IBU – CHESM Interim and Post-Job Evaluation

Form

1. General

Contractor Company Name: PT TAKA TURBOMACHINERY INDONESIA

Contract/Project Name or
Number:
Chevron Contract Owner:
Number of employees
supporting the
contract/operations:
Contractor Key Personnel:
NDC WATER WASH SYSTEM ENGINEERING,
INSTALLATION AND COMMISSIONING
ILHAM KURNIAWAN
26 person
Company Director/Manager: Suhud Kartiwan
Phone: 0812 8846 2200 Email/Fax: suhud@taka.co.id

Site Supervisor: Angga Hanggara

Phone: 0813 2050 3390 Email/Fax: angga@taka.co.id

HES Representative: Yaya Hudaya / Fifi Syafriayani

Phone: 0813 2199 8973 Email/ Fax:

yaya.hudaya@taka.co.id

Evaluation Completed by: Name: Zoher Ali Position: Marketing Director

Phone: 0811 840 841 Email/Fax : zoher.ali@taka.co.id
Date Submitted: February, 13th 2015

2. HES Performance Data

Provide HES performance data specific to the Chevron

Year 2012 Year 2013 Year 2014
project/contract, not to exceed 3 years
Total number of employee hours worked - - 6327

Total KM Driven - - 15.489

Number of work-related fatalities - - 0
Number of injuries that resulted in restricted work
- - 0
activity
Number of injuries that resulted in one or more days
- - 0
away from work

Version 1.0.1.0 Revised 20 September2007. 1

Printed 29 March 2018. Uncontrolled when printed.
IBU382837485.doc
IBU – CHESM Interim and Post-Job Evaluation Form

2. HES Performance Data

Provide HES performance data specific to the Chevron

Year 2012 Year 2013 Year 2014
project/contract, not to exceed 3 years

Number of injuries and illnesses involving medical

- - 0
treatment

Number of motor vehicle accidents - - 0

Number of oil and chemical spills - - 0

Annual percent (%) employee turnover rate - - 0

Have you received any regulatory citation or been involved in any Yes No
court litigation in the last three years?

3. HES Management Systems

Improvement
Acceptable Comments
Needed

HES Performance _____ of 25 pts

1. Safety/Health performance

2. Environmental performance

3. Significant events

4. Annual percent (%) employee

turnover rate

5. Regulatory or court litigation

HES Management _____ of 41 pts

6. HES organization Project NDC Water Wash

( Lampirkan Structure Organisasi System
Structure Organization
perusahaan )
2014

7. Employee benefits - PT Avrist Insurance

dengan Polis No. Health
a. Medical Insurance (tunjukkan Care Gold – 32452
bukti pembayaran asuransi - Jamsostek / BPJS
kesehatan terkini terhadap
pegawai) Absensi pelaksanaan :
b. HES Training ( Apakah - Training Basic Safety
contractor ada memberikan bulan Pebruari – Maret
2014
basic HES training terhadap
- FSWP Training 14 Sep,
karyawannya) 16 Sep & 13 Okt 2014

8. HES targets
Kebijakan perusahaan

Version 1.0.1.1 Revised 15 April 2011. 2

Printed 29 March 2018. Uncontrolled when printed.
IBU382837485.doc
 IBU – CHESM Interim and Post-Job Evaluation Form

3. HES Management Systems

Improvement
Acceptable Comments
Needed

Apakah contractor mempunyai dinyatakan dalam MM-00

Kebijakan tertulis mengenai HES dan MM-01 Manual QHSE
meliputi aspek Kualitas,
target Di bidang :
Kesehatan, Keselamatan
 Safety/ Keselamatan Kerja dan Lingkungan
 Health/ Kesehatan
 Environmental/ Lingkungan

