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A origem misteriosa do SUS

Time present and time past


Are both perhaps present in time future,
And time future contained in time past.
If all time is eternally present
All time is unredeemable. (…)

BURNT NORTON (1935)


T.S. Eliot

A espécie humana existe há aproximadamente 150.000 anos.


Durante 149.930 anos viveu sem antibióticos e um pouco menos do que isto sem qualquer estrutura
assistencial à saúde.
Nos promórdios eram poucos milhares de indivíduos, agora são mais de seis bilhões de seres.
Mesmo hoje mais de um terço da humanidade continua sem acesso aos medicamentos e aos cuidados
essenciais de saúde. (Sachs. 2.001)
A conclusão lógica é que, embora indiscutíveis os benefícios das drogas terapêuticas e da organização
da assistência à saúde, não foi este o fator preponderante que propiciou à espécie o sucesso de sua reprodução e
sobrevivência.

O maior crescimento
populacional se deu justamente nos
países onde estes benefícios eram, e
ainda são mais escassos.
Isto posto, pode-se
questionar: Qual o peso da saúde
pública na prosperidade das nações?
Não obstante, a Assembléia Mundial de
Saúde em 1977, sob o comando do
então Diretor Geral da OMS Halfdan
Mahler, adotou o conceito de
“Cuidados Primários de Saúde”
(Primary Health Care - PHC),
endossado em 1978 pela “Conferência
Internacional sobre Cuidados Primários
de Saúde”, na cidade de Alma Ata, na
então União Soviética. (Banerji. 2.003)
Nesta mesma época a
OMS adotara o lema: “Saúde para todos no ano 2.000”.
Na torrente de propostas de inovações tecnológicas e administrativas para chegar a tal desiderato,
encontra-se:

“A saúde como um direito fundamental e o Estado como responsável por garanti-lo.”


“A tecnologia apropriada para a saúde”,
“A intersetorialidade das ações sanitárias”,
“O controle social e a participação comunitária”.
“Universalização da assistência à saúde”
“A hierarquização, a regionalização e a descentralização dos serviços assistenciais”.
“Medicina popular tradicional ou alternativa”,
“Integração dos diferentes níveis assistenciais, curativos e preventivos”,
“Uso de medicamentos essenciais”.
Durante estas três décadas disseminaram-se em todo o mundo, principalmente nos países menos
desenvolvidos, os modelos que preconizavam os três pilares da reforma sanitária: descentralização, regionalização e
hierarquização.
Houve, neste movimento mundial, a adoção de uma idéia socialista de distribuição da assistência à
saúde, principalmente para os países pobres. Nela, preconiza-se uma política e uma forma de administração da
distribuição destes serviços à população calcada em modelos geoeconômicos que enfatizam as hierarquias das
cidades e suas áreas de influência.

De onde vêm estas idéias?


Siga este texto a qualquer momento

Os modelos geoeconômicos modernos vêm o espaço geográfico como o palco privilegiado onde
ocorrem as relações entre os grupos sociais e o meio ambiente, criando-se hierarquias funcionais neste mesmo
espaço. Era pretendido um caráter preditivo que auxiliasse a moldar um desenvolvimento de cunho igualitário,
democrático e que fossem ferramentas do Estado para praticar a almejada justiça social.
As cidades, como destinos principais da migração rural e sedes da acelerada urbanização econômica e
social, foram os alvos das ações planejadas segundo tais concepções de hierarquias funcionais. É desta época a
idéia, no Brasil, de “espaço regional integrado”:

“... a essência [do espaço regional integrado] é criar mercados de trabalho regionalmente
integrados, contribuindo para diminuir os custos do fator trabalho. Essa idéia vai além do
conceito convencional de campo de ação de uma cidade (“urban field”), pois incorpora
diferentes campos de ação de cidades num pequeno subsistema, simultaneamente
urbano e regional, com a restrição de um certo e ainda não especificado tamanho mínimo
de mercado; como se fosse um patamar (“threshold”) não específico. (Faissol, 1994).

Foram assim concebidos os grandes sistemas logísticos de apoio ao desenvolvimento e os seus


subsistemas, entre eles o “sistema nacional de saúde”, criado pela Lei nº. 6220 de 1976, revogada pela Lei nº.
8.080/90 do SUS, que em última instância seria um dos pilares da estabilidade política da sociedade.
Tais princípios foram novamente inscritos na Constituição da República Federativa do Brasil em 1988 e
transformados em lei complementar à Constituição, a Lei do Sistema Único de Saúde - SUS.
Entretanto a execução destes objetivos não é tão simples quanto sua proposição.
Envolve a escolha de ações concretas no âmbito econômico, social e político visando mudar uma
realidade e, portanto, potencialmente geradora de conflitos de interesses: os estabelecidos e os novos pretendidos.
As diferenças de identidade social, a legitimidade política regional e nacional, o encargo fiscal e financeiro de
diferentes grupos sociais, o atendimento às prioridades locais e nacionais, a representação dos grupos sociais nas
tomadas de decisão, a eficiência da administração central e sua precedência sobre as administrações locais, e
outros tantos problemas, tornam a construção de um proposto Sistema Único de Saúde – SUS, com eqüidade,
eficiência e resolutividade, numa tarefa extraordinária.

“... a importância das relações externas da economia e da política brasileira, ressaltando o forte grau de
interdependência delas no quadro mundial e dos fatores que fizeram de ambas, processos ainda muito
dependentes do sistema capitalista internacional, cujo objetivo é muito mais crescer do que distribuir...
... o fato é que pelo seu tamanho territorial, [...] pela dimensão de sua população, e [por ser
uma das maiores economias do mundo] além de uma das maiores dívidas externas do mundo,
o Brasil ocupa uma posição singular neste mesmo contexto Mundial, simultaneamente com um
núcleo e uma periferia (existindo no interior da sociedade brasileira) . (Faissol, 1994)

Neste modelo teórico de explicação do problema do desenvolvimento econômico de países como o


Brasil – a saúde aí inclusa – sugere que o desenvolvimento das regiões centrais, ou núcleos, é baseado no
subdesenvolvimento das periferias. Estas teriam o mero papel de fornecedores de matéria prima, consumidores de
produtos industrializados pelo núcleo e remuneração lucrativa do capital excedente do núcleo.
Desta forma o Brasil teria sua população distribuída em três estratos hierárquicos das cidades segundo a
disponibilidade de bens e serviços:
• Os centros metropolitanos das grandes cidades
• As cidades médias que ligam os centros metropolitanos às periferias
• Cidades pequenas que constituem a periferia propriamente dita.
Há que considerar alguns fatos reais na tentativa de aplicar esta idealização.
Duas forças atuaram fortemente no território ocupado pela sociedade brasileira: a migração nordeste-
sudeste e a urbanização conseqüente

População residente, por naturalidade em relação ao município e à


Unidade da Federação, segundo as Grandes Regiões e os grupos de
idade – 1997.
AEB - IBGE 1998

Migrantes Brasil Sudeste Resto do país Na região sudeste um em


próprio estado 11.972.318 7,67 4.471.626 6,55 7.495.387 8,56 cada quatro habitantes é
migrante
fora do estado 24.603.901 15,76 12.783.674 18,72 11.744.775 13,41 Em São Paulo e Rio de
Total 36.576.219 23,43 17.255.300 25,27 19.240.162 21,97 Janeiro um em cada seis
habitantes é migrante.
Levando-se em conta as distância prováveis percorridas por esta massa migratória pode-se afirmar que este foi um
dos maiores fluxos migratórios do mundo, não só pelo número de migrantes quanto pelo tempo de duração da
migração.
Este movimento deu origem a mudanças radicais da vida social, em todos os sentidos.
Na década de 40, a conjectura de que um migrante nordestino, pobre, de baixa escolaridade seria eleito Presidente
da República comandando um partido de matiz socialista, era impensável.

Brasileiros natos, por lugar de domicílio atual, segundo lugar de nascimento - 1940- 1980
IBGE

Domicílio atual Local de nascimento

Rio de Janeiro Norte Nordeste Sul Centro-oeste


1940 18.679 149.074 32.225 5.667
1950 28.106 252.513 44.374 9.876
1960 45.906 546.908 58.001 15.953
1970 62.361 846.801 70.481 23.038
1980 72.457 1.179.124 89.259 33.511
Total 227.509 2.974.420 294.340 88.045 3.584.314
São Paulo
1940 2.869 246.657 45.247 9.546
1950 4.334 387.612 61.862 18.648
1960 9.427 862.890 114.082 36.757
1970 16.844 1.459.627 296.773 72.477
1980 30.730 2.903.469 898.493 149.842
Total 519.222 5.860.255 2.005.137 463.360 7.628.186
Total RJ e SP 746.731 8.834.675 2.299.477 551.405 11.212.500

Todas elas modificaram drasticamente a apropriação econômica e social dos espaços gerando tensões
políticas decorrentes das disputas que se travam no interior da sociedade por uma melhor distribuição do território,
do amparo social e dos lucros auferidos de sua economia.
A escolha de tais modelos atendia às necessidades estratégicas dos poderes constituídos que
necessitavam planejar com alguma antecedência as suas metas econômicas e sociais, e assim angariarem os
necessários apoios para sua manutenção no poder. O caráter instável das mudanças sociais torna a tarefa
particularmente arriscada quanto a sua possibilidade de sucesso.
No caso do Brasil o modelo sanitário inspirado na Conferência de Alma Ata se adequou perfeitamente às
reivindicações políticas da sociedade por maior eqüidade social, acessibilidade aos serviços assistenciais e melhoria
das condições de vida. No bojo da redemocratização de 1985 nada melhor que uma proposta socialista para
catalisar as mudanças.

