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ACTUALIZACIONES

Técnica e indicaciones de la resonancia


magnética artrografía. Extremidad superior (I)
L. Cerezala, R. García-Valtuilleb, A. Cangaa, A. Rolónb y F. Abascala
a
Instituto Radiológico Cántabro. Clínica Mompía. Santander. España.
b
Hospital Italiano. Buenos Aires. Argentina.

Magnetic resonance arthrography


indications and technique (I).
Upper limb
La resonancia magnética (RM) es el método de imagen más efecti- Magnetic resonance (MR) is the most effective imaging technique
vo en el diagnóstico de la patología articular. La RM artrografía in the diagnosis of articular pathology. MR arthrography (MRA), with
(RMA), con inyección intraarticular de gadolinio diluido o suero sali- intra-articular injection of diluted gadolinium or physiological saline
no, ha ganado aceptación en los últimos tiempos. El líquido intraarti- solution has become more common in recent years. The intra-articular
cular facilita la detección de la patología articular al delinear las es- fluid facilitates the detection of articular pathology by delineating the
tructuras articulares, separar estructuras anatómicas antes adyacentes y articular structures, separating adjacent anatomic structures, and filling
llenar espacios potenciales que se originan o comunican con la articu- potential spaces that originate in or communicate with the joint. MRA
lación. La RMA proporciona información adicional sobre la integridad provides additional information about the integrity of the articular
de las estructuras articulares, especialmente cartílago, fibrocartílagos y structures, especially cartilage, fibrocartilage, and ligaments. MRA has
ligamentos. Ha demostrado su utilidad clínica en el hombro, donde se proven especially useful in the shoulder, where most of the studies ha-
han centrado la mayoría de estudios. La detección de lesiones sutiles ve been centered. The detection of subtle lesions of the capsule/labrum
del complejo cápsulo-labral es fundamental en la valoración prequirúr- complex is fundamental for presurgical evaluation. MRA can be used
gica. La RMA puede ser una técnica complementaria a la RM conven- to complement conventional MR imaging in some cases and in others
cional en algunos casos y en otros ser la técnica de elección inicial. it is the initial technique of choice.
La RMA indirecta con administración de gadolinio endovenoso se Indirect MRA with intravenous gadolinium administration is based
basa en el realce del líquido articular que se produce por difusión des- on the enhancement of articular fluid caused by diffusion from the sy-
de la sinovial al espacio articular. Esta técnica ofrece mejores resulta- novial space to the articular space. This technique offers better results
dos en las articulaciones con menor capacidad de distensión, como la in articulations with less capacity for distension, such as the wrist, an-
muñeca, tobillo, mano y pie. kle, hand, and foot.
Este artículo revisa el papel actual de la RMA. Se hace especial hin- This first part of two-part article reviews the current role of MRA in
capié en la articulación del hombro, donde su utilidad está más clara- the upper limb. Special emphasis is placed on the shoulder joint, where
mente establecida. Se describe también la utilidad de esta técnica en its usefulness has been most clearly established. The usefulness of this
otras articulaciones, revisando los aspectos anatómicos más relevantes, technique in other joints is also described, reviewing the most impor-
la técnica y las aplicaciones. tant anatomic aspects, techniques and applications.

Key words: magnetic resonance, arthrography, articular pathology,


Palabras clave: resonancia magnética, artrografía, patología articular, shoulder, elbow, wrist.
hombro, codo, muñeca.

L a resonancia magnética (RM) es la técnica de imagen de


mayor utilidad en la valoración de la patología articular y,
conjuntamente con los avances de la artroscopia, nos ha permiti-
Sin embargo, a pesar de mejorar la fiabilidad diagnóstica en
múltiples procesos articulares, su utilización clínica es aún bas-
tante limitada, con la excepción de la valoración de la inestabili-
do avanzar notablemente en su conocimiento. La RM artrografía dad glenohumeral.
(RMA) con inyección de líquido intraarticular mejora la sensibi-
En este artículo se revisa la utilidad actual de la RMA en las
lidad diagnóstica de la RM al separar elementos que en condi-
articulaciones mayores del organismo con revisión de la anato-
ciones normales están en contacto, permitiendo así delinear con
mía pertinente, la técnica de punción y las principales indicacio-
precisión las diferentes estructuras anatómicas y detectar anoma-
nes. Las lesiones osteocondrales, los cuerpos libres y la patolo-
lías sutiles.
gía sinovial serán tratados conjuntamente al final de la segunda
parte de esta revisión para evitar repeticiones innecesarias.

Correspondencia:
LUIS CEREZAL. Servicio de Radiología. Clínica Mompía. Avda. de los Con- TÉCNICA
des, s/n. 39108 Santa Cruz de Bezana. Cantabria. España. lcerezal@mundivia.es
Recibido: 31-V-05 La punción se realiza en condiciones estériles con aguja fina
Aceptado: 23-I-06 (20-25 G) y control radiológico —fluoroscopia, ecografía, tomo-

