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Uso de las concepciones

teóricas sobre los determinantes
sociales de la salud
Eyleen Alfaro Porras1

Resumen
En este ensayo se realiza una discusión amplia de los conceptos de
Determinantes Sociales de la Salud en virtud de la cual se parte por
comprender el enfoque de tales factores. Se analizan los diferentes en-
foques para abordar los determinantes sociales de la salud. Uno de los
más trabajados, es el punto de vista de la Comisión sobre Determinan-
tes Sociales de la Salud de la Organización Mundial de la Salud. Con
lo anterior se enfoca el ensayo en la distribución poblacional de diver-
sos factores (sociales, económicos, políticos y culturales), entre los que
destacan el crecimiento económico, la distribución de la riqueza y las
oportunidades, las condiciones laborales, el género y las diferencias
étnicas, el apoyo social y comunitario y el grado de cohesión social.

Introducción

A bordaremos algunos temas centrales relacio-

nados con la conceptualización y los funda-
mentos de los Determinantes Sociales de la Salud con el

1 Docente e investigadora de la Escuela de Salud Pública. Socióloga y comuni-

cóloga social por la Universidad de Costa Rica, estudiante del Doctorado en
Salud Pública, Instituto Nacional de Salud Pública, Cuernavaca.

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 propósito de facilitar la comprensión de la complejidad
de esos procesos sociales que generan desigualdades e
inequidades en salud.
Pretendemos un pequeño avance en el conocimiento
y mayor discusión del estudio de las inequidades en sa-
lud. Proponemos poner mayor atención en aquellos de-
terminantes sociales estructurales por la reproducción
de otros por estar asociados a los problemas de la organi-
zación social, entre algunos.
Desde distintas perspectivas teóricas que tocan las
desigualdades sociales y las señaladas inequidades en sa-
lud, particularmente, las económicas, de clase social, las
de género, etnia, multiculturalidad y las generacionales.
Así se puede entrar en el reconocimiento de las causas,
como las identifica la Comisión de Determinantes Socia-
les de la Salud (CDSS) de la OMS.
Finalmente, usamos el Informe de la CDSS para pro-
poner ¿qué sigue? en el tema de los Determinantes socia-
les de la salud.

Desarrollo
Desde 1946 la Organización Mundial de la Salud ha
venido gestando una serie de constructos para mejorar
la calidad de vida de las personas en el mundo. Con estas
se ha generado el conocimiento que tomamos para poder
identificar necesidades sentidas en salud y así darles una
respuesta consciente y pronta a dichas necesidades.
En este marco, en 1978 en la Conferencia de la Salud
de Alma Ata se promulgan los pilares de la Estrategia de
Atención Primaria en Salud. Es el «derecho a alcanzar
el grado máximo de salud posible», «con la mayor equi-
dad y solidaridad», considerando la necesidad de «dar

44 La Salud Pública en Costa Rica

respuesta a las necesidades de salud de la población»
para encaminarse hacia la salud para todos. Esto requie-
re que los sistemas de salud respondan a los desafíos de
un mundo en transformación y a las crecientes expec-
tativas de mejores resultados (OPS, 2008), lo cual como
estrategia es la base del concepto que posteriormente se
discutió y es objeto de este ensayo los DETERMINAN-
TES SOCIALES DE LA SALUD (en adelante DSS).
Al hablar de determinantes es importante saber que
la salud es un bien público, que se constituye en la perso-
na misma para su funcionamiento pleno de ella. Por un
lado, la salud representa un prerrequisito para el comple-
to desarrollo y la libertad de un individuo, pero por otro,
las condiciones sociales conceden al individuo un mayor
control sobre la propia vida, y están asociadas con mejo-
res condiciones de salud (Marmot, 2004), lo que puede
llevar a afirmar que una sociedad justa es buena para la
salud (Daniel, 1985, mencionado en OPS/CEPAL-CELA-
DE, S.f. p.4).
Algunos documentos sobre DSS, tienen un marco
conceptual representado por “las condiciones sociales en
las cuales viven y trabajan las personas, que se traducen
en efectos en su salud”. (OPS, 2008) Siguiendo el marco
de la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud,
dirigida magistralmente por Michael Marmot, “la Comi-
sión centra la atención en las “causas de las causas”, es
decir, en la esencia de la jerarquía social del mundo y de
cada país y en las condiciones sociales que son producto
de dicha jerarquía, que determinan la situación en la que
las personas crecen, viven, trabajan y envejecen” (Koplan
JP, et ál., 2009)
Otros conceptos que han avanzado a la hora de ha-
blar de DSS son los siguientes:

