Serie de epidemiología

Serie de epidemiología

Un panorama de la investigación clínica: la disposición de la tierra

David Grimes, Kenneth F Schulz

Muchos médicos dicen que no se puede leer la literatura médica críticamente. Para resolver esta dificultad,
proporcionamos una imprimación de investigación clínica para los médicos y los investigadores por igual. La
investigación clínica se divide en dos categorías generales: experimental y observacional, en función de si el
investigador asigna las exposiciones o no. Los ensayos experimentales también puede subdividirse en dos: ensayos
aleatorios y no aleatorios. Los estudios observacionales puede ser analítico o descriptivo. Estudios analíticos disponen
de un grupo de comparación (control), mientras que los estudios descriptivos no. Dentro de los estudios analíticos,
estudios de cohorte de seguimiento de personas hacia adelante en el tiempo de la exposición a los resultados. Por el
contrario, estudios de caso-control funciona en sentido inverso, el seguimiento de los resultados de la exposición.
Estudios transversales son como una instantánea, que mide tanto la exposición y el resultado en un punto de tiempo.
Estudios descriptivos, tales como informes de series de casos, no tienen un grupo de comparación. Así, en este tipo de
estudio, los investigadores no pueden examinar las asociaciones, un hecho a menudo olvidados o ignorados. Medidas de
asociación, tales como riesgo relativo u odds ratio, son la mejor forma de expresar los resultados de los datos
dicotómicos-eg, enfermos y sanos. Los intervalos de confianza alrededor de estas medidas indican la precisión de estos
resultados. Medidas de asociación con intervalos de confianza revelan la fortaleza, dirección y un amplio rango de
efectos, así como la probabilidad de casualidad. Por el contrario, los valores de p dirección única oportunidad. Pruebas
de hipótesis nula con un valor p de 0·05 no tiene ninguna base en medicina y debe ser desalentado.

Los médicos de hoy están en un aprieto. Las crecientes demandas de su tiempo están exprimiendo oportunidades para mantenerse al
tanto de la literatura, mucho menos leerlo críticamente. Los resultados de varios estudios indican una relación inversa entre el
conocimiento contemporáneo de atención y el tiempo desde la graduación de la escuela de medicina.1,2 En muchas jurisdicciones,
la asistencia a un determinado número de horas de cursos de educación médica continua es obligatorio mantener una licencia para
ejercer. Sin embargo, el fracaso de estos cursos para mejorar la paciente care3,4 enfatiza la importancia del aprendizaje autodirigido
a través de la lectura. Muchos clínicos en la práctica, sin embargo, informe que se sienten ajenos a leer la literatura médica
críticamente.5 El analfabetismo científico es un defecto importante de la educación médica.6
Hemos escrito esta serie de ensayos cortos sobre métodos de investigación para ocupado clínicos e investigadores activos. Las
necesidades de los clínicos predominan; ojalá esta imprimación se producen más consumidores críticos y reflexivos de la
investigación, y por lo tanto mejores profesionales. Las necesidades de los clínicos coinciden con las de los investigadores a lo
largo de los ensayos, sino que se solapan se vuelve más pronunciada en la discusión de los ensayos controlados aleatorios. Para los
lectores para evaluar ensayos aleatorios con precisión, deben comprender las directrices pertinentes sobre el desarrollo de los
juicios, que emergen de las investigaciones metodológicas. En la presentación de esas conversaciones a nuestros ensayos clínicos,
esperamos ayudar a los investigadores a que realice ensayos aleatorios.

Cubriremos los estudios descriptivos, estudios de cohortes, estudios de casos y controles, los prejuicios y las pruebas de
detección en artículos separados, pero dedicará cinco artículos para ensayos controlados aleatorios. Esta desproporción es
intencional; Ensayos controlados aleatorios son el estándar de oro en la investigación clínica, y The Lancet publica un gran número
de ellos. Ensayos controlados aleatorios que ayudan a eliminar los prejuicios y la investigación ha identificado la importante

Lancet 2002; 359: 57-61

Family Health International, PO Box 13950, Research Triangle Park, NC 27709, USA (D UN Grimes MD, K F Schulz PhD)
Correspondencia a: Dr. David Grimes
E-mail: Dgrimes@fhi.org)
Elementos metodológicos de los ensayos que minimizar el sesgo.7,8 finalmente, porque los juicios son tan importantes, los médicos
pueden ser más propensos a actuar en sus resultados que en los estudios observacionales; por lo tanto, los investigadores necesitan
garantizar que los juicios se realizan y bien informado. Aquí ofrecemos una breve descripción de los diseños de investigación y
discutir algunas de las medidas comunes utilizados.

