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ACTUALIZACIONES
Correspondencia:
LUIS CEREZAL. Servicio de Radiología. Clínica Mompía. Avda. de los Con- TÉCNICA
des, s/n. 39108 Santa Cruz de Bezana. Cantabria. España. lcerezal@mundivia.es
Recibido: 31-V-05 La punción se realiza en condiciones estériles con aguja fina
Aceptado: 23-I-06 (20-25 G) y control radiológico —fluoroscopia, ecografía, tomo-
Cerezal L et al. Técnica e indicaciones de la resonancia magnética artrografía. Extremidad superior (I)
grafía computarizada (TC) o RM—. La punción directa basándo- diluir conduce a un acortamiento del T1 y T2, obteniéndose un
se en referencias anatómicas palpables puede realizarse de forma líquido con muy baja señal. La inyección de burbujas aéreas pro-
sencilla en la rodilla, la articulación radiocarpiana y el codo1-4. voca artefactos de susceptibilidad magnética que pueden confun-
dirse con cuerpos libres, aunque generalmente las burbujas se lo-
Cuando se utiliza fluoroscopia, la situación articular de la agu-
calizan en posición no declive1-3,9.
ja puede confirmarse por la inyección de una pequeña cantidad
de medio de contraste yodado (< 2 ml) antes de administrar la Las principales complicaciones son el dolor durante uno o dos
solución de gadolinio o suero salino. La dilución ideal para con- días tras la punción, generalmente de intensidad leve, y las reac-
seguir un contraste óptimo entre el medio de contraste y las es- ciones vaso-vagales. La distensión articular que se produce en la
tructuras articulares es de 1:200/2501-3,5,6. La forma de preparar RMA produce sensación de presión articular y dolor con el mo-
la dilución es variable. Nosotros utilizamos una mezcla de vimiento de intensidad variable y generalmente decreciente du-
0,1 ml de gadolinio, 5 ml de lidocaína al 1%, 5 ml de contraste rante los dos primeros días tras el estudio8,12. Otra complicación
yodado y 10 ml de suero salino. La adición de una pequeña can- infrecuente es la contaminación articular con gérmenes patóge-
tidad de contraste yodado facilita el control radiológico de la dis- nos, siendo la tasa de infección de aproximadamente el 0,003%.
tensión articular. El gadolinio-DTPA puede mezclarse de forma No se han referido efectos adversos graves como el shock anafi-
segura con agentes iónicos y no iónicos de contraste yodado, láctico u otras complicaciones que requieran hospitalización8.
epinefrina y lidocaína sin liberación de ion gadolinio libre7,8.
Como fase anterior a la realización del estudio RMA es funda-
El estudio de RM debe realizarse antes de media hora tras la mental la valoración previa de la historia clínica del paciente,
punción para evitar la reabsorción del contraste y la disminución con especial atención a las reacciones alérgicas y crisis vaso-va-
de la distensión capsular. En las articulaciones de las extremida- gales. Si bien las reacciones alérgicas a las diferentes sustancias
des inferiores se puede tolerar un retraso de hasta dos horas9,10. empleadas en la dilución inyectada son escasas, las crisis vaso-
vagales son un problema relativamente frecuente. En pacientes
El empleo de suero salino como medio de contraste es una al-
con historia previa de crisis vaso-vagal debe plantearse la pre-
ternativa que proporciona buenos resultados. Sin embargo, el ga-
medicación con atropina. Estas reacciones son especialmente
dolinio presenta ventajas sobre el suero salino. Este último tiene
frecuentes en varones jóvenes con un ritmo cardíaco basal bajo.
una señal similar al derrame articular en las secuencias T2, no
En cualquier caso, las reacciones vaso-vagales se reducen consi-
siendo posible diferenciar entre una colección líquida periarticular
derablemente evitando que el paciente vea los preparativos de la
preexistente y la extravasación articular durante la punción1-3, 8,11.
prueba, el material de punción y la punción en sí misma4,10.
El volumen de solución inyectada en una articulación para al-
Finalmente, es importante recordar la obligatoriedad del con-
canzar una distensión capsular óptima depende de su capacidad.
sentimiento informado del paciente para realizar esta exploración.