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grafía computarizada (TC) o RM—. La punción directa basándo- diluir conduce a un acortamiento del T1 y T2, obteniéndose un
se en referencias anatómicas palpables puede realizarse de forma líquido con muy baja señal. La inyección de burbujas aéreas pro-
sencilla en la rodilla, la articulación radiocarpiana y el codo1-4. voca artefactos de susceptibilidad magnética que pueden confun-
dirse con cuerpos libres, aunque generalmente las burbujas se lo-
Cuando se utiliza fluoroscopia, la situación articular de la agu-
calizan en posición no declive1-3,9.
ja puede confirmarse por la inyección de una pequeña cantidad
de medio de contraste yodado (< 2 ml) antes de administrar la Las principales complicaciones son el dolor durante uno o dos
solución de gadolinio o suero salino. La dilución ideal para con- días tras la punción, generalmente de intensidad leve, y las reac-
seguir un contraste óptimo entre el medio de contraste y las es- ciones vaso-vagales. La distensión articular que se produce en la
tructuras articulares es de 1:200/2501-3,5,6. La forma de preparar RMA produce sensación de presión articular y dolor con el mo-
la dilución es variable. Nosotros utilizamos una mezcla de vimiento de intensidad variable y generalmente decreciente du-
0,1 ml de gadolinio, 5 ml de lidocaína al 1%, 5 ml de contraste rante los dos primeros días tras el estudio8,12. Otra complicación
yodado y 10 ml de suero salino. La adición de una pequeña can- infrecuente es la contaminación articular con gérmenes patóge-
tidad de contraste yodado facilita el control radiológico de la dis- nos, siendo la tasa de infección de aproximadamente el 0,003%.
tensión articular. El gadolinio-DTPA puede mezclarse de forma No se han referido efectos adversos graves como el shock anafi-
segura con agentes iónicos y no iónicos de contraste yodado, láctico u otras complicaciones que requieran hospitalización8.
epinefrina y lidocaína sin liberación de ion gadolinio libre7,8.
Como fase anterior a la realización del estudio RMA es funda-
El estudio de RM debe realizarse antes de media hora tras la mental la valoración previa de la historia clínica del paciente,
punción para evitar la reabsorción del contraste y la disminución con especial atención a las reacciones alérgicas y crisis vaso-va-
de la distensión capsular. En las articulaciones de las extremida- gales. Si bien las reacciones alérgicas a las diferentes sustancias
des inferiores se puede tolerar un retraso de hasta dos horas9,10. empleadas en la dilución inyectada son escasas, las crisis vaso-
vagales son un problema relativamente frecuente. En pacientes
El empleo de suero salino como medio de contraste es una al-
con historia previa de crisis vaso-vagal debe plantearse la pre-
ternativa que proporciona buenos resultados. Sin embargo, el ga-
medicación con atropina. Estas reacciones son especialmente
dolinio presenta ventajas sobre el suero salino. Este último tiene
frecuentes en varones jóvenes con un ritmo cardíaco basal bajo.
una señal similar al derrame articular en las secuencias T2, no
En cualquier caso, las reacciones vaso-vagales se reducen consi-
siendo posible diferenciar entre una colección líquida periarticular
derablemente evitando que el paciente vea los preparativos de la
preexistente y la extravasación articular durante la punción1-3, 8,11.
prueba, el material de punción y la punción en sí misma4,10.
El volumen de solución inyectada en una articulación para al-
Finalmente, es importante recordar la obligatoriedad del con-
canzar una distensión capsular óptima depende de su capacidad.
sentimiento informado del paciente para realizar esta exploración.
Volúmenes promedio habituales son: hombro 15-20 ml, codo 10
ml, muñeca 5 ml, cadera 10-20 ml, rodilla 40 ml y tobillo 10 ml1-3,8.
El estudio de RM debe incluir cortes potenciados en T1 y/o en RESONANCIA MAGNÉTICA ARTROGRAFÍA
T1 con supresión grasa en los tres planos ortogonales. Éstas son INDIRECTA
las secuencias de elección por su mayor relación señal/ruido,
mejor resolución espacial y tiempo de adquisición más corto. La Técnica propuesta por algunos autores como alternativa a la
supresión grasa es fundamental ya que grasa y medio de contras- RMA directa. El gadolinio administrado pasa del lecho capilar al
te tienen intensidades de señal similares en T1. Para valorar pe- espacio intersticial sinovial y después difunde a la cavidad articu-
queñas estructuras articulares como fibrocartílagos o lesiones su- lar3,13-15. La inyección intravenosa de gadolinio, seguida de 10 mi-
tiles del cartílago son de gran utilidad las secuencias 3D eco de nutos de ejercicio, consigue un efecto artrográfico al producirse
gradiente. Además, deben adquirirse imágenes potenciadas en un realce homogéneo del líquido articular tras 15 minutos de la
T2 con técnica de supresión grasa para poder valorar lesiones administración del contraste. Este efecto persiste durante al me-
como quistes y colecciones o masas periarticulares, así como nos 1 hora. El incremento en la dosis administrada de 0,1 a 0,3
edema óseo y otras patologías de la médula ósea1-3,8. mmol/kg proporciona una mejora significativa en la intensidad de
señal. Esta técnica es particularmente útil en articulaciones poco
Después de la RMA es recomendable un reposo relativo du-
distensibles, como la muñeca, el tobillo, la mano y el pie3,13-15.
rante aproximadamente 12 horas, pudiendo reanudarse la activi-
dad normal al día siguiente4,10. La principal limitación de la RMA indirecta es la pobre dis-
tensión articular en relación a la RMA directa. La distensión
capsular es fundamental para valorar lesiones del labrum no des-
plazadas, laxitud y desgarros de la cápsula articular. Otra limita-
PROBLEMAS TÉCNICOS, INCONVENIENTES
ción es el realce que produce en estructuras periarticulares como
Y COMPLICACIONES
los vasos y la membrana sinovial de bursas y vainas tendinosas,
que puede conducir a errores diagnósticos3,13-15.
La RMA es una técnica segura con escasos inconvenientes, en-
tre los que podemos enumerar el ser una técnica ligeramente inva-
siva en la que pueden producirse lesiones de estructuras articula-
HOMBRO
res durante la punción, que precisa la coordinación entre una sala
de radiología convencional y la de RM, con el consiguiente incre-
La principal indicación y la más difundida de la RMA es la
mento en el tiempo de estudio y en el coste de la exploración1-3.
valoración de la inestabilidad glenohumeral. Los nuevos conoci-
El problema técnico más frecuente de la RMA es la extravasa- mientos aportados en los últimos años por la artroscopia, la
ción del material de contraste fuera de la articulación, probable- RMA y los estudios anatómicos han ido definiendo las distintas
mente resultado de sobredistensión, que puede confundirse con entidades anatomopatológicas asociadas a los cuadros de inesta-
una rotura capsular. La utilización inadvertida de gadolinio sin bilidad glenohumeral5,6,16-22.

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A B C
Fig. 1.—Diagramas que ilustran las vías de punción, anterior y posterior, de la articulación glenohumeral. A) En el abordaje anterior se pincha per-
pendicularmente inmediatamente lateral al córtex medial de cabeza humeral en la unión entre tercio medio e inferior. B) Colocación de paciente
para la punción posterior. Paciente en decúbito prono con elevación de 45° del lado a estudiar. C) Vía posterior. Punción perpendicular en cuadrante
inferomedial de cabeza humeral.

Consideraciones técnicas riores no desplazadas y las roturas parciales de la vertiente arti-


