UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS

FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS

ANDRE EDUARDO MEI

A IMPLANTAÇÃO DO NÚCLEO DE APOIO À SAÚDE DA FAMILIA NO DISTRITO DE

SAÚDE LESTE DO MUNICÍPIO DE CAMPINAS: RELATO DE EXPERIÊNCIA

CAMPINAS
2017
 ANDRE EDUARDO MEI

A IMPLANTAÇÃO DO NÚCLEO DE APOIO À SAÚDE DA FAMILIA NO DISTRITO DE

SAÚDE LESTE DO MUNICÍPIO DE CAMPINAS: RELATO DE EXPERIÊNCIA

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao

Departamento de Saúde Coletiva da Faculdade
de Ciências Médicas da Universidade Estadual de
Campinas como parte dos requisitos exigidos para
a obtenção do título de Especialista em Gestão de
Serviços de Saúde, curso desenvolvido em
parceria com a Secretaria Municipal de Saúde de
Campinas.

ORIENTADOR: PROF. MS. ROBERTO MARDEM SOARES FARIA

COORIENTADORA: PROFA. MS. JULIA AMORIM SANTOS

CAMPINAS

2017
“O real não está na saída nem na chegada: ele se dispõe para a gente é no meio da
travessia”
[João Guimarães Rosa]
 RESUMO

O Núcleo de Apoio à Saúde da Familia (NASF), sancionado enquanto política pública

através da Portaria GM Nº 154/2008, preconiza o fortalecimento da Atenção Primária à
Saúde através do suporte interdisciplinar às Equipes de Saúde da Familia (EqSF). O
Município de Campinas busca investir nesta iniciativa desde 2011, com ampliação de tais
equipes a partir de 2015. No distrito de Saúde Leste, o projeto foi proposto aos Centros
de Saúde (CS) Conceição, 31 de Março e Boa Esperança, contemplando
respectivamente, em cada CS, 3, 2 e 1 EqSF. A equipe de trabalhadores do NASF se
constituiu com seguintes profissionais: terapeuta ocupacional, nutricionista, médica
sanitarista, assistente social, educadora em saúde e educadora social. A seleção se
baseou nos recursos humanos disponíveis e na diversidade de núcleos profissionais,
visando incentivar a ampliação da clínica, a promoção de saúde e a intersetorialidade. O
presente relato de experiência buscou contribuir para o debate acerca da
discricionariedade e do planejamento do NASF enquanto política pública de saúde,
através do relato da implantação desta equipe. Como resultados, se observou que a
equipe em questão foi implantada após realização de oficina com o coletivo de apoio
institucional e com as coordenadoras dos Centros de Saúde, e formação de um grupo
condutor distrital para planejar as atividades. A operacionalização contou com
reconhecimento do território e da rede socioassistencial, observação participante de
algumas atividades desenvolvidas pelas EqSF, e divisão da equipe NASF por referências
para se aproximar das EqSF apoiadas e seus projetos de cuidado. Entre as balizas do
processo de trabalho em saúde, algumas lacunas e adversidades acompanharam o
mesmo já em seu início, como lacunas no projeto municipal e mudanças na gestão local.
No decorrer da operação, divergências e contradições entre a equipe NASF e as EqSF
vinculadas se mostraram significativas, especialmente em relação ao modelo assistencial
defendido e a organização prescrita do trabalho. Acredita-se que o aprimoramento do
processo pode se beneficiar de maior e permanente aproximação entre os envolvidos e
da renovação dos pactos de co-gestão. Nesse contexto, deve ser valorizada a utilização
de dispositivos alinhados com a gestão democrática e participativa, como as oficinas.
Ainda, a própria atividade do cuidado pode ser eixo estruturante para o acompanhamento
permanente da proposta, uma vez que a partir dele e por ele, as divergências emergem
e podem receber intervenção. Considera-se que o NASF pode se desenvolver como
proposta exitosa de redesenho de sistemas e práticas também no Distrito de Saúde Leste
do município de Campinas. Contudo, sugere-se que suas lacunas e adversidades sejam
enfrentadas de forma permanente, transparente, coletiva e dialogada, e que os vazios
possam ser preenchidos de forma criativa.

Palavras chave: Políticas Públicas de Saúde; Gestão em Saúde; Integralidade em

Saúde.
 LISTA DE FIGURAS

Figura 1: Território de abrangência dos Centros de Saúde matriciados pelo NASF-

Leste................................................................................................................................22
 LISTA DE QUADROS

Quadro 1: Quadro inicial de trabalhadores do NASF-Leste............................................23

Quadro 2: Conjunto de normas que balizam o trabalho em saúde nos serviços
públicos...........................................................................................................................35
 LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

ACS – Agentes Comunitários de Saúde

APS – Atenção Primária em Saúde
CAPS – Centro de Atenção Psicossocial
CAPS-ad – Centro de Atenção Psicossocial para usuários de álcool e drogas
CEAMO – Centro Especializado em Atendimento à Mulher Operosa
CIB – Comissão Intergestores Bipartite
CIT – Comissão Intergestores Tripartite
CLS – Conselho Local de Saúde
CRAS – Centro de Referência em Assistência Social
CREAS – Centro de Referência Especializada em Assistência Social
CRR – Centro de Referência em Reabilitação
CS – Centro de Saúde
DAB – Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde
DS – Departamento de Saúde da Secretaria Municipal de Saúde de Campinas
DSL – Distrito de Saúde Leste da Secretaria Municipal de Saúde de Campinas
EqSF – Equipe de Saúde da Familia
ESF – Estratégia de Saúde da Familia
FCM – Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP
NAAP – Núcleo de Articulação da Atenção Primária
NAAS – Núcleo de Articulação da Atenção Secundária
NAAT – Núcleo de Articulação da Atenção Terciária
NAED – Núcleo de Ação Educativa Descentralizado
NASF – Núcleo de Apoio à Saúde da Familia
NAISF – Núcleo de Atenção Integral à Saúde
NSI – Núcleo de Saúde Integral
MS – Ministério da Saúde
OMS - Organização Mundial de Saúde
PMC – Prefeitura Municipal de Campinas
PACS – Programa de Agentes Comunitários de Saúde
PMAQ-AB - Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção
Básica
PNAB – Política Nacional de Atenção Básica
PTS – Projeto Terapêutico Singular
PST – Projeto de Saúde no Território
PSF – Programa Saúde da Familia
RAS – Redes de Atenção à Saúde
SUS – Sistema Único de Saúde
UNICAMP – Universidade Estadual de Campinas
UPA – Unidade de Pronto Atendimento
 SUMÁRIO

APRESENTAÇÂO.............................................................................................................1

1. Situando o NASF, da teoria à operação........................................................................3

1.1. O redesenho de sistemas e práticas de saúde..........................................................3
1.2. O NASF e sua contribuição para o redesenho de sistemas e práticas....................11
2. O NASF no Distrito de Saúde Leste de Campinas......................................................21
2.1. Relatando a trajetória do NASF no DSL...................................................................21
2.2. Discutindo a trajetória doo NASF no DSL................................................................34
3. Considerações Finais..................................................................................................46
4. Referências Bibliográficas ..........................................................................................48

APÊNDICES

Apêndice 1: Síntese da trajetória da equipe NASF-Leste..............................................54

Apêndice 2: Dimensões da atuação do NASF-Leste e suas principais atividades........56
Apêndice 3: Roteiro norteador das visitas institucionais................................................57
 1

APRESENTAÇÂO

O presente trabalho consiste no Trabalho de Conclusão do Curso de

Especialização em Gestão de Serviços de Saúde, ministrado pela Universidade
Estadual de Campinas (UNICAMP) aos servidores municipais da Secretaria Municipal
de Saúde, da Prefeitura Municipal de Campinas (SP).
Eu, terapeuta Ocupacional desta secretaria, atualmente participando da
implantação do Núcleo de Apoio à Saúde da Familia (NASF) no distrito de Saúde
Leste, enquanto trabalhador, me apresento e apresento este trabalho enquanto
tentativa de relatar a experiência vivida até o momento, com a finalidade de esclarecer
a trajetória percorrida e possibilitar reflexões sobre a mesma, bem como sobre as
perspectivas futuras do NASF-LESTE.
Enquanto trabalhador, sempre tive interesse na atuação na Atenção Primária
em Saúde (APS). Assim, busquei dentro das possibilidades orientar minha formação
neste campo do conhecimento, e nele comecei minha trajetória profissional, ainda
antes de me tornar servidor deste município. Esse território de práticas me desperta
especial interesse pela longitudinalidade do cuidado, pela possibilidade de integração
à comunidade e pela própria “atmosfera” institucional, em geral mais alinhada à vida
do que à doença, ao contrário do que vejo em outros espaços de produção de
cuidados.
O recorte escolhido, que pretende debruçar-se sobre a trajetória da
implantação do NASF-LESTE, carrega a intencionalidade de refletir sobre o desafio
de implantar este arranjo, relativamente recente no país e no município de Campinas.
Ainda, procura contribuir para a gestão do NASF ao promover uma reflexão mais
orientada aos processos, aos caminhos percorridos para se chegar ao momento
presente (de potência ou fragilidade, sucesso ou insucesso), em detrimento de uma
análise mais positivista, orientada apenas à atribuição de valores a um conjunto de
resultados.
Assim, o documento a seguir está disposto em dois capítulos, onde o primeiro
capítulo traz um panorama sobre a necessidade de redesenho de sistemas e práticas
no campo da saúde, bem como o apoio matricial como possibilidade deste redesenho
e o NASF enquanto estratégia neste sentido; e o segundo capítulo, através de relato
da experiência de implantação do NASF-LESTE de 2015 a Fevereiro de 2017, busca
 2

refletir sobre a mesma, dialogando com o cenário nacional e discutindo as possíveis

perspectivas a partir das potencialidades identificadas.
Este documento não pretende esgotar as possibilidades de reflexão desta
experiência, sendo um estímulo à reflexão e à produção do conhecimento.

André Eduardo Mei

 3

1. SITUANDO O NASF, DA TEORIA À OPERAÇÃO

1.1. O redesenho de sistemas e práticas de saúde

Os sistemas de saúde são construções sociais que visam a organização de

ações de promoção, recuperação e manutenção da saúde em respostas às
necessidades de uma dada população. Para tanto, é imprescindível haver coerência
entre a situação das condições de saúde e o sistema de atenção, de modo que este
último deve atentar-se às transições demográficas e epidemiológicas (MENDES,
2011).
Atualmente se vive uma crise nos sistemas de saúde em escala global, a qual
pode explicada, em conjunto com outros fatores de ordem econômica, política e social,
pelo rompimento desta coerência, deflagrada por um desencontro existente entre uma
situação epidemiológica e a organização hegemônica dos sistemas. Apresentando-se
mais orientada às condições crônicas, a situação epidemiológica contrasta com a
estrutura construída para a oferta das ações em saúde, direcionada à resposta das
condições agudas e também os eventos agudos (decorrentes de agudizações de
condições crônicas) de forma reativa, episódica e fragmentada (MENDES, 2011).
Também se constitui como marca dos sistemas hegemônicos de cuidado uma
organização onde os pontos de assistência se apresentam constantemente isolados
e incomunicados uns dos outros, o que dificulta a realização de um cuidado contínuo,
e consequentemente, um cuidado integral. Assim, com frequência os pontos que
ofertam atenção à saúde, independentemente do nível de complexidade (atenção
primária, secundária ou terciária) não se comunicam fluidamente entre si e nem com
os sistemas de apoio (por exemplo, os centros de regulação e suporte logístico).
Ainda, são características deste modelo a organização hierárquica entre os serviços;
a ênfase nos cuidados curativos, ambulatoriais e hospitalares, com pouco
envolvimento dos usuários e médico-centrado; e o financiamento por procedimentos
(MENDES, 2010; 2011).
Neste contexto, o Brasil não vive uma situação diferenciada. Vivendo uma
transição demográfica acelerada, marcada pelo aumento da população acompanhado
de envelhecimento populacional e aumento da longevidade, o país apresenta uma
singularidade epidemiológica onde emerge como necessidade: uma agenda não
concluída de infecções, desnutrição e problemas de saúde reprodutiva; o desafio das
doenças crônicas e de seus fatores de riscos, como o tabagismo, o sobrepeso, a
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obesidade, a inatividade física, o estresse e a alimentação inadequada; e o forte

crescimento das causas externas. Contudo, o sistema de saúde se apresenta num
desenho hegemônico, organizado por meio de uma pirâmide hierárquica cujos pontos
assistenciais possuem ênfase na resposta às condições agudas, bem como
encontram-se frequentemente desarticulados (MENDES, 2010; 2011).
Isto posto, Mendes (2010; 2011) sugere uma superação dos sistemas
hegemônicos e fragmentados, e para tanto aponta como caminho o redesenho de
sistemas e práticas. Para o autor, o redesenho dos sistemas necessita avançar rumo
à integração, a uma organização que possa coordenar os distintos pontos de
assistência e suporte, aproximando-se de uma maior continuidade e integralidade dos
cuidados. Nesse sentido, o mesmo aponta como desenho possível e efetivo as Redes
de Atenção à Saúde (RAS).
As RAS, em contraposição ao desenho hegemônico, apresentam como
principais características uma concepção de modelo sistêmico e específico para uma
dada população adscrita e classificada por risco, cuja coordenação é assumida pela
Atenção Primária à Saúde (APS) e o cuidado ofertado é marcado por ações
multiprofissionais e colaborativas, com envolvimento dos usuários (MENDES, 2010;
2011).
Destacamos no presente trabalho uma singularidade das RAS propostas por
Mendes (2010; 2011), que é uma estrutura operacional cuja base de sustentação é a
Atenção Primária à Saúde, tida como o centro de comunicação da RAS. Esta escolha
não é feita ao acaso, uma vez que corrobora uma opção para o redesenho de modelo
defendido mundialmente, na qual este nível de atenção à saúde é apontado como
base para um modelo cidadão-centrado (MARTINIANO; SAMPAIO; SILVEIRA, 2014).
Para a finalidade de uma breve aproximação com o conceito de APS, se faz
mister explicitar que o mesmo é polissêmico, e as práticas que o envolvem são
bastante diversas. No ano de 1978, a I Conferência Internacional sobre Cuidados
Primários em Saúde, a Conferência de Alma-Ata, organizada pela Organização
Mundial da Saúde (OMS), se tornou um marco da APS mundial ao defender
interpretação da mesma como um primeiro nível de atenção, que deve estar
relacionado a um processo contínuo de assistência pautada na promoção, prevenção,
cura e reabilitação de agravos (MARTINIANO; SAMPAIO; SILVEIRA, 2014).
Não tardou para que a visão acima, mais orientada à integralidade e
universalidade, viesse a coexistir com outras, de caráter mais focal. Em conferência
 5