O SUS E ALMA ATA

A Conferência Internacional sobre cuidados primários de saúde, co-patrocinada pela OMS e UNICEF,
aconteceu na cidade de ALMA ATA (Almaty), capital do atual Cazaquistão, na Ásia Central, em setembro de 1978.
Participaram do evento mais de 130 países que assinaram no término dos trabalhos uma declaração que ficou
conhecida como “Declaração de Alma – Ata”.
Tal declaração propunha um novo paradigma social para a assistência à saúde no mundo e inspirou o
lema adotado pela OMS: “Saúde para todos no ano 2.000”.
Esta conferência é considerada um marco na saúde pública mundial, pois estabeleceu pela primeira vez
algumas metas mundiais por consenso, bem como a compreensão que os problemas de saúde não são apenas
locais, mas têm repercussões globais e, portanto, é nesta escala que podem ser resolvidos.
Embora o Brasil não tenha mandado representantes na Conferência, posteriormente assinou a
Declaração, e as idéias de Alma-Ata definitivamente foram adotadas pelos movimentos políticos que reivindicavam a
redemocratização do país.
Com a queda da ditadura militar e a subseqüente reordenação política do país, na esteira da
Constituinte, os princípios de Alma-Ata foram incorporados à nova Constituição Brasileira de 1988, seguindo-se em
pouco tempo à aprovação da Lei que criou o Sistema Único de Saúde em 1990.
As estratégias de saúde pública no Brasil foram moldadas desde então indiscutivelmente nas premissas
de Alma-Ata, como, o aleitamento materno; medicamentos essenciais; programa nacional de imunizações; programa
de saúde da família etc.
Comparando-se as diretrizes de Alma-Ata e as contidas no SUS percebe-se imediatamente a sua similitude.

ALMA-ATA SUS

SAÚDE É UM DIREITO HUMANO SAÚDE É UM DIREITO DE TODOS

SAÚDE É RESPONSABILIDADE DOS GOVERNOS SAÚDE É DEVER DO ESTADO

SAÚDE É UM PROBLEMA SOCIAL, POLÍTICO E OS NÍVEIS DE SAÚDE DA POPULAÇÃO


ECONÔMICO EXPRESSAM A ORGANIZAÇÃO SOCIAL E
ECONÔMICA DO PAÍS
A PROMOÇÃO E PROTEÇÃO À SAÚDE DO POVO A FORMULAÇÃO DE POLÍTICA DE SAÚDE
SÃO ESSENCIAIS PARA UM DESENVOLVIMENTO DESTINADA A PROMOVER, NOS CAMPOS
ECONÔMICO E SOCIAL ECONÔMICO E SOCIAL A ASSISTÊNCIA ÀS
PESSOAS POR INTERMÉDIO DE AÇÕES DE
PROMOÇÃO, PROTEÇÃO E RECUPERAÇÃO DA
SAÚDE, COM A REALIZAÇÃO INTEGRADA DAS
AÇÕES ASSISTENCIAIS E DAS ATIVIDADES
PREVENTIVAS.
ALMA-ATA SUS
OS CUIDADOS COM SAÚDE DEVEM ESTAR TÃO AS AÇÕES E SERVIÇOS DE SAÚDE, EXECUTADOS
PRÓXIMO QUANTO POSSÍVEL DE ONDE O POVO PELO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS, SEJA
VIVE E TRABALHA E CONSTITUI O PRIMEIRO DIRETAMENTE OU MEDIANTE PARTICIPAÇÃO
ELEMENTO DE UM PROCESSO DE SAÚDE COMPLEMENTAR DA INICIATIVA PRIVADA, SERÃO
CONTÍNUO. ORGANIZADOS DE FORMA REGIONALIZADA E
HIERARQUIZADA EM NÍVEIS DE COMPLEXIDADE
CRESCENTE.

O POVO TEM O DIREITO E A OBRIGAÇÃO DE CONJUGAÇÃO DOS RECURSOS FINANCEIROS,


PARTICIPAR, INDIVIDUAL E COLETIVAMENTE, NO TECNOLÓGICOS, MATERIAIS E HUMANOS DA
PLANEJAMENTO E NA IMPLEMENTAÇÃO DE SEUS UNIÃO, DOS ESTADOS, DO DISTRITO FEDERAL E
CUIDADOS COM SAÚDE. DOS MUNICÍPIOS NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS
DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DA POPULAÇÃO;
CAPACIDADE DE RESOLUÇÃO DOS SERVIÇOS EM
TODOS OS NÍVEIS DE ASSISTÊNCIA; E
ORGANIZAÇÃO DOS SERVIÇOS PÚBLICOS DE
MODO A EVITAR DUPLICIDADE DE MEIOS PARA
FINS IDÊNTICOS.

OS CUIDADOS FUNDAMENTAIS COM SAÚDE AS AÇÕES E SERVIÇOS QUE INTEGRAM O


DEVEM SER BASEADOS EM MÉTODOS PRÁTICOS, SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS SÃO
CIENTIFICAMENTE SADIOS E SOCIALMENTE DESENVOLVIDOS DE ACORDO COM AS
ACEITÁVEIS, E TECNOLOGIA ACESSÍVEL FEITA DIRETRIZES PREVISTAS NO ART.198 DA
UNIVERSALMENTE PARA INDIVÍDUOS E FAMÍLIAS CONSTITUIÇÃO FEDERAL, OBEDECENDO AINDA
EM COMUNIDADES ATRAVÉS DE SUA COMPLETA AOS SEGUINTES PRINCÍPIOS:
PARTICIPAÇÃO E COM UM CUSTO QUE A UNIVERSALIDADE DE ACESSO AOS SERVIÇOS
COMUNIDADE E O PAÍS POSSAM BANCAR PARA INTEGRALIDADE DE ASSISTÊNCIA
MANTER EM CADA ETAPA DE SEU PRESERVAÇÃO DA AUTONOMIA DAS PESSOAS
DESENVOLVIMENTO UM ESPÍRITO DE IGUALDADE DA ASSISTÊNCIA À SAÚDE
AUTOCONFIANÇA E AUTODETERMINAÇÃO DIREITO À INFORMAÇÃO
DIVULGAÇÃO DE INFORMAÇÕES

DEVEM SER SUSTENTADOS POR SISTEMAS UTILIZAÇÃO DA EPIDEMIOLOGIA


INTEGRADOS DE ATENDIMENTO MÉDICO, PARTICIPAÇÃO DA COMUNIDADE
FUNCIONAL E MUTUAMENTE AUXILIADOR, DESCENTRALIZAÇÃO POLÍTICO-ADMINISTRATIVA,
GUIANDO AO PROGRESSIVO APERFEIÇOAMENTO COM DIREÇÃO ÚNICA EM CADA ESFERA DE
DOS CUIDADOS COM SAÚDE PORMENORIZADOS GOVERNO
PARA TODOS, E DANDO PRIORIDADE ÀQUELES ÊNFASE NA DESCENTRALIZAÇÃO DOS SERVIÇOS
DE MAIOR NECESSIDADE. CONTA COM AJUDA PARA OS MUNICÍPIOS
DOS AGENTES DA SAÚDE, EM NÍVEIS LOCAL E DE REGIONALIZAÇÃO E HIERARQUIZAÇÃO DA REDE
CENTROS DE REFERÊNCIA, INCLUINDO MÉDICOS, DE SERVIÇOS DE SAÚDE
ENFERMEIRAS, PARTEIRAS, AUXILIARES E INTEGRAÇÃO EM NÍVEL EXECUTIVO DAS AÇÕES
TRABALHADORES DA COMUNIDADE, QUE SÃO DE SAÚDE, MEIO AMBIENTE E SANEAMENTO
APLICÁVEIS, TANTO QUANTO PROFISSIONAIS BÁSICO
TRADICIONAIS QUANDO NECESSÁRIO,
ADEQUADAMENTE TREINADOS, SOCIAL E
TECNICAMENTE, PARA TRABALHAR COMO UMA
EQUIPE DE SAÚDE E PARA RESPONDER ÀS
EXPRESSAS NECESSIDADES DE SAÚDE DA
COMUNIDADE.
ALMA-ATA SUS
ALIMENTO E NUTRIÇÃO ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO
ÁGUA E HIGIENE SANEAMENTO E MEIO AMBIENTE
CONTROLE DAS DOENÇAS VIGILÂNCIA SANITÁRIA E
SAÚDE DA MÃE E DA CRIANÇA FARMACOEPIDEMIOLOGIA
CUIDADOS CURATIVOS RECURSOS HUMANOS
MEDICAMENTOS ESSENCIAIS CIÊNCIA E TECNOLOGIA
EDUCAÇÃO COM RELAÇÃO À SAÚDE SAÚDE DO TRABALHADOR
RECURSOS DA COMUNIDADE ELABORAÇÃO E ATUALIZAÇÃO PERIÓDICA DO
PLANO DE SAÚDE

