REQUERIMENTO DE INSCRIÇÃO NO MESTRADO

Título do Projeto: ________________________________________________________________________________________________

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Linha de Pesquisa: ______________________________________________________________________ ________________________

Indique o provável orientador:

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- Di g ita r os d ados sem a bre viat ur as -

Nome completo: __________________________________________________________________________________________________
Filiação: Pai: ____________________________________________________________________________________________________
Mãe: ___________________________________________________________________________________________________
Sexo: ________________________ Data de nascimento: ____/____/____ Cidade: ____________________ Estado: _______________
Nacionalidade: ______________________ Naturalizado: _____________________________ Estado civil: ________________________
Nome do cônjuge: ________________________________________________________________________________________________
R.G. nº: ______________________________ Data da emissão: _____________________ Órgão expedidor: ______________________
R.N.E. nº: _____________________________ Data da emissão: _____________________ Órgão expedidor: ______________________
(se o candidato for estrangeiro) Validade: ______________________________________
CPF nº: __________________________________________ Registro Profissional: ___________________________________________
Nº USP (se já foi aluno da USP): ____________________________________ E-mail: _________________________________________
Endereço residencial (Rua, Av. Trav., nº): _____________________________________________________________________________
_________________________________________________ Bairro: _______________________________________________________
Cidade: __________________________________________ Estado: _________________________________CEP: ________________
Telefone: __________________________________________________________ Celular: ____________________________________
E-mail: _________________________________________________________________________________________________________
Recados: Nome: ______________________________________________________ Telefone: __________________________________

Empresa/Instituição onde trabalha: ( ) pública ( ) privada _________________________________________________ desde ________

Áreas de atuação ( ) ensino ( ) assistência ( ) pesquisa ( ) ONG ( ) outra
Cargo que ocupa: ________________________________________________________________________________________________
Endereço comercial (Rua, Av. Trav., nº): ______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Cidade: __________________________________________ Estado: _________________________________CEP: ________________
Telefone: __________________________________________________________ Celular: ____________________________________
E-mail: _________________________________________________________________________________________________________
Terá afastamento oficial da Instituição: Sim ( ) Não ( ) Com vencimentos: Sim ( ) Não ( )

Rua da Praça do Relógio, 160 - Anexo • 05508-050 Cidade Universitária - São Paulo/SP
Tel.: (0xx11) 3091.3327 • e-mail: pgeha@usp.br
Título obtido na Graduação: _____________________________________________________________________________________
Instituição: ___________________________________________________________________________________________________
Dia, mês e ano da Conclusão: ____________ Cidade: ____________________________________ Estado: ____________________

Título obtido na Licenciatura: ____________________________________________________________________________________

Instituição: ___________________________________________________________________________________________________
Dia, mês e ano da Conclusão: ____________ Cidade: ____________________________________ Estado: ____________________

Exame de Proficiência em Língua Estrangeira: Idioma _________________ Data de aprovação Nota obtida ________
Instituição responsável pelo exame: _______________________________________________________________________________

Exame de Proficiência em Língua Portuguesa (se estrangeiro): Data de aprovação __________________ Nota obtida _____________
Instituição responsável pelo exame: _______________________________________________________________________________

Outros Cursos Superiores (Instituição local e duração)

Instituição: ___________________________________________________________________________________________________
Dia, mês e ano da Conclusão: ____________ Cidade: ____________________________________ Estado: ____________________

Foi aluno de iniciação científica? ( ) sim ( ) não Bolsista: ( ) sim ( ) não

Título da pesquisa:______________________________________________________________________________________________

Agência de fomento: __________________________

REQUERIMENTO DE INSCRIÇÃO
Venho, por meio deste, requerer minha inscrição para este Processo Seletivo, concorrendo ao Programa especificado no início da página..
Declaro ter lido as informações contidas no Edital e disponível no site do Programa de Pós-Graduação Interunidades em Estética e História
da Arte e estar inteiramente de acordo com as regras e determinações, neles constantes, que regerão este Processo Seletivo.
Declaro saber que, caso seja selecionado, será indispensável apresentar, na data prevista, os diplomas dos títulos acima mencionados,
para efetuar a minha matrícula, sem o que perderei irremediavelmente a vaga conseguida.
Declaro ainda estar ciente de que não haverá revisão nem vista de prova e nem devolução do valor pago para candidatos não
selecionados.
São Paulo, __________ de _______________ de __________.

_______________________________________________________ ou ____________________________________________________
(Assinatura do candidato) (Assinatura do procurador)

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Serviço de Pós-Graduação

Depósito IDENTIFICADO em conta: R$ 75,00 (setenta e cinco reais)

Banco do Brasil agência 7009-2 c/c 130307-4
Museu de Arte Contemporânea - USP
CNPJ/MAC – 63.025.530/0044/44

Rua da Praça do Relógio, 160 - Anexo • 05508-050 Cidade Universitária - São Paulo/SP
Tel.: (0xx11) 3091.3327 • e-mail: pgeha@usp.br