Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Di Susun Oleh :
ISMAIL : P201501057
RAHMAT SULHAJI : P201501058
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, yang atas rahmat-Nya maka kami dapat
menyelesaikan penyusunan Asuhan Keperawatan yang berjudul ANC(ANTRENATAL CARE) dan INC
(INTANATAL CARE) Makalah ini merupakan tugas mata kulia Sistem Reproduksi. Dalam penulisan
askep ini penulis merasa masih memiliki banyak kekurangan baik pada teknis penulisan maupun materi,
mengingatkan kemampuan yang di miliki penulis.Untuk itu kritikan dan saran yang membangun dari
dosen dan teman-teman yang penulis harapkan demi penyempurnaan pembuatan makala ini.
Akhir kata penulis berharap semoga makalah yang di buat ini bermanfaat bagi pengembangan ilmu di
masa mendatang amin.
Penulis
DAFTAR ISI
1. Latar Belakang
Tingginya kasus kesakitan dan kematian ibu di banyak Negara berkembang terutama
disebabkan oleh perdarahan persalinan, eklamsia, sepsis, dan komplikasi keguguran. Sebagian
besar penyebab utama kesakitan dan kematian ibu tersebut sebenarnya dapat dicegah melalui
upaya pencegahan yang efektif. Asuhan kesehatan ibu selama dua dasawarsa terakhir terfokus
kepada : keluarga berencana untuk lebih mensejahterakan anggota masyarakat. Asuhan neonatal
trfokus untuk memantau perkembangan kehamilan mengenai gejala dan tanda bahaya,
menyediakan persalinan dan kesediaan menghadapi komplikasi. Asuhan pasca keguguran untuk
penatalaksaan gawat darurat keguguran dan komplikasinya serta tanggap terhadap kebutuhan
pelayanan kesehatan reproduksi lainnya.
Persalinan yang bersih dan aman serta pencegahan kajian dan bukti ilmiah menunjukan
bahwa asuhan persalinan bersih, aman dan tepat waktu merupakan salah satu upaya efektif untuk
mencegah kesakitan dan kematian. Penatalaksanaan komplikasi yang terjadi sebelum, selama dan
setelah persalinan. Dalam upaya menurunkan angka kesakitan dan kematian ibu perlu diantisipasi
adanya keterbatasan kemampuan untuk menatalaksanakan komplikasi pada jenjang pelayanan
tertentu. Kompetensi petugas, pengenalan jenis komplikasi dan ketersediaan sarana pertolongan
menjadi penentu bagi keberhasilan penatalaksanaan komplikasi yang umumnya akan selalu
berada menurut derajat keadaan dan tempat terjadinya.
Persalinan saat ini menjadi momok yang ditakutkan dikalangan ibu, khususnya ibu hamil.
Tidak sedikit ibu dan bayinya mengalami kegawatdaruratan dan sampai pada akhirnya tak dapat
terselamatkan yang pada akhirnya menyebabkan meningkatnya angak kematian ibu dan anak.
Akan tetapi hal tersebut dapat diminimalisir dengan asuhan persalinan.
Asuhan persalinan kala I, II, III, dan IV memegang kendali penting pada ibu selama
persalinan karena dapat membantu ibu dalam mempermudah proses persalinan, membuat ibu
lebih yakin untuk menjalani proses persalinan serta untuk mendeteksi komplikasi yang mungkin
terjadi selama persalinan dan ketidaknormalan dalam proses persalinan.
Dalam makalah ini membahas teoritis Asuhan Persalinan Normal dan asuhan
keperawatan pada pasien dengan Asuhan Persalinan Normal.
Menjelang persalinan sebagian besar merasa takut menghadapi persalinannya. Kala I
perlu dijelaskan dengan baik bahwa persalinan akan berjalan aman. Asuhan kala I pada ibu
bersalin ini sangat mempengaruhi proses persalinan nantinya.
Tujuan kebidanan masa kini dan waktu mendatang adalah menekan angka kematian dan
kesakitan ibu dan anak sampai kepada batas yang tidak dapat diturunkan lagi. Tujuan ini hanya
dapat dicapai bila kita mampu mengenali dan menangani factor-faktor medis dan non medis
penyebab morbiditas dan mortalitas.
2. Rumusan Masalah
a) Bagaimana landasan teoritis Asuhan ANC dan INC ?
b) Bagaimana asuhan keperawatan pada pasien ANC dan INC?
3. Tujuan
a) Tujuan Umum
Membantu mahasiswa dalam memahami secara umum konsep dari Asuhan
Persalinan Normal.
b) Tujuan Khusus
1) Mampu melakukan pengkajian pada pasien dengan ANC dan INC.
2) Mampu menemukan masalah keperawatan pada pasien denganANC dan INC.
3) Mampu merencanakan tindakan keperawatan pada pasien dengan ANC dan INC.