A pretensão política da sociedade brasileira, representada no parlamento, em promover e garantir


cuidados médicos e sanitários para todos é descrita no texto da Lei 8.080/90 ou Lei do Sistema Único de Saúde -
SUS.
A adoção destes princípios seguiu-se aos candentes debates desde o final da década de 1970 no que
atualmente se refere como a “reforma sanitária brasileira”. Estes temas refletiam a reivindicação social pelo fim da
ditadura militar e a adoção de práticas democráticas de representação. Julgava-se que os graves problemas
sociais relativos principalmente à pobreza deveriam ser minorados por políticas públicas consentâneas e só num
ambiente de legitima representatividade isto poderia ser obtido.
A idéia de espaço está subjacente à proposta do SUS, pois significa distribuir bens ou serviços a uma
população que ocupa determinado território. O bem ou serviço que se quer distribuir de forma eqüitativa é a saúde.
Esta é uma situação peculiar, pois obriga a que se defina o que é saúde e como isto pode ser distribuído.

O Relatório Mundial da Saúde, divulgado em junho de 2.000, pela Organização Mundial de Saúde –
OMS relata as principais falhas dos diversos sistemas de saúde: (WHO. 2.000).
• Muitos ministérios da saúde enfatizam o setor público e desconsideram o setor privado de
assistência à saúde freqüentemente maior.

• Em vários países, muitos, senão a maioria dos médicos, trabalham simultaneamente no


setor público e na prática privada. Isto significa que o setor público termina por subsidiar as
práticas privadas não oficiais.

• Muitos governos falham no combate ao “mercado negro” da saúde, onde a corrupção


disseminada, suborno, trabalhos extras “por baixo dos panos” e outras práticas ilegais
florescem. Os mercados negros são conseqüência do mau funcionamento dos sistemas de
saúde e, trabalhadores de saúde mal pagos minam ainda mais estes sistemas.

• Muitos ministérios da saúde falham em obrigar o cumprimento de regulamentações que eles


mesmos criaram ou se supõe que deveriam implementar pelo interesse público
Estas falhas indicam apenas que os critérios básicos da reforma sanitária visando a “Saúde para todos
no ano 2.000”, ou seja, a descentralização, regionalização e hierarquização, não foram objetivos atingidos.
O relatório da OMS, no entanto, cotejado com os propósitos da reforma sanitária, demonstra que, na
raiz dos problemas, está a disputa pela hegemonia política e econômica da distribuição de serviços assistenciais á
população. Vale dizer, o controle do enorme capital que circula neste meio, e como dele se apropriar.
Assim, aqui no Brasil, é forçoso aceitar que ainda não são satisfatórios os índices de saúde da
população.
Taxa de mortalidade infantil (por mil).
Brasil e grandes regiões – 1991, 1996 e 1998.
Situação mundial, 1995-2000

1991 1996 1998


Brasil 45,2 37,5 33,1
Norte 42,3 36,1 34,6 (a)
Nordeste 71,2 60,4 53,5 (a)
Sudeste 31,6 25,8 22,1 (b)
Sul 25,9 22,8 18,7
Centro-Oeste 29,7 25,8 25,5 (c)
Países menos desenvolvidos 100 (d)
Outros países menos desenvolvidos 80 (d)
Países de renda média 35 (d)
Países de renda média superior 26 (d)
Países de alta renda 6 (d)
África subsaariana 92 (d)
Taxa estimada. (b) Inclui estimativa para MG. (c) Inclui estimativa para MT, GO e DF. (d) Human
Development Report 2001, Table 8, and CMH calculations using World Development Indicators of
the World Bank, 2001.
Fonte: Ministério da Saúde/Cenepi: SIM e Sinasc; e IBGE: estimativas demográficas; Report of the
Commission CMH/WHO, 2.001.

“Há consistente tendência de redução da mortalidade infantil em todas as regiões


brasileiras, que reflete a melhoria nas condições de vida, o declínio da fecundidade
e o efeito de intervenções públicas nas áreas de saúde, saneamento e educação,
entre outros aspectos. Ainda assim, os valores médios continuam elevados,
sobretudo nas regiões Nordeste e Norte. Para 1998, as taxas calculadas para os
estados brasileiros (dados não constantes da tabela) mostram variações entre 17,3
por mil (Rio Grande do Sul) e 68,2 por mil (Alagoas).”
A transição epidemiológica
“As profundas e constantes transformações experimentadas pelas sociedades humanas vêm
promovendo alterações significativas e marcantes no processo saúde-doença, logo, do perfil epidemiológico.
Este fenômeno é definido como transição epidemiológica.
Concebido por Omran (apud Laurenti, 1990), a transição epidemiológica implica uma alteração
contínua experimentada pelos países, que os leva de um padrão epidemiológico com predomínio, no quadro de
mortalidade, das doenças infecciosas a um padrão onde predominam as doenças não infecciosas. Ao mesmo
tempo, em decorrência deste processo, observa-se um "paradoxal” aumento da morbidade, dados pelo
aumento das faixas mais idosas da população, bem como pela longa duração das doenças.
No Brasil o fenômeno da transição epidemiológica (TE) se caracteriza num verdadeiro "mosaico"
epidemiológico. Observar-se no país uma coexistência de dois padrões distintos de morbi-mortalidade, ou seja,
uma alta freqüência de doenças infecto-contagiosas, bem como daquelas crônicas e degenerativas, ademais,
verifica-se que em termos de distribuição regional, não há uma uniformidade, mostrando o desenvolvimento
desigual entre regiões e mesmo entre grupos populacionais.
Nossa recente história das doenças reforça a idéia da complexidade e diversidade epidemiológica. É
possível, por exemplo, registrar, o recrudescimento da malária que, embora localizada na região Amazônica,
manifesta-se, com repercussões menores em outras regiões, e chama a atenção por ser uma doença cujos
controles são razoavelmente conhecidos e quando da implementação dos mesmos em algumas regiões, foi
plenamente coroada de êxito.
Por outro lado agrega-se o indesejável crescimento dos problemas decorrentes das alterações sócio-
ambientais. A elevação constante da mortalidade por causas externas decorrente principalmente dos acidentes
de trânsito, dos homicídios, traduz a emergência de um novo elemento a determinar o padrão de saúde: a
violência.
Ademais disto há o retorno de doenças, outrora erradicadas do território nacional, como a dengue e o
cólera, este último trazendo a denúncia das péssimas condições de saneamento vivenciadas pelo país.
(Goldbaum; Lima. 1998)”
A descrita TE, no entanto, não foi capaz, desde que concebida como modelo, de explicar como e
porque isto acontecera no Brasil, desde os meados do século XX, nem apontou os rumos para o futuro, no
século XXI.
A prática vigente à ocasião em que a chamada “reforma sanitária brasileira” parecia triunfar no
caudal da “Nova República”, era a da privatização da prestação de serviços da assistência médico hospitalar.
Esta estratégia é oriunda dos antigos “Institutos de Aposentadorias e Pensões”, da década de 40 que
foram sucedidos pelo ex-INPS e ex-INAMPS, e, ao contrário do que se poderia esperar, continuou
hegemônica nestes quase vinte anos da “reforma sanitária”.
Este modo de organização dá proeminência às ações curativas e pouca atenção à prevenção. As
características da forma de financiamento da assistência médica, hospitalar e ambulatorial, açuladas pela
sofreguidão do lucro a curto prazo, tornam esta formulação grandemente instável, exaurindo seguidamente os
recursos financeiros sem uma contrapartida de qualidade e resolutividade aceitáveis. Em primeiro lugar, o
pagamento, tanto dos serviços públicos quanto dos privados, é feito pelos atos realizados, segundo uma tabela
de procedimentos elaborada exclusivamente pelo Ministério da Saúde, por determinação estatuída na Lei do
SUS. Quem presta a assistência é escolhido pelo governo local até o limite dos tetos orçamentários estimados
pelo governo federal. Por outro lado a disponibilidade de numerário para pagar as contas apresentadas é de
exclusiva competência do Ministério da Saúde que ao receber os recursos do Tesouro decidirá a que programa
remunerar e a quem pagará em primeiro lugar.