convocada pela Fundação Rockefeller em Bellagio, no ano de 1979, o conceito de

APS seletiva foi apresentado, no qual a APS deveria enfatizar programas com
objetivos focados em problemas de saúde específicos de determinados grupos
populacionais em situação de pobreza (ROVERE, 2012; MARTINIANO; SAMPAIO;
SILVEIRA, 2014).
Para Martiniano, Sampaio e Silveira (2014), os dois movimentos supracitados
coexistiram e influenciaram a APS brasileira. Enquanto a organização de sistemas
locais de saúde logrou a integração das ações típicas de APS ao grande conjunto das
ações em saúde em alguns municípios brasileiros (incluindo o município de
Campinas) nos anos 1970, grandes programas verticais também deram o tom da APS
entre a década de 1970 e 1980, como o Programa de Interiorização das Ações de
Saúde e Saneamento (PIASS), de 1976, e as Ações Integradas de Saúde, de 1983.
Na década de 1990, enquanto a Lei orgânica da Saúde (Lei 8.080, de 19 de
Setembro de 1990) preconizava a diretriz da Integralidade como conjunto articulado
de ações e serviços preventivos e curativos em todos os níveis de complexidade do
sistema, a APS brasileira (também denominada de Atenção Básica) assumiu maior
orientação à adoção de programas verticais voltados à extensão de cobertura. Estes
programas, como o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e Programa
de Saúde da Familia (PSF), preconizavam uma equipe mínima semelhante à sugestão
da Conferência de Alma-Ata (composta por médicos, enfermeiros, auxiliares e
agentes de saúde), e possuíam como ênfase as ações direcionadas a grupos
populacionais mais vulneráveis (CONFERÊNCIA INTERNACIONAL SOBRE
CUIDADOS PRIMÁRIOS EM SAÚDE, 1978; BRASIL, 1990; MARTINIANO;
SAMPAIO; SILVEIRA, 2014).
Segundo Martiniano, Sampaio e Silveira (2014), a década de 2000 representou
um período a partir do qual maiores iniciativas de reorientação de modelo assistencial
a parir da APS foram tomadas. Isto se dá, segundo os autores, especialmente pela
releitura do PSF, que troca o status de programa para se tornar Estratégia de Saúde
da Família (ESF), e pela aprovação da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB),
por meio da Portaria 648, de 28 de março de 2006 (BRASIL, 2006; MARTINIANO;
SAMPAIO; SILVEIRA, 2014).
A PNAB, que ganha nova e ampliada versão com a aprovação da Portaria
2.488, de 28 de outubro de 2011, traz como definição de Atenção Básica (BRASIL,
2011):
 6

A atenção básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde,

no âmbito individual e coletivo, que abrange a promoção e a proteção
da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a
reabilitação, a redução de danos e a manutenção da saúde com o
objetivo de desenvolver uma atenção integral que impacte na situação
de saúde e autonomia das pessoas e nos determinantes e
condicionantes de saúde das coletividades. É desenvolvida por meio
do exercício de práticas de cuidado e gestão, democráticas e
participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a
populações de territórios definidos, pelas quais assume a
responsabilidade sanitária, considerando a dinamicidade existente no
território em que vivem essas populações. Utiliza tecnologias de
cuidado complexas e variadas que devem auxiliar no manejo das
demandas e necessidades de saúde de maior frequência e relevância
em seu território, observando critérios de risco, vulnerabilidade,
resiliência e o imperativo ético de que toda demanda, necessidade de
saúde ou sofrimento devem ser acolhidos.

Assim, temos que ao sugerir as RAS, Mendes (2010; 2011) se fundamenta na

definição acima de APS, uma vez que dada sua inserção na comunidade e
compromisso com a promoção da saúde e prevenção de agravos, a APS possui
significativa potência de compreender, prevenir e intervir afortunadamente nas
necessidades da população sob seus cuidados.
Para cumprir esse compromisso, Mendes (2010; 2011) propõe que a APS seja
reformulada para atender a alguns compromissos essenciais: resolução, de modo a
solucionar ao menos 85% dos problemas de saúde de sua população; a coordenação,
a capacidade de orientar os fluxos de pessoas, informações e produtos entre os
componentes das redes; e a responsabilização, a capacidade de acolher e
responsabilizar-se sanitariamente, por sua população.
Mediante este redesenho do sistema, no qual emergem novas
responsabilidades da APS, o redesenho das práticas também se faz necessário.
Nesse sentido, Campos (2012) levanta questões de ordem epistemológica e política,
afirmando que o objeto da saúde, bem como os processos que levam à sua produção,
merecem uma ampliação. Para o autor, é imprescindível no campo da saúde tomar
como objeto de conhecimento e intervenção não apenas as doenças, mas também os
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sujeitos que adoecem, os processos de saúde-adoecimento e os modos de produzir

saúde - a organização do trabalho para prover cuidados e as ferramentas que possam
aprimorar o autocuidado de indivíduos e coletivos.
A produção da saúde, além de se preocupar com a produção de bens com valor
de uso pela população (por exemplo, uma consulta ou um exame) e com a
manutenção do próprio sistema e suas instituições, deve se preocupar com a
formação social e subjetiva dos trabalhadores e usuários da esfera da saúde. Para
alcançar tais objetivos, Campos (2005) busca reformular as práticas de gestão,
sugerindo o método denominado Apoio Paidéia.
O Apoio Paidéia visa constituir-se como suporte a grupos e organizações que
possa desencadear processos sociais e subjetivos onde pessoas ampliem suas
capacidades de buscar informações e interpretá-las, de forma a compreenderem a si
mesmas, aos outros e ao contexto, aumentando, consequentemente, a autonomia e
as possibilidades de agir sobre essas relações (CAMPOS, 2005).
São diversos os planos de atuação contemplados pelo Apoio Paidéia. Em uma
esfera mais macroscópica, pode auxiliar a formulação de políticas e a gestão de
coletivos organizados. Num plano intermediário, auxilia a própria gestão de unidades
e serviços e saúde. No plano mais microscópico, pode promover a perspectiva da
ampliação da clínica (CAMPOS, 2005; 2012).
Onocko Campos (2005) complementa o exposto acima explanando sobre
algumas ferramentas de gestão que podem ser utilizadas nos planos macroscópico e
intermediário apresentados acima, os arranjos e os dispositivos. Para a autora, os
primeiros correspondem a formatos organizacionais com certa estruturação e
permanência, bem como com maior potencial de serem institucionalizados, como os
colegiados gestores, o apoio matricial e a equipe de referência.
Os dispositivos, para Onocko Campos (2005), se caracterizam pela busca da
subversão das linhas de poder instituídas, impactando o processo decisório que
ocorre nos arranjos. Como exemplos de dispositivos, menciona as oficinas de
planejamento, capacitações e formações, análise e supervisões institucionais, dentre
outros.
No plano microscópico, por sua vez, a clínica ampliada se apresenta como
principal ferramenta, e é compreendida enquanto prática que considera que a
avaliação das condições de saúde ocorre também através da análise das
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singularidades biopsicossociais das e subjetividades dos sujeitos e indivíduos

envolvidos (CAMPOS, 2005; 2012).
Campos (1999) discorre sobre a interlocução das ferramentas apresentadas ao
afirmar que a clínica ampliada encontrará maior facilidade de ser posta em operação
em serviços onde ocorre o desempenho de mecanismos de gestão democrática e
compartilhada, como os colegiados gestores e os conselhos locais de saúde. Não
obstante, valoriza o arranjo da equipe de referência, que preconiza a adscrição de
clientela e a adoção de relacionamentos horizontais entre trabalhadores e usuários
como forma de aumentar a responsabilidade sanitária e o vínculo com a população
assistida.
O autor sugere também que a abordagem biopsicossocial da equipe de
referência pode ser aprimorada pelo apoio matricial, um arranjo inspirado no método
de Apoio Paidéia que consiste numa rede interdisciplinar de especialistas com a
missão de assegurar retaguarda nas dimensões técnico-pedagógica e assistencial do
trabalho em saúde (CAMPOS, 2012). Este arranjo problematiza o movimento
tradicional dos encaminhamentos e da referência/contra-referência, propondo em seu
lugar um cuidado compartilhado entre equipes inspirado numa matriz organizacional
(CAMPOS, 1999).
Segundo o autor, as linhas verticais da matriz, sustentando as organizações de
saúde, seriam compostas pelas equipes de referência. As linhas horizontais, por sua
vez, seriam compostas por profissionais com saberes distintos dos profissionais da
equipe de referência e suas ofertas assistenciais, que prestariam suporte a diversas
equipes de referência (Campos, 1999).
O autor esclarece que a distribuição de trabalho entre os profissionais das
equipes de referência e aqueles dedicados ao apoio matricial dependeria de uma série
de ajustes e permanentes negociações entre as partes e seus gestores/supervisores.
Ainda, reitera que embora haja co-responsabilidade no cuidado, “(...) a
responsabilidade principal pela condução do caso continua com a equipe de
referência” (CAMPOS, 1999).
Campos e Domitti (2007) aprofundam a temática da dimensão operacional
deste arranjo. Sugerem que o contato entre estes distintos profissionais possa ser
articulado de modo periódico, por meio de reuniões regulares, ou à livre demanda da
equipe de referência, levando em consideração as agendas possíveis do profissional
de apoio. Preveem também três planos de interações, a saber: a troca de
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conhecimentos implicada em discussões de caso e orientações do apoiador ao

apoiado; os atendimentos conjuntos; e os atendimentos específicos do apoiador, em
seu núcleo de especialidades e mantendo contato com a equipe de referência, que
não se descomprometeria com o caso.
Cunha e Campos (2011) corroboram o exposto acima, complementando o
cardápio de atividades matriciais. Apontam também como estratégias possíveis as
discussões de temas prevalentes no território sob responsabilidade da equipe de
referência (como, por exemplo, a violência doméstica ou a saúde do idoso), análises
para lidar com as demandas reprimidas e os encaminhamentos a outros pontos da
rede de cuidado, e ainda a disponibilidade para contato à distância para discutir
urgências ou seguimentos.
Campos e Domitti (2007) analisam que o arranjo pode lidar de modo
interessante com a escassez de recursos humanos especializados na saúde, uma vez
que o apoiador pode realizar um trabalho integrado com várias equipes de referência.
Também, apontam que o mesmo pode fortalecer o campo de conhecimento já
construído por uma equipe de referência, que passa a ampliar sua capacidade
resolutiva e indica com maior precisão os casos que necessitam de apoio
especializado. Cabe lembrar que o campo de conhecimento mencionado alude à ideia
de campo de conhecimento co-produzido por diferentes disciplinas, um espaço de
limites imprecisos onde estas interagem e buscam em outras disciplinas apoio para
cumprir suas tarefas teóricas e práticas (Campos, 2000).
Contudo, destaca-se um significativo obstáculo da proposta, que consiste na
dependência da mesma de um elevado grau de comunicação e compartilhamento de
responsabilidades entre distintos profissionais, bem como aumento da democracia na
gestão das organizações de saúde, algo que não se configura como tradição no
funcionamento destes serviços. (Campos; Domitti, 2007; Cunha; Campos, 2011).
Considera-se que o pioneirismo na utilização deste arranjo no cotidiano dos
serviços de saúde seja do município de Campinas (SP). Inicialmente posto em prática
por alguns equipamentos voltados aos cuidados de saúde mental em 1989,
consolidou-se na cidade já na década de 1990, influenciando também equipamentos
ligados a outras linhas de cuidado – por exemplo, a reabilitação física, a traumatologia
e a dermatologia - e também serviços de outros municípios - Belo Horizonte (MG),
Sobral (CE), Recife (PE), Rio de Janeiro (RJ), entre outros (Campos, 1999; Campos;
Domitti, 2007; Cunha; Campos, 2011; Castro; Oliveira; Campos, 2016).
 10

Na década de 2000, temos que o apoio matricial se constitui enquanto política

da Secretaria Municipal de Saúde de Campinas, sendo esta prática incentivada no
município inclusive nos cursos de formação e educação permanente oferecidos a
gestores e trabalhadores. Ainda, o arranjo influencia ações e programas do Ministério
da Saúde, como a Política Nacional de Humanização, as diretrizes nacionais para
inclusão das ações de saúde mental na Atenção Básica e a criação do Núcleo de
Apoio à Saúde da Familia (NASF) (Castro; Oliveira; Campos, 2016).
Almeida (2016) amplia o debate por meio de um resgate da trajetória do NASF
no interior do Ministério da Saúde (MS). A autora traz uma história compreendida em
quatro fases. Em um primeiro momento, entre 2000 e 2002, as discussões sobre
estratégias de alcance nacional para a ampliação das equipes de APS começaram a
ganhar corpo, especialmente sob recomendações da 11ª Conferência Nacional de
Saúde.
Em um segundo momento, correspondente ao período de 2003 a 2005, um
grupo de trabalho do MS responsável por integrar diversas propostas e portarias
relacionadas à APS desenhou a proposta dos Núcleos de Saúde Integral (NSI). Estes
núcleos seriam divididos em variadas modalidades, para fins de custeio, e agregariam
diversas categorias profissionais em tornos dos eixos temáticos da saúde mental,
reabilitação, atividade física, alimentação e nutrição e serviço social. Pouco tempo
depois, a iniciativa foi batizada de Núcleo de Atenção Integral à Saúde (NAISF), e foi
incorporando elementos do apoio matricial à sua redação, por influência do sanitarista
Gastão Wagner, à época presente no MS como secretário executivo (ALMEIDA,
2016).
O terceiro momento, de 2005 a 2006, que coincide com a saída de Gastão do
MS, foi caracterizado pela revogação da portaria que instituiu o NAISF e por um
esfriamento do debate acerca da ampliação das equipes de APS. Por fim, no quarto
momento, compreendido entre 2007 e 2008, a nova gestão do Departamento de
Atenção Básica (DAB) do MS, realizou a retomada da proposta, com a sanção do
NASF, cujo desenho denota grande influência da perspectiva de apoio matricial, bem
como da experiência de municípios como Campinas (SP), Florianópolis (SC),
Brumadinho (MG) Camaragibe (PE) (ALMEIDA, 2016).
 11