4) Mampu melaksanakan tindakan keperawatan pada pasien dengan ANC dan INC.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1. ANC (ANTENATAL CARE)
A. Konsep Medis
1) Definisi ANC
Pelayanan antenatal adalah pelayanan terhadap individu yang bersifat preventif
care untuk mencegah masalah yang kurang baik bagi ibu maupun janin agar melalui
persalinan dengan sejat dan aman, diperlukan kesiapan fisik dan mental ibu sehingga ibu
dalam keadaan status kesehatan oftimal, karena kesehatan ibu berpengaruh terhadap
pertumbuhan dan perkembangan janinnya ( Departemen Kesehatan, 2007)
Asuhan antenatal adalah suatu program yang terencana berupa observasi, edukasi
dan penanganan medik pada ibu hamil, untuk memperoleh suatu proses kehamilan dan
persalianan yang aman dan memuaskan (Handaya, 2008).
Antenatal care adalah pengawasan sebelum persalinan terutama di tujukan pada
pertumbyhan dan perkembangan jan in dalam rahim. Sedangkan pengawasan sebelum
persalinan terutama di tujukan pada ibunya disebut ante natal care.
b) Anamnesis
Pada wanita dengan haid terlambat dan diduga hamil. Ditanyakan hari pertama
haid terakhir (HPHT). Taksiran partus dapat ditentukan bila HPHT diketahui dan
siklus haidnya teratur + 28 hari dengan menggunakan rumus Naegele.
Bila ibu lupa HPHT, tanyakan tentang hal lain seperti gerakan janin. Untuk
primigravida gerakan janin terasa pada kehamilan 18 minggu, sedangkan
multigravida 16 minggu. Nausea biasanya hilang pada kehamilannya 12-14
mingggu.
Tanyakan riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas sebelumnya serta berat bayi
yang pernah dilahirkan. Demikian pula riwayat penyakit yang pernah diderita
seperti penyakit jantung, paru, ginjal, diabetes melitus. Selain itu ditanyakan
riwayat menstruasi, kesehatan, keluarga, sosial, obstetri, kontrasepsi, dan faktor
risiko yang mungkin ada pada ibu.
c) Pemeriksaan umum
Pada ibu hamil yang datang pertama kali lakukan penilaian keadaan umum,
status gizi dan tanda vital. Pada mata dinilai ada tidaknya konjungtiva pucat, sklera
ikterik, edema kelopak mata, dan kloasma gravidarum. Periksa gigi untuk melihat
adanya infeksi lokal. Periksa pula jantung, paru, mammae, abdomen, anggota gerak
secara lengkap.
d) Pemeriksaan Obstetri
Terdiri dari pemeriksaan luar dan pemeriksaan dalam. Sebelum pemeriksaan
kosongkan kandung kemih. Kemudian ibu diminta berbaring terlentang dan
pemeriksaan dilakukan di sisi kanan ibu.
e) Pemeriksaan luar
Lihat apakah uterus berkontraksi atau tidak. Bila berkontraksi, harus ditunggu
sampai dinding perut lemas agar dapat diperiksa dengan teliti. Agar tidak terjadi
kontraksi dinding perut akibat perbedaan suhu dengan tangan pemeriksa,
sebelum palpasi kedua tangan pemeriksa digosokkan dahulu.
Cara pemeriksaan yang umum digunakan cara Leopold yang dibagi dalam 4
tahap. Pada pemeriksaan Leopold I, II, dan III pemeriksa menghadap ke arah
muka ibu, sedangkan pada Leopold IV ke arah kaki. Pemeriksaan Leopold I
untuk menentukan tinggi fundus uteri, sehingga usia kehamilan dapat diketahui.
Selain secara anatomi, tinggi fundus uteri dapat ditentukan dengan pita pengukur.
Bandingkan usia kehamilan yang didapat dengan hari pertama haid terakhir.
Selain itu, tentukan pula bagian janin pada fundus uteri: Kepala teraba sebagai
benda keras dan bulat, sedangkan bokong lunak dan tidak bulat.
Dengan pemeriksaan Leopold II ditentukan batas samping uterus dan
posisi punggung pada bayi letak memanjang. Pada letak lintang ditentukan
kepala. Pemeriksaan Leopold III menentukan bagian janin yang berada di bawah.
Leopold IV selain menentukan bagian janin yang berada di bawah, juga
bagian kepala yang telah masuk pintu atas panggul (PAP). Bila kepala belum
masuk PAP teraba balotemen kepala.
Dengarkan DJJ pada daerah punggung janin dengan stetoskop monoaural atau
doppler. Dengan stetoskop monoaural BJJ terdengar pada kehamilan 18-20
minggu, sedangkan dengan Doppler terdengar pada kehamilan 12 minggu.
Dari pemeriksaan luar diperoleh data berupa usia kehamilan, letak janin,
persentase janin, kondisi janin, serta taksiran berat janin. Taksiran berat janin
ditentukan berdasarkan rumus Johnson Toshack. Perhitungan penting sebagai
pertimbangan memutuskan rencana persalinan pervaginam secara spontan.