cular del manguito rotador5,6,17,20.
La punción articular se realiza bajo control radiológico, gene-
ralmente con fluoroscopia, para confirmar la inyección intraarti-
cular del medio de contraste. Se utiliza un abordaje anterior o
Variantes anatómicas
posterior en función de la localización esperada de las lesiones.
En pacientes con inestabilidad anterior o con sospecha de mi-
El conocimiento de las variantes anatómicas de la articulación
croinestabilidad es preferible el abordaje posterior y en la inesta-
del hombro es de gran importancia para evitar errores en el diag-
bilidad posterior la vía anterior5,6,17,23,24. Para la punción anterior
nóstico y el tratamiento. El labrum anterior tiene una enorme va-
se coloca al paciente en decúbito supino con ligera rotación ex-
riabilidad en forma y grosor, pudiendo ser triangular, redondea-
terna del hombro que aumenta la extensión de espacio articular
do, hendido, hipoplásico e incluso ausente5,6,17,19,20. Dentro de las
anterior expuesto para la punción. Se pincha verticalmente diri-
variantes anatómicas del labrum antero-superior las dos más im-
giendo la aguja ligeramente lateral al córtex medial de la cabeza
portantes son la existencia de un foramen sublabral (fig. 2) y el
humeral, en un punto situado entre el tercio medio e inferior de
complejo Buford. El foramen sublabral (11-17% de los indivi-
la cabeza humeral (fig. 1A). No debe dirigirse la aguja hacia la
duos) representa una separación normal entre la porción antero-
interlínea articular para evitar la punción y daño del labrum24. El
superior del labrum y el anillo glenoideo, causando con frecuen-
abordaje posterior se realiza con el paciente en decúbito prono
cia falsos diagnósticos de rotura del labrum en la RM y la artros-
con el hombro en rotación neutra. Se coloca una almohadilla ba-
copia. El complejo Buford es una variante anatómica infrecuente
jo el hombro afecto para conseguir 45° de inclinación y situar el
(1,5% de los casos) en la cual existe un ligamento glenohumeral
espacio articular tangencial (fig. 1B). La punción se realiza en
medio cordonal y ausencia de la porción antero-superior del
el cuadrante inferomedial de la cabeza humeral (fig. 1C)23.
labrum5,6,17,19,20.
La administración de una pequeña cantidad de contraste yoda-
Mientras que la cápsula posterior siempre se inserta en el la-
do permite confirmar la situación intraarticular de la aguja.
brum posterior, la inserción capsular anterior es más variable,
Cuando la aguja está correctamente situada se observa paso de
habiendo sido clasificada en tres tipos por Zlatkin5. En el tipo I,
contraste a la bursa subescapular, rodeando la cabeza humeral o
el más frecuente, la inserción se sitúa en la base del labrum.
hacia interlínea articular. Por el contrario, la acumulación focal
En el tipo II se inserta en la fosa glenoidea cerca de la base del
de contraste alrededor de la aguja indica que ésta se encuentra
labrum. La inserción capsular tipo III se localiza en el cuello
fuera del espacio articular y se precisa recolocación de la misma.
escapular lejos del labrum. Estas variantes en el punto de inser-
Para la punción se utiliza una aguja espinal de 22 G inyectán- ción de la cápsula anterior parecen tener un origen congénito,
dose entre 12 y 20 ml de gadolinio diluido en suero salino. aunque algunos investigadores han sugerido que las inserciones
más mediales pueden ser la consecuencia de lesiones trau-
El protocolo de estudio debe incluir secuencias T1 con supre-
máticas que producen despegamientos capsulares de la gle-
sión grasa en los tres planos ortogonales, secuencias T1 al me-
noides5,6,17,19,20.
nos en el plano axial para valorar las lesiones óseas y secuencias
T2 con técnica de supresión grasa (planos coronal y/o sagital) Los ligamentos glenohumerales son refuerzos de la cápsula
para la valoración del manguito rotador, el edema óseo o los anterior que constituyen los principales estabilizadores pasivos
quistes labrales. Además, deben realizarse cortes paralelos a la de la articulación del hombro. Existen múltiples variantes anató-
diáfisis humeral con el brazo en abducción y rotación externa micas de los ligamentos glenohumerales en su grosor, inserción,
(posición ABER), para detectar las lesiones labrales antero-infe- presencia o ausencia. Estas variantes son especialmente frecuen-

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Fig. 2.—Foramen sublabral. Corte sagital de RMA potenciado en T1 Fig. 3.—Lesión de Bankart. Corte en proyección ABER de RMA que
con técnica de supresión grasa que muestra un defecto de márgenes muestra rotura del labrum antero-inferior (flecha), del periostio esca-
lisos en el cuadrante labral antero-superior (flechas). pular y de la banda anterior del ligamento glenohumeral inferior.

tes en el ligamento glenohumeral medio —ausente (27%), cor- es traumática y unidireccional. Frecuentemente está presente la
donal o bífido—5,16,18-21. lesión de Bankart y el tratamiento es quirúrgico.
2. Atraumática: AMBRI (atraumatic, multidirectional, bilate-
ral, rehabilitation, and occasionally inferior capsular shift). Se
Indicaciones
refiere a la inestabilidad no traumática y multidireccional. A me-
nudo es bilateral y el tratamiento inicial es rehabilitador con po-
Las principales indicaciones de la RMA de hombro son la
tenciación de la musculatura del deltoides y del manguito de los
inestabilidad glenohumeral, la valoración, en casos concretos, de
rotadores. Si fracasa el tratamiento conservador y está indicada
las roturas del manguito rotador y el hombro operado. La RMA
la cirugía, el procedimiento quirúrgico más utilizado es la plica-
es la técnica de elección para el estudio preoperatorio de los pa-
tura capsular inferior.
cientes con inestabilidad glenohumeral1-3,5,6,16-22.
3. Microinestabilidad: AIOS (acquired, instability, overstress,
surgery). Causada por sobrecarga o estrés repetido.
Inestabilidad glenohumeral

El hombro es la articulación más inestable del cuerpo. La


Inestabilidad traumática
definición clínica de inestabilidad del hombro consiste en la
aparición de síntomas secundarios al deslizamiento de la cabe-
Inestabilidad glenohumeral anterior. La inestabilidad traumática an-
za humeral fuera de la cavidad glenoidea durante los movi-
terior representa el 90% de todas las inestabilidades glenohumerales
mientos del brazo. La estabilidad se mantiene por mecanismos
observadas en la práctica clínica y se produce fundamentalmente por
estabilizadores activos —músculos y tendones del manguito
lesión traumática del complejo labrum-ligamento glenohumeral infe-
rotador y de la porción larga del bíceps— y pasivos —tamaño
rior por fuerzas de abducción, rotación externa y extensión5,20,21.
y forma de la fosa glenoidea, labrum, adhesión y cohesión arti-
cular, cápsula articular, ligamentos glenohumerales superior, El labrum se rompe por las fuerzas de avulsión producidas por
medio e inferior y limitadores óseos como el acromion y la los ligamentos glenohumerales en el momento de la lesión. Esta ro-
coracoides—5,6,16-22. tura generalmente conduce a nuevos episodios de luxación que ori-
ginan una constelación característica de lesiones. Las lesiones que
La clasificación de la inestabilidad del hombro se basa en di-
pueden ocurrir durante una luxación antero-inferior son: la rotura
versos factores: dirección, causa, grado, frecuencia y control del
del labrum antero-inferior, rotura del ligamento glenohumeral infe-
paciente. Se ha propuesto el uso de los acrónimos siguientes pa-
rior o despegamiento cápsulo-perióstico, fractura del margen gle-
ra la clasificación de la inestabilidad glenohumeral en tres am-
noideo antero-inferior y fractura-compresión del contorno supero-
plias categorías que describen el probable mecanismo lesional y
lateral de la cabeza humeral (lesión de Hill-Sachs)5,6,16-22. La clásica
sugieren el tipo de tratamiento5:
lesión de Bankart (fig. 3) es una combinación de las dos primeras
1. Traumática: TUBS (traumatic, unidirectional, Bankart, and lesiones citadas y se debe distinguir de la fractura del reborde gle-
usually surgery). Se refiere a la inestabilidad glenohumeral que noideo antero-inferior (fractura de Bankart) (fig. 4). Si la luxación

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Fig. 5.—Lesión de Hill-Sachs. Corte axial de RMA potenciado en T1


Fig. 4.—Lesión de Bankart ósea. Corte axial de RMA potenciado en con técnica de supresión grasa que demuestra una fractura-impactación
T1 en el que se observa fractura del margen glenoideo antero-inferior de la vertiente postero-lateral de la cabeza humeral (flecha) a nivel de
(flecha). la apófisis coracoides (c).

