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Pautas de detección, prevención y tratamiento

de la nefropatía diabética en España
Comité de expertos: F. de Alvaro Moreno7, P. L. de Pablos Velasco3, E. Esmatjes Mompó2,
A. Fernández Escribano1, E. Lurbe Ferrer4, R. Marín Iranzo4, J. L. Martín Manzano5,
A. Martínez Castelao7, J. J. Mediavilla Bravo6, D. Orozco Beltrán5, L. Orte Martínez7 ,
R. Romero González7 y D. Sanz Guajardo7
Comité de redacción: F. de Alvaro Moreno, A. Martínez Castelao y R. Romero González
1
Asociación Española de Nefrología Pediátrica (AEN-PED). 2 Sociedad Española de Diabetes (SEDIAB).
3
Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEEN).
4
Sociedad Española de Hipertensión Arterial y Liga Española para la Lucha contra la HTA (SEH-LELHA).
5
Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC).
6
Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN).
7
Sociedad Española de Nefrología (SEN)

El primer Documento de Consenso fue elabora- tía diabética en las dos últimas décadas (20 %-
do a propuesta del GEENDIAB (Grupo Español 35 %). La probabilidad de desarrollar una insu-
de Estudio de la Nefropatía Diabética de la So- ficiencia renal crónica terminal (IRCT) varía
ciedad Española de Nefrología). La redacción considerablemente en función de característi-
final fue aprobada por las Juntas Directivas de cas raciales y étnicas en los pacientes con dia-
las respectivas Sociedades Científicas y publi- betes mellitus tipo 2 (DM 2). Se ha estimado
cado en las respectivas revistas órgano oficial que en los pacientes con DM 2 de raza caucá-
de cada Sociedad en septiembre de 1997. sica se encuentra en el rango del 15 %-20 %. La
Esta actualización del Documento de Consenso incidencia acumulativa de nefropatía es menor
2002 ha sido aprobada por todas las Socieda- en los pacientes con DM 2 que en los pacien-
des que figuran en la portada del mismo. tes con DM 1. Sin embargo la prevalencia de
diabetes tipo 2 es 10 a 15 veces mayor que la
de la DM 1. El resultado es que el 60 %-90 %
Justificación de los pacientes diabéticos que inician progra-
El desarrollo de nefropatía diabética se asocia a mas de diálisis-trasplante son pacientes con
un gran incremento de la morbilidad y mortali- DM 2. Por otra parte, el envejecimiento relativo
dad prematura en pacientes con diabetes melli- de la población, el incremento de DM 2 y la
tus, siendo además la causa individual más im- mejoría en la supervivencia de estos pacientes
portante de insuficiencia renal en el mundo está produciendo un importante aumento del
occidental. Constituye la etiología de insufi- número de pacientes con insuficiencia renal se-
ciencia renal con mayor aumento proporcional cundaria a nefropatía diabética.
en las últimas décadas y las previsiones con- La historia natural de la nefropatía diabética se
templan un mayor crecimiento en los próximos entiende como un camino progresivo desde las
años. alteraciones funcionales renales hasta la insufi-
Se ha sugerido que la incidencia de nefropatía ciencia renal terminal, atravesando estadios in-
en los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 termedios marcados por la aparición de microal-
(DM 1) podría estar disminuyendo en algunos buminuria y proteinuria.
países debido a un mejor control metabólico, Desde el punto de vista clínico, los primeros
pero otros estudios indican que no han existido cambios funcionales renales en la DM 1 son el
cambios relevantes en la frecuencia de nefropa- incremento en la excreción urinaria de albúmi-
na (EUA) y la elevación del filtrado glomerular
≥ 120 ml/minuto/1,73 m2. Estos cambios fun-
Correspondencia: cionales ocurren poco después del diagnóstico
A. Martínez Castelao.
GEENDIAB. SEN. de la diabetes, pero una vez que el control glu-
Correo electrónico: amcastel@terra.es cémico es adecuado, la función renal vuelve a
Correo electrónico: 9349amc@comb.es la normalidad. No obstante, algunos pacientes
Documento de Consenso elaborado a propuesta del GEEN-
presentan hiperfiltración glomerular mantenida,
DIAB (Grupo Español de Estudio de la Nefropatía Diabéti- y se ha descrito que un 50 % de estos pacientes
ca), de la Sociedad Española de Nefrología. desarrollarán nefropatía diabética.

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PAUTAS DE DETECCIÓN, PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA EN ESPAÑA

