1

Nutrición parenteral cíclica en neonatos: experiencia en un hospital de alta

complejidad en Colombia.
Silvia Trujillo Uribe1, MD, Nelly Castillejo Padilla2, ND*
1
Pediatra, Unidad Neonatal Hospital General de Medellín. Colombia
Carrera 48 No. 32-102.
2
Unidad Neonatal Hospital General de Medellín. Colombia
Carrera 48 No. 32-102.
Dirección electrónica: pediatras@hgm.gov.co;
npatry@pijaos.udea.edu.co

Resumen:
Introducción: cada vez sobreviven más recién nacidos de bajo peso y/o con
enfermedades complejas, que requieren nutrición parenteral prolongada,
conllevando a riesgo de colestasis asociada a nutrición parenteral (CANP), para lo
cual se han implementado medidas preventivas, como nutrición enteral temprana,
control de sepsis, evitar sobrecarga en el aporte de nutrientes vía intravenosa y
administración de nutrición parenteral en forma cíclica. Sin embargo, no hay estudios
en nuestro medio sobre nutrición parenteral cíclica en neonatos, y su uso ha sido
limitado por el riesgo de hipo o hiperglicemia secundario a déficit de glucógeno e
inmadurez.
Objetivo: determinar el efecto de ciclar la nutrición parenteral en la prevención de
CANP, y las alteraciones de la glicemia atribuibles a este método, en neonatos del
Hospital General de Medellín.
Metodología: estudio observacional, retrospectivo, en el que se revisaron historias
clínicas de 123 neonatos que recibían nutrición parenteral por 14 días o más,
agrupándolos de acuerdo con el tipo de nutrición recibida (continua o cíclica),
comparando la incidencia de CANP y alteración en los niveles de glicemia. Se
analizaron otros factores predisponentes a CANP como ayuno, edad gestacional,
peso al nacer y enfermedades gastrointestinales.
Resultados: todos los casos de CANP se presentaron en el grupo de nutrición
parenteral continua. Las alteraciones glicémicas no se aumentaron con la nutrición
cíclica. El ayuno y las enfermedades gastrointestinales favorecieron la CANP.
Conclusión: la nutrición parenteral cíclica y la nutrición enteral temprana, son
factores protectores para la CANP. La nutrición parenteral cíclica no incrementó la
hipo o hiperglicemia.
Palabras clave: nutrición parenteral cíclica, colestasis, neonatos, nutrición enteral
temprana.
 2

Introducción:
Con el avance de la neonatología, cada vez sobreviven mas recién nacidos
pretérmino y de muy bajo peso al nacer, que por sus condiciones fisiológicas
requieren inicialmente un soporte nutricional por vía intravenosa, mientras es posible
ofrecer la cantidad requerida de nutrientes por vía enteral. Esto es válido también
para los bebes con anomalías del tracto gastrointestinal congénitas o adquiridas que
son intervenidos quirúrgicamente.
El soporte nutricional parenteral ha contribuido a aumentar la posibilidad de
recuperación de este tipo de pacientes, sin embargo no está exento de
complicaciones, principalmente cuando se ofrece de manera exclusiva (sin
complemento enteral) y/o por mucho tiempo (1).
Una de las principales complicaciones por su frecuencia y gravedad es la colestasis
asociada a nutrición parenteral (CANP), entidad que se caracteriza por la retención
de bilirrubina directa o conjugada, ácidos biliares y otros componentes de la bilis. La
frecuencia de CANP en recién nacidos de bajo peso con apoyo de nutrición
parenteral total, es hasta del 25%3, y entre el 30% al 60% de los niños desarrollan
disfunción hepática asociada a NP por el uso a largo tiempo (2).
El diagnóstico en neonatos se establece por una bilirrubina directa mayor a 2mg/dl y
superior al 25% de la bilirrubina total. También cursa con aumento da las enzimas
gama glutaril transpeptidasa, transaminasa glutámico pirúvica y fosfatasa alcalina (3,
4).
Numerosos estudios han documentado una asociación entre la CANP e incremento
del riesgo de sepsis, falla hepática y mortalidad (5, 6, 7).
Muchos factores se han relacionado al desarrollo de CANP, como prematuridad,
bajo peso al nacer, infecciones del torrente sanguíneo, insuficiente nutrición enteral,
administración prolongada y excesiva de nutrición parenteral, cirugía intestinal,
enterocolitis necrotizante y sexo masculino, considerándose actualmente de
etiología multifactorial (5, 8, 9).
La nutrición parenteral (NP) puede contribuir a la disfunción hepática, por sobrecarga
calórica y proteica, deficiencias de taurina, carnitina, glutamina o colina, toxicidad
por fitoesteroles, cobre o manganeso y degradación de sus componentes por
exposición a la luz (10, 11, 12, 13, 14).
En los casos en que el soporte nutricional enteral es insuficiente o contraindicado,
haciendo necesaria la administración prolongada de nutrición parenteral, se han
 3

