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Klein-de-Zighelboim
TRABAJO ORIGINAL
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA
RESUMEN
OBJETIVOS. Determinar factores de riesgo asociados a la hiperplasia endometrial y establecer uso efi-
caz de procedimientos diagnósticos. DISEÑO: Estudio retrospectivo, clínico. LUGAR: Servicio de Gine-
cología del Hospital Nacional Arzobispo Loayza, hospital universitario. PACIENTES: Mujeres que pre-
Sofía Barahona, Juan Mere
sentaron hemorragia uterina anormal y/o endometrio engrosado por ultrasonografía. INTERVENCIONES:
En 196 mujeres –152 premenopáusicas y 44 posmenopáusicas–, con diagnósticos histopatológi-
cos de hiperplasia endometrial (con o sin atipia) y endometrio normal (proliferativo o secretor), se Rev Per Ginecol Obstet. 2006;52(3):89-99
determinó los factores de riesgo asociados. Se usó x2, odds ratios, intervalos de confianza al 95% y
regresión logística. Se midió sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor pre-
dictivo negativo (VPN). PRINCIPALES MEDIDAS DE RESULTADOS: Factores de riesgo asociados a la hiperpla- Fecha de recepción: 13 de julio de 2006
sia endometrial. RESULTADOS. En las premenopáusicas, 34 tuvieron endometrio normal; 110, hiper-
Fecha de aceptación: el 2 de setiembre de 2006
plasia sin atipia y 8, hiperplasia con atipia; en las mujeres posmenopáusicas, los resultados fueron
8, 33 y 3, respectivamente. No se encontró asociación con nuliparidad o hipertensión, pero en las
premenopáusicas hubo aumento de presión diastólica promedio a mayor severidad de lesión, sin
diferencia significativa (endometrio normal, 68,8; hiperplasia sin atipia, 69,4; hiperplasia con ati-
pia, 74,3 mmHg). La glicemia basal promedio en premenopáusicas con hiperplasia con atipia tuvo DepartamentodeObstetriciayGinecología,HospitalNa-
niveles más altos, sin diferencia significativa. En posmenopáusicas, a mayor edad más grave fue la cionalArzobispoLoayza
lesión; y el grosor endometrial promedio estuvo aumentado en todas la patologías, aunque sin di- Correspondencia:
ferencias significativas. El IMC promedio fue: con endometrio normal, 26,8, hiperplasia endome- Dr.JuanFranciscoMereDelCastillo
trial sin atipia, 27,9 e hiperplasia con atipia, 29,1. La hemorragia uterina anormal fue más frecuente Teléfono:99098342.E-mail:jfmeredelc@hotmail.com
en la hiperplasia con atipia (90,9% vs. 77,5%). En la hiperplasia sin atipia, la sensibilidad de la TrabajoconconsentimientodelDepartamentodeObste-
hidrosonografía fue 47,3% y de la histeroscopia, 66,6%, con alto VPN (91,2%). Para la hiperplasia triciayGinecologíadelHospitalArzobispoLoayza
con atipia, la sensibilidad de la histeroscopia fue 25%, especificidad, 60%, VPP, 3,1% y VPN, Nohasidopublicadanisehaenviadoaotrarevista
biomédica
93,8%. Conclusiones: No hubo asociación estadísticamente significativa para factores de riesgo de
hiperplasia endometrial. La hidrosonografía e histeroscopia mostraron altos VPN.
Palabras clave: Hiperplasia endometrial, Factores de riesgo, Ultrasonografía, Hidrosonografía,
Histeroscopia.
