pain control,
 Comfort level 1. Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif termasuk
Kriteria Hasil :
lokasi, karakteristik, durasi,
1. Mampu mengontrol nyeri frekuensi, kualitas dan faktor
(tahu penyebab nyeri, presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal
mampu menggunakan
dari ketidaknyamanan
tehnik nonfarmakologi
3. Gunakan teknik komunikasi
untuk mengurangi nyeri,
terapeutik untuk mengetahui
mencari bantuan)
pengalaman nyeri pasien
2. Melaporkan bahwa nyeri
4. Kaji kultur yang
berkurang dengan
mempengaruhi respon nyeri
menggunakan 5. Evaluasi pengalaman nyeri
manajemen nyeri masa lampau
3. Mampu mengenali nyeri 6. Evaluasi bersama pasien dan
(skala, intensitas, tim kesehatan lain tentang
frekuensi dan tanda ketidakefektifan kontrol nyeri
nyeri) masa lampau
4. Menyatakan rasa nyaman7. Bantu pasien dan keluarga
setelah nyeri berkurang untuk mencari dan
5. Tanda vital dalam
menemukan dukungan
rentang normal 8. Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
9. Kurangi faktor presipitasi
nyeri
10. Pilih dan lakukan penanganan
nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter
personal)
11. Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
12. Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
13. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
14. Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri
15. Tingkatkan istirahat
16. Kolaborasikan dengan dokter
jika ada keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
17. Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration

1. Tentukan lokasi, karakteristik,

kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
2. Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan
frekuensi
3. Cek riwayat alergi
4. Pilih analgesik yang
diperlukan atau kombinasi
dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
5. Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
6. Tentukan analgesik pilihan,
rute pemberian, dan dosis
 optimal
7. Pilih rute pemberian secara
IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
8. Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
9. Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
10. Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala (efek
samping)

3. Kerusakan komunikasi Setelah dilakukan tindakan Libatkan keluarga untuk

verbal b.d penurunan keperawatan selama 3 x 24 membantu memahami /
sirkulasi ke otak jam, diharapkan klien memahamkan informasi dari / ke
mampu untuk berkomunikasi klien
lagi dengan kriteria hasil: Dengarkan setiap ucapan klien
dapat menjawab dengan penuh perhatian
pertanyaan yang diajukan Gunakan kata-kata sederhana
perawat dan pendek dalam komunikasi
dapat mengerti dan dengan klien
memahami pesan-pesan Dorong klien untuk mengulang
melalui gambar kata-kata
dapat mengekspresikan Berikan arahan / perintah yang
perasaannya secara verbal sederhana setiap interaksi dengan
maupun nonverbal klien
Programkan speech-language
teraphy
Lakukan speech-language
teraphy setiap interaksi dengan
klien

