ASUHAN KEPERAWATAN

I. Pengkajian

1. Tanggal pengkajian : 26 Februari 2013 Pukul : 10.00 WIB

2. Identitas Pasien :

Nama : Bp.T

Umur : 35 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

3.Riwayat penyakit sekarang

klien diare lebih dari 15x/hari dengan konsistensi cair, anoreksia, disfagia.

4. Riwayat penyakit dahulu

Pada masa muda klien menggunakan obat-obatan terlarang.

6. Riwayat keluarga

Ada anggota keluarga atau teman dekat yang terinfeksi virus herpes.

7. Riwayat psikososial

8. Pola Kebiasaan Pasien :

 1. Aktivitas / istirahat

Gejala: Mudah lelah, berkurangnya toleransi terhadap aktivitas biasanya, progresi

kelelahan / malaise, Perubahan pola tidur

Tanda: Kelemahan otot, menurunnya massa otot, respon fisiologis terhadap

aktivitas seperti perubahan dalam TD, frekuensi jantung, pernapasa

2. Sirkulasi

Gejala :Proses penyembuhan luka yang lambat (bila anemia); perdarahan lama

pada cedera (jarang terjadi)

Tanda: Takikardia, perubahan TD postural,menurunnya volume nadi perifer, pucat

atau sianosis: perpanjangan kapiler

3. Integritas ego

Gejala :Faktor stres yang berhubungan dengan kehilangan, (mis: dukungan

keluarga, hubungan dengan orang lain), penghasilan, gaya hidup tertentu dan stres

spiritual, mengkuatirkan penampilan: alopesia, lesi cacat dan menurunnya BB,

mengingkari diagnosa, merasa tidak berdaya, putus asa, tidak berguna, rasa

bersalah, kehilangan kontrol diri dan depresi

Tanda :Mengingkari, cemas, defresi, takut, menarik diri,perilaku marah, postur

tubuh mengelak, menangis, dan kontak mata kurang, gagal menepati janji atau

banyak janji untuk periksa dengan gejala yang sama

4. Eliminasi

Gejala :Diare yang intermitten, terus menerus, sering dengan atau tanpa disertai

kram abdominal,nyeri panggul, rasa terbakar saat miksi

Tanda :Feces dengan atau tanpa disertai mukus dan marah, diare pekat yang

sering,nyeri tekan abdominal, lesi atau abses rectal, personal, perubahan dalam

jumlah, warna dan karakteristik urin

5. Makanan / cairan

Gejala :Anoreksia, perubahan dalam kemampuan mengenali makanan / mual /

muntah,disfagia, nyeri retrostenal saat menelan, penurunan berat bada: perawakan

kurus, menurunnya lemak subkutan / massa otot,turgor kulit buruk,lesi pada

rongga mulut, adanya selaputnya putih dan perubahan warna, kesehatan gigi / gusi

yang buruk, adanya gigi yang tanggal,edema (umum, dependen)

6. Higiene

Gejala :Tidak dapat menyelesaikan aktivitas

Tanda :Memperlihatkan penampila yang kurang rapi,kekurangan dalam banyak

atau perawatan diri, aktivitas perawatan diri

7. Neurosensori

Gejala :Pusing, pening / sakit kepala, perubahan status mental, kehilangan

ketajaman atau kemampuan diri untuk mengatasi masalah, tidak mampu mengingat

dan konsentrasi menurun, kerusakan sensasi atau indera posisi dan

getaran,kelemahan otot, tremor dan perubahan ketajaman penglihatan,kebas,

kesemutan pada ekstremitas (kaki tampak menunjukkan perubahan paling awal)

Tanda :Perubahan status mental dan rentang antara kacau mental sampai dimensia,

lupa, konsentrasi buruk, tingkat kesadaran menurun, apatis, retardasi psikomotor /

respon melambat,ide paranoid, ansietas yang berkembang bebas, harapan yang

tidak realistis,timbul refleksi tidak normal, menurunnya kekuatan otot dan gaya

berjalan ataksi,tremor pada motorik kasar / halus, menurunnya motorik,vocalis:

hemi paresis; kejang,hemoragi retina dan eksudat

8. Nyeri / kenyamanan

Gejala :Nyeri umum atau local, sakit, rasa terbakar pada kaki,sakit kepala

(keterlibatan ssp),nyeri dada pleuritis

Tanda :Pembengkakan pada sendi, nyeri pada kelenjar, nyeri tekan,penurunan

rentang gerak, perubahan gaya berjalan / pincang, gerak otot melindungi bagian

yang sakit

9. Pernapasan

Gejala :Isksering, menetap,napas pendek yang progresif, batuk (sedang sampai

parah), produktif / non produktif sputum (tanda awal dari adanya PCP mungkin

batuk spasmodic saat napas dalam), bendungan atau sesak dada

Tanda :Takipnea, distres pernapasan, perubahan pada bunyi napas / bunyi napas

adventisius, sputum: kuning (pada pneumonia yang menghasilkan sputum)

