BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Diagnosis Keperawatan merupakan keputusan klinik tentang respon

individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau
potensial, dimana berdasarkan pendidikan dan pengalamannya, perawat secara
akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk
menjaga, menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah status kesehatan klien
(Carpenito, 2000; Gordon, 1976 & NANDA).

Diagnosis keperawatan ditetapkan berdasarkan analisis dan interpretasi data

yang diperoleh dari pengkajian keperawatan klien. Diagnosis keperawatan
memberikan gambaran tentang masalah atau status kesehatan klien yang nyata
(aktual) dan kemungkinan akan terjadi, dimana pemecahannya dapat dilakukan
dalam batas wewenang perawat.

Diagnosis keperawatan memberikan arahan bagi identifikasi keperawatan.

Diagnosis keperawatan adalah dasar untuk merencanakan intervensi keperawatan.
Bagian deskriptif dan etiologi pada pernyataan diagnostik mengarahkan
individualisasi intervensi keperawatan. Akan sangat berguna untuk memikirkan
apa yang cenderung akan kita tangani sebagai perawat ketika memilih diagnosis.

Terfokus dengan mata kuliah kita yaitu keperawatan sistem sensori, dalam
makalah ini penulis akan membahas apa saja sepuluh diagnosa keperawatan yang
sering muncul pada penyakit gangguan sistem sensori agar kita sebagai calon
perawat mempunyai acuan atau pengetahuan tentang diagnosa apa saja yang
biasanya sering muncul pada penyakit gangguan sistem sensori.

1.2 Rumusan Masalah

Dalam penulisan makalah ini, masalah pokok yang penulis bahas adalah apa
saja sepuluh diagnosa utama yang muncul pada penyakit sistem sensori.
1.3 Tujuan Penulisan

1
 Adapun tujuan dari penulisan makalah ini adalah agar kita sebagai calon
perawat tau apa saja sepuluh diagnosa utama yang muncul pada penyakit sistem
sensori.

2
 BAB II
PEMBAHASAN
Sepuluh diagnosa yang sering muncul pada penyakit gangguan sistem
sensori yaitu :
1. Diagnosa : Gangguan persepsi pendengaran

Definisi : Suatu keadaan dimana seserang mengalami suatu perubahan

dalam jumlah atau pola rangsangan yang diterima yang disertai dengan
penyusutan, pelebihan, penyimpangan, atau berkurangnya respon terhadap
rangsangan tersebut.

Batasan karakteristik :

 Perubahan pola prilaku

 Berubahnya ketajaman panca indera
 Berubahnya respon terhadaprangsangan
 Ansietas
 Komunaki yang lemah
 Gangguan pendengaran
 Distorsi panca indera

Nursining Outcome Classification (NOC)

 Kompensasi tingkah laku pendengaran

Definisi : kegiatan untuk mengontrol dan mengganti rusaknya pendengaran

Indikator :

- Pantau gejala kerusakan pendengaran

- Posisi tubuh untuk memudahkan pendengaran
- Menghilangkan ganguan
- Membaca gerakan bibir
- Mengingatkan yang lain untuk menggunakan teknik yang
menguntungkan pendengaran
- Menggunakan bahasa isyarat

3
  Kontrol kecemasan

Definisi : tindakan seseorang untuk menghilangkan dan mengurangi

perasaan ketakutan dan tertekan yang sumbernya tidak bisa diidentifikasi

Indikator :

- Memantau intensitas kecemasan

- Menghilangkan poncetus kecemasan
- Mencari informasi untuk mengurangi kecemasan
- Menggunakan strategi koping yang efektif

 Kontrol resiko : melemahnya indera pendengaran

Definisi : tindakan untuk mencegah menghilangkan atau mengurangi

ancaman terhadap fungsi pendengaran

Indikator :

- Pantau terjadinya tanda kerusakan pendengaran

- Menjaga integritas gendang telinga
- Menghindari trauma pada telinga
- Menjauhi paparan kebisingan

Nursing Interventions Classification (NIC)

1. Peningkatan komunikasi : defisit pendengaran

Definisi : memberi bantuan dalam menerima dan mempelajari metode

alternatif/pengganti untuk hidup dengan pendengaran yang rusak

Aktivitas :

 Janjikan untuk mempermudah pemeriksaan pendengaran

sebagaimana mestinya
 Memfasilitasi penggunaan alat bantu sewajarnya

4
  Beritahu pasien bahwa suara akan terdengar berbeda dengan
memakai alat bantu
 Jaga kebersihan alat bantu
 Periksa secara rutin baterai alat bantu
 Berikan pengarahan yang sederhana pada suatu waktu
 Mendengar dengan penuh perhatian
 Menahan diri dari berteriak pada pasien yang mengalami gangguan
komunikasi
 Gunakan kata yang sederhana dan kalimat yang pendek sewajarnya
 Meningkatkan volume suara sewajarnya
 Dapatkan perhatian pasien melalui sentuhan
 Gunakan kertas, pensil, komputer, bila perlu
 Memfasilitasi lokasi penggunaan alat bantu
2. Terapi Aktifitas

Defenisi: Pengaturan kegiatan fisik, kognitif, sosial dan spiritual untuk

meningkatkan frekuensi durasi aktivitas seseorang/kelompok

Aktivitas:

 Kolaborasi dengan terapis dalam merncanakan dan memonitor

program aktivitas
 Meningkatkan komitmen pasien dalam beraktivitas
 Membantu mengekplorasi aktivitas yang bemanfaat bagi pasien
 Membantu mengidentifikasi sumberdaya yang dimiliki dalam
beraktivitas
 Membantu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
 Membantu pasien/keluarga dalam beradaptasi dengan lingkungan
 Membantu menyusun aktivitas fisik
 Pastikan lingkungan aman untuk pergerakan otot
 Berikan reinforcemen positif selama beraktivitas
 Monitor respon emosional, fisik, sosial dan spiritual
3. Perawatan telinga

5
 Definisi : mencegah atau meminimalkan ancaman bagi telinga atau
pendengaran.

Aktivitas :

 Mengatur posisi sehingga telinga tetap sejajar dengan kepala

 memantau drainase dari telinga yang sesuai
 melakukan irigasi telinga yang sesuai
 menghindari menempatkan benda-benda tajam di dekat telinga
 mengelola obat tetes telinga yang sesuai
 menjelaskan hubungan antara keseimbangan dan telinga bagian
dalam yang sesuai
 menentukan apakah cerumen di liang telinga menyebabkan nyeri
atau gangguan pendengaran
 memantau frekuensi infeksi telinga
 menginstruksikan bagaimana memantau dan mengatur volume
tinggi paparan kebisingan

2. DIAGNOSA : Gangguan Persepsi Sensori-Perseptual

Penglihatan

Defenisi: Perubahan dalam jumlah atau pola stimulus yang masuk disertai
dengan respon berkurang, berlebihan, terdistorsi, atau gangguan terhadap
rangsangan tersebut.