1.2. O NASF e sua contribuição para o redesenho de sistemas e práticas.

Criado através da Portaria GM Nº 154, de 24 de janeiro de 2008, o Núcleo de

Apoio à Saúde da Familia (NASF), é uma estratégia que reitera a necessidade de
fortalecer a Atenção Primária à Saúde (APS) no âmbito de sua resolutividade, sendo
diretamente influenciada pelo conceito de apoio matricial. É definido como uma equipe
multiprofissional que apoia as equipes de Saúde da Família e a própria inserção da
Estratégia Saúde da Familia (ESF) na rede de serviços, por meio de prática
compartilhada e corresponsável, cujos objetivos são de ampliar a abrangência, a
resolubilidade e o escopo das ações da atenção básica (BRASIL, 2008).
A portaria 154/2008 também indica as possíveis categorias profissionais para
compor estas equipes, bem como duas distintas modalidades de equipes, com
diferentes composições, número de equipes apoiadas e repasses de recursos
financeiros, a ser provido pela esfera federal, as modalidades NASF 1 e NASF 2.
O NASF 1 foi instituído nesta publicação com a composição mínima de cinco
profissionais de nível superior de ocupações não coincidentes, entre elas: Médico
Acupunturista; Assistente Social; Profissional da Educação Física; Farmacêutico;
Fisioterapeuta; Fonoaudiólogo; Médico Ginecologista; Médico Homeopata;
Nutricionista; Médico Pediatra; Psicólogo; Médico Psiquiatra; e Terapeuta
Ocupacional. Na portaria supracitada esta modalidade deveria apoiar de oito a vinte
equipes de saúde da família, e receberia, tanto para sua implantação quanto para sua
manutenção (em caráter mensal), o valor de R$20.000,00.
O NASF 2 foi instituído portaria 154/2008 com a composição mínima de três
profissionais de nível superior de ocupações não coincidentes, entre elas: Assistente
Social; Profissional da Educação Física; Farmacêutico; Fisioterapeuta;
Fonoaudiólogo; Nutricionista; Psicólogo; e Terapeuta Ocupacional. Esta modalidade
deveria apoiar ao menos três equipes de saúde da família, e receberia, tanto para sua
implantação quanto para sua manutenção (em caráter mensal), o valor de
R$6.000,00.
Não obstante, a portaria 154/2008 sugere áreas temáticas de cuidado
estratégicas para serem fortalecidas por meio do NASF, e elucidam mecanismos de
adesão e implantação dos NASF. Entre as áreas temáticas sugeridas são
contempladas: atividades físicas, alimentação, reabilitação, serviço social, saúde
 12

mental, saúde da mulher, saúde da criança, práticas integrativas e assistência

farmacêutica.
Os mecanismos de adesão e implantação das equipes apontam primeiramente
a elaboração de Projeto de Implantação, o qual deve explicitar, entre outros itens, o
planejamento da equipe, o formato de sua integração no sistema local de saúde (inclui
fluxos e mecanismos de acesso e troca de informações) e uma descrição dos
investimentos necessários à adequação da Unidade de Saúde para o bom
desempenho das ações dos NASF. Em seguida, indicam que a proposta deve ser
aprovada pelo Conselho Municipal de Saúde e pela Comissão Intergestores Bipartite.
Uma vez aprovada, a informação é repassada ao Ministério da Saúde para o
recebimento do repasse financeiro.
No ano de 2010, o Ministério da Saúde complementa a portaria 154/2008 com
uma publicação de maior aprofundamento técnico, que é o Caderno de Atenção
Básica no 27, cujo título é “Diretrizes do NASF: Núcleo de Apoio à Saúde da Familia”
(BRASIL, 2010).
O documento referido acima traz relevantes contribuições acerca do NASF.
Primeiramente, reitera a influência conceitual do apoio matricial, bem como da
Estratégia Saúde da Familia, devido potência que representa para o trabalho na APS,
dada sua ênfase na abordagem sistêmica (com foco na família) e sua orientação
comunitária.
Em seguida, explicita que se trata de uma retaguarda especializada dentro da
própria Atenção Primária à Saúde, sob as diretrizes da ação interdisciplinar e
intersetorial; educação permanente em saúde dos profissionais e da população;
desenvolvimento da noção de território; integralidade, participação social, educação
popular; promoção da saúde e humanização.
Dessa forma, preconiza que os processos de produção de saúde por meio do
NASF tenham como foco as ações clínicas compartilhadas, as intervenções
específicas dos profissionais do NASF e as ações compartilhadas no território -
compreendidas como intervenções de promoção da saúde, prevenção de doenças e
agravos e cuidados clínicos com clara orientação comunitária, e preferencialmente
realizadas no bojo da intersetorialidade.
Ainda, fornece direcionamentos e sugere ferramentas de apoio à gestão e à
atenção, tais como a Pactuação do Apoio (que envolve a definição de indicadores e
metas; construção de agenda, e formas de avaliação), o Apoio Matricial, a Clínica
 13

Ampliada, o Projeto Terapêutico Singular (PTS) como método de estudos de casos, e

o Projeto de Saúde no Território (PST), compreendido como projetos que visam
abordar as problemáticas das coletividades e os condicionantes sociais da saúde,
preferencialmente no âmbito da promoção da saúde e da intersetorialidade.
O ano de 2011 também se constitui como marco significativo para a história do
NASF, devido a sanção da Portaria 2.488, de 21 de outubro de 2011, que aprova a
Política Nacional da Atenção Básica (BRASIL, 2011). A portaria assume importância
por legitimar a estratégia do NASF enquanto equipe da APS, e também por trazer
mudanças nos parâmetros de implantação.
Entre as principais novidades promovidas pela PNAB temos que o NASF pode
apoiar, além das equipes de saúde da família, equipes de Atenção Básica para
populações específicas (equipes ribeirinhas ou fluviais); a modalidade de NASF 1 tem
sua abrangência reduzida de oito a vinte equipes de saúde da família apoiadas para
o parâmetro de oito a quinze equipes; o NASF 2 mantém seu piso de três equipes
apoiadas, entretanto ganha teto de oito equipes apoiadas; é mencionado carga horária
mínima das equipes (sendo 200 horas semanais para NASF 1 e 120 horas semanais
para NASF 2), em detrimento de número mínimo de profissionais.
Ainda, a PNAB inclui novas ocupações entre as possibilidades para compor as
equipes NASF, a saber: Médico Homeopata, Médico geriatra, Médico Internista,
Médico do Trabalho, Médico Veterinário, profissional com formação em arte e
educação e profissional de saúde sanitarista (compreendido como profissional
graduado na área de saúde com pós-graduação em saúde pública ou coletiva ou
graduado diretamente em uma dessas áreas).
No ano seguinte, a Portaria no 3.124, de 28 de dezembro de 2012 (BRASIL,
2012), redefine os parâmetros para a implantação das modalidades de NASF 1 e
NASF 2, de forma que o NASF 1 passa a apoiar de cinco a nove equipes de saúde da
família, e o NASF 2 passa a apoiar três a quatro equipes de saúde da família. Ainda,
é criado uma nova modalidade, o NASF 3, que apoia uma ou duas equipes de saúde
da família e possui carga horária mínima de 80 horas semanais – o que possibilita
cobertura nacional com a estratégia NASF (pois todo município que tenha ao menos
uma equipe de saúde da família pode ser contemplado).
Em 2013, a Portaria 548, de 4 de abril, eleva o custeio de implantação e
manutenção do NASF 2 para R$ 12.000,00. Ainda, define o custeio de implantação e
manutenção (também em caráter mensal) do NASF 3, correspondente a R$ 8.000,00
 14

(BRASIL, 2013a). Na mesma data, a Portaria 562 (BRASIL, 2013b) define valores de
incentivo financeiro mensais correspondentes ao Componente de Qualidade do Piso
de Atenção Básica Variável do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da
Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB), dentre os quais é previsto repasse às
modalidades NASF: O NASF 1 prevê repasse de R$ 5.000,00 por equipe; o NASF 2
prevê R$ 3.000,00 por equipe; o NASF 3 prevê R$ 2.000,00 por equipe.
No ano subsequente, outra publicação de teor técnico é lançada, o Caderno de
Atenção Básica 39, cujo título é “Núcleo de Apoio à Saúde da Família – volume 1:
Ferramentas para a gestão e para o trabalho cotidiano” (BRASIL, 2014).
O documento, além de reiterar a proposta do arranjo, retoma a trajetória do
mesmo desde sua criação e detalha, ilustrando com exemplos cotidianos, as
possibilidades de apoio matricial em suas dimensões técnico-pedagógica e
assistencial, em diversas linhas de cuidado, bem como norteadores de gestão para a
implantação do projeto, organização do processo de trabalho (que inclui pactuações
como rotinas, fluxos, formas de acesso aos profissionais do NASF, dentre outras) e
avaliação e monitoramento das ações do NASF.
Alguns destaques da publicação incluem a valorização da figura do apoiador
institucional na mediação da construção do processo de trabalho do NASF,
internamente e com as equipes apoiadas; a cautela no processo de implantação, no
qual preconiza-se a elaboração de um projeto prévio, norteado por roteiro que
contempla perfil e necessidades do território e das equipes, incluindo dados
demográficos, epidemiológicos, dos atendimentos e encaminhamentos realizados; a
provisão de infra estrutura mínima para o funcionamento do NASF, como espaço
físico, recursos terapêuticos e transporte oficial para os deslocamentos entre as
unidades; e ampliação da cultura informacional, visando qualificar a leitura de
necessidades e estabelecimento de prioridades.
Em Outubro de 2015, o Departamento de Atenção Básica do Ministério da
Saúde (DAB), divulgou no VI Fórum Nacional da Atenção Básica o lançamento do 1º
Boletim Informativo do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF). Entre os
destaques, o documento evidenciou que na época haviam credenciadas 5.067
equipes NASF no Ministério da Saúde, compostas por mais de 23.000 trabalhadores
(BRASIL, 2015).
Outrossim, o mesmo documento também mostrou, de acordo com relatos das
Secretarias Estaduais de Saúde, que a principal dificuldade percebida em relação à
 15

implementação e qualificação do processo de trabalho está no desconhecimento ou

não cumprimento de objetivos ou diretrizes do NASF por parte, principalmente, dos
gestores municipais, seguidos dos trabalhadores das equipes de Saúde da Família e
do próprio NASF.
No ano de 2016, um novo marco significativo da história do NASF foi a
realização do I Encontro Nacional do NASF no 12o Congresso Rede Unida. Na
plenária final do evento, alguns pontos colocados em destaque foram a fragilidade
estrutural das redes de cuidado; a proporção desfavorável de população coberta
(considerando que ainda que o NASF cubra o número preconizado de equipes, as
mesmas em sua maioria atendem uma população acima do preconizado pelo
Ministério da Saúde); a necessidade de qualificação dos recursos humanos por meio
de mecanismos de fixação de profissionais e investimentos em educação permanente;
a importância das equipes NASF serem acessíveis às equipes de saúde da família; a
importância de instrumentos que avaliam a implantação (como, por exemplo, o PMAQ-
NASF), bem como o fortalecimento do apoio institucional para a avaliação cotidiana
das ações e o estudo de formas de avaliação do impacto do NASF.
Dialogando com o conceito de apoio matricial e NASF, Oliveira e Campos
(2015) mostram que o cuidado compartilhado interprofissional existe também em
outros países, encontrado na literatura como cuidado compartilhado (shared care) e
cuidado colaborativo (collaborative care). Estas publicações, realizadas sobretudo por
profissionais do Reino Unido, Irlanda, Austrália, Canadá e Espanha, possuem uma
ênfase no cuidado de doenças crônicas, mais especificamente no tratamento da
diabetes e na saúde mental.
O cenário internacional, segundo estes autores, demonstra uma potência do
cuidado interprofissional justificada pelo desenvolvimento recíproco de habilidades,
ampliação do acesso e otimização dos recursos, inclusive salientado pela redução do
número de exames e procedimentos. Contudo, atenta para a importância de um
planejamento cuidadoso, com definição clara de objetivos e modelo de cuidado; de
uma comunicação interprofissional efetiva; e uma política de seleção e aprimoramento
profissional para trabalhar nesta lógica de atenção. Ainda, os autores advogam que a
diversidade de arranjos encontrados aponta para uma necessária plasticidade da
estratégia, e não como um problema em si.
Analisando o apoio matricial no contexto brasileiro, Castro e Campos (2016)
argumentam que a lógica é reconhecida em sua potência de ampliar a resolutividade
 16

das equipes de saúde da família, ampliação do acesso dos usuários aos serviços de
saúde, organização e otimização do fluxo de encaminhamentos, inclusive diminuindo
o número de encaminhamentos desnecessários à especialistas, amplia possibilidades
de ações interdisciplinares e ajuda a construir relações interprofissionais mais
horizontais e dialógicas.
Os autores supracitados apontam como dificuldades encontradas pelo apoio
matricial no país, por sua vez, a própria superação de fragilidades organizacionais e
estruturais dos sistemas de saúde, como a infraestrutura inadequada dos serviços; o
baixo número de profissionais nos equipamentos de saúde, bem como a dificuldade
em fixar estes poucos profissionais; modelos de saúde excessivamente
hierarquizados, burocráticos e fundamentados em produção e metas exclusivamente
quantitativas. Não obstante, num plano mais local, apontam o desconhecimento ou
não entendimento do apoio matricial por parte dos trabalhadores envolvidos e
gestores locais.
O NASF, enquanto uma política nacional que se fundamenta na utilização do
apoio matricial, produz algumas percepções convergentes com as iniciativas de apoio
matricial como um todo. No âmbito das potencialidades, é relatado capacidade de
promover mudanças institucionais positivas nos trabalhadores e processos de
trabalho, por incentivo à colaboração e co-responsabilização pelo cuidado (incluindo
revisão na cultura dos encaminhamentos), bem como na integralidade e resolutividade
do cuidado, pela ampliação do olhar das equipes envolvidas, aumento no cardápio de
ações oferecidas e melhoria da qualidade de vida da população assistida (VOLPONI;
GARANHANI; CARVALHO, 2015).
Entre as fragilidades, Patrocínio (2012) se aproxima de algumas análises do
apoio matricial ao apontar que a implementação do NASF descortina questões ainda
mal equacionadas no âmbito da gestão pública da saúde e da Atenção Primária. O
autor coloca entre os principais desafios a dificuldade de integração entre as três
esferas de governo, a consolidação de redes intra e intersetoriais e as condições de
inserção e trabalho dos profissionais. Dessa forma, considera que o fortalecimento
efetivo da APS como eixo estruturante do sistema de saúde perpassa o enfrentamento
de todas estas questões.
Não obstante, a nova lógica implícita neste trabalho colaborativo resulta em
dificuldades encontradas na sua operação. Araújo e Galimbertti (2013) apresentam
experiência onde profissionais do NASF percebem sentir falta de um suporte para a
 17