9. HES written programs

a. Apakah Kebijakan komitmen Tertanggal 2 Januari 2014
manajemen dan harapan K3LL
tersedia dan ditandatangani
direktur dan bertanggal?
b. Apakah Secara jelas Dijelaskan dalam MM-03
menyebutkan tanggung jawab Sistem manajemen Mutu
dan tanggung gugat K3LL bagi K3LL
para manajer, penyelia dan
pekerja? MM-02 Organisasi Proses
c. Apakah Sumberdaya untuk Bisnis Perusahaan
memenuhi ketentuan-ketentuan
K3LL tersedia ? Diatur dalam MP-18
d. Apakah contractor melakukan Tinjauan Manajemen.
Bukti implementasi tahun
Management Review, yaitu
2014
pengkajian secara berkala
terhadap HES manajemen
system dari proses-proses
utama, seperti prosedur, dan
standard untuk memastikan
kepatuhan dan perbaikan Kontrol dokumen diatur
kinerja? dalam MP-15
e. Document control (apakah Pengendalian Dokumen
contractor mempunyai dan MP-16 Pengendalian
procedure tentang tata cara Rekaman
penomoran dan pengontrolan
Contoh SOP Drilling Inlet
document) Bellmouth
f. Apakah contractor mempunyai Contoh JSA Drilling Inlet
Prosedur kerja selamat (SOP) Bellmouth
yang spesifik terhadap
pekerjaan contract yang sedang Diatur dalam SK Direksi
dikerjakan saat ini? No 001/SK/DIR-
g. Apakah contractor mempunyai PKK/TTI/IV/2014 tentang
dokumentasi implementasi Penyelenggaraan
Proses kelaikan untuk bekerja Pemeliharaan Kesehatan
Karyawan
(berdasarkan ketrampilan,
MCU Calon Karyawan
pengetahuan dan kesesuaian
fisik/medis terhadap pekerjaan MP-14 Evaluasi Supplier-
yang dilakuikan saat ini? Subkontraktor
h. Apakah contractor mempunyai MP-32 Inspeksi K3LL
program atau schedule
Inspeksi/ Audit? Melakukan Job Safety
i. Apakah contractor meng Analysis sesuai dengan

Version 1.0.1.1 Revised 15 April 2011. 3

Printed 29 March 2018. Uncontrolled when printed.
IBU382837485.doc
IBU – CHESM Interim and Post-Job Evaluation Form

3. HES Management Systems

Improvement
Acceptable Comments
Needed

identifikasi Hazard and dan pekerjaannya

pengendalikan risiko?
Terhadap pekerjaan yang
dilakukan ?

10. Employee Engagement

a. Apakah contractor ada
melakukan penilaian HES
performance terhadap
karyawan nya / Penilaian
berkala di bidang K3LL untuk
seluruh pekerja?
b. Tunjukkan bukti berperan serta
karyawan contractor dalam
kegiatan untuk memperbaiki
kinerja K3LL?
c. Apakah karyawan diberi
kewenangan untuk
Disampaikan dalam :
menghentikan pekerjaan
Tool Box Meeting
dengan alasan keselamatan
(SWA)? Lihat commitment
tertulis dari management Tool Box Meeting rutin
contractor dan lihat bukti setiap pagi
pelaksanaannya
d. Apakah masalah K3LL, hasil
inspeksi dan investigasi dan Site Manager : Suhud
pembelajaran dikomunikasikan Kartiwan
kepada pekerja? Site Supervisor : Angga
Hanggara

11. Safety meetings

a. Apakah rapat “tool box” harian Subkontraktor Management
dilaksanakan? diatur dalam MP-14
b. Apakah rapat K3LL Evaluasi Supplier-
didokumentasikan dengan Subkontraktor
risalah dan daftar pesertanya?
c. Apakah para
manajer/Management ikut
serta dalam rapat keselamatan?
(Nama jabatan?)
12. Subcontractor management
a. Apakah contractor Diatur dalam :
mempekerjakan subkontraktor? MP-14 Evaluasi Supplier-
b. Apakah contractor mempunyai Subkontraktor untuk audit
supplier
proses manajemen keselamatan
MP-17 Internal Audit untuk
kerja untuk Internal audit
subcontractorkontraktor? MP-32 Inspeksi K3LL
c. Apakah perusahaan menilai
Hasil audit disampaikan

Version 1.0.1.1 Revised 15 April 2011. 4

Printed 29 March 2018. Uncontrolled when printed.
IBU382837485.doc
 IBU – CHESM Interim and Post-Job Evaluation Form

3. HES Management Systems

Improvement
Acceptable Comments
Needed

kemampuan subkontraktor dalam :

untuk mematuhi ketentuan Tinjauan Manajemen
HSE Meeting
K3LL sebagai bagian dari
proses pemilihan?