Una taxonomía de la investigación clínica

Análoga a la taxonomía biológica, una jerarquía simple puede ser utilizado para categorizar la mayoría de los estudios
(panel).9 Para hacerlo, sin embargo, el diseño del estudio debe ser conocido. Como en la biología, la anatomía fisiología dicta. La
anatomía de un estudio que determina lo que puede y no puede hacer. Los lectores de una dificultad que encuentro es que los
autores a veces no informe

Rating evidencia clínica

Sistema de evaluación de la US Preventive Services Task Force
Calidad de las pruebas.
I Pruebas de al menos un ensayo clínico aleatorizado controlado adecuadamente diseñado.
II-1 evidencia obtenida de ensayos controlados bien diseñados sin aleatorización.
II-2 evidencia a partir de la cohorte bien diseñados o estudios de caso-control, preferiblemente de más de un centro o grupo de
investigación.

II-3 evidencia a partir de series temporales múltiples con o sin intervención. Importantes resultados en experimentos no controlados
(como la introducción del tratamiento con penicilina en la década de 1940) también podría ser considerado como este tipo de
pruebas.
III Opiniones de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clínica, estudios descriptivos o informes de comités de
expertos.
Fuerza de las recomendaciones
Un Buena evidencia para apoyar la intervención.
B Evidencia en apoyo de la intervención.
C Pruebas suficientes para recomendar a favor o en contra de la intervención, pero recomendación podría ser realizado por otros
motivos.
D Evidencia en Contra de la intervención.
E Buena evidencia en contra de la intervención.

THE LANCET • Vol 359 • Enero 5, 2002 • www.thelancet.com 57

Para uso personal. Sólo se reproducen con permiso de The Lancet Publishing
Group.
Serie de epidemiología

El tipo de estudio o proporcionar detalles suficientes para averiguarlo. Un problema relacionado es que los autores a veces etiqueta
incorrectamente el tipo de investigación que se realice. Los ejemplos incluyen llamadas ensayos controlados aleatorios y no
aleatorios,10 y etiquetado no concurrente de cohortes estudios de caso-control.11-13 El adjetivo caso controla también a veces
(mal) aplicado a cualquier estudio con un grupo de comparación.

La biología ha reinos animal y vegetal. Asimismo, la investigación clínica tiene dos grandes reinos: estudios experimentales y de
observación. La figura 1 muestra que uno puede decidir rápidamente la investigación reino observando si los investigadores
asignados las exposiciones-eg, tratamientos- o si se observa la práctica clínica habitual.14-18 para estudios experimentales, uno
necesita distinguir si las exposiciones fueron asignados por una técnica verdaderamente aleatorio (con ocultamiento de la
asignación futura de aquellos involucrados) o si algún otro esquema de asignación fue utilizado como, por ejemplo, asignación
alterna.19 Un ejemplo de esto último sería un juicio meses alternados de liberal frente al acceso restringido a la monitorización fetal
electrónica para las mujeres en la fuerza laboral.20
Con estudios observacionales, que dominan en la literatura,21 el siguiente paso es averiguar si el estudio tiene un grupo de
control o de comparación. Si es así, el estudio se denomina analítico. Si no, se trata de un estudio descriptivo (figura 1). Si el
estudio es analítico, la dirección temporal del juicio debe ser identificado. Si el estudio determina que tanto las exposiciones y los
resultados en un punto de tiempo, que se denomina transversal. Un ejemplo sería el de medición de los niveles séricos de colesterol
de los hombres ingresados en un hospital con infarto de miocardio en comparación con la de su vecino de al lado. Este tipo de
estudio proporciona una instantánea de la población de enfermos y así en un punto de tiempo.
Si el estudio comienza con una exposición-eg, uso de anticonceptivos orales y sigue a la mujer por unos cuantos años para

¿investigador asignar las exposiciones?