realização deste trabalho, uma supervisão, visto ser uma iniciativa recente, além do
fato de se depararem com situações clínicas complexas, para as quais não se sentem
plenamente qualificados. Ainda, percebem que a mediação de conflitos intra-NASF
realizados pelo apoio institucional alcançou maior efetividade que a mediação
pretendida entre NASF e equipes de Saúde da Familia.
A divergência entre o processo de trabalho proposto pelo NASF e o processo
de trabalho encontrado no cotidiano das equipes é deveras significativa. Para Barros
et al (2015), esta afirmação pode encontrar explicação nas distintas exigências de
produtividade, estratégias de trabalho, prioridades de ação e divisão de tarefas no
cotidiano que ambas equipes vivenciam. Para estes autores, uma saída possível é
aproveitar a prática acumulada na estratégia do NASF até agora para revisar alguns
documentos norteadores das equipes de Saúde da Familia, e assim transformar as
organizações de trabalho previstas para criar maiores condições para o trabalho
compartilhado.
Outrossim, também é possível observar relatos que apontam a singularidade
do NASF enquanto apoio matricial, possivelmente pela característica da dedicação
integral do trabalhador envolvido com o apoio matricial, e não como uma das
atribuições deste mesmo profissional, bem como a difusão do NASF enquanto política
pública. Neste sentido, Volponi, Garanhani e Carvalho (2015) relatam que a
singularidade do NASF despertou a criação de uma singularidade na gestão deste
arranjo, que recorreu a um colegiado gestor formado por um representante de cada
categoria profissional contemplada no NASF do município estudado.
Shimizu e Frageli (2016), ao elencarem domínios de competências
profissionais para o trabalho no NASF, reconhecem a singularidade do trabalho
na/para a APS – que preconiza abordagem comunitária, coletiva e intersetorial - ao
apontarem como competências necessárias diagnosticar e planejar intervenções na
comunidade, desenvolvimento de ações intersetoriais e atuação com diferentes
coletividades.
Leite, Nascimento e Oliveira (2014), por sua vez, trazem percepções dos
trabalhadores NASF no que diz respeito à Qualidade de Vida no Trabalho (QVT).
Neste trabalho, os profissionais puderam referir perceberem como domínios de sua
QVT: a infraestrutura para o trabalho, que inclui elementos como estrutura físicas das
unidades, recursos materiais para atendimento, acesso a computadores, dentre
outros; sobrecarga e qualidade de vida no trabalho, que inclui o desentendimento da
 18

proposta pelas equipes apoiadas e o enfrentamento de questões complexas sem

devido preparo; autonomia e identificação com o trabalho, que inclui a satisfação e
motivação pessoal no desempenho do trabalho; trabalho em equipe e relacionamento
interpessoal, que abrange os diversos graus de efetividade da comunicação e da
negociação nas relações entre trabalhadores.
Cabe lembrar, entretanto, que ocupando o lugar de uma política nacional, o
NASF está sujeito a singularidades em cada município que vier a ser implantado.
Marques (2013) aponta que uma das contribuições da Ciência Política para o estudo
das políticas públicas foi a percepção de alguns estudiosos da área que os decisores
não seriam capazes de estabelecer e desenvolver políticas apenas de desde cima,
desde o topo da estrutura institucional e burocrática. Com isso, passaram a incentivar
estudos que captassem o processo de baixo para cima, ou ao mesmo tempo de baixo
e de cima, observando assim o momento da implementação.
O autor traz, nessa ótica, o conceito de discricionariedade, definido como um
espaço para decisões por parte do implementador local, partindo do pressuposto que
os procedimentos previstos na política convocariam adequações em sua aplicação
final.
Nesta direção, Farias (2015), traz o debate para a realidade do município de
Campinas (SP), cenário do presente relato. O autor relembra que a APS na cidade foi
estruturada num cenário de contradições e disputas por modelo assistencial. O
modelo sistêmico, integrado e descentralizado da saúde encontrou seus defensores
neste município desde a década de 1970, onde movimentos com esta orientação
reuniam representantes da população, acadêmicos e intelectuais, e encontraram
respaldo inclusive na Secretaria de Saúde, que ao longo das décadas, em mais de
um governo, construiu modelos diretamente alinhados a estes princípios.
Contudo, a defesa pela APS focalizada e de baixa qualidade às camadas mais
pobres da população, respaldada pelos provedores particulares de saúde e o
crescente corporativismo (sobretudo da classe médica) também encontrou seus
adeptos. O autor relata, dentro desta perspectiva, um grande desinvestimento na APS
campineira a partir de 2005, materializado, entre outros exemplos, na diminuição da
transparência de modelo de atenção, na redução de capacitações voltadas à família,
ao território e à prática da função de apoio institucional, bem como a redução das
contratações de profissionais médicos de família, em prol de clínicos gerais e outros
especialistas (Farias,2015).
 19

Não por acaso, Castro (2015), ao relatar a história do NASF no município de

Campinas revela que, embora tenha sido o berço da estratégia de apoio matricial, o
NASF não foi adotado como política municipal, contrariando a tendência expansionista
encontrada no país.
Sendo iniciados debates acerca da estratégia desde a criação da Portaria
154/2008, a criação das primeiras equipes NASF se concretizou apenas em 2011,
devido preocupações acerca da contratação de profissionais e possibilidade de
imposição de uma estrutura rígida à prática de apoio matricial já realizada na cidade
desde os anos 1990. Dessa forma, no ano de 2011 foram criadas três equipes, nos
distritos sanitários Sudoeste, Norte e Sul. Destas, a equipe do distrito Sul encerrou
suas atividades no primeiro ano de sua formação, por questões relativas à reposição
de profissionais nos locais de onde os trabalhadores se ausentaram para integrar o
NASF; a equipe do distrito Norte permaneceu ativa até o ano de 2013; e a equipe do
distrito Sudoeste permanece ativa até o momento (Castro, 2015).
Castro (2015) aponta que a escolha dos profissionais para o NASF levou em
consideração critérios como perfil individual, experiência e interesse em integrar a
equipe. Contudo, a lógica da composição não seguiu plenamente as orientações
ministeriais, havendo percepção que a composição levou em conta reorganizações e
possibilidades distritais, e não as necessidades das equipes. A escolha das unidades
apoiadas, por sua vez, foi feita por meio do Colegiado de Coordenadores de Unidades
de Atenção Básica, seguindo critérios como: existência de reuniões da equipe de
referência, comprometimento do coordenador local com a proposta NASF e
envolvimento da unidade no projeto de gestão da clínica.
No ano de 2012, com a saída de alguns profissionais do NASF do distrito
Sudoeste, bem como a não superação do descompasso entre a referida equipe e
algumas equipes de Saúde da Familia, o NASF restringiu sua atuação a apenas um
Centro de Saúde, este composto por quatro equipes de Saúde da Familia. Apesar
destes percalços, a autora supracitada refere que a atuação deste NASF foi sendo
construída e instituída como prática interprofissional compartilhada.
Entre algumas singularidades deste NASF, foi observado a existência de
encontros mensais para a discussão de temas teóricos escolhidos pela equipe, bem
como a experimentação de distintas formas de gestão, de modo que a equipe esteve
sob a gestão de um coordenador e também sob autogestão, com as decisões do
coletivo tomadas em colegiado pelos profissionais. Houve também momentos onde a
 20

equipe recebeu apoio de um profissional do distrito para auxiliar em momentos de

pactuação com as equipes locais e nas mudanças de processos de trabalho, o que
não foi mantido com o tempo, por definição de outras prioridades distritais (Castro,
2015).
Ainda, uma singularidade do cotidiano de trabalho foi a adoção de uma dupla
de referência do NASF para se aproximar de cada uma das equipes apoiadas.
Entretanto, para casos urgentes e imprevistos, a equipe NASF também se apresentou
acessível para suporte.
Como balanço da experiência estudada, Castro (2015) aponta que o NASF
pôde promover maior resolubilidade e intercâmbio de conhecimentos, fundamentado
em tamanho vínculo e integração entre as equipes que a atuação foi percebida como
sendo de “uma equipe ampliada”, ao invés de duas equipes distintas.
Após este primeiro investimento em equipes NASF, o município de Campinas
inicia nova tentativa de investimento em 2014, incentivando a criação de uma nova
equipe NASF em cada um dos cinco distritos sanitários da cidade.
Dessa forma, mediante o panorama exposto, da necessidade de redesenho de
modelos e práticas em saúde, bem como a instituição do apoio matricial como forma
potente de investimento para este fim e o NASF enquanto estratégia para a
operacionalização deste apoio, o presente trabalho buscará trazer o relato da
implantação de uma equipe NASF no distrito de Saúde Leste do município de
Campinas.
 21

2. O NASF NO DISTRITO DE SAÚDE LESTE DE CAMPINAS

2.1. Relatando a Trajetória do NASF no DSL

Para discutirmos a implementação do Núcleo de Apoio à Saúde da Familia

(NASF) enquanto projeto de intervenção com a finalidade de fortalecer o redesenho
de práticas e sistemas de saúde no Distrito de Saúde Leste (DSL) do município de
Campinas, a trajetória do arranjo neste espaço será descrita a seguir (bem como
apresentada sinteticamente no apêndice 1), para posterior análise e discussão da
iniciativa.
A trajetória do NASF no DSL remonta ao ano de 2014, quando representantes
do nível central da saúde comunicam ao DSL intenção de alguns investimentos para
fortalecer a Atenção Primária à Saúde (APS). Entre tais investimentos, constava a
implantação de novas equipes de NASF no município, mais precisamente uma por
distrito de saúde.
Assim sendo, a proposta foi inicialmente discutida no coletivo de apoiadores
institucionais. Optou-se por criar um grupo condutor da proposta dentro do DSL,
composto por apoiadores institucionais, coordenadores dos Centros de Saúde (CS) e
alguns dos profissionais com indicação para compor a futura equipe NASF enquanto
trabalhadores.
Entre as estratégias de trabalho do grupo condutor distrital, foi lançado mão do
dispositivo da oficina para problematizar o NASF e sua implantação. Esta oficina,
ocorrida no primeiro semestre de 2015, pautou as expectativas e riscos da
empreitada, bem como levantou alguns questionamentos. O produto desta oficina
aponta como expectativas a possibilidade de inversão do modelo de atenção, com
maior ênfase à projetos coletivos, ampliação da clínica e fortalecimento das
articulações de rede.
Entre as principais preocupações que permearam os questionamentos e riscos
levantados, uma delas foi acerca do afinamento da proposta em todos os níveis, sendo
levantado qual seria a estratégia distrital para o NASF, e se o nível central iria garantir
a manutenção do projeto. Outra preocupação significativa foi acerca dos recursos
humanos, sendo levantado como seria a escolha dos profissionais, se os profissionais
selecionados e remanejados seriam repostos, e se o NASF seria utilizado
 22

equivocadamente como estratégia para suprir recursos escassos em toda a rede,

sobretudo nos serviços secundários.
Após a oficina, o grupo condutor distrital deu seguimento ao trabalho elencando
o território que acolheria a proposta e os trabalhadores envolvidos. A escolha pelo
território – que abrange os Centros de Saúde Conceição, 31 de Março e Boa
Esperança (figura 1) – foi realizada mediante os argumentos de contiguidade
territorial, presença de grandes bolsões de vulnerabilidade, vivência dos serviços com
experiências exitosas de matriciamento e presença de equipes potentes para acolher
as mudanças sugeridas pelo novo arranjo.
Na época do presente relato, o Centro de Saúde Conceição possuía três
equipes de saúde da família (EqSF), ao passo que o Centro de Saúde 31 de Março
possuía duas EqSF e o Centro de Saúde Boa Esperança possuía uma EqSF.

Figura 1: Território de abrangência dos Centros de Saúde matriciados pelo NASF-

Leste.

1. CS 31 de Março
2. CS Conceição
3. CS Boa Esperança

Extraído e adaptado de: Página da Secretaria Municipal de Saúde de Campinas (2017)

 23

A escolha dos trabalhadores envolvidos, por sua vez, se deu mediante os

argumentos da afinidade singular de cada um dos trabalhadores elencados com os
conceitos de clínica ampliada, matriciamento, promoção da saúde, intersetorialidade
e NASF, bem como a disponibilidade de recursos humanos para viabilizar a proposta,
uma vez que diante da perspectiva de não haverem novas contratações, os
profissionais foram realocados de outras funções para compor o NASF. Dessa forma,
o quadro inicial dos trabalhadores convidados para compor o NASF-Leste foi
composto pelos seguintes profissionais, conforme quadro 1 abaixo:

Quadro 1: Quadro inicial de trabalhadores do NASF-Leste

Quantidade Profissional Carga Horária
1 Nutricionista 40h
1 Terapeuta Ocupacional 30h
1 Educadora Social 40h
1 Assistente Social 30h
1 Médica Sanitarista 24h
1 Educadora em Saúde 40h
total = 204h

Extraído e adaptado de: Projeto de implantação de Núcleos de Apoio à Saúde da

Família – NASF Distrito de Saúde Leste (2017).

