PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANDAR HULUAN – KECAMATAN BANDAR HULUAN
Jl.LETDA SUDJONO-NAGORI NAGA JAYA II

Kode Pos 21155

SURAT PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON MEMPELAI

Nomor : / PUSK BH / CATIN/ /20

Sesuai dengan Perda Kabupaten Simalungun No. 1 Tahun 1995 tentang Pemeriksaan bagi Calon Mempelai yang
bertanda tangan di bawah ini dengan mengingat sumpah jabatan, maka saya Kepala Puskesmas menerangkan
bahwa:

Nama :
Pekerjaan :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Telah diperiksa kesehatannya, dan kepadanya telah diberikan penyuluhan/ advis kesehatan keluarga.

Tinggi Badan : cm
Berat Badan : kg

Telah dicatatkan di: Tanggal, 20

Kantor Kepala Nagori/ Yang Memeriksa, Ka.Pus Bandar Huluan
Kelurahan/ Gereja

Dr. Elisabeth
-------------------------------- --------------------------------- Nip. 198009082010012025