TABLA 1
VARIANTES DE LESIÓN DE BANKART

Lesión Definición

Bankart Rotura del labrum antero-inferior y periostio escapular anterior


Perthes Rotura del labrum antero-inferior con periostio escapular anterior íntegro
ALPSA Rotura del labrum antero-inferior asociada a despegamiento cápsulo-perióstico
HAGL Avulsión humeral del ligamento glenohumeral inferior
BHAGL Avulsión ósea humeral del ligamento glenohumeral inferior
Floating AIGHL Avulsión de inserciones humeral y glenoidea del ligamento glenohumeral inferior
SLAP Roturas del labrum superior orientadas en sentido antero-posterior
POLPSA Rotura del labrum posterior asociada a despegamiento del periostio escapular posterior
SLAC Rotura del labrum superior asociada a desgarro de la vertiente articular anterior del supraespinoso
GLAD Rotura superficial del labrum antero-inferior asociada a lesión del cartílago articular glenoideo

es reciente y existe derrame articular se puede visualizar la desin- Bankart medializada), que conduce a luxaciones anteriores recu-
serción del complejo labro-ligamentoso. Si no existe derrame arti- rrentes por incompetencia del ligamento glenohumeral inferior.
cular o en casos de lesiones de Bankart crónicas, la RM convencio- La RMA permite diagnosticar la lesión ALPSA antes de la ciru-
nal generalmente no permite diferenciar las distintas lesiones del gía (fig. 6), hecho de gran importancia ya que esta lesión en fase
complejo labrum-ligamento glenohumeral inferior que, por otro la- crónica puede ser muy difícil de identificar en artroscopia5,6,19,20.
do, conviene recordar, pueden tener un abordaje quirúrgico diferen-
En la lesión de Perthes el labrum puede recolocarse en su si-
te. Debido a esto, en la mayoría de los pacientes con inestabilidad
tuación normal, resinovializarse y curar parcialmente, produ-
glenohumeral es fundamental el empleo de la RMA5,6,16-22.
ciéndose un cierre anatómico del desgarro cápsulo-labral. Esta
La lesión de Hill-Sachs se detecta con gran precisión en RM lesión puede pasar desapercibida en los estudios de RM conven-
convencional (fig. 5) —permite diferenciar lesiones de Hill- cional, en la RMA e incluso en las exploraciones artroscópicas.
Sachs agudas y crónicas e incluso identificar contusiones óseas En estos casos la RMA en posición ABER (fig. 7) mejora signi-
sin deformidad de la cabeza humeral—5,6,19. ficativamente la detección de la lesión5,6,19,20,25.
Se han descrito numerosas variantes de rotura del complejo La RMA permite diagnosticar con fiabilidad la avulsión del li-
labrum-ligamento glenohumeral antero-inferior (tabla 1). La va- gamento glenohumeral inferior de su inserción humeral con o
riante llamada ALPSA (anterior labroligamentous periosteal sin fragmento óseo, lesiones HAGL (fig. 8) y BHAGL, respecti-
sleeve avulsion) puede cursar con un labrum deformado e irre- vamente (humeral avulsion glenohumeral ligament y bone hu-
gular fijado en situación medial al margen glenoideo (lesión de meral avulsion glenohumeral ligament), así como la avulsión bi-

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A
Fig. 6.—Lesión ALPSA (anterior labroligamentous periosteal sleeve
avulsion). Corte axial de RMA potenciado en T1 con técnica de supre-
sión grasa que muestra rotura del labrum antero-inferior y despe-
gamiento del periostio escapular anterior que fija medialmente el
fragmento labral (flecha).

lateral del ligamento glenohumeral inferior o lesión «flotante»


AIGHL (floating anterior inferior glenohumeral ligament)5,26.
En la lesión GLAD (glenolabral articular disruption) las imá-
genes de RMA muestran un desgarro superficial del labrum an-
tero-inferior, el cual permanece firmemente adherido a la escá-
pula por un periostio intacto, y una lesión condral adyacente (fig.
9) que puede variar desde un pequeño defecto hasta un extenso
desgarro cartilaginoso con cuerpos libres5,6,20,27.
En pacientes mayores de 40 años con luxación glenohumeral
el espectro lesional es diferente. En un tercio de estos pacientes
se produce una rotura del tendón supraespinoso, en un tercio
fractura de la tuberosidad mayor del húmero y en el tercio res-
tante rotura del tendón subescapular que pueden ir asociadas a la
avulsión de la inserción humeral del ligamento glenohumeral in-
ferior (lesiones HAGL o BHAGL)6,20.
B
La tasa de recurrencia tras el primer episodio de inestabilidad
glenohumeral es de hasta un 85%. La recurrencia tras reparación Fig. 7.—Lesión de Perthes. A) Corte sagital de RMA potenciado en T1
artroscópica se asocia esencialmente a lesiones capsulares —la- con técnica de supresión grasa en el que se observa un desgarro del la-
xitud capsular— y a grandes lesiones óseas —lesión de Bankart brum antero-inferior no desplazado (flechas) con banda anterior del li-
en «pera invertida» y lesión de Hill-Sachs engaging—. En la le- gamento glenohumeral inferior integral (Lghi). B) Corte en proyección
ABER de RMA potenciado en T1 con técnica de supresión grasa que
sión de Bankart en «pera invertida», el defecto óseo hace que la muestra desplazamiento del desgarro labral por tracción de la banda
cavidad glenoidea tenga una morfología inversa a la habitual, anterior del ligamento glenohumeral inferior (flecha).
con un diámetro antero-posterior en su región inferior menor
que en la superior, y mayor facilidad para sufrir un nuevo episo-
dio de inestabilidad. Lesiones de Hill-Sachs suficientemente
grandes (engaging) pueden encajarse en el borde glenoideo causada por una contracción muscular violenta debida a shock
anterior con determinados movimientos (flexión, abducción y eléctrico o epilepsia o por microtraumatismos repetidos5,6,20,22.
rotación externa), volviéndose a reproducir la lesión cápsulo- Después del episodio de luxación el brazo frecuentemente perma-
labral5. nece bloqueado en adducción y rotación interna. La incidencia es
del 2-4% del total de las inestabilidades de hombro.
Inestabilidad glenohumeral posterior. La inestabilidad posterior es
el resultado de una fuerza axial directa excesiva sobre el hombro Las lesiones que pueden ocurrir durante una luxación poste-
con el brazo en adducción y rotación interna; también puede estar rior son las siguientes: rotura del labrum posterior (lesión de

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Fig. 8.—Lesión HAGL (humeral avulsion glenohumeral ligament). Fig. 10.—Lesiones de Bankart y Hill-Sachs inversas. Corte axial de
Corte axial de RMA potenciado en T1 con técnica de supresión grasa RMA potenciado en T1 en el que se observa un desgarro lineal del
en el que se evidencia rotura de la inserción humeral del ligamento labrum posterior (flecha) y una fractura-impactación de la vertiente
glenohumeral inferior (flecha). antero-medial de la cabeza humeral (cabeza de flecha).