recomendado medidas profilácticas y terapéuticas frente a esta posible

complicación, incluyendo suplementación de taurina y colina, suspensión de cobre,
manganeso y fitosteroles, aporte de acidos grasos W3 y administración intermitente
de la NP, conocida como NP cíclica, de la que se ha reportado que imita el modelo
fisiológico de la alimentación vía oral, disminuyendo la carga hepática que implica la
permanente infusión de sustratos durante las 24 hrs del día (15, 16, 17).
La alimentación oral se caracteriza por alternar entre el almacenamiento de sustrato
durante la fase post-prandial y la movilización de combustibles energéticos de las
reservas de glucógeno y lípidos durante la fase post-absortiva. En teoría, la NP
cíclica se asemeja a este patrón, favoreciendo lipogénesis neta durante el suministro
de dextrosa y aminoácidos y oxidación de lípidos durante el ayuno (18).
La NP cíclica es una técnica de infusión de la solución intravenosa en menos de 24
horas, durante una porción del día o de la noche (1). Fue propuesta inicialmente en
adultos en 1970 por Scribner y col (19), posteriormente fue mostrada como un medio
seguro y efectivo de soporte nutricional en niños de 1,5 meses a 20 años (20, 21).
En otros estudios ha sido asociada con mejoría de los niveles de bilirrubina en
pacientes adultos, comparado con la NP continua tradicional (22, 23).
El uso de NP cíclica en neonatos para normalizar la hiperbilirrubinemia fue descrito
por primera vez en 1979 (24), posteriormente, diferentes estudios han demostrado el
beneficio de este método.
En nuestro medio no se han hecho estudios en la población neonatal, dado que es
poco usual el método de ciclar la NP a los neonatos (1).
La NP cíclica en adultos es infundida usualmente en intervalos de 12 hrs, pero esto
no es posible en los neonatos, debido a sus bajas reservas de glucógeno que limita
la seguridad del ciclado a intervalos de tiempo muy cortos, por debajo de seis horas
(25).
Según Velasco (1), para ciclar la NP se requieren los siguientes criterios: catéter
venoso central, no sepsis, ganancia de peso en los últimos 2 - 4 días, estabilidad
hidroelectrolítica, hemodinámica y metabólica, ayuno o vía enteral insuficiente y NP
con aportes máximos que permitan el crecimiento.
Las sociedades americana (ASPEN) y europea (ESPEN) de nutrición parenteral y
enteral, recomiendan el uso de la NP cíclica en el tratamiento y prevención de la
CANP, sin embargo no hay consenso en cuanto al método para hacerlo y los
autores describen formas particulares en diferentes publicaciones (1, 16, 17, 25, 26,
 4