Cabe ressaltar, que destes profissionais acima destacados, apenas dois já

haviam experimentado a atribuição do apoio matricial. Dos demais, uma profissional
já havia experimentado a atribuição de apoio institucional, uma profissional havia
experimentado a gestão de um Centro de Apoio Psicossocial (CAPS), bem como a
condução de processos de educação permanente, e uma profissional já havia
experimentado atribuições ligadas a condução de processos de educação
permanente.
Para refinar a iniciativa da implantação do NASF, um novo grupo condutor
distrital com os potenciais trabalhadores foi convidado a se reunir com o supervisor
da proposta, os gestores das unidades a serem matriciadas, o apoiador institucional
e outros membros que compuseram o primeiro grupo condutor distrital em 13 de
agosto de 2015.
 24

Neste encontro, foi informada oficialmente aos trabalhadores a proposta, e

foram debatidas as diferentes percepções e expectativas diante do NASF. Com o
aceite destes trabalhadores em investir e participar da estratégia, foi pactuado,
portanto, que a partir do mês de setembro de 2015 o mesmo coletivo iria se reunir
semanalmente para planejar a entrada e as possíveis ações para a operacionalização
da iniciativa, visando uma perspectiva de inserção da equipe NASF nos territórios
escolhidos no início de 2016.
Os encontros, portanto, ocorreram às segundas feiras pela tarde, no edifício do
distrito de saúde leste, de setembro à dezembro de 2015, e tiveram uma grande
variedade de pautas. Em um primeiro momento, as reuniões foram utilizadas para
realizar um balizamento teórico entre os participantes, lendo textos sobre o campo da
saúde, trabalho em equipe e apoio matricial.
Posteriormente, reconhecendo a diversidade de núcleos profissionais
presentes e o desafio da interdisciplinaridade, os encontros foram pautados na troca
de saberes acerca das possibilidades de cada núcleo ali presente. Para tanto, os
trabalhadores explanaram sobre a própria profissão e atuação, inclusive com
exemplos práticos, a partir dos quais o coletivo discutia sobre as potencialidades de
integração do núcleo em questão com a proposta do NASF.
Concomitantemente a esta estratégia, o coletivo atuou no estudo e elaboração
de propostas de revisão na minuta de diretrizes operacionais do NASF no município,
documento que apontava as diretrizes, objetivos e estratégias da proposta, além de
contemplar as atribuições dos diferentes profissionais dentro deste arranjo. Esta
revisão foi realizada em parceria com as demais equipes NASF do município e com o
grupo condutor municipal da estratégia, que contou com membros do coletivo do
distrito leste em sua composição.
Outra frente de atuação do coletivo neste período foi o estudo do território que
acolheria a proposta, bem como alguns indicadores dos centros de saúde ali
presentes. Foram levantados e analisados indicadores demográficos e de saúde,
como população por faixa etária, mortalidade infantil, principais causas de óbitos,
entre outros.
Não obstante, nos meses de novembro e dezembro de 2015, os trabalhadores
envolvidos com o projeto NASF no distrito de saúde leste participaram da 1ª e 2ª
Oficina de Capacitação sobre o NASF, realizadas pelo grupo condutor municipal,
 25

visando conhecer as expectativas e percepções das potenciais equipes de NASF

acerca do tema.
Ainda, no período mais próximo ao final do ano, o coletivo pactuou com as
gestoras locais a entrada nos respectivos centros de saúde, bem como discutiu a
operacionalização da transição e da inserção dos trabalhadores, uma vez que houve
mudança de processo de trabalho dos mesmos e, na maioria dos casos, também
houve mudança de local de trabalho. Foi pactuado, assim, que o início das atividades
da equipe NASF-Leste seria a partir de janeiro de 2016.
Isto posto, em janeiro de 2016 o NASF-Leste iniciou suas atividades
(sintetizadas esquematicamente no apêndice 2). O período de 2as feiras pela tarde
permaneceu reservado para as reuniões da equipe. Entre as primeiras atividades
desenvolvidas, foram elaboradas planilhas de dados com a rotina do coletivo e das
unidades matriciadas. Foram assinalados os períodos de férias, licenças, reuniões
gerais e das equipes de cada centro de saúde, bem como o horário de expediente de
cada membro do coletivo e atividades permanentes que estiveram engajados (por
exemplo, fórum distrital de saúde mental, rede da criança, reuniões do grupo condutor
municipal do NASF etc.).
A transição dos trabalhadores para o NASF foi singularizada conforme cada
caso, uma vez que vinham de diferentes cenários e exerciam diferentes funções. Ao
passo que os profissionais que atuavam em unidades distintas das unidades a serem
apoiadas foram organizando o encerramento de suas atividades, o profissional que
atuava exatamente nas unidades a serem apoiadas organizou apenas seu processo
de trabalho, adotando uma ênfase menor nas atividades assistenciais individuais em
detrimento da valorização dos espaços para análise das demandas, construção de
projetos terapêuticos singulares, articulação de redes e projetos coletivos de
assistência.
No que tange à inserção dos profissionais nos serviços em questão e na rede
de saúde enquanto equipe, duas principais estratégias foram adotadas e colocadas
em prática ainda no mês de janeiro: a territorialização e a visita institucional à
equipamentos da rede de saúde e assistência social.
Para a territorialização, as equipes foram convidadas, por meio de suas
respectivas coordenadoras (ou apoiador institucional, no caso específico do CS Boa
Esperança, que em janeiro de 2016 estava sem coordenadora), a acompanhar a
equipe NASF em uma visita agendada ao território, para que pudessem ressaltar sua
 26

percepção acerca do contexto dos bairros atendidos e seus habitantes. Dessa forma,
a territorialização contou com a presença de membros das equipes de saúde da
família (EqSF) apoiadas, em especial com a presença dos Agentes Comunitários de
Saúde (ACS) e auxiliares de enfermagem.
As visitas eram realizadas com o transporte da Prefeitura Municipal de
Campinas (PMC), de modo que os trabalhadores das EqSF que acompanhavam a
equipe NASF-Leste ocasionalmente sugeriam uma parada para melhor contemplação
dos espaços, ou ainda para visitar algumas instituições presentes no território, caso
da ONG Resgatando Valores, situada no Jardim Líria, e do Centro de Referência em
Assistência Social (CRAS), situado no Jardim Flamboyant.
Outros serviços, instituições e equipes foram também visitadas pela equipe
NASF-Leste, em especial entre os meses de janeiro à março, para estreitar laços com
outros pontos das redes de cuidado e qualificar a assistência em seu âmbito
longitudinal. Foram realizadas visitas institucionais no Centro Especializado em
Atendimento à Mulher Operosa (CEAMO), no Centro de Referência Especializada em
Assistência Social (CREAS) – Região Leste, no Centro de Atenção Psicossocial
(CAPS) “Esperança”, no Centro de Atenção Psicossocial para usuários de álcool e
drogas (CAPS-ad) “Reviver”, e no Centro de Referência em Reabilitação “Jorge Rafful
Kanawaty” (CRR). Ainda, foram realizadas reuniões com participantes da ONG
Promotoras Legais Populares e supervisoras institucionais do Núcleo de Ação
Educativa Descentralizado (NAED) – Região Leste - responsáveis pelas escolas
municipais do território atendido.
Nestas visitas e reuniões, eram explorados a estrutura da instituição, quadro
de funcionários, principais diretrizes, objeto de intervenção, objetivos e fluxos
institucionais, bem como sua articulação com as redes de cuidados Freqüentemente,
os trabalhadores do NASF-Leste se pautaram em um breve roteiro para tais visitas e
reuniões (Apêndice 3).
A partir do mês de fevereiro, a equipe NASF-Leste iniciou oficial e diretamente
seu contato com as equipes apoiadas. Dessa forma, ainda neste mês a equipe NASF-
Leste participou da reunião geral do CS Conceição para planejamento estratégico,
assistindo à apresentação das equipes e se apresentando brevemente, bem como
das reuniões de ambas equipes do CS 31 de março, para se apresentar oficialmente
aos colegas e escutar suas expectativas e dúvidas em relação ao NASF.
 27

Também figurou entre as atividades da equipe NASF-Leste neste período a

participação na oficina de planejamento do distrito de saúde leste, com a finalidade de
conhecerem os norteadores do distrito em relação ao planejamento e
simultaneamente discutir com os colegas dos CS apoiados presentes as
singularidades destes serviços. Ainda, a equipe participou do Seminário de Gestão no
SUS promovido pela Faculdade de Ciências Médicas (FCM-Unicamp), onde foi
apresentado um estudo recente sobre matriciamento no município de Campinas.
Em uma frente mais assistencial, alguns membros da equipe NASF-Leste se
reuniram com representantes dos três CS apoiados envolvidos na assistência a
crianças com sofrimento psíquico para avaliar as ações do grupo de terapia
ocupacional infantil. Foi apresentado o funcionamento do grupo até então e discutido
o funcionamento do grupo a partir da incorporação do matriciamento em terapia
ocupacional pelo NASF, bem como sua integração com a linha de cuidado da saúde
mental infantil.
No mês de março, a equipe NASF-Leste se apresentou oficialmente à equipe
do CS Boa Esperança. A partir da inserção e apresentação nas equipes de Saúde da
Família (EqSF), a equipe NASF-Leste foi convidada a conhecer e participar de
algumas atividades desenvolvidas no CS Boa Esperança e no CS 31 de março, como
os grupos de HIPERDIA em ambas unidades, o encontro de gestantes do CS Boa
Esperança e a auto avaliação para o PMAQ no CS 31 de março. Assim, alguns
membros da equipe NASF-Leste estiveram presentes nas atividades supracitadas,
refletindo com a EqSF apoiada sobre as mesmas.
Neste período ocorreu também a terceira oficina de capacitação sobre o NASF,
onde a equipe NASF-Leste apresentou sua trajetória e pôde, em conjunto com as
coordenadoras e demais colegas das equipes apoiadas, bem como outros
trabalhadores do município, discutir sobre a estratégia. No que diz respeito à
articulação da equipe NASF-Leste com demais pontos da rede de saúde mental,
houve manutenção da participação do terapeuta ocupacional no fórum de Saúde
Mental distrital, bem como a participação de outras trabalhadoras da equipe NASF-
Leste neste espaço e nas reuniões para matriciamento de casos nas escolas
(atividade já exercida pelo terapeuta ocupacional).
No mês de abril, a equipe NASF-Leste se apresentou oficialmente às três
equipes de saúde da família existentes no CS Conceição. A partir destes encontros a
equipe foi convidada a conhecer o grupo de triagem e orientações odontológicas, e
 28

apoiar uma das equipes no desenvolvimento de um projeto coletivo para a população

obesa.
Dessa forma, a equipe NASF-Leste se reuniu com a equipe em questão nos
meses de abril e maio para discussão e refinamento do projeto, que iniciou suas
atividades em maio, sob o nome de “Saúde na Rua” e ênfase na promoção da
caminhada e hábitos saudáveis. Desde o início das atividades do grupo, alguns
membros do NASF-Leste têm participado das atividades, inclusive compartilhando
com a EqSF a coordenação de alguns encontros.
No âmbito da articulação da rede de serviços, nessa época alguns profissionais
da equipe NASF-Leste oriundos da prática em outras regiões puderam conhecer e
participar das reuniões intersetoriais que ocorrem no território apoiado. Estas reuniões
contemplam os serviços de várias naturezas jurídicas e setores para a discussão de
projetos intersetoriais coletivos e projetos de cuidado a famílias e indivíduos.
Entendendo que várias potências para o desempenho do apoio matricial
estavam se desenvolvendo, a equipe NASF-Leste se reuniu com as coordenadoras
dos serviços apoiados no dia 18 de abril para dar uma devolutiva acerca das
percepções iniciais de ambos os lados da inserção da equipe NASF-Leste e das
atividades desenvolvidas até então. Neste dia foi também realizada uma chuva de
idéias sobre principais projetos a serem mantidos/desenvolvidos, estando entre eles:
a manutenção do apoio ao grupo “Saúde na Rua”; o apoio à gestão e ao Conselho
Local de Saúde (CLS) do CS Boa Esperança, devido ao fato desta unidade em
especial ter ficado um tempo significativo sem a coordenação oficial, aos cuidados de
uma coordenadora interina; manutenção de parceria com escola estadual do território
do CS 31 de março para educação em saúde; e um grande projeto a ser lapidado
sobre o desenvolvimento de grupos na Atenção Primária em Saúde (APS).
Não obstante, no mês de abril a equipe NASF-Leste e os trabalhadores dos CS
apoiados também participaram da quarta oficina de capacitação sobre o NASF, cuja
temática foi a experiência exitosa do matriciamento em fonoaudiologia realizado no
município e suas ferramentas.
No mês de maio, a coordenadora do CS 31 de março expressa ao coletivo
NASF-Leste um desejo seu e dos trabalhadores do referido CS que a equipe NASF-
Leste tivesse uma presença mais cotidiana no serviço, compreendendo que a
presença pontual desta equipe estaria dificultando a elaboração de projetos em
comum. Assim, o pedido foi ouvido, e a partir dele foi elaborado e proposto para as
 29

três coordenadoras uma metodologia de trabalho pautada na utilização de

profissionais de referência do NASF para cada uma das equipes de Saúde da Família
dos CS apoiados. Estes profissionais teriam a atribuição de estarem presentes
semanalmente na reunião da equipe de sua referência, para apoiar as equipes nas
questões transversais e de saúde coletiva emergentes e também para integrar os
demais membros do NASF-Leste aos projetos desenvolvidos, quando necessário.
Foi também decidido que a proposta seria reavaliada pelo coletivo dos
trabalhadores do NASF-Leste, seu supervisor, as coordenadoras das equipes
apoiadas e o apoiador institucional do NASF-Leste e das unidades apoiadas após três
meses de implementação.
No mesmo mês, a pactuação com as coordenadoras acerca da proposta
supracitada foi realizada, e as referências das EqSF do CS 31 de março, bem como
a referência do CS Boa Esperança, iniciaram a operacionalização da estratégia. As
referências das EqSF do CS Conceição não iniciaram a estratégia imediatamente uma
vez que foi sentida a necessidade de a coordenadora discutir previamente e com
maior profundidade a proposta com seus trabalhadores, uma vez que significativas
resistências e ressalvas de alguns trabalhadores desta instituição foram percebidas
em relação à proposta do NASF.
Ainda, a partir de uma demanda levantada pelas referências das EqSF do CS
31 de março, alguns membros do NASF auxiliam os trabalhadores deste serviço a
refinarem propostas de assistência a situações de familias com maior incidência de
indivíduos obesos.
No mês de junho, a coordenadora oficial do CS Boa Esperança assumiu a
função e apresentou-se para a equipe NASF-Leste. Neste encontro foram levantadas
prioridades de investimento do NASF neste Centro de Saúde, e foram discutidos
alguns casos de seus respectivos munícipes. Outra atividade deste coletivo no
período foi a elaboração da redação do projeto NASF-Leste, para ser encaminhado a
coordenação distrital de saúde e ao grupo condutor municipal. Ainda, houve a
rediscussão da estratégia de referências por EqSF no CS Conceição, a partir de
contra-proposta argumentada pelos servidores deste CS.
No mês de julho de 2016, as referências da equipe NASF iniciaram a
operacionalização desta proposta em duas das três equipes do CS Conceição.
No mês de agosto, a equipe NASF-Leste auxiliou na operacionalização e
participou da 5ª Oficina municipal de capacitação sobre o NASF, com o tema “A Saúde
 30

