CLINICA RESPIRATORIA Y DE ALERGIAS S.A.S P/ Respirar bien y sin alergias es vivir mejor! ALERGIAS - NEOMOL ORS PEDIATRIA - OTORRINO Pesce 26 JUL 2017 MARTINEZ JARABA ALCIRA RI MONTELUKAST SODICO TABLETAS DE 10 MG NO S0 USO. TOMAR 1 DIARIA ENLA NOCHE POR 3 MESES: Cruze oiey ee aes, Becnthae SEOBAR ‘eda de Bolo Gg'38# 308-28 Tel STABIEE 995 EBNZ49. «mall acalrgiangtammllcon ‘artagana ds hal Colm‘Antes de diligenc 10, a, 12, Ciudad: _ Cartagena Nombre, letra Apellido martinez Edads02 Sexo__{ Documento de identidad 32678410, Wistaria Clinica Numero.___s2678410. Nombre det Medico: wilhen arza eseatira f spectaiau eumoiga Registro 4763/86 Diagndstico:asma bro Céaligo CIE 10:1450 | FORMATS PARA SOLICITUD DE MEDICAMENTOS NO CONTEMPLADOS EN EL ACUERDO 008 OF |) ___2009, ANEXO 1 | ste formato lea atentarnente las siguientes insirucciones La sollettud deter hacerla sole el médica tratante DDlgenciar COMPLETAMENTE y can letra LEGIBLE cadatina delas casilas, nu deberd existir fesacios en blanco. Estriba la imfoemacién solicitada que le corresponds, hacerlo sin siglos Dilgenciar UN FORMATS para cada uno de lox medicamentos NO POSS solicitadtos. "nla formula medica en ta que se soicta el medicamento NO POSS sole debe estar prescrito ese fe! medicament, es decir, UNA FORMULA POR CADA MEDICAMENTO NO POSS SOLICITADO, {a formula debe tener ios components cescritas en el decreta 2200 ‘> justificacién del medicament solicitado debe raflejarla PERTINENCIA TECNICA CIENTIFICA de su prescripeion ‘tebe existF riesgo Inmminente para la via y salud de paciente el cual debe ser demostrabley scnmstar en la clinica respectiva a prescripciin de estos medicamentos serd consecuencia de haber utiizado y agatada las Pposiblidades terapeuticas POSS, sin obtener respuesta clinica yf por que existan | -conttaindicacianes axpresas sin alternativa an los acuerdos 228,282 y 336. De lo anterior debra ddejarse constancia en la Nistoria linea yen este formato, Solo podran preseribirse medicaments que se eneventren debdamenteautoricados pata sis ‘comet cialicacién y expendio en el pais la prescripeién de! medicaente debera coincidir con las indicaciones terapéus por eb inima, Uno copia del formato diigenciado deberd anexarse coma soporte a la faclur a aprobadies 126 Mes__07_ Aion 17 Apellidod jaraha Tipo de documento‘que evidencie estado actual del paciente y justificadén de la prescripcidn:asam ‘bronqvial na contralads que reauetr de combinacidn de Lavac mas seoarticodies inhakdos MEDICAMENTO POSS USADG. S|_x_ NO. - a Principle activo:__becometasona__ Registro ima Forma farmacéeties mi eoncentraclén__ 250g Ne darieya Cantidad Suministrado __ Tempo suministrago > 1 afte REAGCIONES ADVERSAS POR EL USO DEL MEDICAMENTO POSS Si NO a “INTOLERAMICIN AL MEDICAMENTO POSS: INO) MEBICAMENTO NO POSS SOLICITADO Principio etivo:_MONTELUKAST SODICD Registro nsama, Forma farmacdut TABLETAS concentraciin 10 MG _ N'de dosis/ia__1 TABLETA DIA __eantidad Suminiatrada 80 ___ Tiempo 80 dias 0 meses ‘como mas les guste suministrade— ‘Medica Principro active:__eclometasona_ Registro invima a Fora farmacdutic rd! 250 ug coneenivacion 2500p IN" de dosis/eia ‘eantidad Survinistrada 6__Tiempo > 1 ana Rardin por ia cual no se inflamcion| NOMBRE CLARO D&L nEDICO TRATANTE Y He FIRMA, SELLO'Y REGISTRO MEDICO. [ REGISTRO MEDICde Alergias ALERGINS -REUMOLOGIA PEDIATR -QFORRINE dad 4 wos 2 meses 12 alas Ateceentes Mersonates Aotecodenles Faniiares ‘Consulta We 38 JUL 2017 Pree 0100 Motive Consulta CONTROL PRO ASMA SEVERA COMFTROALDA, Entormand Actat SE SEINTE BIEN Examen Fite SATRUA BBFC RIFR 207A 1an60 owen Rips Bleynostica CIE 0 [80.2 peecorina erent aan Diagnostica Medico / Preceuciones SIMA BROMIOUIAL SEVRA COMTROALDA Tota 000 ms ‘ef eat Og 2024 ena clnslorgtaigrt cus HISTORIA CLINICA Cartage 86 nat Co Paciente MARTINEZ JARABA ALCIRA cc s26r840 Aniecmdonies Pernalses / Neonafeles Prag ile Tells cs ‘Otro Antecadarins Pico Fljo 100) cms ‘Oeeetna 000 ems Espirometins’Prucbas de Alergias Evolveion / Obssrvetionss SSE SOLICTIA IGE SERICA TOTAL PAPA ADECUAR 170 Ayudas Diognosscas EKG. ¥ ECOCAR NORMAL Tratamianta’ Reconramdaciomes SALNETEROL MAS FLUTICASONUA Sn1250 UO DASKUS NO 3 USO, TINHALGION GAD™ 17 HORAS POR 3 MESES satopaginn MONTELUKAST SODICO TABLETAS DE 14146 NO 90 USO TOMAR 1 DHARIA EN LA NOCHE POR 3 MESES sao pagina SA_BUTAMOL Oa 100 UG MO USO. ZIMIAIGIONES Gagn 6 HORSA PRN PRO MESES: ‘so pagina TEOFILINA RETARG 200 WIGO 19x) USO: TOMAR GABA 12 HORAS Prom MSC eto papa (OTA HEUMOLOGIA EN 9 INESES eat pagina INMUSOLGOBLL NA E ERICA HEMOGRAMA COMPLETO. YRUTEN ARWA ERComAR ‘sem