TABLA 1 riormente para aplicar las recomendaciones de

Clasificación etiológica diagnóstica pautas de actuación no pretende cambiar la vi-
de la diabetes mellitus sión de la evolución de la nefropatía diabética,
sino utilizar estos marcadores evolutivos de am-
Diabetes mellitus tipo 1 (DM 1) plia aceptación para fijar líneas concretas de ac-
Originada por una deficiencia absoluta o relativa tuación de probada utilidad en la prevención y
de insulina debida a la destrucción de las tratamiento de esta enfermedad. La implanta-
células beta. Se distinguen dos formas, la ción de programas de prevención y tratamiento
inmunológica, que es la más frecuente, y la
idiopática. Tiene tendencia a la cetosis ha alterado de forma sustancial la historia natu-
y requiere tratamiento con insulina dentro ral de la nefropatía diabética.
de los 6 primeros meses de enfermedad. El curso clínico de la nefropatía en los pacientes
Aunque puede aparecer a cualquier edad, con DM 2 puede presentar diferencias significa-
suele hacerlo antes de los 30 años tivas comparado con el de los pacientes con
DM 1 en las fases previas al desarrollo de protei-
Diabetes mellitus tipo 2 (DM 2)
nuria establecida. Ello es en parte debido a la
Sus formas de presentación pueden variar desde heterogeneidad de la misma enfermedad y al
el predominio de resistencia a la insulina con desconocimiento del comienzo exacto de la
poca reducción en la secreción de la misma
hasta casos de intenso déficit de producción diabetes entre otras causas. En los pacientes con
de insulina asociado a poca resistencia DM 2 es frecuente la presencia de hipertensión
insulínica arterial (HTA), incluso precediendo al diagnósti-
co de microalbuminuria. Como consecuencia
Otras formas específicas de diabetes: diabetes de su edad más avanzada, así como de la pre-
mellitus secundaria sencia de arterioesclerosis, los pacientes con
Existen formas de diabetes asociadas DM 2 pueden presentar con más frecuencia que
a determinadas condiciones como: defectos los pacientes con DM 1 otras enfermedades re-
genéticos en el funcionamiento de la célula nales que pueden estar incluso sobreañadidas a
beta o la acción de la insulina, enfermedades
del páncreas exocrino, endocrinopatías, uso la nefropatía diabética. Para confirmar el diag-
de fármacos y productos químicos, nóstico de nefropatía diabética en estos pacien-
infecciones y algunos síndromes genéticos tes se requiere la presencia de una EUA elevada
en ausencia de otras anomalías en la analítica
Diabetes gestacional urinaria y la constatación de la existencia de re-
Intolerancia a la glucosa que aparece por tinopatía diabética igual que en la DM 1.
primera vez durante el embarazo La prevención de la nefropatía diabética es im-
portante porque su profilaxis y adecuado trata-
miento reduce la mortalidad precoz, así como la
Después de 5 a 10 años de evolución de la dia- aparición y progresión de las complicaciones
betes algunos pacientes progresan a un estadio tardías de la diabetes. Los pacientes diabéticos
en el cual aumenta la EUA, sin existir cambios con insuficiencia renal presentan una mortalidad
sustanciales en el filtrado glomerular. La existen- 50 % mayor que los pacientes no diabéticos.
cia de microalbuminuria (30 a 300 mg/24 ho-ras) Hasta los hallazgos de Fioretto et al de regresión
ya implica la existencia de nefropatía, aunque en de lesiones de nefropatía diabética tras el tras-
fase incipiente. De no mediar intervención tera- plante de páncreas, la experiencia clínica indi-
péutica la mayor parte de los pacientes diabéti- caba que la nefropatía diabética no podía ser cu-
cos tipo 1 con microalbuminuria progresarán a rada. Sin embargo, existen numerosos datos
proteinuria (EUA ≥ 300 mg/24 horas), es decir, clínicos y experimentales en favor de que el cur-
entrarán en fase de nefropatía diabética estableci- so de la nefropatía puede ser alterado sustancial-
da. Cuando se produzca un descenso de la tasa mente y que el resultado de esta intervención
de filtrado glomerular, virtualmente todos los pa- puede ser más eficaz cuanto más precoces sean
cientes progresarán hacia la IRCT. En los pacien- el diagnóstico y el momento de su instauración.
tes con DM 1, habitualmente el incremento de la Sobre la base de todo lo que antecede se pre-
presión arterial (PA) sigue al desarrollo de la mi- tende sistematizar de manera racional la asis-
croalbuminuria en 2 a 5 años. tencia a la nefropatía diabética, contemplada
La historia natural de la nefropatía diabética es como un proceso evolutivo y dinámico.
en realidad más compleja, ya que el proceso No es objetivo de este consenso sentar bases rí-
puede detenerse en un estadio particular o in- gidas sobre la conducta terapéutica, sino plan-
cluso regresar, progresar rápidamente tras pe- tear líneas de actuación aceptadas por todos
ríodos relativamente largos de estabilidad o fi- los estamentos implicados en el tratamiento del
nalizar por muerte precoz del paciente de causa paciente diabético y crear un foro que periódi-
generalmente cardiovascular. La utilización de camente revise e impulse la aplicación y coor-
los estadios clínicos intermedios referidos ante- dinación de las estrategias terapéuticas.

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Objetivos TABLA 2
Definición de microalbuminuria
Su objetivo es la elaboración de un documento y macroalbuminuria (proteinuria)*
de consenso sobre las guías más adecuadas de
actuación en la detección, seguimiento y trata- MUESTRA DE
miento de los pacientes con nefropatía diabéti- ORINA DE ORINA AISLADA ORINA
24 HORAS ÍNDICE ALBÚMINA/ MINUTADA
ca y las pautas más aconsejables para su apli- (mg) CREATININA (µg/min)
cación en España. Para la elaboración del (mg/g o µg/mg)
documento se han consultado las publicacio-
nes médicas más relevantes y las guías de con- Normal < 30 < 30 < 20
senso de más amplia aceptación que se han Microalbuminuria 30-299 30-299 20-199
tratado de adecuar a la realidad de nuestro me- Proteinuria ≥ 300 ≥ 300 ≥ 200
dio. Se han planteado líneas concretas de ac-
tuación para los diferentes profesionales encar- * La excreción urinaria de albúmina puede determinarse de varias
maneras, cada una con sus ventajas e inconvenientes. La elección
gados del tratamiento y seguimiento de los del método depende de la práctica habitual en cada centro.
pacientes diabéticos.