13. Inspections and audits

a. Apakah contractor mempunyai
prosedur tertulis mengenai
inspeksi/ audit?
b. Apakah contractor melakukan
sendiri inspeksi dan audit serta
mendokumentasikannya?
c. Apakah contractor menindak
lanjuti/ penyelesaikan dengan
melakukan perbaikan terhadap
hasil inspeksi/audit dalam
waktu yang telah ditentukan?

14. Hazard identification and

control
Diatur dalam MP-27 Aspek
a. Apakah contractor mempunyai Lingkungan-Bahaya &
proses yang terdokumentasi Pengendalian Dampak
untuk menilai/identifikasi Penting
bahaya kerja termasuk
tugas/pekerjaan, tempat kerja,
kondisi alam/lingkungan dan
bahan/material?
b. Apakah pelaksanaan kerja dan
prosedur dibuat berdasarkan
bahaya yang teridentifikasi
untuk mengurangi risiko
terhadap pekerja?

15. Incident investigation and

reporting Diatur dalam MP-30
a. Apakah Perusahaan Keselamatan Kerja dan
mempunyai proses tertulis Penanganan Kecelakaan
Kerja dengan rekaman
untuk melaporkan, menyelidiki
dalam form Accident
dan mencatat insiden? Record dan Accident
b. Apakah proses tersebut Investigation Record
meliputi teknik analisis akar
permasalahan?
c. Apakah contractor mempunyai
proses untuk berbagi informasi Disampaikan melalui :
tentang pelajaran yang didapat Safety Meeting
dari insiden dan kejadian Share by e-mail
hampir celaka? Dengan cara
apa ? ( melalui meeting atau di
tempel pada buletin board)

Version 1.0.1.1 Revised 15 April 2011. 5

Printed 29 March 2018. Uncontrolled when printed.
IBU382837485.doc
IBU – CHESM Interim and Post-Job Evaluation Form

3. HES Management Systems

Improvement
Acceptable Comments
Needed

16. Incident corrective action

Apakah contractor mempunyai
proses untuk melacak pelaksanaan
rekomendasi dan langkah perbaikan
dalam waktu yang telah ditentukan?

17. Sharing of incident learning

Apakah contractor mempunyai Disampaikan melalui :
Safety Meeting
proses untuk berbagi informasi
Share by e-mail
tentang pelajaran yang didapat dari
insiden dan kejadian hampir celaka?

18. Behavior-based safety

Apakah contractor mempunyai Bukti pelaksanaan
terlampir
prosedure dan program BBS
“Perilaku Berbasis Keselamatan”?
Dan apakah program tersebut di di
sosialisasikan dan di
implementasikan?

19. Personal protective equipment

a. Apakah contractor mempunyai Diatur dalam :
program tertulis mengenai Internal Memo No 02/QA-
APD (Alat Pelindung Diri) HSE/V/2014 tentang
yang meliputi: Ketentuan Permintaan dan
Peminjaman APD
1. PPE selection /
Pemilihan APD STD-GF-02 tentang
2. PPE use / Penggunaan Standard Penggunaan APD
APD
3. PPE care and
maintenance / Perawatan
dan pemeliharaan APD
b. Apakah program tersebut
dikomunikasikan ke seluruh Disampaikan pada tool box
pekerja? Dengan cara apa ? meeting
c. Apakah perusahaan
menyediakan APD yang
diperlukan untuk pekerjaan
yang dilakukan? Tunjukkan Distribusi APD dengan
dengan bukti serah terima APD mengisi form Distribusi
ke karyawan. APD

20. Regulatory compliance

Kepatuhan terhadap regulasi dan
peraturan pemerintah dan CPI
(apakah contractor ada melakukan
pelanggaran peraturan pemerintah
atau peraturan CPI ?)

