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División de Políticas y Competencias esenciales para la
Gestión de la Escuela
de Salud Pública de la gestión en red
Facultad de Medicina de
la Universidad de Chile,
Santiago. MARCOS VERGARA1,a, LIGIA BISAMA1,b, PATRICIO MONCADA2,c
2
Consejo Integrador de
la Red Asistencial (CIRA)
del Servicio de Salud de
a
Bío Bío.
Magíster en
Essential competences for the management
Administración de Salud y of health care networks
Doctor en Salud Pública.
b
Psicóloga Organizacional y
We suggest that in order to fulfill the health needs of the majority of the Chilean
Magister en Administración
population, which is beneficiary of the public health system, essential organizatio-
de Empresas.
c
nal skills should be developed for network administration among Self-administered
Cirujano Dentista y
Magíster en Salud Pública.
Hospitals, Network Manager and Primary Health Care facilities. Self-administered
Hospitals should be competent in managing service options according to their strategy
Recibido el 31 de mayo for development, reference and counter-reference mechanisms and waiting lists, to
de 2012, aceptado el 7 de optimize queuing. The Network Manager should be competent in demand manage-
octubre de 2012. ment that is regulated, investments management that determines future development
in terms of population needs and stakeholders’ management, which is a political
Correspondencia a: viability type of management. Finally, the Primary Health Care manager should be
Marcos Vergara competent in demand management as a strategic partner of the Network Manager,
Escuela de Salud Pública,
community participation and management of interlinked areas, articulating social
División de Políticas y
networks and sanitary impact management. At each level and within levels, there
Gestión, Independencia
939, Santiago.
are crossroads that promote synergies. Based on the development of essential skills, a
Teléfono móvil: 9 8216214
practice with strategic intentions, organization managers will develop team work skills.
E-mail: mvergara@med. (Rev Med Chile 2012; 140: 1606-1612).
uchile.cl. Key words: Health services administration; Managed care programs; Public
health.
L
as competencias esenciales de una organi- desafiante, que supone la propia operación de las
zación o core competences1 provienen del Garantías Explícitas de Salud (GES).
conjunto de conocimientos incorporados en Las organizaciones que gestionen bien sus
aquellos ámbitos que le son propios y que están competencias esenciales para la gestión en red
presentes tanto en el conjunto de la organización habrán conseguido operar apropiadamente en el
como en sus unidades conformantes. Ellas son las modelo asistencial cerrado con red única o pres-
principales responsables de la generación de valor tador preferente para una población determinada,
de cualquier organización. evitando la migración de sus usuarios en busca
La Escuela de Salud Pública de la Facultad de de alternativas normalmente más costosas, por
Medicina de la Universidad de Chile cuenta con encontrarse insatisfechos. Proponemos, entonces,
una experiencia pionera de acompañamiento que el buen funcionamiento de una red cerrada
a directivos de servicios de salud, de hospitales sea juzgado como tal en la medida que produzca
autogestionados en red y de centros de atención satisfacción y confianza en sus usuarios.
primaria (APS), trabajando con equipos directivos Respecto a los modelos de gestión hospitalaria
para el desarrollo de competencias esenciales para en red o gestión de la red asistencial, habría enton-
la gestión en red en sus organizaciones públicas2. ces competencias distintivas de la organización a
Esta tarea resulta imprescindible para satisfacer desarrollar4,5, independientemente de que existan
una política de derechos garantizados a las perso- propuestas integradoras, como el Consejo de Inte-
nas3 en un medio crecientemente competitivo y gración de la Red Asistencial (CIRA). Proponemos
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artículo especial
Competencias esenciales para la gestión en red - M. Vergara et al
que el aprendizaje de soporte para ello es el trabajo en equipo una cartera de servicios definida y
de sus directivos, logrado mediante una estabilidad mínima explícita y está orientado a su produc-
para comprometerse con esta visión compartida6. ción, es un hospital más gobernable y
Para representar esta propuesta, se utilizaron tres mapas más transparente en su gestión.
estratégicos7 alineados8 entre sí. Tales mapas se muestran en Lo anterior, en todo caso, debe ser
las Figuras 1, 2 y 3. aprobado por el gestor de red, quien
tiene la perspectiva epidemiológica
de la población a cargo y, en el caso
Hospital autogestionado en red chileno, no debería estar exento de
la contrastación de criterios con
Distinguimos tres competencias esenciales: desarrollar aquellos vigentes y consensuados en
una cartera de servicios, consolidar un sistema de referencia y el CIRA.
