Sambas, 26 Januari 2018

Nomor : 475.1/ 41.a /Nakertrans-E/2018 Kepada,

Lampiran : 1 (Satu) Berkas Yth Ditjen PKP2Trans Kementrian Desa,
Perihal : Usulan Perubahan Spesifikasi PDT, dan Transmigrasi RI
Jembatan Cq. Kepala Seksi Perencanaan Sarana
Dan Prasarana
di_
JAKARTA SELATAN 12750

Berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan Nomor : 15/PMK.02/2016 Tentang

Tata Cara Revisi Anggaran Tahun Anggaran 2016 dan DIPA petikan Tahun Anggaran
2018 Nomor : SP DIPA-067.07.4.350191/2018 tanggal 5 Desember 2017 Kode Digital
Stamp DS: 8980-8720-1759-1291. Bersama ini kami mengajukan perubahan pada
kegiatan Belanja Modal Bangunan dan Jembatan (534111) Semula 1 (Satu) Jembatan
Kayu (17x4M) Menjadi 2 (Dua) Jembatan Beton (11x4M) dan (6x4M) yang disesuaikan
kondisi geografis dan ketersediaan bahan di lapangan dengan rincian sebagai berikut :
a. Revisi Perubahan Menjadikan Kegiatan Belanja Modal Bangunan dan Jembatan
(534111) menjadi 2 (Dua) Jembatan tanpa menambah dan mengurangi Nilai
PAGU Anggaran.
b. Perubahan Item yaitu Jembatan Kayu menjadi Jembatan Beton.

Demikian kami sampaikan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEPALA DINAS TENAGA KERJA DAN
TRANSMIGRASI KABUPATEN SAMBAS

Drs. H. ZAINAL ABIDIN, MM

NIP. 19640727 198903 1 016

Tembusan disampaikan Kepada Yth. :

1. Kepala Biro Keuangan Kementrian Desa, PDT, dan
Transmigrasi RI di – jakarta
2. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Provinsi Kalimantan Barat di – Pontianak
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
NOMOR : 475.1 / / NAKERTRANS-E/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. H. ZAINAL ABIDIN, MM
Nip : 19640727 198903 1 016
Jabatan : KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Dalam rangka pengajuan Revisi Anggaran Sesuai Surat Nomor : 475.1/ /Nakertrans-
E/2018 tanggal Januari 2018 dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas
hal-hal sebagai berikut :

1. Kuasa Pengguna Anggaran sanggup menyelesaikan keluaran (Output) yang telah direncanakan.
2. Kuasa Pengguna Anggaran bertanggungjawab secara formal dan material atas kebenaran
usulan Revisi Anggaran yang diajukan.
3. Usulan Revisi Anggaran telah disusun sesuai ketentuan sebagaiman diatur dalam Peraturan
Meteri Keuangan tentang Tata Cara Revisi Anggaran.
4. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka Revisi Anggaran telah disusun dengan
lengkap dan benar, disampaikan oleh Satuan Kerja dan siap untuk diaudit sewaktu-waktu.
5. Perhitungan kebutuhan anggaran yang telah dituangkan dalam TOR / RAB telah disusun
mengikuti ketentuan dan merupakan harga yang paling ekonomis.
6. Revisi Anggaran yang telah dilaksanakan tidak mengurangi volume keluaran yang telah
direncanakan.
7. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian negara,
saya bersedia menyetorkan kerugian negara tersebut ke Kas Negara.
8. Dalam Revisi Anggaran mengakibatkan permasalaan hukum, dan menjadi tanggungjawab
Kuasa Pengguna Anggaran.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan tidak dibawah
tekanan.

Sambas, Februari 2018

KUASA PENGGUNA ANGGARAN
 KEPALA DINAS TENAGA KERJA DAN
TRANSMIGRASI KABUPATEN SAMBAS

Drs. H. ZAINAL ABIDIN, MM

NIP. 19640727 198903 1 016