27, 28).
Los estudios mencionan y recomiendan esta práctica principalmente en niños
mayores y adultos, pero en lactantes y neonatos solo unos cuantos relacionan la
incidencia de colestasis y la NP cíclica. Collier y col (25) en 1994 reportaron los
resultados de administrar NP cíclica en la incidencia de colestasis, en 10 niños
menores de 6 meses, concluyendo que 8 de estos presentaron disminución o
estabilización de la bilirrubina directa después de iniciada la NP cíclica. Jensen y col
(28) en 2009 estudiaron el efecto de la NP cíclica profiláctica en la incidencia de la
colestasis inducida por NP, en 107 neonatos con gastrosquisis, encontrando que la
NP cíclica profiláctica se asoció con una disminución de la CANP y prolongó el
tiempo de aparición de hiperbilirrubinemia.
En el Hospital General de Medellín (HGM), a pesar de contar con una guía de
manejo que indica el uso de nutrición enteral precoz, oligoelementos y aminoácidos
para neonatos, foto-protección de la mezcla parenteral, lípidos bajos en ácidos
grasos poliinsaturados, inclusión de taurina y control en los aportes de
macronutrientes, se evidenció la colestasis como una de las mayores
complicaciones asociadas a la NP en neonatos, afectando hasta el 14% de ellos
(según estadísticas recopiladas por el grupo de Nutrición y Dietética, a partir del año
2006) (29), motivando al Grupo Pediátrico de Soporte Nutricional a utilizar otra
estrategia de prevención y tratamiento, la nutrición parenteral cíclica, no
estandarizada en nuestro medio y proponiendo un método especifico para llevarla a
cabo sin incrementar los costos, constituyéndose en una práctica sencilla sin
implicaciones en el uso de exámenes o equipos adicionales, ni personal
especializado.
El propósito de este estudio es determinar el efecto de la NP cíclica en la prevención
de la CANP y su potencial riesgo de producir alteraciones en los niveles de glicemia,
en neonatos del HGM.

Materiales y métodos:
Estudio observacional retrospectivo, donde se tomaron pacientes hospitalizados que
recibieran por más de 14 días soporte nutricional parenteral en la unidad neonatal
de cuidados intensivos e intermedios del HGM Luz Castro de Gutiérrez, Empresa
Social del Estado, entre agosto de 2006 y diciembre de 2009. Se excluyeron los
pacientes que no tuvieran reportes de bilirrubinas para confirmar o descartar el
 5

diagnóstico y los neonatos con colestasis por causas diferentes a NP como lúes
congénita y atresia de vías biliares.
123 neonatos cumplieron los criterios mencionados y de sus historias clínicas se
tomaron datos sobre seguridad social, peso al nacer, edad gestacional, nutrición
enteral temprana1, cifras de bilirrubinas, CANP2, glucometría durante el período de
descanso de la NP cíclica y durante la infusión continua3, método de infusión de la
NP (continua o cíclica), enfermedades gastrointestinales (E.G.I.) como atresias,
enterocolitis, gastrosquisis y onfalocele.
El análisis se hizo utilizando el programa estadístico EPI-INFO 3.3.2. 2005 y EPIDAT
3.0. Para el análisis univariado de las variables nominales y ordinales se emplearon
proporciones, para las variables cuantitativas se usaron estadígrafos de tendencia
central como la media y t de student como significante estadístico. Para el análisis
bivariado se utilizaron tablas de contingencia y como prueba de significancia
estadística X2 (chi cuadrado) o Fisher cuando se encontraran valores menores de 5
en algunas de sus casillas y con sus respectivos intervalos de confianza a un nivel
del 95%.

Resultados:
A todos se les administró NP en infusión continua los primeros 14 días, aportando 3 g/kg
de lípidos, 30% del valor calórico total (VCT), 12 a 14 mg/kg/minuto de glucosa, 55% del
VCT, 3.5 g/kg proteínas, 15% del VCT, vitaminas y elementos traza para neonatos, 102
kilocalorías/kg y 180 kilocalorías no proteicas/gramo de Nitrógeno.
A partir del día 14 de NP continua se inició NP cíclica en algunos pacientes,
conservando similares aportes de energía y nutrientes, utilizando el siguiente
método:
• Se suspende la nutrición parenteral cada doce horas, durante 2 horas en la
mañana y 2 horas en la noche.