Detección precoz de la En caso de ser negativa la detección, se repetirá

la determinación una vez al año. En caso de re-
nefropatía diabética sultado positivo se repetirá la determinación
Diabetes mellitus tipo 1 tres veces al año, dentro del seguimiento de las
complicaciones de la diabetes por el corres-
En los pacientes diagnosticados de DM 1 el pondiente especialista endocrinólogo o pedia-
programa de detección se centrará en la cuanti- tra endocrinólogo.
ficación de la EUA, que se practicará en todos
los pacientes con DM a partir de los 5 años de Diabetes mellitus tipo 2
evolución de la diabetes y hasta los 75 años de
edad, salvo excepciones. El estudio inicial de nefropatía se hará igual
El despistaje podrá realizarse mediante la deter- que para los enfermos diabéticos tipo 1 descri-
minación del índice albúmina/creatinina en to en el apartado anterior, pero en este caso
una muestra de orina aislada o cuantificando la desde el momento del diagnóstico de la diabe-
EUA en orina de 24 horas o una muestra de ori- tes. Si la microalbuminuria es negativa se repe-
na minutada. Estos dos últimos procedimientos tirá la determinación una vez al año.
presentan como fuente posible de error una re- Los criterios para el diagnóstico de nefropatía
colección incompleta de la orina, aparte de la serán los mismos que los descritos para la DM 1
dificultad para los pacientes de la recogida de y la periodicidad también igual.
orina completa de 24 horas. La ventaja de la El médico de familia y el endocrinólogo deben
determinación del índice albúmina/creatinina prestar especial atención a la detección precoz
es que se realiza en una muestra urinaria y sus de la nefropatía diabética.
resultados son prácticamente superponibles a Debe estimularse el abandono del tabaco me-
los obtenidos en orina minutada que es consi- diante la motivación por una información ade-
derado el “patrón oro” en la determinación de cuada de sus efectos, proponiendo una fecha
la EUA. La microalbuminuria se considerará concreta para el abandono. Se debe remitir al
patológica cuando dos de las tres determina- paciente con dificultades para dicho abandono
ciones consecutivas realizadas en un período a centros especializados en deshabituación.
de tres a seis meses sean positivas. La EUA se Igualmente el control de la pérdida de peso, el
considerará elevada si es ≥ 30 mg/24 horas o incremento de ejercicio físico, la no indicación
≥ 20 µg/min en orina minutada o ≥ 30 mg/g de de fármacos nefrotóxicos, el tratamiento precoz
creatinina en una muestra de orina aislada (ta- de las infecciones urinarias, el adecuado con-
bla 2). La determinación exclusiva de la mi- trol metabólico, de la hipercolesterolemia y la
croalbuminuria en mg/l también puede ser útil. supresión de las dietas hiperproteicas contri-
Para efectuar correctamente el diagnóstico de
microalbuminuria se deberá considerar, entre
otros, que las infecciones urinarias, la fiebre, la TABLA 3
insuficiencia cardíaca, las descompensaciones Criterios de control glucémico
metabólicas y el ejercicio intenso pueden
UNIDADES NORMAL OBJETIVO INTERVENIR
aumentar la EUA, por lo que se evitará la deter-
minación de la EUA con fines diagnósticos de Glucemia basal mg/dl < 110 80-120 < 80 o > 140
nefropatía diabética cuando el paciente se en- HbA1c % <6 <7 >8
cuentre en esas circunstancias.

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TABLA 4
Medidas de protección renal y cardiovascular en la nefropatía diabética

Objetivos
Control estricto de la presión arterial (< 130/80 mmHg)
La mayoría de los pacientes necesitarán dos o más fármacos antihipertensivos
Con proteinuria > 1 g/24 h puede ser más útil un nivel < 125/75 mmHg (el descenso debe ser paulatino,
sobre todo en ancianos, y debe descartarse hipotensión ortostática)
Reducir la proteinuria (< 1 g/24 horas)
Control de la glucemia (HbA1c ≤ 7 %)
Con insuficiencia renal severa, insulina. Con filtrado glomerular entre 30 y 70 ml/min (creatinina
entre 2 y 5 mg/dl) pueden usarse gliquidona (otras sulfonilureas pueden acumularse y las biguanidas
están contraindicadas), tiazolidinadionas (troglitazona, pioglitazona), repaglinida, nateglinida
y acarbosa
Cese del hábito tabáquico
Control de la dislipidemia (colesterol LDL < 100 mg/dl, colesterol HDL > 45 mg/dl en hombres y > 55 mg/dl
en mujeres, triglicéridos < 150 mg/dl)
Antiagregación plaquetaria
Dosis bajas de AAS como prevención cardiovascular primaria y secundaria
Terapéutica
Medidas no farmacológicas
Dieta adecuada para el control metabólico y restricción de sal (< 6 g/día)
Control del exceso de peso
Restricción de proteínas en casos de insuficiencia renal moderada y avanzada
Ejercicio físico (al menos pasear 45-60 minutos 4-5 días por semana)
Fármacos antihipertensivos
Primer escalón
IECA (de preferencia en diabetes tipo 1) o ARA-II (de preferencia en diabetes tipo 2). Uso alternativo
si intolerancia
Controlar creatinina y potasio séricos 1-2 semanas después de su instauración
Segundo escalón
Diuréticos tiazídicos (12,5-25 mg/24 h)
En insuficiencia renal moderada-avanzada diurético de asa
Tercer escalón
Antagonistas del calcio o α-bloqueantes o β-bloqueantes
Los antagonistas del calcio no dihidropiridínicos se considerarán de primera elección en caso de
contraindicación de IECA y ARA-II (verapamil y diltiazem tienen mayor capacidad antiproteinúrica
que las dihidropiridinas. Debe tenerse la precaución de evitar su uso en combinación
con β-bloqueantes)
Los β-bloqueantes estarán especialmente indicados en cardiopatía isquémica
Cuarto escalón
Antagonistas del calcio o α-bloqueantes o β-bloqueantes si no se han usado antes
Otras alternativas: agentes de acción central (moxonidina)
AAS: ácido acetilsalicílico; IECA: inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina; ARA-II: antagonista de los receptores de la angiotensina II;
LDL: lipoproteínas de baja densidad; HDL: lipoproteínas de alta densidad.