contra-referencia desde y hacia el hospital y gestionar las listas
de espera (Figura 1)9. Gestión de la referencia y la contra-
Desarrollar la cartera de servicios referencia
En el contexto de la autogestión hospitalaria la pregunta es Dimensión operacional y especí-
¿qué se produce aquí? (qué patologías organizan sus servicios y fica de la autogestión en red. Se debe
qué prestaciones y procedimientos clínicos desarrolla para ello) definir, mantener y administrar la for-
y ¿cuánto de aquello se produce aquí?, porque los volúmenes ma y condiciones en que los pacientes
especializan10. son derivados y contra-derivados
Esta tarea central y dinámica del hospital debe realizarse a las especialidades para continuar
en función de los recursos disponibles y del desarrollo facti- sus tratamientos y controles en el
ble de las especialidades. Su frontera es la máxima capacidad origen, especificando cómo y con
resolutiva antes de pasar al nivel de atención siguiente y su qué criterios son derivados a un nivel
piso es la máxima capacidad resolutiva del nivel anterior. Su resolutivo mayor y bajo qué convenios
composición –el mix de servicios– ha de estar en plena sinto- de desempeño con el receptor. Esto
nía con las necesidades de la población (en parte reflejadas en es asunto de gran sensibilidad para
las opciones de compra del asegurador o del derivador), debe pacientes y tratantes. De la expedición
ser explícito hacia el interior del hospital para dar una señal de estos mecanismos dependerá el
de ordenamiento de las funciones de producción y del uso de juicio que las personas construirán
recursos asociado y debe generar compromisos de producción respecto del sistema. Para el personal,
(metas) para medir resultados. Un hospital público que tiene impone una férrea disciplina respec-
to a la información, manejo de las
agendas médicas, oportunidad de las
altas, pertinencia en las derivaciones,
formación y continuidad de los cuida-
dos, poniendo en juego la performan-
ce de las “sinapsis” del sistema: cómo
se conecta un nivel con el otro y cómo
opera en la práctica la red.
El gestor de red
Distinguimos otras tres compe-
tencias: gestionar la demanda, hacer
gestión de stakeholders y gestionar el
desarrollo de inversiones (Figura 2).
La gestión de la demanda supone
una intervención anticipativa sobre
la demanda y no una respuesta a la
expresión libre y espontánea de la
misma. Se basa en una lógica sanitaria
y de costo-efectividad: promoción,
prevención de enfermedad y de
complicaciones, diagnóstico precoz, Figura 2. Mapa Estratégico Gestor de Red.
tratamiento oportuno y en el nivel
de resolución apropiado, derivacio-
nes pertinentes y expeditas, mejores inserta en un panorama complejo por los variados problemas
alternativas terapéuticas, etc. Se trata de agencia y gobernanza que suelen observarse y que son tam-
de una suerte de modulación de la bién problemas de gestión en sí mismos, pero estrechamente
demanda en el contexto de una red vinculados a la competencia esencial que aquí comentamos.
asistencial que permita cerrar las El dueño, quien se comporta como tal, o quien le representa,
brechas oferta-demanda sin recurrir se difumina. La burocracia de turno (los gobiernos) han resis-
única y exclusivamente al camino de tido históricamente las embestidas ciudadanas con argumentos
incrementar la oferta. de gobernabilidad, no obstante las razones de gobernanza han
Un buen ejemplo de esta idea es empezado a operar en el sentido contrario, al punto que la
el caso del hospital concesionado de participación ciudadana en los asuntos públicos representa hoy
Alzira, Valencia11, que cambió radi- un elemento central para su realización. Por otra parte, la línea
calmente el tipo de gestión cuando de dirección o de gobierno suele ser rudimentaria (como es en
su financiamiento público pasó del el caso de Chile, con una línea de dependencia unipersonal) y
pago por prestaciones hospitalarias el director de hospital aparece pendiendo de un hilo tan frágil
(clásico fee for service, al estilo pri- para sostener sus decisiones como fuerte para arrastrar por
vado, inicialmente considerado en la el despeñadero a la autoridad de turno cuando se equivoca,
concesión) al pago per-cápita, luego pues en el propio seno del Ministerio de Salud está la sala de
de concesionar al gestor toda la red máquinas de comando-control de la red (en este sentido Chile
asistencial y no sólo el hospital, trans- ha retrocedido, porque incluso el Servicio Nacional de Salud
firiéndole el riesgo y, especialmente, -en los años 1950 y 60- tenía su propio comando, nombrado
logrando estimular la gestión de red por el Parlamento, fuera del Ministerio).
o de demanda. Al interior se encuentran los gestores relacionándose13 con
Esto explicaría por qué aquellos sindicatos o asociaciones gremiales poderosas, estructuradas
que condujeron el diseño de la re- tras varias décadas de ejercicio del Estatuto Administrativo y
forma del sector de la salud en Chile otros cuerpos legales de semejante inspiración, como los que
durante el gobierno de Ricardo Lagos, regulan la carrera médica y el nivel primario de atención. El
incorporaron al modelo de autoges- Estatuto Administrativo14, de hecho, responde a un modelo
tión hospitalaria -tal vez intuitiva- concebido para el funcionamiento del Gobierno Central y
mente-, el concepto “en red”. no para empresas de servicio, a las que se asimilan mejor los
La segunda competencia dice rela- hospitales.