ABSTRACT mined. MAIN OUTCOME MEASURES: Endometrial hy- creased in all pathology types, but without sig-
perplasia associated risk factors. ReSULTS. In the nificant differences. Average BMI was as follows:
OBJECTIVES. To determine both endometrial hyper- with normal endometrium 26,8, endometrial
premenopausal group 34 had normal en-
plasia associated risk factors and effective use of hyperplasia without atypia 27,9, hyperplasia with
dometrium, 110 hyperplasia without atypia and
diagnostic procedures. DESIGN: Retrospective, atypia 29,1. Abnormal uterine bleeding was more
8 hyperplasia with atypia; in postmenopausal
clinical study. SETTING: Gynecology Service, frequent in women with hyperplasia and no aty-
Arzobispo Loayza National Hospital, a teaching women, cases found were 8, 33, and 3, respec-
tively. No association with nulliparity or arterial pia (90,9% vs. 77,5%). In the hyperplasia with-
hospital. PATIENTS: Women with abnormal uterine
hypertension was found, but in premenopausal out atypia group hydrosonogram sensitivity was
bleeding and/or thickened endometrium by ultra-
women diastolic blood pressure increased along 47,3% and hysteroscopy sensitivity 66,6%, with
sound. INTERVENTIONS: Associated risk factors were
with lesion severity, without significant difference high NPV (91,2%). For hyperplasia with atypia,
determined in 196 women –152 premenopausal
(normal endometrium 68,8; hyperplasia without hysteroscopy sensitivity was 25%, specificity
and 44 postmenopausal–, with histology diagno-
atypia 69,4; hyperplasia with atypia 74,3 mmHg). 60%, PPV 3,1% and NPV 93,8%. Conclusions.
sis of either endometrial hyperplasia (with or with-
out atypia) or normal endometrium (proliferative Average basal glycemia levels were higher in hy- No statistical significant associations for endome-
or secretory). x2, odds ratios, 95% confidence perplasia with atypia premenopausal women, trial hyperplasia risk factors was found. Hydro-
intervals and logistic regression were used. Sen- without significant difference. In postmenopausal sonography and hysteroscopy showed high NPV.
sitivity, specificity, positive predictive value (PPV) women, older age was associated with lesion se- Key words: Endometrial hyperplasia, Risk factors,
and negative predictive value (NPV) were deter- verity, and average endometrial thickness in- Ultrasonography, Sonohysterography, Hysteroscopy.
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Sofíaa Ba
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tas patologías del endometrio. MATERIALES Y MÉTODOS de 3 meses), pacientes con coa-
Para Mihm L y col (14), la alta sen- gulopatías, antecedente de neo-
Estudio prospectivo realizado en
sibilidad y alto valor predictivo plasia maligna, pacientes con
el Servicio de Ginecología del
negativo de la SIS combinada antecedentes de inmunosupre-
Hospital Arzobispo Loayza (Lima),
con la biopsia endometrial (BE) sión y resultados de anatomopa-
desde el 1 de enero de 2003 has-
hacen una técnica muy útil para tología de pólipos y miomas.
ta el 30 de abril de 2006.
la evaluación de la hemorragia Se consideró todas aquellas pa-
uterina anormal, evitando inclu- Se creó una base de datos con to- cientes que cumplieron los crite-
so procedimientos más invasivos. das las pacientes que acudieron rios de inclusión y acudieron a
La histeroscopia es un procedi- al Servicio por hemorragia uteri- Consultorios de Ginecología y a
miento fácil, seguro y eficaz para na anormal y/o se detectó en una aquellas que provinieron de Emer-
la valoración intrauterina, propor- ecografía convencional endome- gencia, desde el año 2003 hasta
cionando resultados inmediatos, trio engrosado, tanto de las mu- abril del año 2006, considerándo-
pudiéndose realizar biopsias di- jeres en edad reproductiva como se para el trabajo una muestra de
rigidas de lesiones sospechosas de las mujeres posmenopáusi- 196 pacientes, quienes cumplie-
focales y resolver directamente cas. Se tomó en cuenta las varia- ron los criterios de inclusión.
algunos trastornos (1), siendo con- bles edad, peso, talla, índice de
Luego, se procedió a codificar la
siderada como la prueba gold masa corporal, paridad, glucosa,
identificación de la misma y se le
standard para diagnósticos de tensión arterial (registrados en el
asignó una ficha de recolección de
patología intrauterina. Sin em- momento del riesgo quirúrgico) y si
datos, incluyéndose la edad, proce-
bargo, para Widrich y col(15) la SIS presentaron hemorragia uterina
dencia, catamenia, síntomas moti-
es un método eficaz y bien tole- anormal o no. Las variables a estu-
vos de la consulta, signos positivos
rado para evaluar pacientes con diar de los procedimientos diagnós-
al examen físico, los diagnósticos
hemorragia uterina anormal, ticos fueron: ultrasonografía trans-
por imágenes realizados (ultrasono-
comparada con la histeroscopia. vaginal (USTV), hidrosonografía o
grafía transvaginal, hidrosonografía)
Ceci y col (16) confirmaron que la sonografía con inyección salina
y hallazgos histeroscópicos. Final-
histeroscopia es un procedimien- (SIS), e histeroscopia.