• Se infunde en el tiempo libre de NP, dextrosa en agua destilada al 10% a un

flujo de glucosa correspondiente a la mitad del que viniera recibiendo en la
nutrición parenteral.

1
Nutrición enteral ininterrumpida, simultanea a la administración de los primeros 14 días de NP.
2
Bilirrubina directa mayor a 2 mg/dl y/o mayor al 25% de la bilirrubina total.
3
Tomando menor a 50 mg% como hipoglicemia y mayor a 150 mg% hiperglicemia.
 6

• Se toma glucometría 1 hora después de haber suspendido la nutrición, en

caso de hallar alteración glicémica, se suspende el ciclado y se modifica la
infusión según el caso.

• Los exámenes de laboratorio para el control metabólico fueron iguales a los

de una nutrición parenteral continua (cada 7 días triglicéridos, electrolitos,
creatinina, bilirrubina total, delta, directa e indirecta y cada 24 hrs glucemia
por micro método).
123 pacientes cumplieron los criterios de inclusión, el grupo fue predominantemente
de muy bajo peso al nacimiento y en concordancia, el porcentaje mayor de pacientes
tenían una edad gestacional menor o igual a 32 semanas y la mayoría de los
pacientes pertenecían al régimen subsidiado, (tabla 1).
Tabla 1. Perfil socio demográfico de los neonatos estudiados en el Hospital General
de Medellín, 2006 - 2009.
Variable Características N %
Sexo Femenino 52 42,3
Masculino 71 57,7
Total 123 100
Peso
(gramos) Menor o igual a 1500 99 80,5

Entre 1501 y 2500 17 13,8

Mayor a 2501 7 5,7
Total 123 100
Edad Gestacional
Menor o igual a 32 100 81,3
(semanas)
33 a 36 16 13
Mayor o igual a 37 7 5,7
Total 123 100
Seguridad Social Subsidiado 73 59,3
Contributivo 30 24,4
No asegurados 20 16,3
Total 123 100
 7

De 116 pacientes pretérmino, 10 tuvieron CANP y de 7 recién nacidos a término 5

presentaron esta complicación, (tabla 2).

Tabla 2. CANP según edad gestacional

Edad CANP Sanos Total R.R I.C Valor de
gestacional p.
(semanas)
Promedio 10 106 116 3,1 0,9 - 10 0,0002
Mayor de 5 2 7
36
Total 15 108 123

Entre 116 neonatos de bajo peso al nacer, 11 tuvieron CANP y entre 7 con peso
mayor a 2500 grs, 4 la presentaron, (tabla 3).

Tabla 3. CANP según peso al nacer

Peso al CANP Sanos Total R.R I.C Valor de
nacer p.
(gramos)
Menor o 11 105 116 2,1 0,8 – 4,9 0,004
igual a
2500
Mayor a 4 3 7
2500
Total 15 108 123

Del total pacientes, se administró NP cíclica al 32,5% y continua al 67,5%,

encontrándose significativa entre el método de administración de la NP (continua vs
cíclica) y la incidencia de CANP, presentándose todos los casos en pacientes que
recibieron NP continua y ninguno en los que recibieron NP cíclica, (tabla 4).

Tabla 4. Colestasis asociada a nutrición parenteral según método de infusión. l

 8

Método CANP Sanos Total R.R. I. C. p.

de
infusión
Continua 15 68 83 1,22 1,1 – 1,3 0,0017
Cíclica 0 40 40
Total 15 108 123

El 51,2% no recibió nutrición enteral temprana, de estos el 20,6% presentaron CANP

y solo el 3,3% de quienes sí la recibieron sufrieron la enfermedad, siendo
significativa la diferencia entre estos dos grupos, (tabla 5).