Batasan karakteristik:

 Perubahan pola perilaku

 Perubahan kemampuan menyelesaikan masalah
 Perubahan ketajaman sensori
 Perubahan respon terhadap rangsangan
 Disorientasi
 Halusinasi
 Gangguan komunikasi

6
  Iritabilitas
 Kurang konsentrasi
 Kegelisahan
 Distorsi sensori

Faktor yang berhubungan:

 Integrasi sensori diubah

 Penerimaan sensori diubah
 Transmisi sensori diubah
 Ketidakseimbangan biokimia
 Ketidakseimbangan elektrolit
 Rangsangan lingkungan yang berlebihan
 Rangsangan lingkungan yang tidak cukup
 Gangguan psikis

NOC:

Fungsi sensori : penglihatan

Indikator :

 Ketajaman penglihatan pusat (kiri)

 Ketajaman penglihatan pusat (kanan)
 Ketajaman penglihatan sekitar (kiri)
 Ketajaman penglihatan sekitar (kanan)
 Lapang pandang pusat (kiri)
 Lapang pandang pusat (kanan)
 Lapang pandang sekitar (kiri)
 Lapang pandang sekitar (kanan)
 Respon untuk rangsangan penglihatan

Kompensasi tingkah laku penglihatan

Indikator:
 Monitor gejala dari kemunduran penglihatan

7
  Posisikan sendiri untuk kebaikan penglihatn
 Mengingatkan untuk menggunakan teknik penglihatan
 Menggunakan cahaya yang adekuat dalam melakukan aktifitas
 Menggunakan kacamata dengan benar
 merawat kacamata dengan benar
 Menggunakan kontak lensa dengan benar
 Menggunakan tulisan

Peningkatan komunikasi : defisit penglihatan

Intervensi:

 Catat reaksi pasien terhadap rusaknya penglihatan (misal, depresi,

menarik diri, dan menolak kenyataan)
 Menerima reaksi pasien terhadap rusaknya penglihatan
 Andalkan penglihatan pasien yang tersisa sebagaimana mestinya
 Sediakan kaca pembesar atau kacamata prisma sewajarnya untuk
membaca
 Sediakan bahan bacaan Braille, sebagaimana perlunya
 Bacakan surat, koran, dan informasi lainnya pada pasien

Terapi kegiatan

Intervensi:
 Bekerjasama dengan tenaga kesehatan, dokter, dan/atau ahli terapis
dalam merencanakan dan memantau kegiatan program sebaimana
mestinya
 Tentukan komitmen pasien untuk meningkatkan frekuensi dan/atau
jangkauan kegiatan
 Bantu untuk menemukan makna diri melalui aktivitas yang biasa
(misalnya bekerja) dan/atau aktivitas liburan yang disukai
 Bantu memilih kegiatan yang sesuai dengan kemampuan fisik,
psikologi, dan social

8
  Bantu untuk memfokuskan pada apa yang dapat dilakukan pasien
bukan pada kelemahan pasien
 Bantu mengidentifikasi dan memperoleh sumber daya yang
diperlukan untuk kegiatan yang dikehendaki
3. Diagnosa : Nyeri akut

Defenisi: Pengalaman emosional dan sensori yang tidak menyenangkan

yang muncul dari kerusakan jaringan secara aktual dan potensial atau
menunjukkan adanya kerusakan (Assosiation for Study of Pain) : serangan
mendadak atau perlahan dari intensitas ringan sampai berat yang diantisipasi atau
diprediksi durasi nyeri kurang dari 6 bulan.

Batasan Karakteristik:

 Melaporkan nyeri secara verbal dan nonverbal

 Menunjukkan kerusakan
 Posisi untuk mengurangi nyeri
 Gerakan untuk melindungi
 Tingkah laku berhati-hati
 Muka topeng
 Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan
kacau, menyeringai)
 Fokus pada diri sendiri
 Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses
berfikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan )
 Tingkah laku distraksi (jalan-jalan, menemui orang lain, aktifitas
berulang)
 Respon otonom (diaporesis, perubaha tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dilatasi pupil)
 Perubahan otonom dalam tonus otot (dalam rentang lemah ke kaku)
 Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, menangis, waspada,
iritabel, nafas panjang, mengeluh)
 Perubahan dalam nafsu makan

9
Faktor yang berhubungan :

 Agen cedera (biologi, psikologi, kimia, fisika)

Nursing Outcome Classification (NOC)
1. Kontrol nyeri
Definisi : Perilaku seseorang untuk mengontrol nyeri
Indikator :
 Menilai faktor penyebab
 Menghitung lamanya nyeri
 Gunakan ukuran pencegahan
 Pengurangan nyeri dengan non analgesik
 Gunakan ttv memantau perawatan
 Penggunaan analgesik
 Laporkan tanda dan gejala nyeri pada petugas kesehatan
2. Tingkatan nyeri
Definisi : Seberapa besar seseorang melaporan dan mendemontrasian nyeri
Indikator :
 Melaporkan nyeri
 Respon tubuh
 Panjangnya episode nyeri
 Eksperesi wajah saat nyeri
 Melindungi bagian yang nyeri
 Gelisah

Nursing Intervention Classification (NIC)

1. MANAJEMEN NYERI

Defenisi : Pengurangan rasa nyeri serta peningkatan kenyamanan yang bisa

diterima oleh pasien

Aktivitas :

 Lakukan penilaian nyeri secara komprehensif dimulai dari lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas dan penyebab.

10
 Kaji ketidaknyamanan secara nonverbal, terutama untuk pasien
yang tidak bisa mengkomunikasikannya secara efektif
 Pastikan pasien mendapatkan perawatan dengan analgesic
 Gunakan komunikasi yang terapeutik agar pasien dapat
menyatakan pengalamannya terhadap nyeri serta dukungan dalam
merespon nyeri
 Pertimbangkan pengaruh budaya terhadap respon nyeri
 Tentukan dampak nyeri terhadap kehidupan sehari-hari (tidur,
nafsu makan, aktivitas, kesadaran, mood, hubungan sosial,
performance kerja dan melakukan tanggung jawab sehari-hari)
 Evaluasi pengalaman pasien atau keluarga terhadap nyeri kronik
atau yang mengakibatkan cacat
 Evaluasi bersama pasien dan tenaga kesehatan lainnya dalam
menilai efektifitas pengontrolan nyeri yang pernah dilakukan
 Bantu pasien dan keluarga mencari dan menyediakan dukungan.
 Gunakan metoda penilaian yang berkembang untuk memonitor
perubahan nyeri serta mengidentifikasi faktor aktual dan potensial
dalam mempercepat penyembuhan
 Tentukan tingkat kebutuhan pasien yang dapat memberikan
kenyamanan pada pasien dan rencana keperawatan
 Menyediakan informasi tentang nyeri, contohnya penyebab nyeri,
bagaimana kejadiannya, mengantisipasi ketidaknyamanan terhadap
prosedur
 Kontrol faktor lingkungan yang dapat menimbulkan
ketidaknyamanan pada pasien (suhu ruangan, pencahayaan,
keributan)
 Mengurangi atau menghapuskan faktor-faktor yang mempercepat
atau meningkatkan nyeri (spt:ketakutan, fatique, sifat
membosankan, ketiadaan pengetahuan)
 Mempertimbangkan kesediaan pasien dalam berpartisipasi,
kemampuannya dalam berpartisipasi, pilihan yang digunakan,