4. Defisit perawatan diri;Setelah dilakukan tindakan NIC :

mandi,berpakaian, makan,keperawatan selama 3x 24 Self Care assistance : ADLs
toileting b.d kerusakanjam, diharapkan kebutuhan Monitor kemempuan klien untuk
 neurovaskuler mandiri klien terpenuhi, perawatan diri yang mandiri.
dengan kriteria hasil:  Monitor kebutuhan klien untuk
NOC : alat-alat bantu untuk kebersihan
 Self care : Activity of Daily diri, berpakaian, berhias, toileting
Living (ADLs) dan makan.
Kriteria Hasil :  Sediakan bantuan sampai klien
 Klien terbebas dari bau mampu secara utuh untuk
badan melakukan self-care.
 Menyatakan kenyamanan  Dorong klien untuk melakukan
terhadap kemampuan untuk aktivitas sehari-hari yang normal
melakukan ADLs sesuai kemampuan yang dimiliki.
 Dapat melakukan ADLS  Dorong untuk melakukan secara
dengan bantuan mandiri, tapi beri bantuan ketika
klien tidak mampu
melakukannya.
 Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin sehari-
hari sesuai kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
5. Kerusakan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan NIC :
b.d kerusakan keperawatan selama 3x24 Exercise therapy : ambulation
neurovaskuler  Monitoring
jam, diharapkan klien dapat vital sign
melakukan pergerakan fisik sebelm/sesudah latihan dan lihat
dengan kriteria hasil : respon pasien saat latihan
 Joint Movement : Active  Konsultasikan dengan terapi fisik
 Mobility Level tentang rencana ambulasi sesuai
 Self care : ADLs dengan kebutuhan
 Transfer performance  Bantu klien untuk menggunakan
 Kriteria Hasil : tongkat saat berjalan dan cegah
 Klien meningkat dalam terhadap cedera
aktivitas fisik  Ajarkan pasien atau tenaga
 Mengerti tujuan dari kesehatan lain tentang teknik
peningkatan mobilitas ambulasi
 Memverbalisasikan perasaan
 Kaji kemampuan pasien dalam
dalam meningkatkan mobilisasi
kekuatan dan kemampuan Latih pasien dalam pemenuhan
berpindah kebutuhan ADLs secara mandiri
 Memperagakan penggunaan sesuai kemampuan
 Dampingi dan Bantu pasien saat
alat Bantu untuk mobilisasi
(walker) mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs ps.
 Berikan alat Bantu jika klien
memerlukan.
Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
6. Gangguan persepsi sensoriSetelah dilakukan tindakan NIC :
berhubungan dengankeperawatan selama ..........x NEUROLOGIK MONITORING
Perubahan penerimaan24 jam, diharapakan :
sensori, transmisi, dangangguan persepsi sensori
Monitor tingkat neurologis
atau integrasi teratasi.
Monitor fungsi neurologis klien
Kriteria hasil:
Monitor respon neurologis
NOC :
Monitor reflek-reflek meningeal
- Sensori function : hearing
Monitor fungsi sensori dan
- Sensori function : vision
persepsi : penglihatan,
- Sensori function : taste
penciuman, pendengaran,
and smell
pengecapan, rasa
Monitor tanda dan gejala
Kriteria Hasil:
penurunan neurologis klien
Menunjukan tanda dan
gejala persepsi dan sensori
EYE CARE :
baik : penglihatan,
pendengaran, makan, dan
minum baik.
Mampu mengungkapkan
fungsi persepsi dan sensori
dengan tepat
Kaji fungsi penglihatan klien
Jaga kebersihan mata
Monitor penglihatan mata
Monitor tanda dan gejala
kelainan penglihatan
Monitor fungsi lapang pandang,
penglihatan, visus klien
EAR CARE :
Kaji fungsi pendengaran klien
Jaga kebersihan telinga
Monitor respon pendengaran
klien
Monitor tanda dan gejala
penurunan pendengaran
Monitor fungsi pendengaran
klien
MONITORING VITAL SIGN :
Monitor TD, Suhu, Nadi dan
pernafasan klien
Catat adanya fluktuasi TD
Monitor vital sign saat pasien
berbaring, duduk atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
Monitor TD, Nadi, RR sebelum
dan setelah aktivitas
Monitor kualitas Nadi
Monitor frekuensi dan irama
pernafasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernafasan
 abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
brakikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

7. Resiko Injury berhubungan Setelah dilakukan tindakan NIC : Environment

dengan penurunan tingkat perawatan selama 3 x 24 Management (Manajemen
kesadaran jam, diharapkan tidak terjadi lingkungan)
trauma pada pasien dengan Sediakan lingkungan yang aman
kriteria hasil: untuk pasien
NOC : Risk Kontrol  Identifikasi kebutuhan keamanan
Kriteria Hasil : pasien, sesuai dengan kondisi
 Klien terbebas dari cedera fisik dan fungsi kognitif pasien
 Klien mampu menjelaskandan riwayat penyakit terdahulu
cara/metode untukmencegahpasien
injury/cedera  Menghindarkan lingkungan yang
 Klien mampu menjelaskanberbahaya (misalnya
factor resiko darimemindahkan perabotan)
 Memasang side rail tempat tidur
lingkungan/perilaku personal
 Mampumemodifikasi  Menyediakan tempat tidur yang
gaya
hidup untukmencegah injury nyaman dan bersih
 Menggunakan  Menempatkan
fasilitas saklar lampu
kesehatan yang ada ditempat yang mudah dijangkau
Mampu mengenali pasien.
 Membatasi pengunjung
perubahan status kesehatan
 Memberikan penerangan yang
cukup
 Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien.
  Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
 Memindahkan barang-barang
yang dapat membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien
dan keluarga atau pengunjung
adanya perubahan status
kesehatan dan penyebab
penyakit.

DAFTAR PUSTAKA

Anonim. 2008. Laporan Hasil Riset Kesehatan Dasar Indonesia Tahun 2007. Jakarta: Depkes
RI

Barbara Engram (1998), Rencana Asuhan Keperawatan Medikal – Bedah Jilid I, Peneribit
Buku Kedokteran EGC, Jakarta.

Bare Brenda G & Smeltzer Suzan C. (2000). Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8, Vol. 1,
EGC, Jakarta.

Betz, C. L., & Sowden, L. A 2002, Buku saku keperawatan pediatri, RGC, Jakarta.

Carpenito, Lynda Juall.1995.Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktik Klinis.Jakarta :

EGC
Dahlan, Zul. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid 2 edisi 4. Jakarta: Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia.

Depkes RI 2002, Pedoman penanggulangan P2 ISPA, Depkes RI, Jakarta

Doenges, Marilynn, E. dkk (2000). Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta.

Mansjoer, Arief dkk. (2000). Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius FKUI Jakarta

Nanda. 2011. Diagnostik keperawatan. Jakarta: penerbit buku kedokteran EGC