Rumus tersebut: Taksiran Berat Janin (TBJ) = (Tinggi fundus uteri (dalam cm) –
N) X 155.
o N = 13 bila kepala belum melewati PAP
o N = 12 bila kepala masih berada di atas spina iskiadika
o N = 11 bila kepala masih berada di bawah spina iskiadika.
f) Pemeriksaan dalam
Siapkan ibu dalam posisi-litotomi lalu bersihkan daerah vulva dan perineum
dengan larutan antiseptik. Inspeksi vulva dan vagina apakah terdapat luka,
varises, radang, atau tumor. Selanjutnya lakukan pemeriksaan inspekulo. Lihat
ukuran dan warna porsio, dinding, dan sekret vagina. Lakukan pemeriksaan
colok vagina dengan memasukan telunjuk dan jari tengah. Raba adanya tumor
atau pembesaran kelenjar di liang vagina. Periksa adanya massa di adneksa dan
parametrium. Perhatikan letak, bentuk, dan ukuran uterus serta periksa
konsistensi, arah, panjang, porsio, dan pembukaan servik. Pemeriksaan dalam ini
harus dilakukan dengan cara palpasi bimanual.
Ukuran uterus wanita yang tidak hamil kira-kira sebesar telur ayam. Pada
kehamilan 8 minggu sebesar telur bebek, 12 minggu sebesar telur angsa, dan 16
minggu sebesar kepala bayi atau tinju orang dewasa.
g) Pemeriksaan panggul
Lakukan penilaian akomodasi panggul bila usia kehamilan 36 minggu karena
jaringan dalam rongga panggul lebih lunak, sehingga tidak menimbulkan rasa sakit.
Masukkan telunjuk dan jari tengah ke dalam liang vagina. Arahkan ujung kedua jari
ke promontorium, coba untuk merabanya. Bila teraba, tentukan panjang konjugata
diagonalis. Dengan ujung jari menelusuri linea inominata kiri dan kanan sejauh
mungkin, tentukan bagian yang teraba. Raba lengkung sakrum dan tentukan apakah
spina iskiadika kiri dan kanan menonjol ke dalam. Raba dinding pelvik, apakah luruh
atau konvergen ke bawah dan tentukan panjang distansia interspinarum. Arahkan
bagian palmar jari-jari tangan ke dalam simfisis dan tentukan besar sudut yang
dibentuk antara os pubis kiri dan kanan.
h) Pemeriksaan laboratorium
Pada kunjungan pertama diperiksa kadar hemoglobin darah, hematokrit, dan
hitung leukosit. Dari urin diperiksa beta-hCG, protein, dan glukosa.
1) Pengkajian
a) Anamnesa
Anamnesa identitas istri dan suami
Anamnesa umum : keluhan kehamilan (mual,muntah, sakit kepala, nyeri ulu
hati), nafsu makan, tidur, miksi, defekasi, perkawinan
Tentang kehamilan, persalinan, keguguran dan kehamilan ektopik atau kehamilan
mola sebelumnya
b) Pemeriksaan Fisik Diagnostik
I. Keadaan umum
Dengan inspeksi, dapat diperoleh gambaran mengenai keadaan panggul.
Adanya kesempitan atau kelainan panggul, dapat diduga bila terlihat jalannya ibu
tidak normal, misalnya pincang, ibu sangat pendek, adanya kelainan panggul
(kifosis, skoliosis), kelainan belah ketupat dari michealis (tidak simetris).
2) Diagnosa Keperawatan
a) Trimester I
- Risiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan perubahan nafsu makan, mual, muntah
- Ketidaknyamanan berhubungan dengan perubahan fisik dan hormonal
- Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan
hilangnya cairan yang berlebihan ( muntah )
b) Trimester II
- Risiko tinggi terhadap perubahan citra tubuh berhubungan dengan
biofisik, respon orang lain
- Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan pergeseran diafragma
karena pembesaran uterus
- Risiko tinggi terhadap infeksi saluran kemih berhubungan dengan statis
urinarius dan higienis buruk
c) Trimester III
- Perubahan pola seksual berhubungan dengan perubahan hasrat seksual,
ketidaknyamanan
- Kurangnya pengetahuan ( kebutuhan belajar ) mengenai persiapan untuk
persalinan / kelahiran perawatan bayi berhubungan dengan kurangnya
pengalaman, kesalahan interprestasi informasi
3) Rencana Keperawatan
a) Trimester I
b) Trimester II
NO. DIAGNOSA TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC
1. Risiko tinggi terhadap Kriteria hasil : 1) Kaji sikap terhadap kehamilan,
gangguan citra tubuh 1) Menggunakan adptasi secara perubahan bentuk tubuh
berhubungan dengan bertahap untuk mengubah 2) Mendiskusikan perubahan aspek
persepsi perubahan biofisik, citra tubuh fisiologis dan respon klien
respon orang lain 2) Mendemonstrasikan citra terhadap perubahan.
tubuh positif dengan 3) Anjurkan gaya dan sumber-
mempertahankan kepuasan sumber yang tersedia dari pakaian
penampilan keseluruhan saat hamil.
berpakaian dengan pakaian 4) Diskusikan metode
yang tepat dan berhak tinggi. perawatan kulit dan berias,
menggunakan kaos kaki
penyokong pemeliharaan postur
dan program latihan sedang.
5) Rujuk pada sumber lain seperti
konseling dan kelas-kelas menjadi
orang tua.
c) Trimester III
NO. DIAGNOSA TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)
1. Perubahan pola seksual Kriteria Hasil : 1) Kaji persepsi pasangan terhadap
berhubungan dengan 1) Mendiskusikan masalah yang hubungan seksual.
perubahan hasrat seksual, dengan hubungan isu-isu 2) Anjurkan pasangan untuk
ketidaknyamanan salah seksualitas pada trimester III. berdiskusi secara terpisah dan
pengertian/merasa takut. 2) Mengekspresikan kepuasan terhadap satu sama lain tentang
bersama dengan hubungan perasaan dan masalah yang
seksual. berhubungan dengan perubahan
pada hubungan seksual, berikan
informasi tentang kenormalan
perubahan.