Sí No hay

Estudio experimental Estudio

observacional

Asignación aleatoria? Grupo de

comparación?
Sí No hay Sí No
hay
 No Analítica Estudio
descriptivo
Ensayos Ensayos Estudio Estudio
Controlado Controlado
Juicio Juici Dirección?
o
La Resultado Exposición y
exposición

Resultados en
Al mismo
tiempo
La Resultado
exposición
Cohorte Case- Cruz-

El Seccionales
Estudio
control
Estudio Estudio

Figura 1: algoritmo de clasificación de tipos de investigación clínica

Medir los resultados, por ejemplo, cáncer de ovario, ésta se considera un estudio de cohorte. Los estudios de cohortes pueden ser
concurrentes o no concurrentes. Por el contrario, si el estudio analítico comienza con un resultado-eg, cáncer de ovario y mira hacia
atrás en el tiempo para la exposición, como el uso de anticonceptivos orales, el estudio es un estudio caso-control.
Estudios sin grupos de comparación se denominan estudios descriptivos. En la parte inferior de la jerarquía de la investigación es
el informe del caso.22 Cuando más de un paciente se describe, se convierte en una serie de informes de caso.23

Lo que pueden y no pueden hacer estudios

El diseño del estudio es apropiado para la pregunta?
Comenzando por la parte inferior de la jerarquía de la investigación, los estudios descriptivos son a menudo la primera incursión en
una nueva área de la medicina. Los investigadores hacen estudios descriptivos para describir la frecuencia, historia natural y
posibles determinantes de una condición.14,16,17 los resultados de estos estudios muestran cómo muchas personas desarrollan una
enfermedad o afección a lo largo del tiempo, se describen las características de la enfermedad y los afectados y generar hipótesis
sobre la causa de la enfermedad. Estas hipótesis pueden ser evaluadas a través de investigaciones más rigurosas, tales como
estudios analíticos o ensayos controlados aleatorios. Un ejemplo de un estudio descriptivo que serían los primeros informes de la
enfermedad del legionario24 y del síndrome del choque tóxico.25 Una importante advertencia (a menudo olvidados o ignorados
intencionalmente) es que los estudios descriptivos, que no tienen un grupo de comparación, no permiten la evaluación de las
asociaciones. Sólo los estudios comparativos (tanto analítica y experimental) permitir la evaluación de posibles asociaciones
causales.

Estudio transversal: una instantánea en el tiempo

A veces denominado Encuesta de frecuencia o un estudio de prevalencia,26 estudios transversales se hace para examinar la
presencia o ausencia de enfermedad y la presencia o ausencia de una exposición en un momento determinado. Por lo tanto, la
prevalencia, incidencia, es el enfoque. Desde ambos resultados y exposición son comprobados al mismo tiempo (figura 2), la
relación temporal entre los dos puede ser confuso. Por ejemplo, supongamos que un estudio transversal se encuentra la obesidad
para ser más común entre las mujeres que sin artritis. ¿El peso extra carga sobre las articulaciones llevan a la artritis, o si las
mujeres con artritis convertido involuntariamente inactiva y luego obeso? Este tipo de pregunta es incontestable en un estudio
transversal.

Estudio de cohortes: mirando hacia delante en el tiempo

Los estudios de cohorte proceder en una secuencia lógica: de la exposición a los resultados (Figura 2). Por lo tanto, este tipo de
investigación es más fácil de comprender que los estudios caso-control. Los investigadores identifican un grupo con una exposición
de interés y otro grupo o grupos sin la exposición. Los investigadores luego siga los grupos expuestos y no expuestos hacia adelante
en el tiempo para determinar los resultados. Si el grupo expuesto desarrolla una mayor incidencia de los resultados de la no
expuesta a continuación, la exposición se asocia con un riesgo aumentado de los resultados.
El estudio de cohorte tiene importantes fortalezas y debilidades. Porque la exposición es identificados al principio, uno puede
suponer que la exposición precedió el resultado. El sesgo de memoria es menos preocupante que en el estudio caso-control. El
estudio de cohortes permite el cálculo de tasas de incidencia real, los riesgos relativos y los riesgos atribuibles. Sin embargo, para el
estudio de eventos raros o eventos que tardan años en desarrollarse, este tipo de diseño de investigación puede ser lento para
producir resultados y, por lo tanto, prohibitivamente caro. No obstante, varios famosos, grandes estudios de cohortes27-
30 continúan proporcionando información importante.