Fig. 11.—Lesión POLPSA (posterior labrocapsular posterior sleeve


avulsion). Corte axial de RMA potenciado en T2 con técnica de supre-
Fig. 9.—Lesión GLAD (glenolabral articular disruption). Corte axial sión grasa en el que se observa una rotura del labrum postero-inferior
de RMA potenciado en T1 en el que se observa un desgarro labral su- y despegamiento del periostio escapular posterior (flecha), además de
perficial y defecto focal en el cartílago de glenoides antero-inferior fractura-impactación de la vertiente antero-medial de la cabeza
(flecha). humeral o lesión de Hill-Sachs inversa (cabezas de flecha).

Bankart inversa); rotura o distensión capsular posterior; fractura, versa o fractura de McLaughlin) (fig. 10); y la lesión POLPSA
erosión o esclerosis y osificación heterotópica de la fosa glenoi- (posterior labrocapsular posterior sleeve avulsion) (fig. 11), va-
dea posterior (lesión de Bennet); fractura vertical impactada del riante recientemente descrita equivalente a la lesión ALPSA en
contorno anterior de la cabeza humeral (lesión de Hill-Sachs in- la región posterior del hombro5,6,20,22. En la inestabilidad poste-

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Cerezal L et al. Técnica e indicaciones de la resonancia magnética artrografía. Extremidad superior (I)

TABLA 2
TIPOS DE LESIÓN SLAP

Lesión Definición

Tipo I Desflecamiento del borde libre del labrum superior


Tipo II Avulsión del complejo bíceps-labral
Tipo III Asa de cubo del labrum superior con bíceps respetado
Tipo IV Asa de cubo del labrum superior con extensión
longitudinal en el tendón del bíceps
Tipo V Lesión de Bankart antero-inferior con extensión
en el labrum antero-superior y el bíceps
Tipo VI Desgarro radial inestable del labrum superior (flap)
con despegamiento de la inserción del bíceps
Tipo VII Lesión SLAP asociada a lesión del ligamento
glenohumeral medio
Tipo VIII Desgarro del labrum superior y posterior
Tipo IX Avulsión labral concéntrica completa del anillo
glenoideo
Tipo X Rotura del labrum superior con extensión
en el intervalo rotador

SLAP: superior labrum anterior posterior.

Fig. 12.—Inestabilidad multidireccional. Corte axial de RMA poten-


ciado en T1 con técnica de supresión grasa que muestra una marcada Las entidades patológicas asociadas a la microinestabilidad son:
laxitud capsular generalizada.
1. Lesiones SLAP (superior labrum anterior posterior) tipos
I-IV, VI, VII y tipo X.
2. Lesiones SLAC (superior labrum anterior cuff lesion).
rior la cabeza humeral está frecuentemente subluxada posterior-
3. Roturas del intervalo rotador.
mente con respecto a la fosa glenoidea.
4. Lesiones de los ligamentos glenohumerales superior o medio.
Las denominadas lesiones SLAP son roturas del labrum supe-
Inestabilidad atraumática
rior orientadas en sentido antero-posterior a la inserción del ten-
dón de la porción larga del bíceps. Se han descrito al menos 10
La inestabilidad multidireccional clásica es bilateral y atrau-
subtipos (tabla 2)28. El mecanismo lesional sería la tracción del
mática. Afecta especialmente a mujeres jóvenes con laxitud
labrum antero-superior por la porción larga del bíceps durante la
articular generalizada (fig. 12). Las técnicas de imagen no se
fase de deceleración del lanzamiento. Otros mecanismos de le-
suelen emplear en estos pacientes, excepto en casos de diagnós-
sión serían la caída con el brazo extendido en abducción, con
tico confuso o cuando la inestabilidad multidireccional se aso-
compresión articular superior asociada y fuerza de subluxación
cia a dolor de hombro de causa desconocida. No se observan
proximal, y el estrés repetido, menos severo, sobre el tendón del
lesiones labrales ni ligamentosas, aunque con frecuencia los
bíceps. La existencia de dolor, chasquido e inestabilidad ocasio-
ligamentos glenohumerales son redundantes y el labrum hipo-
nal en un paciente joven son las manifestaciones clínicas típicas
plásico5,6,20.
de las lesiones SLAP5,17,28.
La sensibilidad de la RM convencional en la detección de es-
Microinestabilidad tas lesiones es baja. La RMA mejora la sensibilidad y especifici-
dad del diagnóstico (figs. 13-15). En RMA las lesiones SLAP
Con el término genérico de microinestabilidad glenohumeral presentan los siguientes hallazgos5,20,28: a) extensión del material
se incluye un espectro de trastornos consecuencia del estrés re- de contraste en la inserción glenoidea del tendón de la porción
petido (atletas lanzadores) o de un traumatismo agudo en la larga del bíceps en las imágenes coronal y sagital oblicuas;
región antero-superior del hombro (accidentes de tráfico). En b) irregularidad de la inserción del tendón de la porción larga del
este lugar existen fuertes estructuras óseas y ligamentosas ex- bíceps en los planos coronal y sagital oblicuo; c) acumulación
traarticulares estabilizantes —acromion, coracoides y ligamen- del material de contraste entre el labrum y la fosa glenoidea en
to coracoacromial—. Las estructuras anatómicas implicadas las imágenes axiales; d) despegamiento y desplazamiento del la-
son la inserción de la porción larga del bíceps, el labrum ante- brum superior en las imágenes coronal y sagital oblicuas, y e) vi-
ro-superior, la región anterior del manguito de los rotadores, el sualización de un fragmento del labrum desplazado inferiormen-
intervalo rotador y los ligamentos glenohumerales superior y te entre la fosa glenoidea y la cabeza humeral.
medio5,17.
Es muy importante diferenciar en RMA estas lesiones de va-
La microinestabilidad glenohumeral constituye menos del 5% riantes anatómicas normales como son la existencia del receso
de las lesiones de hombro. Su incidencia es frecuentemente su- sublabral, el foramen sublabral o el complejo de Buford para
bestimada debido a que clínicamente se confunde con cuadros evitar reparaciones de variantes anatómicas que pueden conducir
de atrapamiento subacromial. a rigideces y alteraciones biomecánicas innecesarias.

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Fig. 13.—Lesión SLAP (superior labrum anterior posterior) tipo II.


Corte axial de RMA potenciado en T1 que muestra una rotura del Fig. 14.—Lesión SLAP (superior labrum anterior posterior) tipo IV.
labrum antero-superior (flechas) afectando a las inserciones del tendón Corte coronal de RMA potenciado en T1 con técnica de supresión gra-
de la porción larga del bíceps (Tplb) y del ligamento glenohumeral sa. Rotura del labrum antero-superior con extensión lineal en el tendón
superior (Lghs). de la porción larga del bíceps (flecha).