11
 dukungan lain dalam metoda, dan kontraindikasi dalam pemilihan
strategi mengurangi nyeri
 Pilihlah variasi dari ukuran pengobatan (farmakologis,
nonfarmakologis, dan hubungan atar pribadi) untuk mengurangi
nyeri
 Pertimbangkan tipe dan sumber nyeri ketika memilih metoda
mengurangi nyeri
 Mendorong pasien dalam memonitor nyerinya sendiri
2. PEMBERIAN ANALGESIK

Defenisi : Menggunakan agen farmakologi untuk mengurangi nyeri

Aktifitas:

 Menentukan lokasi , karakteristik, mutu, dan intensitas nyeri

sebelum mengobati pasien
 Periksa order/pesanan medis untuk obat, dosis, dan frekuensi yang
ditentukan analgesik
 Cek riwayat alergi obat
 Mengevaluasi kemampuan pasien dalam pemilihan obat
penghilang sakit, rute, dan dosis, serta melibatkan pasien dalam
pemilihan tersebut
 Tentukan jenis analgesik yang digunakan (narkotik, non narkotik
atau NSAID) berdasarkan tipe dan tingkat nyeri.
 Tentukan analgesik yang cocok, rute pemberian dan dosis optimal.
 Utamakan pemberian secara IV dibanding IM sebagai lokasi
penyuntikan, jika mungkin
 Hindari pemberian narkotik dan obat terlarang lainnya, menurut
agen protokol
 Monitor TTV sebelum dan sesudah pemberian obat narkotik
dengan dosis pertama atau jika ada catatan luar biasa.
 Memberikan perawatan yang dibutuhkan dan aktifitas lain yang
memberikan efek relaksasi sebagai respon dari analgesi

12
  Cek pemberian analgesik selama 24 jam untuk mencegah
terjadinya puncak nyeri tanpa rasa sakit, terutama dengan nyeri
yang menjengkelkan
 Set harapan positif mengenai efektivitas obat analgesic untuk
mengoptimalkan respons pasien
 Mengurus adjuvant analgesik dan/atau pengobatan ketika
memerlukan tindakan tanpa rasa sakit

3. PEMBERIAN OBAT PENENANG

Defenisi : Administrasi obat penenang, monitoring tanggapan pasien, dan

ketetapan yang diperlukan sebagai dukungan fisiologis selama proses
diagnostik atau prosedur terapeutik

Aktivitas :

 Kaji riwayat kesehatan pasien dan riwayat pemakaian obat

penenang
 Tanyakan kepada pasien atau keluarga tentang pengalaman
pemberian obat penenang sebelumnya
 Melihat kemungkinan alergi obat
 Meninjau apakah pasien telah mentaati pembatasan berkenaan dg
aturan makan, seperti yang ditentukan
 Meninjau ulang tentang contraindikasi pemberian obat penenang
 Beritahu keluarga dan/atau pasien tentang efek pemberian obat
penenang
 Mengevaluasi tingkatan kesadaran pasien dan refleks normal
sebelum pemberian obat penenang
 Memperoleh TTV dalam batas normal
 Memperoleh kadar oksigen dan irama EKG dalam batas normal
 Mengetahui perjalanan obat melalui IV
 Memberikan pengobatan sesuai order dokter, sesuaikan dengan
respon pasien

13
  Memonitor tingkatan kesadaran pasien
4. DIAGNOSA : Resiko Cedera

Definisi : Suatu kondisi individu yang berisiko untuk mengalami cedera

sebagai akibat dari kondisi lingkungan yang berhubungan dengan
sumber-sumber adaptif dan pertahanan.

Faktor Risiko :

1. Eksternal :
 Biologis ( tingkat imunisasi komunitas, mikroorganisme)
 Kimia (misalnya, racun,polutan, obat-obatan, agen farmasi,
alkohol, nikotin, pengawet, kosmetik, pewarna)
 Orang (agen nosokomial, pola pemupukan, pola-pola kognitif,
afektif dan psikomotor)
 Jenis transportasi
 Nutrisi (vitamin, jenis makanan)
 Fisik (desain, struktur, dan penataan komunitas, bangunan, dan
/perlengkapan)

2. Internal :
 Profil darah yang abnormal (leukositosis atau leukopenia,
perubahan faktor penggumpalan darah, trombosiopenia,
menurunnya kadar hemoglobin)
 Disfungsi biokimia
 Usia perkembangan (psikologis,psikososial)
 Disfungsi efektor
 Penyakit imun/ autoimun
 Disfungsi integratif
 Malnutrisi
 Fisik (kulit terkelupas, perubahan mobilitas)
 Psikologis (orientasi afektif)

14
  Disfungsi sensori
 Hipoksia jaringan
NOC

Risk Control/Kontrol Risiko

Defenisi: Tindakan untuk mengurangi atau menurunkan resiko ancaman

kesehatan yang aktual, personal dan dapat dimodifikasi
Indikator :

 Kontrol faktor resiko bahaya lingkungan

 Monitor faktor resiko tingkah laku orang dan pribadi
 Mengembangkan strategi kontrol resiko
 Mengatur strategi kontrol bahaya yang diperlukan
 Menyatakan resiko
 Mengikuti strategi kontrol risiko yg dipilih
 Modifikasi gaya hidup untuk menurunkan resiko
 Menghindari paparan ancaman kesehatan
 Berpartisipasi dlm skrining utk mengidentifikasi risiko
 Mengenal perubahan status kesehatan
 Pantau perubahan status kesehatan

Kontrol Gejala

Definisi : Tindakan personal untuk meminimalkan perubahan perasaan

dirugikan dalam fungsi fisik dan emosional

Indikator :

 Mengenal permulaan gejala

 Mengenal gejala menetap
 Mengenal kepelikan gejala
 Mengenal frekuensi gejala
 Mengenal variasi gejala
 Gunakan tindakan pencegahan

15
  Gunakan tindakan mengurangi gejala
 Gunakan tanda peringatan utk mencari pelayanan kesehatan
 Gunakan sumber yg tersedia
 Laporkan pengontrolan gejala

Perilaku Keamanan : Pencegahan Jatuh

Definisi : Tindakan individu untuk meminimalkan faktor risiko yang

memungkinkan pencetus jatuh.