mente, el resultado histopatológico,
to diagnóstico muy importante, Se incluyó las pacientes con diag- que fue la herramienta contra la cual
pero las biopsias dirigidas deben nóstico histopatológico de hiper- se valoraron los criterios clínicos y
siempre ser realizadas para con- plasia endometrial y aquellas con todos los procedimientos diagnós-
firmar diagnósticos basados en endometrio sin hiperplasia (secre- ticos. Los estudios por imágenes
las imágenes endoscópicas. tor o proliferativo), que presenta- fueron hechos en el Departamento
Considerando la importancia clí- ron hemorragia uterina anormal o de Ginecología y Obstetricia, por mé-
nica de la hiperplasia endome- que presentaron endometrio en- dicos ginecoobstetras, utilizando un
trial como patología precursora grosado en una USTV convencio- ecógrafo Aloka ProSound SSD-
del cáncer de endometrio, se nal (más de 15 mm en la mujer 3500 Plus.
planteó detectar en nuestras pa- premenopáusica e igual o mayor Los estudios por imágenes no se
cientes cuáles son los criterios de 5 mm en la posmenopáusica). llegó a realizar a todas las pacien-
clínicos de riesgo asociados sig- Se excluyó las pacientes con tes, por dificultades técnicas, cos-
nificativamente y cuáles son los diagnóstico histopatológico rea- to o por no desearlo la paciente.
procedimientos diagnósticos de lizado después de los 30 días si- La histeroscopia quirúrgica se rea-
mayor utilidad para el diagnósti- guientes de la evaluación de los lizó en sala de operaciones, en los
co precoz de lesiones hiper- procedimientos diagnósticos, las siguientes 20 días a los exámenes
plásicas endometriales, cuando pacientes posmenopáusicas que de imágenes; y se envió la muestra
se las comparó con pacientes que recibieron terapia hormonal en el respectiva al Departamento de Ana-
no presentaron endometrio con último año, mujeres con corticos- tomía Patológica del Hospital Arzo-
hiperplasia. teroideterapia prolongada (más bispo Loayza.
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30 100
20
50
10
0 0
HUA presente HUA ausente Total de casos HUA presente HUA ausente Total de casos
Figura 1. Hemorragia uterina anormal y su relación con la hiperplasia endometrial Figura 2. Hemorragia uterina anormal y su relación con la hiperplasia endometrial
con atipia sin atipia
Sofía
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Tabla 5. Sensibilidad y especificidad de la hidrosonografía en pacientes con hiperplasia endometrial. monal (por ejemplo, hemorragia ute-
Hidrosonografía Anormal Normal Total rina disfuncional) hasta una neopla-
sia maligna, por lo que las caracte-
• Hiperplasia sin atipia 9 (42,9%) 2 (9,5%) 11 (52,4%)
• Endometrio normal 10 (47,6%) 0 (0,0%) 10 (47,6%) rísticas clínicas de nuestras pacien-
Total 19 (90,5%) 2 (9,5%) 21 (100,0%) tes y los nuevos procedimientos
Sensibilidad: 47,4% diagnósticos deben tener un mane-
Especificidad: 0% jo racional, tratando siempre de rea-
VPP: 5,2%
VPN: 0% lizar diagnósticos precoces para un
Hidrosonografía Total exitoso tratamiento. En este senti-
Hidrosonografía anormal do, buscamos relacionar los facto-
• Hiperplasia con atipia 3(23,1%) 3(23,1%) res de riesgo clínicos y la valoración
• Endometrio normal 10(76,9%) 10(76,9%)
Total 13(100,0%) 13(100,0%) de los procedimientos diagnósticos
No calculables por no haber casos de hidrosonografía normal.
para el diagnóstico de hiperplasia
endometrial, condición premaligna
del cáncer endometrial.