Análisis de los determinantes de la salud en Costa Rica 45

 “Los determinantes sociales de la salud se refieren
a las características de las condiciones sociales que
influyen en la salud y las vías particulares por me-
dio de las cuales dichas condiciones ejercen su efec-
to y que se pueden alterar con medidas fundamen-
tadas” (Krieger, 2001, p. 696).
“Las condiciones sociales en que vive una persona
influyen sobremanera en sus posibilidades de estar
sana. En efecto, circunstancias como la pobreza, la
inseguridad alimentaria, la exclusión y la discri-
minación sociales, la mala calidad de la vivienda,
las condiciones de falta de higiene en los primeros
años de vida y la escasa calificación laboral consti-
tuyen factores determinantes de buena parte de las
desigualdades que existen entre países y dentro de
ellos por lo que respecta al estado de salud, las en-
fermedades y la mortalidad de sus habitantes. Para
mejorar la salud de las poblaciones más vulnera-
bles del mundo y fomentar la equidad sanitaria se
precisan nuevas estrategias de acción que tengan
en cuenta esos factores sociales que influyen en la
salud” (Organización Mundial de la Salud [OMS],
2004, p.42).
El uso del marco de los DSS nos lleva a pensar en
muchos grupos vulnerables: mujeres, niños y niñas,
adultos mayores, indígenas, entre otros, lo que permiti-
ría cambiar desde un planteamiento ético y de identifica-
ción de inequidades en salud evitables e injustas, ya que
estos grupos tienen “una posición social y necesidades
específicas diferentes de las de otros grupos, es preciso
debatir por separado su situación particular en lugar de
considerarlos parte del problema general o universal de
exclusión social”.

46 La Salud Pública en Costa Rica

 Contexto histórico de los DSS y de la Comisión
de los Determinantes sociales de la salud
(CDSS) de la OMS

La posibilidad de identificar las inequidades en sa-

lud es un tema que se ha trabajado desde finales del
siglo XIX, con el modelo conocido como tradicional
o ecológico, en el cual se planteaban tres componen-
tes esenciales: el agente, el huésped y el entorno o am-
biente. Estos elementos tenían fundamentalmente la
idea de que entender los determinantes de la salud y la
enfermedad causados por las enfermedades infeccio-
sas, causas que en ese siglo ocasionaban altas tasas de
morbimortalidad en los países, especialmente lo más
desarrollados.
Ya en el siglo XX los países en cuestión, no solo de-
sarrollaron una serie de tecnologías que impulsaban una
nueva tipificación de las enfermedades, sino que, ade-
más, experimentan cambios en su patrón de las causas
de muerte lo que se le conoce con el nombre de transi-
ción epidemiológica, con la que ya no se estudian tanto
las enfermedades infecciosas, empero se sustituyen por
enfermedades crónicas, tales como los cáncer y las enfer-
medades cardiovasculares.
Justamente en el siglo pasado se generaliza un mode-
lo conocido como el informe Lalonde (por el informe del
Ministro de Salud Canadiense Marc Lalonde) en el cual
se agrupan en cuatro categorías los DSS: estilos de vida,
medio ambiente, sistema de cuidados de salud y la pro-
pia biología humana (Rodríguez y Abecia, 2001, p. 13).
La estrategia planteada por Lalonde ha generado una im-
portante sinergia entre los determinantes y la salud de la
gente por lo que en el 2000 basó su estrategia Salud para
todos en ella.

Análisis de los determinantes de la salud en Costa Rica 47

 Luego, se ha intentado incluir elementos de otros
modelos como es el enfoque biopsicosocial, según el cual
la persona es el centro del modelo y considera diferentes
niveles de organización como los psicológicos, los socia-
les y los biológicos.
En el 2004, el director de la OMS, crea la Comisión
sobre los Determinantes Sociales de la Salud de la OMS
(CSDH, por sus siglas en inglés), para así utilizar las teo-
rías de los DSS y desarrollar acciones políticas conjun-
tas entre los países de medio y bajo ingreso, los cuales,
poseen mayores necesidades y situaciones internas muy
complejas.
Lo anterior se ve reflejado en la siguiente preocupa-
ción de la OMS:
“La mala salud de los pobres, el gradiente social de
salud dentro de los países y las grandes desigualda-
des sanitarias entre los países están provocadas por
una distribución desigual, a nivel mundial y nacio-
nal, del poder, los ingresos, los bienes y los servicios,
y por las consiguientes injusticias que afectan a las
condiciones de vida de la población de forma inme-
diata y visible (acceso a atención sanitaria, escolari-
zación, educación, condiciones de trabajo y tiempo
libre, vivienda, comunidades, pueblos o ciudades)
y a la posibilidad de tener una vida próspera. Esa
distribución desigual de experiencias perjudiciales
para la salud no es, en ningún caso, un fenómeno
«natural»... Los determinantes estructurales y las
condiciones de vida en su conjunto constituyen los
determinantes sociales de la salud” (Comisión OMS
sobre Determinantes Sociales de la Salud, 2008).
Las condiciones sociales, políticas y económicas tie-
nen una fuerte influencia sobre la salud y como hemos
visto son los determinantes sociales de la salud. En este