58 THE LANCET • Vol 359 • Enero 5, 2002 • www.thelancet.com

Para uso personal. Sólo se reproducen con permiso de The Lancet Publishing
Group.
Serie de epidemiología

Estudio de cohorte
Resultados de exposición

Estudio caso-control
Resultados de exposición

Estudio transversal
La exposición

Resultado

Tiempo

Figura 2: Diagrama mostrando dirección temporal de tres diseños de estudio

Estudio caso-control: Pensar hacia atrás
Estudios de caso-control trabajar hacia atrás. Porque pensar en esta dirección no es intuitivo para los clínicos, estudios de caso-
control son ampliamente incomprendido. Empezando con un resultado, como enfermedad, este tipo de estudio busca hacia atrás en
el tiempo para las exposiciones que pueden haber causado el resultado. Como se muestra en la figura 2, los investigadores definen
un grupo con un resultado (por ejemplo, cáncer de ovario) y un grupo sin el resultado (controles). Entonces, a través de
comentarios, entrevistas, gráfico u otros medios, los investigadores determinar la prevalencia (o cantidad) de exposición a un factor
de riesgo-eg, anticonceptivos orales, medicamentos de inducción de la ovulación en ambos grupos. Si la prevalencia de la
exposición es mayor entre los casos que entre los controles, entonces la exposición está asociada con un riesgo aumentado de los
resultados.
Estudios de caso-control son especialmente útiles para los resultados que son raras o que tardan mucho tiempo en desarrollar,
tales como las enfermedades cardiovasculares y el cáncer. Estos estudios a menudo requieren menos tiempo, esfuerzo y dinero que
los estudios de cohorte. El talón de Aquiles de estudios de caso-control es elegir un grupo control apropiado. Los controles deben
ser similares a los casos en todos los aspectos importantes, salvo en el caso de no tener el resultado en cuestión. Grupos de control
inadecuados han arruinado muchos estudios de caso-control y causó mucho daño. Además, el sesgo de memoria (mejor recuerdo de
posiciones entre los casos que entre los controles) es una dificultad persistente en los estudios que se basan en la memoria. Porque
el estudio caso-control, carece de denominadores, los investigadores no pueden calcular las tasas de incidencia, los riesgos relativos
o riesgo atribuible. En su lugar, los odds-ratios son la medida de asociación utilizada; cuando el resultado es infrecuente, por
ejemplo, la mayoría de los cánceres de la odds ratio proporciona una buena aproximación al verdadero riesgo relativo.
Los brotes de enfermedades transmitidas por los alimentos son un prototipo para estudios de caso-control. En un crucero, todo el
universo de las personas en situación de riesgo es conocida. Aquellos con vómitos y diarrea se preguntó acerca de las exposiciones
de alimentos, como son una muestra de aquellos que no están enfermos. Si una proporción mayor de esos malos informes de haber
comido un alimento de esas bien, la comida se convierte en sospechoso. De esta manera, ensalada de patatas alemana en un barco
estaba vinculado con un grave brote de Shigella resistentes a varios antibióticos.31

No aleatorios: penúltima prueba de diseño?

Algunos ensayos experimentales no asignar aleatoriamente a los participantes a las exposiciones-eg, tratamientos o prevención
Estrategias. En lugar de utilizar técnicas verdaderamente aleatorio, los investigadores suelen utilizar métodos que distan mucho de
la marca-eg, asignación alterna.20 El US Preventive Services Task Force9 y la Canadian Task Force sobre el examen periódico de
salud32 designar este diseño de investigación como clase II-1, indicando menor rigor científico que los ensayos aleatorios pero más
que estudios analíticos (panel).
Después los investigadores participantes han asignado a los grupos de tratamiento, la forma en que un juicio no aleatorios se
realiza y analizados se asemeja a la de un estudio de cohorte. Los expuestos y no expuestos son seguidos en el tiempo para
determinar la frecuencia de los resultados. Ventajas de un ensayo aleatorio no incluyen el uso de un grupo control simultáneo y
uniforme de comprobación de los resultados de ambos grupos. Sin embargo, el sesgo de selección puede ocurrir.

