TERCIO MEDIO DEL ANTEBRAZO

En el área distal del antebrazo, el nervio mediano puede lesionarse en asociación con una fractura
que afecte al radio o el cúbito. La afectación incluye la función del flexor largo del pulgar,
músculos intrínsecos tenares y los lumbricales del índice y a veces también del dedo medio. Estas
lesiones también pueden implicar al nervio cubital, tendones y vasos importantes, (Hudson, 2010).

Aparte de la rama para el flexor largo del pulgar, no existen ramas motoras del nervio mediano
distales al nervio interóseo anterior antes de que el nervio alcance la porción palmar de la mano.
Una rama sensitiva importante que se origina en el antebrazo distal es la rama cutánea palmar
que sale del lado radial del nervio mediano proximal al pliegue de flexión de la muñeca. Esta rama
lleva la sensibilidad de la cara dorsorradial de la eminencia tenar y de las falanges media y distal
del pulgar, (Hudson, 2010).

La anastomosis de Martin-Gruber es relativamente frecuente. Las fibras de algunos músculos

intrínsecos de la mano inervados por el mediano distal pueden salir del nervio mediano a nivel del
antebrazo que se anastomosa con el nervio cubital. Viajan con el nervio cubital distal hasta el
tercio distal del antebrazo, donde una rama del nervio cubital puede reanastomosarse con el
nervio mediano distal. En muchos casos, las fibras destinadas al nervio mediano no salen del
nervio cubital sino del nervio cubital profundo, la denominada anastomosis de Riche-Cannieu,
proporciona fibras que vuelven a la rama tenar recurrente para inervar la musculatura tenar. La
lesión del nervio mediano a nivel del antebrazo distal puede, en algunos pacientes, dar lugar sólo a
una afectación sensitiva con poca o ninguna afectación muscular tenar. En otros casos puede
aplicarse la situación contraria, (Hudson, 2010).

La rama cutánea palmar puede lesionarse durante la disección del nervio mediano en la muñeca o
en el corte ciego subcutáneo de las fibras del ligamento transverso del carpo. Una laceración
espontánea ocasional de la muñeca, puede afectar a esta rama, al igual que una lesión por
aplastamiento a este nivel. Otro mecanismo que produce lesión son procedimientos de reparación
tendinosa, (Hudson, 2010).

MUÑECA

A nivel de la muñeca, el nervio mediano se encuentra próximo con el tendón del palmar largo y se
localiza algo lateral a él. También se encuentra superior a los tendones del flexor superficial y
profundo de los dedos , (Hudson, 2010)

Por la ubicación nervio, las lesiones tendinosas asociadas, particularmente por mecanismos
agudos, son frecuentes, al igual que las lesiones de las arterias radial o cubital. La pérdida afecta a
todos los músculos intrínsecos inervados por el nervio y también a la distribución sensitiva del
nervio mediano, excepto a la de la rama cutánea palmar. Aunque es en cierto modo variable, la
sensibilidad cutánea del mediano se distribuye en la eminencia tenar ventral del pulgar, la
superficie ventral del dedo índice y medio y de la porción radial del anular y la superficie dorsal de
la porción distal de estos dedos. A pesar de la superposición con otros nervios en los dedos de la
mano, existe una zona autónoma para el nervio mediano en las superficies ventral y dorsal de la
falange distal del dedo índice. No es infrecuente una lesión parcial con afectación sensitiva
acompañada de preservación motora parcial o completa, o viceversa, (Hudson, 2010).

Si las lesiones del mediano a nivel de la muñeca se operan en fase aguda, puede estimularse el
fascículo motor. Si el paciente se opera más tarde, mientras está despierto puede estimularse la
cara proximal del fascículo sensitivo, (Hudson, 2010).

PALMA Y DEDOS

La lesión del nervio mediano a nivel palmar puede producir hallazgos variables porque existe
cierta variación en la salida de las ramas digitales e incluso de la rama recurrente tenar. Las
pequeñas ramas o ramitas salen de los nervios digitales proximales para inervar los lumbricales y,
en el caso del nervio cubital, los músculos interóseos. Después los nervios digitales continúan para
inervar finalmente la piel ventral de los dedos. También proporcionan sensibilidad a la superficie
ventral y dorsal de la falange distal y la superficie ventral de la falange media del dedo índice.
Además proporcionan sensibilidad a una porción de la superficie ventral del dedo medio y en
ocasiones a parte del dedo anular a lo largo de su cara radial. La laceración de los dedos o el pulgar
es frecuente y puede afectar a los nervios digitales. La lesión por aplastamiento y contusa también
puede ser responsable de afectación sensitiva en la distribución digital, (Hudson, 2010).