La lesión SLAC consiste en un desgarro del labrum superior


asociado a una rotura parcial de la vertiente articular anterior del
supraespinoso. La RMA permite confirmar la sospecha diagnós-
tica de lesión SLAC, mostrando la rotura parcial del borde ante-
rior del supraespinoso y el desgarro del labrum antero-superior5.
El intervalo rotador puede sufrir lesiones por traumatismos o
más frecuentemente sin antecedente traumático conocido —ori-
gen congénito o secundario a microtraumatismos repetidos—.
Son lesiones raramente aisladas, estando generalmente asociadas
a inestabilidad glenohumeral anterior y a las roturas del mangui-
to rotador. En las imágenes de RM convencional estas lesiones
pasan generalmente desapercibidas. En la RMA las lesiones del
intervalo rotador no se presentan como una rotura completa de
sus componentes sino como un adelgazamiento, irregularidad o
discontinuidad focal de la cápsula de esta región anatómica. Pue-
de existir comunicación del contraste intraarticular con la bursa
subacromio-subdeltoidea sin que exista una rotura de espesor
completo de los tendones del manguito rotador5.
En los estudios de RMA se pueden identificar dos tipos de ro-
turas del ligamento glenohumeral medio16,18:
1. Desgarro de la inserción labral. Se observa una solución de
continuidad del ligamento que aparece engrosado, como flotan-
do en el receso capsular anterior (fig. 16).
2. Rotura longitudinal que se extiende desde la inserción la- Fig. 15.—Lesión SLAP (superior labrum anterior posterior) tipo V.
bral hasta el segmento distal del ligamento. La rotura se visuali- Cortes axiales sucesivos de RMA potenciados en T1 que muestran una
za mejor en los planos axial y sagital oblicuo. rotura del labrum antero-superior y anterior (flechas).

Roturas del manguito rotador lesión PASTA (partial articular-side supraspinatus tendon avul-
sion), especialmente en la proyección ABER (fig. 17), donde tam-
La RMA identifica con mayor precisión las roturas parciales ar- bién se define con gran precisión el componente horizontal de estas
ticulares del manguito rotador (las más frecuentes), denominadas roturas29. La identificación precisa de las roturas parciales articula-

Radiología. 2006;48(6):341-56 349


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Fig. 16.—Desinserción del ligamento glenohumeral medio. Corte Fig. 17.—Rotura parcial de la vertiente articular del supraespinoso.
sagital de RMA potenciado en T1. Se observa desinserción del Corte en proyección ABER de RMA potenciado en T1 con técnica de
ligamento glenohumeral medio (Lghm) del labrum antero-superior supresión grasa que muestra un desgarro parcial de la vertiente articu-
(flecha). lar anterior del supraespinoso, con extensión horizontal (flecha).

res es de escasa importancia en la práctica clínica salvo en pacien-


tes jóvenes, especialmente con práctica laboral o deportiva. En las
roturas completas el contraste distiende la bursa subacromio-sub-
deltoidea (fig. 18). La RMA valora con mayor precisión el tamaño
de la rotura y el grado de retracción tendinosa, que tienen importan-
tes implicaciones en la decisión del tipo de reparación quirúrgica29.

Hombro postoperado

Con cierta frecuencia los pacientes operados de roturas del


manguito rotador o de inestabilidad glenohumeral tienen sínto-
mas recurrentes o sufren una nueva lesión. La causa de esta sin-
tomatología es multifactorial y difícil de determinar con la ex-
ploración clínica. La RMA es la técnica de elección en la valora-
ción del hombro intervenido (figs. 19 y 20). La interpretación de
la anatomía postquirúrgica es compleja por la presencia de tejido
cicatricial y artefactos quirúrgicos30,31.

CODO

Consideraciones técnicas

La punción puede realizarse con control fluoroscópico o di- Fig. 18.—Rotura completa del tendón supraespinoso. Corte coronal de
RMA potenciado en T1 con técnica de supresión grasa. Se observa un
rectamente, basándose en referencias anatómicas, con el pacien-
defecto en espesor completo del tendón supraespinoso con paso de
te en decúbito prono, el brazo extendido y el codo flexionado contraste a la bursa subacromio-subdeltoidea.
90°. La punción puede realizarse en la zona media del comparti-
mento lateral, inmediatamente por encima del reborde de cabeza
radial o bien con un abordaje postero-lateral entre cabeza radial,
olécranon y húmero (fig. 21). Esta última vía tiene la ventaja de
Los ligamentos del codo pueden no visualizarse adecuada-
no atravesar el ligamento colateral radial3.
mente en el plano coronal estricto, siendo necesario realizar un
Para la punción se utiliza una aguja de 20-22 G y se inyectan plano coronal oblicuo a 20° (fig. 22) o cortes coronales a la diá-
entre 8 y 12 ml de la dilución de gadolinio. fisis humeral con el codo en flexión de 20°32,33.

350 Radiología. 2006;48(6):341-56


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Fig. 20.—Hombro postoperado. Corte axial de RMA potenciado en T1


Fig. 19.—Hombro postoperado. Corte axial de RMA potenciado en T1 en el que se observa rerrotura del labrum anterior en un paciente con
que muestra fibrosis y cambios reparativos secundarios a reinserción episodio de reluxación anterior tras reinserción artroscópica del
artroscópica del labrum anterior (flecha). labrum anterior (flecha).

Fig. 21.—Esquema que muestra la localización de los sitios de pun-


ción lateral y postero-lateral de la articulación del codo.

Indicaciones

Las principales indicaciones de la RMA en el codo son las le- Fig. 22.—Corte coronal oblicuo de RMA potenciado en T1 con técnica
siones de los ligamentos colaterales, el estadiaje preciso de las de supresión grasa que muestra la anatomía normal de los ligamentos
lesiones osteocondrales, la detección de cuerpos libres y la valo- colaterales.
ración de patología sinovial como la artrofibrosis, las plicas
sinoviales, la sinovitis villonodular pigmentada (SVNP) o la
mientos de flexo-extensión, pero se encuentra reforzada medial y
osteocondromatosis1-3,34-36.
lateralmente por los ligamentos colaterales. Los ligamentos clave
para la estabilidad del codo son el fascículo anterior del ligamen-
to colateral cubital (LCC), el ligamento colateral cubital lateral
Lesiones ligamentarias
(LCCL) y el ligamento colateral radial propio (LCRP)32,33,35.
La cápsula del codo es relativamente débil y laxa en sus caras El LCCL se origina del epicóndilo y se extiende por la cara
anterior y posterior para permitir un amplio margen de movi- postero-lateral de la cabeza radial para insertarse en la cresta de