Tabla 5. Colestasis asociada a nutrición parenteral y nutrición enteral temprana.

Nutrición CANP Sanos Total R.R Intervalo Valor de
enteral de p.
temprana Confianza
Si 2 58 60 0,82 0,7 – 0,9 0,0029
No 13 50 63
Total 15 108 123

Del total de la población estudiada se diagnosticaron 2 casos de atresia esofágica,

11 de enterocolitis, 4 de gastrosquisis y 1 de onfalocele. 105 neonatos no tuvieron
enfermedades gastrointestinales (85%).
El 6,7% de los neonatos sin E.G.I y el 44,4% con E.G.I presentaron CANP,
encontrando asociación significativa entre estas variables, (tabla 6).

Tabla 6. Colestasis asociada a nutrición parenteral y presencia de enfermedad

gastrointestinal.
Enfermedad CANP Sanos Total Riesgo Intervalo Valor de
Gastrointestinal Relativo de p.
Confianza
Si 8 10 18 1,68 1,1 – 2,5 0,00015
No 7 98 105
Total 15 108 123
 9

Del total de neonatos con NP cíclica, el 12,5% tuvieron hipoglicemia y el 32,5%

hiperglicemia. De quienes recibieron NP continua, el 15,6% presentaron
hipoglicemia y el 38,5% hiperglicemia. Estas diferencias no fueron estadísticamente
significativas, (tabla 7).

Tabla 7.
Nivel de glicemia NP NP Total R.R. I.C. p.
continua cíclica
< 50 mg%
Si 13 5 18 1,2 0,5 – 2,6 0,33
No 70 35 105
Total 83 40 123
> 150 mg%
Si 32 13 45 1,09 0,8 – 1,4 0,26

No 51 27 78
Total 83 40 123

DISCUSION
Estudios previos han mostrado la asociación entre NP prolongada y colestasis, así
como el papel de la nutrición enteral como factor protector, aún en mínimas
cantidades (nutrición trófica), siendo un estímulo para la circulación entero hepática
(5, 30).
También es conocido que la composición de la NP tanto como la forma de
administración pueden contribuir a la aparición de la Colestasis. (1, 30)
En este estudio, utilizando una técnica sencilla para administrar la NP en infusión
cíclica, se encontró que ésta es un factor protector para la incidencia de colestasis
asociada a NP. Estos resultados son similares a los de otros estudios mencionados,
aun teniendo en cuenta que la técnica de ciclar la NP no fue igual (27, 28).
Se observo una clara predominancia de colestasis en los pacientes que no lograron
mantener mínimamente una alimentación trófica durante los primeros 14 días de NP,
de acuerdo con lo encontrado en otros estudios (5, 25, 27).
El riesgo de presentar colestasis asociada a NP en los pacientes con enfermedades
gastrointestinales fue mayor que el de los pacientes sin patología digestiva, como
ha sido descrito. (5,28).
 10

Aunque la literatura refiere que hay una asociación entre incidencia de CANP y bajo
peso o menor edad Gestacional (27, 31, 32), en este estudio no se encontró una
fuerte asociación entre estas variables, al compararlos con los neonatos de término
y de peso normal al nacer, esto se podría explicar porque la mayoría de los
pacientes a término incluidos presentaron enfermedades gastrointestinales de
manejo quirúrgico, que implicaba ayuno prolongado, aumentando el riesgo de sufrir
CANP (5).
En resumen, el riesgo de sufrir CANP en este estudio, no se relacionó con el peso al
nacer o la edad Gestacional, sino con el ayuno, el método de administración de la
NP y la presencia de enfermedad gastrointestinal.
Se midieron niveles de glicemia, considerando que la infusión cíclica en los neonatos
puede predisponer a trastornos metabólicos por la escasa reserva de glucógeno e
inmadurez, encontrando que la técnica utilizada para administrar NP cíclica no
incrementó las complicaciones metabólicas como hipo o hiperglicemia.