3) Berikan informasi tentang
metode-metode alternative untuk
mencapai kepuasan seksual dalam
pemenuhan kebutuhan keintiman.
4) Anjurkan pilihan posisi untuk
koitus selain dari posisi diatas.
5) Anjurkan klien untuk
mengungkapkan rasa takut yang
dapat menurunkan hasrat untuk
koitus.
1) Definisi
Persalinan adalah proses pergerakan keluar janin, plasenta, dan membran dari
dalam rahim melalui jalan lahir. Berbagai perubahan terjadi pada sistem reproduksi
wanita dalam hitungan hari dan minggu sebelum persalinan dimulai.
Proses persalinan adalah saat yang menegangkan dan mencemaskan bagi wanita
dan keluarganya. Pada kebanyakan wanita, persalinan dimulai saat terjadinya kontraksi
uterus pertama dan dilanjutkan dengan kerja keras selama jam-jam dilatasi dan
melahirkan,perawatan ditujukan untuk mendukung wanita dan keluarganya dalam
melalui proses persalinan
Persalinan adalah proses untuk mendorong keluar (ekspulsi) hasil pembuahan
yaitu janin, plasenta dan selaput ketuban keluar dari dalam uterus melalui vagina ke dunia
luar (Farrer,1999). Persalinan normal adalah persalinan yang terjadi pada kehamilan
aterm (bukan premature atau postmatur), mempunyai onset yang spontan (tidak
diinduksi), selesai setelah 4 jam dan sebelum 24 jam sejak saat awitannya, mempunyai
janin tunggal dengan presentase puncak kepala, terlaksana tanpa bantuan artificial, tidak
mencakup komplikasi, plasenta lahir normal. Menurut Mochtar (1998), Persalinan adalah
suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin + uri), yang dapat hidup ke dunia luar, dari
rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain. Persalinan normal disebut juga partus
spontan, adalah proses lahirnya bayi pada letak belakang kepala dengan tenaga ibu
sendiri, tanpa bantuan alat-alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya
berlangsung kurang dari 24 jam. Persalinan dimulai (inpartu) pada saat uterus
berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan
berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap.
3) Etiologi
Penyebab dilakukaannya Intranatal Care Vacum yaitu:
a) Kelelahan pada ibu : terkurasnya tenaga ibu pada saat melahirkan karena kelelahan
fisik pada ibu (Prawirohardjo, 2005).
b) Partus tak maju : His yang tidak normal dalam kekuatan atau sifatnya menyebabkan
bahwa rintangan pada jalan lahir yang lazim terdapat pada setiap persaiinan, tidak
dapat diatasi sehingga persalinan mengalami hambatan atau kematian
(Prawirohardjo, 2005).
c) Gawat janin : Denyut Jantung Janin Abnormal ditandai dengan:
- Denyut Jantung Janin irreguler dalam persalinan sangat bereaksi dan dapat
kembali beberapa waktu. Bila Denyut Jantung Janin tidak kembali normal setelah
kontraksi, hal ini mengakibatkan adanya hipoksia.
- Bradikardia yang terjadi di luar saat kontraksi atau tidak menghilang setelah
kontraksi.
- Takhikardi dapat merupakan reaksi terhadap adanya demam pada ibu
(Prawirohardjo, 2005).
4) Bentuk-Bentuk Persalinan
a) Persalinan Spontan
Persalinan yang berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri, dan melalui jalan
lahir.
b) Persalinan Bantuan
Persalinan dengan rangsangan yang dibantu dengan tenaga dari luar,
ekstraksi dengan forcep atau dengan dilakukan sectio sesario.
c) Persalinan Anjuran
Persalinan yang tidak dimulai dengan sendirinya, baru berlangsung setelah
pemecahan ketuban.
5) Tanda-Tanda Persalinan
Sebelum persalinan mulai, saat mendekati akhir kehamilanklien mungkin lihat
perubahan tertentu atau ada tanda-tanda bahwa persalinan terjadi tidak lama lagi sekitar
2-4 minggu sebelum persalinan. Kepal janin mulai menetap lebih jauh kedalam pelviks.
Tekanan pada diafragma berkurang seperti memperingan berat badan bayi dan
memungkinkan ibu untuk bernapas lebih mudah, akan lebih sering berkemih, dan akan
lebih bertekan pada pelviks karena bayi lebih rendah dalam pelviknya.
a) Persalinan Palsu
i. Terjadi lightening
c) Pengeluaran Lendir dan darah ( pembawa tanda ), Dengan his persalinan terjadi
perubahan pada serviks yang menimbulkan:
- Pendataran dan pembukaan
- Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada kanalis servikalis lepas
- Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah
-
d) Pengeluaran Cairan
Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan pengeluaran
cairan. Sebagian ketuban baru pecah menjelang pembukaan lengkap. Dengan
pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam.