Indikator :

 Penggunaan alat bantu yang benar

 Tersedianya sistem pribadi
 Tempatkan pelindung mencegah jatuh
 Gunakan penahan bila perlu
 Tempatkan susuran tangga bila perlu
 Hilangkan benda kusut, kesilauan dari lantai
 Penggunaan tangga/sandaran yg tepat
 Sesuaikan tinggi toilet bila perlu
 Sesuaikan ketinggian tempat tidur bila perlu
 Gunakan pemegang batangan
 Kontrol agitasi dan kurang istirahat
 Kompensasi pembatasan fisik

NIC

Health Education/pendidikan kesehatan

Definisi : proses membuat orang mampu meningkatkan kontrol dan

memperbaiki kesehatan individu

 Ajarkan pasien teknik untuk mencegah luka dirumah

 Berikan materi pendidikan yang berhubungan dengan strategi dan
tindakan untuk mencegah cedera.

16
  Orientasikan kembali pasien terhadap realitas dan lingkungan saat
ini bila diperlukan.
 Bantu pasien dengan ambulasi
 Mengidentifikasi sumber daya yang dibutuhkan untuk
melkaksanakan program

Mengidentifikasi Resiko

 lembaga penilaian risiko rutin, menggunakan instrumen yang dapat

diandalkan dan valid
 meninjau riwayat medis masa lalu dan dokumen untuk bukti
 diagnosa medis dan keperawatan yang ada atau sebelumnya
 memelihara catatan yang akurat dan statistik
 mengidentifikasi pasien dengan kebutuhan perawatan berkelanjutan
 menentukan sistem dukungan masyarakat
 menentukan keberadaan dan kualitas dukungan keluarga
 menentukan status pendidikan
 menentukan lewat tingkat fungsi masa lalu
 memprioritaskan daerah untuk pengurangan risiko, bekerja sama
dengan individu / kelompok.

Pencegahan Jatuh

Definisi : Pengadaan kewaspadaan khusus pada pasien yang berisiko

cedera / jatuh.

 Identifikasi defisit kognitif atau fisik pasien yang berpotensi untuk

jatuh

 Identifikasi karakteristik lingkungan yang menungkatkan potensi

jatuh ( seperti lantai yang licin )

 Monitor gaya, keseimbangan berjalan dan kelemahan daya

ambulasi

17
  Berikan peralatan yang menunjang ( seperti alat bantu jalan ) untuk
mengokohkan jalan

 Pertahankan penggunaan alat bantu jalan

 Tempatkan benda- benda di sekitar pasien untuk mudah dijangkau

 Instruksikan pasien untuk meminta bantuan dengan menggunakan

gerakan

 Ajarkan pasien bagaimana berpindah untuk meminimalisir trauma

 Berikan bangku toilet yang bisa dielevasikan untuk memudahkan

pemindahan

 Gunakan pinggiran tempat tidur yang panjang dan tinggi untuk

mencegah jatuh dari tempat tidur

 Berikan pasien untuk dependen alat bantu ( seperti: bel) ketika

pemberi layanan kesehatan tidak ada

 Kaji frekuensi toileting

 Pindahkan furniture seperti meja yang mampu membahayakan

pasien

 Hindari barang- barang berserakan di lantai

 Tempatkan area penyimpanan pada daerah yang terjangkau

 Ajar keluarga tentang factor resiko yang berkontribusi pada jatuh

dan bagaimana mengurangi resiko jatuh

 Kaji keluarga dalam mengidentifikasi bahaya dirumah dan

bagaimana memodifikasikannya

5. Diagnosa : Resiko Infeksi

Definisi : Kenaikan resiko karena diserang oleh organisme penyakit.

18
 Faktor Resiko :
 Penyakit kronik
 Mendapatkan kekebalan yang tidak adekuat
 Pertahanan utama yang tidak adekuat (e.g., kerusakan kulit,
jaringan yang luka, pengurangan dalam tindakan, perubahan pada
sekresi PH, mengubah gerak peristaltic)
 Pertahanan kedua yang tidak adekuat (pengurangan hemoglobin,
leucopenia, respon yang menekan sesuatu yang menyebabkan
radang)
 Pertambahan pembukaan lingkungan pada pathogen
 Penekanan imun
 Prosedur yang bersifat menyerang
 Tidak cukupnya pengetahuan untuk menghindari pembukaan pada
pathogen
 Malnutrisi
 Agen farmasi (ex: zat yang menghambat reaksi imun)
 Membran amniotic pecah sebelum waktunya
 Memperpanjang perpecahan pada membrane amniotic
 Trauma/luka berat
 Destruksi jaringan
Nursing Outcome Classification (NOC)

1. Kontrol Resiko
Definisi : Tindakan untuk mengurangi atau menurunkan resiko ancaman
kesehatan yang aktual, personal dan dapat dimodifikasi
Indikator :
 Menyatakan faktor resiko
 Monitor faktor resiko lingkungan
 Mengembangkan strategi kontrol resiko efektif
 Melakukan strategi kontrol resiko
 Ikut dalam memilih strategi kontrol resiko
 Memodifikasi gaya hidup

19
  Memodifikasi gaya hidup untuk mengurangi resiko
 Menghindari pembukaan untuk ancaman kesehatan
 Partisipasi dalam penyaringan resiko
 Gunakan perawatan kesehatan sesuai kebutuhan
 Gunakan sistem dukungan personal untuk mengurangi resiko
 Monitor perubahan status kesehatan

2. Pengetahuan: Pengendalian Infeksi

Indikator:
 Mendeskripsikan jalan tansmisi infeksi
 Mndeskripsikan faktor-faktor yang mempengaruhi transmisi infeksi
 Mendeskripsikan tanda dan gejala infeksi
 Mendeskripsikan aktivitas-aktivitas untuk meningkatkan kekebalan
terhadap infeksi
Nursing Intervention Classification (NIC)
1. Pengontrolan infeksi
Definisi : Meminimalisir / mengurangi perpindahan agen-agen penyebab
infeksi (bakteri, mikroba dan lain-lain)

Aktivitas :

 Ciptakan linhkungan ( alat-alat, berbeden dan lainnya) yang

nyaman dan bersih terutama setelah digunakan oleh pasien
 Gunakan alat-alat yang baru dan berbeda setiap akan melakukan
tindakan keperawatan ke pasien
 Isolasikan pasien yang terkena penyakit menular
 Tempatkan pasien yang harus diisolasi yang sesuai dengan kondisi
pasien
 Batasi jumlah pengunjung sesuai kondisi pasien
 Ajari klien untuk mencuci tangan sebagai gaya hidup sehat pribadi
 Instruksikan klien untuk mencuci tangan yang benar sesuai dengan
yang telah diajarkan

20
  Instruksikan kepada pengunjung untuk selalu mencuci tanagn
sebelum dan sesudah memasuki ruangan pasien
 Gunakan sabun antimikroba untuk proses cuci tangan
 Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan kepada
pasien
 Terapkan kewaspadaan universal
 Gunakan selalu handscoon sebagai salah satu ketentuan
kewaspadaan universal
 Gunakan baju yang bersih atau gown ketika menangani pasien
infeksi
 Gunakan sarung tangan yang steril, jika memungkinkan
 Bersihkan kulit pasien dengan pembersih antibakteri
 Jaga dan lindungai area atau ruangan yang diindikasikan dan
digunakan untuk tindakan invasive, operasi dan gawat darurat

2. Perlindungan infeksi
Aktivitas :

 Monitor tanda-tanda dan gejala sistemik dan local dari infeksi.

