PERMISO DE TRABAJO

1.- EN FRÍO EN CALIENTE 2- ORDEN SAP No.: 3- Nº:

4- INSTALACIÓN / ÁREA / UNIDAD: EQUIPO:

5- DESCRIPCION DE LOS TRABAJOS:

6.- ANÁLISIS SEGURO DE TRABAJO Nº:

7.- PROCEDIMIENTO DE TRABAJO Nº:

8- EJECUTOR DEL TRABAJO EMPRESA MATRIZ CONTRATISTA

9- CERTIFICADOS REQUERIDOS: TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS Nº IZAMIENTO DE CARGAS Nº

RADIACIONES IONIZANTES Nº. TRABAJOS DE EXCAVACIÓN Nº TRABAJOS CON ELECTRICIDAD Nº
TRABAJOS SUBACUÁTICOS Nº TRABAJOS DE PERFORACIÓN EN CALIENTE Nº TRABAJO EN ALTURA Nº.
NO APLICA
10.- ¿HAN SIDO LOS RECIPIENTES, EQUIPOS Y TUBERÍAS: LAVADOS CON: AISLADOS PURGADOS CON:
VENTEADOS INERTIZADOS CON: DESPRESURIZADOS: LECTURA: UBICACIÓN DEL MANÓMETRO:
DRENADOS: UBICACIÓN PTO DE DRENAJE: PRODUCTO DRENADO:
11- CONDICIONES A VERIFICAR N/A SI
a. ¿HAN SIDO AISLADAS, ASEGURADAS Y ETIQUETADAS (Nº Ó ANEXAR LISTA) LAS FUENTES DE ENERGÍA ELÉCTRICA HIDRÁULICA O NEUMÁTICA ?
b. ¿SON LOS EQUIPOS ELÉCTRICOS, ELECTRÓNICOS, MOTORES DE COMBUSTIÓN INTERNA Y HERRAMIENTAS ADECUADOS A LA CLASIFICACIÓN ELÉCTRICA DE ÁREA?
¿HAN SIDO LOS CERTIFICADOS DE TRABAJO REQUERIDOS ELABORADOS Y REVISADOS, Y DIVULGADOS ENTRE LAS PARTES (EMISOR, RECEPTOR, EJECUTOR Y
c.
TRABAJADORES)?
d. ¿SE HA VERIFICADO LA PRESENCIA DE SUSTANCIAS PIROFÓRICAS? SI ¿SE HAN TOMADO LAS PREVISIONES NECESARIAS?
e. ¿HA SIDO EL ANÁLISIS DE RIESGOS PARA EL TRABAJO ELABORADO, REVISADO Y DIVULGADO ENTRE LAS PARTES (EMISOR, RECEPTOR, EJECUTOR Y TRABAJADORES)?
¿DISPONEN LOS TRABAJADORES DE LOS EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDOS, EN CANTIDAD Y BUENAS CONDICIONES, SEÑALADOS EN EL ANÁLISIS DE
f.
RIESGOS Y PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO?
g. ¿SE HAN PROVISTO EN SITIO LOS EQUIPOS CONTRA INCENDIOS REQUERIDOS Y EN CONDICIONES DE OPERACIÓN?
h. ¿HAN SIDO LOS PELIGROS ADYACENTES (MATERIALES INFLAMABLES O TÓXICOS, FUENTES DE IGNICIÓN, ENTRE OTROS) IDENTIFICADOS Y CONTROLADOS?
i. ¿PERMITEN LOS FACTORES EXTERNOS Y CONDICIONES METEREOLÓGICAS, LA REALIZACIÓN DEL TRABAJO EN CONDICIONES SEGURAS?
j. ¿SE HA DEMARCADO EL ÁREA, SEÑALADAS LAS VÍAS DE EVACUACIÓN Y COLOCADOS LOS AVISOS DE SEGURIDAD RESPECTIVOS?
k. ¿HAN SIDO LOS TRABAJADORES INVOLUCRADOS Y DE ÁREAS ADYACENTES NOTIFICADOS DE LOS RIESGOS DEL TRABAJO Y LAS MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL?
l. ¿ESTÁN VIGENTES LA CERTIFICACIÓN Y AUTORIZACIÓN DEL EMISOR Y RECEPTOR EJECUTOR DEL PERMISO DE TRABAJO?
m. OTRA CONDICIÓN A VERIFICAR:
12- PRUEBAS DE GASES CONTINUA PERIÓDICA CADA
1ra 2da 3era 4ta 5 ta
TIPO DE PRUEBA VALORES DE REFERENCIA
RESULTADO HORA RESULTADO HORA RESULTADO HORA RESULTADO HORA RESULTADO HORA
EXPLOSIVIDAD (% v/v) O% LEL
OXÍGENO (%/ v/v) ENTRE 19,5% 23,5%
CAP CAP CAP
TÓXICOS PPT LEB T
IPVS RESULTADO HORA RESULTADO HORA RESULTADO HORA RESULTADO HORA RESULTADO HORA
H2S (ppm) 10 15 20 100
SO2 (ppm) 2 5 - 100
AMONIACO (ppm) 25 35 - 300
CO (ppm) 35 200 - 1200
CO2 (ppm) 5000 30000 - 40000
BENCENO (ppm) 0,1 1 - 500
(ppm ó mg/m3)
(ppm ó mg/m3)
EQUIPOS DE MEDICIÓN UTILIZADOS: FECHA DE VENCIMIENTO DE LA ULTIMA CALIBRACIÓN DEL
EVALUADOR:
EQUIPO O FECHA DE VENCIMIENTO DEL TUBO:
NOMBRE:
C.I.
FIRMA
14- HORA DE INICIO: (DEBE COINCIDIR CON LA HORA DE LA PRUEBA DE GAS)
16- MANEJO DEL CAMBIO Nº:
13- FECHA: : AM PM
NO APLICA T P DE EMERGENCIA
/ / 15- VALIDEZ HASTA:
APROBADO POR:
D M A : AM PM
17- EMISOR: 18- RECEPTOR: 19- EJECUTOR:
NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:
DNI DNI: DNI:
FIRMA FIRMA FIRMA

