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34
SOCIAL RESEARCH Mayo 2009
SOZIALFORSCHUNG
Lupicinio Iñiguez, Pilar Monreal, Jordi Sanz, Arantza del Valle & Josep Fusté
Palabras clave: Resumen: El incremento de la demanda sanitaria y la inclusión de nuevos aspectos en lo que
agentes sanitarios; culturalmente se considera "la salud y la atención sanitaria" provocan un gran desafío para el
recursos actual sistema de salud y su modelo de práctica sanitaria. Determinar las necesidades sanitarias y
sanitarios; dar las respuestas adecuadas a las mismas no debe ser una tarea únicamente de expertos, sino
procesos que debe comportar la participación de los diferentes agentes que viven cotidianamente con y en
sanitarios; relación el sistema sanitario. En este artículo se pretende dar a conocer la importancia de la percepción de
profesional- los agentes implicados en la atención sanitaria para la planificación y la toma de decisiones en
usuario; políticas de salud. Presentaremos una síntesis de los resultados relativos a la perspectiva
metodología integrada de las percepciones de ciudadanos, profesionales y gestores sobre el sistema sanitario
cualitativa catalán. Entendemos por perspectiva integrada el análisis holístico y comparativo de las
percepciones de ciudadanos, profesionales y gestores, que nos permite apreciar sus
coincidencias, diferencias y discrepancias entorno a las dimensiones de la atención sanitaria que
ellos mismos definen como relevantes: recursos sanitarios, los procesos sanitarios y la relación
profesional-usuario.
Índice
1. Introducción
2. Marco teórico
3. Metodología de la investigación
3.1 Muestra y métodos de recogida de datos
3.2 Recogida y análisis de la información
4. Resultados
4.1 Los recursos sanitarios
4.2 Los procesos sanitarios
4.3 La relación profesional-usuario
5. Discusión
Agradecimientos
Referencias
Autores
Cita
1 Este artículo se ha desarrollado en el marco del proyecto "Estudi de les visions de ciutadans,
professionals i gestors, sobre els serveis de salud a Catalunya" (2005). UAB-UdG y
Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya dirigido por Marga SÁNCHEZ-CANDAMIO
y Lupicinio IÑIGUEZ.
1. Introducción
2. Marco teórico
A partir de este axioma, el marco teórico de este estudio se podría definir como
ecléctico dentro de las disciplinas atentas al lenguaje como mecanismo de acción
social. Por motivos de extensión, en este apartado no elucidaremos el marco
teórico en toda su extensión pero sí aquellos conceptos nucleares para este
"Los marcos son estructuras mentales que conforman nuestra manera de ver el
mundo. Como consecuencia de esto, conforman las metas que nos proponemos, los
planes que hacemos, nuestra manera de actuar y aquello que cuenta como el
En este sentido, resulta muy útil, para los objetivos de este estudio, la definición
de los marcos de interpretación como entidades simbólico-interpretativos que
superan la capacidad cognitiva del individuo y ubican su potencial de acción en el
actor social entendido como aquello colectivo e interaccional. [11]
los usuarios el único actor social que la literatura enfatiza como colectivo a tener
en cuenta en la generación de conocimiento sanitario. Se genera de esta forma
un interés por la comprensión del sanitario acerca de su práctica como
profesional, no en términos de conocimiento experto y disciplinar, sino como
práctica social compartida con los usuarios del sistema (HAYNES, DEVEREAUX
& GUYATT 2002). [13]
Existe un tercer término que justifica el uso de este marco teórico para el estudio
específico del sistema sanitario: este es el concepto de decisiones compartidas
entre profesionales y usuarios del mismo sistema (FROSH & KAPLAN 1999). Tal
y como se apunta en diferentes estudios (CHARLES, GAFNI & WHELAN 1997;
GWYN & GWYN 1999), se constata el deseo explicito de los usuarios a ser
consultados en relación a sus preferencias y decisiones de salud. Los
