Empresa Soliaviade Salud ASOCIACION MUTUAL EMPRESA SOLIDARIA DE SALUD. EMSSANAR E.S.S CODIGO 118 RESOLUCION 0150 FEB 22 DE 1996 SUPERSALUD Ted Radicacbn —] [Fecha de Radin Semone! NIT. 814,000.337-1 BEMMARNAL TOATOS BEL TRAWITE {Lee las instracciones que se encuentran anevas alformularie antes de iigenciarlo) Pages? Tipo Time 2. Tpodeatliacon | gq) Coline oCabexa de Famits L] | Réximen Individual senefciaro 0 afiiado adicionall_] ‘A. Conteioutive [7] Aafiiacién (8. Reporte e Novedades[—] | 6. colecti institucional] D.de ofa [I a. Subsiiedo po de find Tipe ae cotae cae 1h Cottante[B. cabeza de fmiis(]c. Benefcario(] | "A Dependiente[—p. Independiente Peasionado —} |! 204-37 — ‘A. AFILIACION i. DATOS BSICOS DEIDENTIFICACION(de cotzante ocabere de fail) 5 Reliaoey somber emer apelido Segundo apatido frimer nombre | Segundo nome [pe de documenta deGantced | 8 Womero Gl documento de Wentized 3-50 30 aehaas nace cS Femenino[]_Mascuino[] Datos personales 3 ia TE Das pada 75. Forte SBE [a Grape we pouacon apa pee seo [STH] condicon FTF] 15 Ran aTar Te NesGoe ABST DRL —[ 16 ROTTS de Peony 7 Tags Bate OS TTT TAT kecién ‘Teléfono tho | retsono cetuoe —|____coreo electronica ool Munisiio/bistito | surat | scaldee/tomins | Departamento TW-BATOS BF IDENT CACION BE LOS MIEWROE DEL HUCIES FAM Datos bsicor oe dentifescion del eényuge a compare) permanent cotzante 15; Apelicery nombres Primer apeliso | Segundo aselice rier nombre segundo nombre TTR Re document, Dr Nimes dal documento ae densa Tae 5 Feaha de nacinients devwersgad [I] Femenino[=] _Maseutino [1] Primer apelisa Segundo ape frimer nombre Segundo nombre ba as 35 Tipo de documenta derided | 36, Wirral docameato de Wenidad Tam Ta Fecha de nacieTTe Ea ss a Bs SE aoe de rence Tana ECW UE Tan a Muntee/bistto Tae ar Deparamento Teléfono Fo w/o cellar (Creer ore ay 2 5 es 3, Nombre de la institucinProtadora de Senicion de Sood 1S aah FS, ‘VIBRTOS DF IOENTIFICACION BFL EMPIEADOR Y OTROS APORTANTES 0 OF LAS FIDAGES AESPONGARLES DEA AFIIACION CO de dentieaion 35, Nombre oratén soci 36. ipo.de documento ]37, Numero del docume 7 i z 9 Times PStagisear ors #95 Dien a Muniepio/Ditto | DepartamentoPagina 2 de2 B. REPORTE DE NOVEDADES [i osticaciin de datos biseos de iemireacion 1. Vinee ura etd autorad par realizar itaconescleces Hz correctn datos bsicos de lenttcacion. Ci peal toner oat preteens ect [H].actuatascén del documento de identi [E12 moved: hs. Réimen Contributive [+ acumizacion veoreccion de datos complomentarios [i resimen subside [Ls terminacon de inseripcion ent EPS [ie trstado: EJs ism Récimen cscigo LJ [Be oiterente Régimen Te reinserpein en i es hs. reported flecmiento Ep. ietstin de beneficlrios © deals adicionales. [Eis repartee ermite de rotecin al cesante [Eps noua tar ena [?. repare deta caldad de pre-pensonada > iicio de acon oral o adquiscién de condiciones pare cotsar. [This neporte dela calsad de Penionedo ho terincon deren Ito! op dels condones ra or Vi DATOS PARA EL REPORTE DE LA NOVEDAD trimer spa Segundo apetido | primer nombre | Sexundo nombre Tipe de doce echade minions] ©: techa evdesind LI |yneodeldoamenodeidenad see renee weet] | MEET Eta CPtmener re EPS anterior “i Mative da vasa itt, [ #5 an Ge comoeeacn rartaro Par drones [4s. becoracién de dependencis acondmica de los benfcarosyafitadosadiionses [E27 ceciaracisn de no obigacién de afar al Régimen Cantrbtvo, Especial o de Exeepeién, [Li oectaracen de estonia de axons de urea mayer 9 caso fortito que pide a enrega es documentos que areitan la conicén de beneficiaries [ee.oscarscin de no interact del atin aber de fami, benefiariosoaflladosaiclonales enna institu Pextador de Servic de Salud [is autorzacion para avela Ps ste yobtenga datos copia de historia nica del couzanteo cabeza de familia y de sus benefcltos alladosadiconaes [ifs Astoria soe guela PS rperelainformacién ques genre dels alc 2 dl reporte de novedades 3g Bae de dts de fils vigante ya on [Js Aitranin prague In EPS rane nes pornonle del oie cabera de faa y de ss heneicnvos finds aon, de acuerdo con previa [Css Seton os ur Severin eal lnk elcome mens ee - 55. € empleador, aportanteo entidad responsable dela afllacion colectva [ss anon epi del documenta de ident Oo emee OOOOOO OO wa [Else copia dl reso de mavimont electra pbs, arta deconlocon esenteeia ull que dear unidn mart [ls2 copia de esrtura pico sentenca da que decare dora sntenl jul al que decree sepaacién de cverpos de escrtura bl, ata de conciliaein 0 sentencia judicial que declare a terminacién de la unign marital (60. copia det certificado de adopcién 0 acta de entrega del menor (er. copia de Ia orden judicial o del acto administrative de custodia. [fez ovcaments en gue conse ta praia depute potest oe ceruicad de dlureén de os padres ola declracin suse por el eotizante sobre los dos padres (63. copia de a autorizacién de traslado por parte de la Superintendencia Nacional de Salud, [ss certiicacisn de vinculacién a una entidad autorizada para realizar afiiaciones coletivas [les conta det ato niminstatv powders dea utorcadescorpetentes ena que const saad del ebetcari oeondene a afin de off 6. dentifeacon dela Entidad Terstoral 67. Datos del SiSOEN 38, Fecha de radicacion 68. Fecha de vaidacion estpssimpse ested creme | hneredeiy | patie, | mt CEEEEEy | Datos Gel FURETONSTO GUE TEATS Ta VATION Primer apelido | Sequndo aplido primer nombre | segundo nombre Tipo documento de 7 Fema delfuncionario identidad Namero del documento de ientidae [OASERVACIONES