 Monitor daerah yang mudah terinfeksi.
 Monitor jumlah granulosit, WBC, dan perbedaan nilai.
 Ikuti kewaspadaan neutropenic.
 Batasi pengunjung.
 Lindungi semua pengunjung dari penyakit menular.
 Pertahankan teknik asepsis untuk pasien yang berisiko.
 Pertahankan teknik isolasi.
 Lakukan perawatan kulit untuk area yang oedem.
 Inspeksi kulit dan membran mukosa yang memerah, panas, atau
kering.
 Inspeksi kondisi dari luka operasi
 Tingkatkan intake nutrisi yang cukup.
 Anjurkan intake cairan.

21
  Anjurkan istirahat.
 Monitor perubahan tingkat energi / malaise.
 Anjurkan peningkatan mobilitas dan latihan.
 Anjurkan nafas dalam dan batuk efektif.
 Beri agen imun.
 Instruksi pasien untuk mendapatkan antibiotik sesuai resep.
 Ajari pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala dari infeksi dan
kapan mereka dapat melaporkan untuk mendapatkan perawatan
kesehatan.
 Ajari pasien dan anggota keluarga bagaimana menghindari infeksi.
 Hindari buah, sayuran, dan lada / merica dari diet pasien dengan
neutropenia.
 Hindari bunga dan tumbuhan segar dari area tempat pasien berada.
 Berikan ruangan privasi jika dibutuhkan.
 Laporkan kemungkinan adanya infeksi dalam upaya pengendalian
infeksi.
 Laporkan kebiasaan positif dalam mengendalikan infeksi.

3. Manajemen lingkungan
Definisi : Memantau dan memanipulasi dari lingkungan fisik untuk
menurunkan potesial sikap kekerasan terhadap pribadi , orang lain dan lingkungan
Aktivitas:
 Menciptakan lingkungan yang aman
 Identifikasi kaamanan yang dibutuhkan
 Hindari lingkungan yang dapat membahayakan
 Menyediakan kebersihan dan lingkungan
 Hindari pencahayaan yang tidak penting
 Berikan pendidikan kepada pasien

6. DIAGNOSA : Defisit Perawatan Diri (mandi, makan,

berpakaian-berhias, toileting-eliminasi

22
 Definisi : gangguan kemampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari
(mandi, berpakaian, makan, toileting) pada diri sendiri.
Batasan karakteristik :
1. ketidakmampuan untuk mandi,
2. ketidamampauan untuk berpakaian,
3. ketidamampauan untuk makan,
4. ketidamampauan untuk toileting.
Faktor yang berhubungan:
1. Kerusakan kognitif
2. Menurunnya motivasi
3. Gangguan muskuloskeletal
4. Kerusakan neuromuskular
5. Nyeri
6. Kecemasan
7. Kelemahan
8. Ketidaknyamanan

NOC:

Self-care: Bathing

Indikator:

1. Klien menyebutkan manfaat kebersihan diri atau mandi

2. Klien memutuskan untuk mandi atau melakukan kenersihan diri.
3. Klien bersedia mandi (dengan atau tanpa bantuan)
4. Tubuh klien tidak bau, kebersihan kulit terjaga

Self-care: Eating

Indikator:

1. Klien menyebutkan fungsi makanan bagi kesehatan tubuh.

2. Klien meyebutkan akibat yang dapat terjadi bila tidak ada intake
yang adekuat.

23
 3. Klien memutuskan untuk makan, menghabiskan porsi makan
secara bertahap.
4. Klien makan (dengan atau tanpa bantuan)

Self-care: Dressing

Indikator:

1. Klien mampu menggunakan pakaian dan atau berhias dengan tepat,

misalnya mampu memasang kancing sendiri, menyisir rambut, dsb.
2. Klien mengungkapkan kepuasannya dalam berpakaian dan atau
berhias.
3. Berpenampilan rapi.

Self-care: Toileting

Indikator:

1. Klien menyebutkan keuntungan BAB atau BAK di kamar mandi.

2. Klien menyebutkan akibat yang ditimbulkan bila BAB atau BAK
disembarang tempat.
3. Klien memutuskan untuk BAB atau BAK di kamar mandi.
4. Klien BAB atau BAK di kamar mandi.
5. Klien mengungkapkan perasaannya.

NIC:

Bantu Perawatan Diri: Mandi (Self Care Assistance: Bathing)

1. Monitor kemampuan klien melakukan perawatan diri secara

mandiri.
2. Identifikasi bersama klien hambatan yang dialami klien dalam
perawatan diri.
a) Fisik: adanya keterbatasan gerak/aktifitas, penyalit fisik, kelelahan
dll.
b) Intelektuan : penolakan

24
 c) Emosi : kondisi labil, akut atau kronis
d) Sosial: ketidak mampuan klien mengendalikan perilaku
3. Diskusikan bersama klien keuntungan atau manfaat kebersihan diri.
4. Bantu kien menentukan tindakan untuk mandi atau kebersihan diri.
5. Sediakan peralatan mandi : sabun, shampoo, handuk, sikat gigi,
pasta gigi, air yang cukup.
6. Berikan bantuan sampai klien dapat mandiri dalam perawatan
dirinya.
7. Evaluasi perasaan klien setelah mandi.
8. Berikan reinforcement terhadap kemajuan klien dalam melakukan
kebersihan diri.

Bantu Perawatan Diri : Makan (Self Care Assistence : Feeding)

1. Monitor kemampuan klien makan.

2. Identifikasi bersama klien faktor-faktor penyebab klien tidak mau
makan
3. Identifikasi adanya hambatan makan
a) Fisik: kelemahan, isolasi, keterbatasan extremitas, fiksasi.
b) Emosi: depresi, manik, penurunan nafsu makan.
c) Sosial : curiga
d) Spiritual : adanya waham.
4. Diskusikan dengan klien fungsi makanan kesehatan.
5. Diskusikan dengan klien akibat kurang atau tidak mau makan.
6. Bantu klien memutuskan untuk makan.
7. Ajak klien makan bersama di ruang makan.
8. Berikan bantuan makan sesuai kondisi klien.
9. Evaluasi perasaan klien setelah makan.
10. Berikan feinforcement terhadap kemajuan klien (missal:
peningkatan porsi makan).

Bantu Perawatan Diri: Berpakaian dan Berhias (Self Cre Asistance :

Grooming)

25
 1. Monitor kemampuan klien dalam berpakaian dan berhias.
2. Monitor atau identifikasi adanya kemunduran sensori, kognitif, dan
psikomotor yang menyebabkan klien mempunyai kesulitan dalam
berpakaian dan berhias.
3. Diskusikan dengan klien kemungkinan adanya hambatan dalam
berpakaian da berhias.
4. Gunakan komunikasi/instruksi yang mudah dimengerti klien untuk
mengakomodasi keterbatasan kognitif klien.
5. Sediakan baju bersih dan sisir, jika mungkin bedak, parfum, dsb.
6. dorong klien untuk mengenakan baju sendiri dan memasang
kancing dengan benar.
7. Berikan bantuan kepada klien jika perlu.
8. Evaluasi perasaan klien setelah mampu berpakaian dan berhias.
9. Berikan reinforcement atas keberhasilan klien berpakaian dan
berhias.