EXPOSICIÓN QUIRURGICA DEL NERVIO MEDIANO

BRAZO

La exposición del nervio mediano a este nivel puede ser sencilla. La incisión se hace superficial a la
hendidura entre el bíceps braquial y el tríceps y sobre el trayecto de la arteria braquial. El nervio
puede estar algo adherido a la arteria a este nivel y debe ser cuidadosamente diseccionado. El
nervio cutáneo antebraquial medial tiene menor calibre y generalmente se distingue fácilmente
del nervio mediano. Es bastante rara una conexión entre los nervios cubital y mediano a nivel del
brazo, constituyendo una anastomosis proximal de Martin-Gruber. Siempre que sea posible, estas
conexiones deben preservarse durante la disección cuando están presentes, (Hudson, 2010).

Las ramas venosas que circulan hacia la vena braquial y finalmente hasta la vena axilar a menudo
cruzan el nervio mediano a nivel del brazo y pueden requerir ligadura o coagulación para exponer
adecuadamente el nervio mediano. Esto puede hacerse sin compromiso del drenaje venoso
importante porque este se localiza medial e inferiormente y en cierto modo paralelo a la arteria y
el nervio en lugar de cruzar este último, (Hudson, 2010).

CODO Y ANTEBRAZO

La exposición en el codo generalmente comienza con una incisión sobre el surco braquial distal del
brazo que pasa de forma ligeramente transversal por el pliegue de flexión del codo y después se
extiende distalmente por encima de la hendidura entre el braquiorradial y el pronador redondo,
(Hudson, 2010).
Existen muchas ramas a nivel del codo y estas pueden diseccionarse para poder movilizar en parte
el nervio principal, (Hudson, 2010)

ANTEBRAZO DISTAL Y MUÑECA

La incisión cutánea se inicia en la cara ventral de la muñeca y se extiende proximalmente en el

antebrazo. Se realiza de arriba abajo e inmediatamente en el lado radial del palmar largo. El nervio
se encuentra bajo el músculo hasta que se alcanza el antebrazo más distal, donde está enclavado
entre múltiples tendones. La fascia antebraquial debe abrirse para exponer el nervio en la
muñeca. La mayor parte de los tendones circundantes, especialmente los adyacentes o en cierto
modo suprayacentes al nervio mediano, pueden movilizarse y rodearse con un drenaje de Penrose
para retraerlos del nervio. Debe ponerse cuidado al colocar retractores de autorretención a este
nivel porque pueden dañarse con facilidad no sólo los tendones, sino también el nervio y la arteria
cubital, cercanos, o la arteria radial, (Hudson, 2010)

Cuando el nervio mediano entra en la palma de la mano, circula bajo el ligamento transverso del
carpo que debe seccionarse siempre que el nervio se exponga y manipule a nivel de la muñeca o el
antebrazo distal, (Hudson, 2010)

Por otra parte, la tumefacción de las partes blandas puede extenderse distalmente y conducir a un
atrapamiento secundario a este nivel, (Hudson, 2010).

PALMA Y MANO

Las incisiones para exponer las lesiones y el STC generalmente se hacen en el pliegue palmar. Una
lesión seria que afecte al nervio mediano principal antes de ramificarse a nivel palmar puede
requerir una neurólisis interna. Una forma de hacer esto y preservar la mayor cantidad posible de
nervio es aislar primero las ramas digitales y tenar recurrente. Estas se diseccionan proximalmente
a través de la lesión en continuidad, (Hudson, 2010).

En el caso del STC, el ligamento transverso del carpo debe inspeccionarse antes de la incisión para
excluir que esté atravesado por una rama cutánea palmar. Esta rama debe preservarse para
minimizar las parestesias y el dolor palmar, (Hudson, 2010).

Antes del cierre, todos los puntos sangrantes o hemorrágicos se sellan y coagulan con el uso de las
pinzas bipolares. Una complicación quirúrgica seria a este nivel es un hematoma palmar de
tamaño suficiente para comprimir los nervios mediano o cubital. Como consecuencia, es
importante una hemostasia muy meticulosa. Se aplica un vendaje ligeramente compresivo
mediante cobertura circular suave con las vendas. Se diseña un vendaje similar al guante de un
boxeador dejando la punta de los dedos y el pulgar expuestos de modo que el paciente pueda
animarse a moverlos y utilizarlos de forma relativamente precoz después de la operación,
(Hudson, 2010)