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los supinadores del cúbito. Este ligamento es el estabilizador li-


gamentario primario para el estrés en varo. Su rotura produce
una inestabilidad rotatoria postero-lateral que se detecta clínica-
mente como el signo del pivote. La mayoría de las lesiones del
LCCL ocurren en la inserción humeral32,33,35.
El LCC se compone de los fascículos anterior, posterior y
transverso. Funcionalmente el fascículo anterior (LCCa) es el
componente más importante de todos ellos, siendo el estabiliza-
dor principal al estrés en valgo32,33,35,36.
Las lesiones del complejo ligamentario interno son las más
frecuentes. La lesión del LCC puede ser secundaria a un estrés
en valgo, a una luxación, a una fractura-luxación del codo o más
frecuentemente se debe a un estrés repetitivo crónico en valgo
causado por una sobrecarga medial (fig. 23). Es una patología
frecuente en deportes de lanzamiento. Las microrroturas de re-
petición del LCC producen una laxitud ligamentosa que condi-
cionan dolor y alteración biomecánica, limitando seriamente las
posibilidades deportivas del paciente. La fiabilidad diagnóstica
de la RM es buena en las roturas completas pero menor en las
parciales. La RMA permite una valoración más precisa de las le-
siones ligamentosas del codo con una sensibilidad para las rotu-
ras completas y parciales del 95 y del 86%, respectivamente y
una especificidad del 100%36. Las roturas completas ocurren con
Fig. 23.—Rotura crónica de la banda anterior del ligamento colateral
mayor frecuencia en el tercio medio. Las roturas parciales se medial. Corte coronal oblicuo de RMA potenciado en T1 que muestra
producen en la superficie articular de la inserción cubital del fas- irregularidad y solución de continuidad de la región proximal de la
cículo anterior. Es una lesión que puede pasar fácilmente desa- banda anterior del ligamento colateral medial (flecha).
percibida si no se tiene en cuenta que el ligamento ha de inser-
tarse en el mismo borde antero-lateral de la coronoides. La ex-
tensión distal del líquido a lo largo del margen medial de la
coronoides con preservación de fibras íntegras ha de ser inter- La punción directa radiocarpiana se realiza basándose en refe-
pretada como una rotura de espesor parcial de las fibras profun- rencias anatómicas palpables (fig. 24B). El sitio de punción se si-
das (signo de la «T»)3,35,36. túa en una depresión existente distal al tubérculo de Lister, entre
tercer y cuarto compartimentos extensores, y se realiza con una
ligera angulación craneal para evitar el margen radial distal3,4.
MUÑECA La punción de los diferentes compartimentos de la muñeca se
realiza por vía dorsal con aguja de 25 G. El paciente se coloca
Consideraciones técnicas en decúbito supino, con la muñeca en rotación neutra y ligera
flexión.
Tanto la RMA monocompartimental (radiocarpiana), bicom-
La valoración de la compleja anatomía de la muñeca requiere
partimental y tricompartimental son técnicas útiles en la valo-
antenas específicas, campos de visión pequeños (4-10 cm) y cor-
ración de la patología de la muñeca. En nuestro centro, habi-
tes finos en los tres planos.
tualmente empleamos la punción tricompartimental guiada con
fluoroscopia en pacientes con dolor crónico de muñeca de causa
incierta. En pacientes con sospecha de patología del fibrocartíla-
Indicaciones
go triangular, síndromes de choque cubital o lesión de ligamen-
tos intrínsecos realizamos punción directa radiocarpiana en la
Las principales indicaciones de la RMA en la patología de la
sala de RM basándonos en las referencias anatómicas. Única-
muñeca son las lesiones del complejo del fibrocartílago triangu-
mente en casos seleccionados con sospecha de desinserción
lar (CFCT), la valoración del dolor de la vertiente cubital —es-
cubital del fibrocartílago triangular se realiza RMA bicomparti-
pecialmente de los síndromes de choque cúbito-carpiano, estilo-
mental con punción de compartimentos radiocarpiano y radiocu-
piramidal y ganchoso-semilunar— y la patología de los ligamen-
bital distal.
tos intrínsecos y extrínsecos de la muñeca1-4.
Existen múltiples sitios de punción que permiten distender
adecuadamente los compartimentos radiocarpiano y mediocar-
piano (fig. 24A). Generalmente, la punción se realiza contralate- Complejo del fibrocartílago triangular
ral a la clínica para evitar confundir desgarros capsulares trau-
máticos con extravasación de contraste en el sitio de punción. El CFCT está formado por el fibrocartílago triangular (FCT)
Inicialmente se inyecta el compartimento mediocarpiano (3- o disco articular, el menisco homólogo, el ligamento colateral
4 ml). Si se observa comunicación con el compartimento radio- cubital, los ligamentos radio-cubitales dorsal y volar, la vaina
carpiano se inyectan otros 3-4 ml y si además comunica con el del extensor cubital del carpo y los ligamentos cúbito-carpia-
radiocubital distal se añaden otros 1-2 ml, con una cantidad total nos. Su función es absorber la carga mecánica en la región
de 7-9 ml. Si no existe comunicación se inyectan sucesivamente cubital del carpo y estabilizar las articulaciones cúbito-carpia-
los compartimentos radiocarpiano y radiocubital distal. na y radio-cubital distal. El FCT tiene una morfología bicón-

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A B
Fig. 24.—A) Localización de las diferentes vías de punción de los tres compartimentos de la muñeca. RCD: vía de acceso a la articulación radio-cu-
bital distal; MCR: vía cubital de punción mediocarpiana radial; MCC: vía mediocarpiana cubital; RC: vía de punción radio-carpiana; CC: vía cúbi-
to-carpiana. B) Figura que muestra la vía de punción directa radiocarpiana basándose en referencias anatómicas. TL: tubérculo de Lister; 3: tercer
compartimento extensor; 4: cuarto compartimento extensor. Se pincha en una depresión situada inmediatamente distal al tubérculo de Lister con
ligera inclinación craneal.

cava, con una región periférica gruesa reforzada por los liga-
mentos radio-cubitales dorsal y volar, y una zona central fina
donde se localizan con mayor frecuencia las roturas. Se articu-
la con la cabeza del cúbito y el semilunar en la fila proximal
del carpo1,3,4.
El FCT aparece en RM como un disco bicóncavo hipointenso
en todas las secuencias de pulso, que se inserta lateralmente en
el cartílago de la escotadura sigmoide del radio. Se han descrito
dos tipos de inserción cubital: La más común consta de dos fas-
cículos de baja señal separados por tejido de señal alta; uno se
inserta en la fóvea cubital situada en la base de la apófisis esti-
loides cubital y el otro en su extremo distal. El segundo tipo con-
siste en una inserción única que se extiende desde la base a la
punta de la apófisis estiloides1,3,4.
Las lesiones del FCT han sido clasificadas por Palmer en trau-
máticas (tipo I) y degenerativas (tipo II). Las lesiones traumáti-
cas se subdividen en cuatro categorías (IA, IB, IC y ID) depen-
diendo de su localización. La lesión IA consiste en un desgarro o
perforación del disco articular en la proximidad de su inserción
radial. En la lesión IB existe una avulsión de la inserción cubital
del FCT (fig. 25) con o sin fractura de la estiloides cubital. En la
lesión IC se produce un desgarro de los ligamentos cúbito-semi-
lunar y cúbito-piramidal e inestabilidad cúbito-carpiana secunda-
ria. Finalmente, la lesión ID consiste en una avulsión de la inser- Fig. 25.—Rotura traumática de la inserción cubital del fibrocartílago
ción radial del FCT, asociándose en ocasiones una fractura de la triangular (lesión clase IB de Palmer). Corte coronal de RMA potencia-
escotadura sigmoide4. do en T1 con técnica de supresión grasa. Se evidencia un desgarro de la
vertiente cubital del fibrocartílago triangular con paso de contraste a
Las lesiones degenerativas tipo II se subdividen en 5 categorías: la articulación radio-cubital distal (flecha).
IIA, IIB, IIC, IID y IIE. En la lesión IIA el FCT aparece degenera-
do y adelgazado. En la lesión IIB el disco articular está adelgazado
y existe condromalacia del semilunar y/o del piramidal. La lesión perforación del FCT, condromalacia del semilunar o del piramidal
IIC consiste en una perforación central del FCT y condromalacia y perforación del ligamento luno-piramidal. Por último, en la le-
del semilunar o piramidal (fig. 26). En la lesión IID se observa una sión IIE se asocia a lo anterior artrosis cúbito-carpiana4,37,38.