Fluxo de recursos para o pagamento da assistência hospitalar e ambulatorial do SUS

GOVERNO FEDERAL OUTROS NÍVEIS DE GOVERNO

Recursos do Tesouro
(Receita)

Critérios de alocação de recursos: - Escolha dos prestadores


- Programas; de serviços e dos
- Tabela de procedimentos hospitalares e programas a serem
ambulatoriais; financiados segundo os
- Estabelecimento de tetos financeiros e volume critérios federais e locais.
de serviços per capita e por local. - Remessa ao governo
federal das faturas dos
serviços prestados;
Pagamento direto das faturas segundo critérios
estabelecidos e o “fluxo de caixa” disponível.

O modelo atual de pagamento por produção de serviços segundo procedimentos padronizados tem
gerado os escândalos que pululam nos noticiários porque, apesar de todo aparato da informática, não há como
verificar, na fatura de cobrança, se o serviço cobrado foi efetivamente realizado. Isto só poderia ser feito através
de perícia médica do paciente e, uma vez que atualmente já são quinze milhões de internações e centenas de
milhões de procedimentos ambulatoriais cobrados a cada ano, tal tarefa é quase impossível.
A responsabilidade pela tomada de decisões em favor deste modelo pode ser parcialmente explicada
pela pressão da população migrante que via mais vantagens numa assistência médica tradicional do que no
sanitarismo desmoralizado. O povo ao que parece desencadeou a Transição Epidemiológica - TE antes mesmo
dos teóricos terem formulado este modelo.

O seguro saúde e o SUS


Há dois tipos de seguros relativos à assistência à saúde.
• O seguro público ou estatal, compulsório e custeado por taxas e impostos. Nesta modalidade não há
exclusões quanto ao atendimento nem carências a serem cumpridas. Por outro lado o paciente se sujeita às
regras públicas onde o mais comum é o assalariamento da equipe de saúde e a restrição aos usuários da livre
escolha do médico e dos estabelecimentos assistenciais. A queixa mais freqüente é quanto à baixa qualidade
e cobertura efetiva da assistência prestada no serviço público devido às carências crônicas de pessoal e
material.
• O seguro privado. Neste caso, há nos contratos de adesão, feitos por livre e espontânea vontade do cliente,
cláusulas de exclusão no atendimento e carências a serem cumpridas. O custeio destes seguros decorre da
contribuição per-capita dos clientes. E é por este motivo que existem tais cláusulas restritivas.

As exclusões e restrições do seguro saúde privado


Sendo empresas privadas que em geral visam lucro, esse se origina do balanço positivo entre receitas e
despesas. Há os casos das instituições privadas sem fins lucrativos mas o princípio do custeio é o mesmo.
A receita é oriunda dos pagamentos per-capita dos clientes e a despesa dos tratamentos demandados. Fazer
previsão de demanda em assistência médica depende do conhecimento preciso da epidemiologia das
populações cobertas pelo seguro. A demanda e o gasto previsto definem quanto será preciso de receita para
cobrir as despesas correntes e ainda dar lucro, ou no mínimo não ter prejuízo.
Há, hipoteticamente, as seguintes situações extremas possíveis:

FREQÜÊNCIA, DANO E CUSTO DA ASSISTÊNCIA MÉDICA


Incidência / Prevalência Letalidade Custo Exemplos
A Baixa incidência Baixa letalidade Baixo custo Algumas características genéticas
raras como a polidactilia, e o
daltonismo.
B Baixa incidência Alta letalidade Baixo custo Condições congênitas fatais como
a anencefalia ou ausência de
órgãos vitais.
C Alta incidência Alta letalidade Baixo custo Precaução no pré-natal quando de
Incompatibilidade do Rh.
Vacinação no primeiro parto.
D Alta incidência Baixa letalidade Baixo custo Resfriado comum, dermatofitoses.
E Baixa incidência Baixa letalidade Alto custo Lábio leporino,
F Baixa incidência Alta letalidade Alto custo Transposição congênita dos
grandes vasos cardíacos
(Tetralogia de Fallot) Certos
tumores malignos. Doenças do
envelhecimento
G Alta incidência Alta letalidade Alto custo Tuberculose, AIDS, Doenças
infecto parasitárias endêmicas.
Doenças cardiovasculares
H Alta incidência Baixa letalidade Alto custo Doenças mentais e outras
doenças crônicas degenerativas.

As condições A, B, C, D, não atraem o cliente para comprar um seguro saúde, pois representam uma
ameaça pequena ou facilmente solucionável a baixo custo. A gestação é uma variante das condições D e H, por
ter um custo médio. Está sujeita a restrição de carência por ser uma condição de alta freqüência nas faixas etárias
jovens. O seguro saúde não pode prescindir de cobrir a gravidez e o parto porque restringiria muito o seu mercado,
por outro lado deve impedir que haja a compra de serviços quando o cliente já sabe que irá precisar deles num
futuro próximo, como é o caso.
As condições G, H, não são atrativas para o seguro, pois dificilmente haveria lucro para as empresas
prestadoras de serviços. Este é o motivo das cláusulas de exclusão. No entanto certas condições, como doenças
cardiovasculares, só são cobertas se não ocorreram ainda e os clientes são jovens. A cobertura para portadores
de doenças coronarianas já instaladas, ou não é permitida ou o custo é muito alto. De qualquer forma é um atrativo
para o cliente e as seguradoras não querem perder este filão.
As condições E e F são as que atraem os clientes e dão lucro às empresas principalmente por sua
baixa incidência. Particularmente é a condição F que mais assusta os clientes e os leva a contratarem um seguro
saúde.
O quadro apresentado é puramente teórico, pois as condições reais apresentam-se num mosaico de
gradientes de freqüência, danos e custos, tornando-se muito complexa a decisão de estabelecer exclusões,
carências, limites de coberturas e preços das apólices.
Outros fatores como a remuneração de profissionais de saúde, qualidade e complexidade da
assistência oferecida, qualidade dos serviços de saúde pública, nível de renda da população alvo, longevidade,
hábitos de vida, condições sociais e políticas etc. devem ser levados em conta ao se estruturar um plano de
assistência médica privado, pré-pago para uma determinada comunidade.

A universalização da assistência à saúde e os organismos internacionais


A universalização da assistência à saúde prevista na lei do SUS é a confirmação de uma antiga
recomendação dos organismos internacionais que tratam do assunto, entre outros, os mais importantes, a
Conferência Internacional do Trabalho, predecessora da Organização Internacional do Trabalho - OIT, e a
Associação Internacional de Previdência Social (AISS). A CIT- OIT já em 1944 recomendava a “extensão dos
serviços médicos- assistenciais ao conjunto da população... sem considerar um limite de rendimentos ... sem
prejudicar no entanto o direito dos beneficiários de um serviço de assistência médica que desejam procurar
atendimento às suas próprias custas no setor privado.”
A Associação Internacional de Previdência Social adotou uma resolução em 1947 recomendando “a
ampliação e generalização progressiva dos serviços de assistência médica para cobrir em definitivo o
conjunto da população. Entendendo que estes serviços sejam aplicáveis à população inteira, medidas
devem ser tomadas tão logo quanto possível visando englobar no seu campo de atuação pelo menos
todos os trabalhadores dependentes, aí considerados os trabalhadores agrícolas, sem considerar o
montante de seus ganhos, como também pessoas independentes de recursos modestos, os
beneficiários de pensões e seus familiares, os desempregados e suas famílias, as viúvas e órfãos e
as mulheres e crianças abandonadas pelos chefes de família.”.
A Associação Médica Mundial em 1948 propugnava que “os sistemas de previdência social
obrigatórios não deveriam cobrir senão pessoas incapazes de fazerem face, elas mesmas, às custas
da assistência médica ... [e mesmo considerando o elevado custo assistencial ] ... quanto maior a
cobertura obrigatória mais o sentimento de responsabilidade pessoal se atenua ... admite o seguro
obrigatório apenas para as categorias de modestos rendimentos, embora reconheça o seguro
facultativo como um meio adequado para outras categorias no que concerne à assistência médica.”

