ANAMNÉSIS PSICOLOGICA

I. DATOS DE FILIACION

APELLIDOS Y NOMBRES:…………………………………………. EDAD:………….…

FECHA DE NACIMIENTO: ……………….………. LATERALIDAD:…….……………
DOMICILIO: …………………………………………. INSTRUCCION:………………...
Nº DE HERMANOS: ………………………. LUGAR QUE OCUPA:……….…………..
CENTRO EDUCATIVO: …………………………………………………………………….
INFORMANTES: ………………………………………….…………………………………
FECHA DE EVALUACION: ………………………………………………………………..

II. MOTIVO DE CONSULTA

………………………………………….………………………………………….……..……
……………………………….………………………………………….………………..……
…………………….………………………………………….…………………………..……
………….………………………………………….………………………………………….
………………………………………….……………………………………………………...

III. HISTORIA PERSONAL

1. PERIODO PRE NATAL:

Condiciones externas durante el embarazo (nutrición, ambiental, emocional):
………………………….………………………………………….…………………………….…
………….………………………………………….………………………………………….……
………………………………….………………………………………......................................
Edad de los padres al nacer el niño: Padre: ………años Madre………años.
El embarazo fue deseado: Si ( ) No ( )
Condiciones de la madre durante la gestación (enfermedades y accidentes:
desnutrición, exceso de trabajo, rayo X, TBC, sífilis, rubeola, tiroides)……………………
………………………………………….………………………………………….……………….
………………………….…………………………………………………………………………..
Dónde se hizo el control……………………………. Duración del embarazo: …...…….....
Especificar medicamento ingeridos durante la gestación (qué tomo y en qué mes): ……
…………………….………………………………………….……………….……………………
…….………………………………………….………………………………………………….....
Nº de gestaciones y abortos previos (edades): …..…………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...…
……………………………………………………………………………………………………..
2. PERIDODO PERI – NATAL: (condiciones del parto y del nacimiento)

Parto: ……… meses Tipo de atención (en casa, hospital, etc.)……………………….

Normal ( ) Anormal ( ) Inducido: dilatadores, fórceps, vacum, etc ( )
Eutócico (condiciones favorables ( ) Distócico: condiciones desfavorables ( )
Presentación del recién nacido (podálica, cefálica, transversal, de nalga, cordón
umbilical enredado en el cuello): ……………………………………………………………….
Otros:…………………………………………………………………………...………………….
Peso (normal: 3,000 – 3,700gr.): …………….. Talla (normal: 45-50cm): …………….
Coloración de la piel (anoxia, cianosis): ……………… Reacciones reflejas: SI NO
Respiro inmediatamente: SI NO Fue llanto: Normal ( ) Débil: ( ) Fuerte ( )
AFGAR (frecuencia, respiratoria y cardiaca, tono muscular, color de pies, reflejos): ……
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………...………………………………………………………
Presento alguna deformación: …………………………………………………………………
Actitud de los padres al respecto: …………………………………………...........................
……………………………………………….........................……………………………………
………….........................………………………………………………....................................

3. PERIODO POST NATAL:

Condiciones generales del niño: Débil ( ) Robusto ( ) Inquieto ( )

LACTANCIA: Materna ( ) Artificial ( ) Motivo de la última:…………………………
Edad del destete y reacción:
…………………………………………………………...………………....................................
………………………………………………...........................................................................

DATOS DE EVOLUCION:
Primera dentición: ……. meses. Edad de ingesta de alimentos sólidos: ……. meses.
Se despierta en las noches: SI NO Llantos repentinos: SI NO.
Sueño tranquilo o con movimientos agitados: …..……………………………………………
Control de esfínteres (micción y deyección) : ……………………………………….............

DESARROLLO PSICOMOTOR (Neuromuscular grueso fino):

Edad en que:
Levanto la cabeza:………. Se volteó:……… Se sentó solo (aprox. 6m): ….……
Gateo (aprox. 8m): ……... Se paró sin ayuda: …..… Primeros pasos (aprox. 6m): …....
Camino:………. Corrió:………. Se paró en un pie:………. Subió escaleras:…..……
Retrocedió:…………………… Actividades reflejas:………………….………………
DESARROLLO DE LENGUAJE
Edad en que:
Balbuceo: ……………… Artículo, palabas o letras de formas automática para
designar objetos que desea: (aprox. 14 meses): …..….. Entendió órdenes de los
padres:……………