buirán a la prevención del riesgo cardiovascular y rio es conseguir unos niveles de HbA1c inferio-
renal. res al 7 %. Las recomendaciones dietéticas se-
rán las propias de la diabetes, aconsejándose
ajustar el contenido proteico de la dieta para
Fase de microalbuminuria que no exceda a 0,8 g/kg/día (máximo 10 % del
Diabetes mellitus tipo 1 contenido calórico diario). En el caso de los ni-
ños mayores de 3 años las necesidades protei-
Es fundamental el uso de los recursos necesa- cas serán de 1-1,2 g/kg/día.
rios para conseguir la optimización del control Entre las recomendaciones generales se hará espe-
metabólico, con todas las consideraciones que cial hincapié en que los pacientes conozcan des-
ello comporta. En todo caso el objetivo priorita- de el diagnóstico de diabetes los efectos especial-

Hipertensión 2002;19(9):412-20 415

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TABLA 5 Se prestará especial atención al control de la

Evaluación de la presión arterial mediante medida presión arterial y microalbuminuria, siendo los
ambulatoria de la presión arterial objetivos conseguir un control de la PA a cifras
inferiores a 130/80 mmHg y una reducción de
Dada la importancia de la PA en el desarrollo y la EUA del 50 %. Debemos, no obstante, recor-
evolución de la nefropatía diabética, tanto en dar que con cifras de PA inferiores la evolución
la DM 1 como en la DM 2 y la introducción puede ser mejor, siempre según la tolerancia
en la clínica de técnicas de medida de PA
ambulatoria, se considera necesaria la medida del paciente y evitando la sintomatología de hi-
de la PA mediante monitorización ambulatoria potensión arterial.
de 24 horas (MAPA) en El tratamiento farmacológico de elección ini-
cial será un inhibidor de la enzima conversora
DM 1 de la angiotensina (IECA), tanto en pacientes hi-
Basados en la experiencia pronóstica de la PA pertensos como en normotensos microalbumi-
ambulatoria acumulada se recomienda núricos, dado que los IECA reducen precoz-
Normoalbuminúricos: primera mente la hiperfiltración glomerular, la presión
monitorización a los 5 años del comienzo, intraglomerular y la microalbuminuria. La dosis
repitiendo cada dos años hasta los 11 podrá ser progresiva hasta conseguir la dosis
desde el comienzo. Caso de ser normales*
no se aconseja seguir con la vigilancia máxima efectiva recomendada. Los objetivos
mediante MAPA a no ser que cumpla del tratamiento son el control de la PA y la re-
alguno de los criterios posteriores ducción de la EUA. En pacientes normotensos
Microalbuminúricos persistentes: pacientes la dosis será la máxima tolerada. En caso de in-
en que tras introducir tratamiento para tolerancia o efectos secundarios se recomienda
reducir la EUA no se consiga llevar al el tratamiento con antagonistas de los recepto-
rango de normoalbuminuria res AT1 de la angiotensina II (ARA-II).
Proteinúricos: HTA refractaria definida por Cuando no se consiga un buen control de la PA
PA clínica > 140/90 mmHg durante
tratamiento antihipertensivo con al menos con IECA pueden añadirse otros antihipertensi-
tres fármacos, bien combinados, con dosis vos (diuréticos, calcioantagonistas, betabloquean-
máximas y uno de ellos diurético tes y alfabloqueantes), a dosis crecientes, para
controlar la PA. La asociación calcioantagonis-
DM 2 tas-IECA se ha mostrado útil en el control de la
La experiencia pronóstica de la PA ambulatoria PA, y especialmente con calcioantagonistas no
acumulada en este grupo es escasa, por lo dihidropiridínicos, como diltiazem o verapamil.
que se recomienda seguir las mismas Los alfabloqueantes de liberación retardada
indicaciones que en pacientes con también son fármacos de segundo escalón úti-
hipertensión arterial esencial
les, ya que con esta fórmula galénica no indu-
Diagnóstico de HTA de bata blanca, siendo cen hipotensión con las primeras dosis que era
los valores de normalidad para la PA
ambulatoria de 130/80 mmHg durante su principal inconveniente. La adición de un
el período de actividad diurético tiazídico en dosis bajas o un diurético
Estudio de refractariedad al tratamiento de asa en caso de insuficiencia renal (furosemi-
farmacológico definida por PA clínica da, torasemida) es frecuentemente necesaria
>140/90 mmHg durante el tratamiento puesto que potencia el efecto de los IECA y
antihipertensivo con al menos tres ARA-II, y dado que estos pacientes presentan
fármacos, bien combinados, con dosis frecuentemente retención de agua y sal, sólo la
máximas y uno de ellos diurético depleción de volumen que ocasionan permite
controlar adecuadamente la hipertensión. La
* Serán criterios de normalidad de PA de actividad inferiores a
130/80 mmHg y que presenten patrón dipper (cociente día/noche
utilización de indapamida puede ser útil como
para PAS y PAD > 1,10). PA: presión arterial; DM 1: diabetes melli- alternativa por su efecto diurético y ausencia de
tus tipo 1; DM 2: diabetes mellitus tipo 2; PAS: presión arterial sistó- efectos secundarios. El uso de betabloqueantes
lica; PAD: presión arterial diastólica; EUA: excreción urinaria de al-
búmina; HTA: hipertensión arterial. no está tan consensuado por la posibilidad
de enmascarar las crisis de hipoglucemia o de
agravar las manifestaciones de vasculopatía pe-
mente dañinos que el tabaco tiene en la evolución riférica. Se utilizarán betabloqueantes en pa-
de la diabetes y debe estimularse el abandono del cientes con cardiopatía isquémica o insuficien-
tabaco en los fumadores con el objetivo de reducir cia cardíaca congestiva.
el riesgo cardiovascular y también la incidencia de La EUA se cuantificará 3-4 veces al año en el
la nefropatía diabética. En casos de dificultad en marco del seguimiento global del paciente. Al
el abandono del consumo de tabaco se debe es- tratarse de pacientes con posibilidad de progre-
timular el envío de estos pacientes a centros es- sión a nefropatía clínica muy elevada (superior
pecializados en la deshabituación. Como nor- al 80% en 10 años) se solicitará la colabora-
ma general se aconseja la realización de ejercicio. ción del nefrólogo para optimizar el tratamien-