Bantu perawatan diri: Toileting-Eliminasi (Self care assistance :

Toileting)

1. Monitor kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan eliminasi.

2. Kaji adanya kemunduran kemampuan klien ke kamar mandi atau
toilet.
3. Kaji keterbatasan klien dalam pemenuhan eliminasi.
4. Diskusikan dengan klien keuntungan BAB atau BAK di kamar
mandi
5. Diskusikan masalah yang ditimbulkan bila BAB atau BAK di
sembarang tempat.
6. Berikan instruksi yang singkat, jelas, dan mudah dimengerti oleh
klien.
7. Bantu klien untuk memutuskan atau mengambil alat Bantu yang
diperlukan dalam pemenuhan kebutuhan eliminasinya.
8. Evaluasi perasaan klien.

26
 9. Berikan reinforcement terhadap keberhasilan klien menentukan
pilihan yang tepat dalam pemenuhan eliminasinya.
7. Diagnosa : Ansietas

Definisi : tindakan seseorang untuk menghilangkan dan mengurangi

perasaan ketakutan dan tertekan yang sumbernya tidak bisa diidentifikasi.

Batasan Karekteristik :

1. perilaku : 2. Afektif :
 produktivitas berkurang - menderita
 keprihatinan karena perubahan peristiwa hidup tertekan
 gelisah - takut
 sedih - mudah marah
 cemas - bingung

Nursing Outcome Classification (NOC)

 Ansietas kontrol, dengan ketentuan (1-5; tidak pernah, jarang,

kadang-kadang, sering, konsisten), dengan indikator :
 Monitor intensitas kecemasan
 Menyikirkan tanda kecemasan
 Mencari informasi untuk menurunkan kecemasan
 Merencanakan strategi koping
 Menggunakan teknik relaksasi untuk menurunkan kecemasan
 Melaporkan penurunan durasi dan episode cemas
 Melaporkan tidak adanya manifestasi fisik dan kecemasan
 Tidak adaa manifestasi perilaku kecemasan
 Koping, dengan ketentuan (1-5; tidak pernah, jarang, kadang-
kadang, sering, konsisten), dengan indikator :
 Menunjukkan fleksibilitas peran
 Keluarga menunjukkan fleksibilitas peran para anggotanya
 Melibatkan angoota keluarga dalam membuat keputusan
 Mengekspresikan perasaan dan kebebasan emosional

27
  Menunjukkan strategi penurunan stress

Nursing Interventions Classification (NIC)

1. Penurunan kecemasan
 Tenangkan klien
 Berusaha memahami keadaan klien
 Berikan informasi tentang diagnosa prognosis dan tindaka
 Kaji tingkat kecemasan dan reaksi fisik pada tingkat kecemasan
 Gunakan pendekatan dan sentuhan
 Temani pasien untuk mendukung keamanan dan penurunan rasa
takut
 Sediakan aktifitas untuk menurunkan ketegangan
 Bantu pasien untuk mengidentifikasi situasi yang menciptakan
cemas
 Dukung penggunaan mekanisme defensive dengan cara yang teapt
 Tentukan kemampuan klien untuk mengambil keputusan
 Intruksikan kemampuan klien untuk menggunakan teknik relaksasi
 Berikan pengobatan untuk menurunkan cemas dengan cara yang
tepat
2. Peningkatan koping
 Hargai pemahaman pasien tentang proses penyakit
 Hargai dan diskusikan alternative respon terhadap situasi
 Gunakan pendekatan yang tenang dan memberikan jaminan
 Sediakan informasi actual tentang diagnosa, penanganan dan
prognosis
 Sediakan pilihan yang realistis tentang aspek perawatan saat ini
 Dukung penggunaan mekanisme defensive yang tepat
 Dukung keterlibatan keluarga dengan cara yang tepat
 Bantu pasien untuk mengidentifikasi startegi postif untuk
mengatasi keterbatasan dan mengelola gaya hidup atau perubahan
peran.

28
 8. DIAGNOSA : GANGGUAN INTERAKSI SOSIAL

Diagnosa keperawatan.

a. Resiko gangguan persepsi sensori b.d menarik diri

b. Menarik diri b.d Konsep diri : harga diri rendah

NOC dan NIC

1) Klien dapat berinteraksi dengan orang lain

Intervensi :

 Sapa klien dengan nama baik verbal maupun non verbal.

 Perkenalkan diri dengan sopan.
 Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien.
 Jelaskan tujuan pertemuan
 Jujur dan menepati janji
 Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya.
 Berikan perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar

2) Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri

Intervensi :

 Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri dan tanda-

tandanya.
 Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan
penyebab menarik diri atau tidak mau bergaul.
 Diskusikan bersama klien tentang perilaku menarik diri, tanda-
tanda serta penyebab yang muncul.
 Berikan pujian terhadap kemampuan klienmengungkapkan
perasaannya.
3) Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain dan
kerugian tidak berhubungan dengan orang lain
Intervensi :

29
  Kaji pengetahuan klien tentang manfaat dan keuntungan
berhubungan dengan orang lain.
 Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan
tentang keuntungan berhubungan dengan orang lain.
 Diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan dengan
orang lain.
 Beri reinforcement positif terhadap kemampuan mengungkapkan
perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan orang lain
 Kaji pengetahuan klien tentang kerugian bila tidak berhubungan
dengan orang lain.
 Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan
tentang kerugian bila tidak berhubungan dengan orang lain.
 Diskusikan bersama klien tentang kerugian tidak berhubungan
dengan orang lain.
 Beri reinforcement positif terhadap kemampuan mengungkapkan
perasaan tentang kerugian tidakberhubungan dengan orang lain

4) Klien dapat melaksanakan hubungansosial secara bertahap

Intervensi :
 Kaji kemampuan klien membina hubungan dengan orang lain
 Dorong dan bentu klien untuk berhubungan dengan orang lain
secara bertahap.
 Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan yang telah
dicapai.
 Bantu klien untuk mengevaluasi manfaat berhubungan.
 Diskusi kan jadwal harian yang dapat dilakukan bersama klien
dalam mengisi waktu.
 Motivasi klien untuk mengikuti kegiatan ruangan.
 Beri reinforcement positif atas kegiatan klien dalam kegiatan
ruangan.