Mental no NASF”. Na oficina, que tinha como objetivo discutir a especificidade do

cuidado psicossocial com apoio matricial de equipes de NASF, participaram
coordenadores e representantes dos trabalhadores de todos os Centros de Saúde do
município que receberam o apoio de equipes de NASF.
Neste período, foi também trazido pela referência do CS Boa Esperança o
desejo da respectiva coordenadora e trabalhadores de receber apoio em relação a
algumas demandas coletivas, sendo estas o cuidado aos cuidadores de idosos e/ou
pessoas portadoras de doenças crônicas, orientações e cuidados a pais de crianças
de 0-2 anos e um grupo para chegada e cuidado de casos leves em saúde mental
adulto. O Centro de Saúde Conceição também traz, na forma de pedido direto da
coordenadora a um trabalhador do NASF de auxílio para interlocução do CS com um
abrigo par adolescentes situado em sua região.
No mês de setembro, por recusa de uma das equipes do Centro de Saúde
Conceição a receber apoio de uma profissional em especial, bem como o
entendimento predominante no coletivo NASF-Leste de que as referências deveriam
ser preferencialmente exercitadas em duplas, uma nova alteração na composição das
referências para este Centro de Saúde foi decidida e implantada pelo coletivo, de
forma que para cada uma das três equipes foi designada uma dupla do NASF-Leste.
No mês de Outubro, dois projetos solicitados pelo CS Boa Esperança começam
a ser discutidos na unidade com o apoio do NASF-Leste: o grupo para chegada e
cuidado de casos leves em saúde mental adulto e as possibilidades de orientações e
cuidados a pais de crianças de 0-2 anos.
Ainda, a equipe NASF-Leste se reuniu com seu supervisor, as coordenadoras
dos três CS apoiados e o apoiador institucional do NASF-Leste e das unidades
apoiadas, em duas ocasiões, para uma avaliação geral da atuação do NASF-Leste e
também do processo de trabalho através das referências do NASF por eqSF.
É pontuado, pelo supervisor, apoiador institucional e o coletivo de trabalhadores
NASF-Leste potência na realização de algumas ações matriciais, com destaque para
as ações coletivas de promoção de saúde realizadas de forma compartilhada. Em
contrapartida, apontaram como dificuldades o estranhamento e desvalorização da
proposta de trabalho por parte das EqSF, bem como a dificuldade no exercício da
função pedagógica do NASF, no sentido de promoção de mudanças nos processos
de trabalho e aumento da co-responsabilização das equipes (ainda substancialmente
pautadas na cultura do encaminhamento).
 31

As coordenadoras, por sua vez, corroboram a potência do NASF sobretudo no

âmbito das práticas, valorizando não apenas as ações coletivas de promoção de
saúde realizadas de forma compartilhada, mas também as visitas domiciliares e os
atendimentos individuais realizados de forma compartilhada. A principal crítica tecida
ao NASF-Leste por parte das mesmas consistiu na percepção que a abordagem dos
trabalhadores NASF foi demasiadamente teórica e distante das reais necessidades
das EqSF, havendo a sugestão para que o NASF vivenciasse mais o cotidiano das
unidades.
Singularmente, por parte da coordenadora do CS Boa Esperança, houve
percepção de que a unidade não participou da construção do NASF e da escolha dos
trabalhadores, de modo que a atuação composição da equipe não contempla as
necessidades da EqSF. Ainda, relata estranhamento de algumas ofertas do NASF
(como o atendimento compartilhado), e percepção de que o NASF não ouve/acolhe
as demandas de sua EqSF e que as tentativas de intervenções pedagógicas
realizadas nas reuniões da EqSF atrapalharam o andamento da mesma.
O encaminhamento deste processo avaliativo apontou para a concentração de
esforços em projetos conjuntos, pautados em constantes diálogos e mediação. Ainda,
foi acordado aproximação da equipe NASF-Leste com os planejamentos das EqSF.
Em análise interna deste processo avaliativo, o supervisor do NASF-Leste
sugere a realização de uma nova oficina para repactuação do NASF-Leste com as
unidades apoiadas, para fortalecer o vínculo e favorecer a mediação das divergências.
No mês de novembro, o processo avaliativo supracitado é exposto ao coletivo
de apoiadores institucionais do Distrito de Saúde Leste e o coordenador distrital pelo
coletivo NASF-Leste (trabalhadores, supervisor e apoiador institucional). Os
representantes da gestão distrital, coordenador e apoiadores institucionais,
corroboram a mudança de modelo sanitário que o NASF-Leste se propõe a atuar e a
difundir pedagogicamente, se posicionando que tal mudança é a diretriz perseguida
pelo Distrito de Saúde Leste enquanto diretriz distrital. Contudo, sugerem postura
estratégica ao coletivo NASF-Leste, com mudanças graduais, processuais e ênfase
naquelas dentro das atuais possibilidades.
Neste período, com o fechamento da Unidade de Pronto Atendimento do
Centro (UPA) do Centro, a profissional do Serviço Social oriunda deste equipamento
começa a acompanhar o cotidiano do NASF-Leste. A intenção neste
 32

acompanhamento foi o de incluir como possibilidade a inserção da profissional no

NASF-Leste ou outras futuras equipes de NASF no distrito.
Ainda neste mês, o apoiador institucional designado para acompanhar o
processo do NASF começa a problematizar seu lugar junto coletivo NASF-Leste,
desabafando sobre angústias do processo e dificuldades em realizar o apoio à equipe
NASF-Leste, expressando se sentir com pouca sintonia com este coletivo.
Sua demanda permanece em reuniões posteriores, e o mesmo sugere, a partir
do mês de dezembro, uma problematização da gestão do NASF-Leste. Dessa forma,
o apoiador expressa aposta em uma ou mais figuras gestoras daquele coletivo, para
aprofundarem temas de gestão em outros espaços além da reunião semanal do
NASF-Leste.
No mês de dezembro, a médica sanitarista do NASF-Leste também
problematiza o remanejamento da carga horária que estivera realizando na UPA-
Centro. Dessa forma, o coletivo NASF-Leste aponta como sugestão a incorporação
desta carga horária no NASF-Leste, de modo que a profissional tenha dedicação
exclusiva à proposta. Também é expresso pelo apoiador institucional desafios de
apoiar simultaneamente o NASF-Leste e as unidades apoiadas pelo arranjo.
No mesmo período, a equipe NASF-Leste toma ciência, através de participação
no Grupo Condutor Municipal, que o Departamento de Saúde estava elaborando o
projeto municipal do NASF, para encaminhar ao Conselho Municipal de Saúde e
posteriormente à Comissão Intergestores Tripartite (CIT), para dar seguimento aos
trâmites oficiais de credenciamento da proposta junto ao Ministério da Saúde. É
também exposto intenção de realizar uma oficina (contando com a participação de
representantes dos trabalhadores do NASF e gestores dos Centros de Saúde, dos
distritos sanitários e do Departamento de Saúde) para repactuação do NASF no ano
de 2017, considerando contexto de mudança de mandato político.
Ainda em dezembro, O CS Boa Esperança fez o convite para a participação da
equipe NASF-Leste na reunião para expor o planejamento da unidade, e houve a
participação de dois membros do NASF-Leste nesta reunião. Entre os
encaminhamentos da mesma, a coordenadora explicitou desejo de realizar uma
reunião com o Colegiado Gestor da unidade e com a equipe do NASF para elaborarem
projetos em conjunto para o ano de 2017.
Em janeiro de 2017, através de participação no Grupo Condutor Municipal, o
coletivo NASF-Leste é informado da intenção do Departamento de Saúde em manter
 33

o NASF a partir da revisão do projeto (considerando panorama de não haverem novas

contratações), foco nas ações de educação permanente (especialmente através de
parceria com a Universidade de Campinas – UNICAMP) e incentivo dos trabalhadores
das EqSF à mudança de paradigma no cotidiano das práticas. É relatado também
intenção de manter a oficina municipal para repactuação do NASF em 2017, com a
aposta em Pré-Oficinas distritais.
Neste período, também é decidido pelo coordenador distrital que a assistente
social oriunda da UPA-Centro se dedicará 10h semanais ao NASF-Leste, na intenção
de matriciar as unidades apoiadas pelo NASF e aproximar-se da proposta para ter
futuramente a possibilidade de integrar outras equipes NASF no distrito.
Ainda, houve o convite para a participação do NASF na reunião para a
exposição do planejamento anual do CS Conceição. Além da participação no
processo do planejamento de algumas das equipes, dois membros do NASF-Leste
compareceram à reunião de planejamento.
No mês de fevereiro de 2017, representantes do departamento de saúde
comunicam, no espaço do Grupo Condutor municipal do NASF, a criação de três
Núcleos de Articulação da Atenção: o Núcleo de Articulação da Atenção Primária
(NAAP), o Núcleo de Articulação da Atenção Secundária (NAAS) e o Núcleo de
Articulação da Atenção Terciária (NAAT). É anunciada a intenção que o NAAP seja
condutor, na esfera central da gestão, do modelo municipal de assistência na atenção
primária, inclusive acompanhando o desenvolvimento do NASF.
Assim sendo, é anunciada programação do NAAP, onde haveria uma reunião
inicial do grupo em fevereiro, e em março haveria uma reunião deste núcleo com
representantes da gestão distrital de todos os distritos, bem como dos coletivos de
apoiadores institucionais e coordenadores dos Centros de Saúde matriciados pelo
NASF.
Ainda neste mês, o apoiador institucional volta a problematizar sua dificuldade
em realizar apoio ao coletivo NASF-Leste, e sugere novamente uma dupla gestora
para auxiliá-lo. O coletivo faz uma contra-proposta, sugerindo que na oficina de
pactuação com as unidades e trabalhadores apoiados a questão seja discutida, e
alguns membros do coletivo se colocam à disposição para auxiliarem a função da co-
gestão do processo, estando presente, em caráter rotativo, nos momentos de
articulação do processo com as gestoras locais.
 34

2.2. Discutindo a trajetória do NASF no DSL

Para a discussão da implantação do Núcleo de Apoio à Saúde da Familia

(NASF) no Distrito de Saúde Leste (DSL) do município de Campinas, será tomado
como ponto de partida e estruturação da análise o pressuposto de que tal implantação
se configura como um processo complexo. A partir deste pressuposto, a análise
buscará dialogar com duas dimensões significativas da experiência relatada: os
movimentos do Departamento de Saúde e do Distrito de Saúde Leste (DSL) com
relação aos preparativos da implantação do NASF-Leste; e os movimentos da equipe
NASF-Leste, das equipes de Saúde da Familia e dos gestores locais na operação
cotidiana do matriciamento pelo NASF-Leste.
Buscando fundamentar análises orientadas por processos, Brito et al (2011)
chamam atenção com relação a alguns pontos chaves desta perspectiva. Inicialmente,
pontuam que o cotidiano do trabalho em saúde é permeado por um conjunto de
normas, constructos que buscam antecipar e predefinir as atividades.
Sem a pretensão de captar a totalidade das normas existentes, os autores
buscam aprofundar a questão identificando grandes grupos de normas que
frequentemente balizam o trabalho em saúde nos serviços públicos. Exposto no
quadro 2 a seguir, o primeiro grande conjunto, as normas ligadas aos saberes
técnicos, científicos e culturais, reúnem elementos que representam a constituição
técnica e ideológica dos trabalhadores, dos profissionais e do SUS. O segundo grande
conjunto, as normas ligadas ao planejamento e à organização prescrita do trabalho,
representam a organização de mecanismos, rotinas e recursos para a organização
cotidiana das ações. O terceiro conjunto, as normas ligadas aos trabalhadores e
coletivos de trabalho, atenta para a singularização do profissional e de um dos
coletivos que se constituem em função do cuidado. O quarto e último conjunto, as
normas ligadas aos usuários, pontua a alimentação do processo com as referências
externas, as necessidades dos usuários.
. Contudo, os autores apontam que estas balizas não são absolutas, mas
carregam potencial de serem problematizadas, revistas e substituídas. Dessa forma,
consideram que mesmo considerando um modo de produção dominante, um dado
perfil sociocultural e uma dada conjuntura, o cotidiano do trabalho carrega
singularidades que merecem atenção.
 35

Quadro 2: Conjunto de normas que balizam o trabalho em saúde nos serviços públicos.
Normas ligadas aos Normas ligadas ao Normas ligadas ao Normas ligadas
saberes técnicos, planejamento e à trabalhador e aos aos usuários
científicos e culturais organização prescrita coletivos de trabalho
do trabalho
Diferentes concepções de Atribuições e rotinas Ideais e anseios dos Demandas da
saúde dos profissionais prescritas aos trabalhadores sociedade
profissionais e às
equipes
Códigos de ética Formas de alocação de Regras acordadas entra Exigências e
profissional e recursos e trabalhadores, baseadas expectativas dos
regulamentações do financiamento em valores usuários
exercício profissional compartilhados
Diretrizes, princípios e Formas de contratação Saberes desenvolvidos
modelos de atenção do e remuneração dos pelos trabalhadores
SUS trabalhadores
Conhecimentos técnicos Metas de produção e
e científicos dos indicadores de
profissionais qualidade
Tecnologias disponíveis
Protocolos de
segurança
Extraído e adaptado de: Brito et al (2011), p. 29.

A partir da movimentação consciente por entre estas balizas, alguns fenômenos

podem ser notados, e a partir deles, os constructos podem inclusive ser
problematizados e revistos, em prol do aperfeiçoamento do cuidado. Entre os
principais fenômenos passíveis de serem vivenciados no cotidiano do trabalho, estão:
a inflação, a ausência e o vazio de normas. A inflação de normas corresponde à
situação onde a normatização do trabalho é excessiva, a ponto de comprometer os
processos de trabalho pela imposição de expectativas inatingíveis e/ou condutas
contraditórias; a ausência de normas se configura como uma situação onde a
normatização é aquém do necessário à proteção do trabalhador, deixando-o
fragilizado e com excessiva responsabilização por suas decisões e escolhas; o vazio
de normas é a situação onde a falta das mesmas é vista como liberdade para criação
e para a autonomia, no lugar do sentimento de desamparo.
Perante este panorama, com maior consciência de algumas das balizas e dos
fenômenos que permeiam o trabalho em saúde, analisaremos primeiramente os
movimentos do Departamento de Saúde e do Distrito de Saúde Leste (DSL) com
relação aos preparativos da implantação do NASF-Leste.
Neste sentido, um primeiro destaque pode ser feito com relação ao modelo
assistencial. O Departamento de Saúde, ao realizar novo investimento em equipes de
 36