Conclusiones:
La CANP es de etología multifactorial, en éste estudio predominan como factores de
riesgo la infusión continua de NP durante más de 14 días, el ayuno y la existencia de
E.G.I.
Con el método implementado de NP cíclica no hubo incremento de los casos de
hipoglicemia o hiperglicemia al compararlo con la NP continua.
La NP cíclica y la nutrición enteral temprana, demostraron ser factores protectores
frente a la CANP.
La NP cíclica puede considerarse como una herramienta innovadora en el soporte
nutricional neonatal en nuestro medio, que disminuye la morbilidad y contribuye a la
seguridad del paciente.
Conviene hacer estudios locales o regionales, de tipo prospectivo y randomizado,
para establecer un protocolo multicéntrico, que permita el uso cotidiano de la NP
cíclica en todos los neonatos que lo requieran, para prevenir la CANP y sus
implicaciones en la función hepática, imitando el patrón fisiológico de la nutrición
enteral.
 11

Bibliografía:
1. Velasco CA, Ladino L, Nutrición parenteral total ciclada. Temas selectos en
nutrición infantil. Segunda edición. Gastrohnup LTDA, editorial. Cali, Colombia:
2009.
2. Suita S, Ikeda K, Nagasaki A, et al: Follow-up studies of children treated with a
long-term intravenous nutrition (IVN) during the neonatal period. J Pediatr Surg
17:37–42, 1982.
3. Hongtao Wang James P, Malone Petra Erdmann Gilmore, Alan E. Davis, John
C. Magee, R. Reid Townsend, and Robert O Heuckeroth. Serum Markers May
Distinguish Biliary Atresia From Other Forms of Neonatal Cholestasis. JPGN.
2010; Vol. 50 (4).
4. A Kubota, T. Yonekura M, Hoki, H. Oyanagi, H. Kawahara, M. Yagi, K. Imura, Y.
Iiboshi, K.Wasa, S. Kamata, and A. Okada Osaka. Nutrición Parenteral Total
asociada a Colestasis intrahepática en lactantes: 25 años de Experiencia.
Journal of Pediatric Surgery. 2000; 35:1049-1051.
5. A Dilsiz.Total Parenteral Nutrition-Associated Cholestasis in Surgical Neonates.
Jornual of Medical Sciences. 1999; 29: 689-692.
6. Christensen R, Henry E, Wiedmeier S, Burnett J, Lambert D. Identifying
patients, on the first day of life, at high-risk of developing parenteral nutrition-
associated liver disease. Journal of Perinatology. 2007; 27: 284-90.
7. Teitelbaum D. Parenteral nutrition-associated cholestasis. Current Opinion in
Pediatrics. 1997; 9: 270-5.
8. Quigley EM, Marsh MN, Shaffer JL, et al. Hepatobiliary complications of total
parenteral nutrition. Gastroenterology. 1993; 104:286-301.
9. Beale EF, Nelson RM, Bucciarelli RL, et al. Intrahepatic cholestasis associated
with parenteral nutrition in the premature infants. Pediatrics. 1979; 64:342-347.
10. Kwan V, George J. Liver disease due to parenteral and enteral nutrition. Clinics
in Liver Disease. 2004; 8: 893–913.
11. Moss R, Haynes A, Pastuszyn A, Glew R. Methionine infusion reproduces liver
injury of parenteral nutrition cholestasis. Pediatric Research. 1999; 45: 664–8.
12. Colomb V, Giraud J, Lacaille F, Goulet O, Fournet J, Ricour C. Role of lipid
emulsions in cholestasis associated with long-term parenteral nutrition in
children. JPEN: Journal of Parenteral & Enteral Nutrition. 2000; 24: 345–50.
 12