Estudio aleatorizado controlado: gold standard

El ensayo controlado aleatorio es la única forma conocida de evitar sesgos de selección y factores de confusión en la investigación
clínica. Este diseño se aproxima el experimento controlado de las ciencias básicas. Se asemeja a la cohorte en varios aspectos, con
la importante excepción de la asignación al azar de los participantes a las exposiciones (figura 2).
El distintivo de los ensayos controlados aleatorios es la asignación de los participantes a las exposiciones puramente por el juego
de azar. Ensayos controlados aleatorios que reducen la probabilidad de sesgo en la determinación de los resultados. Cuando se
implementa correctamente, la asignación aleatoria impide el sesgo de selección. Función de ensayos criterios uniformes de
diagnóstico para los resultados y, a menudo, el cegamiento de los participantes en cuanto a la exposición de cada participante
recibe, por lo tanto reduciendo sesgos de información. Una única fuerza de este diseño del estudio es que elimina el sesgo de
confusión, tanto conocidos como desconocidos. Además, el juicio tiende a ser estadísticamente eficiente. Si bien concebido y
realizado un ensayo aleatorio controlado, es probable que sea exento de prejuicios y por lo tanto es especialmente útil para el
examen de los efectos de pequeña o moderada. En estudios observacionales, el sesgo puede fácilmente cuenta para pequeñas
diferencias moderadas.33
Los ensayos controlados aleatorios tienen desventajas. La validez externa es uno. Mientras que el ensayo controlado aleatorio, si
se realiza correctamente, tiene validez interna-ie, mide lo que pretende medir-podría no tener validez externa. Este término indica el
grado en que los resultados pueden ser generalizados a la comunidad más amplia. A diferencia del estudio observacional, el estudio
aleatorizado controlado sólo incluye voluntarios que pasan por un proceso de selección antes de su inclusión. Quienes se someten a
ensayos tienden a ser diferentes de aquellos que no lo hacen; por ejemplo, su salud podría ser mejor.34 Otra limitación es que un
ensayo controlado aleatorio no puede utilizarse, en algunos casos, desde la exposición a sustancias nocivas intencional-eg, toxinas,
bacterias u otras exposiciones nocivas-no sería ético. Como en los estudios de cohorte, el estudio aleatorizado controlado pueden
ser prohibitivamente caro. De hecho, el coste de los grandes ensayos se ejecuta en las decenas de millones de dólares.

Medición de resultados
Fracciones confuso
Identificación y cuantificación de los resultados es el negocio de la investigación. Sin embargo, la terminología resbaladiza a
menudo complica las cosas para los investigadores y lectores por igual. Por ejemplo, el término rate (como en la tasa de mortalidad
materna) ha sido utilizado indebidamente en los libros de texto y artículos de revistas durante décadas. Además, la tarifa se usan a
menudo indistintamente con las proporciones y relaciones.14 La figura 3 presenta un enfoque simple para la clasificación de estos
términos comunes.

THE LANCET • Vol 359 • Enero 5, 2002 • www.thelancet.com 59

Para uso personal. Sólo se reproducen con permiso de The Lancet Publishing
Group.
Serie de epidemiología

Ratio

Numerador está incluido en el denominador?

Sí No
hay

Es hora incluido en el denominador?

Sí No
hay

Medir: Tasa Proporción Ratio

Ejemplo: Tasa de Tasa de La tasa de mortalidad

incidencia prevalencia materna

Figura 3: algoritmo para distinguir las tasas y proporciones, y las proporciones.