Volúmenes promedio habituales son: hombro 15-20 ml, codo 10
ml, muñeca 5 ml, cadera 10-20 ml, rodilla 40 ml y tobillo 10 ml1-3,8.
El estudio de RM debe incluir cortes potenciados en T1 y/o en RESONANCIA MAGNÉTICA ARTROGRAFÍA
T1 con supresión grasa en los tres planos ortogonales. Éstas son INDIRECTA
las secuencias de elección por su mayor relación señal/ruido,
mejor resolución espacial y tiempo de adquisición más corto. La Técnica propuesta por algunos autores como alternativa a la
supresión grasa es fundamental ya que grasa y medio de contras- RMA directa. El gadolinio administrado pasa del lecho capilar al
te tienen intensidades de señal similares en T1. Para valorar pe- espacio intersticial sinovial y después difunde a la cavidad articu-
queñas estructuras articulares como fibrocartílagos o lesiones su- lar3,13-15. La inyección intravenosa de gadolinio, seguida de 10 mi-
tiles del cartílago son de gran utilidad las secuencias 3D eco de nutos de ejercicio, consigue un efecto artrográfico al producirse
gradiente. Además, deben adquirirse imágenes potenciadas en un realce homogéneo del líquido articular tras 15 minutos de la
T2 con técnica de supresión grasa para poder valorar lesiones administración del contraste. Este efecto persiste durante al me-
como quistes y colecciones o masas periarticulares, así como nos 1 hora. El incremento en la dosis administrada de 0,1 a 0,3
edema óseo y otras patologías de la médula ósea1-3,8. mmol/kg proporciona una mejora significativa en la intensidad de
señal. Esta técnica es particularmente útil en articulaciones poco
Después de la RMA es recomendable un reposo relativo du-
distensibles, como la muñeca, el tobillo, la mano y el pie3,13-15.
rante aproximadamente 12 horas, pudiendo reanudarse la activi-
dad normal al día siguiente4,10. La principal limitación de la RMA indirecta es la pobre dis-
tensión articular en relación a la RMA directa. La distensión
capsular es fundamental para valorar lesiones del labrum no des-
plazadas, laxitud y desgarros de la cápsula articular. Otra limita-
PROBLEMAS TÉCNICOS, INCONVENIENTES
ción es el realce que produce en estructuras periarticulares como
Y COMPLICACIONES
los vasos y la membrana sinovial de bursas y vainas tendinosas,
que puede conducir a errores diagnósticos3,13-15.
La RMA es una técnica segura con escasos inconvenientes, en-
tre los que podemos enumerar el ser una técnica ligeramente inva-
siva en la que pueden producirse lesiones de estructuras articula-
HOMBRO
res durante la punción, que precisa la coordinación entre una sala
de radiología convencional y la de RM, con el consiguiente incre-
La principal indicación y la más difundida de la RMA es la
mento en el tiempo de estudio y en el coste de la exploración1-3.
valoración de la inestabilidad glenohumeral. Los nuevos conoci-
El problema técnico más frecuente de la RMA es la extravasa- mientos aportados en los últimos años por la artroscopia, la
ción del material de contraste fuera de la articulación, probable- RMA y los estudios anatómicos han ido definiendo las distintas
mente resultado de sobredistensión, que puede confundirse con entidades anatomopatológicas asociadas a los cuadros de inesta-
una rotura capsular. La utilización inadvertida de gadolinio sin bilidad glenohumeral5,6,16-22.
Cerezal L et al. Técnica e indicaciones de la resonancia magnética artrografía. Extremidad superior (I)
A B C
Fig. 1.—Diagramas que ilustran las vías de punción, anterior y posterior, de la articulación glenohumeral. A) En el abordaje anterior se pincha per-
pendicularmente inmediatamente lateral al córtex medial de cabeza humeral en la unión entre tercio medio e inferior. B) Colocación de paciente
para la punción posterior. Paciente en decúbito prono con elevación de 45° del lado a estudiar. C) Vía posterior. Punción perpendicular en cuadrante
inferomedial de cabeza humeral.