416 Hipertensión 2002;19(9):412-20

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to antihipertensivo y prevenir así la nefropatía cular, la aparición de nuevos casos de microal-

en el caso de no alcanzarse los objetivos de PA buminuria y en los pacientes que ya tenían mi-
recomendados. croalbuminuria la progresión a proteinuria.
El objetivo en cuanto a la PA será mantener la
Diabetes mellitus tipo 2 misma por debajo de 130/80 mmHg, debién-
dose intentar una reducción de al menos el
Las medidas higiénico-dietéticas recomendadas 50% en la EUA. El tratamiento de primera elec-
serán las mismas que las indicadas para la DM 1, ción será un IECA o un ARA-II. El estudio IRMA II
haciendo hincapié en la reducción del sobre- ha demostrado la utilidad de irbesartán a dosis
peso. de 300 mg en la prevención de la progresión
Es muy importante mantener un adecuado con- de la nefropatía en pacientes hipertensos diabé-
trol metabólico, y las medidas serán las mismas ticos tipo 2 con microalbuminuria. Será impres-
que en la DM 1. En los pacientes de edad avan- cindible controlar el potasio y la creatinina
zada en el momento del diagnóstico de la DM plasmáticos, iniciando la vigilancia 7 a 15 días
se buscará el mejor control metabólico posible, después de iniciado el tratamiento. La asocia-
con especial atención en evitar hipoglucemias. ción de IECA y ARA-II con diuréticos distales
Ante la aparición de hipertensión arterial en es- (espironolactona y amiloride) es especialmente
tos enfermos debe considerarse, que según la peligrosa por la posible aparición de hiperpota-
clasificación de la OMS y del JNC-VI, a los pa- semia grave, debiendo mantener un cuidadoso
cientes diabéticos con hipertensión arterial se control del potasio plasmático en los casos que
les clasifica como pertenecientes al grupo de se considere necesaria esta asociación.
riesgo C y que por tanto precisan tratamiento Se define la hipertensión sistólica aislada como
antihipertensivo desde el mismo momento de la presencia de cifras de PA sistólica superiores
la confirmación de valores de PA clínica supe- a 140 mmHg, con PA diastólica inferior a 90
riores o iguales a 130/85 mmHg. Los resultados mmHg. En el caso de pacientes con hiperten-
de los estudios HOPE y en especial del MICRO- sión arterial sistólica aislada el control de la PA
HOPE han demostrado que el tratamiento con debe ser como para el resto de los pacientes
ramipril redujo la morbimortalidad cardiovas- con DM 2 (inferior a 130/80). Dadas las dificul-
tades de control de PA existente en muchos de
estos enfermos en el control de la PA sistólica,
TABLA 6 el objetivo inicial del tratamiento será reducir
Tratamiento antihipertensivo recomendado al menos la PA sistólica a presiones inferiores a
en situaciones específicas en función 160 mmHg en los que presenten una PA > 180
de evidencia en estudios controlados
mmHg y disminuir la PA sistólica en 20 mmHg
PATOLOGÍA AGENTE cuando la cifra de PA sistólica esté entre 160-
179. En estos pacientes es especialmente nece-
Angina β-bloqueante, sario el uso de diuréticos para conseguir un
antagonista del calcio aceptable control de la PA.
Diabetes tipo 1 con IECA Deberán utilizarse diuréticos y otros antihiper-
o sin proteinuria tensivos en función de las características del
Diabetes tipo 2 con IECA o ARA-II, no utilizar paciente. Se mantienen las mismas recomen-
microalbuminuria calcioantagonistas daciones generales de los pacientes diabéticos
dihidropiridínicos solos
Diabetes tipo 2 sin IECA o ARA-II, no utilizar tipo 1.
proteinuria calcioantagonistas La EUA se determinará como mínimo dos veces
dihidropiridínicos solos al año.
Diabetes tipo 2 ARA-II, calcioantagonistas
con proteinuria no dihidropiridínicos
Insuficiencia cardíaca IECA, ARA-II, β-bloqueante, Fase de proteinuria
diurético
Embarazo Labetalol, metildopa, Diabetes mellitus tipo 1
calcioantagonista
Infarto de miocardio β-bloqueante, IECA Se considerará que existe proteinuria cuando la
previo o enfermedad EUA sea superior a 300 mg/día en orina de 24 ho-
arterial coronaria (CAD) ras, el índice albúmina/creatinina > 300 mg/g o
Prostatismo α-bloqueante (no administrar 200 microg/min, detectados en dos ocasiones
solo) con un intervalo de tres meses.
Insuficiencia renal IECA (ARA-II si IECA no Esta fase es conocida con el nombre de nefro-
(causa no diabética) tolerado) patía establecida y se asocia con una progre-
IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; ARA-II:
sión irreversible de la enfermedad hasta la fase
antagonista receptor de la angiotensina II. Modificada de Garg J, de insuficiencia renal terminal. Requiere espe-
Messerly AW, Bakris GL. Circulation. cial atención para intentar controlar todos los

Hipertensión 2002;19(9):412-20 417

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TABLA 7 canzar niveles de PA de 125-130/75-80 mmHg.