En nuestro estudio, vemos que la
proporción de aquellas con hiperpla-
especificidad fue 0%. Los 3 casos (91,2%). Para la hiperplasia con sia endometrial en el grupo de pos-
de hiperplasia con atipia fueron se- atipia, la sensibilidad fue 25 %, es- menopáusicas fue 81,8% y de
ñalados como hidrosonografía anor- pecificidad 60%, valor predictivo 77,6% en el de premenopáusicas,
mal. positivo 3,2% y valor predictivo ne- por lo que no se debe desestimar la
La histeroscopia llegó a ser realiza- gativo, 93,8%. ocurrencia de esta patología en este
da en 39 casos; tuvieron endome- último grupo. Y de aquellas que pre-
trio normal 12 mujeres, hiperplasia DISCUSIÓN sentaron hemorragia uterina anor-
endometrial sin atipia, 22, e hiper- En la práctica ginecológica, la he- mal (HUA), 63,9% (120 pacientes)
plasia con atipia, 5 casos. En la Ta- morragia uterina anormal contribu- tuvo hiperplasia endometrial, por lo
bla 6 se observa una sensibilidad de ye con aproximadamente 15% de que la ginecorragia debe ser consi-
66,6%, especificidad 42,9% para las consultas y 25% de las opera- derada como signo importante (36,37).
diagnosticar hiperplasia sin atipia ciones quirúrgicas(29). Las impli- No obstante, 32 de 142 pacientes,
con este procedimiento, teniendo un cancias clínicas por este cuadro con hiperplasia endometrial sin ati-
alto valor predictivo negativo conllevan desde una alteración hor- pia (22,5%), no presentaron HUA,
por lo que deberíamos estar más
alertas en este grupo de mujeres,
sobretodo si tienen factores de ries-
Tabla 6. Sensibilidad y especificidad de la histeroscopia en pacientes con hiperplasia sin atipia y con atipia.
go para proliferación endometrial,
Hidrosonografía Total que incluso pueda llevarla hasta el
Anormal Normal cáncer. Incluso, si presentaron ati-
• Hiperplasia sin atipia 18 (52,9%) 4 (11,8%) 22 (64,7%) pia endometrial, 9% no presentó
• Endometrio normal 9 (26,5%) 3 (8,8%) 12 (35,3%)
HUA en nuestra casuística. Por lo
Total 27 (79,4%) 7 (20,6%) 34 (100,0%)
Sensibilidad: 66,6% que, cobran mayor importancia los
Especificidad: 42,9% factores clínicos que puedan aso-
VPP: 12,5%
VPN: 91,2%
ciarse a esta patología, antes de que
debuten con hemorragia anormal.
• Hiperplasia con atipia 3 (17,6%) 2 (11,8%) 5 (29,4%)
• Endometrio normal 9 (52,9%) 3 (17,6%) 12 (70,6%) En la presente revisión, el promedio
Total 12 (70,6%) 5 (29,4%) 17 (100,0%)
Sensibilidad: 25%
de edad en las pacientes premeno-
Especificidad: 60% páusicas con hiperplasia fue 42
VPP: 3,2% años y el promedio de edad en las
VPN: 93,8%
posmenopáusicas, 53 años, men-
cionándose en la literatura la ocu- tendencia al aumento, sin llegar a 90,4%, respectivamente. En la lite-
rrencia de esta patología principal- la hipertensión arterial; se encontró ratura se encontró valores diferentes
mente en mujeres de más de 45 valores más altos cuanto más grave en cuanto a sensibilidad y especifici-
años (33). En nuestras pacientes pos- era la patología histológica. Esto no dad, informándose respectivamente
menopáusicas, se evidencia (Tabla ocurrió en el grupo de posmenopáu- 90% y 92%(31,37); así mismo, valores
1) que a mayor edad existe mayor sicas. de especificidad de 48% y 81%(31,37),
riesgo de presentar peor compromi- Los valores de glicemia encontrados VPP de 9% (37) y VPN de 99% (37).
so anatomopatológico: endometrio en las pacientes premenopáusicas La diferencia encontrada en este
normal a los 50,8 años de prome- fueron mayores, en cuanto mayor era estudio para estos dos grupos (hi-
dio, hiperplasia endometrial sin ati- la gravedad anatomopatológica, sin perplasia endometrial con y sin ati-
pia a los 53,2 e hiperplasia con ati- llegar a presentar rangos compati- pia) puede explicarse por el poco
pia a los 56,7 años en promedio. bles con hiperglicemia. En otros número de casos de hiperplasia con
Con respecto a la paridad, no hemos estudios, se observa aumento de la atipia, lo que también repercute en
encontrado lo comunicado en la li- incidencia de diabetes relacionada los análisis para otros procedimien-
teratura. En el Hospital Arzobispo a la existencia de neoplasia endo- tos diagnósticos.