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Fig. 2.—Foramen sublabral. Corte sagital de RMA potenciado en T1 Fig. 3.—Lesión de Bankart. Corte en proyección ABER de RMA que
con técnica de supresión grasa que muestra un defecto de márgenes muestra rotura del labrum antero-inferior (flecha), del periostio esca-
lisos en el cuadrante labral antero-superior (flechas). pular y de la banda anterior del ligamento glenohumeral inferior.
tes en el ligamento glenohumeral medio —ausente (27%), cor- es traumática y unidireccional. Frecuentemente está presente la
donal o bífido—5,16,18-21. lesión de Bankart y el tratamiento es quirúrgico.
2. Atraumática: AMBRI (atraumatic, multidirectional, bilate-
ral, rehabilitation, and occasionally inferior capsular shift). Se
Indicaciones
refiere a la inestabilidad no traumática y multidireccional. A me-
nudo es bilateral y el tratamiento inicial es rehabilitador con po-
Las principales indicaciones de la RMA de hombro son la
tenciación de la musculatura del deltoides y del manguito de los
inestabilidad glenohumeral, la valoración, en casos concretos, de
rotadores. Si fracasa el tratamiento conservador y está indicada
las roturas del manguito rotador y el hombro operado. La RMA
la cirugía, el procedimiento quirúrgico más utilizado es la plica-
es la técnica de elección para el estudio preoperatorio de los pa-
tura capsular inferior.
cientes con inestabilidad glenohumeral1-3,5,6,16-22.
3. Microinestabilidad: AIOS (acquired, instability, overstress,
surgery). Causada por sobrecarga o estrés repetido.
Inestabilidad glenohumeral
Cerezal L et al. Técnica e indicaciones de la resonancia magnética artrografía. Extremidad superior (I)
TABLA 1
VARIANTES DE LESIÓN DE BANKART
Lesión Definición
es reciente y existe derrame articular se puede visualizar la desin- Bankart medializada), que conduce a luxaciones anteriores recu-
serción del complejo labro-ligamentoso. Si no existe derrame arti- rrentes por incompetencia del ligamento glenohumeral inferior.
cular o en casos de lesiones de Bankart crónicas, la RM convencio- La RMA permite diagnosticar la lesión ALPSA antes de la ciru-
nal generalmente no permite diferenciar las distintas lesiones del gía (fig. 6), hecho de gran importancia ya que esta lesión en fase
complejo labrum-ligamento glenohumeral inferior que, por otro la- crónica puede ser muy difícil de identificar en artroscopia5,6,19,20.
do, conviene recordar, pueden tener un abordaje quirúrgico diferen-
En la lesión de Perthes el labrum puede recolocarse en su si-
te. Debido a esto, en la mayoría de los pacientes con inestabilidad
tuación normal, resinovializarse y curar parcialmente, produ-
glenohumeral es fundamental el empleo de la RMA5,6,16-22.
ciéndose un cierre anatómico del desgarro cápsulo-labral. Esta
La lesión de Hill-Sachs se detecta con gran precisión en RM lesión puede pasar desapercibida en los estudios de RM conven-
convencional (fig. 5) —permite diferenciar lesiones de Hill- cional, en la RMA e incluso en las exploraciones artroscópicas.
Sachs agudas y crónicas e incluso identificar contusiones óseas En estos casos la RMA en posición ABER (fig. 7) mejora signi-
sin deformidad de la cabeza humeral—5,6,19. ficativamente la detección de la lesión5,6,19,20,25.
Se han descrito numerosas variantes de rotura del complejo La RMA permite diagnosticar con fiabilidad la avulsión del li-
labrum-ligamento glenohumeral antero-inferior (tabla 1). La va- gamento glenohumeral inferior de su inserción humeral con o
riante llamada ALPSA (anterior labroligamentous periosteal sin fragmento óseo, lesiones HAGL (fig. 8) y BHAGL, respecti-
sleeve avulsion) puede cursar con un labrum deformado e irre- vamente (humeral avulsion glenohumeral ligament y bone hu-
gular fijado en situación medial al margen glenoideo (lesión de meral avulsion glenohumeral ligament), así como la avulsión bi-
Cerezal L et al. Técnica e indicaciones de la resonancia magnética artrografía. Extremidad superior (I)
A
Fig. 6.—Lesión ALPSA (anterior labroligamentous periosteal sleeve
avulsion). Corte axial de RMA potenciado en T1 con técnica de supre-
sión grasa que muestra rotura del labrum antero-inferior y despe-
gamiento del periostio escapular anterior que fija medialmente el
fragmento labral (flecha).