TEMA CIT - OIT ( 1944 ) AIPS ( 1947 ) AMM ( 1948 )


Participação do A participação sem Os serviços de O médico tem a
médico generalista restrições do maior assistência devem se precedência da
nos serviços de número possível de organizar de modo a escolha do local e
assistência médica médicos e profissões obter o melhor do tipo de prática
da previdência conexas é rendimento social que deseja adotar.
social indispensável possível dos recursos Não deve haver
1969 médicos disponíveis... restrições para
As instituições é necessária uma participação do
seguradoras deveriam repartição geográfica médico em
dispor em condições racional dos recursos qualquer plano de
eqüitativas dos humanos e materiais. saúde e não deve
serviços dos médicos haver nenhum
que precisam. Nos constrangimento
centros urbanos e em que o obrigue a
limites territoriais exercer a profissão
determinados, o em um determinado
segurado poderia local ou fazer um
escolher entre os determinado
médicos que estejam à trabalho.
disposição da 1987/2005
instituição seguradora O elemento central
a menos que isto da autonomia
signifique gastos profissional é
suplementares garantir que
excessivos. médicos
individualmente
tenham a liberdade
para exercer seu
julgamento
profissional no
cuidado e
tratamento de seus
pacientes.
Como corolário ao
direito da
autonomia
profissional, a
profissão médica
tem a
responsabilidade
permanente de ser
auto-regulatória.
Além de qualquer
fonte de regulação
que possa ser
aplicada ao médico
individualmente, a
própria profissão
médica deve ser
responsável por
regular a conduta
profissional e as
atividades dos
médicos
individualmente.
Direito da pessoa O beneficiário pode O beneficiário deve ter Plena liberdade de
protegida escolher escolher ou trocar, entre o direito à assistência escolha do médico
seu médico e os médicos generalistas à médica permanente por pelo paciente e vice
direito do médico disposição do serviço e um médico de família e versa, exceto em
escolher o paciente perto de seu domicílio, o que a liberdade de situações de
seu médico da família, escolha do médico urgência ou por
pediatra, dentista e centro depende do sistema de razões humanitárias.
de saúde. O médico pode assistência médica Completa liberdade
rejeitar um cliente que não adotado. de escolha do
o tenha escolhido exceto hospital observados
se encaminhado pelo certos limites
serviço. razoáveis.
1987/2005
A ação coletiva da
profissão médica em
assumir a
responsabilidade
pela implementação
de um sistema de
auto-regulação
profissional
incrementará e
assegurará os
direitos individuais
dos médicos para
tratarem seus
pacientes sem a
interferência em seus
julgamentos
profissionais. A
conduta profissional
responsável do
médico
individualmente e um
sistema de auto-
regulação efetivo e
eficiente são
necessários para
assegurar ao público
que quando eles são
pacientes, receberão
cuidados médicos
providos por
profissionais
competentes.
Relações entre o Os serviços de assistência Não havia se definido Não deve haver
médico e o médica devem fornecer os sobre o assunto à nenhuma
paciente cuidados de melhor época. participação de
qualidade possível 2001 terceiros entre o
levando em conta as Entende que para médico e o paciente.
relações entre o médico e atingir os objetivos de
o paciente, as universalização da
responsabilidades previdência social são
profissionais e pessoais aceitáveis diferentes
do médico, mas, ao formas de
mesmo tempo, zelar pelos relacionamento na
interesses tanto dos equipe de saúde.
beneficiários quanto das
profissões colaboradoras.

Participação direta Todos os membros de Os cuidados É a favor de uma


do beneficiário no uma comunidade assistenciais aos participação direta do
pagamento de englobada por um serviço segurados devem ser beneficiário no
cuidados médicos de assistência médica completos e se houver pagamento da
devem se beneficiar em necessidade de algum assistência recebida
qualquer época e lugar tipo de pagamento eles para estimular o
dos cuidados preventivos serão diminutos. indivíduo à
e curativos completos sob autoconfiança e à
as mesmas condições e responsabilidade
sem entraves de natureza pessoal contrapondo-
administrativa, financeira se assim aos efeitos
ou política nem outras desmoralizantes do
sem relação com a paternalismo do
doença. Admite alguma estado.
participação financeira
pequena exceto em casos
de maternidade ou
acidente de trabalho

Remuneração dos Os médicos colaboradores O médico deve ser Não é desejável, para o
dos serviços devem remunerado de uma interesse geral, que o
médicos pela médico seja
dispor de uma condição forma que lhe garanta
previdência social de trabalho que vise um nível de vida empregado em tempo
integral nos serviços
proteger o médico de correspondente à sua do governo ou da
problemas de ordem situação social tendo previdência social.
financeira assegurando- em vista sua atividade . Admite o
lhe um salário suficiente assalariamento nos
nos seus períodos de postos administrativos
atividade, inatividade e e na direção dos
doença bem como na hospitais.
aposentadoria e na
proteção aos seus
dependentes , sem
restringir sua liberdade de
decisão senão por uma
supervisão profissional.

Passado meio século tais temas ainda permanecem em discussão no Brasil e no resto do mundo.
Aqui, até o advento do SUS e mesmo depois, houve uma nítida divisão entre a organização da saúde
pública tradicional - saneamento básico, vigilância sanitária, epidemiológica, combate a endemias e cuidados
primários de saúde - e a assistência médica, oriunda da previdência social. Na herança desta última, o fracasso
da tentativa de conciliar a prática médica liberal, a medicina comercial e a saúde pública.
Estes temas são gerais para os países, principalmente nas economias altamente complexas e
interdependentes do final do século XX, o que, no conjunto, se cognominou de globalização. O principal assunto
refere-se às incertezas que os trabalhadores enfrentam quanto à garantia de emprego e proteção social, aí
incluída a saúde. Há diferentes condutas políticas ao se considerar este último aspecto da proteção à saúde.
Alguns acham que a ampliação dos benefícios assistencialistas, como a assistência médica universal,
desestimula o individuo a poupar para enfrentar uma contingência e o incentiva a se aposentar precocemente.
Por outro lado trata-se de uma importante iniciativa para diminuir a pobreza e suas piores
conseqüências porque sendo uma atividade muito custosa (para o indivíduo ou a família), a proteção contra
estes riscos é essencial para estas famílias que não podem arcar com tais custos.
A constatação numérica destes fatos pode ser compreendida quando se considera as chamadas
“Despesas catastróficas” (Zu. 2003) onde se constatou que as famílias dos países mais pobres são as que mais
sofrem com a desorganização da proteção assistencial à saúde. O ponto de partida, portanto, é a necessária
organização política e institucional que proveja esta assistência num contexto nacional e internacional.
A crescente preocupação em tornar viáveis os sistemas de proteção social, em particular a assistência
médica, deve-se ao reconhecimento que :

“Melhorar a saúde e a longevidade dos pobres é um fim em si mesmo, um objetivo


fundamental do desenvolvimento econômico. Mas é também um meio de se atingir outros
objetivos de desenvolvimento relacionados com a redução da pobreza. As conexões da
saúde com a redução da pobreza e com o crescimento econômico de longo prazo são
poderosas e muito mais fortes do que geralmente se considera. O ônus da doença em
algumas regiões de baixa renda, principalmente na África subsaariana, torna-se uma severa
barreira ao crescimento econômico e, portanto, deve ser enfrentada primordialmente por
qualquer estratégia abrangente de desenvolvimento.” (Sachs, 2001)

Decorridas mais de seis décadas dessas declarações a taxa de exclusão dos serviços de saúde nos
países mais ricos é praticamente zero sendo os E.E.U.U. a única exceção. Contudo há grandes diferenças
dentro destas sociedades nas condições de saúde e mortalidade, refletindo as desigualdades sócio-
econômicas. O direito formal, declarado nas leis, não é igual para todos e os orçamentos da saúde não são
equitativamente distribuídos.
A explicação apresentada é a “falência dos sistemas de previdência” que impossibilita o custeio de
tais benefícios via as contribuições previdenciárias. O corte destas prestações cria tensões sociais enormes
tanto pelo lado político quanto pelas conseqüências à saúde das pessoas
As administrações públicas para tentar reduzir os atendimentos usam por vezes diferentes
mecanismos isolados ou simultaneamente:

• Desencorajamento: A cobranças de taxas, dificultar o acesso, criar barreiras sociais e psicológicas;


• Retardamento: Filas e listas de espera;
• Desvio: Afastar os pacientes do atendimento secundário e dirigi-los para o primário;
• Denegação: Recusar certos tratamentos para alguém ou grupo de pessoas.