6) Proses Persalinan
Proses persalinan terdiri dari 4 kala, yaitu :
a) Kala I (Persalinan)
Dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan serviks hingga
mencapai pembukaan lengkap (10 cm). Persalinan kala satu dibagi menjadi 2 fase
yaitu :
i. Fase laten
Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan
pembukaan serviks secara bertahap. Pembukaan serviks kurang dari 4 cm
dan biasanya berlangsung dibawah 8 jam.
ii. Fase aktif
Frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat (kontraksi
dianggap adekuat/ memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10
menit dan berlangsung selama 40 detik atau lebih. Serviks membuka dari 3
ke 10 cm, biasanya dengan kecepatan 1 cm atau lebih perjam dan terjadi
penurunan bagian terbawah janin. Dapat dibedakan menjadi tiga fase :
- Akselerasi : pembukaan dari 3 cm menjadi 4 cm yang membutuhkan
waktu 2 jam
- Dilatasi maksimal : pembukaan dari 4 cm menjadi 9 cm dalam waktu 2
jam
- Deselarasi : pembukaan menjadi lambat, dari 9 menjadi 10 cm dalam
waktu 2 jam
Fase – fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida
pun terjadi demikian, akan tetapi pada fase laten, fase aktif deselerasi akan
terjadi lebih pendek. Mekanisme membukanya serviks berbeda antara pada
primigravida dan multigravida. Pada premi osteum uteri internum akan
membuka lebih dahulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis baru
kemudian osteum uteri eksternum membuka. Pada multigravida osteum uteri
internum sudah sedikit terbuka. Osteum uteri internu dan eksternum serta
penipisan dan pendataran terjadi dalam saat yang sama.
b) Kala II (pengeluaran)
Kala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10
cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Kala dua dikenal juga sebagai kala
pengeluaran. Ada beberapa tanda dan gejala kala dua persalinan :
- Ibu merasakan keinginan meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi
- Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rectum dan atau
vaginanya.
- Perineum terlihat menonjol
- Vulva-vagina dan sfingter ani terlihat membuka
- Peningkatan pengeluaran lender dan darah
Diagnosis kala dua persalinan dapat ditegakkan atas dasar hasil
pemeriksaan dalam yang menunjukkan :
- Pembukaan serviks telah lengkap
- Terlihatnya bagian kepala bayi pada introitus vagina.
c) Kala III (Pelepasan Uri)
Kala tiga persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan
lahirnya plasenta.
a. Fisiologi kala tiga
Otot uterus berkontraksi mengikuti berkurangnya ukuran rongga uterus
secara tiba – tiba setelah lahinya bayi. Penyusutan ukuran rongga uterus ini
menyebabkan berkurangnya ukuran tempat implantasi plasenta. Karena tempat
implantasi menjadi semakin kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah
maka plasenta akan menekuk, menebal kemudian dilepaskan dari dinding uterus.
Setelah lepas plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau bagian atas
vagina.
b. Tanda – tanda lepasnya plasenta
- Perubahan ukuran dan bentuk uterus
- Tali pusat memanjang
- Semburan darah tiba – tiba
Kala III terdiri dari 2 fase :
i. Fase pelepasan uri
Cara lepasnya uri ada beberapa cara :
Schultze : lepasnya seperti kita menutup payung, cara ini paling sering
terjadi. Yang lepas duluan adalah bagian tengah lalu terjadi retroplasental
hematoma yang menolak uri mula-mula pada bagian tengah kemudian
seluruhnya. Menurut cara ini perdarahan ini biasanya tidak ada sebelum
uri lahir.
Duncan : lepasnya uri mulai dari pinggir, jadi pinggir uri lahir duluan.
Darah akan mengalir keluar antara selaput ketuban. Atau serempak dari
tengah dan pinggir plasenta.
ii. Fase pengeluaran uri
Kustner: dengan meletakkan tangan disertai tekanan pada/di atas
simfisis. Tali pusat diteganggangkan maka bila tali pusat masuk artinya
belum lepas, bila diam atau maju artinya sudah lepas.
Klein: sewaktu ada his, rahim kita dorong, bila tali pusat kembali artinya
belum lepas. Diam atau turun artinya lepas.
Strassman : tegangkan tali pusat dan ketok pada fundus, bila tali pusat
bergetar artinya belum lepas. Tak bergetar artinya sudah lepas.
d) Kala IV (observasi)
Kala empat persalinan dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir
selama 2 jam. Kala IV dimaksudkan untuk melakukan observasi karena perdarahan
postpartum paling sering terjadi pada 2 jam pertama. Observasi yang dilakukan,
antara lain :
Tingkat kesadaran ibu
Pemeriksaan TTV : tekanan darah, nadi, pernafasan
Kontraksi uterus
Terjadinya perdarahan
Perdarahan dianggap masih normal bila jumlahnya tidak melebihi 400 – 500 cc.
9) Pemeriksaan Diagnostik
1) Ultrasonografi
ultrasonografi dapat mengidentifikasikan kehamilan ganda, anomaly janin,
atau melokalisai kantong amnion pada amniosintesis.
2) Amniosintesis
cairan amnion dapat dikirim ke laboratorium untuk evaluasi kematangan paru
janin.