Criterios de derivación a la asistencia especializada Se ejercerá una cuidadosa vigilancia para evitar
la hiperpotasemia. El seguimiento del paciente
Aumento o persistencia de la microalbuminuria se realizará en íntima colaboración entre el mé-
en DM o DM 2 a pesar del tratamiento dico de familia o médico general, el endocrinó-
adecuado instaurado logo y el nefrólogo, estableciendo con ellos la
Aparición de insuficiencia renal: Cr sérica igual
o mayor a 1,4 mg/dl en hombres y 1,3 mg/dl periodicidad de las revisiones clínicas.
en mujeres Los pacientes que presenten características no
Presencia de macroalbuminuria (proteinuria) habituales en la evolución natural de la nefro-
en DM 1 o DM 2 patía diabética (ausencia de retinopatía diabéti-
HTA no controlada mayor a 130/80 a pesar ca, diabetes con alteración metabólica ligera
de tratamiento fácilmente controlados con dieta o en los que
se conoce una corta evolución de su diabetes),
DM: diabetes mellitus; Cr: creatinina; HTA: hipertensión arterial.
y especialmente ante deterioro rápido de la
función renal, serán objeto de una considera-
ción especial, debiendo remitir estos pacientes
factores que pueden contribuir a acelerar la lo antes posible al nefrólogo dada la relativa-
evolución de dicha nefropatía. mente elevada incidencia de otro tipo de nefro-
Los enfermos en fase de proteinuria deberán ser patías en ellos.
revisados con una periodicidad mínima de tres Es importante mantener un perfil lipídico ade-
veces al año. cuado con el fin de reducir en lo posible el
El contenido proteico de la dieta deberá redu- riesgo cardiovascular. Reducir dicho riesgo en
cirse al menos a 0,8 g/kg/día. En el caso de los los pacientes diabéticos resulta de especial im-
niños mayores de 3 años las necesidades pro- portancia si tenemos en cuenta que supone la
teicas serán de 1-1,2 g/kg/día. principal fuente de sus complicaciones y causa
Los objetivos en cuanto a control metabólico y de muerte. Se debe intentar mantener, si es po-
régimen de vida serán los mismos que los refe- sible, el colesterol ligado a lipoproteínas de ba-
ridos en la fase de microalbuminuria. El control ja densidad (LDL) por debajo de 100 mg/dl, el
de PA en estos pacientes debería perseguir el colesterol ligado a lipoproteínas de alta densi-
objetivo de 125/75 mmHg, y hacia ese objetivo dad (HDL) superior a 45 mg/dl en los hombres
se orientará la adición de tratamientos antihi- y 55 mg/dl en las mujeres y los triglicéridos por
pertensivos. debajo de 150 mg/dl. Para conseguir estos ob-
En este estadio de nefropatía establecida es fun- jetivos se debe recurrir a una enseñanza dietéti-
damental conseguir un control coordinado en- ca, por otra parte imprescindible para un co-
tre endocrinólogo, médico de familia y nefrólo- rrecto control del paciente diabético, así como
go con el fin de facilitar al máximo el segui- el tratamiento hipolipidemiante farmacológico
miento del paciente. La existencia de unidades cuando sea preciso.
funcionales endocrino-nefrológicas podría faci- Asimismo el estudio HOT ha demostrado que
litar dicho control. la adición de ácido acetilsalicílico (AAS) al tra-
Diabetes mellitus tipo 2 tamiento reduce el riesgo de infarto agudo de
miocardio (IAM) en el paciente diabético tipo 2.
El criterio de cuantificación será el mismo que Se considerará dicho tratamiento (en dosis de
para la DM 1. 75-125 mg/día) en estos pacientes, tanto en
Los objetivos del control metabólico de la glu- prevención primaria como secundaria del IAM.
cemia y otros factores de riesgo cardiovascular, Dicho tratamiento estará contraindicado en pa-
régimen de vida y de la HTA serán los mismos cientes con alergia al AAS, tendencia al sangra-
que los referidos para la DM 2 en la fase de mi- do, antecedente de sangrado digestivo reciente,
croalbuminuria. que reciban tratamiento anticoagulante o con
El estudio IDNT con irbesartán y el estudio enfermedad hepática activa. Otros fármacos
RENAAL con losartán han demostrado que ambos con actividad antiagregante plaquetar tienen
antagonistas del receptor AT1 de la angiotensi- posiblemente el mismo efecto.
na II son eficaces retrasando la progresión de la En caso de no conseguir los objetivos de con-
nefropatía diabética (ND). Por ello tanto irbe- trol metabólico y de PA planteados se remitirá
sartán a dosis de 300 mg/día como losartán a el paciente a la asistencia especializada.
dosis de 100 mg/día serán considerados como
fármacos de primera elección en el paciente Fase de insuficiencia renal
diabético tipo 2 con proteinuria establecida.
Se descartarán otras causas de proteinuria distin- Se entenderá como tal la situación del paciente
tas a la nefropatía diabética y se intentará opti- con creatinina plasmática igual o superior a 1,4
mizar el control de la HTA con el objetivo de al- mg/dl en hombres y 1,3 mg/dl en mujeres (acla-