Version 1.0.1.1 Revised 15 April 2011. 6

Printed 29 March 2018. Uncontrolled when printed.
IBU382837485.doc
 IBU – CHESM Interim and Post-Job Evaluation Form

3. HES Management Systems

Improvement
Acceptable Comments
Needed

21. Pollution prevention

Diatur dalam
a. Apakah contractor mempunyai MP-31 Pengelolaan BLB2
manajemen pengelolaan PK-31-01 Pengolahan
limbah? Limbah Penetrant
b. Apakah semua aliran limbah PK-33-02 Tanggap Darurat
sudah teridentifikasi? B3 dan Limbah B3
c. Apakah contractor mempunyai PK-33-02 Tanggap Darurat
B3 dan Limbah B3
program pencegahan
tumpahan/ limpahan limbah
yang spesifik untuk tempat
kerja tertentu?

22. Emergency preparedness

a. Apakah contractor mempunyai Terlampir Susunan Team
Tanggap Darurat
Rancangan Tanggap Darurat
(RTD) sendiri yang spesifik
untuk tempat kerja?
b. Apakah contractor Tidak melaksanakan pelatihan
mendokumentasikan pelatihan & uji coba tanggap darurat
dan uji coba tanggap darurat?

Fitness for Duty: Skills, Knowledge and Training _____ of 19 pts

23. Short -service employees Terlampir SSE Program

Internal perusahaan mengatur
Apakah contractor mempunyai dalam PK-21-02 Pengelolaan
dokumentasi tentang program Karyawan Proyek ( SSE )
untuk Pekerja yang Baru
ditempatkan (SSE Program) ?

24. Craft training

Terlampir kegiatan training
a. Apakah pekerja telah dilatih / dan sertifikat pekerja terkait
di training dengan dengan pekerjaan
keterampilan yang sesuai?
b. Apakah untuk pekerjaan
tertentu keterampilan tersebut
dilengkapi dengan sertifikasi
dari badan yang berwenang?

25. HES orientation

Karyawan baru wajib
Apakah contractor mempunyai mengikuti orientasi karyawan,
program orientasi/ pengenalan di site maupun di office
K3LL untuk pekerja baru?

Version 1.0.1.1 Revised 15 April 2011. 7

Printed 29 March 2018. Uncontrolled when printed.
IBU382837485.doc
IBU – CHESM Interim and Post-Job Evaluation Form

3. HES Management Systems

Improvement
Acceptable Comments
Needed

26. HES training (content)

Terlampir kegiatan training
a. Apakah contractor mengetahui dan sertifikat pekerja terkait
tentang pelatihan K3LL yang dengan pekerjaan
ditentukan oleh Pemerintah dan
CPI untuk para pekerja?
b. Apakah pekerja telah menerima
pelatihan dan mengikuti
pelatihan ulang tentang K3LL
yang diperlukan?
c. Apakah perusahaan
memberikan pelatihan K3LL
yang spesifik untuk penyelia
baru dan pelatihan penyegaran
untuk penyelia lama?

27. Training records

Kegiatan training dapat dilihat
Apakah contractor mempunyai dari absensi kegiatan training
catatan training /pelatihan K3LL
dan traning keahlian/ ketrampilan
untuk masing-masing pekerja yang
mencakup identitas pekerja
(seperti: nama, nomor pegawai,
departemen/ bagian), tanggal
pelatihan dan nama
pelatih/instruktur?

Fitness for Duty (Medical and Industrial Hygiene) _____ of 11 pts

1. Medical services Diatur dalam SK Direksi

No 001/2014 tentang
Apakah contractor memiliki proses Penyelenggaraan
untuk memberikan perawatan medis Pemeliharaan Kesehatan
bagi pekerja? Karyawan

2. Medical examinations SK Direksi tentang Kesehatan

Pasal 17 tentang
Apakah contractor melaksanakan Pemeriksaaan Kesehatan Pra
pemeriksaan kesehatan untuk para Kerja, Berkala dan Khusus
pekerja sebelum ditempatkan pada
pekerjaan yang sesuai?