Cerezal L et al. Técnica e indicaciones de la resonancia magnética artrografía. Extremidad superior (I)
Fig. 8.—Lesión HAGL (humeral avulsion glenohumeral ligament). Fig. 10.—Lesiones de Bankart y Hill-Sachs inversas. Corte axial de
Corte axial de RMA potenciado en T1 con técnica de supresión grasa RMA potenciado en T1 en el que se observa un desgarro lineal del
en el que se evidencia rotura de la inserción humeral del ligamento labrum posterior (flecha) y una fractura-impactación de la vertiente
glenohumeral inferior (flecha). antero-medial de la cabeza humeral (cabeza de flecha).
Bankart inversa); rotura o distensión capsular posterior; fractura, versa o fractura de McLaughlin) (fig. 10); y la lesión POLPSA
erosión o esclerosis y osificación heterotópica de la fosa glenoi- (posterior labrocapsular posterior sleeve avulsion) (fig. 11), va-
dea posterior (lesión de Bennet); fractura vertical impactada del riante recientemente descrita equivalente a la lesión ALPSA en
contorno anterior de la cabeza humeral (lesión de Hill-Sachs in- la región posterior del hombro5,6,20,22. En la inestabilidad poste-
Cerezal L et al. Técnica e indicaciones de la resonancia magnética artrografía. Extremidad superior (I)
TABLA 2
TIPOS DE LESIÓN SLAP
Lesión Definición
Cerezal L et al. Técnica e indicaciones de la resonancia magnética artrografía. Extremidad superior (I)
Roturas del manguito rotador lesión PASTA (partial articular-side supraspinatus tendon avul-
sion), especialmente en la proyección ABER (fig. 17), donde tam-
La RMA identifica con mayor precisión las roturas parciales ar- bién se define con gran precisión el componente horizontal de estas
ticulares del manguito rotador (las más frecuentes), denominadas roturas29. La identificación precisa de las roturas parciales articula-
Cerezal L et al. Técnica e indicaciones de la resonancia magnética artrografía. Extremidad superior (I)
Fig. 16.—Desinserción del ligamento glenohumeral medio. Corte Fig. 17.—Rotura parcial de la vertiente articular del supraespinoso.
sagital de RMA potenciado en T1. Se observa desinserción del Corte en proyección ABER de RMA potenciado en T1 con técnica de
ligamento glenohumeral medio (Lghm) del labrum antero-superior supresión grasa que muestra un desgarro parcial de la vertiente articu-
(flecha). lar anterior del supraespinoso, con extensión horizontal (flecha).
Hombro postoperado
CODO
Consideraciones técnicas
La punción puede realizarse con control fluoroscópico o di- Fig. 18.—Rotura completa del tendón supraespinoso. Corte coronal de
RMA potenciado en T1 con técnica de supresión grasa. Se observa un
rectamente, basándose en referencias anatómicas, con el pacien-
defecto en espesor completo del tendón supraespinoso con paso de
te en decúbito prono, el brazo extendido y el codo flexionado contraste a la bursa subacromio-subdeltoidea.
90°. La punción puede realizarse en la zona media del comparti-
mento lateral, inmediatamente por encima del reborde de cabeza
radial o bien con un abordaje postero-lateral entre cabeza radial,
olécranon y húmero (fig. 21). Esta última vía tiene la ventaja de
Los ligamentos del codo pueden no visualizarse adecuada-
no atravesar el ligamento colateral radial3.
mente en el plano coronal estricto, siendo necesario realizar un
Para la punción se utiliza una aguja de 20-22 G y se inyectan plano coronal oblicuo a 20° (fig. 22) o cortes coronales a la diá-
entre 8 y 12 ml de la dilución de gadolinio. fisis humeral con el codo en flexión de 20°32,33.