13. Suita S, Masumoto K, Yamanouchi T, Nagano M, Nakamura M. Complications

in neonates with short bowel syndrome and longterm parenteral nutrition. JPEN:
Journal of Parenteral & Enteral Nutrition. 1999; 23: 106–9.
14. Buchman A, Ament M, Sohel M, Dubin M, Jenden D, Roch M, et al. Choline
deficiency causes reversible hepatic abnormalities in patients receiving
parenteral nutrition: proof of a human choline requirement: a placebo-controlled
trial. JPEN: Journal of Parenteral & Enteral Nutrition. 2001; 25: 260–8.
15. Ladino L, Velasco CA. Colestasis asociada a nutrición parenteral. Tópicos
selectos en hepatología pediátrica. Gastrohnup LTDA, editorial: Cali 2008: 11:
225:231.
16. Moreno Villares J. M. Complicaciones hepáticas asociadas al uso de nutrición
parenteral. Nutr Hosp. 2008; 23(2):25-33.
17. Guidelines on paediatric parenteral nutrition. ESPGHAN. Journal of Pediatric
Gastroenterology and Nutrition. 2005; 41:S76–S84.
18. Just B, Messing B, Darmaun D, Rongier M and Camillo E. Comparison of
substrate utilization by indirect calorimetry during cyclic and continuous total
parenteral , Am J Clin Nutr. 1990; 5l:l07-11.
19. Scribner B, Cole J, Christopher T, et al. Long-term total parenteral nutrition. The
concept of an artificial gut. JAMA. 1970; 212(3): 457-63.
20. Byrne WJ, Halpin TC, Asch MJ, et al. Home total parenteral nutrition: an
alternative approach to the management of children with severe chronic small
bowel disease. J Pediatr Surg. 1977;12(3):359-66.
21. Strobel CT, Byrne WJ, Fonkalsrud EW, et al. Home parenteral nutrition: results
in 34 pediatric patients. Ann Surg. 1978;188 (3):394-403.
22. Hwang T, Lue M, Chen L. Early use of cyclic TPN prevents further deterioration
of liver functions for the TPN patients with impaired liver function.
Hepatogastroenterology. 2000; 47(35): 1347-50.
23. Maini B, Blackburn GL, Bistrian BR, et al. Cyclic hyperalimentation: an optimal
technique for preservation of visceral protein. J Surg Res. 1976; 20(6): 515-25.
24. Ternullo S, Burckart G. Experience with Cyclic Hyperalimentation in Infants
(Abstract). JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1979; 3: 516.
25. Collier S, Crouch J, Hendricks K, et al. Use of cyclic parenteral nutrition in
infants less than 6 months of age. Nutr Clin Pract. 1994; 9(2): 65-8.
 13

26. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric
patients. A.S.P.E.N. Board of directors and the clinical guidelines task force. J
Parenter Enteral Nutrition 2002; 26(s): 1-137.
27. Btaiche I, Khalidi N. Parenteral Nutrition-Associated Liver Complications in
Children. Pharmacotherapy. 2002; 22:188-211.
28. Jensen A, Goldina A, Koopmeinersc J, Stevensb J, Waldhausena J, Kima S.
The association of cyclic parenteral nutrition and decreased incidence of
cholestatic liver disease in patients with gastroschisis. Journal of Pediatric
Surgery. 2009; 44: 183–9.
29. Colombia. Hospital General de Medellín. Base de datos de soporte nutricional
en pacientes pediátricos. Medellín: 2006.
30. Joanne Grogan J. Parenteral Nutrition. Clinical paediatric dietetics. 3ed. 2007;
4:46-8.
31. Quigley EM, Marsh MN, Shaffer JL, et al. Hepatobiliary complications of total
parenteral nutrition. Gastroenterology. 1993; 104:286-301.
32. Beale EF, Nelson RM, Bucciarelli RL, et al. Intrahepatic cholestasis associated
with parenteral nutrition in the premature infants. Pediatrics. 1979; 64:342-347.