30
5) Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan dengan
orang lain
Intervensi :
 Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya bila berhubungan
dengan orang lain.
 Diskusikan dengan klien tentang perasaan manfaat berhubungan
dengan orang lain.
 Beri reinforcement positif atas kemampuan klien mengungkapkan
perasaan manfaat berhubungan dengan orang lain.
6) Klien dapat memberdayakan system pendukung atau keluarga
Intervensi :
 Bina hubungan saling percaya dengan keluarga.
 Diskusikan dengan anggota keluarga tentang : perilaku menarik
diri, penyebab menarik diri, akibat yang akan terjadi, cara keluarga
menghadapi klien menarik diri.
 Dorong anggota keluarga untuk member dukungan kepada klien
untuk berkomunikasi dengan orang lain.
 Anjurkan anggota keluarga secara rutin dan bergantian menjenguk
klien minimal satu kali seminggu.
 Beri reinforcement positif atas hal-hal yang telah dicapai oleh
keluarga
9. Diagnosa : gangguan citra tubuh

Definisi : kebingungan mental terhadap gambadarn fisik diri seseorang.

Batasan karakteristik :

 perilaku pengakuan dari tubuh seseorang

 menghindari perilaku tubuh seseorang
 respon nonverbal terhadap perubahan aktual di dalam tubuh
 fokus pada keadaan yang dulu
 trauma pada bagian tubuh yang tidak berfungsi

31
 Nursing Outcome Classification (NOC)

1. Citra tubuh

Definisi : persepsi positif akan penampilan pribadi dan fungsi tubuh

Indikator :

 Gambaran diri meningkat

 Seimbang antara bentuk tubuh, harapan dan penampilan
 Gambaran diri sesuai
 Bersedia menyentuh bagian tubuhnya
 Puas dengan penampilan tubuhnya
 Puas dengan fungsi tubuh
 Bisa menyesuaikan diri dengan bentuk tubuh
 Bisa menyesuaikan diri denganbentuk status kesehatan

Nursing Intervention Classification (NIC)

1. Peningkatan citra tubuh

Definisi : meningkatkan persepsi pasien secara sadar atau tidak sadar

terhadap tubuhnya

 Pasien dapat mengidentifikasi citra tubuhnya

 Pasien dapat mengidentifikasi potensi (aspek positif) dirinya.
 Pasien dapat mengetahui cara-cara untuk meningkatkan citra tubuh.
 Pasien dapat melakukan cara-cara untuk meningkatkan citra tubuh.
 Pasien dapat berinteraksi dengan orang lain tanpa terganggu.
 Diskusikan persepsi pasien tentang citra tubuhnya .
 Diskusikan potensi bagian tubuh yang lain.
 Bantu pasien untuk meningkatkan fungsi bagian tubuh yang
terganggu.
 Motivasi pasien untuk melihat bagian yang hilang secara lengkap.
 Bantu pasien menyentuh bagian tersebut.

32
  Motivasi pasien untuk melakukan aktivitas yang mengarah pada
pembentukan tubuh yang ideal.

2. Peningkatan koping

Definisi : membantu pasien untuk beradaptasi dengan stres yang dirasakan,

perubahan, atau ancaman yang mengganggu memenuhi tuntutan hidup dan peran

Aktivitas :

 Menilai penyesuaian pasien terhadap perubahan citra tubuh, seperti

yang ditunjukkan.
 Menilai dampak dari situasi kehidupan pasien pada peran dan
hubungan.
 Dorong pasien untuk mengidentifikasi gambaran realistis
perubahan dalam peran.
 Menilai pemahaman pasien dari proses penyakit.
 Menilai dan mendiskusikan respon alternatif untuk situasi
 Memberikan suasana penerimaan
 Membantu pasien dalam mengembangkan penilaian yang obyektif
 Membantu pasien untuk mengidentifikasi informasi yang ia paling
tertarik
 Memberikan informasi faktual mengenai diagnosis, pengobatan,
dan prognosis
 Menyediakan pasien dengan pilihan realistis tentang aspek tertentu
dari perawatan
 Mengevaluasi keputusan pasien kemampuan
 Berusaha untuk memahami perspektif pasien dari situasi stressfull
 Mencegah pengambilan keputusan saat pasien berada di bawah
stres berat
 Mendorong kegiatan sosial dan masyarakat
 Mendorong penerimaan keterbatasan lainnya
 Jelajahi alasan pasien untuk mengkritik diri sendiri

33
  Membantu pasien dalam mengidentifikasi respons positif dari lain
 Mendorong identifikasi nilai-nilai hidup tertentu
 Perkenalkan pasien untuk orang-orang yang telah berhasil
menjalani pengalaman yang sama
 Mendorong verbalisasi perasaan, persepsi, dan ketakutan
 Membantu pasien dalam mengidentifikasi tujuan jangka pendek
dan panjang yang tepat
 Membantu pasien dalam memeriksa sumber daya yang tersedia
untuk memenuhi tujuan
10. DIAGNOSA : Kurangnya Pengetahuan: Proses penyakit dan
prosedur pengobatan

Defisini: Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif berhubungan

dengan topik yang spesifik

Batasan karakteristik:

1. Prilaku melebih-lebihkan
2. Tidak akuratnya lanjutan instruksi
3. Tidak akuratnya pencapaian dari tes
4. Ketidaksesuaian prilaku (misalnya: histeri, bermusuhan, hasut,
apatis)
5. Melaporkan masalah

Faktor yang Berhubungan:

1. Keterbatasan kognitif
2. Kesalahan menafsirkan informasi
3. Ketiadaan ekspose
4. Ketiadaan ketertarikan dalam belajar
5. Ketiadaan mengigat kembali
6. Ketidakfamiliaran dengan sumber informasi

NOC:

Pengetahuan: Proses Penyakit

34
Indikator:

1. Mengetahui proses penyakit spesifik

2. Mengetahui penyebab dan faktor konstribusi
3. Mengetahui faktor resiko
4. Mengetahui efek dari penyakit
5. Mengetahui tanda dan gejala dari penyakit
6. Mengetahui lazimnya proses penyakit
7. Mengetahui strategi untuk meminimalkan efek dari penyakit
8. Mengetahui komplikasi berpotensi dari penyakit
9. Mengetahui tanda dan gejala dari komplikasi penyakit
10. Mengetahui perlindungan untuk pencegahan komplikasi dari
penyakit
11. Mengetahui efek psikososial penyakit terhadap diri
12. Mengetahui efek psikososial penyakit terhadap keluarga
13. Mengetahui kegunaan dari management penyakit
14. Ketersediaan dukungan kelompok
15. Reputasi sumber dari informasi spesifik penyakit

Pengetahuan: Pengobatan

Indikator:

1. Pengakuan kebutuhan untuk menginformasikan penyediaan

pengobatan.
2. Mengetahui nama pengobatan yang tepat
3. Mengetahui bentuk pengobatan
4. Mengetahui efek terapeutik dari pengobatan
5. Mengetahui efek samping dari pengobatan
6. Mengetahui efek yang merugikan dari pengobatan
7. Deskripsi penggunaan memori
8. Mengetahui interaksi pengobatan potensial
9. Mengetahui interaksi potensial dari pengobatan dengan obat lain
10. Mengetahui pengunaan koreksi dari penentuan pengobatan

35
 11. Mengetahui administrasi pengobatan yang tepat
12. Mengetahui i teknik monitoring perorang
13. Mengetahui penyimpanan obat secara tepat
14. Mengetahui pelayanan tepat alat administrasi
15. Mengetahui pembuangan pengobatan yang tidak diperlukan
16. Mengetahui strategi untuk mendapatkan pengobatan yang
diperlukan
17. Mengetahui strategi untuk mendapatkan biaya yang diperlukan
18. Ketersediaan dukungan keuangan
19. Identifikasi kebutuhan tes laboratorium
20. Deskripsi kegunaan identifikasi pengobatan.