Cerezal L et al. Técnica e indicaciones de la resonancia magnética artrografía. Extremidad superior (I)
Indicaciones
Las principales indicaciones de la RMA en el codo son las le- Fig. 22.—Corte coronal oblicuo de RMA potenciado en T1 con técnica
siones de los ligamentos colaterales, el estadiaje preciso de las de supresión grasa que muestra la anatomía normal de los ligamentos
lesiones osteocondrales, la detección de cuerpos libres y la valo- colaterales.
ración de patología sinovial como la artrofibrosis, las plicas
sinoviales, la sinovitis villonodular pigmentada (SVNP) o la
mientos de flexo-extensión, pero se encuentra reforzada medial y
osteocondromatosis1-3,34-36.
lateralmente por los ligamentos colaterales. Los ligamentos clave
para la estabilidad del codo son el fascículo anterior del ligamen-
to colateral cubital (LCC), el ligamento colateral cubital lateral
Lesiones ligamentarias
(LCCL) y el ligamento colateral radial propio (LCRP)32,33,35.
La cápsula del codo es relativamente débil y laxa en sus caras El LCCL se origina del epicóndilo y se extiende por la cara
anterior y posterior para permitir un amplio margen de movi- postero-lateral de la cabeza radial para insertarse en la cresta de
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A B
Fig. 24.—A) Localización de las diferentes vías de punción de los tres compartimentos de la muñeca. RCD: vía de acceso a la articulación radio-cu-
bital distal; MCR: vía cubital de punción mediocarpiana radial; MCC: vía mediocarpiana cubital; RC: vía de punción radio-carpiana; CC: vía cúbi-
to-carpiana. B) Figura que muestra la vía de punción directa radiocarpiana basándose en referencias anatómicas. TL: tubérculo de Lister; 3: tercer
compartimento extensor; 4: cuarto compartimento extensor. Se pincha en una depresión situada inmediatamente distal al tubérculo de Lister con
ligera inclinación craneal.
cava, con una región periférica gruesa reforzada por los liga-
mentos radio-cubitales dorsal y volar, y una zona central fina
donde se localizan con mayor frecuencia las roturas. Se articu-
la con la cabeza del cúbito y el semilunar en la fila proximal
del carpo1,3,4.
El FCT aparece en RM como un disco bicóncavo hipointenso
en todas las secuencias de pulso, que se inserta lateralmente en
el cartílago de la escotadura sigmoide del radio. Se han descrito
dos tipos de inserción cubital: La más común consta de dos fas-
cículos de baja señal separados por tejido de señal alta; uno se
inserta en la fóvea cubital situada en la base de la apófisis esti-
loides cubital y el otro en su extremo distal. El segundo tipo con-
siste en una inserción única que se extiende desde la base a la
punta de la apófisis estiloides1,3,4.
Las lesiones del FCT han sido clasificadas por Palmer en trau-
máticas (tipo I) y degenerativas (tipo II). Las lesiones traumáti-
cas se subdividen en cuatro categorías (IA, IB, IC y ID) depen-
diendo de su localización. La lesión IA consiste en un desgarro o
perforación del disco articular en la proximidad de su inserción
radial. En la lesión IB existe una avulsión de la inserción cubital
del FCT (fig. 25) con o sin fractura de la estiloides cubital. En la
lesión IC se produce un desgarro de los ligamentos cúbito-semi-
lunar y cúbito-piramidal e inestabilidad cúbito-carpiana secunda-
ria. Finalmente, la lesión ID consiste en una avulsión de la inser- Fig. 25.—Rotura traumática de la inserción cubital del fibrocartílago
ción radial del FCT, asociándose en ocasiones una fractura de la triangular (lesión clase IB de Palmer). Corte coronal de RMA potencia-
escotadura sigmoide4. do en T1 con técnica de supresión grasa. Se evidencia un desgarro de la
vertiente cubital del fibrocartílago triangular con paso de contraste a
Las lesiones degenerativas tipo II se subdividen en 5 categorías: la articulación radio-cubital distal (flecha).
IIA, IIB, IIC, IID y IIE. En la lesión IIA el FCT aparece degenera-
do y adelgazado. En la lesión IIB el disco articular está adelgazado
y existe condromalacia del semilunar y/o del piramidal. La lesión perforación del FCT, condromalacia del semilunar o del piramidal
IIC consiste en una perforación central del FCT y condromalacia y perforación del ligamento luno-piramidal. Por último, en la le-
del semilunar o piramidal (fig. 26). En la lesión IID se observa una sión IIE se asocia a lo anterior artrosis cúbito-carpiana4,37,38.
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