NASF a partir de 2014, sugere uma problematização do status quo do modelo

assistencial. O DSL, ao acolher e respaldar a iniciativa, endossando a expectativa de
inversão de modelo assistencial e ampliação da clínica em sua oficina interna, sugere
convergência com o Departamento de Saúde nesse âmbito.
A opção pela estratégia do NASF indica alinhamento ao redesenho de modelo
assistencial, ao valorizar um sistema integrado e sistêmico, com protagonismo da
Atenção Primária à Saúde enquanto centro de comunicação, coordenação e
resolutividade. Isto se evidencia na medida que o investimento é feito diretamente na
APS, por meio do fortalecimento de sua principal estratégia, a Estratégia da Saúde da
Familia. Ao fortalecer a ESF, o NASF fortalece a APS e consequentemente ajuda a
promover o redesenho de modelo assistencial.
Martiniano, Sampaio e Silveira (2014) corroboram o pressuposto que a APS é
a principal ferramenta de mudança de modelo assistencial, inclusive em escala
mundial. O caráter sistêmico e integrado do sistema, por sua vez, é corroborado por
Mendes (2010; 2011), e se faz presente em algumas portarias e políticas no âmbito
da saúde, como a portaria 4.279, de 30 de dezembro de 2010 (BRASIL, 2010), que
estabelece diretrizes para a organização de redes de atenção no âmbito do SUS, sob
a coordenação da APS, e a Política Nacional da Atenção Básica (BRASIL, 2011), que
reafirma o protagonismo da APS neste novo desenho.
Em paralelo, o investimento no NASF reforça o redesenho de práticas de
gestão, uma vez que é lançado mão de um arranjo em si (o apoio matricial), e de um
dispositivo para a implantação deste arranjo (as oficinas de capacitação). Conforme
Campos (1999; 2005) e Onocko Campos (2005), o arranjo e o dispositivo são
ferramentas para uma gestão mais democrática e participativa, que podem se
aproximar de processos de produção de saúde com maior atenção à produção social
dos trabalhadores e usuários envolvidos.
Por outro lado, outras condutas se destacaram no âmbito da implantação,
devido às dúvidas e questionamentos que geraram em alguns dos envolvidos. Como
relatado, a finalização do projeto de implantação do NASF no município, bem como
seu encaminhamento para a aprovação no Conselho Municipal de Saúde, se deu
cerca de um ano após o início das atividades da equipe NASF-Leste. Esta tramitação
contraria a preconizada na portaria 154/2008, que ao discorrer sobre os mecanismos
de adesão e implantação do NASF, postula que os municípios devem primeiro
 37

elaborar o relatório, para que em seguida seja aprovado pelo Conselho Municipal de
Saúde e pela Comissão Intergestores Bipartite (CIB).
Já com relação ao conteúdo do relatório, alguns pontos da implantação já
questionados ao longo do processo se encontraram no relatório ausentes ou redigidos
sem o detalhamento desejado, entre eles: a explicitação do modelo assistencial
defendido pelo Departamento de Saúde e por cada Distrito de Saúde, a política de
contratação de novos profissionais para o NASF e os investimentos realizados nos
Centros de Saúde para acolher a estratégia, como por exemplo aumento da oferta de
transporte para o deslocamento dos profissionais entre as unidades.
Essa ausência de detalhamento afasta o processo de implantação da portaria
154/2008, que menciona que o relatório de implantação deve contemplar informações
como as principais atividades a serem desenvolvidas, o formato de integração no
sistema de saúde (o que inclui fluxos e mecanismos de referências e contra-
referências aos demais serviços da rede assistencial) e a descrição dos investimentos
necessários à adequação da Unidade de Saúde para o bom desempenho das ações
do NASF.
Ainda, é feita escolha pelo DSL em incluir as categorias profissionais de
Educador em Saúde e Educador Social no quadro de trabalhadores do NASF-Leste,
decisão que diverge da PNAB (BRASIL, 2011) por extrapolar as categorias previstas
pela política. Ainda que esta medida carregue a intencionalidade de promover a clínica
ampliada, a intersetorialidade e a promoção da saúde, elementos desejáveis para o
fortalecimento da APS, o fato da mesma não ser acompanhada de uma justificativa
no projeto de implantação do NASF pode arriscar o deferimento do credenciamento
deste junto ao Ministério da Saúde.
Além das divergências das orientações contidas nas portarias do NASF, outras
implicações emergem no processo de implantação do NASF. Entre tais implicações,
temos que o modelo assistencial em questão, que é considerado por Brito et al (2011)
como uma das principais balizas do trabalho em saúde, não foi apresentado em sua
plenitude. A lacuna, por não favorecer a discussão transparente das divergências e
convergências dos diversos atores - as diferentes instâncias da gestão, as equipes
que ofertam e as que recebem matriciamento - pode ter atuado como uma barreira
para a implantação do NASF, conforme já haviam apontado diversos autores (Oliveira
e Campos, 2015; Castro e Campos, 2016; Patrocínio, 2012; Leite, Nascimento e
Oliveira, 2014).
 38

O 1º Boletim Informativo do NASF, publicizado pelo Departamento de Atenção

Básica (DAB) do Ministério da Saúde (MS), também corrobora o achado por meio de
levantamento realizado com os secretários estaduais de saúde. A pesquisa apontou
como principais dificuldades para a implantação, implementação e qualificação do
processo de trabalho do NASF, o desconhecimento/descumprimento de objetivos ou
diretrizes do NASF por parte, principalmente, dos gestores municipais, seguidos dos
trabalhadores das equipes de Saúde da Família e do próprio NASF (BRASIL, 2015).
Outra implicação se constitui no descortinar de questões referentes às normas
ligadas ao planejamento e organização prescrita do trabalho (BRITO, 2011), como o
financiamento e alocação de recursos, bem como a forma de contratação de
trabalhadores. A ausência de investimento previsto para a melhoria dos Centros de
Saúde, do sistema logístico e para a contratação e reposição de pessoal, aponta para
a precarização das condições de trabalho, sem, no entanto, apresentação de
propostas de solução destas questões. Esse fenômeno, descrito em alguns estudos
sobre matriciamento e NASF (Oliveira e Campos, 2015; Castro e Campos, 2016;
Patrocíno, 2012; Leite, Nascimento e Oliveira, 2014), merece atenção por ser
invariavelmente associado a dificuldades na implantação da proposta. Nesse sentido,
a própria escolha do DSL por profissionais de categorias não contempladas na PNAB
pode estar associada a uma solução paliativa perante a não contratação de novos
profissionais.
Outro movimento a ser destacado é a participação da gestão distrital na
condução da etapa inicial. A ausência do gestor distrital na composição inicial do grupo
condutor distrital, bem como na oficina distrital de planejamento para o NASF, pode
sugerir que o modelo assistencial defendido pelo DSL não está plenamente
transparente. Ainda, pode conduzir ao questionamento acerca do afinamento entre a
gestão do departamento de saúde e o gestor distrital, como apontado indiretamente
no produto da oficina distrital. Patrocínio (2012), ao apontar o desafio da integração
entre as instâncias municipal, estadual e federal para a implantação de estratégias
matriciais, dialoga com o exposto na medida em que, em um município de grande
porte como Campinas, as instâncias de gestão distritais e locais também poderão se
ver diante do mesmo desafio.
Diante deste panorama, onde se evidenciam fragilidades estruturais, escassez
de recursos materiais e humanos sem perspectiva de adequação, e incertezas dos
modelos assistenciais defendidos em sua plenitude, se observa que o NASF-Leste foi
 39

implantado em um contexto não apenas de divergências com as orientações

ministeriais, mas também de imponentes desafios.
A partir deste questionamento, abrimos a segunda dimensão da análise, a
operação do NASF-Leste enquanto equipe matricial no território escolhido. O primeiro
destaque dado à operação se refere ao planejamento da equipe NASF-Leste com
relação ao início das atividades.
Primeiramente, houve um contexto relevante de mudança de gestão em duas
das três unidades contempladas pela proposta do NASF-Leste. Entre as três
unidades, apenas o Centro de Saúde 31 de março vivenciou a permanência da
coordenadora, inclusive na figura de uma gestora que viveu a preparação distrital para
o NASF. O CS Conceição vivenciou a mudança de coordenadora em dezembro de
2015, de forma que a gestora que acompanhou a preparação do NASF saiu, e a nova
gestora chegou sem experiência prévia de NASF. O CS Boa Esperança vivenciou a
saída da antiga coordenadora em dezembro de 2015, que participara da preparação
para o NASF, sem a chegada imediata da nova coordenadora, que ocorreu apenas
em junho de 2016. De janeiro a maio de 2016, o CS Boa Esperança viveu uma gestão
interina.
Em paralelo, temos que apesar da iniciativa do coletivo NASF-Leste de se
reunir semanalmente no segundo semestre de 2015 tenha logrado avanços na
grupalidade dos trabalhadores, balizamento teórico e conceitual e participação
conjunta na revisão e elaboração da minuta municipal, a equipe finalizou o ano de
2015 sem uma proposta clara de atuação e pactuação dentro do contexto de
mudanças supracitado. O coletivo optou por dar início às suas atividades naquele
momento, ainda que com um planejamento incipiente em algumas dimensões (por
exemplo, na construção de mecanismos de acesso aos profissionais do NASF, de
pactuação de agendas e de mediação de conflitos e condutas divergentes, bem como
na avaliação das ações e projetos), acreditando que este pudesse ser feito ao longo
do processo.
Dessa forma, o coletivo foi à campo mediante uma fragilidade dada pela
ausência das normas (BRITO, 2011) ligadas ao planejamento e à organização
prescrita do trabalho, uma vez que estas não haviam ainda sido minimamente
construídas e negociadas com parte significativa dos envolvidos, as novas gestoras
locais. Para o Ministério da Saúde, a participação da gestão – local e municipal,
inclusive sob representação dos apoiadores institucionais – é fundamental nesta
 40

etapa, em especial para mediar as divergências encontradas entre os trabalhadores

do NASF e das equipes de saúde da família apoiadas (BRASIL, 2014).
Scarazatti e Amaral (2010) aprofundam a questão ao defender que o uso do
planejamento é essencial no cotidiano das organizações de saúde, uma vez que:
organiza a ação de coletivos, compreendida aqui como tarefa ampla, cujos objetivos
vão da própria provisão de cuidados com qualidade ao desenvolvimento dos
trabalhadores envolvidos e promoção de aprendizado mútuo, aproximando-se do
efeito Paidéia; e instrumentaliza a formação de compromissos entre os envolvidos,
como mecanismo de incentivo à co-responsabilização.
Considera-se, entretanto, que a aproximação com o planejamento das
unidades realizado no final de 2016 representou um passo importante para a
integração da equipe apoiadora com as equipes apoiadas, uma vez que as
intencionalidades de investimento das últimas foram explicitadas, promovendo
transparência e facilitando o processo de apoio.
O outro destaque da operação do NASF-Leste é o significativo estranhamento
que a equipe NASF-Leste e parte de suas propostas pareceu provocar nas equipes
de saúde da família apoiadas. Em todas as equipes, em algum momento que seja da
trajetória percorrida, o estranhamento esteve presente, e atingiu o auge de sua
concretude durante a avaliação realizada em outubro de 2016, onde a visão do NASF-
Leste e das EqSF pareciam revelar dois polos antagônicos de trabalho.
Por mais complexo que esse fenômeno seja, é possível se aproximar de alguns
fatores que podem ter contribuído para seu acontecimento. Como propuseram Brito
et al (2011), as próprias divergências entre concepção de saúde e de modelo
assistencial de saúde podem ter sido significativas na relação da equipe NASF-Leste
com as equipes apoiadas. Ironicamente, em teoria, o NASF e as equipes de saúde da
família deveriam partilhar da mesma visão de mundo e dos mesmos conceitos acerca
do processo saúde-adoecimento-cuidados e dos modos de organizar os serviços e a
provisão de cuidados em saúde.
Entretanto, Cunha e Sá (2013) relembram que na tentativa de substituir os
modelos fragmentados e seletivos existentes na atenção primária até os anos 1990,
a Estratégia Saúde da Familia (ESF) surge como opção para a estruturação de uma
mudança de modelo assistencial nos sistemas municipais de saúde. Contudo, mesmo
passando por uma expressiva expansão em termos de cobertura, não logrou com seu
 41

objetivo de efetivar uma mudança de modelo. Dessa forma, afirmam existir

concomitância de modelos dentro de um mesmo município.
Farias (2015) corrobora esta perspectiva inclusive no município de Campinas,
cenário do presente relato. O autor afirma que neste município sempre coexistiram
modelos contraditórios de APS, estando alguns orientados à integralidade e
integração e outros focalizados e enrijecidos em programas verticais de cuidado
médico centrado.
As autoras também apontam que apesar da prática preconizada ser em
essência multiprofissional, faltaram estratégias que orientassem os microprocessos
na direção de uma verdadeira ruptura com a dinâmica hegemônica médico-centrada.
Ainda, fazem a provocação de que apesar do termo “equipe” ser utilizado com
frequência, pouco se discute sobre os “pré-requisitos” do trabalho em equipe, como
confiança e reconhecimento mútuo, além das relações de hierarquia e poder, sejam
elas oficiais ou socialmente construída (caso da recorrente supervalorização da
posição do médico em detrimento dos demais profissionais).
Campos e Domitti (2007) corroboram o exposto acima, ao lembrar que a lógica
corporativa é um obstáculo estrutural à realização da clínica ampliada e do trabalho
interdisciinar, que exige um padrão de subjetividade distinto do padrão dominante. Ou
seja, o NASF dependerá frequentemente, além das habilidades de comunicação dos
envolvidos, de predisposição subjetiva para se lidar com a incerteza, para receber e
fazer críticas e para tomada de decisão de modo compartilhado – elementos que
causam ainda estranhamento na esfera da saúde.
Como consequência desta pluralidade de concepções, por diversas vezes
divergentes, outras balizas do trabalho em saúde são afetadas, como a organização
prescrita do trabalho. A convivência de um modelo clássico de atenção primária com
o modelo pautado na saúde da família, por exemplo, produz o incipiente conhecimento
e uso, por parte das equipes de saúde da família, de caros instrumentos para a
condução interdisciplinar e corresponsável dos casos, como o Projeto Terapêutico
Singular (PTS) e a coordenação de caso (MASSUDA, 2010).
Sem a total apropriação e validação destes instrumentos pelos trabalhadores
das EqSF, a própria lógica da saúde da família se compromete, e o NASF, enquanto
apoio à Saúde da Familia, se vê tolhido de sentido.
Ainda na perspectiva da organização prescrita do trabalho, outros elementos
entram na trama, auxiliando a compreensão dos estranhamentos vivenciados entre o
 42