3) Pemantauan janin
membantu dalam mengevaluasi janin.
4) Protein C-reaktif
peningkatan protein C-reaktif serum menunjukkan peningkatan korioamnionitis.
5) Histopatologi
cairan ditampung dalam tabung reaksi kemudian dibakar sampai tertinggal
endapan tersebut dilihat dibawah mikroskop dan bila air ketuban mengalami kelainan
maka akan terlihat seperti daun pakis.
6) Kertas lakmus
bila merah menunjukkan cairan mengandung urine yang bersifat asam, bila
biru menunjukkan cairan mengandung air ketuban yang bersifat basa.
10) Penatalaksanaan
1) Penanganan umum :
- Konfirmasi usia kehamilan,kalau ada dengan USG
- Lakikan pemeriksaan inspekulo untuk menilai cairan yang keluar (jumlah, warna,
bau) dan membedakannya dengan urin. Dengan pemeriksaan tes lakmus,bila
kertas lakmus biru menunjukkan air ketuban (basa), dan bila kertas lakmus merah
menunjukkan cairan urine (asam)
- Jika ibu mengeluh perdarahan pada akhir kehamilan (setelah 32 minggu), jangan
melakukan menit pemeriksaan dalam secara digital
- Tentukan ada tidaknya infeksi
- Tentukan tanda-tanda inpartus
2) Penanganan khusus :
Konfirmasi diagnosis :
- Bau cairan ketuban yang khas
- Jika keluarnya cairan ketuban sedikit-sedikit, tampung cairan yang keluar dan
nilai 1 jam kemudian
- Dengan speculum DTT, lakukan pemeriksaan inspekulo, nilai apakah cairan
keluar melalui ostium uteri atau terkumpul di forniks posterior
3) Penanganan konservatif:
- Rawat di rumah sakit
- Berikan antibiotic (ampisilin 4 x 500 mg atau erittromisin bila tidak tahan
ampisilin) dan metronidazol 2 x 500 mg selama 7 hari
- Jika umur kehamilan < 32 – 34 minggu, dirawat selama air ketuban masih keluar
atau sampai air ketuban tidak keluar lagi
- Jika usia kehamilan 32 -37 minggu, belum inpartu, tidak ada infeksi,tes busa
negative; beri deksametason, observasi tanda-tanda infeksi dan kkesejahteraan
janin, terminasi pada kehamilan 37 minggu
- Jika usia kehamilan 32 – 37 minggu, sudah inpartu,tidak ada infeksi, berikan
tokolitik (salbutamol), deksametason dan induksi sesudah 24 jam
- Jika usia kehamilan 32 -37minggu, ada infeksi, beri antibiotic dan lakukan
induksi
- Nilai tanda-tanda infeksi (suhu, lekosit, tanda-tanda infeksi intra uterin). Klien
dianjurkan pada posisi trendelenburg untuk menghindari prolap tali pusat.
4) Penanganan aktif :
a) Kehamilan >37 minggu, induksi dengan oksitosin, bila gagal seksio sesarea.
Dapat pula diberikan misoprotal 50 μg intravaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali
b) Bila ada tanda-tanda infeksi berikan antibiotic dosis tinggi dan persalinan
diakhiri:
- Bila skor pelvic < 5, lakukan pematangan serviks kemudian induksi, jika
tidak berhasil, akhiri persalinan dengan seksio sesarea
- Bila skor pelvic > 5, induksi persalinan, partus pervaginam
B. Konsep Dasar Keperawatan
1) Kala I
a. Pengkajian
i. Anamnesa
- Nama, umur, dan alamat
- Gravida dan para
- Hari pertama haid terakhir (HPHT)
- Riwayat alergi obat
- Riwayat kehamilan sekarang: ANC, masalah yang dialami
selama kehamilan seperti perdarahan, kapan mulai kontraksi,
apakah gerakan bayi masih terasa, apakah selaput ketuban sudah
pecah? Jika ya, cairan warnanya apa? Kental/ encer? Kapan
pecahnya? Apakah keluar darah pervagina? Bercak atau darah
segar? Kapan ibu terakhir makan dan minum? Apakah ibu
kesulitan berkemih?
- Riwayat kehamilan sebelumnya
- Riwayat medis lainnya seperti hipertensi, pernafasan
- Riwayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, mual, muntah atau
nyeri epigastrium)
- Pemeriksaan fisik
o Tunjukkan sikap ramah
o Minta mengosongkan kandung kemih
o Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan,
warna konjungtiva, kebersihan, status gizi, dan kebutuhan
cairan tubuh
o Nilai tanda – tanda vital (TD, Nadi, suhu, dan pernafasan),
untuk akurasi lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara
dua kontraksi.
o Pemeriksaan abdomen
o Menentukan tinggi fundus
o Kontraksi uterus
ii. Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit, durasi dan lamanya
kontraksi
- Memantau denyut jantung janin (normal 120-160x/menit)
- Menentukan presentasi (bokong atau kepala)
- Menentukan penurunan bagian terbawah janin
- Pemeriksaan dalam
Nilai pembukaan dan penipisan serviks
Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah
masuk rongga panggul
Jika bagian terbawah kepala, pastikan petunjuknya.