profesionales sanitarios ven como su práctica deviene más compleja, al tener
que prestar atención a aspectos considerados no médicos en un sentido más
técnico. La interacción social en el campo de la salud tiene que ver con
significados sociales, aspectos que se alejan de aquella medicina entendida
como quehacer puramente tecnológico. [14]
3. Metodología de la investigación
Para lograr este objetivo, y siguiendo a este autor, se han utilizado tres técnicas
diferentes de muestreo: muestreo de casos típicos, muestreo político y bola de
nieve. [20]
El primer muestreo se realizó por casos típicos generados por consenso en tres
sesiones de trabajo entre los diferentes investigadores del equipo de
investigación. Con objeto de poder incluir todo el abanico de posiciones típicas
que se construyen y circulan sobre el Sistema Sanitario Catalán, se consensuó
una muestra típica que pudiera ser característica y distintiva de los diferentes
agentes implicados en el Sistema. Por esta razón se consideraron 3 perfiles
básicos:
Tabla 1: Resumen de criterios muestrales de selección por perfiles típicos de informantes [23]
En tercer lugar, se utilizó muestreo mediante "bola de nieve" para convocar a los
participantes finales del estudio en base a los criterios y perfiles de la tabla 1. El
muestreo mediante la bola de nieve la define PATTON (1990) como una técnica
de investigación en que el primer sujeto que se contacta da al investigador el
nombre de otro sujeto, que a su vez proporciona el nombre de un tercero, y así
sucesivamente. El contacto indirecto con los participantes de los perfiles de
usuarios se estableció mediante la consulta de listas de asociaciones de usuarios
del sistema sanitario catalán que se encuentran disponibles en las páginas webs
oficiales de instituciones públicas (Ayuntamiento de Barcelona, Generalitat de
Catalunya y diputaciones provinciales). El contacto con profesionales se realizó
mediante las diferentes asociaciones y/o colegios profesionales y sus sedes
provinciales. Finalmente, el contacto con los diferentes gestores lo
proporcionaron los informantes sistémicos previamente entrevistados, dado que
su conocimiento de la administración los ubicaba en una situación de 'porteros'
de la administración sanitaria catalana. [24]
Las técnicas utilizadas para generar la información a analizar han sido las
entrevistas individuales (KVALE 1996; HOLSTEIN & GUBRIUM 2003),
entrevistas grupales (MORGAN & SPANISH 1984; KRUEGER 1988; STEWART
& SHAMDASANI 1992) y los relatos biográficos (STAKE 1995; YIN 2002).
Informantes Usuarios y
Profesionales Gestores
sistémicos cuidadoras
Grupos de
11 12
discusión
Entrevistas
11 7 13 26
individuales
Relatos
2
biográficos
Total
11 98 13 124
participantes
"deviene útil si se quiere responder preguntas sobre los aspectos definidos como
centrales para grupos específicos de participantes en la investigación o identificar
sus respuestas típicas [...] Se trata de un proceso comparativo, a través del cual las
diferentes aportaciones se comparan entre sí con el objetivo de clasificar aquellos
tópicos recurrentes en el corpus de datos" (GREEN & THOROGOOD 2006, p.177). [28]
"Lo que mueve el análisis de frames más allá de un análisis temático sofisticado es
su etapa final donde se trabajan las relaciones entre códigos. Esto se conoce como
mapear y interpretar, y como estrategia principal se usan diagramas y tablas que
visualmente muestran las relaciones entre conceptos y tipologías desarrolladas de
los mismos. [...] El análisis de frames en general se ocupa de orientar sus resultados
hacia su aplicación política, con el objetivo de desarrollas estrategias de aplicación
prácticas en base del análisis realizado" (GREEN & THOROGOOD 2006, p.186). [31]
4. Resultados
Las percepciones de los usuarios de los recursos del Sistema Sanitario, están
caracterizadas por las quejas, las carencias y la constatación del alto nivel de los
recursos tecnológicos frente a la escasez de los otros.