NASF-Leste e as EqSF apoiadas. Um destes elementos se remete ao próprio fato da

proposta do NASF ser relativamente recente e inovadora, sem precedentes em nível
nacional (BARROS et al, 2015; GONÇALVES et al, 2015).
Este fator pode ter exercido grande influência ao processo, uma vez que dentre
os próprios trabalhadores do NASF, apenas dois já haviam exercido atribuições de
apoio matricial antes da operação da estratégia. As EqSF apoiadas também
estranharam a novidade, inclusive por se sentirem fiscalizadas e expostas em suas
falhas e lacunas, fenômenos também pontuado por Barros et al (2015). Gonçalves et
al (2015) também indicam que a própria população atendida também pode
experimentar estranhamento, uma vez que frequentemente está habituada com os
atendimentos focais, curativos e especializados.
Outro ponto relevante reside no fato de a organização prescrita do trabalho do
NASF não se encontrar plenamente sistematizada. Assim, existe o desafio de
executar o cuidado num formato novo, pouco estudado, que engloba múltiplas
atribuições e pouca discriminação com relação à contribuição especifica de cada
núcleo profissional (BARROS et al, 2015; GONÇALVES et al, 2015).
Já a ESF, por sua vez, ao passo que possui maior sistematização, possui
também, já em sua organização prescrita, normatizações divergentes com a
organização proposta pelo NASF. Entre essas divergências, é possível mencionar a
própria constituição das equipes, havendo maior variedade de categorias
contempladas e maior variedade de combinações possíveis na composição do NASF
(logo, maior inclusão de outros olhares sobre o objeto da saúde); a demanda e a
produtividade exigida de cada uma das equipes, havendo maior cobrança quantitativa
das EqSF, o que leva também à diferentes priorizações e diferentes quantidades de
tempo possíveis de serem dedicadas à cada tarefa; as metas e indicadores de
desempenho utilizados, com metas mais quantitativas exigidas das EqSF; e a
coordenação técnica e administrativa de cada equipe (BARROS et al, 2015;
GONÇALVES et al, 2015).
Outro ponto relevante que pode ter contribuído para a percepção de que o
NASF-Leste e as equipes apoiadas se constituíram em polos antagônicos pode ter
relação com o que Brito et al (2011) postulam como os saberes desenvolvidos pelos
trabalhadores. Uma vez que o NASF é estratégia recente, cuja organização não se
encontra plenamente sistematizada e os profissionais que a executam carregam
distintas experiências prévias, o apoio matricial em ato se materializará de inúmeras
 43

formas, de acordo com o saber-fazer construído por cada profissional e dentro das
suas possibilidades.
Onocko Campos (2005) procura ampliar o debate atentando para uma
convergência entre o apoio matricial e a gestão, que é o suporte de EqSFs para a
mudança de modelo. Na visão da autora, há constante busca de um equilíbrio, de
transitar entre o suporte e o manejo, a escuta e a oferta. Assim sendo, o ajuste fino
do profissional do NASF para atingir esse equilíbrio pode passar por um processo
pessoal e empírico de acertos e erros com as equipes apoiadas.
Igualmente, as equipes compartilham valores, regras e criatividade para lidar
com a imprevisibilidade e proteger-se das adversidades e do despreparo perante uma
estratégia nova e pouco sistematizada como o NASF, e nesse movimento podem se
fechar diante de ideias e conceitos divergentes dos constructos há muito pactuados
(BRITO et al, 2011; CUNHA; SÁ, 2013).
Dessa forma, o que pode ser interpretado como falta de escuta do NASF-Leste,
pode representar fenômenos que vão desde divergências conceituais que necessitam
de mediação cotidiana até o processo empírico de ajustar-se àquele coletivo e seus
constructos cotidianos, para encontrar a melhor forma de realizar a atribuição do apoio
matricial.
À guisa de finalização da presente discussão, sem a pretensão de esgotar o
tema, é possível pontuar que a operação do NASF-Leste se constituiu em um
processo legitimamente complexo, com desafios significativos. Felizmente, existem
alguns direcionamentos possíveis para potencializar ainda mais essa estratégia,
inclusive no contexto do Distrito de Saúde Leste do município de Campinas (SP).
Gonçalves et al (2015) e Barros et al (2015) convergem para o fato de que a
prática acumulada desde a criação dos NASF pode favorecer uma revisão dos
documentos norteadores do NASF e da própria ESF, no intuito de criar maiores
condições de entrosamento e confluências, sobretudo no tocante à organização do
trabalho.
No âmbito municipal, fica a esperança que os atuais movimentos do
Departamento de Saúde e dos recém-criados Núcleos de Articulação da Assistência
possam compor de forma transparente e integrada ao NASF, aproximando as
instâncias centrais de gestão das instâncias distritais e locais.
Num âmbito local, alguns movimentos emergidos após a avaliação da proposta
carregam potencial de transformar os desafios em combustível para a construção de
 44

um processo de trabalho mais coletivo, democrático e afinado. O posicionamento do

gestor distrital e do coletivo de apoio institucional em favor da defesa pela mudança
de modelo assistencial, por exemplo, sugerem ao mesmo tempo transparência e
afinamento à proposta defendida pelo coletivo NASF-Leste. A participação e
aproximação do coletivo NASF com o planejamento das equipes, como lembra
Scarazatti e Amaral (2010), contribui para a aproximação do NASF-Leste com as
EqSF, facilitando a implicação coletiva nos processos de cuidado.
A ideia da realização de uma oficina de pactuação também pode ter
desdobramentos de grande impacto à operação do NASF-Leste. Destaca-se, nessa
empreitada, a importância da participação de todos os setores envolvidos, e a
transparência de modelos e concepções existentes, ainda que antagônicos, assim
como a transparência das percepções acerca das balizas vivenciadas. Nesse
contexto, quanto maior transparência melhor: seja da inflação de normas da ESF e do
NASF, traduzidas em suas ambiciosas e contraditórias exigências; seja a ausência de
normas e meios para alcançar essas exigências; seja do vazio a ser explorado com
criatividade e liberdade pelos envolvidos.
Além da participação e da transparência, há de haver uma condução
democrática do encontro, para que as balizas percebidas possam ser discutidas, e se
necessário, que hajam novos pactos, renormatizações. Entre algumas das questões
de maior relevância, sugere-se: a discussão da aproximação entre o Departamento
de Saúde, a gestão distrital, as gestoras locais, o apoiador institucional e o NASF-
Leste, para ampliar a co-gestão e reforçar o caráter permanente do acompanhamento
do processo; a criação de mecanismos de lida com as divergências, uma vez que são
recorrentes neste contexto; e a discussão acerca de processos de avaliação das
ações do NASF-Leste.
Entre as recomendações acerca das ferramentas para a gestão e para o
trabalho cotidiano do NASF, o Ministério da Saúde (BRASIL, 2014) destaca a potência
dos pactos estabelecidos entre gestão municipal e/ou apoiadores do município,
profissionais do NASF e das equipes vinculadas. Entre algumas possibilidades de
acordos cotidianos que podem prevenir impasses, menciona critérios para o
acionamento do apoio, definição de atribuições e atividades mínimas desenvolvidas
pelas categorias profissionais, espaços de encontro e mediação de divergências e
conflitos, entre outros.
 45

Indica-se também, ainda dentro da mesma perspectiva, que mesmo com os

pactos consolidados em oficina, a própria atividade laboral conjunta entre a equipe
NASF-Leste e as equipes apoiadas seja acompanhada de perto, dialogada e
permanentemente. Brito et al (2011) sugerem que o próprio trabalho, por envolver uma
dialética entre a heterodeterminação (uso de si por outros) e a singularização (uso de
si por si), é local propício para que as balizas constantemente apareçam e possam
sofrer intervenção coletiva.
 46

3. CONSIDERAÇÔES FINAIS

Como exposto no presente trabalho, a demanda dos serviços e sistemas de

saúde é dinâmica, sugerindo constante avaliação e abertura para redesenho do
próprio sistema, bem como das práticas de gestão e assistência que o estruturam.
Na perspectiva de redesenho de sistemas e práticas, alinhada a uma
orientação mais integral e sistêmica do cuidado, a iniciativa do apoio matricial começa
a se desenvolver focalmente nos anos 1990, para alcançar proporções nacionais em
2008, a partir da política do Núcleo de Apoio à Saúde da Familia (NASF).
O município de Campinas (SP), aposta pela primeira vez no NASF em 2011, e
decide ampliar a estratégia a partir de 2014, por iniciativa do Departamento de Saúde.
Desta vez, o Distrito de Saúde Leste (DSL) também é contemplado pela estratégia,
de forma que no ano de 2015 prepara sua inserção, para colocá-la em operação a
partir de 2016.
Mesmo com evidências sobre algumas concepções de saúde e de modelo
assistencial por parte do Departamento de Saúde e do DSL, algumas lacunas com
relação ao modelo defendido e estratégias para superar adversidades e ausência de
recursos emergem já no processo de preparação.
A equipe NASF-Leste inicia suas atividades no início de 2016, período marcado
por mudanças na gestão local. Neste contexto, o NASF se apresenta como construção
em movimento, no andar da operação. O processo foi permeado por constantes
estranhamentos e múltiplas divergências entre a equipe NASF-Leste e as equipes
apoiadas e suas respectivas coordenadoras, emergidas na aproximação das equipes,
na operacionalização do mecanismo de referência por equipe e também na avaliação
com as gestoras.
Ao final de 2016 e começo de 2017, algumas possibilidades no âmbito
municipal e local começam a se apresentar enquanto oportunidades de potencializar
o processo e consolidar formas mais eficazes e integrais de cuidado. Entre elas, se
destaca a aproximação do NASF-Leste com o planejamento das equipes e com a
gestão distrital e o coletivo de apoio, bem como a realização de uma oficina local e a
aproximação entre distintas instâncias de gestão a ser promovida pelo Departamento
de Saúde.
 47

A esperança não reside apenas nestas aproximações e dispositivos, mas na

aposta que estes elementos possam trazer transparência, democracia,
renormatizações, e ainda desencadeiem processos permanentes de
acompanhamento da estratégia, que inclua mediação das dificuldades e
aperfeiçoamento dos processos avaliativos.
É possível considerar, a partir desta experiência, que a política do NASF
carrega potencial para se desenvolver no Distrito de Saúde Leste do município de
Campinas, enquanto ferramenta de redesenho de modelos e práticas em saúde.
Contudo, para que isso se torne possível, é preciso ter consciência das balizas que o
rodeiam, enfrentar as lacunas e adversidades de modo permanente, coletivo,
transparente e dialogado, e que os vazios possam ser preenchidos de forma criativa.
Por fim, entende-se que o relato de experiência exposto não irá esgotar toda a
complexidade do processo de implantação do NASF no Distrito de Saúde Leste do
município de Campinas. O que se espera é que o mesmo possa, junto a outros relatos
e estudos, contribuir para a problematização das práticas e das políticas públicas de
saúde numa perspectiva ascendente.
Para resguardar os interesses e necessidades dos usuários, sugere-se que
futuros estudos científicos possam contribuir para o desenvolvimento de avaliações
acerca do impacto das ações do NASF, seja no âmbito pedagógico quanto no âmbito
assistencial.
 48

4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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 54

Apêndice 1: Síntese da trajetória da equipe NASF-Leste

Junho//2015 Oficina Distrital Leste para problematização do

NASF, levantamento de riscos e expectativas.
Agosto/2015 Primeiro encontro com todos os trabalhadores
envolvidos.
Set-Dez/2015 Início dos encontros semanais de planejamento.
Balizamento conceitual; Apresentação dos diferentes
núcleos; Revisão da Minuta do NASF; Aproximação com
indicadores do território; Estratégias de entrada.
Janeiro/ 2016 Transição dos profissionais; Territorialização; Início
das visitas institucionais à demais pontos da rede.
Fevereiro/2016 Entrada nas equipes do CS 31 de março; primeira
apresentação para trabalhadores do CS Conceição.
Março/2016 Entrada na equipe do CS Boa Esperança;
Observação e discussão de atividades desenvolvidas
pelos CS; 3ª Oficina de capacitação sobre o NASF.
Abril/2016 Entrada nas equipes do CS Conceição;
Participação nas reuniões intersetoriais; Apoio ao grupo
“Saúde na Rua”; 4ª Oficina de capacitação sobre o NASF.
Maio/2016 Pactuação da organização em referências por
equipe; apoio ao CLS do CS Boa Esperança; proposta de
apoio à grupos de educação em saúde; apoio à demanda
de obesidade familiar.
Junho/2016 Redação do projeto NASF; análise de demandas
emergentes no CS Boa Esperança; Execução de encontro
sobre obesidade familiar; Rediscussão da proposta de
referência no CS Conceição
 55

Apêndice 1: Síntese da trajetória da equipe (continuação)

Julho/2016 Início da organização por referências em 2 equipes

do CS Conceição; Apoio ao grupo de sexualidade com
adolescentes no CS Boa Esperança.
Agosto/2016 Realização e participação na 5ª Oficina de
Capacitação do NASF.
Setembro/2016 Nova alteração na composição das referências.
Outubro/2016 Auto avaliação do coletivo NASF e avaliação da
inserção e referências com coordenadoras das unidades
apoiadas.
Novembro/2016 Exposição do processo avaliativo ao coletivo de
apoiadores institucionais e coordenador distrital;
realinhamento das expectativas de trabalho entre os dois
coletivos.
Dezembro/2016 Elaboração do projeto municipal do NASF para
trâmites de Credenciamento;
Janeiro/2017 Finalização do projeto municipal do NASF para
trâmites de Credenciamento; Profissional Assistente Social
locada no DSL passa a dedicar 10h/semana ao NASF-
Leste.
Fevereiro/2017 Anunciado criação do NAAP, que acompanhará
desenvolvimento do NASF no nível central da gestão.

Apêndice 2: Dimensões da atuação do NASF-Leste e suas principais atividades
Organização do Trabalho
atividades (planilhas)
Inserção e processo de
trabalho com as equipes
Apoio à Gestão e ao controle
social
Elaboração e execução de
PTS
Apoio à projetos de campo
coletivos
Território, articulação com CS
e Rede
56
 Balizamento conceitual
 Elaboração de documentos
oficiais (Minuta NASF e Projeto
NASF-Leste)
 Planejamento (inserção)
Organização da rotina e das
 Escuta de expectativas nas
reuniões de equipe
 Observação e discussão de
atividades, casos e demandas
 Utilização de referência por
equipe
 Apoio ao CLS
 Discussão de caso em reunião
 Atendimentos compartilhados
 Assistência nuclear através de
grupos e consultas individuais
 Saúde na Rua
 Obesidade Familiar
 Sexualidade com adolescentes
 Apoio à grupos de educação
em saúde
 Territorialização
 Visitas institucionais
 Reuniões intersetoriais
 Fórum distrital de Saúde
Mental
 Matriciamento nas escolas
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Apêndice 3: Roteiro norteador das visitas institucionais

VISITA INSTITUCIONAL

Data da visita: __/__/____

Nome: _______________________________________________________________________

Endereço: ____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Telefone: _______________________ Email: _________________________________

Natureza Jurídica: ________________ Horário de funcionamento: _______________

Referência Populacional: ________________________________________________________

Início/história do funcionamento: _________________________________________________

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Equipe/processos de trabalho: ___________________________________________________

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Fluxos/articulação com a rede: ____________________________________________________

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Atividades desenvolvidas: ________________________________________________________

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
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Outras observações: _____________________________________________________________

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______________________________________________________________________________
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