ción con la gestión de “stakeholders”12, En el caso de Chile, el origen de la demanda de los hos-
que en el caso de la red pública se pitales está en los centros de atención primaria, que operan
mayoritariamente bajo la administración de los vicios no pueden radicar en los propios hospitales,
municipios, lo que despliega una variada gama de ni deben realizarse sin consideración al desarrollo
gestores públicos (los alcaldes) de distintos colores conjunto de toda la red. El gestor de red es quien
políticos y con diversos intereses y redes sociales debe tomar esas decisiones, no así las inversiones
estructuradas a su alrededor. de reposición o de actualización tecnológica que,
El panorama, en consecuencia, incluye actores muy por el contrario, deberían tomarse descentra-
del más diverso origen, quienes están situados lizadamente en cada establecimiento.
alrededor o dentro en todos los niveles de la red De este modo el cierre de las brechas de servi-
asistencial cuyos intereses necesariamente deben cios se completa con una apropiada modulación
ser administrados. Creemos que el gestor de red de demanda por una parte y con la adaptación
debiera facilitar el desempeño global de la red asis- inteligente de la red asistencial a esas demandas
tencial, visibilizando tanto las preocupaciones de moduladas, por otra. En esto último, la gestión de
los stakeholders principales15, como los indicadores las inversiones es una pieza fundamental.
que darán cuenta de su gestión. Gestionar en un panorama de estas caracte-
Aunque el hospital autogestionado en red y la rísticas requiere de competencias consolidadas,
APS a su nivel han de hacer gestión de stakehol- tanto para la gestión de la demanda, como para
ders, se plantea que, aunque sea una competencia desarrollar una relación “ganar-ganar” efectiva con
organizacional de orden general, no es en estos los interesados en la gestión de la red y para ase-
casos una competencia esencial, como sí lo es para gurar un programa de inversiones que armonice
el gestor de la red, por su responsabilidad sobre con las necesidades de desarrollo futuro de la red17.
los resultados sanitarios globales en la población
de su territorio. Atención primaria de salud
La tercera competencia alude a la gestión de
las inversiones, que comprende decisiones que son La APS ha sido considerada la puerta de en-
determinantes del modelo de atención y de la pro- trada al sistema de salud. La profunda revisión
ducción de servicios futuros de la red asistencial, que ha experimentado en los últimos años ha
es decir, de su desarrollo sustentable. llevado a plantear un nuevo modelo de atención
Tratándose del desarrollo de una red cerrada de que, incorporando elementos de la salud fami-
servicios que opera bajo restricciones presupues- liar, por un lado y, por otro, la visión del sistema
tarias, las decisiones de inversión han de tomarse de salud como un conjunto de establecimientos
en función de un modelo de atención o de oferta configurados en una red sanitaria de resolutividad
de servicios que promueva la costo-efectividad creciente, se ha dado en llamar “Modelo de Salud
global. La oferta integrada de servicios de distin- Integral con Enfoque Familiar y Comunitario”.
ta capacidad resolutiva y niveles de complejidad Dicho modelo está inspirado en directrices de
supone desmaximizar a las partes para maximizar la Oficina Panamericana Sanitaria18, cuyo rasgo
el todo. Esta especie de lugar común de la buena principal y distintivo (relacionado íntimamente
administración cobra especial sentido en el caso con su sistema de financiamiento capitado) es el
de las inversiones, que suelen ejecutarse muchas tener una población a cargo. Postulamos que desa-
veces bajo la presión de intereses políticos o de rrollar competencias esenciales para la gestión de
desarrollo clínico de los especialistas que no la APS con un sentido de red marcará fuertemente
necesariamente conducen a las decisiones más el desempeño del modelo.
razonables16. Desgraciadamente, el sistema de Se escogieron 3 competencias esenciales: ges-
salud está poblado de productos originados por tión de la demanda, gestión de la participación
malas decisiones, algunas probablemente moti- comunitaria y del intersector, y gestión del impacto
vadas por la ansiedad de directivos que conocen sanitario (Figura 3). Esta proposición surge de la
el comportamiento cíclico del financiamiento de experiencia de trabajo con grupos de APS y se pone
las inversiones en el sector público de la salud que a disposición de los interesados para su debate y
responde más a la política fiscal que a una planifi- perfeccionamiento. Por lo pronto, cabe reconocer
cada política de desarrollo del sector. que existen correlaciones entre ellas y entre éstas
Por ello las decisiones de inversión que com- con las de los otros niveles de resolutividad, pu-
prometen el desarrollo de la red o el modelo de ser- diendo dar lugar a potenciales sinergias.
lo suyo desde otras instituciones en pos de pro- suponer potenciales sinergias a explorar. El apren-
ducir cambios positivos, generando mecanismos dizaje fundamental a la base de estas competencias
para incorporar esos aportes, debe necesariamente esenciales, es la capacidad de trabajo en equipo de
ser parte de las core-competences de los equipos los directivos.
directivos y gestores de APS municipal.