4. NIÑEZ:

Comportamiento social (tranquilo, colaborador, intranquilo, agresivo, retraído, juguetón,

obediente, rebelde, caprichoso, etc.)……………………………………………..…………...
……………………………………………………………………………………………………...
Sociabilización en el juego (individual, grupales, con sentido, destructivo,
perseverante):…………………………………………………………………………………….
............................................................................................................................................
Sociabilización del llanto y las emociones: ……………………………………………………
Se baña solo: SI NO Se viste solo: SI NO
Presencia y cuidado por parte de la madre/padre (largo periodo de ausencia): ……….…
…………………………………………….……………………………………………................
............................................................................................................................................
Relación de los padres, hermanos y personas mayores con respecto al niño:……………
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
Gustos y costumbres en la alimentación:………..…………………………………………….
Rechazó alimentos: SI NO Reacción de la familia:………………………………..
Rasgos neuróticos infantiles (pataletas, pavores nocturnos, pesadillas, onicofagia,
obsesiones, sonambulismo, somniloquia, succión de dedos, tartamudez, tics, enuresis,
hidrosis palmar, tricotilomania, etc.): …………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………………………….......

5. ESCOLARIDAD:
Edad de inicio: ……….. años Reacción Inicial: ………………………………………….
Adaptación y comportamiento: ………………………………………………………………....
Presentó dificultades en la adquisición de: Escritura ( ) Lectura ( ) Cálculo ( )
Ampliar: ……………………………………………………………………………………………
Requirió instrucción extra: SI NO N° de veces y razones por las que repitió de año:
………………………………………………………………………………………………….......
Facilidad / dificultad adaptativa al ambiente escolar: ……………………………………......
……………………………………………………………………………………………………...
Cambios de colegios (razones): ……………………………….……………………………....
Relación con maestros y alumnos: ………………………………………………………….…
……………………………………………………………………………………………………...
Tendencia a: Ser líder ( ) Seguir a otros ( ) Ha tenido muchos amigos: SI NO

6. HATIBOS E INTERES Y APTITUDES:

Actividades que hace en casa: ………………………………………………………………..
Tipo de programa de TV preferido: ………………………….………………………………..
Le agrada que le lean cuentos: SI NO

7. ENFERMEDADES: (Operaciones, accidentes, enfermedades prolongadas, etc:)

……………………………………………………………………..………………………………
……………………………………………………………...………………………………………
………………………………………………………………………………………………….......

8. ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES: (Alcoholismo, sífilis, epilepsia, debilidad

mental, narcomanía, neurosis, perturbaciones mentales, tendencias criminales,
sucicidas)
…………………………………………………………………………………...…………………
……………………………………………………………………………………...………………
……………………………………………………………………………………………………...

9. HISTORIA FAMILIAR:
1.- CONSTELACIÓN FAMILIAR
Personas con las que vive: ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………...
PADRE: ………………………………… Edad: ……. años Estado Civil: ………..…
Educación: …………………….... Ocupación: ……………… Salud: …………...
Carácter: ………………………................................................................................
Relación con el niño: …………………………………………………………………….
Ingesta de alcohol: SI NO Ingesta de tabaco: SI NO Otros: …………
Toma algún tipo de medicación (cuál y razones de su uso): ………………………
………………………………………………………………………………………………
MADRE: ………………………………… Edad: ……. años Estado Civil: ………..…
Educación: …………………….... Ocupación: ……………… Salud: …………...
Carácter: ………………………................................................................................
Relación con el niño: …………………………………………………………………….
Ingesta de alcohol: SI NO Ingesta de tabaco: SI NO Otros: …………
Toma algún tipo de medicación (cuál y razones de su uso): ………………………
………………………………………………………………………………………………
SI ALGUNO DE LOS PADRES HA MUERTO:
Nombre: ………………………………………… Edad en que murió: ………… años
Razón (es) del fallecimiento: ……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….......
Edad y reacción del niño frente al acontecimiento: …………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….......
Carácter: ……………………………………………………………………………………..……

CONSTELACIÓN FRATERNA:
…………………………………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………………..…

EDUCACIÓN EN EL HOGAR (Rigurosa, castigos, hablado, tratado con amor, regaños

continuos): ……………………………………………………..…………………………………
……………………………………………………………………………………………………...
Causas de dificultades entre padres y modos de encararlas: ………………………………
Ejercicio de autoridad: ……………………. Grado de comunicación: ……….…………….
Favoritismos de los Padres: ………………………………………………………………..…..
Figuras sustitutivas que intervinieron en la educación: ……………………………...………

2.- HISTORIA SOCIO – ECONÓMICA

Condiciones de salubridad del hogar (agua, luz, desagüe, ventilación): ………...………..
Otros: …………………………………. Tipo de construcción: ………….……...………
Condición de la vivienda (propia, alquilada, de algún familiar, AAHH): ……………………
Personas que la habitan: …..……………………………………………………………………
Sostenimiento económico de la familia: ………………….…………………………………...
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