Una relación es un valor que se obtiene al dividir un número por otro.26 Estos dos números puede ser o no pariente. Esta
característica-ie, relacionalidad del numerador y el denominador de ratios se divide en dos grupos: aquellas en las que el numerador
está incluido en el denominador-eg, el ritmo y la proporción y aquellos en que no lo es.
 Un índice que mide la frecuencia de un evento en una población. Como se muestra en la figura 3, el numerador (aquellos con el
resultado) de una tasa debe estar contenida en el denominador (aquellos en riesgo de los resultados). Aunque todas las relaciones
tienen un numerador y denominador, tasas tienen dos características distintivas: tiempo y un multiplicador. Tasas indican el tiempo
durante el cual los resultados ocurren y un multiplicador, comúnmente a una base de diez, para obtener números enteros. Un
ejemplo sería una tasa de incidencia, indicando el número de nuevos casos de la enfermedad en una población en riesgo durante un
intervalo definido de tiempo-eg, 11 casos de tuberculosis por cada 100 000 personas por año.
Proporción se utiliza a menudo como sinónimo de velocidad, pero la primera no tiene un componente de tiempo. Como una tasa,
proporción que debe tener el numerador que figura en el denominador.26 Desde el numerador y denominador tienen las mismas
unidades, estos se dividen, dejando una cantidad adimensional; un número sin unidades. Un ejemplo de una proporción es
prevalencia-eg, 27 de los 100 en riesgo tiene fiebre del heno. Este número indica cuántas de una población en riesgo tienen una
condición en un momento determinado (aquí, el 27%); desde la documentación de nuevos casos a lo largo del tiempo no está
involucrado, la prevalencia es más apropiado considerar una proporción de una tasa.
Aunque todas las tasas y proporciones son ratios, lo contrario no es cierto. En algunos coeficientes, el numerador no está incluido
en el denominador. Quizás el ejemplo más notorio es la tasa de mortalidad materna. La definición incluye a las mujeres que mueren
de causas relacionadas con el embarazo en el numerador, y mujeres con livebirths (normalmente 100 000) en el denominador. Sin
embargo, no todos los que figuran en el numerador se incluyen en el denominador-eg, una mujer que muere de un embarazo
ectópico no puede ser en el denominador de las mujeres con livebirths. Así, esta venerable inapropiado es en realidad una
proporción, no una tasa, un hecho sólo recientemente apreciada.

Medidas de asociación: negocio arriesgado

El riesgo relativo (también llamado el Cociente de riesgo)26 es otro buen ratio: la frecuencia de resultados en el grupo expuesto
dividido por la frecuencia de resultados en el
No expuesta. Si la frecuencia de los resultados es el mismo en ambos grupos, la proporción es de 1·0, lo que indica que no hay
asociación entre la exposición y el resultado. Por el contrario, si el resultado es más frecuente en las personas expuestas, entonces la
relación será mayor que 1·0, lo que implica un mayor riesgo asociado con la exposición. Por el contrario, si la frecuencia de la
enfermedad es menor entre los expuestos, entonces el riesgo relativo será inferior a 1·0, lo que implica un efecto protector.
También conocido como la relación de los productos cruzados o pariente odds,26 el odds ratio tiene diferentes significados en
diferentes contextos. En estudios de caso-control, esta medida es la medida habitual de la asociación. Indica la probabilidad de
exposición entre los casos de grupo dividido por la probabilidad de exposición entre los controles. Si los casos y los controles
tienen iguales probabilidades de padecer la exposición, el odds ratio es de 1·0, lo que indica que no hay efecto. Si los casos tienen
mayores probabilidades de exposición que los controles, entonces la relación es superior a 1·0, lo que implica un mayor riesgo
asociado con la exposición. Asimismo, la odds ratio inferior a 1·0 indican un efecto protector.
Una odds ratio también puede ser calculado de cohorte transversal, y estudios controlados aleatorizados. Aquí, las probabilidades
de enfermedad es el cociente de las probabilidades de enfermedad en los expuestos versus que en las no expuestas. En este
contexto, el odds ratio tiene unas atractivas características de estadística cuando los estudios son agregados en un metanálisis, pero
el odds ratio no indica el riesgo relativo cuando la proporción con el resultado es mayor que 5-10%-, es decir, el término tiene poca
relevancia clínica o significado con tasas mayores de incidencia.35
El intervalo de confianza refleja la precisión de los resultados del estudio. El intervalo proporciona un rango de valores de una
variable, como una proporción, riesgo relativo u odds ratio, que tiene una probabilidad especificada de contener el valor verdadero
para toda la población de la cual la muestra del estudio fue tomada. Aunque el 95% CI son los más comúnmente utilizados, otros,
como el 90%, se observan (y defendido)36. Cuanto mayor sea el intervalo de confianza, el menor precisión existe en el resultado, y
viceversa. Para los riesgos relativos y los cocientes de probabilidades, cuando el 95% CI no incluye 1·0, la diferencia es
significativa en el nivel habitual de 0·05. Sin embargo, el uso de esta función de intervalos de confianza como una puerta trasera
medio de pruebas de hipótesis es inadecuada.36

Conclusión
Entender qué tipo de estudio que se ha hecho es un requisito previo para una lectura profunda de la investigación. La investigación
clínica se puede dividir en experimentales y de observación; estudios observacionales se clasifican además en aquellos con y sin un
grupo de comparación. Sólo los estudios con grupos de comparación permiten a los investigadores evaluar posibles asociaciones
causales, un hecho a menudo olvidados o ignorados. Los resultados dicotómicos de estudios deben ser reportados como medidas de
asociación con intervalos de confianza; pruebas de hipótesis nulas en arbitraria de los valores de p de 0·05 no tiene ninguna base en
medicina y debe ser desalentado.