10.Keamanan

Gejala :Riwayat jatuh, terbakar, pingsan, luka yang lambat proses

penyembuhannya, riwayat menjalani transfusi darah yang sering atau berulang

(mis: hemofilia, operasi vaskuler mayor, insiden traumatis), riwayat penyakit

defisiensi imun, yakni kanker tahap lanjut, riwayat / berulangnya infeksi dengan

PHS, demam berulang; suhu rendah, peningkatan suhu intermitten / memuncak;

berkeringat malam

Tanda :Perubahan integritas kulit: terpotong, ruam mis: ekzema, eksantem,

psoriasis, perubahan warna / ukuran mola; mudah terjadi memar yang tidak dapat
dijelaskan sebabnya, rektum, luka-luka perianal atau abses, timbulnya nodul-nodul,

pelebaran kelenjar limfe pada 2 area tubuh atau lebih (mis: leher, ketiak, paha),

menurunnya kekuatan umum, tekanan otot, perubahan pada gaya berjalan

11.Seksualitas

Gejala :Riwayat perilaku beresiko tinggi yakni mengadakan hubungan seksual

dengan pasangan yang positif HIV, pasangan seksual multipel, aktivitas seksual

yang tidak terlindung dan seks anal, menurunnya libido, terlalu sakit untuk

melakukan hubungan seks, penggunaan kondom yang tidak konsisten,

menggunakan pil pencegah kehamilan (meningkatkan kerentanan terhadap virus

pada wanita yang diperkirakan dapat karena peningkatan kekurangan (pribilitas

vagina)

Tanda :Kehamilan atau resiko terhadap hamil

12.Genetalia

Manifestasi kulit (mis: herpes, kulit); rabas

13.Interaksi sosial

Gejala :Masalah yang ditimbulkan oleh diagnosis, mis: kehilangan kerabat / orang

terdekat, teman, pendukung, rasa takut untuk mengungkapkannya pada orang lain,

takut akan penolakan / kehilangan pendapatan, isolasi, kesepian, teman dekat

ataupun pasangan seksual yang meninggal akibat AIDS, mempertanyakan

kemampuan untuk tetap mandiri, tidak mampu membuat rencana

Tanda :Perubahan pada interaksi keluarga / orang terdekat, aktivitas yang tidak

terorganisasi, perubahan penyusunan tujuan

14.Penyuluhan / pembelajaran

Gejala:Kegagalan untuk mengikuti perawatan, melanjutkan perilaku beresiko

tinggi (mis: seksual ataupun penggunaan obat-obatan IV), penggunaan /

penyalahgunaan obat-obatan IV, saat ini merokok, penyalahgunaan alkohol

15.Pertimbangan rencana pemulangan:

Memerlukan bantuan keuangan, obat-obatan / tindakan, perawatan kulit / luka,

peralatan / bahan; trasportasi, belanja makanan dan persiapan perawatan diri,

prosedur keperawatan teknis, tugas perawatan / pemeliharaan rumah, perawatan

anak, perubahan fasilitas hidup.

9. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : bergantung pada luas, lokasi timbulnya lesi, dan daya tahan

tubuh klien
TTV : secara umum mengalami peningkatan TTV , pada kondisi awal atau saat

peradangan dapat terjadi peningkatan suhu tubuh atau demam.Fokus Pengkajian

pada Pemeriksaan head to toe :

 General survei

 Intugumen : adanya vesikel-vesikel berkelompok yang nyeri, edema

disekitar lesi, dapat pula timbul ulkus, pada infeksi sekunder. Juga dapat

timbul diaforesis.

 Kepala : mata ; dikaji adanya vesikel atau tida, tidak ada masa, nyeri tekan,

dan penurunan penglhatan. Hidung ;tidak ada sekret, tidak ada lesi. Telinga ;

tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan .

 Leher : trakea simetris, pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis(-),

tidak ada nyeri tekan.

 Thoraks : bentuk; simetris, pernafasan; reguler, tidak ada otot bantu nafas,

 Abdomen : bentuk; simetris, tidak ada benjoan, tidak nyeri tekan, tidak ada

pembesaran hepar. Perkusi; suara timpani.

 Genetalia : Pria ; daerah yang perlu diperhatikan adalah gland penis, batang

penis, uretra, dan daerah anus. Wanita ; daerah yang per lu diperhatikan

adalah labia mayora dan minora, klitoris, introitus vaginalis, dan serviks.
 Jika timbul lesi maka harus dicatat jenis, bentuk, ukuran,/luas, warna, dan

keadaan lesi.

 Ekstremitas : tidak ada luka dan spasme otot.

Pengkajian nyeri : Pada pengkaijan nyeri dapat ditemukan perilaku menangis,

merintih, atau marah. Dilakukan pengukurang nyeri dengan menggunakan skala

nyeri.

10. Pemeriksaan diagnostik

 Biopsy kulit dari vesikel karena virus yang khas akan menunjukkan : lesi

inta epidermal atau di dermis tengah sampai atas, degerasi hidropik dari sel–

sel raksasa karena virus besar dan berinti banyak

 Suatu preparat apus sitologi dari vesikula, tujuannya mencari sel–sel raksasa

 Virus bisa dibiakkan dengan mudah dan cepat dari cairan vesikula (48 jam)

 Titer antibody pentral akan meningkat sesuadah minggu pertama dari infeksi

primer dan mencapai puncak dalam 2–3 minggu.

 Uji ELISA, uji Western Blot, Uji CD4 : +