"No se tienen suficientes horas para atender, o sea los recursos de la sanidad
publica están muy limitados en este aspecto, entonces no pueden tener una atención
un poco personalizada con los enfermos, porque a veces con un enfermo yo ya lo
se, pudiéndole hablar un poco, y que el se pueda explicar, a veces se solucionan
muchas cosas" (GU03:88 208:208). [35]
"Incluso los médicos de cabecera ¡que yo tengo desde ... hace 30 años!! ... Y ... bien,
normalmente ha sido amable, pero ... ahora, o van sobrecargados, o no se si les
exigen más, como que ... ¡atienden peor! ¡con más prisa! ¡previa ... hora! No se que.
No le pidas más de lo que está estipulado, ¡si dices una receta pues una receta, no
dos!" (GU09:8 16:16) [37]
La atención no se puede entender sin los profesionales. Estos no son sólo mano
de obra sino también personas vinculadas a otras mediante prácticas que no
únicamente son procedimentales. En este sentido, la plantilla y su gestión son
uno de los engranajes que favorecen o dificultan el correcto funcionamiento del
Sistema. Las percepciones de los profesionales sobre este tema son:
"La relación es esta ... eh ... es bastante frecuente ... hacemos mucha coordinación
pero a veces esta coordinación no es la que querríamos, ¿no? No hay una ... Como
se llama a ver ... Una equidad con ... A ver cómo te lo explico. Hay muchos
profesionales que están trabajando en la red que no están de acuerdo o tienen
muchos puntos en contra de la integración laboral, o por el tema sueldo o por el
tema rendimiento. Y claro es difícil hacer coordinación con estas personas si no
tienen criterios iguales" (SMPP03:44-44).
"Por ejemplo dilemas que nos encontramos y que nos callamos por cortesía, un
ejemplo y quiero ponerlo porque el otro día me lo sacó de quicio y está pasando
constantemente, impera más el criterio de gestión económico en un alta, que el
criterio del médico, del psicólogo, de la enfermera o de una colegiación, o de un tipo
de un grupo que somos nosotros, que vamos a tener que decidir sobre la vida de la
persona" (GSMP02: 600-611). [38]
"Yo creo que los hospitales están dimensionados para atender a la población
general, a las demandas de la población que tenia hace 15 o 20 años, una demanda
digamos relativa con un sistema primario con una expectativa de la ciudadanía
inferior a la que tenemos, el problema que tenemos principalmente con este
(sistema) es que se colapsa" (HPGI:48 110:110). [39]
"Eh! ... en cuanto al profesional están muy desmotivados. Tiene que haber un
cambio, tan radical, que hemos pasado a proletarizar los profesionales y trabajar
más temas económicos como la oferta y la demanda, y por lo tanto tenemos exceso
de oferta y por lo tanto podemos elegir como los queremos pero se ha proletarizado,
los salarios son bajos etc. ..." (ISO8:12 27:27). [41]
"O sea, si encuentras que hay los mismos criterios o valoran el trabajo como una
herramienta importante, pues si que podrás tener una línea de trabajo y hacer
coordinación. Pero claro, si ya te cuentas con un circuito que no ... que piensan que
se cobra poco ... o que se explota un poco a los trabajadores ... si hay profesionales
que piensan esto y que esta sensación se transmite al trabajador y claro ... ya se
dispara y entonces ... Se disgrega un poco la información y ya no se continúa el
proceso" (SMPP03:136-136). [45]
"Teóricamente todo esta muy coordinado, todo es el mismo sistema pero claro, aquí
en Cataluña tenemos un sistema de mucha autonomía en los centros que para
algunas cosas es bueno, pero hemos llegado a un punto que esta autonomía ha
llevado a un lío y ¡ya basta!" (HPGI:23 49:49) [47]
"Pero con la gente mayor lo que pasa, es que empiezan con un especialista, al cabo
de medio año aparece el segundo, al cabo de un año aparece un tercero y acaban
teniendo cuatro especialistas y el médico de cabecera que les hace las recetas"
(ISO6:8 33:33). [48]
Las percepciones de los usuarios son muy claras, incluyen los procesos de
transmisión de información y las tipologías de comunicación, así como la forma
en que se produce la interacción entre profesionales y usuarios. [50]
"Es decir, que hay como ... como una clase de franja media ... que es la que
tendríamos que ocupar ... la de decir, bueno, usted es el médico y es el que sabe y
por tanto dígame y a ver ... lo que pasa es que yo soy el paciente y soy el propietario
de este cuerpo y por tanto ... hay ciertas decisiones que las he de tomar yo ¿no? Y la
cosa es tan sencilla y tan difícil como eso ... pero cuesta mucho ..." (GU06:46
156:156). [51]
En relación a los procesos de interacción, los usuarios los definen por las
posiciones de cada uno de los agentes (usuarios, cuidadores y profesionales)
que son diferentes y están marcadas por una fuerte disimetría. En este sentido
se puede concluir que el reconocimiento del usuario como persona y como
agente competente, su consideración ética, moral y política como persona, y su
reconocimiento como interlocutor, no siempre está garantizado por el sistema.