Tais práticas geram notórias desigualdades no interior da sociedade no que diz respeito à qualidade
da assistência à saúde.
As diferentes doutrinas apresentadas pelas instituições anteriormente citadas, podem ser resumidas
em dois pólos conflitantes:
- O apoio ao livre mercado da saúde ou,
- O apoio à abolição do lucro e da exploração comercial da saúde.
Elas tentam se conciliar dentro de um mesmo modelo de administração social de recursos para a
saúde. Isto envolve a difusão destas idéias no contexto das escolhas políticas da sociedade, através dos
mecanismos formais de representação (partidos políticos) ou por uma via autoritária em governos deste tipo.
No Brasil, o recrudescimento e a permanências das altas taxas atuais de incidência e prevalência da
Tuberculose não encontra explicação sanitária senão na baixa cobertura financeira dentro do SUS. De onde
retirar o dinheiro sem desagradar a nenhum setor? A única fatia que pode ser remanejada em volumes
adequados para suprir um programa intensivo de combate à tuberculose seria a oriunda dos recursos para a
assistência médica hospitalar através da redistribuição compulsória nos Orçamentos Públicos dos recursos para
a saúde ou do aumento da tributação.
Mas se as famílias tivessem de arcar com estes custos até onde suas finanças poderiam ser
comprometidas? Numa conjuntura de ampla participação democrática o debate tende a se inflamar.
De qualquer forma, exemplos semelhantes ao SUS têm ocorrido em outros países com
desenvolvimentos econômicos desiguais internamente, como o México, a Tailândia e Mali, todos baseados nos
princípios preconizados na Declaração de Alma-Ata.
O problema a ser enfrentado estende-se à crucial questão da eficácia dos meios disponíveis, ou seja,
da qualidade desta própria assistência. Por este motivo a eficácia destes mecanismos não pode ser mais uma
meta somente local, mas numa escala maior, global. A epidemia de HIV trouxe à tona a questão da
globalização de maneira contundente. Ninguém esta livre deste vírus e apenas um esforço mundial poderá
controlar seus efeitos deletérios.
Assim, as Convenções da OIT desde 1952 estabelecem as áreas mais importantes do seguro social:
• Assistência médica e benefícios correspondentes;
• Desemprego;
• Velhice;
• Acidentes do trabalho e doenças ocupacionais;
• Família;
• Maternidade;
• Invalidez;
• Pensões e benefícios aos dependentes sobreviventes.
São buscados, destarte, os padrões específicos técnicos, administrativos e econômicos para se
conseguir tais propósitos de forma mínima. O objetivo é atingir as metas com eficiência e qualidade.
A educação dos segurados é fundamental, desde cedo, para que entendam como os recursos são
obtidos e gastos, eliminando-se o distanciamento dos cidadãos desses problemas. Esta ativa participação
política trará maior responsabilidade aos seus representantes na elaboração das leis e execução dos
orçamentos públicos.
A saúde deve ser levada em consideração como um dos fatores primordiais das decisões
macroeconômicas dos países. Hoje grande parte dos estudiosos concorda que a eficiência dos serviços de
saúde e, portanto o aumento da eficácia global do sistema é uma necessidade para se atingir os objetivos da
justiça social, mesmo porque um sistema universal administrado pelo estado reduz os custos que as empresas
terão em contratar estes serviços privadamente como benefícios adicionais do emprego. Melhora a flexibilidade
dos mercados de trabalho eliminando o fator proteção social das negociações laborais aumentando a
estabilidade do sistema. Em outras palavras, sem saúde não há progresso.

O caso brasileiro
Para bem entender o caso brasileiro é preciso um pouco de história.
O atual sistema de saúde brasileiro, o SUS tem suas raízes em duas grandes vertentes da política
governamental de saúde dos últimos 50 anos.
A saúde pública do combate às grandes endemias por um lado, representado pelos órgãos já extintos,
DNERu ( Departamento Nacional de Endemias Rurais ), SUCAM, Fundação SESP, e o próprio ministério da saúde
anterior a 1990, com sua estrutura de campanhas de saúde pública, Campanha Nacional da Tuberculose,
Campanha Nacional de Combate ao Câncer, Campanha Nacional de Saúde Mental e outras. Eles foram
substituídos pela FUNASA e secretarias do ministério.
A assistência médica urbana, por outro lado, originada nos antigos Institutos de aposentadorias e
pensões (IAPI, IAPC, IAPB, IAPM, IAPFESP, etc) que deu origem ao INPS, posteriormente ao INAMPS até sua
absorção pelo Ministério da Saúde e extinção da autarquia com o surgimento do SUS. Fazia parte também deste
complexo assistencial de origem previdenciária a Fundação da Legião Brasileira de Assistência – LBA, A CEME, o
FUNRURAL, a Fundação Abrigo Cristo Redentor-FACR, a FUNABEM, o Abrigo Cristo Redentor, o Complexo
Hospitalar Conceição no RG Sul, além do próprio INAMPS. Junto com as unidades oriundas do Ministério da
Saúde, dos estados e dos municípios, constituiu-se hoje, no SUS, a enorme rede pública hospitalar e ambulatorial.
Faz parte funcional deste sistema, e com não menos importância, a rede privada, com fins lucrativos, fundacional
ou filantrópica contratada para prestar serviços médicos assistenciais ao SUS. Há também as redes públicas das
forças armadas restritas aos seus contingentes e os serviços médico-assistenciais das universidades públicas e de
algumas instituições privadas..
Esse enorme complexo, custeado pelos impostos, deveria dar cobertura universal à população. Mas
há controvérsias quanto à sua eficácia.
Sabe-se, com certeza, que o sistema SUS desperdiça não menos do que 20% de sua receita com o
pagamento de contas indevidas. O sistema de auditoria do SUS, quando confrontado com dados recolhidos por
outras instâncias (Câmara dos Deputados, Tribunal de Contas da União, Ministério da fazenda etc), apresenta
resultados discrepantes. O índice de glosas das contas hospitalares do SUS, processadas pelo DATASUS, não
ultrapassa os 3% do total, categorizando o sistema como quase perfeito, o que obviamente é difícil de acreditar.
Apesar do IBGE ter divulgado em 2.000 dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios –
PNAD de 1998 que dava um índice de satisfação de “muito bom” ou “bom” para 86,17% dos entrevistados,
usuários dos serviços do SUS e dos planos de saúde, quanto aos serviços prestados nas duas últimas semanas
anteriores a entrevista, a vivência cotidiana não parece se coadunar com estes resultados, tanto que os planos de
saúde dão como explicação para seu grande crescimento na última década a insatisfação com os serviços do
SUS, no que as análises correntes dos próprios setores governamentais, em todos os níveis, parecem concordar.
Eis uma contradição a ser pesquisada com mais profundidade.
Nesta mesma pesquisa constata-se que 75,48 % da população dependem exclusivamente do SUS
para obter serviços médicos assistenciais. Daqueles que têm cobertura de planos de saúde (¼ da população)
63,11% estão nas classes salariais maiores do que 3 salários mínimos e 47,38 % acima de 10 salários mínimos.
Os planos de saúde avançaram conquistando os clientes nas classes de renda com mais de 3 SM.

População residente, por cobertura de plano de saúde e classe de rendimento familiar


Classes de renda População Sem cobertura Com cobertura
Total 157 681 526 119 032 323 35 595 206
Até 1 salário mínimo 15 242 118 14 847 647 389 926
>1 a 2 24 984 005 23 768 495 1 207 310
>2 a 3 20 389 819 18 470 691 1 909 288
>3 a 5 30 138 777 24 532 830 5 599 573
>10 a 20 16 923 273 7 772 126 9 144 361
> 20 10 135 732 2 414 381 7 721 211
Sem rendimento 4 370 723 4 090 130 279 299
Sem declaração 4 004 625 2 587 380 1 409 200
Fonte: IBGE – PNAD 1998 ( Ed. 2.000)

Com a recessão econômica que se inicia no meio da década de 90 e as conseqüentes perdas


salariais, muitos deixaram de ter condições de pagar os planos de saúde, ou, não puderam suportar o custeio de
seus tratamentos porque o seguro não os cobria. Voltaram para o SUS apenas para constatarem que não
resolveriam suas mazelas com rapidez e eficiência. É desta época que começam as pressões para que os planos
de saúde eliminem suas cláusulas de exclusão e carência.
Os profissionais, na maioria médicos prestadores de serviços aos planos de saúde, vendo minguar a
remuneração que os planos lhes davam e os clientes pagadores evadirem-se de seus consultórios, mobilizaram-se
em apoio a estas reivindicações o que fez com que os políticos não perdessem a oportunidade de se perfilarem da
mesma forma. O resultado foi a Lei nº. 9.656, de 03 de junho de 1998 que “Dispõe sobre os planos e seguros
privados de assistência à saúde”. Em 2.000 a lei nº 9.961 cria a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANSS
para tentar regulamentar o conturbado mercado dos planos de saúde. O assunto está longe de ser resolvido
devido principalmente à tentativa de cada um dos atores desta trama tentar passar o prejuízo para o outro.
O motivo de tanta contrariedade, no fundo, é a baixa eficácia do SUS e o empobrecimento econômico
de grande parte da sociedade.
A busca por qualidade na assistência decorre da constatação que o aumento da eficiência traz
benefícios individuais e coletivos, diminui o desperdício e melhora a credibilidade política dos governos. Isto vem
ocorrendo no Brasil há décadas embora com resultados sofríveis.

