FORM : 13 A

REGISTER HARIAN KUNJUNGAN LAYANAN REHIDRASI ORAL (LRO)

KABUPATEN :…………………………………………………… PROPINSI:……………………………………………………………..

PUSKESMAS :
PUSTU :

Umur Tanggal mulai Derajat Dahidrasi Jumlah diberi Rencana Terapi

No Tanggal Nama Penderita Konseling Ket
L P sakit Tanpa dehidrasi Ringan/sedang Berat oralit Zinc A B C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst...

................................., .....................................
Kepala...............................................

..............................................................
 FORM : 13 B

LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL (LRO)

DI PUSKESMAS................
KAB/KOTA.......................... PROPINSI……………………………..
TAHUN...................

TRIWULAN :

KONDISI LRO KELENGKAPAN LOGISTIK LRO

NO JENIS FASYANKES JML KUNJUNGAN LRO KET
AKTIF TDK AKTIF LENGKAP TDK LENGKAP
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Ket :
1 Tulis nomor urut fasyankes ...................................
2 Tulis jenis fasyankes pemerintah tdd : pustu, poskesdes,puskesmas KEPALA PUSKESMAS..........
3 Tulis contreng (√) jika LROA menjalankan kegiatan konseling dan
penyuluhan bagi ibu/pengasuhpenderita diare
4 Tulis contreng (√) jika LROA tidak menjalankan kegiatan konseling dan ......................................
penyuluhan bagi ibu/pengasuhpenderita diare
5 Tulis contreng (√) jika bahan dan logistik di LROA sudah lengkpat tdd : media KIE, Dispenser,
gelas, sendok, oralit, dan zink
6 Tulis contreng (√) jika bahan dan logistik di LROA tidak lengkap tdd : media KIE, Dispenser,
gelas, sendok, oralit, dan zink
7 Tulis jumlah pasien atau ibu/penasuh penderita diare yg dtg ke LROA
8 Tulis informsi yg diperlukan yang tidak ada di kolom lainnya
 FORM : 13 C

REKAPITULASI LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL (LRO) PER PUSKESMAS

DI KABUPATEN/KOTA................ PROPINSI……………………………………………………
TAHUN...................

TRIWULAN :

KELENGKAPAN LOGISTIK LRO

JUMLAH LRO
NO PUSKESMAS JUMLAH LRO % LRO AKTIF JML KUNJUNGAN LRO KET
AKTIF LENGKAP TDK LENGKAP
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

...................................
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/KOTA.......

............................................................
 FORM : 13 D

REKAPITULASI LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL (LRO)

DI KABUPATEN/KOTA............................................. PROPINSI:…………………………………………………………………..
TAHUN...................

TRIWULAN :

KELENGKAPAN LOGISTIK LROA

JUMLAH LRO JML KUNJUNGAN
NO KABUPATEN JUMLAH LRO % LRO AKTIF KET
AKTIF LENGKAP TDK LENGKAP LROA
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

...................................
KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI.........................

.....................................................................
 FORM : 13 F

REKAPITULASI LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)

TRIWULAN :

KELENGKAPAN LOGISTIK LROA

NO PROVINSI JUMLAH JUMLAH LRO % LRO AKTIF JML KUNJUNGAN KET
LRO AKTIF LENGKAP TDK LENGKAP LROA
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

...................................
KEPALA ......................................
...................................................
 REKAPITULASI KASUS DIARE DI

BULAN : ........................
TAHUN : ........................

Fasilitas Pelayanan Kesehatan

0 -<6 BLN ≥6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Penderita diare < 5
JUMLAH
NO DESA
PENDUDUK P M P M P M P M P M P M P M P M
Oralit
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
ULASI KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS...............

ehatan Kader
Penderita diare < 5 th Diberi Jumlah Pemakaian
Penderita diare> 5
th Diberi 0 - <1 Thn 1-4 Thn ≤ 5 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah
Zinc Zinc
RL Oralit RL
0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 5 thn Oralit RL 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 5 thn L P L P L P L P L P L P L P L
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62

........................................
KEPALA PUSKESMAS........

........................................
 FORM : 13 F

Total Penderita
Jumlah Fasyankes dan
Jumlah Kader
Pemakaian
P Oralit L P
63 64 65 66 67

........................................................
KEPALA PUSKESMAS..........................

.........................................................
 FORM : 13 G

REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH KABUPATEN...............

BULAN : ........................
TAHUN : ........................

Fasilitas Pelayanan Kesehatan Kader

Total
0 -<6 BLN ≥6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Penderita diare < 5 th Diberi Penderita
JUMLAH Penderita diare> Jumlah Pemakaian 0 - <1 Thn 1-4 Thn ≤ 5 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah
Jumlah Fasyankes
NO PUSKESMAS 5 th Diberi
PENDUDUK P M P M P M P M P M P M P M P M Zinc Zinc dan kader
Pemakaian
Oralit RL Oralit RL
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 5 thn Oralit RL 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 5 thn L P L P L P L P L P L P L P L P Oralit L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

........................................................
KEPALADINKES KABUPATEN/KOTA.........................

.........................................................
 BULAN : ........................
TAHUN : ........................

JUMLAH 0 -<6 BLN ≥6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn

NO KABUPATEN PENDUDUK P M P M P M P
L P L P L P L P L P L P L

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
 REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH .....

Fasilitas Pelayanan Kesehatan

5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Penderita diare < 5 th Diberi
P M P M P M P M P M Zinc
Oralit
P L P L P L P L P L P L P L P L P L P 0-<6 bln

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
US DIARE DI WILAYAH ................

Penderita diare < 5 th Diberi Penderita diare> Jumlah Pemakaian 0 - <1 Thn 1-4 Thn
5 th Diberi
Zinc Zinc
RL Oralit RL
≥6 bln-<1 th 1 - 5 thn Oralit RL 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 5 thn L P L

38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
 FORM : 13 H

Kader
Total Penderita
Jumlah Fasyankes &
1-4 Thn ≤ 5 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Kader
Pemakaian
P L P L P L P L P L P L P Oralit L P

51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

........................................................
KEPALADINKES PROVINSI..........................

.........................................................
 REKAPITULASI KASUS DIARE

BULAN : ........................
TAHUN : ........................

Fasilitas Pelayanan Kesehatan

0 -<6 BLN ≥6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Penderita diare < 5 th Diberi J
Penderita diare>
NO PROVINSI JUMLAH PENDUDUK 5 th Diberi
P M P M P M P M P M P M P M P M
Zinc
Oralit RL Oralit
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 5 thn Oralit RL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
 FORM : 13 I

Kader
Total Penderita
Jumlah Pemakaian Jumlah Fasyankes &
0 - <1 Thn 1-4 Thn ≤ 5 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Kader
Zinc Pemakaian
RL
0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 5 thn L P L P L P L P L P L P L P L P Oralit L P
44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

..........................................
Kepala ............................................................

.....................................................................