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ramiento de creatinina calculado por la fórmula vias ya citadas, siendo aconsejable el segui-
de Corkroft y Gault, inferior a 60-70 ml/minuto) miento conjunto por ambos especialistas para
(Cl Cr = [140 – edad] × peso [kg]/ creatinina séri- un adecuado control metabólico y renal del pa-
ca [mg%] × 72 [hombres ] o × 85 [mujeres]). En ciente.
los niños se calculará según la fórmula de Sch-
wartz en relación con la talla, obteniendo el Cl Diabetes mellitus tipo 2
Cr en ml/min/1,73 m2 = 0,55 × talla (cm)/Cr s
(mg/dl). Para adolescentes de sexo masculino se Como para los pacientes con DM 1, las reco-
sustituye la constante de 0,55 por 0,7. mendaciones básicas son las mismas que las de
Durante esta fase los objetivos irán encamina- la fase precedente. Es especialmente importante
dos a retardar la progresión de la insuficiencia el seguimiento cuidadoso de estos pacientes,
renal crónica, prevenir el resto de las complica- sobre todo en el momento de instauración del
ciones de la DM y preparar al paciente para el tratamiento con IECA o ARA-II, debido a la posi-
tratamiento sustitutivo renal. ble presencia en ellos de nefropatía isquémica.
Para intentar conseguir la menor progresión posi- Respecto al tratamiento de la hiperglucemia
ble tanto de la nefropatía como de las complica- con hipoglucemiantes orales hay que conside-
ciones de macro y microangiopatía habitual- rar que está contraindicado el uso de biguani-
mente acompañantes han de aplicarse las das por la posibilidad de inducir acidosis lácti-
mismas recomendaciones que para los enfermos ca y las sulfonilureas, salvo la gliquidona, por
en la fase precedente. Un adecuado control me- el riesgo de hipoglucemias graves. Esta sulfoni-
tabólico y de la PA, así como el tratamiento con lurea, las tiazolidinadionas (rosiglitazona, pio-
un IECA o un ARA-II han demostrado su utilidad glitazona), la repaglinida y la nateglinida pue-
sobre la evolución de la nefropatía y sus compli- den usarse en insuficiencia renal moderada
caciones. dado que son metabolizados por el hígado.
También puede utilizarse la acarbosa ya que
Es frecuente en esta fase de la enfermedad una tiene una mínima absorción intestinal.
mayor dificultad en el control metabólico de El paciente con ND e insuficiencia renal se
los pacientes por la presencia de gastroparesia considera tributario de control preferentemente
y otras complicaciones digestivas. El control de hospitalario. Es recomendable que tanto el con-
la PA en los límites aconsejados puede presen- trol nefrológico como endocrinológico se efec-
tar dificultades por la presencia en algunos pa- túen en esta fase de forma lo más coordinada
cientes de hipotensión ortostática, frecuente- posible.
mente agravada por el tratamiento. Se debe
prestar especial atención a la aparición de hi-
perpotasemia, especialmente si existe hipoal- Fase de insuficiencia renal
dosteronismo secundario o tratamiento conco- crónica terminal
mitante con antiinflamatorios no esteroideos,
así como la posibilidad de insuficiencia renal Se define como la necesidad de tratamiento re-
por nefropatía isquémica, agravadas ambas por nal sustitutivo mediante diálisis y/o trasplante.
el tratamiento con IECA y ARA-II. Dada las alteraciones metabólicas y nutriciona-
Está contraindicada la utilización de contrastes les del paciente en esta fase, deben potenciarse
yodados en estos enfermos, excepto en el caso los cuidados generales, haciendo especial hin-
de estricta necesidad, en los que no sea posible capié en el manejo de su diabetes y en la rea-
la utilización de otros medios eficaces de ex- daptación del paciente a la nueva situación clí-
ploración. Deben manejarse con sumo cuidado nica. Por ello deberá seguir los controles
los medios diagnósticos o fármacos potencial- habituales con su endocrinólogo, siendo impor-
mente nefrotóxicos (AINE, contrastes yodados, tante una adecuada reeducación diabetológica.
aminoglucósidos, etc.). La posibilidad de prac- En cuanto al tipo de diálisis, debe ser valorado
ticar estudios angiográficos mediante angiorre- por el nefrólogo, individualizando cada caso,
sonancia magnética deberá ser considerada an- en atención a las indicaciones y contraindica-
te la sospecha clínica pertinente, especialmente ciones de la hemodiálisis o la diálisis peritoneal,
en el diagnóstico de la nefropatía isquémica, según el estado de cada paciente (situación
con el fin de evitar en lo posible la utilización cardiovascular, retinopatía, etc.), y su entorno
de agentes yodados. familiar. En cualquier caso, la preparación del
Los diuréticos ahorradores de potasio están paciente para el tratamiento sustitutivo debe ser
contraindicados. precoz por las complicaciones que aparecen
en este período, especialmente si ha de practi-
Diabetes mellitus tipo 1 carse un acceso vascular para la hemodiálisis.
Debe iniciarse la preparación del paciente para
Se recomienda continuar el control por el en- diálisis cuando presente cifras de creatinina sé-
docrinólogo y nefrólogo, según las pautas pre- rica ≥ 4 mg/dl o el aclaramiento de creatinina

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sea inferior a 25 ml/min. El tratamiento con diá- Bibliografía recomendada