b. Diagnosa Keperawatan
i. Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan
ii. Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energy
akibat peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama
persalinan
c. Rencana Asuhan keperawatan
NO. DIAGNOSA TUJUAN (NOC) INTERVENSI(NIC)
1. Nyeri berhubungan Tujuan : diharapkan ibu 1) Kaji kontraksi uterus dan
dengan kontraksi mampu mengendalikan ketidaknyamanan (awitan, frekuensi,
uterus selama nyerinya durasi, intensitas, dan gambaran
persalinan Kriteria evaluasi : ibu ketidaknyamanan)
menyatakan menerima 2) Kaji tentang metode pereda nyeri yang
rasa nyerinya sebagai diketahui dan dialam
proses fisiologis 3) Kaji faktor yang dapat menurunkan
persalinan toleransi terhadap nyeri
4) Kurangi dan hilangkan faktor yang
meningkatkan nyeri
5) Jelaskan metode pereda nyeri yang ada
seperti relaksasi, massage, pola
pernafasan, pemberian posisi, obat –
obatan
6) Lakukan perubahan posisi sesuai dengan
keinginan ibu, tetapi ingin di tempat
tidur anjurkan untuk miring ke kiri
7) Beberapa teknik pengendalian nyeri
Relaksasi Massage
2. Kelelahan Tujuan : Diharapkan ibu 1) Kaji tanda – tanda vital yaitu nadi dan
berhubungan dengan tidak mengalami tekanan darah
peningkatan keletihan 2) Anjurkan untuk relaksasi dan istirahat di
kebutuhan energy Kriteria evaluasi : antara kontraksi
akibat peningkatan nadi:60-80x/menit(saat 3) Sarankan suami atau keluarga untuk
metabolisme sekunder tidak ada his), ibu mendampingi ibu
akibat nyeri selama menyatakan masih 4) Sarankan keluarga untuk menawarkan
persalinan memiliki cukup tenaga dan memberikan minuman atau makanan
kepada ibu
2) Kala II
a. Pengkajian
i. Aktivitas /istirahat
- adanya kelelahan, ketidak mampuan melakukan
dorongan sendiri/ relaksasi.
- Letargi.
- Lingkaran hitam di bawah mata.
ii. Sirkulasi: tekanan darah dapat meningkat 5-10mmHg diantara
kontraksi.
iii. Integritas Ego
- Respon emosional dapat meningkat.
- Dapat merasa kehilangan control atau kebalikannya seperti saat
ini klien terlibat mengejan secara aktif.
iv. Eleminasi.
- Keinginan untuk defikasi, disertai tekanan intra abdominal dan
tekanan uterus.
- Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan.
- Distensi kandung kemih mungkin ada , dengan urine dikeluarkan
selama upaya mendorong.
v. Nyeri/ Ketidak nyamanan
- Dapat merintih/ meringis selama kontraksi.
- Amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat.
- Melaporkan rasa terbakar/ meregang dari perineum.
- Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong.
- Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 mnt masing-masing dan
berakhir 60-90 dtk.
- Dapat melawan kontraksi , khususnya bila tidak berpartisipasi
dalam kelas kelahiran anak.
vi. Pernafasan: peningkatan frekuensi pernafasan.
vii. Keamanan
- Diaforesis sering terjadi.
- Bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi
viii. Sexualitas
i. Servik dilatasi penuh( 10 cm) dan penonjolan 100%.
ii. Peningkatan penampakan perdarahan vagina.
iii. Penonjolan rectal/ perineal dengan turunnya janin.
iv. Membrane mungkin rupture pada saat ini bila masih utuh.
v. Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi.
vi. Crowning terjadi, kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada
presentasi vertex
b. Diagnosa Keperawatan
i. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian
presentasi , dilatasi/ peregangan jaringan , kompresi saraf, pola
kontraksi semakin intense lama, hiperventilasi maternal.
ii. Resiko infeksi maternal b/d prosedur invasive berulang, trauma
jaringan, pemajanan terhadap pathogen, persalinan lama atau pecah
ketuban
c. Rencana Asuhan Keperawatan
NO DIAGNOSA TUJUAN (NOC) INTERVENSI(NIC)
1. Nyeri akut Tujuan : diharapkan 1) Identifikasi derajat ketidak nyamanan
berhubungan dengan klien dapat mengontrol dan sumbernya
tekanan mekanik rasa nyeri dengan 2) Pantau dan catat aktivitas uterus pada
pada bagian kriteria evaluasi : setiap kontraksi.
presentasi , dilatasi/ 1) Mengungkapkan 3) Berikan dukungan dan informasi yang
peregangan jaringan penurunan nyeri berhubungan dengan persalinan
, kompresi saraf, pola 2) Menggunakan tehnik 4) Anjurkan klien untuk mengatur upaya
kontraksi semakin yang tepat untuk untuk mengejan.
intense lama, mempertahan kan 5) Bantu ibu untuk memilih posisi optimal
hiperventilasi control.nyeri. untuk mengejan
maternal 3) Istirahat diantara 6) Kaji pemenuhan kandung kemih,
kontraksi kateterisasi bila terlihat distensi.
7) Dukung dan posisikan blok sadel /
anastesi spinal, local sesuai indikasi.