3. Substance abuse Diatur dalam Peraturan

Perusahaan Bab IX Psl 69
Apakah contractor mempunyai Ayat 5 ttg Narkoba dan Miras
program pemantauan Dilakukan pemeriksaan MCU
paket narkoba
penyalahgunaan bahan/ obat-obatan
terlarang? Pemantauan dilakukan
dengan cara apa ?

Version 1.0.1.1 Revised 15 April 2011. 8

Printed 29 March 2018. Uncontrolled when printed.
IBU382837485.doc
 IBU – CHESM Interim and Post-Job Evaluation Form

3. HES Management Systems

Improvement
Acceptable Comments
Needed

4. Industrial hygiene N/A

Perusahaan melaksanakan
a. Apakah contractor pemeriksaan likungan kerja
melaksanakan pemantauan sesuai UKL-UPL,
Higiene Industri pada pekerja? dilaksanakan 2x setahun
dengan pelaporan kepada
Jika Ya, silakan beritahu untuk BPLHD Provinsi
bahan apa saja (misalnya
asbes, benzene, timah hitam,
radiasi, hydrocarbon, uap las) Karyawan dengan pekerjaan
khusus dilakukan pemeriksaan
b. Apakah Perusahaan MCU Audiometri / Audiogram
mempunyai program
perlindungan pendengaran
melalui pemeriksaan tahunan
(mis. Audiogram)?

Equipment and Materials _____ of 4 pts

1. General
Prosedur pengelolaan material
a. Apakah contractor diatur dalam
menyediakan dan memelihara STD-TE-14 Handling &
Storage of Chemical
MSDS (Lembar Keselamatan STD-TE-16 Handling, Storage
Bahan Berbahaya) untuk cat & Disposal of Hazardous
dan bahan kimia lainnya yang Material-Waste
digunakan? Dilengkapi dengan MSDS
material terkait
b. Apakah contractor mempunyai
proses/prosedure/ kebijakan
mengenai keselamatan
kendaraan bermotor?

2. Equipment
Sertifikasi peralatan
a. Apakah Perusahaan dilaksanakan sesuai dengan
melaksanakan, ketentuan
Kalibrasi diatur dalam STD-
mendokumentasikan dan TE-11 Kalibrasi Periodik Alat
menindaklanjuti hasil Ukur
pemeriksaan/ inspeksi pada Penggunaan alat diatur dalam
peralatan operasi (misalnya PK-02-22 Prosedur
peminjaman tools
crane, forklift, dll)? Setiap alat diatur cara
b. Apakah contractor mengelola/ pemakaiannya dalam Prosedur
memelihara peralatan operasi Kerja (PK) tersendiri
dengan mematuhi ketentuan
dari badan yang berwenang
termasuk sertifikasi, kalibrasi,
sistem perawatan, dll ?

Total Points ______ of 100 pts

Version 1.0.1.1 Revised 15 April 2011. 9

Printed 29 March 2018. Uncontrolled when printed.
IBU382837485.doc
IBU – CHESM Interim and Post-Job Evaluation Form

4. Action Items

Needs Improvement/Not Acceptable Corrective Action Required Target Actual

Subject Date Completion

1.

2.

3.

4.

5.

Attach additional sheet if needed.

Date reviewed with Contract Owner: Corrective action to be completed by:

Contract Owner: Contractor Mgmnt Reps.:

Approved/ Acknowledged by:

Team Manager/ Manager:

Contract firm informed Yes No Name informed: Date:
of results?
Contract firm to remain on re-selection bid list? Yes No Date:

Version 1.0.1.1 Revised 15 April 2011. 10

Printed 29 March 2018. Uncontrolled when printed.
IBU382837485.doc