CUIDADOS DE ENFERMERIA

1. VALORACIÓN DEL RIESGO:

Se han elaborado diferentes escalas con el objetivo de facilitar al equipo de enfermería el uso de
un instrumento útil y sencillo que permita detectar de forma precoz el riesgo de padecer úlceras
por presión, para, de esta forma, planificar los adecuados cuidados de enfermería.

Una de las escalas más empleadas hoy día es la de Doreen Norton, que se aplica según la primera
relación expuesta. Esta escala, que apareció en 1962, fue diseñada en un principio para valorar la
población geriátrica y luego se extendió a todo tipo de pacientes. Comprende la observación y
revisión de cinco aspectos valorados en la situación del paciente.

 Estado físico general .

 Estado mental.
 Incontinencia.
 Actividad.
 Movilidad.

Otras escalas agrupan estos tres últimos aspectos y añaden el estado nutricional y las
enfermedades predisponentes.

La primera parte describe el sistema de valoración según la situación del paciente para cada
parámetro. La segunda parte permite hacer cinco valoraciones sucesivas en distintas fechas. Como
indica la tabla, el resultado de la suma total es inferior a 14, se pondrán en marcha los
procedimientos preventivos.

 Se considera riesgo muy alto: índice del 5 al 11.

 Se considera riegos apreciable: índice del 12 al 14.
 2. PROCEDIMIENTOS PREVENTIVOS:
El mejor tratamiento es la prevención, y conseguirla depende sobre todo de la calidad y de la
continuidad de los cuidados que preste el equipo de enfermería. Los procedimientos se llevarán a
cabo en la propia habitación del paciente, allí donde este se encuentre ( en la cama, silla, etc.), y
durante las 24 horas del día.

Se prepararán previamente los recursos materiales que vayamos a utilizar según la actividad que
se realice. Podemos necesitar almohadas, cojines, colchones o camas especiales, ropa de cama
limpia, ropa para el paciente, equipo de higiene, loción para masajes, utensilios para la
alimentación y otros enseres,. Además, será preciso consultar previamente el plan de cuidados
establecido en el equipo para el paciente.

El protocolo de medidas preventivas incluye la realización continua, organizada y sistemática de

las actividades recogidas en los siguientes grupos de cuidados según su objetivo. Los requisitos
señalados por el GNEAUPP para el tratamiento de pacientes con úlceras por presión son:

 Considerar al paciente como un ser integral.

 Hacer especial énfasis en las medidas de prevención.
 Conseguir la máxima implicación del paciente y de la familia en la planificación y ejecución
de los cuidados.
 Evaluar constantemente la práctica asistencial e incorporar a los profesionales a las
actividades de investigación.
 A. Eliminación o disminución de la presión y del tiempo

Este objetivo puede conseguirse empleando los siguientes procedimientos:

 Cambios posturales: Debe establecerse un plan de cambios en el que la

frecuencia de los mismos será cada 2 – 3 días, aproximadamente,
individualizando esta medida según se precise. Se realizarán durante las 24 horas
del día. Los cambios se anotarán en el registro de enfermería, indicando la hora
de realización y la posición en la que se deja al paciente. Salvo que haya
contraindicaciones, se utilizarán los cuatro decúbitos (dorsal, supino, ventral o
prono y laterales) en el paciente encamado, mediante una rotación
determinada.
 Para la correcta acomodación del paciente se emplearán algunos de los
dispositivos que se enumeran a continuación:
 Para aliviar la presión se pueden utilizar camas especiales (cicolectrik,
cama libro, que permite elevar o descender la cama para ambos lados),
colchones (de agua, de espuma, de esferas, fluidificado, alternating, de látex,
viscoelástico, etc.) y arco de cama (para evitar la presión de la ropa).
 Además, pueden utilizarse cojines, almohadas, almohadillas neumáticas o
de silicona, toallas enrolladas u otros sistemas que eviten el roce en las
prominencias óseas y completen la correcta posición del paciente.
 Tradicionalmente, también se empleaban vendajes protectores en algunas
zonas (talón), lo que tenía el inconveniente de dificultar la vigilancia continuada
de la piel..

Hoy día se utilizan apósitos hidrocelulares especialmente diseñados para la zona que se va a
proteger.

B. Eliminación de la fricción
 Se consigue no arrastrando al paciente sobre la cama o la silla, sino levantando su
cuerpo y separándolo de la superficie de apoyo, siempre que sea posible.
 Es necesario procurar que la sábana bajera esté lista, sin arrugas y limpia de migas
u otras partículas.

C. Eliminación de la humedad y mantenimiento de la piel

 Hay que hacer una valoración frecuente de su estado para descubrir las posibles
lesiones en estadios precoces.
 Hay que evitar el efecto de maceración producido por la humedad. El cuidado de
la piel debe ser exquisito. Para ello hay que limpiarla y secarla meticulosamente,
siempre que se precise (aseo diario, sudoración excesiva, incontinencia, etc.). Se
realizará la higiene diaria con un secado a fondo, sobre todo en los pliegues
cutáneos.
  Se dará un masaje en las áreas en las que no haya lesiones, utilizando una crema
hidratante. No se debe emplear alcohol ni agua de colonia.
 Las zonas cutáneas secas se protegerán con cremas protectoras (de óxido de
zinc, por ejemplo), con ácidos grasos hiperoxigenados para fortalecer la piel
manteniendo su integridad y que previenen o evitan erosiones y grietas.
 Se evitará el uso de hules, que favorecen la sudoración.
 Se utilizarán absorbentes y colectores de orina en pacientes incontinentes, para
evitar o reducir la maceración de la piel.

D. Vigilancia del estado nutricional

El auxiliar de enfermería vigilará que el paciente ingiera la dieta prescrita (que suele ser
rica en proteínas, etc.), y que tenga el adecuado aporte de líquidos.

Todas las medidas enumeradas deben aplicarse en conjunto y de forma sistemática. El

empleo de dispositivos que disminuyen la presión no sustituye el efecto preventivo que
puede conseguirse con el resto de los procedimientos explicados.

3. PROCEDIMIENTOS CURATIVOS:

Una vez formadas las úlceras por presión, es un reto para el equipo de enfermería conseguir
eliminarlas, lo que puede tardar mucho tiempo, incluso varios meses, pues se trata de un proceso
largo y costoso.

El objetivo general de este tratamiento es estimular la curación de la herida formada, acelerar el

proceso de reparación, el desbridamiento (a veces quirúrgico) del tejido necrosado, la prevención
de infecciones y evitar la aparición de otras nuevas.

Por tanto, es necesario mantener las medidas preventivas descritas.

Actualmente, todos los apósitos empleados mantienen el techo de la úlcera en condiciones de

ambiente húmedo (CAH), y además buscan la interacción con la lesión, para facilitar su curación.

Según diversos estudios, estos apósitos cumplen los siguientes requisitos:

 Mantienen el ambiente húmedo y la temperatura adecuada.

 Son biocompatibles.
 Protegen de agresiones externas.
 Absorben los exudados.
 Tienen una permeabilidad selectiva (al oxígeno y al vapor de agua).
 Respetan la piel periulceral.
 Presentan una buena adaptación por el paciente y los profesionales.

(PLan de cuidados de enfermería, 2011)

Bibliografía
(2011). PLan de cuidados de enfermería. En E. P. Fernandez, Técnicas básicas de enfermería (págs.
86-89). España: Mc Graw Hill.