3) Kala III
a) Pengkajian
i. Aktivitas/istirahat
Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.
ii. Sirkulasi
- Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat
kemudian kembali ke tingkat normal dengan cepat.
- Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap
analgesik dan anastesi.
- Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan
jantung.
iii. Makanan/cairan: kehilangan darah normal 200-300ml.
iv. Nyeri/ketidaknyamanan: inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir
menetukan adanya robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi atau
laserasi jalan lahir mungkin ada.
v. Seksualitas: darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat
plasenta lepas dari endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah
melahirkan bayi. Tali pusat memanjang pada muara vagina. Uterus
berubah dari discoid menjadi bentuk globular.
vi. Pemeriksaan fisik
- Kondisi umum ibu: tanda vital (tekanan darah, nadi,
respirasi, suhu tubuh), status mental klien.
- Inspeksi: perdarahan aktif dan terus menerus sebelum
atau sesudah melahirkan plasenta.
- Palpasi: tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik
sebelum maupun sesudah pengeluaran plasenta.
b) Diagnosa Keperawatan
i. Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama melahirkan/pemindahan,
kesulitan dengan plasenta.
ii. Nyeri b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.
c) Rencana Asuhan Keperawatan
NO. DIAGNOSA TUJUAN(NOC) INTERVENSI (NIC)
1. Risiko cedera Tujuan : diharapkan Mandiri
(meternal) b/d posisi tidak terjadi cedera 1) Palpasi fundus uteri dan masase
selama maternal dengan perlahan.
melahirkan/pemindah kriteria evaluasi: 2) Masase fundus secara perlahan setelah
an, kesulitan dengan 1) Tidak terjadi tanda- pengeluaran plasenta
plasenta. tanda perdarahan. 3) Kaji irama pernapasan dan
2) Kesadaran pasien pengembangan.
bagus. 4) Bersihkan vulva dan perineum dengan air
larutan antiseptik, berikan pembalut
perineal steril.
5) Rendahkan kaki klien secara simultan
dari pijakan kaki.
6) Kaji perilaku klien, perhatikan perubahan
SSP.
7) Dapatkan sampel darah tali pusat untuk
menetukan golongan darah.
Kolaborasi
1) Gunakan bantuan ventilator bila
diperlukan
2) Berikan oksitosin IV, posisikan kembali
uterus di bawah pengaruh anastesi dan
berikan ergonovin maleat (ergotrat)
setelah penemapatan uterus kembali.
Bantu dengan tampon sesuai dengan
indikasi.
3) Berikan antibiotik profilatik
2. Nyeri b/d trauma Tujuan : diharapkan Mandiri
jaringan, respon nyeri hilang atau 1) Bantu dengan teknik pernapasan selama
fisiologis setelah berkurang dengan perbaikan pembedahan bila tepat.
melahirkan. kriteria evaluasi: 2) Berikan kompres es pada perineum
1) Menyatakan nyeri setelah melahirkan
berkurang dengan 3) Ganti pakaian dan linen basah
skala (0-3). 4) Berikan selimut hangat.
2) Wajah tampak Kolaborasi
tenang. Bantu dalam perbaikan episiotomi bila perlu.
3) Wajah tampak tidak
meringis.
4) Kala IV
a. Pengkajian
i. Aktivitas / Istirahat
Pasien tampak “berenergi” atau keletihan / kelelahan, mengantuk
ii. Sirkulasi
Nadi biasanya lambat (50 – 70x / menit) karena hipersensitivitas
vagal
TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia
/ anastesia, atau meningkat pada respon terhadap pemeriksaan
oksitosin atau hipertensi karena kehamilan
Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas
bawah), atau dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau
mungkin umum (tanda hipertensi pada kehamilan)
Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 – 500
ml untuk kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran
sesaria
iii. Integritas Ego
Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal : eksitasi
atau perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak berminat
(kelelahan), atau kecewa
Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku
intrapartum atau kehilangan kontrol, dapat mengekspresikan rasa
takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada
neonatal.
iv. Eleminasi
Hemoroid sering ada dan menonjol
Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau kateter
urinarius mungkin dipasang
Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat
aliran urinarius dan atau cairan IV diberikan selama persalinan dan
kelahiran.
v. Makanan / Cairan Dapat mengeluh haus, lapar, mual
vi. Neurosensori: Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan
menetapnya hipertensi, khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus,
remaja, atau pasien primipara)
vii. Nyeri / Ketidaknyamanan. Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari
berbagai sumber misalnya setelah nyeri, trauma jaringan / perbaikan
episiotomi, kandung kemih penuh, atau perasaan dingin / otot tremor
dengan “menggigil”
viii. Keamanan
Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi)
Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat
ix. Seksualitas
Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi
umbilikus
Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan
hanya beberapa bekuan kecil
Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas
Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara
Payudara lunak dengan puting tegang
x. Penyuluhan / Pembelajaran. Catat obat-obatan yang diberikan, termasuk
waktu dan jumlah
xi. Pemeriksaan Diagnostik. Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht), jumlah
darah lengkap, urinalisis. Pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai
indikasi dari temuan fisik.
b. Diagnosa Keperawatan
i. Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik dan
psikologis, ansietas
ii. Perubahan proses keluarga b/d transisi / peningkatan perkembangan
anggota keluarga