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nar), en desviación cubital forzada, con desarrollo de cambios


degenerativos especialmente en polo proximal del ganchoso. La
RMA detecta precozmente estas alteraciones —condromalacia y
cambios subcondrales en polo proximal del ganchoso (edema
óseo, esclerosis y quistes subcondrales)—4,37-40.
El síndrome de choque estilo-piramidal produce dolor cubital
secundario a la impactación de la estiloides cubital con el pira-
midal37,38. Incluye un grupo de entidades patológicas consecuen-
cia del choque agudo o crónico de la apófisis estiloides con el
carpo y estructuras de partes blandas adyacentes en supinación,
flexión dorsal y desviación cubital forzada. Este síndrome puede
estar causado por variantes morfológicas (elongación, desvia-
ción radial o ensanchamiento) y procesos patológicos de la esti-
loides cubital (pseudoartrosis, malunión o hipertrofia). La im-
pactación aguda o crónica conduce a contusión ósea y condro-
malacia en las superficies de choque, sinovitis y dolor
secundario. En fases avanzadas existe perforación del ligamento
luno-piramidal. El diagnóstico se basa fundamentalmente en los
datos clínicos y la exploración física, y se apoya por los hallaz-
gos radiográficos de variantes anatómicas o procesos patológi-
cos de la estiloides cubital. La RMA permite un diagnóstico pre-
ciso y precoz de las alteraciones óseas y de partes blandas aso-
ciadas a esta entidad y descartar otras causas de dolor cubital37,38.
Fig. 26.—Perforación central del fibrocartílago triangular (lesión cla-
se IIC de Palmer). Corte coronal de RMA potenciado en T1 con técni-
ca de supresión grasa. Extenso defecto central del fibrocartílago trian- Ligamentos intrínsecos y extrínsecos de la muñeca
gular (flecha) con comunicación de compartimentos radio-carpiano y
radio-cubital distal. Defectos condrales en la vertiente cubital del semi-
lunar (cabezas de flecha).
Los ligamentos de la muñeca se dividen en intrínsecos y ex-
trínsecos. Los extrínsecos se subdividen en dorsales y vola-
res41,42. Los ligamentos extrínsecos se originan en el antebrazo y
se insertan en los huesos del carpo, mientras que los intrínsecos
Las lesiones degenerativas del FCT son consecuencia del cho-
unen los huesos del carpo entre sí. Los principales ligamentos
que crónico de la cabeza del cúbito, el CFCT y la vertiente cubi-
interóseos de la muñeca son el escafo-lunar (LEL) y el luno-pi-
tal del carpo, y conforman el denominado síndrome de impacta-
ramidal (LLP), separan la articulación radio-carpiana de la me-
ción cúbito-carpiano4,37,38. Existen múltiples factores predispo-
dio-carpiana y su lesión produce distintos síndromes de inestabi-
nentes como la varianza cubital positiva, la malunión de
lidad carpiana. El LEL es una membrana fibrocartilaginosa en
fracturas de radio distal, el cierre precoz de la fisis distal del ra-
forma de media luna que une los márgenes proximales del esca-
dio o la actividad continua con carga cubital (prono-supinación
foides y semilunar. Se divide en segmentos dorsal (componente
repetitiva). En caso de sospecha clínica con radiología simple no
más resistente) central y volar. Los segmentos dorsal y volar son
concluyente, la RM o la RMA permiten un diagnóstico precoz al
densas estructuras fibrosas que se insertan firmemente en los li-
detectar con precisión lesiones del CFCT, cartílago y hueso sub-
gamentos capsulares adyacentes, en el escafoides y el semilunar.
condral. No todos los desgarros del FCT diagnosticados por RM
La región central es una fina membrana que se inserta en el car-
se acompañan de síntomas, por lo que deben ser valorados den-
tílago hialino que recubre el escafoides y el semilunar41. El LEL,
tro del contexto clínico de cada paciente.
junto con los ligamentos extrínsecos, estabiliza y coordina los
La RMA aumenta la sensibilidad y especificidad de la RM en movimientos de la articulación escafo-semilunar, y contribuye a
el diagnóstico de las lesiones del CFCT, mostrando con preci- la estabilidad de la muñeca. En las roturas aisladas del ligamento
sión la localización y extensión de la rotura4,37,38. LEL se conserva una relación normal de los huesos del carpo en
las proyecciones radiográficas convencionales que sólo se altera
en las proyecciones forzadas, es lo que se conoce como inestabi-
Dolor cubital lidad carpiana dinámica. Para que se produzca un cuadro de
inestabilidad estática (disociación escafo-semilunar) debe aso-
El dolor de la vertiente cubital del carpo es un problema clíni- ciarse a la rotura del LEL rotura del ligamento extrínseco inter-
co frecuente con un amplio diagnóstico diferencial. La RMA es carpiano dorsal. Si no se tratan, estas lesiones conducen a dolor
de gran utilidad en la valoración de pacientes con dolor de la crónico de muñeca, inestabilidad segmentaria dorsal y artrosis.
vertiente cubital de la muñeca, especialmente en el caso de los La mayoría de las lesiones degenerativas afectan a la porción
síndromes de choque (impingement) de la vertiente cubital4,37-39. membranosa central del ligamento y no tienen repercusión bio-
mecánica. La inserción del LEL en el semilunar es más fuerte
El síndrome de choque ganchoso-semilunar es una causa poco
que en el escafoides, esto explica que la avulsión de la inserción
frecuente de dolor cubital. Viegas describió dos variantes anató-
en el escafoides sea más frecuente que la del semilunar. La RMA
micas del semilunar, ambas con frecuencia similar: tipo 1, que
define con precisión la extensión de la rotura del LEL (fig. 27) y
no se articula con el ganchoso, y tipo 2, que presenta una faceta
permite valorar el estado de los ligamentos extrínsecos4,41.
articular de dimensión variable con el polo proximal del gancho-
so. En pacientes con semilunar tipo 2 puede producirse choque El LLP es una pequeña estructura fibrocartilaginosa en forma
de estructuras articulares (polo proximal del ganchoso y semilu- de media luna que une el margen proximal del semilunar y pira-

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