.
RECLAR
1970

Vigilância sanitária
Lei nº 6437/76
Licença estadual
Alvará municipal

Auditoria /
INAMPS 1980 Iatrogenias
Segurança e
qualidade da
SUS 1990 assistência médica
Inocuidade,
ANVISA 1999 resolutividade,
eficiência.

ANSS 2001

Seguro saúde:
Custo e benefício ;
Eficácia
Acreditação

As instituições oficiais brasileiras que cuidam da regulamentação da assistência pública à saúde,


mesmo com critérios sub-ótimos de eficiência, são pressionadas a exigirem alguma qualidade dos prestadores
de serviços. Há nisto também uma reivindicação comercial, pois à medida que são necessários maiores
dispêndios para garantir qualidade, a remuneração respectiva não é condizente com este esforço. Deste modo,
a permissividade em ampliar os prestadores faz com que a rede assistencial se nivele por baixo, não sem
conseqüências. Há o uso explícito do tráfico de influência para garantir um lugar entre os prestadores
contratados bem como a utilização de subornos e propinas para receber as contas apresentadas. O ambiente
de promiscuidade e felonia não é peculiaridade brasileira tanto que e a Comissão de Macroeconomia e Saúde
OMS, em 2.001, no seu relatório final, já citado anteriormente constatou:
Muitos governos falham no combate ao “mercado negro” da saúde, onde a corrupção
disseminada, suborno, trabalhos extras “por baixo dos panos” e outras práticas ilegais
florescem. Os mercados negros são conseqüência do mau funcionamento do sistemas de
saúde e, trabalhadores de saúde mal pagos minam ainda mais estes sistemas.
Por força e consequentemente a estes fatos repreensíveis, a credibilidade das instituições é baixa
redundando em desprestígio político, algo que os partidos no poder não toleram, pois a manutenção de suas
posições hegemônicas cada vez mais depende dos eleitores. Os bons negócios da exploração da saúde têm de
dar algo em troca.
Vai daí que já na década de 60 os hospitais reivindicam às autoridades o estabelecimento de uma
graduação de qualidade com remunerações diferenciadas que valorizassem os melhores.
Mas com que critérios?
Ao longo destes 40 anos de avaliação e controle das atividades assistenciais da rede pública e
privada, desde a criação do ex-INPS em 1966, vários modelos foram tentados quase todos com parcos resultados.
O primeiro digno de nota foi a RECLAR (Regulamento de Classificação Hospitalar) do antigo INPS
posteriormente herdado pelo ex-INAMPS. Este sistema, bastante simplificado, servia para diferenciar as diárias a
serem pagas aos hospitais, divididas em três categorias segundo um critério decrescente de qualificação.
Posteriormente outras modalidades foram substituindo a RECLAR que inclusive deu origem à Auditoria
Médica do SUS.
Há aqui uma ambigüidade de funções pois, a lei dá, às Vigilâncias Sanitárias nos diferentes níveis de
governo, a atribuição legal do poder de polícia, coisa que inexiste para as auditorias.
O crescimento dos seguros assistenciais privados independentes do SUS e também decorrente da
ineficiência dos sistemas públicos levou os prestadores a serem mais exigidos quanto à qualidade da prestação
oferecida. Além do mais, o critério de eficácia, portanto do lucro, pode ser otimizado com uma adequada gestão de
recursos e aumento da qualidade. Isto é um chamariz para novos clientes.
Novamente o setor público é chamado para ordenar o mercado. Cria-se a Agência Nacional de Saúde
Suplementar-ANSS inteiramente dedicada a controlar o mercado de seguradoras na área de saúde.
Simultaneamente a Agência Nacional de Vigilância Sanitária-ANVISA recebe a incumbência legal de aferir e
controlar a qualidade dos prestadores de serviços de saúde, o que nada mais foi do que uma reafirmação das
legislações anteriores não cumpridas.
A ANSS não define seu papel quanto à aferição da qualidade dos serviços, mas não pode fugir desta
avaliação para desempenhar suas atribuições, nem estabelece com as Vigilâncias Sanitárias uma cooperação
programática e funcional. A ANVISA opta pela privatização de suas funções transferindo para uma organização
não governamental o comando da avaliação de qualidade dos serviços. Aproveita-se de modelos norte-americanos
que são traduzidos no país como um código de “acreditação”, um neologismo por tradução literal do inglês
“accreditation” que, de resto, tem o mesmo sentido etimológico em português decorrente da mesma fonte latina:
dar credibilidade.
O assunto continua pendente de uma melhor organização já que a dita “acreditação” tem um caráter
voluntário, mas a atribuição da ANVISA e da ANSS de aferir qualidade é compulsória.
A política e o SUS
As informações oficiais mais recentes sobre a participação política da população e os

“temas do associativismo, participação e representação de interesses foram


objeto de investigação do suplemento da Pesquisa Mensal de Emprego
(suppme) de abril de 1996, que abrange seis das dez áreas metropolitanas do
país: Recife, Salvador, Belo Horizonte, Rio de Janeiro, São Paulo e Porto
Alegre. Somadas suas populações, nestas áreas se encontram, cerca de 25%
da população brasileira. O tema do associativismo foi, também, objeto da
pesquisa suplementar da PNAD / 1988, o que permite acompanhar alguns de
seus aspectos nos últimos oito anos.”
Fonte: IBGE, Suplemento suppme / Abril de 1996

O resumo da pesquisa informa o que se segue:

Contatos com Políticos e Governantes


É reduzido o total de pessoas que fizeram contato com políticos e governantes nos 2
anos que antecederam à pesquisa . Não mais do que 1,8 milhões de pessoas, dentre
as 22,5 milhões pesquisadas procurou político ou governante pessoalmente, através
de carta ou de ligação telefônica. E quando o fez foi, principalmente, para pedir (47%)
ou apresentar algum tipo de reivindicação (21%) e, com menor freqüência, fazer
alguma sugestão (15%)
Tais resultados reforçam os dados da Pesquisa Suplementar da PNAD/1988,
apresentando, tão somente, diferenças de magnitude nas proporções.
Pessoas de 18 anos ou mais que, no período de maio de 1994 a abril de 1996, dirigiram-se
pessoalmente por carta ou telefonema, a algum político ou governante

Regiões metropolitanas - 1996


Motivo dos contatos Recife Salvador B Horizonte Rio de Janeiro S Paulo P. Alegre
Fazer pedidos 54,91 51,48 51,08 50,54 42,81 37,81
Fazer reivindicações 15,18 21,16 18,56 20,05 23,01 24,39
Dar sugestão 17,35 14,02 14,53 13,22 14,46 18,46
Fazer reclamação 12,56 13,34 15,83 16,19 19,72 19,35
Total 100 100 100 100 100 100

Participação em Atividades Político-Sociais


Participam de atividades político-sociais 18% do total das pessoas de 18 anos ou mais
de idade, pesquisadas pela suppme / 1996, correspondendo a 4,1 milhões de pessoas
num total de 22,5 milhões. Desta fração mais participativa, 60% assinam listas e abaixo-
assinados, o que faz com que esta seja a forma predominante de participação. Nesse
contexto de baixa participação, não é desprezível a proporção de pessoas que declarou
participar de reuniões de grupos locais e de trabalho voluntário para associações locais
A escolaridade é um fator que afeta o grau de participação em atividades políticas e
sociais,. Com o aumento do número de anos de estudos cresce gradativa e
regularmente a proporção de pessoas que participa destas atividades. Comparando os
extremos, o número de pessoas participativas é proporcionalmente três vezes maior
entre aquelas com 11 anos e mais de estudo do que entre aquelas sem instrução ou
com menos de quatro anos de estudo.
Além disto, o nível de escolaridade afeta diferentemente a escolha das formas de
participação política e social. Assinar listas e abaixo-assinados é uma forma de
participação que mobiliza uma fração proporcionalmente igual de pessoas em todas as
faixas de escolaridade. Há decréscimo regular na medida em que aumenta o nível de
escolaridade.
A participação em greves, todavia, apresenta uma tendência crescente na medida em
que se eleva o nível de escolaridade, o mesmo ocorrendo com a participação em
manifestações de protesto. Inversamente, a participação através de reuniões de grupos
locais apresenta um decréscimo regular na medida em que aumenta o nível de
escolaridade.