48 La Salud Pública en Costa Rica

sentido, el contexto en el que se desenvuelven los diferen-
tes grupos poblacionales debe ser comprendido así como
valorados su cultura y conocimiento para la aplicación de
políticas que busquen el logro de la equidad en salud. Las
brechas existentes entre ricos y pobres no pueden olvidar-
se –donde los grupos vulnerables–, influyen en su calidad
de vida y disfrute del derecho a la salud.
En este contexto nace la Comisión como un órgano
de colaboración de la sociedad civil dirigida por personas
que gozan de una experiencia única, que combina la polí-
tica, la actividad académica y la acción de sensibilización
y, además, tiene una visión global de los DSS.
Según el Informe de la Comisión de DSS, la acción
sobre estos es más eficaz si hay sistemas de datos básicos
y mecanismos que aseguren analizarlos para elaborar
políticas, sistemas y programas más eficaces.
Las desigualdades sociales y económicas y la inequi-
dad en las acciones sanitarias, son el resultado de la si-
tuación en que la población crece, vive, trabaja y enveje-
ce, y dependen del tipo de sistemas que se utilizan para
combatir la enfermedad; de ahí la obligación de estudiar
los DSS.
La Comisión tuvo como propósito desde el 2004 y,
luego, de una serie de documentos discusiones y borra-
dores la tarea de generar recomendaciones basadas en la
evidencia disponible, de intervenciones y políticas apo-
yadas en acciones sobre los determinantes sociales que
mejoren la salud y disminuyan las inequidades sanita-
rias. Desde marzo del 2005 esta Comisión trabajó para
lograr este objetivo.
Los DSS fueron definidos en esa ocasión en forma
genérica por la Comisión de Determinantes Sociales de
la Salud de la Organización Mundial de la Salud (CDSS)

Análisis de los determinantes de la salud en Costa Rica 49

 como “el conjunto de las condiciones sociales en las cua-
les la gente vive y trabaja” (OMS, 2008). Con lo anterior,
mostramos a continuación un esquema adaptado (mu-
chos autores lo han hecho para casos específicos, en el
nuestro tiene como objetivo ilustrar los elementos más
importantes a la hora de hablar de DSS).

Figura 1: Modelo de la comisión de DSS

Fuente: Comisión OMS sobre Determinantes Sociales de la Salud, 2008.

Con la figura anterior, retomamos el constructo de

Dahlgren & Whitehead, que declaran que los determi-
nantes sociales de la salud son factores sociales, econó-
micos y de estilos de vida, influenciados por decisiones
políticas, comerciales e individuales (Dahlgren & Whi-
tehead, 2006).
Con la publicación en octubre del 2008 del Informe
“Reducing health inequities through action on the social
determinants of health” la CDSS hace un llamada a to-
dos los organismos involucrados con la salud y sus deter-
minantes a fin de tomar todas la medidas necesarias para

50 La Salud Pública en Costa Rica

una colaboración entre los Estados miembros de la OMS
y así evaluar los impactos de las políticas y programas so-
bre desigualdades en salud y abordar los determinantes
sociales de la salud.
Dado lo anterior, los determinantes como el empleo,
la movilización poblacional, los cambios culturales y
conductuales, la educación y los estatus sociales, el géne-
ro y la etnicidad nos permiten comprender las profundas
causas que se vinculan a la organización y la estructura
para generar inequidades en salud a las que hasta ahora
se les ha dado como respuesta social solo como curativos
y dicha respuesta ha sido insuficiente, con lo que muchas
de las metas que se han gestado en diversas conferencias
internacionales no han podido ser alcanzadas.

Algunas experiencias exitosas

en materia de DSS

Al menos tres países han creado una serie de enfoques

con perspectiva de justicia social, y han desarrollado una
política intersectorial de salud pública, cuyo propósito
principal es disminuir la inequidad diseñando estrategias
participativas sobre sus DSS (Villar, 2007, p. 7).
La primera experiencia es de Chile que ha construido
un sistema de protección social infantil llamado “Chile
Crece Contigo” con el que se desea cobertura universal
con enfoque de ciclo de vida.
Otra experiencia de inicios de la década del 2000 es la
de Suecia, en la que se asume como meta la de disminuir
las inequidades en salud. Sus estrategias se basaron en un
enfoque intersectorial de los DSS y la definición de sus
políticas en asegurar una amplia participación social de
todos los actores políticos relevantes (Villar, 2007, p. 11).