Pengetahuan: Prosedur perawatan

Indikator:

1. Mengetahui prosedur perawatan

2. Mengetahui tujuan dari prosedur
3. Mengetahui langkah prosedur
4. Mengetahui tindakan pencegahan yang berhubungan dengan
prosedur
5. Mengetahui batasan yang berhubungan dengan prosedur
6. Mengetahui pengunaan koreksi peralatan
7. Mengetahui kesesuaian peralatan
8. Mengetahui kesesuaian aksi untuk pengobatan
9. Mengetahui efek samping yang mungkin
10. Mengetahui kontraindikasi untuk prosedur pengobatan

NIC

Mengajarkan: Proses Penyakit

Aktivitas:

1. Nilai tingkat pengetahuan pasien berhubungan dengan proses

pesifik penyakit

36
2. Jelaskan patofisiologi penyakit dan bagaimana hubungannya
dengan anatomi dan fisiologi, jika diperlukan
3. Review pengetahuan pasien tentang kondisinya
4. Jelaskan tanda dan gejala umum dari penyakit, jika diperlukan
5. Selidiki apakah pasien sudah siap untuk mengatur gejala
6. Jelaskan proses penyakit, jika diperlukan
7. Indentifikasi penyebab yang mungkin, jika diperlukan
8. Sediakan informasi kepada pasien tentang kondisinya, jika
diperlukan
9. Identifikasi perubahan kondisi fisik pada pasien
10. Hindari kekosongan penentraman hati lagi
11. Sediakan penentraman hati tentang kondisi pasien, jika diperlukan
12. Sediakan keluarga dengan informasi tentang kemajuan pasien, jika
diperlukan
13. Sediakan informasi tentang pengukuran diagnostik yang mungkin,
jika diperlukan
14. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin untuk mencegah
komplikasi yang akan datang dan mengontrol proses penyakit
15. Diskusikan pilihan terapi atau perawatan
16. Deskripsikan rekomendasi managemen/terapi/perawatan yang
rasional
17. Dorong pasien untuk mengeksplorasi pilihan atau memperoleh
opini ke dua, jika diperlukan
18. Jelaskan komplikasi kronik yang mungkin, jika diperlukan
19. Instruksikan pasien untuk mengontrol atau meminimalkan gejala,
jika diperlukan
20. Selidiki sumber atau dukungan yang mungkin, jika diperlukan
21. Rujuk pasien ke agen komunikasi lokal atau kelompok dukungan,
jika diperlukan
22. Instruksikan pasien dalam tanda dan gejala untuk dilaporkan
kepada health care provider, jika diperlukan
23. Sediakan nomor telepon untuk memanggil jika komplikasi terjadi

37
 24. Menguatkan kesediaan informasi oleh anggota lain team health
care, jika diperlukan

Mengajarkan: Prosedur atau Perawatan

1. Beritahukan pasien atau keluarga kapan dan dimana prosedur atau

perawatan akan dilaksanakan
2. Beritahukan pasien atau keluarga berapa lama prosedur atau
perawatan sampai selesai
3. Beritahukan pasien atau keluarga siapa yang akan melakukan
prosedur atau perawatan
4. Berikan pujian terhadap konfiden pasien di depan staf yang terlibat,
jika diperlukan
5. Tanyakan pengalaman pasien sebelumnya dan tingkat pengetahuan
yang berhubungan dengan prosedur atau perawatan
6. Jelaskan tujuan dari prosedur atau perawatan
7. Gambarkan aktivitas prosedur atau tindakan
8. Ajarkan pasien bagaimana agar bisa bekerja sama atau
berpartisipasi saat prosedur atau perawatan, ika diperlukan
9. Perkenalan pasien pada staf medis yang akan terlibat dalam
prosedur atau perawatan
10. Jelaskan peralatan yang dibutuhkan (misal: alat-alat monitoring)
dan fungsinya
11. Diskusikan alat-alat pengukuran khusus yang diperlukan saat
prosedur atau perawatan, jika diperlukan
12. Informasikan apa yang akan didengarkan, dibau, dilihat, dirasaan,
atau perasaan saat tindakan
13. Gambarkan postprosedur atau pengkajian perawatan atau aktivitas
dan rasionalnya
14. Beritahukan pasien bagaiman cara penyembuhan
15. Beritahukan informasi yang ada kepada anggota kesehatan yang
lain, jika diperlukan

38
16. Sediakan waktu untuk pasien mengetahui apa yang akan dialami
pasien, jika diperlukan
17. Intruksikan pasien untuk menggunakan teknik koping langsung
sesuai aspek spesifik yang dibutuhkan berdasarkan pengalaman
(misal: relaksasi dan imajinasi), jika diperlukan
18. Sediakan informasi kapan dan dimana hasil prosedur atau
perawatan dapat diambil dan siapa yang akan menjelaskan
19. Tentukan harapan pasien terhadap prosedur atau perawatan
20. Koreksi harapan yang keliru dari prosedur atau perawatan, jika
diperlukan
21. Diskusikan perawatan alternatif, jika diperlukan
22. Sediakan waktu untuk pasien bertanya pertanyaan dan berdiskusi
yang berhubungan
23. Libatkan keluarga atau orang yang berarti, jika diperlukan

39
BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Diagnosis Keperawatan merupakan keputusan klinik tentang respon

individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau
potensial, dimana berdasarkan pendidikan dan pengalamannya, perawat secara
akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk
menjaga, menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah status kesehatan klien
(Carpenito, 2000; Gordon, 1976 & NANDA).

Pada penyakit sistem sensori ada sepuluh diagnosa yang sering muncul
yaitu gangguan persepsi sensori pendengran, gangguan persepsi sensori
penglihatan, nyeri, resiko cedera, resiko infeksi, defisit perawatan diri, ansietas,
interaksi sosial, citra tubuh, dan yang terakhir adalah kurangnya pengetahuan.

3.2 Saran

Berdasarkan uraian pada pembahasan di atas penulis ingin memberikan

beberapa saran kepada pembaca khususnya calon perawat untuk memahami dan
mampu untuk menentukan diagnosa berdasarkan pengkajian yang diambil saat
melakukan proses keperawatan karna menentukan diagnosa adalah salah satu
bagian penting dalam proses keperawatan tersebut dan penulis juga berharap agar
pembaca yang khusus nya perawat untuk lebih menggali lagi pengetahuan
khususnya bidang keperawatan agar nantinya Indonesia mampu menghasilkan
perawat-perawat yang profesional.

40