"Y esto es fundamental, que te escuche, que te oriente, que te lleve ... que te
eduque, saber lo que has de hacer, aprender a controlar y que cuando vengas a ver,
si los has hecho mal te diga "escucha, esto no funciona, pero que si lo has hecho
bien, también te lo diga (como tendrían que ser los médicos)" (GU07:42 107:107).
[53]
"Porque tiene mucho trabajo. Te dicen 'podrías ser médico tu con lo que sabes' y le
dices 'no, no es que soy enfermera y ya tengo suficiente' y la gente que te dice es
que contigo tengo más facilidad de explicarte, es que tu no se, es que tienen una
atención diferente, una formación como todo el mundo, la propia labor de enfermería
la gente la empieza a conocer y por eso ahora es nuestro momento, ahora es el
momento de ir hacia delante" (GAPP02: 533-533). [57]
acabado, que es muy relajado. Yo he oído a mi gerente decir 'yo cuando me jubile
quiero ser médico de cabecera'. Esto lo he oído y lo ha dicho en un forum donde
había 15 médicos. Un poco la percepción de que bueno, viene una abuela con un
constipado, con un dolor de garganta y todo es así. Yo pienso que demuestra un
desconocimiento absoluto de la primaria, no?" (GAPP01: 935-935) [58]
Por último, dos cambios sociológicos parecen incidir bastante sobre las
percepciones de la calidad asistencial que tienen los usuarios. Uno de ellos es el
envejecimiento de la población que está generando una gran presión sobre la
práctica. El otro es el aumento de la población inmigrante no procedente del
Estado Español que presenta características que se traducen en una fuerte
presión asistencial: las dificultades de comunicación a causa del idioma y la
relación de dependencia que tiene el profesional de ayudas externas y ajenas a
la práctica sanitaria para poder desarrollar su tarea. [59]
5. Discusión
Una de las piezas claves para que la participación del usuario en el sistema de
salud sea exitosa es la de generar conocimiento acerca de cuales son sus
necesidades específicas de salud. De esta forma, la adopción de una
metodología cualitativa implica la asunción de la importancia de analizar e
interpretar el significado que las personas dan a sus acciones y a las acciones de
los demás y la complementariedad entre descripción y comprensión. Estos
supuestos son de gran utilidad en la investigación en políticas de salud y de
especial relevancia cuando se empiezan a poner de manifiesto estudios
científicos que nos hablan de políticas sanitarias en la que se ubica el
paciente/usuario como centro de todas las sinergias de planificación (SATURNO
HERNÁNDEZ 1995; MATURANA & CORBELLA 2000) [67]
Agradecimientos
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Cita
Iñiguez, Lupicinio; Monreal, Pilar; Sanz, Jordi; del Valle, Arantza & Fusté, Josep (2009). Análisis
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Revised 8/2009