Análisis de los determinantes de la salud en Costa Rica 51

 Finalmente, uno de los casos que más impacto ha
tenido en América Latina en el tema de DSS es el caso
de Brasil (en unión con Chile) que se promovió a partir
del 2007 en el que se realizó una consulta con un grupo
ampliado de la sociedad civil latinoamericana a fin de de-
batir sobre los DSS y las perspectivas para la acción en la
región. Se dieron aportes a nivel global, especialmente al
informe de la CDSS presentado en octubre del 2008, por
Michael Marmot y colaboradores. (Villar, 2007, p. 12).

¿Qué sigue en materia de los DSS?

Según el Informe Closing the gap in a generation:

health equity through action on the social determinants of
health (octubre, 2008) la labor de la Comisión incorpora
un nuevo enfoque del desarrollo. Posiblemente, la salud
y la equidad sanitaria no sean siempre el objetivo de las
políticas sociales, pero tienen un resultado esencial.
La CDSS planteó tres recomendaciones generales y
principios de acción en la materia que nos compete, el
siguiente cuadro presenta estos elementos:

52 La Salud Pública en Costa Rica

Cuadro 1. Recomendaciones generales de la Comisión de Deter-
minantes Sociales de la Salud, OMS, 2008.

Recomendaciones Principios de acción

generales de la
Comisión
Mejorar las condicio- Mejorar el bienestar de las niñas y las muje-
nes de vida res y las condiciones en que nacen los niños.
Favorecer el desarrollo de la primera infan-
cia y la educación para los niños y las niñas.
Mejorar las condiciones de vida y trabajo
Formular políticas de protección social
dirigidas a toda la población.
Crear las condiciones que permitan enve-
jecer bien.
Luchar contra la Considerar al sector público no solo for-
distribución desigual taleciendo las instancias gubernamentales
del poder, el dinero y sino también la gobernanza.
los recursos Dar legitimidad, cabida y apoyo a la socie-
dad civil, a un sector privado responsable
y a los miembros de toda la sociedad.
Aplicar un estilo de gobernanza que pro-
mueva la equidad desde el nivel comunita-
rio hasta las instituciones internacionales.
Medir la magnitud del Los gobiernos deben poner en marcha
problema, analizarlo sistemas de vigilancia de la equidad sanita-
y evaluar los efectos ria nacionales e internacionales.
de las intervenciones Seguimiento sistemático de las desigual-
dades sanitarias y de los DSS.
Evaluar los efectos de las políticas e inter-
venciones en la equidad sanitaria.
Crear el espacio y la capacidad institucio-
nales que permitan combatir con eficacia
la inequidad sanitaria.
Invertir en la formación de los respon-
sables en formular las políticas y de los
profesionales de la salud.
Explicar a la población qué son los DSS
Dar mayor cabida de los DSS en la inves-
tigación en materia de salud pública.
Fuente: Elaboración propia con base en el resumen analítico del Informe
Final de la CDSS. 2008.

Análisis de los determinantes de la salud en Costa Rica 53

 La pregunta hacia el futuro que se hacen los investi-
gadores que acompañaron a Marmot en este informe es
¿se pueden realmente subsanar las desigualdades sanita-
rias en el lapso de una generación? Dos son las respuestas:
si seguimos por el camino que vamos, NO es posible, sin
embargo, (Marmot, 2008, p. 23) si realmente queremos
que cambien las cosas, si nos proponemos crear un mun-
do mejor y más justo, donde las oportunidades en la vida y
la salud de la población no se malogren por la fatalidad de
haber nacido en un lugar determinado, el color de la piel o
la falta de posibilidades de nuestros padres, la respuesta es
que podemos contribuir en gran medida a lograrlo.

Conclusiones
La CDSS de la OMS, en su informe final (octubre,
2008), enfatizó que, en todo el mundo, las personas social-
mente desfavorecidas tienen menos acceso a los recursos
sanitarios básicos y al sistema de salud en su conjunto. Es
así como enferman y mueren con mayor frecuencia que
aquellas que pertenecen a grupos que ocupan posiciones
sociales más privilegiadas. Esto se hace más crítico en
algunos de los grupos más vulnerables. Estas inequida-
des han aumentado a pesar de que nunca antes hubieran
existido en el mundo la riqueza, los conocimientos y la
sensibilidad y el interés por los temas que atañen a la sa-
lud como en la actualidad (WHO, 2008).

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