Agradecemos Willard Cates y David L Sackett por sus útiles comentarios sobre una versión anterior de este informe. Gran parte de este material proviene de nuestros 15
años de enseñar el curso de desarrollo de la facultad de la Fundación de Berlex.

Referencias
1 Ramsey PG, Carline JD, Inui TS, et al. Cambios a lo largo del tiempo en la base de conocimientos de practicar los internistas. JAMA 1991; 266: 1103-07.
2 Evans CE, Haynes RB Birkett, NJ, et al. ¿un enviado del programa de educación permanente mejorar rendimiento médico? Los resultados de un ensayo
aleatorizado en cuidado de antihipertensivos. JAMA 1986; 255: 501-04.

60 THE LANCET • Vol 359 • Enero 5, 2002 • www.thelancet.com

Para uso personal. Sólo se reproducen con permiso de The Lancet Publishing
Group.
Serie de epidemiología

3 Davis DA, Thomson MA, Oxman AD, Haynes RB. Cambio de médico rendimiento: una revisión sistemática del efecto de las estrategias de educación médica
continua. JAMA 1995; 274: 700-05.
4 Sibley JC, Sackett DL, Neufeld V, Gerrard B, Rudnick KV, Fraser W. un ensayo aleatorizado de educación médica continua. N Engl J Med 1982; 306: 511-15.
5 Olatunbosum OA, Edouard L, Pierson RA. La actitud de los médicos hacia la práctica obstétrica basada en la evidencia: una encuesta por
cuestionario. BMJ 1998; 316: 365-66.
6 Grimes DA, JA, LA Learman Bachicha. La enseñanza de la evaluación crítica de los estudiantes de medicina en obstetricia y ginecología. Obstet
Gynecol 1998; 92: 877-82.
7 Moher D, Schulz KF, Altman DG, Lepage L. La declaración CONSORT: recomendaciones revisadas para mejorar la calidad de los informes de los ensayos
aleatorios de grupos paralelos. Lancet 2001; 357:
1191-94.
8 Altman DG, Schulz KF, Moher D, et al. La versión revisada de la declaración CONSORT para informar ensayos clínicos aleatorizados: explicación y
elaboración. Ann Intern Med 2001; 134: 663-94.
9 US Preventive Services Task Force. Guía para los servicios clínicos preventivos, 2ª ed.. Baltimore, MD: Williams & Wilkins, 1996.
10 Tatum HJ, Beltrán RS, Ramos R, Van Kets Sivin H, I, Schmidt FH. Postplacental inmediata inserción de Gyne-T 380 y Gyne-T 380 dispositivos intrauterinos
posparto: estudio aleatorizado.
Am J Obstet Gynecol 1996; 175: 1231-35.
11 Silver RK, BT Helfand, Russell TL, Ragin, Sholl JS, MacGregor SN. Reducción Multifetal aumenta el riesgo de parto pretérmino y restricción del crecimiento
fetal en gemelos: un estudio de caso-control.
Fertil Steril 1997; 67: 30-33.
12 Garg SK, Chase, Marshall HP G, Aros SL, Holmes DL
Jackson nos. Los anticonceptivos orales y de complicaciones renales y retinianas en mujeres jóvenes con diabetes mellitus insulino-
dependiente. JAMA 1994; 271: 1099-102.
13 Berenson AB, Chacko MR, Wiemann CM, Mishaw CO, Friedrich WN, Grady JJ. Un estudio de caso-control de cambios anatómicos resultantes del abuso
sexual. Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 820-34.
14 Hennekens CH, Buring JE. Epidemiología en medicina. Boston: Little, Brown and Company, 1987.
15 SB Hulley, Cummings SR, Browner WS, Grady D, Hearst N, Newman RB, eds. el diseño de investigación clínica: un enfoque epidemiológico, 2ª ed.. Baltimore:
Lippincott Williams & Wilkins, 2001.
16 Kelsey JL, como Whittemore, Evans, Thompson WD. Métodos en epidemiología observacional, 2ª ed.. Nueva York: Oxford University Press, 1996.