20-PRÓRROGA DEL PERMISO DE TRABAJO (MÁXIMO POR 2 HORAS SI Y SOLO SÍ SE MANTIENEN LAS CONDICIONES INICIALES Y EL EMISOR, RECEPTOR Y EJECUTOR SON LOS MISMOS)
HASTA EMISOR RECEPTOR EJECUTOR PRUEBA DE GAS
(HORA) NOMBRE / FIRMA NOMBRE / FIRMA NOMBRE / FIRMA Ex (% v/v) O2 (%v/v) Tox. (ppm)

21.-CANCELACIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO

MOTIVO: FECHA / HORA: ACCIÓN TOMADA POR:
AM NOMBRE:
/ / : PM DNI.:
FIRMA:
22-CIERRE DEL PERMISO DE TRABAJO
HORA: EMISOR: RECEPTOR: EJECUTOR:
NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:
: AM PM C.I. C.I.: C.I.:
FIRMA FIRMA FIRMA
23- OBSERVACIONES
 ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO
1- N°
ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO

SECCIÓN A: IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJO

2- INSTALACIÓN/ ÁREA/ UNIDAD:

3- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

4- EJECUTOR DEL TRABAJO: EMPRESA MATRIZ ____________________ CONTRATISTA ___________________ 5- FECHA DE ELABORACIÓN: 6- REVISIÓN:

7- ELABORADO POR: 8- REVISADO POR: 9- APROBADO POR:

SECCIÓN B: IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS/ RIESGOS

N° 10- SECUENCIA DE TAREAS BÁSICAS PARA REALIZAR EL TRABAJO 11- DESCRIPCIÓN DE LOS RIESGOS 12- MEDIDAS PREVENTIVAS Y ACCIONES DE CONTROL

13- REVISADO POR EMPRESA MATRIZ: 14- REVISADO POR EMPRESA MATRIZ: 15- REVISADO POR EMPRESA MATRIZ:
ORGANIZACIÓN: ORGANIZACIÓN: ORGANIZACIÓN:
NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

FIRMA: FIRMA: FIRMA:

 ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO
SECCIÓN C: APLICACIÓN EN CAMPO
INFORMACIÓN GENERAL:
16- INSTALACIÓN/ ÁREA/ UNIDAD: 17- GERENCIA CUSTODIA: 18- GERENCIA EJECUTORA:
19- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO : 20-N° DE ANÁLISIS SEGURO DE TRABAJO: 21-REVISIÓN N°:
22- FECHA: 23-HORA: 24- PROCEDIMIENTO DE TRABAJO N°:

25- IDENTIFICACIÓN DE CAMBIOS SI NO

A. ¿SE USARÁN NUEVAS HERRAMIENTAS, DIFERENTES TÉCNICAS U OTRO PROCEDIMIENTO PARA REALIZAR EL TRABAJO?
B. ¿SE REQUIEREN TAREAS ADICIONALES?
C. ¿EL ÁREA DE TRABAJO PRESENTA CONDICIONES DIFERENTES A LAS CONTEMPLADAS EN EL PROCEDIMIENTO DE TRABAJO Y EN ESTE ANÁLISIS DE RIESGOS?
D. ¿LAS CONDICIONES DEL PROCESO GENERAN RIESGOS ADICIONALES A LOS INDICADOS EN ESTE ANÁLISIS DE RIESGOS?
E. ¿EXISTEN CONDICIONES ATMOSFÉRICAS ADVERSAS (EJ.: FUERTES VIENTOS, LLUVIAS, TORMENTA ELÉCTRICA)?
F. OTROS: ESPECIFIQUE:
IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS/ RIESGOS ASOCIADOS A LOS CAMBIOS DETECTADOS
N° 26- SECUENCIA DE TAREAS BÁSICAS PARA REALIZAR EL TRABAJO 27- DESCRIPCIÓN DE LOS RIESGOS 28- MEDIDAS PREVENTIVAS Y ACCIONES DE CONTROL

COMPROMISO: LOS ABAJO FIRMANTES DECLARAMOS QUE HEMOS ANALIZADO LOS DOCUMENTOS QUE APLICAN PARA EJECUTAR EL TRABAJO Y CERTIFICAMOS QUE CONOCEMOS LOS RIESGOS, LAS MEDIDAS PREVENTIVAS Y NOS
COMPROMETEMOS AL CUMPLIMIENTO DE LAS MISMAS
29- NOMBRE Y APELLIDO 30- DNI 31- EMPRESA 32- FIRMA

33- CUSTODIO DE LA INSTALACIÓN O EMISOR: 34- SUPERVISOR O RECEPTOR: 35- CAPATAZ O EJECUTOR:
NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

FIRMA: FIRMA: FIRMA:

LUDO DE TRABAJOS EN CALIENTE
ESCRIBIR AL COSTADO LOS EQUIPOS DE PROTECCION
PERSONAL QUE CORRESPONDA

ESCRIBIR AL COSTADO LOS EQUIPOS DE PROTECCION

PERSONAL QUE CORRESPONDA