Conhecimento do nome dos governantes e utilização de fontes de informação


sobre os acontecimentos políticos.
Os dados da pesquisa suplementar da suppme/1996 permitem observar que na
população pesquisada de 18 anos ou mais de idade, 3 em cada 10 pessoas não sabiam
o nome do governador de seu estado e 2 em cada 10 desconheciam os nomes do
Presidente da República e do Prefeito de sua cidade. O nível de instrução afeta de forma
diferente o conhecimento do nome dos governantes. Dentre aqueles que os
desconhecem, a proporção de pessoas que ignora o nome do Presidente da República é
progressivamente menor à medida em que se eleva o nível de instrução, exatamente o
oposto do que ocorre com o nome do prefeito: a proporção de pessoas que o ignora é
progressivamente maior à medida em que se eleva o nível de instrução. O
desconhecimento do nome do governador, todavia, não é afetado pelo nível de
escolaridade: sendo o nome menos conhecido dentre os três, é praticamente a mesma a
proporção de pessoas que o ignora em todos os níveis de instrução.
A maioria das pessoas procura algum meio de se informar sobre os acontecimentos
políticos e a proporção cresce com o nível de escolaridade.
Também, a proporção das pessoas que procura uma fonte de informação de preferência
varia com o nível de escolaridade, exceto no caso da televisão. Em todas as faixas de
escolaridade a maioria das pessoas que se informam sobre os acontecimentos políticos
o fazem pela televisão. A proporção das pessoas que utiliza os jornais para se informar
aumenta com o nível de escolaridade: uma pessoa em quatro com nível de instrução
correspondente ao primeiro grau incompleto (4 a 7 anos de estudo) utiliza o jornal, razão
que aumenta para 1:3 no nível de 8 a 10 anos de estudo, e para 1:2 no nível mais alto
de escolaridade.

Participação Política: Partidos Políticos e Voto


Nas seis regiões metropolitanas pesquisadas pela suppme/1996, não mais do que 3%
da população de 18 anos ou mais de idade era filiada a partidos políticos Em números
absolutos, este percentual corresponde a não mais do que 660 mil pessoas. Tal grupo
se constituía de uma fração maior de homens, de membros da PEA e de pessoas de
nível mais alto de instrução. As pessoas entrevistadas declararam simpatia por algum
partido político, na proporção de 20%. Suas preferências, entretanto, se concentraram
no Partido dos Trabalhadores, que foi escolhido por 48% dos simpatizantes, ficando os
restantes 52% distribuídos pelos demais partidos, dentre os quais o PMDB, PDT, PFL e
PSDB. Confirmando a reduzida proporção de pessoas que se filia a partidos políticos ou
simpatiza com algum deles, o candidato é mais importante do que o partido como
referência do voto para 14,7 milhões de pessoas, ou 58% dos entrevistados.
Fontes de Informação para Decidir o Voto
A televisão é o veículo de comunicação mais comum no momento de decidir em qual
partido ou candidato votar. Todavia, a sua utilização aumenta com o nível de instrução: a
proporção de pessoas com mais anos de estudo que utiliza a TV como fonte de
informação para decidir o voto é 1,5 vezes maior do que a daqueles com menos anos de
estudo Amigos e parentes, em geral, são importantes para decidir o voto, pois cerca de
30% das pessoas os mencionaram. Ao contrário, igrejas, cultos e sindicatos são fontes
de informação insignificantes para o voto, pois utilizadas por parcela muito reduzida da
população. O jornal é mais comum entre as pessoas de escolaridade mais alta.

Representação de Interesses
Solicitados a escolher dentro de um grupo de instituições e de pessoas previamente
selecionadas qual as que melhor defendiam seus interesses, 62% dos entrevistados
respondeu que nenhuma delas cumpria esta função. Dos que apontaram alguma
instituição ou pessoa, proporções muito pequenas indicaram aquelas representativas
dos sistemas judiciário (juizes, 11%) e de representação política (presidente da
república, 14%, políticos, 17%). Igrejas e cultos (29%), e sindicatos (23%) foram as
instituições apontadas como as que mais defendem os interesses dos entrevistados.
A indicação do sindicato ou das igrejas e cultos como instituições mais representativas
de interesses é influenciada pelo nível de escolaridade dos entrevistados.
A proporção das pessoas que indicam o sindicato cresce com o nível de escolaridade,
decrescendo a das que indicam igrejas e cultos.”

Partidos políticos, seus programas e proposições para a saúde pública.

Não têm proposta sobre saúde no programa do partido.

Fazem alguma proposição referente ao SUS, mas não no programa do partido.

Repetem a Lei 8.080/90, do SUS, no programa do partido, mas não acrescentam outras proposições.

PAN PARTIDO DOS APOSENTADOS DA NAÇÃO


PC do B PARTIDO COMUNISTA DO BRASIL
PCO PARTIDO DA CAUSA OPERÁRIA
PL PARTIDO LIBERAL
PMDB PARTIDO DO MOVIMENTO DEMOCRÁTICO BRASILEIRO
PMN PARTIDO DA MOBILIZAÇÃO NACIONAL
PRONA PARTIDO DE REEDIFICAÇÃO DA ORDEM NACIONAL
PRP PARTIDO REPUBLICANO PROGRESSISTA
PRTB PARTIDO RENOVADOR TRABALHISTA BRASILEIRO
PSB PARTIDO SOCIALISTA BRASILEIRO
PSC PARTIDO SOCIAL CRISTÃO
PSDC PARTIDO SOCIAL DEMOCRATA CRISTÃO
PSL PARTIDO SOCIAL LIBERAL
PSTU PARTIDO SOCIALISTA DOS TRABALHADORES UNIFICADO
PT do B PARTIDO TRABALHISTA DO BRASIL
PTB PARTIDO TRABALHISTA BRASILEIRO
PTC PARTIDO TRABALHISTA CRISTÃO
PTN PARTIDO TRABALHISTA NACIONAL
PCB PARTIDO COMUNISTA BRASILEIRO
PDT PARTIDO DEMOCRÁTICO TRABALHISTA
PFL PARTIDO DA FRENTE LIBERAL
PHS PARTIDO HUMANISTA DA SOLIDARIEDADE
PP PARTIDO PROGRESSISTA
PPS PARTIDO POPULAR SOCIALISTA

PSDB PARTIDO DA SOCIAL DEMOCRACIA BRASILEIRA


PT PARTIDO DOS TRABALHADORES
PV PARTIDO VERDE
Fonte: TSE, Partidos políticos. 2002
Estas informações, no conjunto, mostram um quadro de grande alienação social no que se refere às
reivindicações do eleitorado sobre a saúde pública. No, entanto as pesquisas de opinião apresentam
invariavelmente o problema da saúde como umas das principais temáticas eleitorais. Os partidos
políticos, está claro, não põem em discussão os temas sanitários nem mesmo em seus programas
oficiais. Ainda assim os governantes eleitos não conseguem avançar na solução dos impasses do SUS.
Conclusões:
O SUS não é um modelo paradigmático como se afirma.
Não tem comprovação empírica nem histórica da sua eficácia. Não consegue aferi-la.
Não é uma proposta teórica formal, mas um retalho de conteúdos filosóficos e programáticos de outros
modelos (geografia, epidemiologia, sociologia etc).
Eliminado o seu liame com o ideal socialista e democrático, contido nas exposições inspiradas em
ALMA-ATA, o conteúdo da proposta, declarado nas normas nacionais, não dá instrumentos nem norte para que se
garanta a execução de sua bela filosofia. Ao contrário, lista e posteriormente revoga direitos e procedimentos numa
confusa e ababelada legislação. Não dirime os conflitos comerciais mais comezinhos no interior do sistema como,
por exemplo, as relações do aparato público assistencial com os prestadores privados de serviços.
Em outras palavras não se importa como os recursos são apropriados para se resolverem problemas
de saúde, mas com o fluxo de caixa garantido aos prestadores de serviços.
Não é politicamente bem visto pela sociedade e não consegue mudar esta imagem.
Os partidos não apresentam qualquer proposta de solução, inclusive para a ineficácia do SUS.
Os eleitores não vinculam a participação política deles nos partidos com a possibilidade de encaminhar
propostas de solução; atêm-se aos protestos levados aos meios de comunicação ou reivindicações esporádicas
aos políticos eleitos.
O SUS é como um carro alegórico de escola de samba, no desfile deslumbra, mas do jeito que é feito,
desmancha-se após a exibição.

Banerji, Debabar. Primary health care: an overview. Lecture at the National Seminar on Health For All
in the New Millennium, NIHFW, February 24-26, 2003.
Faissol, Speridião. O espaço, território, sociedade e desenvolvimento brasileiro. IBGE. 1994
Goldbaum, M.;Lima, Luiz F.M. A doença mortal do sistema único de saúde 1.996
Sachs, Jeffrey D. Macro-economia e Saúde: Investindo em saúde para o desenvolvimento.
Relatório da Comissão sobre Macroeconomia e Saúde, apresentado para Gro Harlem Brundtland,
Diretora Geral da Organização Mundial de Saúde em 20 de dezembro de 2001.
WHO. The World Health Report 2000 – Health systems: Improving performance. 21 June 2.000.
Xu Ke, David B Evans, Kei Kawabata, Riadh Zeramdini, Jan Klavus, Christopher J L Murray.
Household catastrophic health expenditure: a multicountry Analysis . THE LANCET • Vol 362 • July
12, 2003

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