lisis periódica se indicará de forma precoz para
American Diabetes Association. Clinical Practice Recommen-
evitar en lo posible complicaciones cardiovas- dations 2002. Diabetes Care 2002;25(Suppl 1):S1-147.
culares, por lo general con filtrado glomerular Brenner BM, Cooper ME, De Zeew D, Keane WF, Mitch WE,
inferior a 10-15 ml/min, salvo indicaciones per- Parving HH, et al, for the RENAAL Study Group. Effects of losar-
sonales que aconsejen un inicio más precoz. tan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type
2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2001;345(12):861-9.
Es esencial en estos pacientes el mantenimiento Documento de Consenso sobre pautas de detección y trata-
de un adecuado control metabólico y un estric- miento de la nefropatía diabética en España. Sociedades espa-
to control de la presión arterial incluso en diáli- ñolas de Diabetes, Endocrinología-Nutrición, Medicina Fami-
sis, pues disminuyen de forma importante las liar y Comunitaria, Nefrología. Nefrología 1997;17(6):467-74.
Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outco-
complicaciones vasculares, en especial cere- mes in people with diabetes: results of the HOPE study and
brovasculares y cardiovasculares. MICRO-HOPE substudy. Lancet 2000;355:253-9.
El trasplante renal supone para los pacientes Fioretto P, Steffes MW, Sutherland DER, Goetz FC, Mauer M.
diabéticos con indicación de recibirlo el trata- Reversal of lesions of diabetic nephropathy after pancreas trans-
plantation. N Engl J Med 1998;339:69-75.
miento de elección al aportar una mayor cali- Freeman DJ, Norrie J, Sattar N, Neely RD, Cobbe SM, Ford I,
dad de vida. La supervivencia de los pacientes et al. Pravastatin and the development of diabetes mellitus. Evi-
diabéticos sometidos a un trasplante renal ha dence for a Protective effect in the West Scotland Coronary Pre-
mejorado de forma importante en los últimos vention Study (WOSCOPS). Circulation 2001;103:359-61.
Guidelines Subcommittee: 1999 World Health Organization-In-
años hasta aproximarse (aunque sigue siendo ternational Society of Hypertension Guidelines for the Manage-
menor) a la de los pacientes no diabéticos. ment of Hypertension. J Hypertension 1999;17:151-83.
El paciente diabético no debe ser excluido de Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, Elmfeldt D,
un programa de diálisis o de trasplante por su Julius S. Effects of intensive blood-presure lowering and low-do-
se aspirin in patients with hypertension. Principal results of the
condición de diabético, teniendo las mismas Hypertension Optimal Treat-ment (HOT) randomised trial. Lancet
contraindicaciones que el paciente no diabéti- 1998;351:1755-62.
co. Debe ser valorado por los equipos médicos Heart Outcomes Prevention Evaluations (HOPE) Study Investi-
competentes, que prestarán especial atención a gators: effects of ramipril on cardiovascular and microvascular
outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE
sus posibles complicaciones vasculares. and MICRO-HOPE substudy. Lancet 2000; 355:253-9.
Los pacientes con DM 1 pueden ser tributarios Lewis EJ, Hunsincker IG, Bain RP, Rhode RD, and Collaborative
de un doble trasplante pancreático y renal, si- Study Group. The effect of angiotensin-converting-enzyme inhi-
guiendo para ello las recomendaciones del bition on diabetic nephropathy. N Engl J Med 1993;329:1456-62.
Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke W, Berl T, Pohl MA, Lewis JB, et
Grupo de Trabajo SEN-ONT. al, for the Collaborative Study Group. Renoprotective effect of
El trasplante pancreático debe ser considerado the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with
como una alternativa terapéutica aceptable en nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med 2001;345
pacientes con IRC preterminal o IRCT estable- (12):851-60.
Parving HH, Lehnert H, Bröchner-Mortensen J, et al for the irbe-
cida en los que sea viable el trasplante renal sartan in patients with type-2 diabetes and microalbuminuria
(TR). El trasplante pancreático (TP) no compro- study group. N Engl J Med 2001;345(12):870-8.
mete la supervivencia del paciente y puede me- Ravid M, Savin H, Jutrin I, Bental T, Katz B, Lishner M. Long-
jorar la supervivencia del injerto renal restau- term stabilizing effect of angiotensing-converting enzyme inhi-
bition on plasma creatinine and on proteinuria in normotensive
rando la normoglucemia. Los criterios para el type II diabetic patients. Ann Intern Med 1993;118:577-81.
TP deben ser los mismos que para el TR. El TP Ravid M, Bros D, Levi Z, Bar-Dayan Y, Ravid D, Rachmani R.
puede ser practicado posteriormente al TR, Use of enalapril to atenuate decline in renal function in normo-
aunque es preferible de forma simultánea, por tensive, normoalbuminuric patients with type 2 diabetes melli-
tus. Ann Intern Med 1998;128:982-8.
la mejoría en la supervivencia del injerto renal. Remuzzi G, Schieppati A, Ruggenenti P. Nephropathy in patients
En ausencia de TR, el TP sólo debe ser conside- with type 2 diabetes. N Engl J Med 2002;346:1145-51.
rado en circunstancias especiales: historia de Scheid DC, McCarthy LH, Lawler FH, Hamm RM, Reilly KEH.
complicaciones metabólicas agudas graves y Screening for microalbuminuria to prevent nephropathy in pa-
tients with diabetes. J Famlily Pract 2001;50(8):661-8.
frecuentes, problemas clínicos y emocionales The Joint National Committee on Prevention, Detection, Eva-
incapacitantes o fracaso del tratamiento insulí- luation and Treatment of high blood pressure: The sixth report
nico para evitar complicaciones agudas graves. of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Eva-
En cuanto al trasplante de islotes pancreáticos, si luation and Treatment of high blood pressure. Arch Intern Med
1997;157:2413-46.
bien algunos equipos tienen experiencia, el nú- UK Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood glucose
mero de los practicados es limitado y los resulta- control with sulphonylureas or insulin compared with conven-
dos aún no son suficientemente satisfactorios, tional treatment and risk of complications in patients with type 2
por lo que continúa siendo un procedimiento diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;325:837-53.
UK Prospective Diabetes Study Group. Efficacy of atenolol and
experimental que requiere inmunosupresión sis- captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular
témica, por lo que solamente debe practicarse complications in type 2 diabetes. UKPDS 39. Br Med J 1998;
en el contexto de ensayos clínicos controlados. 317:713-20.

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