17 Feinstein AR. Epidemiología clínica: la arquitectura de la investigación clínica. Philadelphia: WB Saunders Company, 1985.
18 Rothman KJ. Epidemiología moderna. Boston: Little, Brown and Company, 1986.
19 Schulz KF, Chalmers I, Grimes DA, Altman DG. Evaluar la calidad de la asignación aleatoria de los informes de ensayos controlados publicados en revistas de
obstetricia y ginecología. JAMA 1994; 272: 125-28.
20 Leveno KJ, Cunningham FG, Nelson S, et al. Una comparación prospectiva de selectiva y el monitoreo fetal electrónico universal en 34,995 embarazos. N Engl J
Med 1986; 315: 615-19.
21 La Funai EF, Rosenbush EJ, Lee MJ, Del Priore G. Distribución de diseños de estudio en cuatro de las principales revistas estadounidenses de obstetricia y
ginecología.
Gynecol Obstet Invest 2001; 51: 8-11.
22 Nerlich AG, Zink a, U, Szeimies Hagedorn HG. El antiguo egipcio prótesis del dedo gordo del pie. Lancet 2000; 356: 2176-79.
23 Zink, Rohrbach H, U Szeimies, et al. Los tumores malignos en una antigua población de Egipto. Anticancerígeno Res 1999; 19: 4273-77.
24 Llaves TF. Un caso esporádico de neumonía debido a la enfermedad de los legionarios.
Mayo Clin Proc 1977; 52: 657-60.
25 McKenna UG, prados JA 3rd, Brewer NS, Wilson WR, Perrault J. el síndrome de shock tóxico, una enfermedad recientemente reconocida entidad. Informe de 11
casos. Mayo Clin Proc 1980; 55: 663-72.
26 Última JM, ed. un diccionario de epidemiología, 2ª ed.. Nueva York: Oxford University Press, 1988.
27 Huang Z, Willet WC, Colditz GA, et al. La circunferencia de la cintura, cintura: cadera, y el riesgo de cáncer de mama en el Nurses' Health Study. Am J
Epidemiol 1999; 150: 1316-24.
28 Kim KS, WL, Owen Williams Adams-Campbell D, ll.
Una comparación entre el IMC y el índice de conicidad en la predicción de la enfermedad coronaria: el Estudio Framingham del Corazón. Ann
Epidemiol 2000; 10: 424-31.
29 Hannaford PC, Kay CR. El riesgo de graves enfermedades entre las usuarias de anticonceptivos orales: evidencias de la RCGP anticonceptivo oral del
estudio. Br J Gen Pract 1998; 48: 1657-62.
30 Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I. fumar y demencia en varones médicos británicos: estudio prospectivo. BMJ 2000; 320: 1097-102.
31 Lew JF, Swerdlow DL, la danza me, et al. Brote de shigellosis en un barco crucero múltiple causada por una cepa resistente a los antibióticos de Shigella
flexneri. Am J Epidemiol 1991; 134: 413-20.
32 La Canadian Task Force sobre el examen periódico de salud. La guía Canadiense para cuidados preventivos clínicos. Ottawa: Ministro de suministros y servicios,
Canadá, 1994.
33 Mac-mahon S, Collins R. Una evaluación fiable de los efectos del tratamiento sobre la mortalidad y morbilidad importante, II: estudios
observacionales. Lancet 2001; 357: 455-62.
34 Lilienfeld AM, Lilienfeld DE. Fundamentos de Epidemiología, 2ª ed.. Nueva York: Oxford University Press, 1980.
35 Sackett DL, Deeks JJ, Altman DG. Abajo con los odds-ratios! Medicina basada en la evidencia 1996; 1: 164-66.
36 Sterne JA, Smith GD. Tamizar la evidencia: ¿qué pasa con las pruebas de significancia? BMJ 2001; 322: 226-31.

THE LANCET • Vol 359 • Enero 5, 2002 • www.thelancet.com 61

Para uso personal. Sólo se reproducen con permiso de The Lancet Publishing
Group.