Loayza, las pacientes premenopáu- metrial(39,40). En las posmenopáusi- L sensibilidad para ecografía con-
sicas con hiperplasia endometrial cas, no se encuentra tendencia algu- vencional fue 76,9% para pacien-
tienen un promedio de 3 hijos y las na con respecto a estos valores, qui- tes con HE sin atipia, con una espe-
posmenopáusicas, 4. Sin embargo, zás por no ser grande la casuística. cificidad de 26,9%. En cuanto al
en la literatura se hace referencia a grupo de pacientes con HE con ati-
La ecografía transvaginal convencio-
la nuliparidad como factor de ries- pia, el valor de la especificidad fue
nal es un procedimiento no invasi-
go de hiperplasia, y estados de ano- 77,3% y la sensibilidad 25%.
vo y poco costosa, por el que pode-
vulación, así como en cuanto a su
mos detectar patología endometrial En cuanto al grosor endometrial por
progresión al cáncer(4,20,26,36,38,40). La
y determinar, sobretodo en aquellas ecografía transvaginal convencional
obesidad se conoce como un factor
mujeres con sangrado posmenopáu- en mujeres premenopáusicas, los
de riesgo de hiperplasia endometrial
sico, si requieren futuros procedi- valores hallados se encuentran en
y de cáncer endometrial(20,21,38,39).
mientos, mediante los que se deter- límites normales o cercanos a la nor-
Nosotros, solo hemos detectado en
minará la existencia de hiperplasia malidad, existiendo aumento pro-
las mujeres posmenopáusicas au-
o cáncer endometrial. El estudio del gresivo del grosor en cuanto existía
mento del índice de masa corpo-
endometrio mediante ultrasonogra- mayor compromiso histológico en-
ral en los rangos de sobrepeso con-
fía transvaginal ha demostrado ser dometrial, sin diferencia estadís-
forme es más seria la lesión hiper-
plásica endometrial, condición útil en el diagnóstico de la enferme- ticamente significativa; lo que po-
que nos debe poner en alerta en dad endometrial (17-19,25,27,28), encon- dría ser ampliado con mayor núme-
este grupo de pacientes, aún si no trándose una sensibilidad de 92% ro de casos.
presentaran hemorragia uterina y especificidad de 81%, cuando se
En el grupo de posmenopáusicas,
anormal. toma como punto de corte de gro-
los valores de grosor endometrial se
sor endometrial >5 mm en mujeres
La presión arterial sistólica no pre- encuentran aumentados; aún así,
posmenopáusicas (29) para ecografía
sentó valores elevados (>140 para aquellas que presentaron en-
convencional y de >3 mm cuando
mmHg), tanto en premenopáusicas dometrio normal por estudio histo-
se realiza hidrosonografía (35).
como posmenopáusicas, a diferen- patológico (endometrio proliferativo
cia de lo que se menciona en la lite- Con relación a sensibilidad, especifi- o secretor), siendo el grosor de 12
ratura en su progresión hacia cán- cidad, VPP, VPN de la ecografía, fue- mm en promedio. Por esto, podría
cer endometrial, considerándose la ron, respectivamente, 25%, 77,3%, hallarse aumentado y no necesaria-
hipertensión como precursora de 5,5% y 95,1%, en pacientes que pre- mente presentar alteración anato-
neoplasia(32,39, 40). En cuanto a la sentaron hiperplasia con atipia; y para mopatológica; estos hallazgos
presión diastólica, sí se ha observa- aquellas con hiperplasia sin atipia, ameritan más estudios en pacien-
do en el grupo de premenopáusicas fueron 76,9%, 26,9%, 11,5% y tes con estas características.
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